Антиретровирусная терапия вич инфицированных лечение. Побочные эффекты ваарт

Стоп кран, который останавливает поезд и включает обратный ход. Но если дёрнуть за стоп-кран слишком поздно и на большой скорости, то инерция поезда уже не позволит эффективно его затормозить и включить задний ход.

» - Чудеса аналогий /66952

ВААРТ (АРВТ , АРТ , "терапия" , "тритерапия" ) - это В ысокоА ктивная А нтиретровирусная Т ерапия" - основной вид лечения ВИЧ-инфекции .

Лечение ВИЧ-инфекции – это сложный процесс, требующий серьезного и ответственного подхода, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Эффективность лечения зависит от соблюдения многих условий, знание которых необходимо как специалистам, так и людям, получающим лечение.

На сегодняшний день в мире, в том числе, и в России накоплен большой опыт успешного лечения ВИЧ-инфекции. Этот опыт и другая научно-обоснованная, максимально достоверная информация по лечению ВИЧ инфекции и смежным вопросам обобщена в данной статье.

Благодаря ВААРТ ВИЧ-инфекция перешла из разряда смертельных заболеваний в разряд хронических. ВААРТ подавляет размножение ВИЧ , но не удаляет его из организма. Способов удалить ВИЧ из организма на сегодня не существует, но, возможно, они появятся в будущем.

Вовремя начав прием антиретровирусной терапии и следуя всем указаниям врача, люди, живущие с ВИЧ, могут прожить долгую и полноценную жизнь. Качество жизни ВИЧ-положительных людей благодаря этому лечению почти ничем не отличается от качества жизни ВИЧ-отрицательных людей.

• Вирусологическая.
  Заключается в том, чтоб остановить размножение вируса в организме. Это основная цель ВААРТ. Показателем вирусологической эффективности служит снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.
• Иммунологическая - восстановление иммунной системы.
  Когда вирусная нагрузка снижается, организм получает возможность постепенно восстановить количество CD4 -лимфоцитов и, соответственно, адекватный иммунный ответ. Следует понимать, что напрямую АРВТ не влияет на уровень CD4 клеток.
• Клиническая - увеличение продолжительности и качества жизни ВИЧ-положительного.
  Прием терапии в большинстве случаев предотвращает развитие СПИДа , а, значит, заболеваний, которые могли бы ухудшить его жизнь и даже привести к гибели .

Задачи

Задача у ВААРТ одна: полностью прекратить размножение вируса и снизить его количество в крови до неопределяемого уровня, вызвам тем самым остановку прогрессирования заболевания и невозможности перехода его в стадию СПИД в течение всего времени приема ВААРТ.

Принципы

Достоинства

• Количество вируса в крови значительно снижается, соответственно, снижается и вред, наносимый вирусом организму. Даже если на момент начала терапии болезнь развилась до стадии СПИД , через 6-8 месяцев человек может чувствовать значительные улучшения и даже вернуться на работу.
• На фоне снижения количества вируса в крови постепенно восстанавливается иммунитет (растет количество CD4-клеток).
• Снижается риск передачи инфекции от ВИЧ-инфицированного человека , в том числе и при беременности от матери к ребенку.

Недостатки

• К сожалению, применяемая сегодня терапия эффективна не на 100%. То есть не у всех людей, принимающих терапию, количество вируса в крови снижается до неопределяемого уровня, а состояние иммунной системы улучшается до нормы. У части людей эффект лечения не настолько большой.

• Побочные эффекты - это неприятные последствия действия препарата на организм некоторых людей, которые его принимают. При приеме противовирусных препаратов у части людей могут возникать: понос, сыпь на коже, тошнота и рвота, отложение жира в отдельных частях организма и другие не приятные побочные эффекты. Часть побочных эффектов со временем проходит, с другими - может помочь справиться врач. Но есть небольшое количество людей, которые отказываются принимать лечение из-за побочных эффектов.

• Высокая стоимость - данная терапия очень дорога (от 10 до 15 тыс. долларов США в год), что делает ее недоступной для многих людей. В нашей стране препараты назначаются бесплатно.

• Необходимость принимать лекарства пожизненно и соблюдать очень жесткий режим приема. Не все способны или готовы его выполнять. Дело в том, что человек, которому назначены антиретровирусные препараты, должен принимать большое количество различных таблеток несколько раз в сутки. Постоянно. Каждый день, год за годом. Кроме того, прием определенных препаратов требует соблюдения строгой диеты и питания по часам. Какие-то препараты нужно принимать только на голодный желудок, другие только после еды.

Эффективность

Эффективность терапии зависит прежде всего от уровня приверженности человека, который её получает. Ещё эффективность зависит от того, на сколько удачно подобрано сочетание препаратов. Но даже самые лучшие лекарства не будут работать, если человек не соблюдает режим приема таблеток.

Факт остается фактом - сегодня терапия дает ВИЧ-инфицированным людям возможность продлить на многие годы хорошее самочувствие, работоспособность, обзаводиться семьей и детьми.

См. также

• Воспалительный синдром восстановления иммунной системы

Ссылки

Примечания и сноски

ВААРТ имеет отношение к лечению ВИЧ-инфекции

НИОТ Зидовудин (Ретровир, 1987) · Залцитабин (Хивид, 1992) · Ставудин (Зерит, 1994) · Ламивудин (Эпивир, 1995) · Абакавир (Зиаген, 1998) · Фосфазид (Никавир, 1999) · Диданозин (Видекс, 2000) · Зидовудин/Ламивудин (Комбивир, 2000) · Тенофовир (2001) · Абакавир/Ламивудин (Кивекса, 2004) · Тенофовир/Эмтрицитабин (Трувада, 2004) · Эмтрицитабин (Эмтрива, 2005) · Тенофовир Алафенамид (Вемлиди, 2016) · Тенофовир Алафенамид/Эмтрицитабин (Дескови, 2016) · Тенофовир/Ламивудин (Симдуо, 2018) ННИОТ Невирапин (Вирамун, 1996) · Делавирдин (Рескриптор, 1997) · Эфавиренз (Стокрин, Сустива, 1998) · Этравирин (Интеленс, 2008) · Рилпивирин (Эдюрант, 2011) · Элсульфавирин (Элпида, 2017) · Доравирин (Пивелтра, 2018) Ингибиторы протеазы Ритонавир (Норвир, 1995) · Индинавир (Криксиван, 1996) · Саквинавир (Фортоваза, 1997) · Нелфинавир (Вирасепт, 1997) · Лопинавир/ритонавир (Калетра, 2000) · Ампренавир (Агенераза, 2001) · Саквинавира мезилат (Инвираза, 2002) · Атазанавир (Реатаз, 2003) · Фосампренавир (Лексива, Телзир, 2003) · Типранавир (Аптивус, 2005) · Дарунавир (2006) · Дарунавир/Кобицистат (Презкобикс, 2014) · Атазанавир/Кобицистат (Эвотаз, 2015) Ингибиторы интегразы Ралтегравир (Исентресс, 2007) · Элвитегравир (2012) · Долутегравир (Тивикай, 2012) Ингибиторы фузии Энфувиртид (Фузеон, 2003) · Альбувиртид (Aikening, 2018) Вся терапия в 2 таблетках в день ABC/3TC/ZDV (Тризивир , 2000) Вся терапия в 1 таблетке в день TDF/FTC/EFV (Атрипла , 2006) · TDF/FTC/RPV (Эвиплера , 2011) · TDF/FTC/ELV/COB (Стрибилд , 2012) · ABC/3TC/DLV (Трайомек , 2014) · TAF/FTC/ELV/COB (Генвоя , 2015) · TAF/FTC/RPV (Одефси , 2016) · DLV/RPV (Джулука , 2017) · TAF/FTC/BIC (Биктарви , 2018) · TAF/FTC/DRV/COB (Симтуза , 2018) · TDF/3TC/EFV (Симфи , 2018) · TDF/3TC/DOR (

Реферат на тему:

Антиретровирусная терапия ВИЧ/СПИД-инфекции. Характеристика лекарственных средств. Показания, тактика и стратегия лечения.

Введение………………………………………………………………………….2

Цели АРТ…………………………………………………………………………6

Показания к АРТ………………………………………………………………....6

НИОТ…………………………………………………………………………......6

ННИОТ…………………………………………………………………………...8

Ингибиторы протеазы…………………………………………………………..10

Ингибиторы проникновения…………………………………………………...12

Ингибиторы интеграции………………………………………………………..13

Схемы АРТ……………………………………………………………………....13

Заключение……………………………………………………………………....19

Список литературы……………………………………………………………...21

Введение

Антиретровирусная терапия - одно из величайших достижений в истории медицины. Заря антиретровирусной терапии - 1987–1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии. Однако вскоре результаты исследования на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей.

В 1987 году произошла регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы - зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991–1994 годах. Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. Многие больные, заразившиеся ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-инфицированных царила безнадежность. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ-инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно. Однако вскоре - в сентябре 1995 года - внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса - ингибиторов протеазы. С декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены три препарата: саквинавир, ритонавир, индинавир. Но СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, было еще меньше. Сомнения оставались. В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22%. К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом, в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной. Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ).

К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы - нелфинавир. Число случаев СПИДа резко сократилось. В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того,специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов - худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями. В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств(FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы. В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие - липодистрофия. Оказывается хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах. Уничтожение - вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках.

До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-инфицированному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50–70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ-инфекция излечимой не станет.

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного,пожизненного лечения ВИЧ-инфекции - такого же, как при любой хронической болезни, например, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-инфицированный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю. Поскольку за последнее время сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней, многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены.

Цели антиретровирусной терапии :

Клинические (увеличение продолжительности и качества жизни больных);

Вирусологические (снижение вирусной нагрузки до неопределенного уровня и удерживание на максимальный срок);

Иммунологические (восстановление функции иммунной системы);

Эпидемиологические (снижение летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией).

Показания к антиретровирусной терапии :

Абсолютные:

Наличие ВИЧ-оппортунистических заболеваний;

Вирусная нагрузка более ста тысяч копий в 1 мкл;

Количество СD 4 менее 200 в 1 мкл;

Высокая приверженность пациента к лечению (не зависит от стадии).

Относительные:

Количество СD 4 от200 до 350 в 1 мкл.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции доступны пять групп антиретровирусных препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния, и ингибиторы интегразы.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот)

(Абакавир, Зидовудин, Зальцитабин, Диданозин, Ставудин, Эмтрицитабин, Ламивудин, Тенофовир)

Действие НИОТ направлено на обратную транскриптазу - фермент ВИЧ. НИОТ выступают в качестве «подложного строительного материала», конкурируя с естественными нуклеозидами, аналогами которых они являются и от которых отличаются лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Из-за этого изменения аналоги нуклеозидов не способны образовывать фосфодиэфирную связь, которая необходима для построения и стабилизации двойной цепи ДНК, так что когда они встраиваются в формирующуюся ДНК, ее синтез останавливается. Чтобы начать действовать, НИОТ должен сначала попасть в клетку, а затем подвергнуться внутриклеточному фосфорилированию и превратиться в активный метаболит - трифосфат. Зидовудин и ставудин - это аналоги тимидина, а зальцитабин, эмтрицитабин и ламивудин - аналоги цитидина. Соответственно, комбинировать зидовудин со ставудином, зальцитабин с ламивудином или эмтрицитабин с ламивудином бессмысленно, ведь в таких комбинациях препарата будут конкурировать с одним и тем же нуклеозидом. Диданозин является аналогом инозина и превращается в дидезоксиаденозинтрифосфат.

Абакавир - аналог гуанозина. Устойчивость к НИОТ очень часто бывает перекрестной. НИОТ просты в применении, большинство из них достаточно принимать раз в сутки. Переносятся они в целом хорошо. В первые недели лечения нередко наблюдаются слабость, головная боль и желудочнокишечные нарушения. Последние разнообразны - от легких неприятных ощущений в животе до тошноты, рвоты и диареи - и хорошо поддаются симптоматической терапии.

В то же время НИОТ дают множество отдаленных побочных эффектов, в числе которых угнетение кроветворения, лактацидоз, интерстициальный нефрит, полинейропатия и панкреатит. Если ранее липодистрофию связывали исключительно с применением ИП, теперь известно, что и НИОТ способны вызвать различные нарушения липидного обмена (прежде всего липоатрофию). Отдаленные побочные эффекты НИОТ обусловлены токсическим действием на митохондрии. Дело в том, что митохондриям тоже требуются нуклеозиды. Когда вместо настоящих нуклеозидов они получают подложные, в них нарушается метаболизм и они дегенерируют. Судя по последним клиническим и научным данным, НИОТ существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Так, ставудин вредит митохондриям сильнее абакавира.

Выведение НИОТ осуществляется в основном за счет почечной экскреции, поэтому они не взаимодействуют с препаратами, которые метаболизируются в печени. В связи с этим в лекарственные взаимодействия НИОТ вступают не так уж часто. Однако некоторые препараты (в частности, рибавирин), которые тоже активируются путем внутриклеточного фосфорилирования, способны взаимодействовать с НИОТ зидовудином, ставудином и диданозином.

Зидовудин- первый антиретровирусный препарат. Сегодня зидовудин применяют в низких - стандартных - дозах, но следить за составом крови на фоне лечения им следует обязательно. Длительный прием зидовудина почти всегда приводит к макроцитозу, который отчасти служит косвенным показателем соблюдаемости режима лечения. Поначалу зидовудин нередко вызывает желудочно-кишечные нарушения, но обычно они быстро проходят. Миопатия и даже кардиомиопатия - достаточно редкие побочные эффекты зидовудина. В целом же он дает не много отдаленных побочных эффектов. Главные и очень важные преимущества этого препарата, который и поныне остается основой многих схем ВААРТ и антиретровирусной профилактики, - отсутствие нейротоксичности и способность проникать в ЦНС. Зидовудин входит в состав комбинированных препаратов Комбивир и Тризивир. В них его разовая доза чуть выше стандартной (не 250 мг, а 300 мг), в связи с чем на фоне их приема угнетение кроветворения и, следовательно, анемия, развиваются несколько чаще.

Каждый, кто имел отношение к антиретровирусной терапии в последние несколько лет, на себе испытал ее взлеты и падения. Данная статья, будет интересна всем кто столкнулся в свое жизни с ВИЧ, неважно профессиональная деятельность связывает вас с ВИЧ или хроническая болезнь с которой столкнулись вы или ваш родственник.

Надеемся что описанная история сможет также убедить тех кто еще сомневается в том что эффективное лечение ВИЧ, не возможно на данный момент без антиретровирусной терапии. Статья написано очень понятным языком предавая эмоции активистов, врачей и людей с ВИЧ.

Надежда и первые успехи

Заря антиретровирусной терапии — 1987−1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты исследования Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991−1994 годах.

Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. В частности, очень долго специалисты не могли договориться, следует ли больным просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина. Многие больные, инфицированные ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. В то же время очевидных успехов достигла борьба с оппортунистическими инфекциями: триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-позитивных царила безнадежность. Многие помнят, какой мрачной и подавленной была атмосфера IX Всемирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ- инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно.

Новый класс — ингибиторы протеазы

Однако вскоре — в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса — ингибиторов протеазы. Они были созданы в научных лабораториях на основании данных о молекулярной структуре ВИЧ и его протеазы. Клиническое их значение представлялось неясным.

Между тем, стали известны предварительные результаты клинических испытаний ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Осенью 1995 года между тремя фармацевтическими компаниями (Abbott, Roche и MSD) разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вывести на рынок первый ингибитор протеазы, каждая из них проводила интенсивные клинические испытания своего препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Исследователи неделями не покидали клинические базы, ночами обрабатывая данные наблюдений и тысяч анкет. В результате такой напряженной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены все три препарата: первым —саквинавир, затем — ритонавир и, наконец, — индинавир.

Многие врачи не знали, что именно происходило в эти месяцы. СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, соответствующую нашим современным представлениям, было еще меньше. Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года всех волновали другие проблемы: паллиативная терапия, лечение цитомегаловирусной инфекции, инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, ВИЧ-кахексии и боли, организация амбулаторной инфузионной терапии и даже эйтаназия.

Сокращение смертности от СПИДа

В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона (Bill Cameron) о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких сенсационных результатов антиретровирусная терапия еще не знала!

К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом (Brodt, 1997), в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной.

Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Врачи же были слишком счастливы, чтобы не заразиться всеобщим энтузиазмом.

«Бить ВИЧ раньше и сильнее!»

К тому времени доктор Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году журналом «Тайм» Человеком года, завершил исследование, пролившее свет на цикл жизнедеятельности ВИЧ, который ранее представляли совершенно неверно (Ho, 1995; Perelson, 1996). Лозунг «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», провозглашенный доктором Хо годом раньше, теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ постоянно и все более активно воспроизводится, безжалостно, день за днем, уничтожая лимфоциты CD4, никто больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции» и не представлял жизни без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения ВИЧ-инфекции буквально все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994 по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию, сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64% (Kirk, 1998).

Ситуация складывалась благоприятно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы — нелфинавир. Переносились препараты в большинстве случаев вроде бы нормально. Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! Число случаев СПИДа резко сократилось. С 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более, чем в 10 раз — с 30,7% до 2,5%. Еще заметнее упала заболеваемость некоторыми грозными оппортунистическими инфекциями, особенно цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией, вызываемой Mycobacterium avium-intracellulare. Офтальмологам, которые занимались заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Начатые всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвященные лечению оппортунистических инфекций, споткнулись о недостаток больных. Прежде обеспеченные хосписы были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности. Первые больные стали возвращаться к работе. Амбулаторные сестринские службы теряли клиентов. Палаты для больных СПИДом теперь заполнялись другими пациентами.

В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов — худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями.

Липодистрофия

В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы (Ault, 1997). В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. Плакат следовал за плакатом, и вот уже вся стена заполнена фотографиями пациентов с огромными животами, «бычьими горбами», тонкими руками и ногами, худыми лицами. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие — липодистрофия. Отныне оно будет оказывать огромное влияние на антиретровирусную терапию. Древняя медицинская мудрость вновь подтвердилась — теперь и в отношении ВААРТ — все хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Сегодня об этом знает каждый, кто занимается лечением ВИЧ-инфекции.

Три года лечения антиретровирусными препаратами и излечение

Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах.

Уничтожение — вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках. До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-положительному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50−70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ- инфекция излечимой не станет.

Пожизненное лечение ВИЧ-инфекции

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного, пожизненного лечения ВИЧ-инфекции — такого же, как при любой хронической болезни, скажем, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-положительный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю.

Поскольку за последние три года сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней. К 2000 году многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены. Сегодня чаще услышишь не «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», а «Бить как можно сильнее, но только при необходимости» (Harrington and Carpenter, 2000). Теперь основным предметом долгих обсуждений стал простой вопрос: «Когда начинать лечение?» Ответ на него нередко требует крайней осторожности.

Что бы ни говорили скептики, о возможностях ВААРТ нельзя забывать. Она способна на чудеса! Благодаря ВААРТ криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются полностью, даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией удается справиться, а потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции отпадает. Но главная заслуга ВААРТ — существенное улучшение самочувствия больных, хотя некоторые общественные деятели и консультанты по вопросам СПИДа признавать этого не желают.

Скептическое отношение к ВААРТ отчасти связано с тем, что многие молодые западные врачи, которые начали заниматься лечением ВИЧ-инфекции лишь в конце 1990-х годов, просто не знают, что такое СПИД. Для них СПИД — редкость, тяжелый случай, развитие которого можно остановить. Они не застали «каменный век» борьбы со СПИДом.

Принцип доказательной медицины

Пожалуй, врачам, занимающимся лечением ВИЧ-инфекции, как никаким другим следует, оставаясь открытыми для новых методов, помнить о «каменном веке» своей специальности. Тот, кто категорически против прерывания терапии и упорно придерживается жестких схем, не только остается в стороне от современных реалий, но и теряет чутье. Тот, кто не утруждает себя приобретением новых знаний и не посещает по нескольку раз в год специальные конференции, не сможет правильно лечить своих пациентов, ведь подходы к лечению ВИЧ-инфекции меняются по крайней мере каждые два-три года.

Тот, кто неукоснительно следует принципам доказательной медицины и в своей практике ни на шаг не отступает от официальных рекомендаций, быстро отстает от жизни. ВИЧ-медицина постоянно развивается. Рекомендации остаются всего лишь рекомендациями. Многие из них уже в момент выхода устарели. В этой области нет непреложных правил. В то же время и тот, кто принимает за свободу случайность выбора, либо полагает, что данные фундаментальных исследований можно не принимать во внимание, тоже ошибается. Индивидуальный подход к лечению не означает, что лечить можно, как придется. Кроме того, следует запомнить раз и навсегда: ответственность за плохую соблюдаемость режима лечения с больным разделяет врач. И еще. Даже многие опытные врачи пренебрегают важным правилом: каждый больной имеет право знать, почему ему назначено или не назначено то или иное лечение.

Принцип действия

Точки воздействия ВААРТ. Существующие и перспективные

Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса . До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT - зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.

Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов - нуклеозидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы , ингибиторы интегразы , ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов . В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путем накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью . Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются - резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится очень затруднительным.

Режим приёма

Тритерапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики или алкоголь , ему может быть трудно выдерживать график приёма , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения

В последнее время фармакомпании стараются разработать схемы ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки. Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир.

Доступность терапии

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока - в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке - она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.

История разработки

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд . Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г.

Антиретровирусные препараты, применение у беременных

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

• Рекомендуемые - AZT и 3TC (в стандартных дозах)
• Альтернативные - ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
• Недостаточно данных - TDF
• Не рекомендуемые - ddC

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

• Рекомендуемые - NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1)
• Не рекомендуемые - EFV, DLV

Ингибиторы протеазы

• Рекомендуемые - NFV, SQV/r
• Альтернативные - IDV/r, LPV/r
• Недостаточно данных - APV, FPV, ATV

Ингибиторы слияния

• Недостаточно данных - ENF

Побочные эффекты АРВ препаратов

Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни

• Некроз печени - невирапин (NVP)
• Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз - невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
• Лактацидоз - часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
• Реакция гиперчувствительности - абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты

• Панкреатит - зидовудин (AZT, ZDV)
• Нефротоксическое действие, синдром Фанкони - тенофовир (TDF)
• Камни в почках - индинавир (IDV)
• Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или анемия) - зидовудин (AZT, ZDV)
• Повышение активности трансаминаз - все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты

Примечания

Ссылки

• http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ.Обновленная версия 2012 год рус.
• Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ, пересмотр 2010 рус.

См. также

Литература

• Малый В.П. ВИЧ. СПИД. Новейший медицинский справочник. - М .: Эксмо, 2009. - С. 224-307. - 672 с. -

В лечении ВИЧ-инфекции порою разобраться очень сложно, особенно в различиях, плюсах и минусах антиретровирусных препаратов.

В этой статье краткое «резюме» по каждому препарату предлагают два специалиста - «доктор » практикующий врач Стефен Беккер и «активист » ВИЧ-положительный Денин Робинсон.

Ретровир (зидовудин, AZT)

Доктор

Самый старый и исторически самый часто используемый антиретровирусный препарат, входит в самые разные комбинации ВААРТ. Хотя не настолько силен и возможно более токсичен, чем новое поколение НИОТ, остается очень важным препаратом. Зидовудин доказал свою эффективность для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку и в ситуациях профессионального риска. Тем не менее, в связи с новыми данными о передаче резистентного к AZT вируса не всегда является лучшим выбором для людей, ранее не принимавших ВААРТ. Будет ли AZT входить в комбинации терапии будущего, смогут показать только дальнейшие исследование.

Активист

AZT был создан как противораковое лекарство. В 1980-х AZT назначали людям с ВИЧ в огромных дозах, что вызывало множество побочных эффектов. Как результат сообществе ВИЧ-положительных стало очень негативно относится к его приему. Тем не мене, производитель изменил формулу препарата и он эффективен при небольшой токсичности. AZT доказал свою эффективность как базовый препарат, так как он хорошо работает со всеми другими препаратами, кроме Зерита (d4T), с ним AZT применять нельзя. Компания-производитель рекомендует врачам тщательно наблюдать за состоянием женщин с лишним весом и пациентов с риском заболеваний печени при приеме AZT.

Видекс (диданозин, ddI)

Доктор

ddI — другой препарат, разработанный в самом начале эпидемии, и как и AZT, он прошел проверку временем. Препарат обладает средней эффективностью и предсказуемой токсичностью. Периферическая нейропатия и панкреатит - самые серьезные из возможных побочных эффектов. Препарат хорош как для пациентов, впервые принимающих терапию, так и для тех, у кого есть опыт приема ВААРТ.

Активист

Первое, о чем вспоминаешь, говоря о Видексе - большие меловые таблетки с довольно мерзким вкусом. Они также вредны для эмали зубов. Спасибо Bristol-Myers — они начали выпускать Видекс EC в оболочке. При приеме Видекс EC также не встречается диареи, хотя у некоторых все равно могут быть расстройства пищеварения. Видекс нужно принимать на пустой желудок. Зерит и Видекс нельзя принимать вместе, так как это повышает риск периферической нейропатии и панкреатита. Помните, что никогда нельзя принимать Видекс с антацидом. Также Видекс нельзя принимать с AZT или Хивидом из-за повышенного риска периферической нейропатии.

Хивид (залцитабин, ddC)

Доктор

Редко применяется и не без оснований. Его токсичность, в первую очередь высокий риск периферической нейропатии, ограничивает его применение. Существуют лучшие препараты для людей на любой стадии ВИЧ-инфекции.

Активист

Одни из ранних нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Сегодня практически не встречается, только при комбинациях для людей с множественной резистентностью. Из-за недостатка клинических данных и перекрывающейся токсичности не используется вместе с AZT. Главный побочный эффект - периферическая нейропатия, которая встречается у каждого третьего пациента, принимающего препарат. Главное средство борьбы с нейропатией - уменьшение дозы и смена препарата.

Зерит (ставудин, d4T)

Доктор

d4T также эффективен, как AZT, основная проблема с его приемом - побочные эффекты при длительном приеме. Периферическая нейропатия и высокий уровень молочной сыворотки в крови встречается со средней частотой при приеме d4T пациентами, ранее не принимавшими терапию. Потеря жирового слоя на лице и конечностях может быть другим побочным эффектом. Все эти эффекты связаны с нарушением митоходриальных функций клетки, ответственных за выработку энергии.

Активист

Зерит остается одним из самых популярных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции. Самые тяжелые побочные эффекты, которые могут быть при приеме d4T — периферическая нейропатия и панкреатит. Беременным женщинам опасно принимать d4T вместе с Вирамуном и ddI. Руководство по применению d4T предупреждает, что он связан с повышенным риском липоатрофии (потери жирового слоя).

Епивир (ламивудин, 3TC)

Доктор

3TC относится к современному поколению НИОТ. Примерно на 50% сильнее, чем другие препараты этой группы. Очень хорошо переносится, побочных эффектов мало. Ахиллесова пята 3TC — низкий генетический барьер, то есть одна единственная мутация, может сделать препарат бесполезным. Входит в первый режим терапии как в комбинации с ингибиторами протеазы, так и с ННИОТ. Пока нет резистентных мутаций подходит отлично, однако даже при наличии мутаций может оказаться полезным и показан пациентам со множественной резистентностью.

Активист

Один из самых простых НИОТ. 3TC очень популярен из-за маленького числа побочных эффектов. Однако людям, его принимающим, нужно помнить, что к 3TC быстро развивается резистентность. Одним из возможных побочных эффектов 3TC является потеря волос. 3TC успешно объединен с AZT в одной таблетке - Комбивире, а также с AZT и Зиагеном в Тризивире. Наконец, 3TC одобрен для лечения гепатита В, так что люди с двойным диагнозом могут позволить себе «съекономить», принимая таблетки.

Зиаген (абакавир, АВС)

Доктор

Абакавир как и 3TC — очень сильный препарат. В отличие от других препаратов, легко проникает в нервные клетки. Это очень важно, поскольку ВИЧ может проникать в ткань центральной нервной системы. У АВС - высокий генетический барьер, это значит, что резистентность к нему возникает медленно. Для резистентности к АВС нужно несколько мутаций. Обычно хорошо переносится и имеет мало побочных эффектов. Примерно у 5% пациентов есть наследственная предрасположенность к гиперчувствительности к препарату. Гиперчувствительность не нужно путать с аллергией, это особая реакция связанная с некоторыми генами. Чаще всего гиперчувствительность встречается у белых и у женщин. Учитывая эффективность и переносимость АВС будет полезен для многих пациентов в их первом режиме терапии или при развитии резистентности к другим препаратам.

Активист

У этого лекарства есть большой камень за пазухой - реакция гиперчувствительности. Она мешает дальнейшему использованию препарата. Реакция чаще всего возникает в первые одиннадцать дней. В редких случаях гиперчувствительность может появиться даже через 8 месяцев. Всегда носите с собой перечень симптомов реакции гиперчувствительности. При появлении первых признаков гиперчувствительности прекращайте принимать препарат. Дальнейший прием препарата при реакции может оказаться смертельным. В этом случае вы никогда не должны принимать абакавир в будущем. Изначально Зиаген создавался как альтернатива ННИОТ и ингибиторам протеазы, однако исследования показали, что он уступает им в эффективности.

Рескриптор (делавирдин, DLV)

Доктор

Делавирдин относится к ННИОТ, однако используется очень редко. Менее эффективен, чем Вирамун или Стокрин. Однако у него реже встречается сыпь и гепатотоксичность. Если дальнейшие исследования не покажут его дополнительных плюсов, вряд ли он заменит Вирамун и Стокрин, которые изучены гораздо лучше.

Активист

Старый и меньше всего используемый не-неклеозид. Спустя все эти годы подлинная эффективность препарата может быть открыта только в будущем. Сейчас проходят испытания его применения в сочетании с нельфинавирам. Однако вместо того, чтобы изучать его действие с ингибиторами протеазы, возможно, его следует выпускать в новой дозировке, чтобы дать людям еще один препарат, из которых можно выбирать.

Вирамун (невирапин, NVP)

Доктор

Невирапин - очень сильный препарат, хорошо проникающий в клетки нервной системы. Как и другие препараты класса обладает низким генетическим барьером, к нему быстро вырабатывается резистентность. Довольно токсичен, несовместим со многими препаратами (в том числе и не связанными с ВИЧ). Имеет одинаковую эффективность с ифавиренцом (Стокрином). Сыпь как побочный эффект встречается у каждого третьего пациента, принимающего Вирамун. В редких случаях эта сыпь принимает серьезные формы. Гепатотоксичность (токсическое действие на печень) наблюдается у 8−15% пациентов, принимающих Вирамун, обычно проявляется на 6−12 неделе приема терапии. Зафиксированы случаи смертельной гепатотоксичности. Не рекомендуется людям с хроническими гепатитами и другими заболеваниями печени. Эффективен для профилактики ВИЧ от матери к ребенку. По непонятным причинам может оказывать благотворное действие на уровень холестерола в крови.

Активист

Также эффективен как и Стокрин. Поскольку его стоимость ниже, это делает его хорошей альтернативой. Успехи невирапина в профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку способствовали его распространению во всем мире. Тем не менее, и у него есть свои проблемы. Вдобавок к характерной для ННИОТ потенциально опасной сыпи, у него есть свой черный ящик - высокая токсичность для печени. Может вызвать токсический гепатит. По некоторым данным сыпь чаще встречается у людей с гиперчувстительностью с сульфаниламидам.

Стокрин (ифавиренц, EFV)

Доктор

Ифавиренц очень сильный препарат, как и невирапин, он легко проникает в центральную нервную систему. Как и другие препараты его класса, обладает низким генетическим барьером, резистентность возникает довольно легко. Из-за проникновения в нервные клетки может вызывать побочные эффекты, связанные с настроением и чувствами. Примерно у 50% пациентов эти побочные эффекты проявляются в той или иной степени, однако в большинстве своем они слабо выражены и со временем проходят сами собой. Сыпь и гепатотоксичность встречаются реже, чем при приеме невирапина. Противопоказан во время беременности. Рекомендуется в сочетании с d4T и 3TC.

Активист

Стокрин - сильное лекарство, и если вы можете его принимать - оно работает. Один из лучших препаратов для тех, кто впервые начинает принимать терапию. Хотя назначается чаще других препаратов, может вызвать довольно серьезные побочные эффекты центральной нервной системы. Каждому нужно знать об этих побочных эффектах и проявлять осторожность. Особенно осторожными нужно быть людям, употреблявшим наркотики, психиатрическими заболеваниями и попытками самоубийства.

Инвираза (саквинавир, SQV)

Доктор

Саквинавир был первым ингибитором протеазы, предложенным в 1995 году. Лучше использовать в сочетании с ритонавиром. Комбинацию с саквинавиром и ритонавиром можно принимать дважды и даже один раз в день. Обычно препарат переносится довольно хорошо. Уровень препарата в крови выше у женщин, и у них побочные эффекты могут встречаться чаще.

Активист

Первый ингибитор протеазы для лечения ВИЧ. Большие капсулы из твердого геля, довольно плохо усваиваются. Как результат, рекомендуется в сочетании с ритонавиром. Только в сочетании достигает своей эффективности.

Криксиван (индинавир)

Доктор

Индинавир стал использоваться все реже после появления более новых препаратов. Главная причина - длительная токсичность. Индинавир принимается трижды в день на пустой желудок. Вместе с ритонавиром может приниматься дважды в день. К сожалению, в комбинации с другим ингибитором протеазы побочных эффектов становится еще больше. Несмотря на очень высокую эффективность, менее желателен, чем другие препараты, у которых токсичность меньше.

Активист

Хотя саквинавир был первым ингибитором протеазы, революцию в лечении ВИЧ-инфекции сделал именно Криксиван. Было время, когда Криксиван называли «исцелением». Он дал нам всем надежду, неопределяемую вирусную нагрузку и «животик» липодистрофии. Должен приниматься трижды в день, так как быстро выводится из организма. Сейчас «крикс» может приниматься вместе с ритонавиром дважды в день. Вместе с ним вам придется пить много воды, чтобы предотвратить образование камней в почках. Главный недостаток - номер один по побочным эффектам, характерным для ингибиторов протеазы - липодистрофия, диабет и высокий уровень липидов в крови. Принимать препарат трижды в день, соблюдая ограничения в еде и в воде - это требует большой дисциплины. Если вы занятой человек по жизни - спросите врача о других препаратах или комбинированной версии. Слишком много пропущенных доз - и у вас будет резистентность, не только к Криксивану, но и к другим ингибиторам протеазы.

Норвир (ритонавир)

Доктор

Ритонавир сейчас используется не как самостоятельный препарат, а для «усиления» других ингибиторов протеазы. В одиночестве для него характерны высокая токсичность, в комбинациями с другими ингибиторами протеазы обычно хорошо переносится.

Активист

Норвир - очень сильный ингибитор протеазы. Тем не менее, характерный отвратительный вкус, онемение языка и другие побочные эффекты делают его нежелательным для приема. Лучшее применение Норвира - сочетание с другими ингибиторами протеазы. В этом случае побочных эффектов меньше.

Вирасепт (нельфинавир)

Доктор

Нельфинавир когда-то был самым популярным ингибитором протеазы. Потерял популярность несмотря на медленно возникающую резистентность. Эффективность нельфинавира сильно зависит от того, чтобы принимать его на полный желудок. Кроме того, в еде должно содержаться много жиров, они помогают нельфинавиру впитываться. Таким образом, принимать его можно только вместе с жирной, высококалорийной пищей. Также его применение ограничивают часто встречающаяся диарея, повышение уровней холестерола и трициклидов в крови. Может приниматься во время беременности.

Активист

Диарея - настоящее проклятье с тех пор, как препарат поступил на рынок. Его желательно назначать вместе с рецептами и лекарствами против диареи. Этот побочный эффект вы сможете уменьшить, если правильно измените режим питания. Возможный побочный эффект, который не указан в инструкции, — прибавка в весе. Трудно сохранить стройную фигуру, съедая 50 граммов жира с едой и нельфинавиром трижды в день (по утверждению производителей это необходимо для усвоения препарата). Несмотря на все это - очень сильный препарат. Эффективен и для «новичков» и для «опытных» людей, принимающих ВААРТ. Резистентность к нему определяется уникальной мутацией. Это значит, что если у вас выработается резистентность к Вирасепту, вы все равно сможете принимать другие ингибиторы протеазы.

Фортоваза (саквинавир)

Доктор

Саквинавир первый ингибитор протеазы, одобренный в 1995 году. Изнчатльно выпускался в капсулах из твердого геля, затем он был заменен на капсулы из мягкого геля, что улучшило его усвояемость. Новая форма препарата - Фортоваза, более эффективна, но вызывает больше желудочно-кишечных побочных эффектов. Уровень холестерина и трициклидов при приеме Фортовазы повышаются незначительно, в целом препарат неплохо переносится.

Активист

Ремейк Инвиразы - Фортоваза, усваивается лучше. Еда помогает процессу усвоения препарата. К сожалению, нужно принимать три раза в день. Исследование показывают, что с ритонавиром Фортовазу можно принимать дважды в день. Пока что препарату вредит «плохая репутация» его предшественника Инвиразы, из-за чего он не нашел широкого применения.

Агенераза (ампренавир)

Доктор

Подходит как для начинающих терапию впервые, так и для тех у кого есть опыт ВААРТ. Показал эффективность для людей с низким иммунным статусом и высокой вирусной нагрузкой. Может быть эффективен вместе с Калетрой.

Активист

Если вы принимаете Агенеразу, то в первую очередь - это шестнадцать таблеток в день, что совсем не мало, и это не считая таблетки других препаратов. Стал более популярным благодаря «усилению» Норвиром, что снижает количество таблеток. Агенираза также может принимается в растворе, который, впрочем, более токсичен для женщин. Нельзя принимать с эхинацеей (лекарства для «поднятия иммуннитета»), зверобоем («натуральные» антидепрессанты), витамином Е, чесноком и молочным чертополохом.

Калетра (лопинавир и ритонавир)

Доктор

Калетра, одобренная в 2000 году, стала «золотым стандартом» лечения ВИЧ-инфекции. Единственный комбинированный препарат с ритонавиром - прекрасная эффективность, быстрое снижение вирусной нагрузки, низкий уровень развития резистентности. Относится к «предпочтительным режимам». Связана с повышением уровней холестерола и трицеклидов в крови - примерно у 30−35% пациентов. Эти изменения обмена веществ иногда бывают тяжелыми и могут привести к необходимости отмены препарата. Как и при приеме других ингибиторов протеазы необходимо следить за уровнем глюкозы в крови - может быть тенденция к диабету. Калетра может использоваться с другими ингибиторами протеазы, особенно для пациентов со множественной резистентностью.

Активист

Сначала я считал этот препарат глупой затеей - объединять два лекарства, которым нужно «усиление» друг друга. Однако эта идея позволила снизить количество принимаемых таблеток и уменьшить побочные эффекты. Рекомендуется пациентам, впервые начинающим принимать ВААРТ. Людям, склонным к диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям и страдающим ожирением нужно назначать препарат с осторожностью, также как и другие ингибиторы протеазы. Принимая Калетру, регулярно проверяйте уровень глюкозы, холестерола и трициклидов в крови. Компания-производитель даже решила провести клинические испытания, в которых люди, начинающие прием Калетры одновременно начнут прием статинов для нормализации уровня холестерола в крови.

Positively Aware, January/February 2004