Грыжа пищеводного отверстия мкб. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У человека встречаются разные типы грыжевых патологий (по международному классификатору МКБ 10 коды от 40 до 46). В отличие от других грыж, из-за нахождения грыжевого мешка за грудной клеткой, грыжа пищевода снаружи незаметна. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает при смещении части желудка и петель кишечника в грудную полость. При заболевании связки, фиксирующие пищевод с желудком, аномально растягиваются. Согласно коду МКБ 10 диафрагмальная грыжа – хроническая болезнь из-за перемещения отверстия диафрагмы в заднее средостение.

Подобная грыжа бывает как наследственной, так и врожденной. У детей наследственная грыжа связана с укорочением пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве. Однако чаще всего грыжа пищевода возникает в процессе жизни.

Основные причины заболевания:

• неправильная осанка (главным образом сутулость);
• излишний вес;
• регулярные запоры, метеоризм, увеличивающие давление в брюшной полости;
• беременность (по статистике, у 10 % женщин при повторной беременности возникает грыжа ПОД);
• неправильная диета при болезнях желудочно-кишечного тракта;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• частые приступы рвоты и долгий кашель;
• дискенизия органов пищеварения из-за воспалительных заболевания (язвы, гастрит, дуоденит, холецистит);
• тяжелые физические упражнения и травмы живота.

Из-за сниженного мышечного тонуса грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 5 % взрослых, причем половина из них – в возрасте после 50-ти лет. Возрастные изменения соединительной ткани способствуют возникновению недуга.

Читайте также: Методы лечения грыжи пищевода без операции

Виды

Грыжи пищевода делят по морфологическим признакам на два типа:

1. скользящие (аксиальные), при которых желудок (кардиальный отдел), абдоминальный отдел пищевода и нижний сфинктер свободно перемещается через расширение диафрагмы;
2. фиксированные (параэзофагеальные по МКБ 10), встречающиеся реже. При них верхний отдел желудка остается нормальным, а смещается нижний отдел, иногда даже с кишечными петлями. При этом возникают характерные острые боли из-за ущемления желудочной области.

Параэзофагеальная грыжа характеризуются явными симптомами и довольно опасна из-за возможных осложнений. Скользящий тип болезни вылечить проще, без операционного вмешательства, но сложнее диагностировать.

Симптомы

Заболевания часто протекает безо всяких признаков и обнаружиться может случайно. Лишь при параэзофагеальной грыже неприятные симптомы больной ощущает постоянно. Из-за сниженной запирательной функции диафрагмы, кислотное содержимое желудка попадает в нижнюю часть пищевода, вызывая изжоги и дисфагию (когда пища с трудом проходит через грыжевую область). Изжоги обычно возникают после приема пищи и в лежачем положении (часто в ночное время).

Если грыжевое образование велико, в эпигастральной и загрудинной области можно ощущать сильные боли. Часто их путают с проявлениями сердечных болезней. Болевые признаки появляются, в основном, после еды, тяжелых физических нагрузок и перенесенных стрессов. Дискомфортное состояние длится несколько минут.

Из сопутствующих симптомов грыжи можно выделить частую икоту, охрипший голос и характерное жжение языка. При попадании содержимого желудка в дыхательные пути могут прибавиться бронхиальная астма, трахеобронхит и даже пневмония.

Видео «Радикальное лечение грыжи пищевода»

Диагностика

Грыжа пищевода – одно из трудно диагностируемых заболеваний. Связано это с сочетанием симптомов диафрагмальной грыжи и другими патологиями и расстройствами органов пищеварения. Врач сначала изучает жалобы пациента, симптоматику, клинические проявления. Затем назначается дополнительное обследование.

Современная медицина советует делать рентгенографию пищевода с сульфатом бария (контрастным веществом). Также исследуется моторика пищевода с помощью эзофагоманометрии и проверяется суточная рН-метрия. Чтобы исключить язвенные образования и опухоли, необходимо провести эндоскопию (и биопсию, если нужно). Иногда назначается гастродуоденоскопия и изучаются слизистые оболочки желудка и пищевода.

Часто пациенту надо пройти комплексное обследование пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Делается это через:

• анализ крови (чтобы исключить анемию, заболевания сердца, печени и поджелудочной железы);
• электрокардиографию (для исключения заболеваний сердца);
• рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмонии и других легочных болезней).

После всех необходимых исследований доктор ставит точный диагноз (или код К44, согласно классификатору МКБ 10)

Лечение

Лечение диафрагмальной грыжи бывает: консервативное, медикаментозное и оперативное.

Консервативное лечение можно проводить в домашних условиях. Важнейшую роль в лечении играет строгая диета. Кроме этого перед трапезой больной должен принимать природные антацидные средства, не ложиться после еды и спать на приподнятом изголовье. Также важно сбросить лишний вес.

При несильной форме грыжи эффективны различные народные методы лечения – с помощью отваров, настоев, чая из лекарственных трав. Показано при болезни дробное питание и специальная гимнастика. В лечении нуждаются и сопутствующие грыже пищевода болезни: эрозии, гастриты, язвы. Полезно также пить витамины из группы В, чтобы ускорить регенерацию желудочных тканей.

При медикаментозном лечении используются:

• антацидные препараты для снижения кислотности (маалокс, альмагель, гастал);
• прокинетики, восстанавливающие слизистую оболочку (тримебутин, мотилиум, ганатон);
• гистаминные блокираторы (ранитидин, омепразол, гастразол).

Если народное и медикаментозное лечение не приносит ощутимого эффекта, необходимо хирургическое вмешательство. Операция делается с целью сузить расширенную диафрагму и излечивает болезнь насовсем. Обычно делают лапароскопию: устраняются через кожные проколы дефекты и укрепляется специальной сеткой брюшная стенка. Пациента выписывают примерно через две недели, после чего надо отказаться на время от физических нагрузок и недиетического питания. Есть и эндоскопический тип операции: сквозь проколы хирург выделяет грыжевый отдел желудка и пищевод, ушивает диафрагмальные мышцы. В результате лечения грыжевые ворота сужаются.

Читайте также: Меню и принципы диеты при грыже пищевода

Профилактика

Профилактика грыжи пищевода заключается в укреплении брюшных мышц, исключении сильных физических нагрузок, правильном питании. Полезна профилактическая гимнастика. Вовремя надо устранять запоры, соблюдать правильную осанку. В рационе увеличьте количество блюд, приготовленных на пару или сваренных. Мясо лучше употреблять диетическое. Жареные, острые, копченые продукты ешьте по минимуму, как и те, в которых большой процент жирности.

При диагностировании гастродуоденита или язвы, надо начать лечение незамедлительно. Раз в год надо проходить обследование у гастроэнтеролога, так как грыжа может возникнуть и не давать о себе знать. От вредных привычек лучше отказаться.

Видео «Грыжа пищевода - лечение»

В ролике вы узнаете, как переносится операция по лечению грыжи пищевода и какие последствия касаются пациента.

Zhivotbolit.ru

Грыжа пищевода

Когда происходит смещение близко расположенных к пищеводной трубке органов в его просвет через специальный клапан, диагностируется фиксированная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется бессимптомностью или яркой симптоматикой. Интенсивность отрыжки, икоты, изжоги, болей зависит от типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Врожденная или приобретенная грыжа пищевода провоцируется множеством факторов, начиная с нарушения питания и заканчивая внутренними патологиями. Диагностируется по результатам УЗИ, рентгена, рН-метрии, ФГС. Эффективным является лечение грыжи пищевода лекарствами с диетой. Операция (лапароскопия) применяется в особо тяжелых случаях.

Повреждения пищеводного отверстия диафрагмы может перерастать в грыжу, а это опасно для здоровья и доставляет проблемы в процессе приёма пищи.

Причины возникновения

Провоцирующие факторы - врожденные или приобретенные. В первом случае первопричиной является аномально короткий пищевод, когда часть желудка находится в грудине.

Приобретенные причины возникновения грыжи пищевода (код по МКБ-10 K44):

Образование нароста около пищеводного отверстия диафрагмы может развиться с возрастом, а так же из-за ожирения, операций, под воздействием внешних пагубных факторов.

• возрастное ослабление пищеводного сфинктера;
• атрофия печени;
• резкое похудание, когда быстро рассасывается жир под диафрагмой;
• внутренние операции на ЖКТ;
• асцит;
• многоплодная беременность;
• хронические запоры;
• резкий подъем тяжестей;
• моторная дисфункция пищевода;
• ожоги пищеводной слизистой горячим или химикатами;
• ожирение;
• хронические патологии с двигательной дисфункцией желудка, верхних отделов тонкого кишечника, желчного пузыря;
• закрытые травмы живота.

Симптомы

У 50% людей симптомы грыжи пищевода не показывает себя длительное время. Изредка бывает изжога, отрыжка, болезненность в груди при нарушении диеты, переедании.

Характерная клиническая картина складывается из таких симптомов:

В половине случаев грыжа около диафрагмы протекает без характерных симптомов.

1. Эпигастральные боли, разлитые по всей пищеводной трубке, с отдачей в спину и межлопаточную область. Бывают опоясывающие болевые ощущения, подобные проявлениям панкреатита.
2. Загрудинные жгучие боли, подобно болит, как при стенокардии или инфаркте.
3. Аритмия, тахикардия.
4. Подташнивание с периодической рвотой.
5. Гипотония.
6. Одышка.
7. Болит язык.
8. Икота, жжение.
9. Осиплость голоса.
10. Клиника расстройства пищеварения:

• отрыжка воздухом или желчью;
• горькое послевкусие;
• срыгивание.

Специфические признаки могут показать на диафрагмальную грыжу и позволят ее дифференцировать от других заболеваний:

• возникновение и усиление боли после каждой трапезы, при метеоризме, кашле, физнагрузке;
• купирование или снижение болевых ощущений после употребления воды, смены позиции тела, отрыжки, рвоты;
• интенсификация болевого синдрома при наклоне корпуса вперед.

Нарушение целостности пищевода влечёт забрасывание агрессивной кислоты из желудка, которая травмирует слизистые.

При попадании кислого содержимого в пищевод и органы дыхания развивается симптоматика последствий:

• желудочно-кишечного рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ);
• бронхиальной астмы;
• трахеобронхита;
• аспирационной пневмонии.

Требуется срочное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы код по МКБ-10 K44 после того, как ее обнаружили, и если патология дала серьезное осложнение. Хирургическое лечение - лапароскопическая техника.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

От степени тяжести и характера смещения органов, состояния, которое имеет пищеводное отверстие диафрагмы, ГПОД код по МКБ-10 K44 подразделяется на следующие виды:

• Фиксированные формы, когда кардиальная зона желудка постоянно находится в грудине.
• Нефиксированная патология с такими подвидами, как:

Наросты около пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врождёнными.

1. параэзофагеальная грыжа, когда частично желудок расположен над диафрагмой в околопищеводной зоне;
2. аксиальная хиатальная грыжа, когда выпячивается кардиальная зона или весь орган в грудину или пищевод, а при субтотальной форме отсутствует грыжевая сумка, поэтому ГПОД свободно перемещается со сменой позиции тела;
3. скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, когда имеется высланный грыжевой мешок в брюшине.

• Врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, образованные из-за аномалий внутриутробного развития.
• Тонкокишечные, сальниковые патологии и пр., классификация которых зависит от выпячиваемого органа или его части.

Бессимптомная

Отсутствие клинической картины объясняется несущественными размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика патологии происходит случайно: на профосмотре или при обследовании на предмет другого заболевания.

Аксиальная

Даже малая аксиальная хиатальная грыжа характеризуется яркой симптоматикой и выраженностью. Основные симптомы:

Аксиальной ГПОД характерна ночная изжога.

1. Изжога. Появляется ночью из-за максимального мышечного расслабления. Интенсивность жжения мешает спать, работать и нормально жить. На силу жжения влияют кислотно-пептические показатели, выражающие свойства пищеварительного сока, количество циклов заброса желчи в пищевод, степень растяжения пищевода.
2. Боли. Локализация - брюшина, грудина и грудинное пространство. Усиление наблюдается по ночам, когда человек принимает горизонтальное положение, а ГПОД начинает сдавливать остальные органы. Характер болей - режущие, колющие, жгучие. Часто болезненные чувства возникают в сердце.
3. Отрыжка, ощущение тяжести, распирания. Отрыгивание происходит воздухом без аромата и зачастую приносит облегчение. Симптоматика легко устраняется анальгетиками и спазмолитиками.

Хиатальная грыжа также сопровождается:

• срыгиванием пищи;
• трудностями с продвижением пищевого болюса или жидкости по пищеводу;
• длительной икотой - от нескольких дней до месяцев.

ГПОД без синдрома недостаточности

ГПОД без синдрома недостаточности характерна боль при трапезе или от физнагрузок.

Этот вид патологии характеризуется клиническими проявлениями эзофагеальной гипермоторной дискинезии. Основной показатель - боль. Характер - эпигастральный, перикардиальный, ретростернальный. Появляются ощущения во время трапезы, переживания, подъема тяжестей. Длительность (от пары минут до нескольких дней) зависит от причины.

Снять болезненность позволяет нитроглицерин, ненаркотические анальгетики. Косвенными помощниками в устранении синдрома являются:

• смена телесной позы;
• употребление жидкости;
• прием пищи.

Параэзофагеальная

Этот тип патологии внешне не проявляется, поэтому обнаружить своевременно болезнь сложно. Это объясняется ее небольшими размерами. Выявление происходит случайно.

При увеличении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы до внушительных размеров происходит увеличение эзофагеального давления, провоцирующего дисфагию, которая может быть:

Параэзофагеальной ГПОД характерна сильная и частая отрыжка.

• постоянной;
• усиливающейся после грубой, сухой пищи;
• не купируемая спазмолитиками.

Основной симптом - боль в эпигастрии, реже в загрудинном пространстве. Болевой синдром проявляется значительно чаще, если произошло защемление параэзофагеальных грыж. Случаются приступы в эпигастрии или загрудинном пространстве. Область распространения и интенсивность болей зависят от степени повреждения и типа ущемленного участка, зажатого в грыжевых воротах. В мешке могут оказаться:

• антральная зона и дно желудка;
• верхний участок толстого/толстого кишечника;
• сальник.

Клиники дисфункции кардии не наблюдается при диафрагмальной грыже.

Врожденная

Первичная форма патологии с укороченным пищеводом у детей от рождения отличается:

• западанием входного отдела желудка в пространство грудины;
• интраторакальным расположением органа, когда происходит пролапс слизистой желудка в пищевод в участок между двумя органами.

Диафрагмальная болезнь характеризуется у детей сразу после рождения рвотой молоком в неизмененном виде в первые минуты после кормления, трудностью введения зонда в желудок. Лечиться патология у детей должна срочно. Ее оперируют лапароскопическим путем.

С грыжей небольшого размера пациент живет, но из-за постоянного приема медпрепаратов, ухудшается качество жизни.

Методы диагностики

Исследование пищевода на грыжу проводится путём рентгена, УЗИ, фиброгастроскопии.

Диагноз «грыжа пищеводного отверстия» ставится гастроэнтерологом и хирургом общей практики после обследования человека. Дифференциальная диагностика предлагает такие методы:

1. Рентген с применением контраста сульфата бария, вводимого через рот. Метод позволяет оценить перистальтику и прочие функциональные свойства пищевода и других органов ЖКТ.
2. Фиброгастроскопия - для эндоскопического исследования состояния слизистой ЖКТ зондом с камерой. Путем визуального осмотра оценивают эндоскопические признаки.
3. УЗИ - для общего осмотра внутренних органов грудной и брюшной полости. Позволяет увидеть и определить то, что не рассмотрено при рентгене.
4. pH-метрия. Дает определить кислотность в ЖКТ и отдельных его органов.

Диагностика грыжи пищевода, как правило, случайна из-за бессимтомности ранних стадий патологии. С такой патологией живут, но пьют постоянно медпрепараты для поддержания организма.

Лечение

Решить, как лечить грыжу пищевода, могут только гастроэнтерологи с хирургами по полученным результатам предварительного обследования. Терапевтический метод подбирается по типу патологии, ее особенностям: плавающая или скользящая грыжа пищевода или зафиксированный пролапс, имеются ли защемления, синдром Барретта или другие последствия.

ГПОД устраняют соблюдением диеты, лекарственной терапией, поддержанием здоровья народной медициной.

Лечится болезнь в домашних условиях путем применения:

• диеты;
• употребления конкретного типа лекарства;
• лечения народными средствами.

Грыжа пищеводного отверстия подлежит хирургическому, лапароскопическому удалению по показаниям, таким как:

• ущемление ГПОД;
• кровопотери;
• полное впадение желудка в пищевод и наоборот;
• попадание органов в загрудинное пространство со сдавливанием сердца.

Диета

Основы диетотерапии:

• дробное питание;
• небольшие порции.

ГПОД требует отказа от острой, жаренной и газообразующей пищи.

Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:

• вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
• слизистых крупяных супов;
• кисло-молочной кухни;
• каш, макаронных изделий;
• мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
• масла растительного и животного происхождения.

Запрещенные продукты в меню при аксиально расположенной или плавающей грыже:

• газообразующая пища: бобовые культуры, все виды капусты, жирные блюда;
• повышающие кислотность: кислые овощи, фрукты и соки из них, алкоголь, острые, перченные, маринованные блюда.

Лекарственные средства

1. лекарственные антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность в желудке: «Маалокс», «Альмагель», «Фосфалюгель»;
2. прокинетики в таблетках, восстанавливающие перистальтическую функцию пищевода и правильное направление пищевого болюса по ЖКТ: «Домирид», «Церукал», «Мотилиум»; 3. гистаминные блокаторы, снижающие кислотную секрецию в желудке: таблетки - «Фамотидин», «Ранитидин», «Роксатидин»;
3. ИПП, регулирующие кислотность и обволакивающие слизистую: «Нольпаза», «Омепразол», «Контралок»;
4. Препараты желчных кислот, регулирующие концентрацию и состав желчи, что важно при ее обратном забросе: таблетки - «Урохол», «Урсофальк».

Гимнастика

ЛФК при ГПОД поможет быстро устранить возникшие симптомы болезни.

Чтобы ускорить процесс выздоровления и облегчения общего состояния, рекомендуется совмещать медикаментозную терапию с дыхательными упражнениями на укрепления/расслабление брюшных мышц.

Примерная дыхательная гимнастика с перечнем упражнений:

1. Лечь на правый бок, положить голову с плечами на подушку. При вдохе следует выпячивать живот, а на выдохе - послаблять. Спустя 7 дней начать втягивать брюшную стенку с выдохом.
2. Стать на колени и поочередно наклоняться в разные стороны на каждом выдохе.
3. Лечь на спину. Нужно делать повороты корпуса в разные стороны на вдохе.

Делать упражнения нужно до 3-х раз в сутки при ГЭРБ.

Народные средства

Для профилактики патологии и купирования большинства симптомов следует пить народные отвары, настойки и применять прочие полезные рецепты, но совместно с лекарственными препаратами:

1. При жжении рекомендуются:

• смеси из корневища солодки с корочками апельсина;
• настой на льняных семенах;
• сок из свежей моркови и/или картофеля.

Нетрадиционная медицина включает множество рецептов, которые помогут поддерживать хорошее состояние при ГПОД.

• настой на цветках рябины;
• свежий клюквенный сок с медом и соком алоэ.

1. При вздутии живота следует принимать:

• ромашковый чай;
• настой на семенах тмина;
• чаем на сборе с тысячелистником, сушеницей, зверобоем;
• напиток из мяты с фенхелевыми плодами и корневищем валерианы.

• настой на смеси крушины, сены, ревеня;
• навар из сухофруктов.

Операция

Необходимость хирургического удаления рассматривается, когда:

• тяжелая форма ГЭРБ, не устраняемая медикаментозно;
• крупные образования, затрудняющие прохождение пищевого болюса или провоцирующие желудочно-кишечный заброс (ГЭРБ) в просвет пищевода;
• хиатальная грыжа, которая опасна высоким риском защемления и/или развития осложнений;
• сфинктерная недостаточность, вызванная особенностями анатомии пищевода;
• болезнь Барретта;
• неэффективность или усугубление симптоматики при консервативной терапии;
• фиксация грыжи в зоне грыжевых ворот;
• грыжа пищевода блуждающая, которая опасна высоким риском прищемления.

Хирургия при ГПОД применяется лишь в тяжёлых случая заболевания.

Операция необходима, чтобы вылечить патологию и для:

• восстановления структуры и функций пищевода с желудком;
• создания защитного механизма от желудочно-кишечного рефлюкса для предотвращения кислого заброса в просвет пищеводной трубки.

Возможно применение одной из четырех техник операции, подбираемых по типу грыжи:

1. ушивание диафрагмального отверстия пищевода;
2. создание муфты пищеводной трубки из стенок желудка;
3. формирование клапана из искусственных материалов в верхнем отделе желудка;
4. упрочнение клапана между диафрагмой и пищеводом.

Врачи оперируют двумя способами, такими как:

• удаление открытым, полостным разрезом живота;
• лапароскопия с нескольких небольшими разрезами и применением эндоскопа с камерой и оптикой.

Осложнения

Грыжа пищевода осложняется следующими патологиями:

• гастриты, язва;
• кровопотери, анемия;
• пролапс пищевода в грыжевую сумку или слизистой желудка в пищевод;
• стеноз пищеводной трубки;
• ущемление блуждающей грыжи;
• метаплазия или дисплазия тканей поврежденных органов (синдром Барретта).

pishchevarenie.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это смещение в средостение желудка, его части или другого органа из брюшной полости, пищеводное отверстие при этом является грыжевыми воротами.

Диафрагмальные грыжи являются патологией, с которой приходится встречаться почти каждому практическому хирургу, в частности терапевту. Наиболее распространены среди больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Проблема диагностики и лечения врожденных грыж диафрагмы, а также релаксации диафрагмы, нашла особенно широкое освещение в литературе.

Причины

У детей грыжи бывают, как правило, врожденными, у взрослых - чаще всего приобретенными.

Причины развития врожденных диафрагмальных грыж до настоящего времени еще не вполне ясны. Высказывается мнение, что врожденные грыжи образуются в результате травмы матки во время беременности. Причину появления грыж также видят в недоразвитии диафрагмы во время внутриутробной жизни плода в результате большого скопления околоплодных вод. Некоторые авторы причисляют к причинам развития врожденных грыж воспалительные процессы в диафрагме плода.

Врожденные грыжи образуются в течение первой половины развития плода, когда пищеварительный тракт имеет только одну брыжейку, вследствие чего является очень подвижным. Грыжа также может возникнуть в момент рождения ребенка, особенно при затяжных родах.

В этиологии врожденных диафрагмальных грыж большинством как отечественных, так и зарубежных авторов основное значение придается недоразвитию диафрагмальных отверстий в эмбриональном периоде. При задержке опускания желудка в брюшную полость мышечные волокна диафрагмы соединяются между собой на уровне кардиального отдела. В дальнейшем желудок опускается в брюшную полость, а в образованном широком отверстии помещается пищевод. Со временем через относительно широкое отверстие, под влиянием повышенного внутрибрюшного давления и отрицательного давления в грудной полости образуется грыжа. У лиц пожилого возраста причины, способствующие развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, разнообразны.

Некоторые исследователи считают, что грыжи пищеводного отверстия небольших размеров являются физиологическим явлением, особенно у людей с пониженным питанием, у которых отмечается понижение тонуса, атрофия и слабость мышечных волокон вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. Последнее связано у людей пожилого возраста (от 40 лет и старше) с понижением эластичности мышечных волокон средней диафрагмальной ножки и уменьшением жировой ткани. Через разрыхленное с пониженной эластичностью отверстие в грудную клетку проникают органы брюшной полости и в первую очередь верхняя часть желудка.

Все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления (переполнение желудка, беременность, увеличение газового пузыря желудка, кишечный метеоризм, кашлевой толчок, асцит, ожирение и т. п.), благоприятствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.

Несмотря на большое количество работ, опубликованных за последнее десятилетие по вопросам этиологии и патогенеза, клиники и диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы, до настоящего времени имеется еще много нерешенных вопросов. Патогенез грыжи пищеводного отверстия многообразен и остается еще многое не вполне ясно в этиологии этого заболевания.

Существенная роль в генезе скользящих грыж пищеводного отверстия отводится рефлекторному спастическому сокращению продольной мускулатуры пищевода, возникающему в ответ на раздражение блуждающих нервов при разнообразных хронических заболеваниях внутренних органов.

Весьма частое сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря и т. д.), в какой-то степени является подтверждением этих взглядов.

Симптомы

Клиническая картина при грыжах пищеводного отверстия чрезвычайно разнообразна и в значительной степени зависит от ее патологоанатомической формы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы остается незамеченной в большинстве случаев, потому что это вызывает лишь небольшой дискомфорт. Тем не менее, немногие пациенты жалуются на такие симптомы, как затрудненное глотание, боль в эпигастральной области, отрыжка и изжога, усталость, боль в области сердца, анемия.

Появление болей в подложечной области и за грудиной объясняется растяжением пищевода при рефлюксе, который раздражается действием на пищевод кислого желудочного сока и возникающей в ответ на эти раздражители дискинезией мышечных элементов стенки пищевода. Затекание в пищевод кислого желудочного сока может повести к развитию пептического эзофагита, или как его теперь чаще называют, рефлюкс-эзофагита.

При увеличении размеров кардиадьной грыжи может происходить постепенное восстановление острого угла Гиса, а следовательно и восстановление губаревского клапана, что способно повести к исчезновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Этим удается объяснить наблюдаемый иногда, кажущийся на первый взгляд парадоксальным факт уменьшения жалоб со стороны больного при параллельно прогрессирующем увеличении размеров грыжи.

Кровотечения и анемия значительно чаще наблюдаются при больших кардиофундальных грыжах, чем при кардиальных или пищеводных, ввиду того, что при кардиофундальной грыже, в силу некоторого сдавления желудка грыжевыми воротами, затрудняется отток крови от внутригрудной части желудка.

Осложнения включают образование язвы желудка, прорыв стенки желудка, кровотечение. Об осложнениях свидетельствует сильная боль во время еды или сильная боль в верхней части живота.

Классификация

Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I тип. Аксиальные грыжи (скользящие) пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа смещается из брюшной полостни в грудную и назад или фиксируется в грудной полости. Согласно классификации грыжи бывают скользящими (нефиксированными) и фиксированными.

II тип. Параезофагальна грыжа - характеризуется ограниченным дефектом в пищеводно-диафрагмальной мембране слева от пищевода, пищеводно-желудочный сфикнер остается в его нормальном положении.

III тип. Смешанная - характеризуется расширением грыжевого отверстия, перемещением выше диафрагмы как, так и дна желудка.

IV тип. В грудную полость перемещены другие органы брюшной полости (толстый кишечник, селезенка, тонкий кишечник).

Диагностика

Если в прошлом многие авторы считали, что диагностировать грыжу пищеводного отверстия клинически (без рентгенологического обследования) не представляется возможным, то в настоящее время этот взгляд несколько изменился. У части больных диагноз скользящей грыжи пищеводного отверстия на основании одних только жалоб и данных анамнеза может поставить каждый клиницист, знакомый с данной патологией. Это относится к тем больным грыжей пищеводного отверстия, у которых развивается характерная клиническая картина желудочно-пищеводного рефлюкса.

У многих же больных грыжа пищеводного отверстия может протекать атипично, симулируя другие заболевания. Учитывая это обстоятельство и отмечаемую почти всеми авторами наклонность hiatus heria сочетаться с другими болезнями, выдвигается требование об обязательном рентгенологическом подтверждении или исключении hiatus hernia у всех больных, которым ставятся диагнозы: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводное кровотечение, гипохромная анемия (если причина ее не является абсолютно ясной), желчно-каменная болезнь и «гепатохолецистит», хронический панкреатит, «солярит», боли в брюшной полости, объясняемые наличием эпигастральной грыжи, дивертикул пищевода, стенокардия, пароксизмальная тахикардия.

Эзофагоскопия является подсобным методом диагностики диафрагмальных грыж пищеводного отверстия. Она позволяет установить, главным образом, те изменения, которые происходят в пищеводе вследствие рефлюкс-эзоэфагита, и показана в первую очередь при подозрении на сочетание грыжи пищеводного отверстия с опухолью пищевода или кардии.

Эзофагоскопию лучше производить под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов короткого действия и управляемого дыхания.

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса, который не всегда удается установить рентгенологически, разработана методика зондирования пищевода. Эта методика позволяет выявить наличие рефлюкса непосредственно у кровати больного.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия является рентгенологическое обследование больного.

При грыжах пищеводного отверстия, как и при других диафрагмальных грыжах, основным методом диагностики является рентгенологическое исследование больного.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, самостоятельно вправляющиеся при положении больного стоя, а также грыжи небольших размеров могут быть диагностированы, только у больного в положении Тренделенбурга. Джекинсон и Роберт указывают, что только в 5%; случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть установлены у больных в положении стоя. Рентгенологи, не прибегающие к осмотру больных также и в положении лежа, не выявляют грыжу у 95%: обследуемых, страдающих данной патологией.

Правильно поставленный рентгенологический диагноз в значительной степени будет диктовать лечебную тактику: при фундальной грыже показания к операции ставятся максимально широко, а при кардиально-желудочной гриже они зависят от выраженности клинических симптомов.

При обнаружении фундальной грыжи обследование должно проводиться не только в вертикальном положении больно го, но и на трохоскопе.

Профилактика

Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа склонны к ущемлению, поэтому при лечении во всех случаях показана операция. При наличии достаточно веских противопоказаний к вмешательству и при отказе больных от операции следует назначать режим, предупреждающий повышение внутрибрюшного давления.

При наличии грыжи пищеводного отверстия скользящего типа необходимость в операции возникает у тех больных, у которых имеются те или иные клинические проявления заболевания.

При грыжах пищеводного отверстия скользящего типа необходимо исключить ношение тугих поясов и корсетов и остерегаться подъема значительных тяжестей.

Первостепенное значение при консервативном лечении грыж пищеводного отверстия необходимо уделять диэтотерапии и режиму питания, которые должны быть аналогичными при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Принимать пищу больным следует часто, но небольшими порциями (дробное питание), чтобы избежать переполнения желудка и длительного застоя пищевых масс. Диета должна быть направленной на угнетение желудочной секреции.

После еды больным не следует принимать горизонтальное положение. В период обострения заболевания больным рекомендуют принимать пищу в положении стоя. Спать больные должны в полусидячем положении. Для угнетения желудочной секреции назначают антихолинэргические средства (атропин, белладонна, скополамин).

Показанием к операции при грыже пищеводного отверстия является неэффективность консервативной терапии при выраженных симптомах заболевания, лишающих больного трудоспособности, делающих мучительной его жизнь. Кроме того, операция показана больным при наличии кровотечений и гипохромной анемии, обусловленной грыжей.

Основными задачами, которые ставятся перед хирургом при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются:

1) решение вопроса целесообразности оперативного вмешательства, 2) выбор метода, который следует применить в каждом конкретном случае, 3) выбор рационального доступа для проведения операции.

Операция при неосложненной скользящей грыже проще, чем при осложненной, и во многих случаях приводит к полному излечению больного. Операционная смертность при хирургическом вмешательстве по поводу неосложненной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет, по данным различных авторов, среди взрослых больных 1-5%. Необходимо подчеркнуть, что даже при лечении стеноза пищевода методом бужирования возможно осложнение.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в МКБ классификации:

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Юлия:30.04.2014Здравствуйте! Мне 27 лет У меня выявили хронический гепатит С, генотип 3а. Выписали лечение на 6 месяцев. С момента начала лечения (альфарекин 3 млн и ливел) прошло 3 месяца и сейчас я сдала анализы снова. HVC определение РНК (качественное) - не обнаружено. Ед. ---- . норма: не обнаружено. Чувств-ть метода: >100 МЕ/мл HVC определение РНК (количественный) - не обнаружено. Ед. копий/мл, не обнаружено. HVC определение РНК (количественный) МЕ/мл - результат 0. Норма: не обнаружено. Чувствительность метода: 300-100000000 МЕ/мл Лейкоциты (WBC) 3,4 Эритроциты (RBC) 3,7 Гемоглобин (hb) 115 Гематокрит (Ht) 34,2 Сегментоядерные 46 Лимфоциты 44 Маркеры аутоимунныхх заболеваний АТ антинукленарные (ANA), IgG - 1, 28 Ед (положительный: > 1.1) AT к митохондриям (AMA-M2), IgG - 3,82 Е/мл (

Диафрагмальная грыжа (код по МКБ 10 – К44) — это проникновение органов брюшной полости в грудную клетку, возникающее на фоне нарушения целостности мышечной перегородки, отделяющей брюшину от грудины. Сопровождается болью, проблемами с дыханием и другими неприятными симптомами. Они охватывают как дыхательную, так и пищеварительную систему.

Классификация видов грыж

Существует несколько способов классификации новообразований в диафрагме. По типу образования они бывают травматическими, возникающими в результате повреждений грудной клетки, и нетравматическими, образованными под действием внутреннего давления и заболеваний.

Можно выделить еще 2 типа грыж: истинные, образованные с мешком, в котором в полость грудины выходят внутренние органы, и ложные, при которых желудок и пищевод проникают без мешка. В первом случае грыжи могут ущемляться.

Нетравматические виды нарушения часто бывают врожденными и невропатическими, обусловленными нарушением в нервных волокнах. Также существуют грыжи естественных отверстий перегородки.

Факторы и причины образования грыж

Среди состояний и нарушений, способных спровоцировать образование грыжи, выделяют:

• слабость соединительных тканей – причина чаще всего провоцирует патологию у пациентов старшего возраста, а также у людей с плоскостопием и врожденной слабостью перегородки;
• высокое внутрибрюшное давление – из-за метеоризма, запоров, кашля или чрезмерных физических нагрузок; к повышению давления могут привести такие факторы, как беременность, ожирение, новообразования, частая рвота;
• функциональные расстройства органов пищеварения – грыжа часто развивается при язвах, воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы.

С одинаковой частотой патология диагностируется у женщин и мужчин. Возможно появление врожденных грыж у малышей.

Клиническая картина заболевания

Если диафрагмальная грыжа маленькая, симптомов у взрослых людей может и не быть. Первые признаки заболевания проявляются при выходе желудка и других органов через отверстие:

• изжога, возникающая после пищи, перемены положения тела, при наклонах;
• боль внизу грудины, локализованная в подреберье;
• болезненность в области сердца, отдающая в левое плечо и лопатку – дискомфорт может проходить после приема нитроглицерина, но на ЭКГ не будет показателей нарушения.

Чаще всего симптомы усиливаются на фоне развития заболеваний, считающихся осложнением диафрагмальной грыжи.

Методы диагностики патологии

Для подтверждения наличия грыжи и определения ее состояния необходимо пройти диагностику. Обследование помогает выявить размеры грыжи, степень выпячивания органов и другие особенности течения болезни. Для этого применяют следующие методы:

• Рентген брюшины и грудной клетки. Чтобы получить достоверные результаты, проходить рентген необходимо на голодный желудок. Для улучшения показателей проводят процедуру с применением контрастного вещества на основе бария. Это безопасная смесь, которая в течение суток выходит из организма без последствий.
• pH-метрия. Метод нацелен на определение кислотности желудка. Проводят с помощью тонкого зонда, который глотает пациент. Параллельно определяется состояние пищевода.
• ФГДС. Фиброгастроскопия необходима для оценки повреждения слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Эта же процедура помогает оценить состояние сосудов в указанных органах, которые попали в отверстие диафрагмы.

Параллельно с ФГДС делают биопсию, когда это необходимо для определения характера тканей. Сдачу анализов крови и мочи требуют не всегда.

Диагностика диафрагмального нарушения – единственный способ точного определения сопутствующих патологий, состояния желудка. Только после инструментального обследования можно уточнить наличие показаний и противопоказаний к проведению операции.

Способы лечения заболевания

Единственный способ лечения, который позволяет полноценно избавиться от грыжи, — хирургическое удаление. Однако при небольших размерах патологии возможна консервативная терапия, в том числе натуральными средствами.

Нетрадиционные рецепты терапии

Если симптомы патологии не проявляются остро, нет выхода кишечника и желудка, лечение грыжи диафрагмы возможно народными средствами:

• Козье молоко. Давно используется для комплексной терапии. Принимают его в теплом виде до еды 2 раза в день, пока симптомы болезни полностью не отступят.
• Сок одуванчика. Для терапии используют свежее растение. Собирают 2 горсти листочков, пропускают через соковыжималку, принимают 2 раза в день по 2 ч. л.
• Травяной сбор. Можно купить составляющие для лекарства в аптеке: горечавку, алтей, плоды аниса, льняное семя, пажитник. Берут в равных частях и измельчают в кофемолке. Порошок принимают по 1 ч. л. 3 раза в сутки, запивая водой. Чтобы смесь проще усваивалась, можно смешать с медом.

Лечиться народными рецептами в домашних условиях можно только после консультации с доктором, иначе такое лечение может причинить вред.

Особенности медицинской терапии

Оперативное вмешательство имеет множество противопоказаний. Если они отсутствуют, а болезнь продолжает прогрессировать, назначают хирургическую операцию в следующих ситуациях:

• большие размеры грыжи;
• наличие осложнений, связанных с язвами, повышением кислотности в желудке и пищеводе;
• устойчивая фиксация грыжи в грыжевых воротах;
• склонность к ущемлению;
• дисплазия слизистых оболочек пищевода.

В качестве вмешательства используется метод фундопликации по Ниссену. В верхней части желудка создают муфту, которая предотвращает заброс его содержимого назад в пищевод. Таким способом предотвращается эзофагит.

Еще один способ вмешательства – лапароскопия. Верхнюю часть желудка и пищевод освобождают и возвращают назад в брюшную полость, используя специальные инструменты и небольшие надрезы на теле пациента.

Реабилитация после хирургического вмешательства требует соблюдения диеты и выполнения лечебной гимнастики, которая нацелена на восстановление диафрагмы.

Рациональную диету соблюдают в течение всего периода восстановления – не менее 1 месяца. Далее сбалансированного рациона придерживаются для профилактики болезни. К ключевым моментам питания причисляют:

• полное исключение из меню газообразующих продуктов: сдобы, капусты, бобовых, газированных напитков, сладостей, пива, свежего хлеба;
• блюда варят и запекают, готовят на пару; жареные, острые и пряные продукты убирают из рациона;
• желательно ограничить поступление кислых продуктов: свежих фруктов и овощей, консервации, натуральных соков;
• предпочтение отдают отварным овощам, сухофруктам, диетическим супам и кашам, а также другой пище, не раздражающей желудок.

Очень важно питаться небольшими порциями при диафрагмальном нарушении.

Возможные осложнения и последствия грыжи

Осложнения болезни развиваются вне зависимости от того, проводится ли терапия. Однако при лечении риск последствий гораздо ниже. У пациентов с диафрагмальным нарушением можно наблюдать:

• болезненные ощущения в области грудины, субфебрильная лихорадка;
• частая отрыжка воздухом, с кислым привкусом, либо содержимым желудка;
• постоянные признаки диспепсии, нарушение пищеварения;
• кишечные расстройства, как при дивертикулите;
• симптомы заболевания поджелудочной железы – боль, ощущение жжения, заброс желчи в желудок;
• проблемы с сердечным ритмом – тахикардия, острые симптомы заболеваний сердца, при этом результаты анализов не выдают никаких признаков болезни.

Обращение к врачу по причине болей в сердце – наиболее распространенная ситуация при диафрагмальной грыже. Люди годами безуспешно лечат патологии сердца, тогда как болезнь локализована в другой области. Также грыжу обнаруживают примерно в 7% случаев у тех пациентов, которые обращаются с жалобами на нарушения со стороны ЖКТ. Для постановки точного диагноза требуется консультация специалиста с большим опытом и практическими знаниями.

Профилактика заболевания

Последующая профилактика, нацеленная на предотвращение рецидивов грыжи, должна быть направлена на борьбу с причинами, которые ее провоцируют. Наиболее распространенные из них: заболевания ЖКТ и дыхательной системы, связанные с надрывом, рвотой, метеоризмом. Устранять их нужно как можно быстрее. Для этого важно использовать предлагаемые медиками способы лечения, физиотерапию, народные средства. Обязательно соблюдение диеты и постепенное снижение веса.

Прогнозы при диафрагмальном повреждении

Благоприятного прогноза можно добиться только при условии своевременного лечения. Чаще всего это операция, нацеленная на устранение последствий патологии. Если заболевание протекает без проникновения органов в полость грудины, его можно лечить консервативно под контролем доктора. Следует помнить, что при диафрагмальной патологии ущемление происходит гораздо реже, чем при других видах грыж.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9), Диафрагмальная грыжа с гангреной (K44.1), Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10

Название протокола : Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещение содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы вследствие его расширения .

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 44 Диафрагмальная грыжа
К 44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимость без гангрены
К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости и гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ГДЗ - гепатодуоденальная зона
ЭКГ - электрокардиограмма
ИФА - иммуноферментный анализ
РКИ - рандомизированные клинические испытания
ЭФГС - эндоскопическая фиброгастроскопия
КТ - компьютерная томография
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ПТИ - протромбиновый индекс
МНО - международное нормализационное отношение
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КФК - КВ креатин-фосфокиназа
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ИМ - инфаркт миокарда
МЕ - международные единицы
ИПП - ингибиторы протонной помпы
РГП - республиканское государственное предприятие
АО - акционерное общество
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, врачи хирурги, врачи эндоскописты;

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица - 1. Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация :

Выделяют три основные типа ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии;
2. Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка;
3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода;

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез :

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной;
· чувство нехватки воздуха;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· приступы кашля и удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;
· икота.

Анамнез :
· больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
· возможно наличие у больного пищевода Баррета;
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов.

Физикальное обследование : нет .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :

· физикальное обследование;

· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера);
· суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· суточная рН- метрия пищевода и желудка;
· анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования [ 6,1 1,12]:

Таблица - 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.

Наименование обследования	Характерные признаки
Рентгенологический метод обследования с использованием бария
Эндоскопический метод обследования
Эзофагоманометрия	Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера в виде смещения кверху, наличие двух зон повышенного давления - первая (дистальная) соответствует кардии, вторая (дистальная) соответствует основанию грыжевого мешка, которая заключения между ножками диафрагмы;
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса;

Показания для консультации узких специалистов:

· консультация кардиолога для исключения патологии сердечно-сосудистой системы (перед оперативным вмешательством);
· консультация гастроэнтеролога для коррекции кислотоснижающей терапии;

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - норма/снижение показателей красной крови: анемия (в случаях, когда у больного имеет место кровотечение);
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловая проба) без особенностей (но изменения могут быть при патологии органов ГДЗ);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :

Таблица - 3. Дифференциальная диагностика ГПОД

Признаки	ГПОД	Релаксация диафрагмы (Болезнь Пти)	ИБС
Анамнез заболевания	больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ); возможно наличие у больного пищевода Баррета; постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;	Из анамнеза больного известно: врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, в том числе интраоперационные, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы;	Из анамнеза больного известно: наличие атеросклероза сосудов; появление болей за грудиной обычно, не связано с приемом пищи, изменением положения тела больного; больной находиться на учете у кардиолога, терапевта по месту жительства с диагнозом ИБС; боль за грудиной проходит при приеме нитроглицерина;
Лабораторные данные		Лабораторные данные, как правило без особых изменений	Выявление маркеров инфаркта миокарда - тропонина, уровень тропонина повышается в первые 4-6 часов и держится повышенным в пределах 8-12 дней; также выявление повышения - КВ - КФК, превышает нормальные показатели между 6-12 часами болезни, достигая пика к 18-24 часу заболевания, а к 48 часу показатели маркера возвращаются к нормальным. Также при стенокардии повышенные показатели - холестерина, ЛПНП, ЛПВП;
ЭКГ	ЭКГ без особых изменений	ЭКГ без особых изменений	Наиболее значимыми признаками ИМ являются изменения сегмента ST (подъем с выпуклостью вверх). При нижней локализации ИМ следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R. Для огибающей окклюзии характерны изменения в так называемых задних отведениях (V7-V9), чаще в виде появления патологического зубца Q. При этом вышеуказанные признаки нельзя считать 100% обязательными. В большинстве случаев типичные изменения ЭКГ отсутствуют, что может быть обусловлено наличием нарушения внутрижелудочковой проводимости или изолированной депрессией сегмента ST.
ЭФГС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета;	ЭФГС без особенностей	ЭФГС без особенностей
Рентгенологическое обследование	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.	Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена. Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.	Без особенностей

Осложнения

Осложнения ГПОД:
· Рефлюкс-эзофагит;
· Пептическая язва пищевода;
· Пептическая стриктура пищевода;
· Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
· Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
· Ущемление грыжи;
· Перфорация пищевода;

Лечение

Лечение ГПОД:

· Консервативное лечение (симптоматическое) ГПОД направлено, в основном на предупреждение гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
· Хирургическое лечение (патогенетическое) ГПОД направлено на восстановление нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка;

Цели лечения:

Цель консервативного лечения - устранение симптомов ГПОД.

Цель оперативного лечения - направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (УД - А) .

Тактика лечения:
При выявлении ГПОД больному предлагается оперативное лечение, при отказе от которого, больному проводится консервативное лечение, которое является симптоматическим.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета - стол № 2-3;

Медикаментозное лечение после оперативного вмешательства :

Лекарственные средства с гастропротекторным действием:
Ингибиторы протонной помпы:
· омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) ;
· рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) ;
Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов:
· ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) ;
· фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) ;
Противорвотные препараты:
· ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) ;
· прометазин (при отсутствии ондастерона), 50 мг/2 мл; 25 мг, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) .

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций (УД - А) :
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи;
· перфорация пищевода;

Показания для плановых операций:
· наличие диагностированной ГПОД;
· наличие осложнений ГПОД;
· ГПОД больших размеров;

Противопоказания к операции :
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды оперативных вмешательств (УД - А) :
· открытая и лапароскопическая фундопликация по Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по floppy- Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по Тупе с крурорафией.

Послеоперационные осложнения:
· дисфагия;
· гастростаз.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжога, икота, отрыжка, регургитация;
· улучшение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи пищевода;
· перфорация пищевода;

Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной ГПОД для проведения планового оперативного вмешательства;
· наличие осложнений ГПОД.

Профилактика

Профилактические мероприятия .
· 1 - й день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
· до 2 - х недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
· до 1 месяца нужно принимать в отварном перетертом виде;
· исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи.

Дальнейшее ведение:
· R-контроль с барием пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год;
· наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Доскалиев Ж.А. «Лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания и хирургическая тактика»; Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Новые диагностические и лечебные технологии в клинической медицине» / Ж.А. Доскалиев, О.Б., Оспанов, В.П. Григоревский // Клин. медицина Казахстана. – 2006. – № 2 (6). – С. 37-39. 2) Gordon C., Kang J.Y., Neild P.J., Maxwell J.D. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 20, №7. – P. 719-732. 3) Черноусов А.И., Лишов Д.Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Тезисы науч. конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН.- М., 2004. – С. 152-153. 4) Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2005. – №1 - С. 18-21. 5) Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскопическая хирургия.- 2001.- № 4.- С. 3-8. 6) Черноусов А.Ф. Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 320 с. 7) Murray J.A., Camilleri M. The rise and fall of the hiatal hernia // Gastoenterology. – 2000, Vol.119, P.1779-1781. 8) Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 183 с. 9) Рева В.Б., Гребенюк В.И., Алексеенко А.А, Коровенков А.Г. Некоторые аспекты развития рефлюкс-эзофагита у больных с ГПОД // Вестник хирургии. – 2001, №4, C.14-16. 10) Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Видеолапароскопическая дозированная коррекция кардии при ее недостаточности // Эндоскоп. хир. – 2000, №2, С.49-50. 11) Оскретков В.И., Ганков В.А. Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии // Хирургия. – 1997, №8, С.43-46. 12) Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. и др. Результаты хирургического лечения больных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Герниология. – 2004, №1, C.20-27. 13) Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия. – 2000, №10, С.12-14. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 172-с. 14) Ospanov O.B. The time comparing of the executing slipknot during of the use a new laparoscopic suturing device and conventional technique // Abstract book of the 10th World congress of endoscopic surgery, 13-16 September 2006, Berlin, 2006, P.288. 15) Guidelines for the Management of Hiatal Hernia, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, http://www.sages.org. 16) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования - АО «Медицинский университет Астана»;
2) Шакеев Кайрат Танабаевич - доктор медицинских наук, РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» г.Астана заместитель главного врача по хирургии;
3) Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович - доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Согласно принятым в гастроэнтерологии определениям, аксиальная – это расположенная по оси, и аксиальная грыжа пищевода означает, что находящиеся в абдоминальной полости короткая дистальная часть пищевода с какой-то частью желудка перемещаются вверх, проскальзывают через пищеводное отверстие диафрагмы и оказываются в грудной клетке – с эвентрацией, то есть выпячиванием в задний отдел средостения.

Полное медицинское определение данной патологии – аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Все диафрагмальные грыжи по МКБ-10 имеют код К44.

Код по МКБ-10

K44 Диафрагмальная грыжа

Эпидемиология

Точная статистики аксиальной грыжи пищевода неизвестна, так как большинство исследований учитывают только тех пациентов, у которые проявлялись ее симптомы. Хотя из десяти диагностированных грыж пищевода девять приходится на аксиальную хиатальную грыжу.

Почти 60% пациентов – в возрасте 50-55 лет и старше: более чем у половины из них выявляется рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ, а у 80% – ожирение.

В 9% диагностированных случаев грыжа возникает из-за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, из них у 95% пациентов абдоминальный отдела пищевода выступает над диафрагмой вместе с верхней частью желудка.

Причины аксиальной грыжи пищевода

Есть у этой патологии и другие названия: скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или просто скользящая пищеводная, аксиальная хиатальная грыжа (hiatus oesophageus – пищеводное отверстие), а также аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку при выпячивании меняется анатомическое положение кардии (cardia).

Это отверстие в верхней трубчатой части желудка, имеющее тонкое мышечное кольцо, называемое гастроэзофагеальным, нижним пищеводным или кардиальным сфинктером (ostium cardiacum), который обеспечивает одностороннее движение проглоченной пищи (в желудок) и предотвращает ее «обратный ход». И решающим в этиологии скользящей аксиальной грыжи пищевода признана дисфункция данного сфинктера – недостаточность кардии.

Перечисляя возможные причины аксиальной скользящей грыжи пищевода, специалисты отмечают как основные – происходящее с возрастом расширение пищеводного отверстия диафрагмы (вместо 1-1,5см до 3-4 см), укорочение самого пищевода и повышение давления внутри брюшной полости.

Кроме того, что в некоторых случаях наблюдается врожденная аномалия – идиопатическое уменьшение длины пищевода, к его укорочению могут приводить системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, в частности, склеродермия пищевода , а также хроническая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В последнем случае, как считают специалисты, трубка пищевода становится чуть короче из-за рефлекторного сокращения продольных гладкомышечных волокон ее оболочки при постоянном воздействии кислоты желудочного сока.

Также причина может быть связана со снижением общего мышечного тонуса, затрагивающим и оболочки висцеральных органов, и сфинктеры ЖКТ, и диафрагму.

Факторы риска

Следует учитывать и такие факторы риска развития аксиальной грыжи пищевода, как:

• абдоминальное ожирение, скопление в брюшной полости жидкости, сильный хронический кашель различной этиологии, частые рвоты, эзофагиты, чрезмерное натуживание при запорах и поднятии тяжестей, беременность и тяжелые роды (провоцирующие увеличение давления в брюшной полости);
• пожилой возраст;
• генетическая предрасположенность; ,
• заболевания, приводящие к уменьшению длины пищевода;
• потребление определенных продуктов (к которым причисляют жиры и острые приправы, шоколад и кофе, все алкогольные напитки);
• длительного применения целого ряда лекарственных препаратов (например, антихолинергических, содержащих теофиллин или прогестерон).

Патогенез

При всех этиологических нюансах, в большинстве случаев патогенез формирования диафрагмальной аксиальной грыжи объясняется анатомо-физиологическим особенностями данных структур ЖКТ и происходящими в них нарушениями.

Часть пищевода, которая находится ниже диафрагмы (абдоминальный отдел) имеет длину от 20 до 40 мм (средняя длина составляет 25 мм). Но если – из-за анатомических особенностей – она короче, то после приема пищи и повышения давления в желудке вероятность «выталкивания» абдоминального отдела пищевода через хиатус в область над диафрагмой многократно возрастает. В грудной клетке давление ниже, чем в желудке и всей абдоминальной полости, что создает условия для возвратного движения желудочного содержимого в пищевод (рефлюкса).

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также возникает из-за расширения мышечного туннеля самого хиатуса и/или вследствие ослабления френоэзофагиальной (диафрагмально-пищеводной) связки. Верхняя часть этой связки фиксирует пищевод к верхней поверхности диафрагмы, а нижняя удерживает кардиальную часть желудка у нижней поверхности диафрагмы на кардиальной выемке желудка – обеспечивая независимое движение диафрагмы и пищевода во время дыхания и глотания.

Все фасции и связки состоят из соединительной ткани (фибробластов, волокон коллагена и эластина), но по мере старения объем коллагеновых и эластиновых волокон снижается, так что сопротивление и эластичность диафрагмально-пищеводной связки уменьшаются. При постепенном увеличении грыжи, проскользнувшей через пищеводное отверстие выше диафрагмы, связка растягивается, вытесняя туда же и участок, где пищевод переходит в желудок (гастроэзофагеальный переход).

К расширению пищеводного отверстия диафрагмы имеет отношение недифференцированная дисплазия соединительной ткани . На сегодняшний день к клиническим проявлениям данной патологии относят наружные и внутренние грыжи, рефлюксы (гастроэзофагальный и дуоденогастральный), птозы (опущение) внутренних органов, дискинезию желчевыводящих путей и др.

Кроме того, связывают патогенез данного вида грыжи и с нарушением положения так называемой диафрагмально-пищеводной мембраны, которая представляет собой складку желудочного слизистого эпителия, покрывающего место гастроэзофагеального перехода. Когда эта складка-мембрана локализуется слишком близко к границе между пищеводом и желудком, кардиальный сфинктер остается открытым, что диагностируется как уже упоминавшаяся выше недостаточность кардии.

У каждого органа в нашем организме есть свое место. И нарушения расположения органов зачастую становятся причиной ухудшения их функциональности, что не может не отразиться на самочувствии человека. Так происходит и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

, , , , , ,

Аксиальная или хиатальная?

Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:

• по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
• проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.

В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.

Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.

Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.

Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.

Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.

Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.

Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.

Воспаление может быть спровоцировано рефлюксной болезнью, когда из-за слабости или неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера в пищевод регулярно забрасывается пища из желудка, смешанная с едкими пищеварительными ферментами, раздражающими стенки пищеводной трубки, не имеющие достаточной защиты. А иногда воспалительный процесс распространяется на пищевод от близлежащих органов пищеварительной системы: желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, ведь все они взаимосвязаны между собой. Поэтому наличие любых заболеваний ЖКТ, связанных с воспалительным процессом или нарушением их моторики, можно считать фактором риска развития аксиальной грыжи пищевода.

Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.

Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.

Симптомы аксиальной грыжи пищевода

При небольшой аксиальной грыже пищевода какие-либо симптомы могут отсутствовать. А первые признаки скользящей осевой грыжи на начальной стадии развития патологии могут проявляться ощущениями переполненного желудка и тяжести в подреберной области живота, а также частой изжогой.

Также отмечают кислотное стрыгивание (регургитацию), кашель, напоминающие астму приступы одышки, осиплость, трудности при глотании (афагию, реже – дисфагию).

При изжоге часто возникают загрудинные боли (чуть выше диафрагмы), которым свойственна иррадиация в левую лопатку и плечо, из-за чего пациенты воспринимают их как боли в сердце. Но, в отличие от последней, боль при аксиальной грыже становится более интенсивной после приема пищи и при горизонтальном положении тела, и это свидетельство того, что развивается воспаление слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ (если ее не было у пациента до образования грыжи).

Степени аксиальной скользящей грыжи различают по тому, какие анатомические структуры перемещаются в торакальную полость из абдоминальной. Если это только дистальный (брюшной) отдел пищевода (при этом желудок подтягивается вплотную к диафрагме), то диагностируется аксиальная грыжа пищевода 1 степени. При проскальзывании нижнего пищеводного сфинктера через хиатус и локализации в нем гастроэзофагеального перехода определяется аксиальная грыжа пищевода 2 степени, а при перемещении и выпячивании в средостение еще и дна или кардиального отделов желудка – аксиальная грыжа пищевода 3 степени.

Понятно, что, чем выше степень грыжи, тем больше у пациентов жалоб – от дискомфорта в верхней части абдоминальной полости, изжоги и одышки вплоть до выраженных эпигастральных болей и учащенного сердцебиение – из-за раздражения блуждающего нерва (nervus vagus ), проходящего через пищеводное отверстие диафрагмы.

Стадии

В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.

Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.

Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей.

У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.

Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.

На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.

Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).

Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.

У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.

Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.

Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.

Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.

Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.

Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.

Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.

При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.

Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.

Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.

Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.

Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.

Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.

У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.

Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.

Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.

При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.

Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.

Формы

При отсутствии единой классификации различают такие формы или виды аксиальной грыжи пищевода, как врожденная (возникающая вследствие изначально увеличенного размера хиатуса или короткого пищевода) и приобретенная; нефиксированная (самопроизвольно вправляется при вертикальном положении тела) и фиксированная (в редких случаях).

Исходя из выступающей над диафрагмой части желудка, также определяют: аксиальную кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, кардиально-фундальную, субтотальную и тотальную желудочную.

Осложнения и последствия

Многие гастроэнтерологи утверждают, что такого осложнения, как ущемление, при скользящей аксиальной грыже пищевода не бывает, так как ее грыжевыми воротами служит патологически расширенное естественное анатомическое отверстие диафрагмы.

Но в редких случаях такое возможно: при дефектах осанки или искривлении позвоночника. Это связано с увеличением естественной передней вогнутости грудного отдела пищевода в сагиттальной плоскости.

Более вероятные последствия и осложнения проявляются: эрозией пищевода и язвенным эзофагитом (с болью и жжением за грудиной и угрозой перфорации пищевода); выпадением (пролапсом) в пищевод части слизистой оболочки желудка; скрытым кровотечением (приводящим к анемии); рефлекторной (вагусной) кардиалгией.

Самым опасным осложнением является пищевод Барретта – с метапластическими процессами в эпителии слизистой оболочки пищевода и риском развития онкологии. ,

, , ,

Диагностика аксиальной грыжи пищевода

Кроме анамнеза и пальпации абдоминальной области, диагностика предполагает общеклинический анализ крови, при необходимости – определение pH желудочного сока.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика, учитывая сходство симптоматики, направлена на то, чтобы не принять за скользящую осевую грыжу: поверхностный гастрит, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – дуоденит, дивертикул пищевода и дилатацию его вен, наддиафрагмальное расширение ампулы пищевода, ИБС, стенокардию и др.

Лечение аксиальной грыжи пищевода

Не стоит лишний раз останавливаться на том, что любое заболевание требует адекватного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем легче победить болезнь. Об этом нам говорили уже много раз, и грыжа пищевода является отличным тому подтверждением. Назначения врача при этом заболевании строго зависят от стадии развития патологии. Их объем увеличивается от изменения режима питания на начальной стадии болезни, до оперативного вмешательства на последней, когда высок риск осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного.

Для лечения аксиальной грыжи пищевода 1 степени, при которой симптомов недомогания нет или они выражены незначительно, обычно достаточно коррекции образа жизни больного. Больному рекомендуют избегать резких наклонов тела, подъема тяжестей, больше отдыхать, практиковать дозированную физическую нагрузку, которая будет способствовать нормализации работы желудочно-кишечного тракта, предупреждать запоры, улучшать обмен веществ.

Гиподинамия при данной патологии будет лишь усложнять течение болезни, поэтому ежедневно нужно совершать пешие прогулки, кататься на велосипеде, делать пробежки. Возможности спортивных тренировок нужно обсудить с врачом, но тяжелые виды спорта при грыже пищевода однозначно противопоказаны.

Особое внимание нужно уделять питанию пациента. Диета при аксиальной грыже пищевода подразумевает ограничение употребления тяжелой и острой, раздражающей слизистую органов ЖКТ пищи, включая алкоголь и газировку. Последняя наряду с трудноперевариваемой жирной пищей становится причиной метеоризма и повышения внутрибрюшного давления, что при данном заболевании очень нежелательно.

Питание должно быть полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, но в то же время легким, что будет способствовать разгрузке органов пищеварения и своевременному беспроблемному опорожнению кишечника без натуживания. Рекомендовано дробное питание с кратностью приема пищи до 6 раз в день. Порции должны быть достаточными для насыщения, но не приводящими к перееданию. Если имеется лишний вес, придется с ним бороться посредством умеренной физической активности и уменьшения калорийности порций.

Медикаментозная терапия при отсутствии симптомов рефлюксной болезни и выраженных болей не проводится. Правда, если пациент страдает запорами или у него имеются проблемы с пищеварением, вызванные сопутствующим заболеваниями, придется регулярно пропивать слабительные средства, ферментные препараты и другие необходимые лекарства, которые будут делать пищеварение комфортным.

Если имеет место рефлюкс, потребуется прием препаратов от изжоги, т.е. тех, которые снижают кислотность желудочного сока и соответственно его раздражающее действие на стенки пищевода, обладают обволакивающим и обезболивающим действием:

• антациды («Фосфалюгель», «Алмагель», «Ренни», «Маалокс», «Гастал»),
• блокаторы протонного наноса («Омез», «Омепразол», «Пантопразол», «Нексикум»),
• ингибиторы гистаминовых рецепторов, применяемые в гастроэнтерологии («Ранитидин», «Фамотидин», «Ринит», «Кватемал», «Фамател»).

Для нормализации моторики желудка и кишечника, что способствует снижению частоты эпизодов рефлюкса, назначают препараты из разряда прокинетиков: «Домперидон», «меоклопрамид», «Церукал», «Мотиллиум», «Праймер» и др. Эти лекарства способствуют эффективному продвижению пищевого комка по пищеварительной цепочке и своевременному опорожнению кишечника, что дает возможность отказаться от приема слабительных средств.

При рефлюксной болезни все вышеописываемые требования к образу жизни особенно актуальны. А из комплекса ЛФК таким пациентам стоит особое внимание делить дыхательным упражнениям, которые безопасно и эффективно тренируют мышцы диафрагмы и органов, расположенных в грудном и брюшном отделах.

В лечении аксиальной грыжи пищевода 2 степени, когда в той или иной степени проявляют себя симптомы рефлюксной болезни, применение медикаментозных средств, улучшающих работу пищеварительной системы, снижающих кислотность желудочного сока и снижающих его секрецию, становится еще более актуальным.

Более жесткими становятся и требования к рациону питания, из которого должны быть исключены все продукты и блюда, стимулирующие синтез пищеварительных ферментов, повышающие выработку желудочного сока и его кислотность. В целом диета при 1 и 2 степени патологии практически не отличается.

Медикаменозная терапия соответствует той, которая проводится при рефлюксной болезни. Она подразумевает прием препаратов, корректирующих кислотность желудка и выработку в нем едких пищеварительных ферментов, прокинетиков и ферментных препаратов, оптимизирующих пищеварение, а при необходимости и спазмолитиков (показаны при спазме пищевода или предрасположенности к нему).

Как при первой, так и при второй степени аксиальной грыжи пищевода допускается применение народных рецептов с соответствующим механизмом действия, но возможности и безопасность их применения должны в обязательном порядке обсуждаться с врачом.

Физическая активность пациента остается на том же уровне. Подъем тяжестей становится крайне нежелательным, как и любое чрезмерное напряжение мышц живота, провоцирующее повышение внутрибрюшного давления. Упражнения ЛФК должны проводиться регулярно и желательно под контролем специалиста (хотя бы в первое время).

Аксиальную грыжу пищевода 3 степени до развития осложнений лечат по аналогии со второй. Но если лечение не дает хороших результатов и грыжа осложняется сильным укорочением пищевода, нарушением его проходимости при стенозе, рефлюкс-эзофагитом, развитием или прогрессированием язвенной болезни желудка и ДПК, кровотечениями из ЖКТ, нарушениями работы сердца, френопилорическим синдромом и т.д., назначается хирургическое лечение, сочетающее лапароскопическую операцию с пластикой тканей диафрагмального отверстия.

Вне зависимости от вида проводимой операции пациенту назначают диету, медикаментозное лечение, коррекцию образа жизни, ЛФК. От этого зависит вероятность рецидива болезни, ведь аксиальная грыжа пищевода в тяжелой степени подразумевает ряд серьезных нарушений в работе пищеварительной системы и связочного аппарата, для исправления которых одного лишь хирургического вмешательства недостаточно.

Нет необходимости лечить бессимптомные (случайно выявленные) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В большинстве вызывающих жалобы пациентов случаев лечение аксиальной грыжи пищевода симптоматическое.

Облегчение симптомов патологии дают такие лекарства, как антациды – Алмагель , Фосфалюгегель, Гастал и др.; блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Гастросидин, Фамотидин, Ранитидин).

Дозировка, противопоказания и побочные эффекты см. – Таблетки от изжоги

Такие препараты, как Пантопразол, Омепразол , Рабифин и т.п., признаны более эффективными для снижения секреции кислоты в желудке, но их необходимо применять длительно, что повышает риск побочных эффектов (повышенной ломкости костей и нарушения работы почек).

Если состояние не улучшается после медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение в виде таких операций, как гастрокардиопексия (по методике Хилла) и лапароскопическая фундопликация (по методике Ниссена). Подробности в публикации – Диафрагмальная грыжа ],