Как лечить туберкулез почек. Туберкулез почек симптомы и лечение

Туберкулез почек – инфекционное поражение, почечной паренхимы, которое вызывается специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Поражение почек занимает 1 место среди всех внелёгочных органных форм туберкулеза, и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Этиология и патогенез

Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в – гематогенный (с кровью). Как правило, инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует. Однако гематогенное распространение микобактерии в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

• Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).
• Замедленный кровоток в почечных клубочках.
• Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

• Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).
• Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).
• Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), и имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой - уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: , . У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Классификация

В клинической практике используется классификация, основанная на клинико-рентгенологических особенностях:

• Туберкулез почечной паренхимы, характеризующийся множественными очагами в почечной коре и медуллярной зоне.
• Туберкулезный папиллит – характеризуется более выраженными деструктивными изменениями и поражает в основном почечные сосочки.
• Кавернозный туберкулез почки (каверна - полость) – слияние нескольких деструктивных очагов, формирование фиброзной капсулы, поражение чашечно-лоханочной системы с выходом казеозных масс в просвет почки – приводит к формированию одной или нескольких полостей почки.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почки – иногда на фоне туберкулезного папиллита преимущественно поражается шейка одной или нескольких чашечек, они сдавливаются и облитерируются (зарастают). При этом развивается деструктивно-гнойная полость, состоящая из зоны разрушенного сосочка и ретенционно измененной (растянутой) чашечки. При этом исчезает возможность оттока содержимого полости.
• Омелотворение почки – в результате выраженного ограничения патологического очага, тканевой пролиферацией и интенсивным пропитыванием зоны поражения солями кальция формируются так называемые казеомы и туберкулёмы.

Cимптомы туберкулеза почки

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться на стороне поражения, .

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до .

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления ( , ).

Диагностика туберкулеза почки

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез сосуществующий с почечным, заболевание у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Лабораторная диагностика:

• – выявляется резкая, стойкая , микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.
• Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).
• Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.
• – чувствительность – 94%.
• ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.
• Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень пораженияв поченой паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

Морфологические исследования

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при туберкулезе должна проводиться с , (особенно с исходом в и наличием гнойных свищей в поясничной области). Рентгенологические признаки туберкулезного процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение , аномалий медуллярного вещества ( , дивертикул чашечки, ). Выключенные деструктивные очаги могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования.

Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других методов обследования.

Лечение туберкулеза почки

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Противотуберкулезные средства делят на:

• Основные (первого ряда):
• Препараты гидразидов изоникотиновой кислоты (изопринозин и др.).
• Рифампицин.
• Этамбутол.
• Стрептомицин.
• Резервные препараты:
• Этионамид.
• Протионамид.
• Циклосерин.
• Аминосалициловая кислота.
• Канамицин и др.

Определенные перспективы открыло применение фторхинолонов (ломефлоксацин).

Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты.

Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретерального катетера стента, или проведением нефростомии.

В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки.

Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

Диспансеризация

Лечение любой формы туберкулеза проводится в специализированном противотуберкулезном учреждении. Все больные, перенесшие легочную форму заболевания, несмотря на наступившее клиническое излечение, должны находиться на диспансерном учете и периодически подвергаться обследованию.

«Нефрология» под редакцией профессора Е.М. Шилова.

Очень часто происходит вторичное поражение других внутренних органов. На первом месте по частоте поражения (до 40 % случаев) стоят почки и другие органы мочеполовой системы. Возбудители заболевания – микобактерии туберкулеза (Mycobactеrium tuberculosis), называемые также палочкой Коха в честь их первооткрывателя, в подавляющем большинстве случаев попадают в почки гематогенным путем (с током крови).

Туберкулезный процесс может поражать как одну, так и обе почки. После первичного попадания инфекции в органы мочеполовой системы до появления первых признаков заболевания, которые к тому же не специфичны, могут пройти годы, а иногда десятки лет. Именно поэтому особое внимание должно уделяться профилактическим осмотрам пациентов, когда-либо перенесших туберкулез легких.

Симптомы туберкулеза почек

Симптомы туберкулезы почек неспецифичны. Это общая слабость, снижение массы тела, боли в области поясницы, повышение артериального давления и прочие клинические проявления, которые могут иметь место при любой другой патологии данного органа.

К сожалению, симптомы этого заболевания очень неспецифичны, из-за чего диагноз нередко ставится поздно, а пациент может в течение длительного времени безуспешно лечить , и другие почечные болезни.

К общим симптомам относятся:

• слабость, снижение работоспособности, но при этом состояние больных остается вполне удовлетворительным, они продолжают ходить на работу и с трудом выполнять привычные дела, списывая изменения самочувствия на усталость;
• снижение веса, потеря аппетита, потливость;
• длительное повышение температуры тела, причем может быть как стойкий субфебрилитет, так и значимые повышения температуры до 39 градусов;
• (повышение давления без видимых на то причин, особенно у молодых людей, должно навести на мысль о патологии почек).

Местные симптомы также указывают на то, что с почками что-то не в порядке, однако далеко не всегда можно понять, что причина поражения – туберкулез:

• боли в поясничной области;
• дискомфорт, боль, затруднение при мочеиспускании могут свидетельствовать о поражении мочеточников и мочевого пузыря, которые при туберкулезе поражаются только совместно с почками.

Следует отметить, что симптомы эти нарастают медленно и поначалу мало беспокоят больных. А вот если поражение двухстороннее, или поражена единственная почка, то признаки болезни могут быть более выражены и развиваются намного быстрее.

Для того чтобы связать эти неспецифические симптомы, характерные для большинства почечных патологий, именно с туберкулезом почек, очень важен тщательный сбор анамнеза (контакт с туберкулезными больными, перенесенный туберкулез в прошлом, асоциальный образ жизни, у детей – отклонения от нормы в и др.).

Диагностика туберкулеза почек

Выявить туберкулезный процесс в почках на ранних стадиях очень сложно. Обычно проводится ряд диагностических процедур.

Анализ мочи

Диагностика начинается с : может насторожить сдвиг pH в кислую сторону, появление белка, эритроцитов и пиурия (лейкоциты и гной), при этом обычная патогенная флора не определяется.

Бакпосев

Выявить наличие микобактерий можно бактериологическим методом (посев на питательную среду). В большинстве случаев результат у больных туберкулезом оказывается положительным, однако отрицательный результат не означает, что пациент здоров. Анализ следует повторить не менее трех раз.

ПЦР

Один из наиболее точных методов диагностики туберкулеза почек на ранних стадиях – это ПЦР (полимеразная цепная реакция), в качестве биологического материала в данной ситуации чаще всего используется моча. Преимущество ПЦР в высокой чувствительности метода, результат будет положительным даже в том случае, если в пробе будет находиться всего несколько микобактерий туберкулеза.

Туберкулинодиагностика

У 90 % больных туберкулиновая проба положительна, однако она не указывает локализацию процесса.

Рентген почек

Благодаря этому методу обследования можно выявить увеличение размеров, изменение контуров почек, образование в их паренхиме полостей (каверн), кальцинатов – это признаки запущенного туберкулеза, когда единственным эффективным методом лечения является частичное или полное удаление органа. Одновременно с рентгенографией почек обязательно выполняется снимок легких в двух проекциях.

Ультразвуковая диагностика

Этот метод также малоэффективен в диагностике раннего туберкулеза почек, однако он используется для оценки эффективности консервативного лечения.

Компьютерная томография

При туберкулезе почек этот способ помогает диагностировать заболевание раньше, чем изменения будут заметны на УЗИ. С помощью можно наиболее точно установить локализацию и распространенность процесса. Однако биопсия при подозрении на туберкулез почек не делается, так как велик риск генерализации инфекции.

Таким образом, можно сделать вывод, что диагностика туберкулеза почек – процесс сложный и не быстрый. Врач ставит диагноз на основании данных нескольких исследований и анамнеза. При обнаружении начальных изменений в почках по результатам УЗИ, рентгенографических исследований и томографии без обнаружения микобактерий в моче нельзя быть полностью уверенным в диагнозе.

Лечение туберкулеза почек

Во многих случаях этого заболевания эффективно консервативное лечение, включающее в себя противотуберкулезные препараты, гепатопротекторы, препараты, питающие сосудистую стенку, витамины, иммуномодуляторы.

Выбор лечебной тактики в первую очередь зависит от стадии процесса:

• I и II стадия туберкулеза почек, когда речь идет о диффузном поражении паренхимы и сосочков почки, консервативная терапия может быть достаточно эффективна.
• На III стадии, когда есть единичные каверны, возможно сохранение части почки на фоне лекарственной терапии.
• IV стадия туберкулеза почки, когда она вся «изъедена» кавернами (полостями) и возможно присоединение гнойных процессов, единственным методом лечения является операция по удалению органа.

Терапия при туберкулезе почек назначается только врачом, самолечение в данной ситуации недопустимо. Препараты подбираются индивидуально на основании определения чувствительности бактерий-возбудителей к антибиотикам. Лечение длится не менее 4-6 месяцев (обычно около года), прием препаратов непрерывный.

Препараты, применяемые для лечения туберкулеза, имеют немало побочных эффектов, поэтому назначаются дополнительные средства:

• гепатопротекторы;
• ангиопротекторы;
• поливитаминные комплексы;
• иммуномодуляторы и др.

Пациент обязательно должен получать хорошее питание, богатое белком, витаминами и минералами. Также рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Туберкулез почек – инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тканевой структуры органа, то есть ее панерихмы. Возбудителем болезни является палочка Коха (микробактерия ). Инфекционный агент распространяется с током крови. Сначала возникает поражение только одной почки, вторая почка может находиться в здоровом состоянии еще не один год.

Рассматриваемый недуг встречается преимущественно у взрослых людей, причем представители мужского и женского пола заболевают примерно с одинаковой частотой. В детском возрасте патология диагностируется очень редко.

Важно ! Инкубационный период туберкулеза почек достаточно длительный. Нередко первые симптом патологии начинают проявляться только спустя два-три года после инфицирования. Болезнь является очень сложной и опасной, потому требует своевременного и грамотного лечения.

Как уже отмечалось выше, главная причина развития недуга – инфицирование микробактерией туберкулеза. Возбудитель может попасть в почки как из внутреннего инфекционного очага, так и из внешней среды. Часто туберкулез почек развивается на фоне невылеченного своевременно туберкулезного поражения легких. Также возможно заражение воздушно-капельным путем от другого больного человека.

Поражение почечной ткани происходит вследствие сниженного специфического иммунитета. В таких ситуациях почки просто не в состоянии справиться с инфекционным агентом.

Кроме того, существует целый ряд факторов, способных спровоцировать заболевание:

• частые простудные заболевания;
• общее или местное переохлаждение организма;
• погрешности в питании, дефицит питательных веществ, соблюдение строгих диет или голодание;
• травматические повреждения почек или других органов, расположенных рядом (мочеточников, надпочечников, кишечника и т.д.);
• патологии мочевыводящей системы;
• нарушения со стороны эндокринной системы;
• профессиональная деятельность на вредном производстве.

Формы и стадии

По клиническому течению принято выделять острый милиарный и хронический туберкулез почек. Во втором случае развитие болезни происходит вследствие попадания инфекции из уже имеющегося в организме очага туберкулеза – из легких.

В своем развитии недуг проходит несколько последовательных стадий:

• инфильтративная стадия характеризуется отсутствием деструктивных изменений со стороны почечной ткани;
• на стадии начальной деструкции уже наблюдается воспаление сосочков органа (туберкулезный папиллит), их постепенное отмирание, формирование каверн (туберкулезная полость, содержащая сухие массы из мертвых клеток);
• стадия ограниченной деструкции характеризуется наличием крупной каверны или сразу нескольких таких полостей в одной почке (поликавернозный туберкулез);
• на запущенной субтотальной стадии отмечается тотальная деструкция пораженного органа: поликавернозный туберкулез всех почечных сегментов. По сути, орган оказывается полностью разрушен, а на его месте образуется система полостей, которые разделяются между собой перегородками из соединительной ткани. В некоторых случаях отмечается наличие одной очень большой каверны, стенку которого представляет остаток сохранившейся ткани почки.

Симптомы туберкулеза почек легко можно спутать с проявлениями иных заболеваний организма, поэтому очень важно при первых же патологических признаках обратиться к врачу.

В число основных клинических проявлений рассматриваемого недуга входит:

Важно ! Отсутствие специфических симптомов туберкулеза почек во многом затрудняют своевременное диагностирование патологии. Проявления болезни всегда зависят от ее стадии и распространенности деструктивных процессов, а также от проведенной ранее терапии.

Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, туберкулез почек может привести к серьезным и опасным для жизни осложнениям. Одним из них является пионефроз, возникающий на последней четвертой стадии болезней. При таком состоянии орган полностью разрушается и становится неспособным выполнять возложенные на него функции.

Итогом патологического процесса также может стать полная атрофия почки. При этом почечная ткань заменяется тканью соединительной, не отвечающей ни за какие функции. В больном органе возможно формирование отложений солей кальция или амилоида (нерастворимого белка).

При необратимом нарушении функционирования больного парного органа развивается почечная недостаточность в хронической форме. Патология вызывается гибелью почечных клеток и может привести к летальному исходу.

Диагностика болезни

Диагностикой и лечением туберкулеза почек занимается врач-нефролог.

Для оценки состояния и функции органа и точного диагностирования болезни используется ряд высокоинформативных исследовательских методов:

• лабораторная диагностика рассматриваемого недуга включает в себя клинические общие исследования мочи и крови, посев на питательную среду, а также ПЦР-анализ для точного установления возбудителя инфекционного процесса;
• провоцирующая туберкулинодиагностика – введение туберкулина с последующим исследованием мочи;
• внешний осмотр и пальпация области расположения почек – при ощупывании отмечается увеличение органа, у больного возникают болевые ощущения при несильных постукиваниях ладонью;
• и компьютерная томография почек – современные диагностические методики, позволяющие определить стадию заболевания и точную локализацию патологических очагов;

• ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с контрастом;
• внутривенная урография – рентгеновское исследование с контрастом почек и мочевыводящей системы;
• нейросцинтиграфия – введение в организм малой дозы радиоактивного вещества для оценки функции почек посредством специальной гамма-камеры, передающей изображения органа.

Когда точный диагноз будет поставлен, врач назначит комплексное лечение, которое в зависимости от стадии патологического процесса может включать в себя как консервативные, так и оперативные методики.

При таком серьезном недуге требуется длительное лечение, которое ни в коем случае нельзя прерывать преждевременно даже при наступлении улучшений. Средняя длительность курса консервативной терапии составляет один год. При этом больному назначаются различные медикаментозные средства: противотуберкулезные препараты, ангиопротекторы, противовоспалительные средства, антибиотики, иммуномодуляторы.

Повысить эффективность медикаментозного лечения и ускорить выздоровление помогут индивидуально подобранные физиотерапевтические процедуры. Больным туберкулезом почек часто назначается лечение ультразвуком, индуктометрия и прочие методы, способствующие ускорению регенерации пораженных тканей органа.

Помимо всего прочего больным потребуется строго соблюдать особую диету. Рацион должен включать в себя большое количество животного белка и полезных микроэлементов.

При необходимости хирургического лечения могут применяться органосохраняющие операции, например резекция почки, предполагающая удаление только той части органа, которая поражена туберкулезом. Также проводится кавернэктомия – иссечение каверны.

В тяжелых случаях показана операция нефроуретерэктомия, предполагающая удаление почки вместе с мочеточником. После хирургического лечения больным показана длительная медикаментозная поддерживающая терапия (не менее пяти лет). Санаторно-курортное лечение в местах с сухим, солнечным климатом поможет больным лучше восстановиться после тяжелого заболевания.

Туберкулёз известен с древнейших времён. В недалёком прошлом эта болезнь чаще называлась чахоткой. Туберкулёз до сих пор чрезвычайно распространён во всех странах мира и является не только медицинской, но и социальной проблемой. Много веков до открытия антибиотиков туберкулёз медленно, но верно приводил заболевших к летальному исходу. Только в двадцатом веке были открыты действенные средства против этой сложной инфекции: вакцинация и антимикробные препараты. Медицинская наука получила реальную возможность воздействовать на это очень специфическое заболевание. Однако несмотря на значительный рывок вперёд, проблема туберкулёза продолжает существовать в современном обществе. Разные формы болезни чаще стали встречаться среди благополучных людей. И туберкулёз почек в этом списке занимает отнюдь не последнее место.

Предпосылки развития туберкулёза почек

Мочеполовая система - оригинальное творение природы, на которое возложено сразу две чрезвычайно важные задачи. Первая - вывести из организма более ненужные и вредные химические вещества. Вторая - продлить род и передать гены следующему поколению. С первой задачей справляет комплекс из нескольких органов - почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра. Вторая система у мужчин особенно тесно связана с первой: яички, придаток, семенные пузырьки, простата используют уретру в качестве конечного этапа путешествия семенной жидкости.

Туберкулёз может поражать все органы мочеполовой системы

Почки - главная очистная станция организма. Корковое вещество содержит большое количество мелких сосудов, в которых под давлением кровь проходит через специальный фильтр. В мозговом веществе расположены трубчатые канальцы, где происходит окончательная обработка фильтрата. Конечный итог этого своеобразного технологического процесса - собственно моча - поступает из канальцев в систему чашек, которые открываются в лоханку. Именно здесь моча начинает свой путь к наружному отверстию уретры. Однако ей ещё придётся преодолеть длинный мочеточник и какое-то время побыть в просвете мочевого пузыря.

Почка состоит из лоханки, коркового и мозгового вещества

Туберкулёз почек - воспалительный процесс, обусловленный специфическим возбудителем - микобактерией, приводящий к разрушению ткани почки и потере её способности очищать кровь от шлаков и токсинов. Туберкулёз почек входит в число десяти самых распространённых причин смертности мужчин, особенно в развивающихся странах.

Синоним заболевания: нефротуберкулёз

Разновидности нефротуберкулёза

Нефротуберкулёз подразделяется на несколько основных разновидностей:

1. По локализации туберкулёз почек подразделяется:
   • правосторонний;
   • левосторонний;
   • двусторонний.
2. По стадии специфического воспаления в почке нефротуберкулёз подразделяется:
   • на первой стадии (инфильтративной) имеются ограниченные очаги воспаления в корковом веществе;
   • на второй стадии (ограниченно-деструктивной) воспаление распространяется на мозговое вещество, чашки и лоханку;
   • на третьей стадии (кавернозной) в почке образуется ограниченная полость - каверна;
   • на четвёртой стадии (поликавернозной) нормальная ткань почки почти полностью вытеснена несколькими кавернами.

Причины и факторы развития туберкулёза почек

Нефротуберкулёз является одной из форм течения в организме человека инфекции, вызванной совершенно особенным видом бактерии - палочкой Коха, получившей своё название по имени открывшего её учёного-микробиолога. Именно с этого момента признана инфекционная природа туберкулёза. Существует 2 типа этого микроорганизма - человеческий и бычий. Нефротуберкулёз в 95% случае вызван первой разновидностью. Микобактерия (МБТ) сильно отличается от других разновидностей микроорганизмов.

Причиной туберкулёза является микобактерия человеческого и бычьего типов

Во-первых, её стенка состоит из множества слоёв, поэтому через неё чрезвычайно трудно проникнуть любому антибиотику. Во-вторых, из этой особенности МБТ вытекает ещё одно значительное обстоятельство - она чрезвычайно устойчива во внешней среде. В высушенной слюне может сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Кроме того, палочка устойчива к действию высокой и низкой температуры, солнечных лучей и различных дезинфектантов. Ещё одна интересная особенность - микобактерия успешно растёт и размножается только в кислородной среде.

МБТ непосредственно не попадает сразу в почки. Для того чтобы достигнуть этих органов и вызвать характерные для заболевания признаки, уходит долгих восемь лет. Микобактерия чаще всего попадает в организм вместе с вдыхаемым воздухом (воздушно-капельный путь). Гораздо реже МБТ входными воротами инфекции становится пищеварительный тракт при употреблении молока и других продуктов, полученных от заражённых животных. Очень редко палочка Коха попадает в организм половым путём. В этом случае источник инфекции - больной человек - страдает от специфического поражения простаты, семенных пузырьков, яичка или придатка.

Туберкулёз - процесс очень долгий. В большинстве случаев отправная точка - очаг воспаления в лёгких. Именно здесь решается вопрос - быть или не быть распространённому процессу. Первичный очаг инфекции обычно расположен в верхних отделах лёгких, что в основном объясняется любовью возбудителя к существованию в избытке кислорода. Помимо воспаления в ткани лёгкого, первично инфекция поражает как минимум ещё два участка - лимфатический сосуд, берущий начало от места действия, и ближайший лимфатический узел.

Первичный туберкулёзный очаг почти всегда находится в лёгком

На этом этапе сильная иммунная система способна быстро справится с инфекцией и не допустить её распространения. Вокруг микобактерии собирается большое количество иммунных клеток, мигрировавших из ближайших кровеносных сосудов. Это образование носит название гранулёмы. В первичном очаге их может быть множество. Вал из иммунных клеток мешает распространяться микобактериям дальше. Постепенно вокруг очага разрастается соединительная ткань, формируется склероз. Дополнительной мерой является обызвествление очага специфического воспаления. Такой очаг является очень маленьким по своим размерам, что не позволяет отыскать его в лёгких с применением обычных методик.

Воспаление при туберкулёзе состоит из гранулём

Иммунная система, ослабленная хроническими заболеваниями, плохим питанием, тяжёлыми физическими нагрузками, антисанитарными условиями быта, вирусом иммунодефицита, не способна должным образом среагировать на появление в организме микобактерии. МБТ преодолевает созданные иммунными клетками непрочные барьеры и устремляется в соседние области. Попадая в кровеносное русло, палочка Коха разносится по всему организму. Именно таким путём в конечном итоге инфекция попадает в почки.

Первые очаги воспаления возникают в корковом веществе - инфильтраты. Постепенно они разрастаются, сливаются между собой. В центре такого образования обязательно присутствует омертвевшая ткань почки, содержащая в большом количестве МБТ (казеозный некроз). Постепенно она рассасывается, и на её месте остаётся фактически ничем не заполненная полость - каверна. Вокруг неё организм пытается образовать соединительную ткань. Конечная стадия болезни - формирование нескольких сливающихся каверн.

Туберкулёзная каверна - одна из поздний стадий заболевания

При нефротуберкулёзе пострадают все стадии образования мочи - фильтрация, канальцевая обработка и выведение в лоханку и далее в мочеточник. Почка теряет свою способность очищать кровь от шлаков и токсинов, возникает хроническое отравление организма - почечная недостаточность. Из почки инфекция с течением времени распространяется на соседние структуры - мочеточник, мочевой пузырь, жировую клетчатку.

Чем опасен туберкулёз - видео

Проявления туберкулёза почек

Туберкулёз почек недаром называют великим мистификатором. Он длительное время может протекать бессимптомно. А если признаки неблагополучия проявляются, то они в первую очередь списываются на простое воспалительное заболевание в мочеполовой системе - (воспаление чашек и лоханок почки), цистит (воспаление стенки мочевого пузыря). У взрослых людей нефротуберкулёз может долгое время проявляться только общими симптомами:

• отсутствием аппетита;
• немотивированной потерей веса;
• эпизодами подъёма температуры тела до субфебрильных цифр (37–38С);
• общей слабостью;
• снижением способности выполнять привычную физическую нагрузку.

Реже встречаются симптомы неблагополучия, указывающие на проблему именно в мочевыделительной системе:

• тупые ноющие боли в области поясницы;
• появление мочи с примесью крови (гематурии);
• помутнение мочи;
• болезненное мочеиспускание.

У детей болезнь проявляется чаще всего общими симптомами. Боль если и присутствует, то ребёнок указывает на её локализацию в животе.

Доктор Комаровский о туберкулёзе у детей - видео

Подтверждение диагноза

Природа нефротуберкулёза такова, что он долго может не сказываться на результатах анализов, оставаясь нераспознанным. В этом случае гораздо проще подтвердить наличие в почках воспалительного процесса, чем его туберкулёзную причину. Это обстоятельство приводит к тому, что многие виды анализов назначаются по нескольку десятков раз через определённые временные интервалы. Для подтверждения диагноза используются следующие лабораторные и инструментальные методики:

• при объективном осмотре в некоторых случаях выявляется болезненность при поколачивании по поясничной области. Ещё реже специалист может прощупать саму увеличенную почку. Обычно такие изменения характерны для запущенного нефротуберкулёза;
• в общем анализе крови выявляется характерный для туберкулёза любой локализации низкий уровень лимфоцитов - одной из разновидностей иммунных клеток;
  При туберкулёзе в крови снижено число лимфоцитов
• в общем анализе мочи отмечается повышенное содержание белка (протеинурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), эритроцитов (гематурия);
• туберкулинодиагностика позволяет косвенно свидетельствовать о наличии в организме микобактерий. С этой целью внутрикожно вводится специфический препарат, полученный из бактерий - туберкулин. При появлении ярко выраженной аллергической реакции на месте инъекции (очага покраснения диаметром более 16 мм) проба считается положительной. Однако так происходит далеко не всегда даже при тяжёлом поражении почек;
  В ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция в месте инъекции
• анализ крови методом ПЦР в настоящее время позволяет выявить антитела, которые иммунитет выработал в ответ на внедрение в организм МБТ;
• позволяет достоверно судить о способности почек очищать кровь. Высокий уровень мочевины и креатинина - основной свидетель хронической почечной недостаточности;
• накопительные пробы мочи (Нечипоренко, Аддис-Каковского, Амбурже) позволяются более точно судить о том, в какой степени повышено выделение белка, лейкоцитов и эритроцитов с мочой;
• Проба Зимницкого косвенно свидетельствует о способности почек очищать кровь от вредных веществ. При этом основным показателем является относительная плотность мочи. Её снижение, а также преобладание ночного выделения мочи заставляет предположить значительное поражение ткани почек туберкулёзом;
• бактериологическое исследование мочи преследует цель выявить возбудителя и доказать его принадлежность к виду МБТ. Для этого моча исследуется под микроскопом, а также помещается на питательные среды. Однако выращивание МБТ на специальной среде при определённой температуре занимает очень много времени - более 20 дней. Поэтому сразу получить ответ из лаборатории нельзя. Кроме того, МБТ выделяется с мочой далеко не всегда даже при распространённых изменениях в почках;
  Микобактерия обнаруживается при исследовании под микроскопом
• ультразвуковое исследование почек позволяет установить размер органа и его лоханки, а также заподозрить наличие воспалительных очагов и каверн;
• экскреторная урография позволяет следить за тем, как почки выводят в мочу из крови специальный контрастный препарат. Полученные рентгеновские снимки позволяют заподозрить наличие каверн по деформации чашек и лоханки. Кроме того, исследование позволяет косвенно судить о работоспособности почек по скорости выведения препарата из крови;
  Экскреторная урография позволяет выявить туберкулёзные каверны
• нефросцинтиграфия проводится с помощью специального радиоактивного препарата. Нормальная ткань почек быстро захватывает препарат из крови. Кавернозные полости не содержат препарата, поскольку здесь отсутствует нормальная ткань почек;
• компьютерная (магнитно-резонансная) томография в настоящее время является наиболее эффективным способом получить информацию о внутреннем строении почек. Полученные изображения позволяют точно установить размеры органа, а также стадию развития туберкулёзного воспаления, вовлечение в процесс соседних структур - мочеточника, жировой клетчатки. Это исследование часто дополняется введением в кровоток специального контрастного препарата. При этом томограф позволяет получить серию изображений почек с артериями и венами. Это исследование играет особую роль на этапе составления плана будущей операции.
  КТ - современный метод диагностики туберкулёза почек

Дифференциальная диагностика нефротуберкулёза проводится со следующими заболеваниями:

• воспалительным процессом в почке (пиелонефритом), вызванным другими разновидностями бактерий;
• расширением чашек и лоханки почки (гидронефрозом);
• злокачественными опухолями почки.

Методы лечения нефротуберкулёза

Нефротуберкулез подлежит длительному лечению под контролем специалиста-уролога. Основу терапии составляют антибактериальные препараты и другие медикаменты. Распространённый туберкулёз почек является показанием к оперативному лечению.

Назначение препаратов

При нефротуберкулёзе в первую очередь назначаются антимикробные препараты, способные влиять на МБТ. Эти антибиотики не используются специалистами для лечения обычных инфекционных заболеваний, чтобы сохранить чувствительность микобактерии к их действию. К таким препаратам относятся:

• Протионамид;
• Пиразинамид;
• Циклосерин;

Противотуберкулёзные препараты - фотогалерея

Изониазид - эффективный противотуберкулёзный антибиотик Этамбутол назначается в составе комплексного лечения Рифампицин используется для лечения туберкулёза почек Стрептомицин - противотуберкулёзное средство

Обычно к этим препаратам добавляют антибиотики, применяющиеся для лечения инфекции мочевыводящих путей:

• Левофлоксацин;
• Офлоксацин;
• Ципрофлоксацин.

Антибиотики при нефротуберкулёзе, как, впрочем, и при других его разновидностях, назначаются очень длительно. В первые полгода после выявления болезни назначается одновременный приём пяти различных препаратов. Затем в течение года рекомендуется приём двух антибиотиков (Изониазида, Рифампицина). Следствием такой массивной терапии является неизбежное проявление побочных эффектов каждого препарата. В первую очередь пострадают процессы пищеварения и образование клеток крови в красном костном мозге. Для профилактики этих осложнений назначаются витамины группы В (Тиамин, Рибофлавин, Пиридоксин, Цианокобаламин).

Пиридоксин назначается при нефротуберкулёзе

Лечение нефротуберкулёза народными средствами не проводится.

Физиотерапия

Физиотерапия при нефротуберкулёзе - обязательный компонент лечения. Специалистами назначаются следующие процедуры:

Важную роль в терапии нефротуберкулёза, восстановлении трудоспособности после перенесённой болезни, профилактике обострений инфекции играет санаторно-курортное лечение. Такие пациенты направляются на курорты Кавказа, Крыма, Башкирии.

Диета

Нефротуберкулёз требует коррекции ежедневного рациона. Пища должна содержать повышенное количество животного белка, витаминов, калорийность составлять не менее 3500–4000 ккал. Суточный объем необходимо разделить на несколько приёмов. В качестве тепловой обработки рекомендуется выбирать варку и запекание. Продукты, разрешённые к употреблению при туберкулёзе почек:

• хлеб из пшеничной и ржаной муки;
• каши и гарниры на основе овсяной и гречневой крупы;
• нежирные сорта мяса: телятина, кролик, индейка;
• свежие овощи и фрукты;
• творог;
• молоко;
• кисломолочные продукты;
• сыры;
• отвар шиповника.

Продукты, полезные при туберкулёзе почек - фотогалерея

Овощи полезны в качестве первого блюда и гарнира Фрукты содержат витамины Овсяная каша полезна при туберкулёзе почек Мясо индейки - диетический продукт Кисломолочные продукты содержат белок и кальций Отвар шиповника содержит витамин С

Необходимо по возможности избегать употребления следующих продуктов:

• острых специй;
• алкоголя;
• поваренной соли;
• баранины;
• шпика;
• консервов и маринадов;
• копчёных деликатесов;
• фастфуда.

Алкоголь и болезнь почек несовместимы Острые специи оказывают раздражающее воздействие Фастфуд - калорийная пища Копчёности содержат много соли

Оперативное лечение нефротуберкулёза

Ещё в недалёком прошлом 90% всех почек, поражённых туберкулёзом, в конечном итоге удалялось (производилась нефрэктомия). В настоящее время показания к нефрэктомии сильно сузились. К таковым специалисты относят:

В настоящее время все чаще используются органосохраняющие операции:

Осложнение и прогноз

Прогноз лечения нефротуберкулёза напрямую зависит от степени распространённости болезни, чувствительности МБТ к антибиотикам, а также качественного оттока мочи из поражённой почки. На ранних стадиях патология вылечивается без применения операций. Запущенная форма болезни, двустороннее поражение почек ухудшают прогноз. Немаловажную роль в прогнозе играет состояние иммунной системы. В тяжёлых случаях возможно развитие следующих осложнений:

Профилактика

Основной мерой профилактики туберкулёза в настоящее время является вакцинация. Препарат содержит один из штаммов специально выращенных микобактерий бычьего типа. В России вакцинация осуществляется в два этапа: в родильном доме на 3–7 сутки жизни с повторением инъекции в семь лет. Препарат вводится внутрикожно в область плеча. На месте введения после заживления остаётся небольшой рубец.

Как защитить себя от палочки Коха - видео

Нефротуберкулез - заболевание с тысячью лиц. Оно долгое время может симулировать неспецифическое воспаление органов мочевыделения. Лечение туберкулёза почек длительное. Однако своевременность его назначения позволяет избавиться от инфекции и сохранить работоспособность почек.

В.Ю. Мишин

Туберкулез мочевых и половых органов - частая локализация внелегочных поражений при туберкулезе (20-40% всех форм внелегочного туберкулеза).

Истинная заболеваемость туберкулезом мочеполовой сферы может значительно превышать регистрируемую, поскольку на ранних этапах он протекает малосимптомно или под маской неспецифических патологий: пиелонефрита, простатита, эпидидимита.

Около 60% больных выявляется противотуберкулезными учреждениями с уже распространенными специфическими поражениями.

Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации МБТ. Обычно он развивается через 5- 5 лет после первых клинических проявлений туберкулеза в других органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек.

Патогенез и патоморфолог ия. Гематогенное распространение МВТ ведет к инфицированию обеих почек, однако развитие специфического процесса, как правило, в 70% случаев наблюдается в одной из них.

Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде милиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессирование этой формы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию каверны.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках макроскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одиночные или множественные полости.

Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеозный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны -двухслойные стенки (казеозный и грануляционный слои).

При прогрессировании туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой почечной паренхимы.

Эта стадия разрушения почки называется туберкулезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости.

Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пионефроз , возникающий в результате рубцовой облитерации просвета пораженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет выхода и скапливается в лоханке и кавернах - такую почку называют «замазкообразной».

Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным путем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозногнойных очагов.

В последующем они распространяются вниз по поверхности поясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. В очень редких случаях такие гнойники прорываются в брюшную полость или просвет толстой кишки.

Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гиганток- леточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника.

Итогом воспаления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: инфильтративную, язвенную и рубцовую.

При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаруживают туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится рубцово измененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, - так называемый микроцистис .

Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращениям с соседними органами - кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвенный, рубцовый).

Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до развития стриктур последних.

Клиническая картина . Туберкулез почечной паренхимы является субклиническим проявлением специфического поражения.

Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симптоматики.

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.

При вовлечении в процесс шейки чашечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению - нефрэктомии.

Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Диагностика туберкулеза почек трудна, так как заболевание протекает скрыто и часто выявляется случайно. При подозрении на туберкулез почек используют туберкулиновую пробу Коха с подкожным введением 20 ТЕ туберкулина. Очаговую реакцию считают положительной при увеличении числа лейкоцитов и эритроцитов в моче и обнаружении в ней методом посева МБТ.

Высока диагностическая значимость серологического исследования для выявления в крови циркулирующих противотуберкулезных антител.

Обзорная рентгенография почек иногда позволяет обнаружить очаги обызвествления, рубцовые втяжения и выбухания контуров почек.

Определенное значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования: экскреторная урография и ретроградная пиелография, почечная ангиография.

Существенную роль в обнаружении деструктивных изменений почечной паренхимы играет УЗИ.

Большую сложность представляет выявление сочетания туберкулеза с мочекаменной болезнью, поликистозом и другими аномалиями почек. Решающее диагностическое значение в таких случаях принадлежит динамическому наблюдению и многократному (не менее пяти раз) повторному исследованию мочи методом посева на МБТ.