Главная » У Женщины » Калькулезный холецистит — причины, симптомы и лечение. Желчнокаменная болезнь (Холелитиаз)

Калькулезный холецистит — причины, симптомы и лечение. Желчнокаменная болезнь (Холелитиаз)

Калькулезный холецистит – воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся образованием желчных конкрементов. Это заболевание чаще встречается у женщин. Предрасполагающими факторами могут быть эндокринные заболевания, климактерический синдром, низкая физическая активность, неправильное питание и другие.

В патогенезе каменного холецистита выделяют три основополагающих звена:

замедление оттока желчи из желчных путей,
нарушение реологических и физико-химических свойств желчи;
повреждение стенки органа.

С одной стороны, хронический холецистит сам по себе способствует образованию желчных конкрементов. С другой, воспаление может развиться на фоне уже существующей желчекаменной болезни (ЖКБ). Рассмотрим основные признаки калькулезного холецистита и способы лечения болезни.

Симптоматика каменного холецистита

Обострение заболевания могут спровоцировать употребление жирной и острой пищи, алкоголя, переохлаждение, чрезмерная физическая нагрузка, а иногда оно возникает без видимых причин. Как и для других видов воспаления желчного пузыря, для хронического калькулезного холецистита главным симптомом служит боль в животе. Она обычно носит тупой, тянущий или ноющий характер и в большинстве случаев локализуется в зоне правого подреберья. 20-30% больных беспокоят боли в зоне эпигастрия или болевой синдром не имеет четкой локализации.

Характерна иррадиация боли в правую поясничную область, плечо, под лопатку и боковую поверхность шеи справа. Отличительная особенность калькулезного холецистита — возникновение так называемой желчной колики. Это состояние характеризуется внезапно возникающей острой схваткообразной болью под правым ребром. Каменный холецистит часто протекает латентно, и его первым признаком становится печеночная колика.

Желчная колика возникает в результате закупорки желчного протока конкрементами

Вообще, воспаление пузыря на фоне ЖКБ имеет большее разнообразие клинических проявлений, чем бескаменная форма заболевания. Так, для калькулезного холецистита характерны симптомы желтухи и интоксикации организма желчными кислотами. Кожа, склеры, слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Больные часто предъявляют жалобы на кожный зуд, а при осмотре на коже можно заметить следы расчесов. При значительном нарушении оттока желчи моча становится темной, а кал, наоборот, обесцвечивается. К проявлениям желчной интоксикации относят:

низкое артериальное давление,
урежение сердечных сокращений,
раздражительность, частую смену настроения,
головную боль,
нарушения сна (днем больные сонливы, а ночью их мучает бессонница).

В результате недостаточного поступления желчи в 12-перстную кишку нарушается процесс пищеварения, что проявляется диспепсическими симптомами:

неустойчивым стулом;
тошнотой;
отрыжкой;
металлическим или горьким привкусом, сухостью во рту.

Когда желчный пузырь резко опорожняется, возможны изжога, рвота желчью. Подробнее о проявлениях и профилактике заболевания можно узнать из видео в конце статьи.

Осложнения каменного холецистита

Среди осложнений калькулезного холецистита наиболее значимыми являются:

холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
стеноз фатерова сосочка;
или панкреатит;
реактивный холангит, гепатит;
поддиафрагмальный абсцесс;
эмпиема и перфорация желчного пузыря;

Важно: чтобы избежать серьезных осложнений, необходимо обратиться к врачу при первых же признаках воспаления.

Лечение калькулезного холецистита

При диагнозе хронический калькулезный холецистит лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор метода зависит от выраженности симптомов, частоты обострений, состава, размера и количества конкрементов, а также от наличия осложнений.

Консервативное лечение

Безоперационное лечение включает в себя:

соблюдение ,
медикаментозные средства.

Можно употреблять тушеные и отварные овощи, крупы, нежирную птицу (курицу), говядину, яичные белки. Нельзя пить алкоголь, газированную воду. В целом количество выпиваемой жидкости за сутки должно быть не менее полутора литров, иначе густая желчь будет застаиваться. Одним из главных принципов питания является дробность: есть надо не менее 5-6 раз в сутки, но при этом не переедать.

Из лекарственных препаратов врач может назначить спазмолитики, гепатопротекторы, фитопрепараты, ферменты, антибиотики (если присоединилась инфекция). При калькулезном холецистите лечение без операции возможно, если камни имеют небольшие размеры (до 15 мм) и состоят из холестерина. Для их растворения используют препараты желчных кислот. Другое важное условие консервативного лечения – нормальная моторная активность желчного пузыря. Если эти нюансы не учесть, то литолитическая терапия может ухудшить состояние пациента и даже привести к осложнениям.

Важно: при холецистите на фоне желчнокаменной болезни противопоказаны любые желчегонные препараты, так как они могут вызвать закупорку пузыря и развитие опасных осложнений.

Способы хирургического лечения

Довольно часто у пациентов с калькулезным холециститом лечение проводится оперативным путем. Суть операции обычно заключается в холецистэктомии – удалении желчного пузыря вместе с находящимися в нем конкрементами. В зависимости от клинической ситуации доступ может быть лапароскопическим и лапаротомическим. Чаще всего проводят лапароскопию как менее травматичный способ вмешательства.

Если возникают осложнения ЖКБ или хронического калькулезного холецистита, прибегают к открытой лапаротомии. Вскрытие брюшной полости также показано при резкой деформации пузыря, наличии спаек с окружающими органами. Указанные операции проводятся под общей анестезией.

Существуют и малоинвазивные вмешательства, которые заключаются в измельчении конкрементов и последующем их удалении. Камни разрушают направленным ультразвуком, лазером или с помощью специальной петли.

Диета после холецистэктомии

Прооперированным по поводу калькулезного холецистита больным назначается диета после операции. В отсутствие желчного пузыря, который служит физиологическим резервуаром, необходима частая разгрузка желчных путей. Поэтому пациент в течение всей дальнейшей жизни вынужден соблюдать дробное питание. В противном случае камни могут образовываться вновь в культе пузыря или в самих ходах. Приемы пищи должны быть не реже 5-6 раз в сутки.

После холецистэктомии наблюдается дефицит желчных кислот, ответственных за переваривание жиров. Поэтому из меню необходимо исключить свиное сало, бараний и говяжий жир. Употребление жирных молочных продуктов и сливочного масла следует ограничить. Чтобы возместить недостаток липидов, в рацион включают больше растительного масла. Им можно заправлять каши, салаты, овощные пюре.

Воспаление желчного пузыря, которое сопровождается образованием камней в органе или его протоках – это калькулезный холецистит или желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Заболевание характеризуется сменой стадии ремиссии и обострения, а при несвоевременном лечении приводит к серьезным осложнениям. Чаще такая патология выявляется у женщин (преимущественно старше 40 лет), но может встречаться и у детей или молодых людей.

Что такое калькулезный холецистит

Этот вид заболевания представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате образования конкрементов, т.е. камней в желчных протоках и в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь имеет еще одно наименование – холелитиаз. Камни могут иметь неодинаковые размеры и присутствовать в разном количестве. При многочисленных конкрементах диаметром до 1 мм в желчном пузыре диагностируется песок.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней, холецистит калькулезный относится к классу патологий, связанных с пищеварительным трактом. Он входит в раздел «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы». У каждой разновидности есть свой код по МКБ-10:

острый – К81.0;
хронический – К81.1;

Симптомы

Течение заболевания может варьироваться. Оно имеет 4 стадии, каждая из которых характеризуется своими симптомами. Начальной является дисхолия, т.е. изменение состава желчи, которое предшествует камнеобразованию. Следующие стадии заболевания:

Появление конкрементов в желчном пузыре и его протоках уже означает наступление острой стадии. Она характеризуется выраженными симптомами.
При длительном лечении холецистита калькулезного он может перейти в хроническую форму, которая проявляется менее яркой симптоматикой в период ремиссии и выраженной во время обострений.
При отсутствии лечения или несвоевременной терапии болезнь приводит к осложнениям, где к симптомам холецистита добавляется еще ряд признаков уже более серьезных недугов.

Острая форма

Холецистит калькулезный в острой форме начинается с приступов желчной колики. Это острая боль в эпигастрии и правом подреберье. Она может отдавать в разные части тела: поясницу, шею, надплечье и под лопаткой. При появлении рвоты выходит сначала желудочное, а затем желчное содержимое. На закупорку камнем желчного протока указывают следующие симптомы:

обесцвеченный кал с большим количеством жира;
обтурационная желтуха;
темная моча;
слабость;
липкий холодный пот;
рвота, не приносящая облегчения.

Флегмонозный и гангренозный холецистит, являющиеся деструктивными формами этого заболевания, отличаются еще более тяжелыми симптомами. В их список входят:

фебрильная температура;
пониженное артериальное давление;
интенсивные боли;
общая интоксикация;
частая рвота;
тахикардия;
разлитой или местный перитонит.

Хроническая форма

В отличие от острой стадии, боль при хроническом холецистите калькулезной формы имеет ноющий и тупой характер. До уровня желчной колики она усиливается только периодически. Отдает боль тоже в область правого подреберья. Наряду с ней наблюдаются другие признаки хронического калькулезного холецистита:

отрыжка;
тошнота;
горечь во рту;
вздутие живота;
головокружение;
слабость;
болезненность живота при пальпации.

Причины калькулезного холецистита

Основной причиной холецистита калькулезного выступает нарушение состава желчи, а также ее застой в протоках и самом желчном пузыре, что разрушает стенки органа. В группу риска входят люди с погрешностями в питании или ведущие малоактивный образ жизни. Развитию холецистита калькулезного способствует ожирение, вызванные возрастом изменения, изнурение организма неправильными диетами вплоть до голодания. Факторами риска желчнокаменной болезни являются:

гормональные изменения во время беременности;
прием некоторых медикаментов;
другие заболевания пищеварительной системы;
нехватка витамина А;
гиподинамия;
стойкие запоры;
гормональные контрацептивы;
рубцы, спайки, перегибание желчных ходов;
опущение внутренних органов;
наследственность;
нарушение иммунитета;
сахарный диабет;
гепатит.

Классификация

Основным является разделение холецистита калькулезного на острую и хроническую формы, но существуют и другие признаки классификации этого заболевания. По эхопризнакам в ультразвуковом исследовании выделяют 4 стадии холецистита калькулезного:

предкаменная с наличием желчного стаза;
появления конкрементов;
хроническая стадия;
стадия осложнений.

Еще один признак классификации – это характер воспаления. По нему холецистит калькулезный может быть:

катаральным – легкая, но требующая срочного лечения форма;
гангренозным или флегмонозным – характеризуются самым неприятным прогнозом с высокой вероятностью летального исхода;
гнойным – возникает после отравления вследствие проникновения инфекции в желчные протоки или пузырь.

В зависимости от преобладания определенных симптомов и боли в той или иной области, болезнь принимает следующие виды:

эзофагалгический;
типичный;
атипичный;
кишечный;
кардиалгический.

Диагностика

Дифференциальная диагностика хронического калькулезного холецистита заключается в отделении его от других возможных заболеваний, таких как острый панкреатит, острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, почечные колики. Первым мероприятием в ней является обследование больного с уточнением жалоб, определением болезненности правого подреберья. При подозрении на данный диагноз врач назначает дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. В их список входят следующие методы:

печеночные анализы крови;
УЗИ желчного пузыря;
внутривенная или пероральная холецистография;
эхография;
копрограмма для определения переваривания (органы желудочно-кишечного тракта);
радионуклидная диагностика.

Осложнения

При несвоевременной диагностике или позднем начале лечения могут возникнуть осложнения калькулезного холецистита. Самыми значимыми среди них являются следующие патологии:

панкреатит острой или хронической формы;
перфорация желчного пузыря;
гепатит;
реактивный холангит;
эмпиема;
вторичный билиарный цирроз печени;
поддиафрагмальный абсцесс;
холедохолитиаз;
перитонит;
водянка;
онкология;
нарушение всасывания в кишечнике.

Лечение

Основными задачами лечения являются купирование острого состояния, исключение осложнений и устранение факторов образования новых камней. Существует два главных варианта терапии – консервативная при помощи медикаментов и оперативное вмешательство. Наряду с приемом лекарств, требуется соблюдать диету. Консервативную терапию можно совмещать с использованием народных рецептов. Хирургическое вмешательство показано в острой стадии или же низкой эффективности от лечения медицинскими препаратами.

Без операции

Лечение калькулезного холецистита без операции представляет собой использование ряда медицинских препаратов. Это могут быть обезболивающие, спазмолитические, антибактериальные, противорвотные или дезинтоксикационные средства. Основная часть из них имеет симптоматический характер. Избавиться от камней помогают кислотосодержащие препараты, которые постепенно растворяют холестериновые конкременты. Помимо приема таких лекарств, существует еще пара методов лечения без выполнения операции:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Заключается в дроблении камней посредством волн, исходящих из специального датчика. Его закрепляют на коже в области передней брюшной стенки. Прибор подходит для разрушения мелких камней величиной до 3 см.
Контактный способ разрушения. Это малоинвазивный метод лечения. Заключается во введении через брюшную стенку иглы, которая доставляет растворяющие камни препараты в желчный пузырь. В этом случае возможно осложнение в виде воспалительного процесса.

Это длительный, но зато очень эффективный метод лечения без хирургического вмешательства. Он может продолжаться до 2 лет. Причина в том, что лечение заключается в накоплении кислоты из препаратов в желчи. Она постепенно растворяет конкременты, но только удовлетворяющие определенным условиям:

диаметр камней не превышает 1,5 см;
желчные протоки и пузырь функционируют без отклонений, имеют хорошее состояние;
камни имеют исключительно холестериновый состав.

Среди современных кислотосодержащих препаратов используют Урсофальк и Хенофальк. У метода есть один недостаток – он не дает стопроцентной гарантии, что лечение хронического калькулезного холецистита буде эффективным, а болезнь после процедуры не появится снова. При отсутствии положительной динамики пациенту будет рекомендовано оперативное лечение, которое выступает лучшим способом для избавления от камней, ведь пораженный орган полностью удаляется.

Операция

Выделяется несколько видов хирургического лечения холецистита калькулезного. Условно их можно разделить на малоинвазивные и эндоскопические. Первые методы характеризуются меньшим травмированием, поэтому все чаще используются современной медициной. Если малоинвазивное вмешательство осуществить нельзя, то показана открытая холецистэктомия. При любом типе операции желчный пузырь удаляется вместе с камнями, которые в нем находятся. Что касается видов оперативного вмешательства, то используются следующие:

Лапароскопия - операция по резекции желчного пузыря посредством нескольких надрезов, через которые внутрь вводятся специальные инструменты и лапароскоп. Это оптический прибор, который передает изображение на монитор. Преимущество метода – быстрая реабилитация после операции, ведь не требуется обширное открытие брюшины.
Черезкожная холецистостомия. Используется при лечении особо тяжелых больных. Операция представляет собой введение дренажа через небольшой разрез на животе. Чаще применяется при осложненном течении холецистита калькулезного.
Открытое оперативное вмешательство. При такой операции делают разрез по передней брюшной стенке, через который и удаляют желчный пузырь вместе с камнями. Такая операция может проводиться при тяжелой стадии холецистита.

Рецепты нетрадиционной медицины

Хорошим дополнением к диете и приему лекарств при лечении холецистита калькулезного будут методы народной медицины. Простым и доступным средством при холецистите является зеленый чай. Его нужно пить некрепким. Регулярное употребление этого напитка позволяет увеличить желчегонный эффект, а это не дает образовываться новым конкрементам, закупоривающим желчные протоки. Из напитков при лечении холецистита калькулезного эффективными считаются рябиновый и грейпфрутовый соки, рассол капусты или сок черной редьки. Другие, не менее действенные методы народной медицины:

Чистотел и перечная мята. Необходимо взять эти две травы в равных частях, перемешать, а затем отложить в отдельную емкость только 2 столовые ложки. Залить их 200 мл воды, спустя полчаса нагреть на медленном огне, затем дать остыть и процедить. Пить утром и вечером по 200 мл.
Корень хвоща полевого. Около 2 столовых ложек корней требуется залить 2 стаканами кипятка. Оставить на двое суток, после чего тоже процедить. Употреблять по стакану отвара на ночь.

Диета при калькулезном холецистите

Правильное питание – это основа при лечении холецистита любой формы и стадии. При хроническом типе необходимо придерживаться определенной диеты в течение всей жизни. Из рациона первыми исключают жирные, соленые, копченые, жареные и острые блюда. Нельзя злоупотреблять сладостями, под запрет попадает алкоголь. Важно изменить режим питания, сделать его регулярным в виде 5-6 приемов пищи в день с перерывами в 3-4 часа. Пища должна быть измельченной и теплой, а не слишком горячей или холодной. Еще одно требование – употребление не менее 2 литров воды в сутки.

Список разрешенных продуктов

Исключение вредной пищи не означает, что рацион становится скудным и однообразным. На основе списка разрешенных блюд можно создать сбалансированное и очень вкусное меню. Акцент при составлении рациона для лечения заболевания необходимо делать на следующих продуктах:

сухофруктах;
яблоках, бананах;
отварных макаронах;
тыквенных семечках, орешках;
овощах в виде картофеля, красного перца, моркови, свеклы, капусты;
подсушенном хлебе или галетах;
молоке и кисломолочной продукции;
отрубях;
злаковых;
некрепком кофе, чае, минералке без газа;
вегетарианских супах;
нежирных сортах сыра;
мясе и рыбе с низким процентом жирности;
вареном яичном белке.

Профилактика

Мероприятия по профилактике холецистита калькулезного сводятся к уменьшению или полному устранению факторов риска образования камней в желчном пузыре. Сюда относят неправильное питание и сопутствующие болезни. Для исключения развития заболевания необходимо:

соблюдать растительную диету;
употреблять травяные сборы;
придерживаться здорового веса;
избегать переживаний и стрессовых ситуаций, сильных физических нагрузок;
посещать гастроэнтеролога.

Видео

– это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Общие сведения

– заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы , воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции , воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение , резкое похудание, голодание , повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона , дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка , стволовой вагоэктомии).

Патанатомия

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

Начальная (докаменная) . Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
Формирования камней . Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
Клинических проявлений . Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию .

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока : расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит . Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит .

Диагностика

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога . Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости . Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Желчнокаменный холецистит – это болезнь нарушенного холестеринового обмена. Поэтому целью диетического питания является снижение холестерин в крови, уменьшение количества жиров и легкоусвояемых углеводов, снижение веса при его избытке, устранение застоя желчи. Этим требованиям отвечает диета № 5 по Певзнеру . Основные правила:

Дробное питание небольшими порциями. Лучшим стимулятором выделения желчи из желчного пузыря является еда. Прием пищи от 5 раз в день.
Для снятия спазма протоков обязательна теплая пища.
Минеральная вода (типа Трускавецкой или Ессентуки №17) за полчаса до еды 100 мл подогретой до температуры 35 градусов. Общий объем питьевой воды должен быть не меньше двух литров, так как вода снижает концентрацию желчи.
Холестерин не должен поступать с продуктами питания. Поэтому запрещены: жирное мясо, печень трески, мозги. А также сало, баранина, говяжий жир, печень и сердце.
Для выведения из организма холестерина нужны продукты с магнием – каши из овса, гречки, пшена, бобовые (вне обострения), овощи, фрукты.
Желчные кислоты могут растворять жиры. Их выработку стимулируют рыба, мясо, творог, белок яиц, растительное масло.
Предотвратить образование камней помогает витамин А, который содержится в рыбе и сливках. Каротин (провитамин А) есть в тыкве, моркови, кураге и петрушке.
Желчь должна быть щелочной реакции, чтобы холестерин не выпадал в осадок. Для этого нужен кальций из творога, кефира, йогурта и овощи, ягоды, фрукты.
Нужно избегать запоров. Стимулируют кишечник свекла, чернослив, мед, тыква. А также сливы, абрикосы, свежий кефир, простокваша и йогурт.

Запрещенные продукты при болезнях желчного пузыря

На всех стадиях болезни вводится ограничение на продукты, которые чрезмерно раздражают желчный пузырь, а имеющийся камень может спровоцировать обострение в виде болевого приступа и закупорки общего желчного протока. Диета при холецистите желчного пузыря исключает употребление:

Мучных изделий – сдобы, слоеного теста, всей свежей выпечки.
Мясных, грибных или рыбных наваров.
Любой жареной, жирной или острой пищи.
Жира говяжьего, свиного, сала, маргарина.
Печени, мозгов, почек, сердца.
Колбасы, копченого и вяленого мяса, сосисок и сарделек.
Рыбы жирных сортов – форели, тунца, скумбрии, сардины.
Рыбных консервов, соленой и вяленой рыбы.
Кислых фруктов и ягод.
Редьки, редиса, шпината, сырого лука и чеснока.
Алкоголя.
Кондитерских изделий, тортов с кремом, шоколада, какао.
Любых покупных соусов, хрена, уксуса, перца.

Диета 5в и 5а при обострении холецистита

Разрешенные продукты и меню диеты №5

Желчнокаменный холецистит вне стадии обострения лечится обычно в домашних условиях, рацион расширяется за счет добавления продуктов и способов кулинарной обработки. Такой диеты нужно придерживаться длительно, не менее года. В рацион входят:

Супы из овощей и круп, борщ и щи вегетарианские. Можно готовить молочные супы с макаронными изделиями.
Из мясного фарша готовят фрикадельки, котлеты, мясо можно отваривать, а затем запечь, отварное мясо добавляют в плов, им фаршируют овощи. Используется нежирная говядина, индейка, курица и кролик.
Рыба рекомендована из нежирных сортов: щука, хек, морской или речной окунь, судак. Готовят тефтели, паровые котлеты, кнели или отваривают куском.
Из овощей делают салаты, отваривают или запекают. Лук можно добавить только отварной. Салаты рекомендуется заправлять оливковым маслом, сметаной. Можно есть некислую квашеную капусту, молодой зеленый горошек.
Молочные продукты рекомендуется употреблять в свежем виде, кисломолочные напитки лучше готовить дома. Разрешен творог, кефир, простокваша, йогурт, сметана, неострый сыр.
Из яиц можно приготовить омлет на пару, желтка допустимо добавить в блюдо не больше половины в день.
Крупы разрешены для приготовления каш, запеканок, первых блюд. Особенно рекомендуется гречневая и овсяная, вермишель и макароны можно включать в запеканки или есть в отварном виде.
Из напитков можно чай с молоком, цикорий, соки овощные и фруктовые, готовят настой шиповника. Для этого в термосе стаканом кипятка заливают 10 измельченных плодов на ночь. Пьют по 100 мл.
Фрукты разрешены в свежем виде и в компотах, киселях и муссах.
Из сладкого можно есть зефир, мармелад, мед, сухофрукты и варенье.
Хлеб должен быть вчерашней выпечки, пшеничный. Можно есть сухой бисквит и печенье.

Меню диеты № 5 при желчнокаменной болезни и хроническом холецистите:

Завтрак: гречневая каша с черносливом, компот.
Второй завтрак: запеканка творожная с изюмом и цукатами, кисель.
Обед: вегетарианский борщ, салат из огурцов, помидоров и феты с зеленью, котлеты из говядины и пшеничная каша.
Полдник: тыквенная каша с рисом и кисель.
Ужин: отварная треска, винегрет с морской капустой, настой шиповника.
Перед сном: йогурт с запаренной курагой.

Магниевая диета, меню

Для больных с хроническим калькулезным холециститом разработана специальная магниевая диета. В рационе используется усиленная доза магния – в четыре раза больше, чем в обычной диете. Диета состоит из трех меню, каждое из которых назначается на 3-4 дня. При её соблюдении снижается спазм желчных протоков, улучшается отток желчи. Она полезна при склонности к запорам. Особенности диеты:

Первые блюда готовятся на отваре отрубей.
В каши добавляются молотые отруби при приготовлении.
Соль поваренная исключается, можно в день 30 г сахара, 250 г хлеба с отрубями.
Бульоны из мяса и рыбы запрещены.
В составе диеты 100 г белка, 450 г углеводов, 80 г жира, 1300 мг магния, витамины А, В1 и аскорбиновая кислота. Общая калорийность в пределах 2850 кКал.

Завтрак: гречневая каша с молотыми и подсушенными овсяными или пшеничными отрубями, чай с долькой лимона.
Второй завтрак: салат из сырой моркови с растительным маслом.
Обед: борщ вегетарианский, пшенная каша с курагой, шиповника отвар.
Полдник: абрикосовый сок.
Ужин: творожное суфле и чай с лимоном.
Перед сном: отвар шиповника.

Завтрак: каша овсяная на молоке, чай с лимоном.
Второй завтрак: запаренный чернослив.
Обед: щи вегетарианские, отварная говядина, салат из свеклы отварной с растительным маслом, яблоки.
Полдник: тертая морковь с яблоком, шиповника отвар.
Ужин: запеканка из гречки и творога, чай с лимоном.
Перед сном: сок из моркови.

Завтрак: пшеничная каша, салат из моркови, чай.
Второй завтрак: запаренная курага, отвар из ржаных отрубей.
Обед: овсяный суп с овощами, курица отварная с тушеной капустой, отвар шиповника.
Полдник: яблоки.
Ужин: котлеты из моркови и яблок, суфле из творога, чай.
Перед сном: томатный сок.

Министерство здравоохранения Украины

Донецкий государственный Университет им. М. Горького

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МАНДЗЮК ЕЛЕНЫ МИРОНОВНЫ.S. ЖКБ. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студентка 5 курса,

мед. факультета, 12 группы

Хрипкова Е.В.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор Миминошвили О.И.

Преподаватель

д.м.н., профессор Кот А.Г.

Донецк 2009

Паспортная часть

ФИО: Мандзюк Елена Мироновна

Возраст: 65 лет

Профессия: пенсионерка

Место жительства: Константиновский р-н, Плещеевка, ул. Воронихина, д. 12

Дата и час поступления: 23.03.09, 9.00

Кем направлен: хирургом РБ г. Константиновки.

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Группа крови: В (III)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Жалобы: тупая боль в правом подреберье, ирадиирующая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда после обильного приёма жирной пищи, больная стала ощущать тяжесть, иногда тупую кратковременную боль в правом подреберье, на общее самочувствие данная симптоматика особенно на влияла, в связи с чем пациентка не обращалась за медицинской помощью. Первый эпизод интенсивных схваткообразных болей, продолжавшихся около 4 часов, купировавшихся после в/м приёма папаверина, баралгина, per os но-шпы возник около 10 лет назад. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался самостоятельно, больная от госпитализации отказалась. Около 5 лет назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ - 15. 03.2009 с характерным интенсивным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, присоединившейся тахикардией, одышкой, который был купирован в/м инъекциями кетанова, папаверина. 16.03 2009 больная была консультирована хирургом по м/ж, им же направлена на обследование в ОЦКБ г. Донецка. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 23.03.09 - госпитализация в ХО ОЦКБ г. Донецка.

Anamnesis vitaе

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было.

год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), от госпитализации отказалась.

год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки.

С 1970 года страдает варикозным расширением вен (не обследовалась, не лечилась).

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно, избыточно на туловище. Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств, пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, паховые. Мышечный тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких - в рамках возрастной нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

АД: 140/100 мм.рт.ст, Ps 80/мин.

При осмотре цианоз, набухание шейных вен не наблюдаются. В 5 м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии пальпируется высокий, разлитой, резистентный верхушечный толчок.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения, симметричный. Голени пастозны. Подкожные вены голеней варикозно расширены. На левой голени в 3 см выше медиальной лодыжки участок индуративно изменённой кожи и ПЖК и гиперпигментацией.

Перкуторно: расширение на 1,5 см кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание не нарушено. При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Хирургический статус.

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык суховат с белым налетом у корня.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует, симметричен, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот болезнен в правом подреберье в точке Кера, умеренно резистентны мышцы передней брюшной стенки, сомнителен симптом Щёткина-Блюмберга. При глубокой пальпации положительны симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Печень пропальпировать не удалось.

Отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна при пальпации. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания о нерациональном питании, преобладании жирной пищи, эпизодов печёночных колик и давности заболевания; данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье в точке Кера, умеренную резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси можно предположить ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, заподозрить язвенную болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз.

План обследования больной

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

Коагулограмма.

Исследование крови на групповую принадлежность, RW.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Хирургическое лечение по показаниям.

Консультация смежных специалистов.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови от 23.03. 2009 года

ПоказателиРезультатыНормаГемоглобин111 г/л110,0-166,0 г/лЭритроциты4,37х1012/л3,5-5,0 * 1012/лТромбоциты231*10 9/л180,0 - 320,0 * 109/лЛейкоциты12*10 9/л4,0-9,0*10 9/лПалочкоядерные9%1-6%Сегментоядерные76%47-72%Лимфоциты7%18-40%Моноциты5%2-9%Базофилы0-1%Эозинофилы3%0,5-5,0%СОЭ30 мм/часдо 15 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатели23.03. 200925.03. 2009НормаКреатинин47 ммоль/л50 ммоль/л44-97,2 ммоль/лГлюкоза7,2 ммоль/л5,5 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лALT198,0190,028-190 нмоль/(с*л)AСT170,0166,028-166 нмоль/(с*л)α-Амилаза35,3 37,6 12- 32 г/(ч*л)Мочевина8,3 ммоль/л6,0 ммоль/л2,5 - 8,3 ммоль/лБилирубин30,0 мкмоль/л прямой - 18,7 мкмоль/л28,0 мкмоль/л прямой - 12,3 мкмоль/л8,5-20,5 мкмоль/л прямой - 0,86-5,1 непрямой - 1,7-17,1

Общий анализ мочи

Показатели23.10.08НормаКоличество, мл110150ПрозрачностьпрозрачнаяпрозрачнаяРеакцияСл-кислаяСл-кислаяЦветСоломенно-желтаяСоломенно-желтаяПлотность10151015-1025БелокнетОтрицательныйЛейкоциты4 п/зр1-5 п/зрЭритроцитынетединичные

Микроскопическое исследование

Эпителий плоский 4 в п/з

Цилиндры гиалиновые 0 в п/з

Соли ураты +

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009 года

Консультация кардиолога от 24.03.09

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, боли в груди.

Около 8-ми лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры 200 и 100 мм. рт. ст. Принимает Энап в дозе 5 мг 2 раза в день. Состояние относительно удовлетворительное, умеренного питания, небольшой отёк голеней и стоп. Хрипов нет. Тоны ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум на верхушке. На момент осмотра АД 140/90 мм. рт. ст.

ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Лечение:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 внутривенно №3. Lasix 20 мг.

Энап 10 мг 2 раза в сутки

Конкор 2,5 мг. утром

Индапамид 1 таблетка утром

Консультация ангиохирурга : варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст.

Дифференциальный диагноз

калькулезный холецистит желчнокаменная болезнь

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, Rö ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rö ОБП - рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - Rö ОБП с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rö ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Клинический диагноз

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

жалоб больной на боли спастического характера в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания - неоднократные эпизоды приступов печёночной колики;

данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

данных объективного осмотра: субиктеричность склер, сухой язык с налётом у корня, сухая кожа со следами расчёсов, при пальпации - болезненность в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

данных лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови: повышена концентрация билирубина (за счёт прямой фракции), амилазы, трансаминазы на уровне верхней границы нормы; в ОАК незначительный лейкоцитоз, высокое СОЭ.

План и методы лечения.

Режим - стационарный. Диета с ограниченным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов.

Лечение - оперативное - лапароскопическая холецистэктомия.

Предоперационный эпикриз

Больная Мандзюк Елена Мироновна, 65 лет, пенсионерка, проживающая по адресу: Константиновский район, Плещеевка, ул. Воронихина 12. 23.03.2009 в х/о ОЦКБ г. Донецка по направлению хирурга РБ г. Константиновки с диагнозом ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит с целью оперативного лечения.

Жалобы при поступлении: тупая боль в правом подреберье, иррадиирущая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общая слабость, отмечает ухудшение состояния после приёма жаренной жирной пищи.

Анамнез заболевания: болеет около 15 лет когда стала ощущать тяжесть, кратковременную тупую боль в правом подреберье после приёма жирной пищи. Около 10 лет назад - первый приступ печёночной колики, который был купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков. Последние пять лет приступы печёночных колик участились, состояние пациентки стало ухудшаться, последний приступ 15.03.2009- купирован в домашних условиях в/м инъекциями спазмолитиков, больная обратилась за медицинской помощью по м/ж, направлена на стационарное лечение в х/о ОЦКБ г. Донецка. Госпитализирована 23.03.2009.

Анамнез жизни: гепатиты, тифы, паратифы, венерические заболевания, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было. 1999 год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), 2002 год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки, с 1970 года страдает варикозным расширением подкожных вен голеней (не обследована, не лечилась).

Объективный осмотр: Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств.

Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук, топографические границы лёгких соответствуют возрастной норме. Аускультативно - дыхание везикулярное, ЧД 17 в мин., ритмичное, крепитации, хрипов нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: левая - расширение на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Ps 80 в мин, АД 140/100 мм рт. ст.

Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации мягкий, в левом подреберье, боковых фланках, подвздошных областях, лобковой, околопупочной зонах живот безболезнен.

При глубокой пальпации отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.

В правом подреберье отмечается болезненность в точке Кера, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Печень пропальпировать не удалось. Селезёнка не пальпируется.

Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.

Лабораторные данные:

ОАК - Нв-111 г/л, Эр - 4,37* 10 12/л, тромбоциты - 231*109/л, Л - 12*10 9/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 7%, моноциты 5%, эозинофилы 3%, СОЗ - 30 мм/час.

ОАМ - к-во 110 мл, прозрачная, соломенно-жёлтая, уд. вес - 1015, белок н/о, глюкоза н/о, Л - 4 п/зр, Эр н/о, эпителий плоский 4 в п/з, цилиндры гиалиновые н/о, соли ураты +.

Биохимический анализ крови: креатинин 47 ммоль/л, глюкоза, 7,2 ммоль/л, АЛТ - 198,0 нмоль/(с*л), АСТ - 170,0 нмоль/(с*л), амилаза - 35,3 г/(ч*л), мочевина - 8,3 ммоль/л, билирубин 30,0 мкмоль/л (прямой - 18,7 мкмоль/л).

Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек.

Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009.

Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 2 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.

Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.

Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены.

Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.

Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.

Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.

Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.

Положение почек: слева - на 3 см ниже 12 ребра, справа - на 1 см ниже 12 ребра.

Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.

Консультации смежных специалистов:

Кардиолог - ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Диагноз: гипертоническая болезнь II степени.

Ангиохирург - варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст. Планируется лапароскопическая холецистэктомия.

Протокол операции

После обработки операционного поля хлорамином и бетадином дважды на 3 см выше пупка сделан продольный разрез длиной 2 см, через который пунктирована брюшная полость иглой Вереша, через последнюю в брюшную полость инсуффлирован углекислый газ - наложен карбоксиперитонеум. После извлечения иглы и введения троакара, через шлюз последнего в полость живота введена тонковолоконная видеокамера. Осмотрена область печени и подпечёночного пространства, где выявлен увеличенный желчный пузырь с воспалённо изменёнными стенками. Далее через отдельный троакар к желчному пузырю подведён зажим - клипатор, дно желчного пузыря оттянуто кверху, после выделения шейки и пузырного протока в области треугольника Кало, на пузырный проток и пузырную артерию отдельно наложены танталовые клипсы. Пузырь выведен из ложа и удалён. Дно пузыря коагулировано до полной остановки кровотечения, туда же подведён ПХВ-дренаж. Троакарные отверстия ушиты, наложена асептическая повязка.

Дневники наблюдений

Температура 37°С, ЧД - 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на боль в п/о ране, слабость, головокружения, тошноту.

Объективно: тяжесть состояния больной соответствует объёму перенесенной операции. Больная в сознании, адекватна. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, несколько вздут, болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, перистальтика несколько снижена, газы отходят. Повязка умеренно промокает геморрагическим содержимым, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости с геморрагическим компонентом.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, навязчивый кашель, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Язык суховат, с белым налётом у корня. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, отделяемое из дренажей - небольшое количество серозной жидкости.

Температура - 36,8˚С, ЧД - 18 мин, пульс 80 ударов в мин., АД 130/85 мм рт. ст.

Жалобы на умеренную боль в п/о ране, сухой, першение в горле.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный, очищается. Периферические л/у обычных пальпаторных свойств. Деятельность cor et pulmon без особенностей. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезнен в области п/о раны. Отрезки кишечника обычных свойств, газы отходят. Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.

Повязка чистая, сухая, дренажная трубка удалена.

Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Частое дробное питание (до 6 раз в день).

Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели.

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев.

Напечатать