Главная » Группы крови » Клиническая фармакология миорелаксантов. Миорелаксанты Показание к применению миорелаксантов

Клиническая фармакология миорелаксантов. Миорелаксанты Показание к применению миорелаксантов

Содержание

Для расслабления мышц используют специальные медикаменты из группы миорелаксантов. Они блокируют нейромышечные импульсы, расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Средства используют при проведении хирургических вмешательств, для снятия судорог, при обострениях остеохондроза.

Как действуют мышечные релаксанты

Таблетки для расслабления мышц блокируют нервно-мышечную передачу, уменьшают патологическую пульсацию от мышц к центральной нервной системе. Также они предотвращают спазм мускулатуры во время столбняка, эпилептического припадка, бешенства. Это снимает болевой синдром без амнезии и утраты сознания. Средства проявляют сосудорасширяющий, анальгезирующий, миорелаксирующий эффекты.

Препараты миорелаксанты разделяются по типу влияния на нервно-мышечные синапсы:

Недеполяризующие миорелаксаты – блокаторы короткого (до 20 минут), среднего (до 40 минут) и длительного (свыше 40 минут) действия.
Деполяризующие препараты – ультракороткой работы (5-7 минут). Мышцы быстро расслабляются, но аналогично легко приходят в обратный тонус.

Классификация препаратов

По механизму действия миорелаксанты делятся на следующие виды:

Периферического действия. По типу работы делятся на недеполяризующие препараты (Ардуан, Мелликтин), деполяризующие (Дитилин) и смешанные (Диксоний).
Центрального действия. По химическому составу в этой группе выделяют глицериды (Мепробамат), бензимидазолы (Флексен, Кетопрофен), смешанные средства (Сирдалуд, Толперизон).

Миорелаксанты центрального действия

Препараты из группы центральнодействующих миорелаксантов блокируют синапсы мышечной ткани без затрагивания моносинаптических рефлексов. Они подходят для лечения остеохондроза грудного, поясничного отделов позвоночника, шеи. Лекарства снижают активность вставочных нейронов спинного мозга, снимают спазм мышц без выключения естественного дыхания в условиях хирургии.

На основе бензимидазола

Название	Воздействие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
	Противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, антиагрегационное	Внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в сутки	Нарушения работы печени, почек, свертывания крови, аспириновая триада, возраст до 15 лет	Тошнота головная боль, бронхоспазм, тахикардия, цистит, конъюнктивит, анемия, фотодерматит, миалгия	210 за 6 ампул
Кетопрофен	Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее	Наносить по 1-2 г геля 3-4 раза в сутки	Дерматоз, экзема, инфицированные раны, травмы кожи	Зуд, кожная сыпь, привыкание	240 за 30 г геля

Производные глицерина

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
Мепротан	Анксиолитическое	По 200-400 мг 3-4 раза в сутки	Алкоголизм, миастения, эпилепсия, беременность, возраст до 3 лет, порфирия, лактация, почечная, печеночная недостаточность	Слабость, брадикардия, диарея, крапивница, лейкопения	80 за 20 таблеток
Изопротан	Анксиолитическое, седативное	По 200-400 мг 2-4 раза в день после еды		Сонливость, аритмия, тошнота	200за 20 таблеток

Смешанные препараты

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
Мидокалм	Снижает повышенный тонус мышц, улучшает движения	По 50-150 мг 2-3 раза в день после еды	Психоз, эпилепсия, болезнь Паркинсона	Мышечная слабость, тошнота	380 за 30 таблеток
Баклосан	Снижает возбудимость волокон, уменьшает напряжение мышц	По 5-25 мг трижды в день во время еды	Эпилепсия, судороги, психоз, болезнь Паркинсона, грудное вскармливание, вынашивание ребенка	Рвота, утомляемость, спутанность сознания, задержка мочеиспускания, депрессия, тремор	300 за 50 таблеток
Сирдалуд	Подавляет полисинаптическую передачу возбуждения	По 1-2 шт. в день	Нарушения функции печени, непереносимость компонентов препарата	Брадикардия, тошнота, мышечная слабость	550 за 30 капсул

Препараты периферического действия

Средства периферического действия блокируют нервные импульсы, проходящие к мышечным волокнам. Миорелаксанты широкого спектра использования применяют при наркозе, судорогах, для устранения паралича на фоне столбняка.

Недеполяризующие миорелаксанты

Название	Действие	Способ применения	Противопоказания	Побочные эффекты	Стоимость, рублей
	Блокирует м-холинорецепторы скелетной мускулатуры, нарушает нейромышечную передачу	Внутривенно по 0,03-0,05 мг на 1 кг массы тела	Миастения, гиперчувствительность к компонентам состава	Брадикардия, гипотензия, анафилаксия	1650 за 25 ампул
Меллектин	Курареподобное свойство, умеренное ганглиоблокирующее действие	Внутрь по 200 мг 1-5 раз в день курсом 3-6 недель	Миастения, декомпенсированная сердечная недостаточность	Слабость, аллергия	150 за 20 таблеток
Диплацин	Расслабляет скелетную мускулатуру	Внутривенно по 100-200 мг в день	Миастения, пожилой возраст	Повышение давления, миастения	65 за 10 ампул

Деполяризующие

Название

Действие

Способ применения

Противопоказания

Побочные эффекты

Стоимость, рублей

Блокирует передачу синапсов

Внутривенно по 100 мкг на 1 кг массы тела

Злокачественная гипертермия, миастения, миотония, мышечная дистрофия, закрытоугольная глаукома, возраст до года

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Миорелаксанты – это спазмолитические лекарственные препараты, действие которых назначено на снятие спазмов в мышечной ткани и устранение повышенного тонуса мышц. Тем самым устраняются такие симптомы как боль и онемение. Некоторые средства имеют свойство полностью угнетать активность мускулатуры.

Показания и противопоказания

Показаниями к применению данных средств являются следующие патологии, сопровождаемые спазмом мышечной ткани:

Остеохондроз.
Остеоартроз.
Люмбаго.
Спондилез.
Невралгия.
Радикулит.
Контрактура сустава.
Протрузия позвонков.
Межпозвоночные грыжи.
Стеноз позвоночного канала.
Травмы шеи, позвоночника, конечностей.

Также спазмолитики применяют при проведении операций, массажа, некоторых процедур для угнетения проводимости. Очень часто такие средства применяют в реабилитационный период после хирургических вмешательств и травм.

Применение миорелаксантов запрещено при наличии следующих показаний:

Беременность.
Период лактации.
Почечная, сердечная, печёночная недостаточность.
Эпилепсия.
Язвенная болезнь, гастрит.
Серьёзные патологии ЖКТ.
Болезнь Паркинсона.
Психические расстройства.
Алкоголизм и наркомания.
Повышенная утомляемость.
Деятельность, связанная с повышенным вниманием и концентрацией.
Детский возраст до 3 лет.

Классификация

Спазмолитики делятся на 4 вида, в зависимости от продолжительности расслабляющего эффекта:

Ультракороткие – расслабление возникает не более чем на 7 минут.
Короткие – эффект расслабления продолжается на протяжении 20 минут.
Средние – спазм снимается не более чем на 40 минут.
Длительные – мышцы расслабляются более чем на 40 минут.

В зависимости от того, как миорелаксанты взаимодействуют с рецепторами, выделяют 2 вида средств:

Деполяризующие – вызывают кратковременные хаотичные сокращения мышечных волокон, переходящих в расслабление. Эффект от спазмолитиков данного вида непродолжителен, в основном деполяризующие препараты применяют при хирургических вмешательствах.
Недеполяризующие – не вызывают деполяризации.

По характеру эффекта миорелаксанты бывают:

Центрального воздействия – активно воздействуют на ЦНС, способствуют снятию спазмов и расслаблению мускулатуры. Применяются при многих заболеваниях, характеризующихся возникновением спазмов, реабилитационном периоде после травм и операций.
Периферического воздействия – воздействуют на периферические отделы нервной системы, быстро блокируют передачу нервных импульсов к мышечным тканям. Чаще всего применяются во время проведения операций. При дегенеративно – дистрофических заболеваниях почти бездейственны.

Обзор средств

Самыми эффективными миорелаксантами являются такие препараты как:

«Баклофен» - воздействует на центральную нервную систему, способствует снятию спазмов, болезненных ощущений, устранению судорог. Используется при инсультах, рассеянном склерозе, черепно – мозговых травмах, ДЦП.
«Баклосан» - обладает спазмолитическим и обезболивающим действием, снижает тонус скелетной мышечной ткани, угнетает передачу импульсов к мускулатуре. Применяется при черепно – мозговых травмах, параличах, заболеваниях спинного мозга.
«Тизанидин» - содержит одноимённое действующее вещество Тизанидин. Препарат центрального действия, способствует расслаблению и устранению спазмов скелетной мускулатуры. Показан к применению при дегенеративных заболеваниях позвоночника, поражениях спинного и головного мозга, неврологических болезнях, спазмах, возникающих в послеоперационный период. Не влияет на произвольные движения.
«Сирдалуд» - миорелаксант центрального действия. Содержит действующее вещество Тизанидин, способствующий расслаблению скелетных мышц, устранению повышенного тонуса и судорог. Используется при поражениях спинного мозга, неврологических заболеваниях, острых мышечных спазмах. Является аналогом медикамента «Тизанидин». Не влияет на произвольные движения.
«Тизалуд» - аналог «Сирдалуда» и «Тизанидина», так как содержит тот же активный компонент Тизанидин. Применяется при сильных мышечных спазмах, сопровождаемых болевым синдромом, неврологических патологиях, нарушениях мозгового кровообращения, в послеоперационный период. Не влияет на произвольные движения.
«Мидокалм» - медикамент, воздействующий на центральную нервную систему. Показаниями к применению являются заболевания ЦНС, дегенеративно – дистрофические поражения суставов, повышенный тонус мышц, реабилитационный период после хирургических вмешательств, при нарушениях иннервации сосудов. Можно употреблять детям с 1 года.
«Толперил» - применяется при ДЦП, судорогах, возникающих вследствие инсульта, повышенном тонусе мышц, болезнях ЦНС, дегенеративных поражениях позвоночника и суставов.
«Мепробамат» - противосудорожное, успокаивающее, спазмолитическое средство. Эффективно при болезнях, сопровождающихся повышенным спазмом мышц, судорогах, патологиях суставов, нарушениях сна, психических заболеваниях. Является транквилизатором.
«Мепротан» - препарат обладает миорелаксирующем эффектом, снижает тонус мускулатуры, способствует снятию нервного напряжения, устранению бессонницы, повышенной тревожности и других симптомах психических расстройств. Также применяется при судорогах. Является транквилизатором.
«Хлорзоксазон» - миорелаксирующий медикамент центрального воздействия. Применяется при спазмах скелетной мускулатуры, способствует устранению гипертонуса и судорог. Обладает анальгезирующим эффектом.
«Панкуроний» - недеполяризующий миорелаксант. Блокирует проведение электрических импульсов от нерва к мышце, за счёт чего наступает миорелаксация. Используют только во время проведения операций для длительного расслабления мускулатуры.
«Тубокурарин» - миорелаксирующий препарат периферического воздействия. Применяется при хирургических вмешательствах, а также в травматологии для вправления вывихов.
«Дитилин» - воздействует на периферическую нервную систему, блокирует нервно – мышечную передачу. Действие медикамента начинается, в среднем, через 50 секунд после введения внутривенно, ослабляет все скелетные мышцы.
«Карисопродол» - действие препарата основано на блокировке передачи нервных импульсов от нервов к мышце. Применяется при спазмах и болезненных ощущениях в мышечной ткани, а также при её повреждениях. Чаще всего его используют в физиотерапии и при травмах.
«Дантролен» - применяется при патологиях спинного мозга, повреждениях позвоночника, неврагии, остеохондрозе, инсульте, гипертонусе мускулатуры. Действие основано на блокировке нервно – мышечной передачи.

Правила применения

Для того чтобы эффект от применения спазмолитиков был максимальным, применять их нужно в соответствии с правилами:

Не назначать лечение самостоятельно, назначать его должен только лечащий специалист, исходя из вида заболевания и цели назначения.
Употреблять медикаменты в соответствии с назначенной дозировкой и количеством употреблений в день.
Применение миорелаксантов должно происходить под присмотром врача, так как данные препараты имеют большое количество побочных эффектов.
Лечение начинают с малой дозы, постепенно повышая её. Резко заканчивать лечение запрещено, нужно постепенно понижать дозировку.
Для более сильного эффекта, лечение спазмолитиками нужно проводить в комплексе с массажем, физиотерапией, ЛФК.

При неправильном применении средств могут возникнуть такие побочные эффекты как слабость, головные боли, тошнота, снижение внимания, бессонница, повышенная сонливость, повышенная возбудимость, учащённый пульс, проблемы с печенью и желудком.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

“МИОРЕЛАКСАНТЫ, ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”

Введение

1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Классификация миорелаксантов по химической структуре

Дериваты стероидов

Атракурий

Таблица 2

Классификация миорелаксантов по механизму

2. Основные сведения о структуре и функции нейромышечного синапса

3. Механизм действия миорелаксантов

4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ.

5. Показания к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии.

6. Характеристика основных препаратов, методика их применения

7. Контроль за нейромышечной проводимостью

8. Сущность декураризации и методика ее проведения

9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

10. Перспективы использования миорелаксантов в военно-полевых условиях

Литература:

Преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии

Введение

Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.

После того, как в 1942 г. Гарольд Гриффит опубликовал результаты применения очищенного экстракта кураре во время анестезии, миорелаксанты быстро завоевали достойное место в арсенале анестезиологов и реаниматологов.

Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.

1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия

Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Используются они для проведения контролируемой механической вентиляции легких, создания условий для работы хирургической бригады, особенно при операциях на органах груди и живота, для уменьшения внутричерепной гипертензии, снижения потребления кислорода, устранения дрожи, обеспечения неподвижности при некоторых диагностических манипуляциях, купирования судорожного синдрома и в ряде других случаев.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Так, например, сукцинилхолин фактически состоит из 2-х молекул ацетилхолина (слайд). Недеполяризующие релаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной (слайд). Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.

Все блокаторы нейро-мышечной передачи высокополярны и неактивны при пероральном приеме. Их вводят только внутривенно.

Элиминация препарата осуществляется за счет его разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.

Метаболизм препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.

Из достаточно большого перечня недеполяризующих релаксантов мы рассмотрим только наиболее часто использующиеся. И начнем мы с представления об идеальном миорелаксанте.

Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):

Высокая активность;

Конкурентный механизм действия;

Избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;

Быстрое начало действия;

Кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);

Отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

Отсутствие побочных эффектов;

Низкая токсичность;

Отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;

Наличие эффективных антагонистов;

Стойкость при хранении;

Рентабельность для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

Name	Высвобождение гистамина	Вагус	Ганглионарная стимуляция	Форма выпуска	Дозировка	Время развития блока	Продолжительность действия	Цена
Сукцинилхолин	Стим.	Стим.	20 мг/мл	1 мг/кг	30 с	5-10 мин	$0.36/200 мг
d-тубокурарин	-	Блок.	3 мг/мл	0.5 мг/кг	3 мин	60-100 мин	$4.51/60 мг
Метокурин	-	-	Блок.	2 мг/мл	0.3 мг/кг	3 мин	60-120 мин	$20.27/40 мг
Панкуроний	-	Блок.	-	1 мг/мл	0.1 мг/кг	3 мин	60-120 мин	$1.31/10 мг
Доксакурий	-	-	-	1 мг/мл	0.06 мг/кг	4 мин	90-150 мин	$13.49/5 мг
Векуроний	-	-	-	10 мг	0.1 мг/кг	2 мин	45-90 мин	$18.11/10 мг
Цисатракурий	-	-	-	10 мг/мл	0.5 мг/кг	2 мин	30-45 мин	$39.47/100 мг
Рокуроний	-	Блок.	-	10 мг/мл	1 мг/кг	1 мин	45-75 мин	$14.62/50 мг
Мивакурий	-	-	20 мг/мл	0.2 мг/кг	1 мин	15-20 мин	$8.05/100 мг

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант	Метаболизм	Главный путь элиминации	Начало действия	Длительность действия	Высвобождение гистамина	Блокада блуждающего нерва	Относительная мощность	Относительная стоимость
Тубокурарин	Незначительный	Почки	++	+++	+++	0	1	Низкая
Метокурин	Незначительный	Почки	++	+++	++	0	2	Средняя
Атракурий	+++	Незначительный	++	++	+	0	1	Высокая
Мивакурий	+++	Незначительный	++	+	+	0	2,5	Средняя
Доксакурий	Незначительный	Почки	+	+++	0	0	12	Высокая
Панкуроний	+	Почки	++	+++	0	++	5	Низкая
Пипекуроний	+	Почки	++	+++	0	0	6	Высокая
Векуроний	+	Желчь	++	++	0	0	5	Высокая
Рокуроний	Незначительный	Желчь	+++	++	0	+	1	Высокая

По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими миорелаксантами в мире на сегодняшний день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.

Атракурий

Несомненным достоинством препарата является его способность подвергаться спонтанному разрушению в организме за счет двух процессов – гидролиза эфирной связи (катализируется неспецифическими эстеразами без участия ацетилхолин- и псевдохолинэстеразы), и элиминации Хоффмана (спонтанное неферментативное разрушение при физиологических значениях рН и температуры тела). С мочой и желчью выводится не более 10% препарата.

Для интубации трахеи необходима доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 2,3±1,1 мин (Mellinghoffetal., 1996) или даже через 1,2 мин (Debaene B. etal., 1995). Продолжительность блока при этом составляет 20-30 мин (SharpeM.D., 1992). Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации – 0,25 мг/кг, поддерживающая – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин, может применяться инфузия 5-9 мкг/кг/мин. BeattieW.S. с соавт. (1992) сообщает об эффективности инфузионной дозы 7,6±1,1 мкг/кг/мин.

Причем даже после длительной инфузии препарата при проведении интенсивной терапии отмечается быстрое спонтанное восстановление нейромышечной проводимости. SharpeM.D. (1992) приводит результаты исследования, в котором после 90-часовой инфузии препарата прекращение блока наступало в среднем через 39 мин, что связано с отсутствием кумуляции на фоне разрушения атракуриума за счет элиминации Хоффмана.

Побочные эффекты препарата (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Артериальная гипотензия и тахикардия, связанные с высвобождением гистамина, возникают редко, особенно при медленном введении и исключении передозировки. Наблюдаются преимущественно у пожилых пациентов и больных с гиповолемией;

Бронхоспазм может возникать даже без имеющейся в анамнезе бронхиальной астмы;

Возбуждение ЦНС и судороги, связанные с действием метаболита атракуриума – лауданозина, могут наблюдаться при абсолютной или относительной (печеночная недостаточность) передозировке препарата.

Kumar A. A. et al. (1993) описали тяжелый анафилактический шок после введения атракурия, потребовавший больших доз адреналина и длительной сердечно-легочной реанимации.

Необходимо помнить, что гипотермия и ацидоз, затрудняя элиминацию Хоффмана, удлиняют действие препарата (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Цисатракурий

Этот препарат является изомером атракурия. Он также подвергается элиминации Хоффмана, однако, в отличие от атракурия, не разрушается неспецифическими эстеразами. Печеночная и почечная недостаточность не влияют на метаболизм цисатракурия (PrielippR.C. etal., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Доза для интубации составляет 0,1 – 0,15 мг/кг. Причем при введении соответственно 0,1; 0,15 и 0,2 мг/кг эффективный блок развивается через 4,6; 3,4 и 2,8 мин, а продолжительность его составляет 45; 55 и 61 мин. Интубировать можно соответственно через 2 мин после введения 0,1 мг/кг и через 1,5 мин при введении большей дозы (BluesteinL.S. etal., 1996). По данным Бунянята А.А. с соавт. (1999) и Мизикова В.М. с соавт. (1999) после введения 0,15 мг/кг препарата хорошие условия для интубации трахеи возникают через 3 мин.

Для поддержания релаксации используется инфузия со скоростью 1-2 мкг/кг/мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или повторные болюсные дозы 0,03 мг/кг (Бунятян А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999). Повторные болюсные дозы обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 18-26 мин, а продолжительность 95%-го блока после первоначальной дозы 0,15 мг/кг составила, в среднем, 54±10 мин (Бунятян А.А. с соавт., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) в качестве первоначальной дозы использовали 0,1 мг/кг цисатракуриума. Эффект развивался через 3,1±1,0 мин. Для поддержания 95%-ного блока требовалась инфузия препарата со скоростью 1,5±0,4 мкг/кг/мин. После прекращения инфузии спонтанное время восстановления от 25% до 75% TOF составило 18±11 мин, при проведении декураризации - 5±2 мин.

В отличие от атракурия препарат не вызывает повышения уровня гистамина в плазме и, соответственно, не влияет на ЧСС, АД и вегетативную нервную систему. Не отмечено также кожных аллергических реакций и бронхоспазма (LepageJ.-Y. etal., 1996; Бунятян А.А. с соавт., 1999; Мизиков В.М. с соавт., 1999).

Токсичность лауданозина, образующегося при элиминации Хоффмана, и чувствительность к температуре и рН аналогичны таковым у атракуриума (DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

К преимуществу цисатракурия по сревнению с векуронием и рокуронием является его дозонезависимая скорость прекращение блока. Преимущество по сравнению с атракурием сводится практически только к явно меньшей либерации гистамина и трехкратному преимуществу по силе действия (PrielippR.C. etal., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). Восстановление после длительной инфузии цисатракурия происходит быстрее, нежели после аналогичного введения векурония (PrielippR.C. etal., 1995).

Таким образом, как отмечает большинство исследователей, цисатракурий является сильным недеполяризующим миорелаксантом средней продолжительности действия, характеризующийся отсутствием влияния на кровообращение и не вызывающий высвобождения гистамина, что позволяет использовать его у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Мивакурий

Отличительной особенностью данного препарата является его гидролиз, подобно сукцинилхолину, с помощью псевдохолинэстеразы. Хотя при наличии даже минимально восстановленного мышечного тонуса эффективны в плане декураризации антихолинэстеразные препараты. При печеночной и почечной (?) недостаточности снижается концентрация холинэстеразы, увеличивая тем самым продолжительность действия мивакрона.

Для проведения интубации трахеи необходима доза 0,15-0,2 мг/кг. В дальнейшем рекомендуется поддерживать миорелаксацию инфузией со скоростью 4-10 мкг/кг/мин или дробным введением по 0,1-0,15 мг/кг. Полный мышечный блок после введения интубационной дозы развивается через 1,5-2,2 мин, продолжительность блока при этом составляет 10-12 мин (Башев Н.Н. с соавт., 1998). По другим данным, начало действия препарата – 2-3 мин, а продолжительность блока составляет около 20 мин (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Гриненко, Т.Ф. с соавт., 1998).

Мивакурий способен вызывать либерацию гистамина, что может проявляться артериальной гипотензией и тахикардией. Поэтому рекомендуют в премедикацию включать антигистаминные препараты (Башев Н.Н. с соавт., 1998). Хотя по данным Ровиной А.К. с соавт. (1998), выраженные изменения гемодинамики, гистаминогенные осложнения при применении мивакурия отсутствовали. SharpeM.D. (1992) указывает, что гипотензия развивается чаще при введении дозы, выше, чем 0,15 мг/кг, или при быстром болюсном введении препарата (быстрее, чем за 60 с).

Мивакурий снижает внутриглазное давление, поэтому рекомендуется для внутриглазных операций (Малоярославцев В.Д. с соавт., 1998).

В целом, мивакрон считается препаратом выбора при коротких операциях, особенно в стационаре одного дня (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Доксакурий

Частично гидролизуется псевдохолинэстеразой. Основной же путь элиминации – выделение почками (до 40%) и с желчью (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Поэтому его эффект продлевается при печеночной и/или почечной недостаточности.

Для проведения интубации необходима доза 0,05 мг/кг. При этом приемлемые условия создаются через 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или 6 мин (SharpeM.D., 1992), при этом средняя продолжительность блока – 83 мин (60-90 мин) – наибольшая среди всех миорелаксантов. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации 0,02 мг/кг, для поддержания достаточно вводить препарат дробно по 0,005 мг/кг.

Доксакурий не высвобождает гистамин и поэтому не влияет на кровообращение.

В связи с невыраженными побочными эффектами и большой продолжительностью действия считается наиболее удобным для длительной релаксации при проведении интенсивной терапии (SharpeM.D., 1992).

Панкуроний (павулон)

В определенной степени подвергается деацетилированию в печени, кроме того, основная часть препарата выводится почками. Поэтому печеночная и почечная недостаточность влияют на фармакокинетику препарата.

Для интубации трахеи требуется доза 0,08-0,12 мг/кг. Удовлетворительные условия для интубации возникают через 2-3 мин. Нагрузочная доза для миорелаксации – 0,04 мг/кг, поддерживающая доза 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). По SharpeM.D. (1992), после введения 0,1 мг/кг препарата удовлетворительные условия для интубации трахеи возникают через 90-120 с. При этом блок длится до 60 мин. Для проведения продленной миоплегии рекомендуется использовать инфузию 0,02-0,04 мг/кг/ч.

Почечная, печеночная недостаточность, цирроз печени, нарушение оттока желчи удлиняют действие препарата (вплоть до двухкратного). Поэтому следует осторожно применять его в интенсивной терапии, где возможно существенная пролонгация нейромышечного блока (SharpeM.D., 1992). Для продленной миоплегии в интенсивной терапии Khuenl-Brady K.S. с соавт. (1994) рекомендует среднюю дозу 3 мг/ч.

Отличительной особенностью препарата является его способность блокировать влияние вагуса и высвобождать катехоламины из адренергических нервных окончаний, а также ингибировать реаптейк норадреналина. В связи с этим побочными эффектами препарата являются тахикардия, умеренная гипертензия, аритмии, повышение потребности миокарда в кислороде (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

В целом, препарат имеет достаточно неприятные побочные эффекты, при печеночно-почечной недостаточности действие его может существенно удлиняться, но среди всех недеполяризующих релаксантов среднего и длительного действия – это самый дешевый препарат.

Векуроний

Очень близок по химической структуре к панкуронию, в связи с чем значительно менее выражены побочные эффекты.

В небольшой степени метаболизируется в печени, выделяется с желчью и почками. Векуроний равноэффективен панкуронию, вводится в аналогичных дозах. При введении 0,1 мг/кг через 90-120 с создавались идеальные условия для интубации. Длительность действия препарат при этом составляла от 20-25 мин (Налапко Ю.И., 1998) до 45 мин (SharpeM.D., 1992).

Применение его в начальной дозе 0,4 мг/кг сокращало время до развития блока до 78 с без проявления каких-либо гемодинамических эффектов. Применение дозы 0,5 мг/кг вызывало развитие блока, сходное по быстроте с сукцинилхолином. Поэтому SharpeM.D. (1992) заключает, что у больных, которым противопоказан сукцинилхолин, векуроний в дозе 0,4-0,5 мг/кг является альтернативой для проведения интубации трахеи. Однако при этом средняя продолжительность блока составляет 115 мин.

HuemerG. с соавт. (1995) рекомендует для ускорения развития блока вводить сначала 0,01 мг/кг, затем через 4 мин 0,05 мг/кг. При этом спустя 1-2 мин после введения второй дозы возникают хорошие условия для интубации трахеи. Продолжительность блока при этом небольшая, что важно для амбулаторной анестезиологии.

Приращиваемая болюсная доза 0,03 мг/кг, продолжительность ее действия 25-30 мин (Бабаева Н.П., 1998). Возможна инфузия в дозе 1-2 мкг/кг/мин (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) или 0,1-0,2 мг/кг/ч (SharpeM.D., 1992). Однако последнее относится преимущественно к операциям, поскольку при проведении интенсивной терапии либо могут потребоваться большие дозы, либо (при наличии почечной или печеночной недостаточности, холестаза) блок может быть значительно пролонгирован (SharpeM.D., 1992). Во всяком случае, в литературе нет единого мнения по поводу целесообразности применения векурония для миоплегии в интенсивной терапии, хотя в этом смысле привлекает практически полное отсутствие у него побочных эффектов.

BeattieW.S. с соавт. (1992) отмечает, что при необходимой продолжительности блока до 30 мин, следует инфузировать препарат со скоростью 1,01±0,16 мкг/кг/мин, при блоке до 60 мин – 0,89±0,12 мкг/кг/мин, а при блоке 90 и более мин – 0,85±0,17 мкг/кг/мин (в среднем, 0,94±0,23 мкг/кг/мин). Подобное уменьшение скорости инфузии для поддержания достаточной релаксации (что свидетельствует о кумуляции) отметил и Martineau R.J. с соавт. (1992). В его исследовании скорость инфузии оказалось возможным уменьшить до 0,47±0,13 мкг/кг/мин.

Длительность действия препарата в целом несколько короче, чем у панкурония, за счет более быстрой элиминации. Влияния на кровообращение не оказывает, поскольку не имеет ганглиоблокирующего эффекта, не высвобождает гистамин. Поэтому рекомендуется для применения у больных с высоким анестезиологическим риском (Бабаева Н.П., 1998), а также в военно-полевой анестезиологии и медицине катастроф (Бакеев Р.Ф., 1998). В последнем случае особую важность приобретают небольшая продолжительность действия, быстрое восстановление мышечного тонуса и спонтанного дыхания, отсутствие кумуляции при повторном введении, что позволяет увеличить пропускную способность этапа медицинской эвакуации, обеспечить, при необходимости, немедленную эвакуацию раненых.

В связи с быстрым восстановлением мышечного тонуса, не требующим применения антихолинэстеразных средств, рекомендуется для применения при торакальных операциях (Кузнецова О.Ю. с соавт., 1998), при лапароскопических холецистэктомиях (Налапко Ю.И., 1998).

Препарат считают оптимальным с позиций критерия стоимость/эффективность при средней продолжительности и длительных операциях (Гриненко Т.Ф. с соавт., 1998).

Пипекуроний (ардуан)

Также очень похож по структуре на панкуроний. Метаболизм незначителен. Элиминация определяется экскрецией через почки (70%) и с желчью (20%). Препарат немного мощнее панкурония. Доза для интубации 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для поддержания на 20% меньше, чем у панкурония. Препарат не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на кровообращение (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). При введении 0,07 мг/кг оптимальные условия для интубации возникают через 3 мин, а клинически эффективный блок длится 70 мин (SharpeM.D., 1992).

Так же, как и для панкурония, для продленной миоплегии в интенсивной терапии рекомендуется средняя доза 3 мг/ч (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

Рокуроний

Не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью, меньше через почки. Причем, по данным Суслова В.В. с соавт (1998), фармакодинамические характеристики препарата не зависят от степени почечной недостаточности. Мощность препарата значительно ниже, чем у других релаксантов, в частности, соотношение его силы по сравнению с атракуриумом и векурониумом выглядит как 1: 1,2: 8,5 (BartkowskiR.R. etal., 1993). Для проведения интубации необходимо ввести 0,45-0,6 мг/кг препарата. После введения 0,6 мг/кг через 90 с создаются хорошие или отличные условия для интубации (MarenovicT., MarkovichM., 1998). А PuuhringerF.K. с соавт. (1992) отмечал приемлемые условия для интубации трахеи уже через 60 с после применения указанной дозы препарата. Для поддержания рокуроний вводят по 0,15 мг/кг.

Рокуроний в дозе 0,9-1,2 мг/кг начинает действовать практически так же быстро, как сукцинилхолин. Поэтому он удобен для интубации трахеи. Длительность действия и время восстановления после интубационной дозы сходна с таковой у векурония и атракурия, кумуляции не наблюдалось на протяжении 7 последовательных введений, не влияет на гемодинамику и не высвобождает гистамин, дает достаточно выраженный ваголитический эффект. Поэтому препарат приближается к "идеальному" релаксанту (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Суслов В.В. с соавт, 1998), и его считают наиболее предпочтительным при операциях у больных пожилого и старческого возраста (Суслов В.В. с соавт, 1998), пациентов c высоким анестезиологическим риском (McCoyE.P. etal., 1993).

Сравнительная оценка препаратов

J. Viby-Mogensen (1998) считает, что экономически более выгодно применять более дорогие релаксанты средней и короткой продолжительности действия (векуроний, атракурий) по сравнению с дешевыми но длительно действующими препаратами (панкуроний, тубокурарин), поскольку это значительно (в 4 раза) уменьшает частоту остаточной кураризации и послеоперационных легочных осложнений.

BeattieW.S. с соавт. (1992), сравнивая атракурий и векуроний, отмечают, что на прогнозирование времени окончания блока в первом случае влияет только возраст, в случае же векурония, кроме возраста следует учитывать и продолжительность поддерживающей инфузии. В этой же работе указывается, что 19% анестезиологической смертности приходится на острую дыхательную недостаточность в постнаркозном периоде, вызванную остаточным действием релаксантов. До 42% больных поступают в палату пробуждения с признаками неполного восстановления нейромышечной проводимости. Применение же таких препаратов, как атракурий и векуроний (в отличие от, например, панкурония), позволяет снизить частоту осложнений, поскольку время восстановления нейромышечной проводимости до 85%-ного уровня (на фоне декураризации неостигмином) при их использовании в виде инфузии составляет у большинства больных менее 20 мин.

Влияние некоторых параметров гомеостаза на фармакологию миорелаксантов. Гипотермия удлиняет блок за счет угнетения метаболизма и замедления экскреции. Потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов респираторный ацидоз, гипокальциемия, гипокалиемия, гипермагниемия. Печеночная и почечная недостаточность увеличивают объем внеклеточной жидкости и соответственно объем распределения и, тем самым, уменьшают концентрацию препаратов в плазме. В то же время, за счет замедленной элиминации препаратов их продолжительность действия увеличивается. Поэтому рекомендуется использовать большую нагрузочную, но меньшие поддерживающие дозы.

Таблица 6

Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами (потенцирование "+" и угнетение "–" нейромышечного блока)

7. Контроль за нейромышечной проводимостью

Для наиболее успешного применения миорелаксантов целесообразно использовать мониторинг нейромышечной проводимости.

Он может быть в варианте механомиографии, электромиографии (наиболее приемлема для научных целей), акцелеромиографии (наиболее удобен в клинической практике).

При этом возможны следующие паттерны стимуляции (слайд):

Стимуляция одним импульсом (0,1-1 Гц);

Стимуляция серией из 4-х импульсов (2 Гц с интервалом 15 с);

Тетаническая стимуляция (30,50 или 100Гц);

Посттетаническая стимуляция (50 Гц в течение 5 с, пауза 3 с, затем импульсы с частотой 1 Гц с подсчетом ответов мышцы);

Стимуляция "2 вспышки" (2 "вспышки" тетанической стимуляции 50 Гц).

Для стимуляции используются наиболее часто локтевой нерв (мышца, отводящая большой палец) или лицевой нерв (круговая мышца глаза).

Нейромышечный мониторинг позволяет оценивать время интубации трахеи (ориентировочно), развитие максимального блока, контролировать его глубину по ходу анестезии (при проведении интенсивной терапии), определять возможность экстубации (наряду с клиническими признаками).

8. Сущность декураризации и методика ее проведения

Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Ее рекомендуется проводить при наличии хотя бы минимально восстановленного мышечного тонуса. При наличии монитора нейромышечной проводимости это соответствует 10% и более от ее исходного уровня. В противном случае риск рекураризации (то есть возобновления действия миорелаксанта высок) чрезвычайно высок.

Для декураризации используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, приводящие к накоплению в синапсе ацетилхолина, его конкуренции с недеполяризующим релаксантом и облегчению нейромышечной проводимости. Кроме того, неостигмин и его аналоги способствуют облегчению высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями.

Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы сводится к следующему. Препарат связывается с активным центром фермента, блокирует его, не давая возможность реагировать с ацетилхолином. Причем сам антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, аналогичному происходящему с ацетилхолином. Только если при взаимодействии с ферментом самого ацетилхолина гидролиз завершается за период около 150 мкс, то реакция с эдрофониумом продолжается от 2 до 10 мин, а неостигмин и аналоги (за счет двухэтапности процесса) находятся в ковалентной связи с ферментом от 30 мин до 6 ч.

Учитывая развивающийся при введении антихолинэстеразных препаратов выраженный м-холиномиметический эффект (брадикардия, саливация, бронхорея, ларингоспазм), необходимо предварять их введение инъекцией атропина (порядка 0,01 мг/кг).

Неостигмин и его аналоги (прозерин) вводится в дозе 40-80 мкг/кг (но не более 5 мг) под контролем частоты сердечных сокращений. При необходимости повторяют инъекцию атропина. При недостаточном эффекте допускается повторное введение анихолинэстеразных препаратов (суммарная доза неостигмина, тем не менее, не должна превышать 5 мг, т.е. 10мл. 0,05% р-ра). Эффект развивается через 5-10 мин после инъекции.

Эдрофоний вводится в дозе 0,5-1 мг/кг. При этом его эффект развивается быстрее – спустя 1-2 мин, но и продолжается значительно меньше, чем у неостигмина.

9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение

Как и при использовании любых других препаратов при применении миорелаксантов возможны различные осложнения. Большинство из них связаны с основным и побочными действиями самих релаксантов, поэтому частота их невелика при грамотном использовании.

Естественно, возможны аллергические реакции вплоть до анафилактических. Диагностика и лечение их проводится по общепринятым правилам, поэтому позвольте на них не останавливаться.

Наиболее часто встречаются мышечные боли после применения сукцинилхолина (ранее уже говорилось, что их отмечают до 90% больных). Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.

Достаточно часто наблюдаются эффекты, связанные с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой в виде нарушений ритма сердца и артериальной гипотонией. К резкой брадикардии и даже остановке сердца может привести гиперкалиемия в ответ на введение деполяризующих миорелаксантов при тяжелой травме, ожогах и в других ситуациях, о которых говорилось выше.

Длительное остаточное действие миорелаксантов при гиповолемии, нарушениях кровообращения, электролитных расстройствах и ацидозе может приводить к продленному апноэ. Если использовалась декураризация, то при прекращении действия антихолинэстеразных средств возможно возобновление достаточно выраженного нейромышечного блока, называемое рекураризацией. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг). Если же рекураризация все же развилась, необходимо, либо выполнить повторную декураризацию, либо произвести реинтубацию трахеи и перевести больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Как уже указывалось ранее, при использовании миорелаксантов, особенно у больных с "полным" желудком, возможны регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища. Кроме того, рекомендуют в премедикации использовать препараты, уменьшающие желудочную секрецию (например, блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов).

Однако более подробно хотелось бы остановиться на синдроме злокачественной гипертермии, редком, но чрезвычайно опасном осложнении с высокой летальностью.

Злокачественная гипертермия – самое опасное осложнение, встречаемое при использовании сукцинилхолина. Оно проявляется в виде гиперметаболического ответа на пусковое воздействие некоторых лекарственных средств или стресса.

Фатальные пирогенные реакции во время анестезии не находили объяснения, пока в 1963 г. в Австралии М. Денборо (M. Denborough) не описал синдром злокачественной гипертермии. Это осложнение встречается достаточно редко (по разным данным, порядка 1:100000 анестезий). Однако в некоторых местностях (например, Канада) бывает значительно чаще (до 1:1500) в связи с семейной природой состояния. Наиболее часто встречается у лиц от 3 до 30 лет. У мужчин распространено более часто, учитывая их большую мышечную массу. Летальность превышает 70%, однако может быть значительно снижена при своевременной диагностике. Специфическое лечение дантроленом с 1979 г. позволило повысить выживаемость до 90%.

Синдром может развиться как во время вводной анестезии, так и спустя несколько часов после ее окончания. Самые частые триггеры – сукцинилхолин и галотан, хотя ими могут быть и другие препараты (калипсол, лидокаин и проч.). Злокачественная гипертермия может усиливаться адреналином, сердечными гликозидами, солями кальция, дериватами теофиллина. Она может возникать и без применения каких-либо лекарств, в ответ на эмоциональную реакцию (предполагается участие эндогенного норадреналина).

Злокачественная гипертермия – функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонения в физиологии мышц, хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.).

Клинические признаки злокачественной гипертермии во время общей анестезии (слайд):

Клинические:

Тахикардия;

Тахипноэ;

Нестабильность АД;

Нарушения ритма сердца;

Влажность кожи;

Лихорадка (повышение tº на 2º в час или tº>42,2ºС);

Фасцикуляции;

Генерализованная ригидность;

Спазм жевательной мускулатуры;

Изменение окраски мочи;

Темная кровь в ране.

Патофизиологические:

Центральная венозная десатурация;

Центральная венозная гиперкапния;

Артериальная гиперкапния;

Метаболический ацидоз;

Респираторный ацидоз;

Гиперкалиемия;

Миоглобинемия;

Миоглобинурия;

Повышение КФК.

Дифференциальный диагноз следует проводить (помимо неадекватности анестезии) с гипертиреозом и феохромоцитомой.

Для выявления "группы риска" используют сбор анемнеза, а также предложены исследование уровня КФК, выявление аномалий строения миофибрилл (особенно вариации их диаметра), биопсия мышц с пробой invitro на галотан и кофеин (самый точный метод).

Лечение злокачественной гипертермии (слайд)

1. Прекратить операцию и анестезию.

2. Прекратить введение газообразных анестетиков.

3. Гипервентиляция 100% кислородом.

4. Дантролен 2,5 мг/кг в/в с последующей инфузией до общей дозы 10 мг/кг.

5. Мониторинг ЭКГ, температуры тела, мочи, АД, ЦВД, конечно-выдыхаемого СО 2, SatO 2 .

6. Охладить больного (в/в ледяной раствор кристаллоидов 15 мл/кг, 3 раза; лед на поверхность тела, промывание желудка и полостей ледяными растворами; экстракорпоральная циркуляция крови) – остановиться при температуре менее 38,3ºС.

7. Купировать нарушения ритма (прокаинамид, в/в 15 мг/кг за 10 мин).

8. Коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/л первоначально, далее под контролем анализов крови).

9. Поддержание диуреза выше 2 мл/кг/ч (маннитол 0,125 г/кг, лазикс 1мг/кг, повторить до 4 раз, если будет необходимость).

10. Купирование гиперкалиемии (глюкоза с инсулином).

11. В послеоперационном периоде:

Дантролен перорально или в/в 1-3 дня,

Мониторинг продолжить 48 ч,

Провести семейное исследование.

Наиболее перспективными для использования в военно-полевых условиях являются препараты, не вызывающие серьезных побочных эффектов и имеющие управляемое, желательно, средней продолжительности действие. К таким миорелаксантам относятся векуроний (норкурон) и рокурониум (эсмерон). Особенно предпочтителен последний в связи с его уникально быстрым началом действия, мало уступающим сукцинилхолину. Естественно, невозможно будет отказаться от применения собственно сукцинилхолина в ситуациях требующих максимально быстрого обеспечения надежной проходимости верхних дыхательных путей.

К сожалению, следует отметить, что ни один из этих препаратов не производится в России, что делает их применение в условиях широкомасштабных боевых действий затруднительным.

Табельными препаратами в настоящее время являются

Дитилин,

Диплацин.

Заключение: на сегодняшний день анестезиология и реаниматология немыслима без использования миорелаксантов. Обязанность каждого специалиста нашего профиля знать современные миорелаксанты и уметь применять их в повседневной практической работе.

Литература:

1. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- Т.1.- 611 с.

2. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ.- М.; СПб., 1998.- 430 с.

3. Левшанков А.И., Сомов С.В. Сравнительная оценка современных миорелаксантов: Отчет о науч.-иссл. работе № 4.99.276п.12.- СПб.: ВМедА, 2000 (в печати).

4. Фармакология миорелаксантов.- М.: Медицина, 1989.- 288 с.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia.- Chicago; London, 1988.- 443 p.

Гриффит проводил первую анестезию с релаксацией 20-летнему водопроводчику, оперировавшемуся по поводу острого аппендицита.

В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи).

Снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания.

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

✪ Базисная фармакология миорелаксантов периферического действия

✪ Миорелаксанты | Блокада триггерных точек | Trigger Point Injection

✪ Холиноблокаторы. М и Н-холиноблокаторы.

Субтитры

Общая характеристика

Механизм действия - блокада Н-холинорецепторов в синапсах прекращает подачу нервного импульса к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться. Расслабление идет снизу вверх, от кончиков пальцев ног до мимических мышц. Последней расслабляется диафрагма . Восстановление проводимости идет в обратном порядке. Первым субъективным признаком окончания миорелаксации являются попытки пациента дышать самостоятельно. Признаки полной декураризации: пациент может поднять и удержать голову в течение 5 секунд, крепко сжать руку и дышать самостоятельно на протяжении 10-15 минут без признаков гипоксии .

Объективно степень воздействия миорелаксантов определяют с помощью таких методов: электромиография , акцеломиография, периферическая нейростимуляция, механомиография.

Время действия миорелаксантов удлиняется при наличии таких факторов: гипотония , гипоксия , гиперкапния , метаболический ацидоз , гиповолемия , нарушение микроциркуляции, гипокалиемия , глубокий наркоз, гипотермия , пожилой возраст пациента.

Общие показания к применению миорелаксантов

2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ .

4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Общие противопоказания к применению миорелаксантов

4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.

5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии , а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца .

Противопоказания:

1. Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц).

2. Пациенты с нарушением сердечного ритма.

3. Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД , повышении давления в полых органах ЖКТ . Пациенты с глаукомой .

Препараты:

На данный момент из-за возможных осложнений в клинике используется только листенон , но и он постепенно заменяется недеполяризирующими миорелаксантами короткого действия.

Недеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата.

Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация противопоказана при глубоком мышечном блоке и любом нарушении водно-электролитного баланса. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели.

В медицине достаточно часто бывают ситуации, когда необходимо расслабить мышечные волокна. Для этих целей применяют введенные в организм, блокируют нейромышечные импульсы, и поперечнополосатая мускулатура расслабляется.

Лекарства данной группы используют часто в хирургии, для снятия судорог, перед вправлением вывиха сустава и даже при обострениях остеохондроза.

Механизм действия препаратов

При сильных болевых ощущениях в мышцах может возникать спазм, в итоге ограничиваются движения в суставах, что может привести к полной неподвижности. Особенно остро этот вопрос стоит при остеохондрозе. Постоянный спазм мешает правильному функционированию мышечных волокон, и, соответственно, лечение растягивается на неопределенный срок.

Чтобы привести общее самочувствие больного в нормальное состояние, назначают миорелаксанты. Препараты при остеохондрозе вполне способны расслабить мышцы и уменьшить воспалительный процесс.

Учитывая свойства миорелаксантов, можно сказать, что они находят свое применение на любой стадии лечения остеохондроза. Более эффективно при их применении протекают следующие процедуры:

Массаж. Расслабленные мышцы наиболее хорошо откликаются на воздействие.
Мануальная терапия. Ни для кого не секрет, что воздействие врача тем эффективнее и безопаснее, чем более расслаблены мышцы.
Физиотерапевтические процедуры.
Усиливается действие обезболивающих препаратов.

Если у вас частенько случаются или вы страдаете остеохондрозом, то не стоит самостоятельно себе прописывать миорелаксанты, препараты этой группы должны назначаться только врачом. Дело в том, что они имеют достаточно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому только доктор может подобрать для вас лекарство.

Классификация миорелаксантов

Разделение препаратов этой группы на различные категории можно рассматривать с разных точек зрения. Если говорить о том, какие бывают миорелаксанты, классификация существует различная. Анализируя механизм воздействия на организм человека, можно различить всего два вида:

Препараты периферического действия.
Центральные миорелаксанты.

Лекарства могут иметь различное по длительности воздействие, в зависимости от этого выделяют:

Ультракороткого действия.
Короткого.
Среднего.
Длительного.

Только врач может знать точно, какой препарат вам подойдет лучше в каждом конкретном случае, поэтому не занимайтесь самолечением.

Периферические миорелаксанты

Способны блокировать нервные импульсы, которые проходят к мышечным волокнам. Находят достаточно широкое применение: во время наркоза, при судорогах, при параличе во время столбняка.

Миорелаксанты, препараты периферического действия, можно подразделить на следующие группы:

Все эти лекарства влияют на холинорецепторы в скелетных мышцах, поэтому и эффективны при мышечных спазмах и болях. Действуют они достаточно мягко, что позволяет их использовать при различных хирургических вмешательствах.

Лекарства центрального действия

Миорелаксанты этой группы можно еще подразделить на следующие виды, учитывая их химический состав:

Производные глицерина. Это "Мепротан", "Прендерол", "Изопротан".
На основе бензимидазола - "Флексин".
Смешанные препараты, например "Мидокалм", "Баклофен".

Центральные миорелаксанты способны блокировать рефлексы, имеющие много синапсов в мышечной ткани. Делают это они путем снижения активности вставочных нейронов в спинном мозге. Эти лекарства не только расслабляют, а оказывают более широкое воздействие, с чем связано их применение при лечении различных заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом мускулатуры.

Данные миорелаксанты практически не оказывают влияния на моносинаптические рефлексы, поэтому их можно применять для снятия и при этом не выключать естественное дыхание.

Если вам назначены миорелаксанты (препараты), названия можете встретить такие:

"Метакарбамол".
"Баклофен".
"Толперизон".
"Тизанидин" и другие.

Начинать прием препаратов лучше под контролем врача.

Принцип использования миорелаксантов

Если говорить о применении данных препаратов в анестезиологии, то можно отметить следующие принципы:

Использовать миорелаксанты необходимо, только когда пациент находится без сознания.
Применение таких лекарств существенно облегчает искусственную вентиляцию легких.
Снять еще не самое главное, основная задача - это проведение комплексных мер для осуществления газообмена и поддержания кровообращения.
Если используются миорелаксанты во время анестезии, то это не исключает применение анестетиков.

Когда в медицину прочно вошли препараты этой группы, то можно было смело говорить о начале новой эры в анестезиологии. Их использование позволило одновременно решать несколько задач:

После внедрения в практику таких лекарств анестезиология получила возможность стать самостоятельной отраслью.

Область применения миорелаксантов

Учитывая то, что вещества из этой группы лекарств оказывают обширное воздействие на организм, они находят широкое применение в медицинской практике. Можно перечислить следующие направления:

При лечении неврологических заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом.
Если применять миорелаксанты (препараты), боль в пояснице также отступит.
Перед хирургическим вмешательством в брюшную полость.
Во время проведения сложных диагностических процедур при некоторых заболеваниях.
В процессе электросудорожной терапии.
При проведении анестезиологии без отключения естественного дыхания.
Для профилактики осложнений после травм.
Миорелаксанты (препараты) при остеохондрозе часто назначают пациентам.
Для облегчения процесса восстановления после
Наличие межпозвонковой грыжи также является показанием для приема миорелаксантов.

Несмотря на такой обширный список использования данных препаратов, не стоит их назначать себе самостоятельно, без консультации с врачом.

Побочные эффекты после приема

Если вам назначили миорелаксанты (препараты), боль в пояснице должна обязательно оставить вас в покое, только при приеме данных лекарств могут наблюдаться побочные действия. На некоторые можно и а вот есть и более серьезные, среди них стоит отметить следующие:

Снижение концентрации внимания, что наиболее опасно для людей, сидящих за рулем автомобиля.
Понижение артериального давления.
Повышенная нервная возбудимость.
Ночное недержание мочи.
Аллергические проявления.
Проблемы со стороны ЖКТ.
Судорожные состояния.

Особенно часто все эти проявления можно диагностировать при неправильной дозировке препаратов. Особенно это касается антидеполяризующих лекарств. Срочно необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу. Обычно назначают внутривенно раствор неостигмина.

Деполяризующие миорелаксанты в этом отношении более безобидны. При их отмене наблюдается нормализация состояния пациента, и использование медикаментов для устранения симптомов не требуется.

Следует с осторожностью принимать те миорелаксанты (препараты), названия которых вам незнакомы. В этом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

Прием любых лекарств необходимо начинать только после консультации с доктором, а эти лекарства тем более. У них имеется целый список противопоказаний, среди них можно отметить:

Нельзя принимать их людям, у которых проблемы с почками.
Противопоказан прием беременным женщинам и кормящим матерям.
Психологические расстройства.
Алкоголизм.
Эпилепсия.
Болезнь Паркинсона.
Печеночная недостаточность.
Детский возраст до 1 года.
Язвенная болезнь.
Миастения.
Аллергические реакции на препарат и его составляющие.

Как видим, миорелаксанты (препараты) имеют много противопоказаний, поэтому не стоит еще больше причинять вред своему здоровью и начинать их прием на свой страх и риск.

Требования, предъявляемые к миорелаксантам

Современные препараты должны быть не только эффективными в плане снятия мышечного спазма, но и соответствовать некоторым требованиям:

Одним из таких препаратов, который практически соответствует всем требованиям, является "Мидокалм". Наверное, поэтому он в медицинской практике используется уже более 40 лет, причем не только в нашей стране, но и во многих других.

Среди центральных миорелаксантов он существенно отличается от других в лучшую сторону. Данный препарат воздействует сразу на нескольких уровнях: снимает усиленную импульсацию, подавляет формирование в болевых рецепторах, замедляет проведение гиперактивных рефлексов.

В результате приема препарата не только снижается мышечное напряжение, но и наблюдается его сосудорасширяющее действие. Это, пожалуй, единственное лекарство, которое снимает спазм мышечных волокон, но при этом не вызывает мышечную слабость, а также не взаимодействует с алкоголем.

Остеохондроз и миорелаксанты

Это заболевание достаточно распространено в современном мире. Наш образ жизни постепенно приводит к тому, что появляются боли в спине, на которые мы стараемся не реагировать. Но наступает такой момент, когда боль уже нельзя игнорировать.

Мы обращаемся к врачу за помощью, но драгоценное время зачастую уже упущено. Возникает вопрос: "А можно ли использовать миорелаксанты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата?"

Так как одним из симптомов остеохондроза является мышечный спазм, то есть резон говорить об использовании препаратов для расслабления спазмированых мышц. Во время терапии чаще всего применяют следующие лекарственные препараты из группы миорелаксантов.

В терапии обычно не принято принимать несколько препаратов одновременно. Это предусмотрено для того, чтобы можно было сразу выявить побочные эффекты, если таковые будут проявляться, и назначить другое лекарство.

Практически все препараты выпускаются не только в форме таблеток, но есть и инъекции. Чаще всего при сильном спазме и выраженном болевом синдроме для экстренной помощи назначают вторую форму, то есть в виде уколов. Действующее вещество быстрее проникает в кровь и начинает свое лечебное воздействие.

Таблетки обычно не принимают на голодный желудок, чтобы не нанести вреда слизистой оболочке. Запивать надо водой. Как уколы, так и таблетки назначают принимать два раза в день, если нет особых рекомендаций.

Использование миорелаксантов только тогда принесет желаемый эффект, если они применяются в комплексной терапии, обязательно сочетание с физиотерапевтическими процедурами, лечебной гимнастикой, массажем.

Несмотря на их высокую эффективность, принимать данные препараты не стоит без предварительного консультирования с лечащим врачом. Вы не можете самостоятельно определть, какое лекарство подойдет в вашем случае и принесет больший эффект.

Не забывайте, что имеется масса противопоказаний и побочных эффектов, которые также не стоит сбрасывать со счетов. Только грамотное лечение позволит вам навсегда забыть о боли и спазмированных мышцах.

Напечатать