Основные пороки развития пищевода 1. Пороки развития пищевода у новорожденных

Аплазия пищевода;

Атрезия пищевода;

Пищеводно-трахеальные фистулы (с атрезией пищевода, без атрезии);

Аномалии просвета пищевода (сужения, расширения);

Аномалии длины пищевода (укорочение, удлинение);

Удвоение пищевода.

Лучшим сроком операции коррекции врождённого уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5см выполняется наложение прямого анастомоза. При наличии диастаза более 1,5 см применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребёнка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки.

Лекция 8. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

План лекции:

Определение и составные элементы грыжи;

Анатомическая классификация грыж;

Строение пахового канала и анатомические особенности паховых грыж;

Принципы оперативного лечения паховых грыж; виды пластик грыжевых ворот;

Операция при паховых грыжах;

Скользящие грыжи.

Наружными грыжами живота страдают 5-6% взрослого населения (Иоффе, 1968 год). Поэтому грыжесечение одна из самых распространённых операций. В структуре плановых операций она составляет до 25%. В экстренной хирургии операция по поводу ущемлённой грыжи стоит на третьем месте после аппендэктомии и холецистэктомии. В основном оперируются взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому качество хирургической операции имеет большое социально-экономическое значение. Своевременно выполненная операция предупреждает возможные осложнения грыженосительства, например, ущемление, к-рое встречается у 20% больных (Нестеренко, 1993 год), при этом летальность составляет 7-10%. Поэтому операцию при грыже лучше делать в плановом порядке, тогда она значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки нетрудоспособности. Актуальность темы объясняется также большой частотой рецидивов, т. е. повторного возникновения грыжи после операции, по разным авторам от 10% до 30%. Большинство авторов единодушны, что рецидивы грыжи объясняются слабым знанием топографической анатомии, т. к. часто операция грыжесечения поручается молодым хирургам, и как следствие – грубые технические ошибки. Для врачей нехирургического профиля тема интересная из-за того, что грыжи нередко приходится дифференцировать от других заболеваний.

Наружной грыжей живота называется выпячивание париетальной брюшины в подкожную клетчатку через естественные щели, врождённые или приобретённые дефекты брюшных стенок с выхождением внутренних органов в образующийся грыжевой мешок. Из определения следует, что грыжа имеет три обязательных составных элемента:

Грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины);

Грыжевые ворота (дефект брюшной стенки);

Грыжевое содержимое (орган брюшной полости).

Сразу надо оговориться, что кроме наружных грыж живота существует понятие внутренние грыжи живота, это ущемление внутренних органов брюшной полости в различных отверстиях и карманах брюшной полости. К ним относятся грыжи Трейтца – ущемление тонкой кишки в дуодено-еюнальном кармане, грыжи Винслова отверстия, диафрагмальные грыжи и др., при этом наличие сформированного грыжевого мешка необязательно.

Наружные грыжи отличаются от них двумя признаками :

У них всегда есть грыжевой мешок, к-рый образован париетальной брюшиной;

Грыжевой мешок выпячивается в подкожную клетчатку.

При рассмотрении границ брюшной полости у неё можно выявить четыре стенки :

Передняя стенка живота;

Задняя стенка живота (поясничная область);

Верхняя стенка живота представлена диафрагмой;

Нижняя стенка живота (диафрагма и стенки таза).

Это очень важно, т. к. по локализации грыжевого выпячивания можно классифицировать наружные грыжи живота. Если не учитывать диафрагмальные грыжи, относящиеся к внутренним грыжам, то можно выделить следующие виды наружных грыж живота:

Грыжи передней стенки живота (грыжи белой линии живота, пупочные, спигелиевы грыжи – грыжи полулунной линии, паховые грыжи);

Бедренные грыжи (грыжи мышечной лакуны, сосудистой лакуны);

Поясничные грыжи;

Грыжи таза и промежности (седалищные грыжи, запирательные грыжи, грыжи диафрагмы таза).

Отметим, что при неясных болях в животе все места возможной локализации наружных грыж живота подлежат обязательному осмотру, чтобы не просмотреть у больного ущемлённой грыжи.

Выхождение наружных грыж живота происходит обычно в так называемых слабых местах. Слабым местом брюшной стенки называется место, где вследствие анатомических особенностей отсутствует мышечная ткань, а вследствие конституциональлных особенностей или особенностей физического развития эти участки становятся относительно широкими.

Наиболее распространены грыжи передней стенки живота. Слабыми местами передней стенки живота являются белая линия и пупочное кольцо. Вследствие того, что белая линия формируется встречными листками апоневрозов передне-боковых отделов брюшной стенки, здесь могут образовываться щели с возникновением врождённых эпигастральных грыж; аналогично образуются пупочные грыжи, из-за нарушения закрытия пупочного кольца в постнатальном периоде. Как крайняя форма нарушения формирования передней стенки живота возникают эмбриональные грыжи и даже полное отсутствие передней стенки живота – гасрошиз. Кроме того, следует обратить внимание, что по белой линии живота производятся оперативные доступы в брюшную полость, нарушение срастания листков апоневроза может приводить к формированию послеоперационных грыж. Отметим, если выпадение внутренних органов через оперативных доступ вследствие несостоятельности швов происходит в первые дни после операции, даже при сохранении кожных швов, такое состояние назвать грыжей нельзя, т. к. отсутствует грыжевой мешок – главный составной элемент грыжи. Это осложнение называется эвентрацией и требует срочного вмешательства с наложением повторных швов.

Следующим слабым место передней стенки живота является паховая область. Грыжи этой области наиболее часты в клинической практике и наиболее сложны по анатомическим взаимоотношениям. Слабость области связана с наличием в нижней части живота естественной межмышечной щели – пахового канала. Паховый канал у здорового человека представляет из себя узкую щель, через к-рую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Дистальная часть пахового канала более широкая, её называют паховым промежутком. Выделяют две формы пахового промежутка: треугольную, как правило у людей брахиморфного типа, и овально-щелевидную форму более характерную для людей долихоморфного типа.

Отмечено, что у здоровых людей передняя стенка пахового канала состоит не только из апоневроза наружной косой мыщцы живота, но укреплена также нижним краем внутренней косой мышцы живота. При грыже паховый промежуток становится шире и мышца не укрепляет переднюю стенку пахового канала. В патогенезе паховых грыж имеет значение состояние тонуса мышц передней стенки живота. Направление оси пахового канала обычно косое по отношению к вертикальной оси тела и фронтальной плоскости. Таким образом, внутреннее кольцо пахового канала и наружное лежат в разных плоскостях. Наружное кольцо пахового канала представляет из себя отверстие в передней стенке пахового канала, т. е. в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Наружное паховое кольцо ограничено внутренней и наружной ножками из волокон апоневроза, межножковыми волокнами и отражённой связкой (связка Коллеса). Глубокое паховое кольцо является отверстием в задней стенке пахового канала, образованной поперечной фасцией живота. Глубокое кольцо ограничено вверху краем апоневроза поперечной мышцы (связка Генле), снизу находится подвздошно-лонный тяж (связка Томсона), медиально-межямковая связка (связка Гессельбаха). Однако поперечная фасция в области глубокого кольца не прерывается, она вворачивается в паховый канал и продолжается вдоль семенного канатика, образуя внутреннюю семенную фасцию. Глубокое паховое кольцо со стороны брюшной полости прикрыто париетальной брюшиной, образующей в этом месте наружную паховую ямку.

По особенностям анатомических взаимоотношений грыжи паховой области делят на косые паховые грыжи и прямые паховые грыжи.

Косой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины наружной паховой ямки в глубокое паховое кольцо, с внедрением её в семенной канатик, прохождением вместе с семенным канатиком через весь паховый канал в косом направлении, с последующим выпячиванием грыжевого мешка через наружное паховое кольцо и в законченном виде с опусканием его в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Особо следует подчеркнуть, что грыжа идёт в паховом канале в толще семенного канатика, среди его элементов, и покрыта оболочками семенного канатика. По механизму происхождения косая паховая грыжа бывает двух видов: врождённая и прибретённая.

Врождённая паховая грыжа формируется из остатков брюшины, к-рая во внутриутробном периоде выстилает полость мошонки у плода мужского рода, а у плода женского пола заходит в паховый канал в виде дивертикула Нуки. Чтобы понять механизм формирования врождённой паховой грыжи у мальчиков, надо вспомнить процесс опускания яичка. Как известно, яичко формируется в забрюшинном пространстве, покрыто с трёх сторон брюшинов и начинает опускаться в формирующуюся мошонку с 3-4-го месяца внутриутробного развития плода. В этот период полость мошонки выстлана брюшиной. По м ере роста плода брюшина приобретает вид пальцевидного отростка, к-рый принято называть влагалищным отростком брюшины. К моменту рождения влагалищный отросток облитерируется, связь брюшной полости с полостью мошонки прерывается, из остатков брюшины образуется влагалищная оболочка яичка. Если в будущем, на протяжении жизни у этого человека образуется косая паховая грыжа, то грыжевой мешок отделён от яичка влагалищной оболочкой, и достаточно легко выделяется из мошонки. В случае, если нормальное развитие плода нарушается, то облитерации влагалищного отростка может не наступить. Тогда влагалищный отросток может служить готовым грыжевым мешком. По образному выражению известного русского хирурга и топографоанатома АА Боброва, с первым криком ребёнка в полость незаращённого влагалищного отростка выходит грыжевое содержимое, и тогда мы говорим о врожддённой паховойц грыже. Т.О. врождённой паховой грыже называется выхождение внутренних органов в незаращённый влагалищный отросток брюшины. Сложность анатомических взаимоотношений состоит в том, что грыжевой мешок при этом одновременно является влагалищной оболочкой яичка и интимно сращён с его белочной оболочкой. Это определяет технические трудности операции по поводу врождённой паховой грыжи. Поскольку радикально выделить и удалить грыжевой мешок, не травмируя яичко, невозможно. Поэтому цель операции при врождённой паховой грыже не удаление грыжевого мешка как при приобретённой грыже. Цель операции при врождённой паховой грыже: закрытие сообщения брюшной полости с полостью мошонки и реконструкция оболочек яичка для предупреждения образования водянки. Это достигается прошиванием и перевязкой грыжевого мешка у шейки. Часть грыжевого мешка, не связанная с элементами семенного канатика, иссекается. А с оставшейся частью поступают как при операции по поводу водянки оболочек яичка, т. е. производится операция по Винкельману – влагалищная оболочка яичка (она же ткань грыжевого мешка) выворачивается внутренней поверхностью наружу и края её сшиваются непрерывным кетгутовым швом, после чего яичко погружается в клетчатку мошонки.

Другой анатомический вариант паховой грыжи – прямая паховая грыжа. Прямой паховой грыжей называется выпячивание париетальной брюшины внутренней паховой ямки с прохождением грыжевого мешка через паховый промежуток с оттеснением семенного канатика с его оболочками кнаружи и выхождением через наружное паховое кольцо в подкожную клетчатку у корня мошонки. Таким образом путь грыжевого мешка прямой, ось грыжевого канала сзади-наперёд. В мошонку прямая паховая грыжа не опускается, т. к. идёт вне семенного канатика и его оболочек. В патогенезе прямой паховой грыжи имеет значение наличие широкого пахового промежутка треугольной формы, т. е. наличие конституциональной предрасположенности. Кроме того, этот вид грыж чаще встречается у лиц пожилого возраста, когда снижаются прочностные характеристики соединительной ткани и, как правило, грыжевое выпячивание бывает с двух сторон.

Принципы оперативного лечения наружных грыж живота.

Операция грыжесечения относится к разряду пластических операций, она избавляет больного от болезни, чреватой тяжёлыми осложнениями, и имеет косметический эффект. Хорошо выполненное грыжесечение приносит глубокое удовлетворение хирургу. У большинства больных операция выполняется в плановом порядке.

Цель операции грыжесечения – вправить грыжевое содержимое, удалить грыжевой мешок и восстановить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых ворот для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативного доступа и оперативного приёма. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпячивания. При паховых грыжах – это обычно косой разрез кожи в паховой области выше паховой складки на 1,5 – 2см. При пупочных грыжах это может быть разрез по срединной линии или поперечный разрез при операции по способу Мэйо. Оперативный приём включает стандартные моменты – выделение грыжевого мешка от шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент оперативного приёма – пластика грыжевых ворот. Выбор способа пластики также связан с анатомической областью локализации грыжи и состояния местных тканей. Все способы пластик брюшной стенки при грыжесечении в зависимости от вида пластического материала можно разделить на 4 группы:

Фасциально-апоневротические;

Мышечно-апоневротические;

Мышечные;

Пластики с помощью биологических или синтетических материалов.

При пластике собственными тканями основным принципом пластики является создание дубликатуры из листков апоневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

До недавнего времени при выборе способа пластики при паховых грыжах хирурги руководствовались правилом, что при косой паховой грыже надо укреплять переднюю стенку пахового канала, а при прямой паховой грыже – заднюю стенку. Однако в настоящее время ведущим звеном патогенеза образования паховых грыж считается нарушение функционального состояния мышц подвздошно-паховой области. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся мышечно-апоневротическим способам пластики с реконструкцией, как правило, глубокого пахового кольца и укреплением глубоких слоёв передней брюшной стенки.

В монографии Кукуджанова, посвящённой паховым грыжам (1969 год), приводятся сведения о почти 150 способах операций. Наиболее популярным до настоящего времени способом пластики пахового канала остаётся способ Жирара-Спасокукоцкого. При этом способе после удаления грыжевого мешка укрепляется передняя стенка пахового канала. Пластика относится к мышечно-апоневротическим способам и состоит из двух этапов. Первый этап: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами подшивается отдельными узловыми шёлковыми швами (нерассасывающийся шовный материал) к паховой связке. Второй этап: нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается отдельными узловыми швами (используется также шёлк) поверх первой линии швов с незначительным натяжением, т. о. создаётся дубликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Этот способ был усовершенствован Кимбаровским. Для того, чтобы сопоставить однородные ткани и повысить механическую прочность шва, первый этап осуществляется с применением П-образных швов (шов Кимбаровского). При этом верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается под края внутренней косой и поперечной мышцы и при завязывании нитей он ложится на паховую связку, т. е. сопоставляются однородные ткани.

Модификацией способа Жирара-_Спасокукоцкого является способ Мартынова, при к-ром автор отказался от включения в шов мышц при выполнении первого этапа пластики, в результате способ стал чисто апоневротическим. Многие хирурги считают, что способ Мартынова допустим только в детской хирургии при овально-щелевидной форме пахового промежутка. У взрослых этот способ ненадёжен.

Принципиально технически другим является способ Бассини. Способ относится к мышечным способам пластики и направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик берётся на марлевые держалки и выводится из пахового канала, нижние края внутренней косой и поперечной мышц отдельными узловыми швами подшиваются к паховой связке позади семенного канатика. При этом формируется глубокое паховое кольцо и полностью ликвидируется паховый промежуток. Семенной канатик укладывается на внутреннюю косую мышцу, которая теперь образует заднюю стенку пахового канала. Передняя стенка пахового канала восстанавливается наложением отдельных узловых швов.

В связи с неудовлетворительными отдалёнными результатами хирургического лечения, разрабатываются новые виды операций при паховых грыжах. В последние годы достаточно широкое распространение получили способы с использованием предбрюшинного доступа к грыжевому мешку с пластикой глубоких слоёв передней брюшной стенки. В основе способов с предбрюшинным доступом лежит такая анатомическая особенность подвздошно-паховой области, как наличие в предбрюшинном пространстве значительного слоя жировой клетчатки, к-рое выделяют как клетчаточное пространство Пирогова-Богро.

При больших рецидивных грыжах требуется пластическая реконструктивная операция с восстановлением брюшной стенки при помощи перемещения собственных тканей, как правило, мышц, или использования синтетических материалов.

В заключении необходимо отметить, что в последние годы, небольшие паховые грыжи оперируют с использованием лапароскопической техники.

Близкими к паховым грыжам по анатомической локализации, а, следовательно, и по внешнему виду, являются бедренные грыжи. Бедренной грыжей называется выпячивание париетальной брюшины через медиальной отдел сосудистой лакуны с образованием в процессе формирования грыжи бедренного канала и выхождением грыжевого мешка под паховой связкой в подкожную клетчатку в области бедренного треугольника. Здесь надо помнить, что образование бедренной грыжи и формирование бедренного канала становится возможным из-за наличия у широкой фасции бедра в бедренном треугольнике двух листков. Предпосылками для формирования бедренного канала также являются достаточно широкое пространство в области медиального отдела сосудистой лакуны, заполненное только лимфатической железой, и овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции бедра. Таким образом, основным дифференциально-диагностическим признаком бедренных грыж от паховых является их отношение к паховой связке: бедренные грыжи располагаются под паховой связкой. Анатомическая сложность этого вида грыж заключается в близком расположении шейки грыжевого мешка к бедренной вене и артерии. Это диктует необходимость осторожного выделения грыжевого мешка, а при пластике грыжевых ворот опасаться повредить бедренные сосуды или сузить просвет бедренной вены и этим нарушить отток от нижней конечности.

Ещё одна опасность при операции по поводу бедренной грыжи, связана с анатомическим вариантом отхождения запирательной артерии, к-рая у большинства людей отходит от внутренней подвздошной артерии в тазу. Примерно, у 30% людей запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии). Огибая кольцом медиальный отдел сосудистой лакуны она ложится на лакунарную связку и соскальзывает к запирательному отверстию. Формируется, по образному выражению старых авторов, так называемая корона смерти – corona mortis, т. к. неосторожное рассечение лакунарной связки при выделении грыжевого мешка может привести к сильному трудноостанавливаемому кровотечению.

Способы операции по поводу бедренной грыжи можно разделить на две группы: паховые и бедренные. Первые более радикальные, но и более сложны технически – они требуют хорошего знания топографической анатомии области и безукоризненного ориентирования в тканях. Разрез кожи при выполнении оперативного доступа обычно производится параллельно паховой связке. Далее, при паховом доступе рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и вскрывают паховый канал; Отодвинув содержимое пахового канала вверх, рассекают его заднюю стенку – поперечную фасцию, и приступают к выделению грыжевого мешка от шейки к дну. Удалив грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот, подшивая отдельными узловыми шёлковыми швами паховую связку к лонной связке(пластика по Руджи ). Если же в шов захватываются нависающие края внутренней косой и поперечной мышц, то это будет пластика по Парлавеччо . Заканчивают операцию послойным восстановлением пахового канала. Более простым является бедренный способ при операции по поводу бедренной грыжи по Бассини . Выделение грыжевого мешка производят от дна к шейке. После удаления грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот подшиванием паховой связки к лонной связке.

Одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж является скользящая грыжа. Скользящей грыжей называется грыжа, у к-рой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшинно..Механизм образования скользящей грыжи связан со скальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, при этом листок пристеночной брюшины, из к-рого формируется грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, лежащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользящей грыжей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие грыжи отличаются большими размерами, а во время операции выявляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка,-- всё это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей грыжи состоит в возможности повреждения органа, участвующего в формировании стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую грыжу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изнутри окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае выявления скользящей грыжи, ход операции приобретает некоторые особенности:

Весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию его свободной части;

Мешок не прошивают у шейки, а зашивают непрерывным швом;

Соскальзывающий орган фиксируют в правильном анатомическом положении.

Заключительный момент операции состоит в пластике грыжевых ворот общепринятыми способами.

Осложнённым вариантом грыжи является ущемлённая грыжа. Ущемлённой грыжей называется осложнение грыженосительства, при к-ром происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемлённого органа. Таким образом, ущемление грыжи следует отнести к жизненно опасным осложнениям, требующим от лечащего врача немедленных действий. Не останавливаясь на клинических проявлениях и механизмах ущемления, отметим особенности операции при ущемлённой грыже:

Операция носит экстренный характер, т. е. после установления диагноза или при подозрении на ущемление решается вопрос об операции;

После выполнения оперативного доступа вскрывают предлежащую часть грыжевого мешка, не выделяя полностью грыжевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опустить в брюшную полость ущемлённый орган;

После рассечения ущемляющего кольца, ущемлённый орган выводится в операционную рану и проводятся мероприятия по восстановлению его жизнеспособности;

Орган обкладывается влажными салфетками, смоченными тёплым физиологическим раствором; выполнить новокаиновую блокаду брыжейки;

Тщательно оценивается жизнеспособность органа и решается вопрос о его резекции или погружении в брюшную полость; при оценке жизнеспособности органа обращают внимание на внешний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращение его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современными методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприятия, кровообращениен в ущемлённом органе не восстановилось и решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги производят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. производят герниолапаратомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаратомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить, так называемое, W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент кишки, оставшийся в брюшной полости. Как правило, при ущемлённых грыжах чаще других органов ущемляются петли тонкого кишечника, и приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае, если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чём свидетельствует насыщенный тёмновишнёвый цвет, матовость брюшины, отсутствие сокращений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать. Принципиально важным является объём резекции кишки при ущемлении. Общепринято, что резекция некротизированного сегмента кишки должны выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей. Поэтому от видимой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении – 15-20см. Это связано с тем, что приводящий отдел кишки растянут, вследствие сопутствующей непроходимости, и в его сосудах происходят более глубокие нарушения, кроме того, слизистая оболочка кишки более чувствительна к ишемии, чем серозная оболочка, и границы некроза слизистой не соответствуют видимому некрозу на поверхности – они могут быть значительно шире.

Заканчивая рассмотрения темы, следует подчеркнуть, что для получения целостного представления о проблеме, изложенные сведения по топографической анатомии наружных грыж и их оперативном лечении необходимо совместить со знаниями, получаемыми на клинических кафедрах.

Лекция 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

План лекции:

Рельеф брюшной полости;

Локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;

Кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;

Червеобразный отросток; его локализация.

Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях, является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.

Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:

Рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости (кровь, гной и др.);

Положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.

Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.

Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.

Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.

Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):

Малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;

Задняя стенка желудка;

Желудочно-ободочная связка.

Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.

Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.

Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:

Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;

Сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;

Через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.

При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал

и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.

Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:

При повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;

При повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;

При повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;

Кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.

Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.

В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.

Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.

По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:

Отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

Туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

Дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.

Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.

Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.

Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum (пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.

Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.

Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.

Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.

Остановимся на венозной системе органов брюшной полости . Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов . Их можно разделить на 4 группы:

Анастомозы между венами желудка и пищевода;

Анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;

Анастомозы между венами прямой кишки;

Вены забрюшинного пространства.

Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.

Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки , поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.

На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:

Типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:

Нисходящее положение, или мезоилиакальное;

Медиальное, или брыжеечное;

Латеральное, или ретроцекальное;

Переднее, или восходящее.

При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.

Необычные положения:

Низкое, или тазовое;

Высокое, или подпечёночное;

Ретроцекальное ретроперитонеальное;

Левостороннее.

При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.

Лекция 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ.

План лекции:

Топографические особенности желудка;

Положение желудка в брюшной полости;

Отделы желудка, проекция на переднюю брюшную стенку;

Скелетотопия кардиального и пилорического отделов;

Синтопия желудка;

Брюшинный покров желудка;

Источники кровоснабжения, венозный отток, лимфоотток;

Иннервация;

Операции на желудке.

Желудок – орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям, желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в, так называемом, желудочном ложе, к-рое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди печенью, снизу поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди – передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди – сальниковую. Продольная ось желудка идёт сверху вниз, слева направо. Соответственно степени наклонения продольной оси желудка выделяют три положения желудка:

Вертикальное;

Горизонтальное.

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе – мезоморфному, и третье – брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка или крючка, при косом положении – чаще форму рога.

В желудке принято выделять два отдела – кардиальный и пилорический. В свою очередь, каждый отдел подразделяется ещё на две части. Надо помнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел – это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел – гормональная зона.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла – угол Гиса . Величина угла колеблется от 10 градусов до 90 градусов и более 120-130 градусов, в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый и тупой – при брахиморфном. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка – вершина угла Гиса – и образуется кардиальная складка, к-рая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу – забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, т. к. какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет 12-пёрстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счёт пищеводно-желудочного перехода, связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой кривизне и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок. Связки желудка делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

Печёночно-желудочная, печёночно-пилорическая, диафрагмально-желудочная, желудочно-ободочная. К глубоким относят привратниково-поджелудочную и желудочно-поджелудочную.

Синтопия желудка . Так как желудок является подвижным органом и занимает центральное положение, то к нему прилежит целый ряд органов верхнего этажа брюшной полости. Впереди желудка и сзади – два щелевидных пространства – преджелудочная и сальниковамя сумки. Сальниковая сумка – замкнутое пространство позади желудка, имеющее четыре стенки.

Выделяют понятие синтопические поля желудка . Органы, с к-рыми соприкасается желудок, могут влиять на его положение и важны с точки зрения пенетрации язв и прорастания опухолей желудка. Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия находится на уровне 10-12-х грудных позвонков или на 2-3см влево от места прикрепления 6-7-х рёбер. Привратник на уровне 1-2-х поясничных позвонков или на 1,5 – 2,5см вправо от средней линии у 8 ребра. Малая кривизна – у левого края мечевидного отростка. Дно – на уровне нижнего края 5-го ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна – по linea bicostarum (10-е ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника, гастроптозе.

Кровоснабжение желудка. Желудок участвует в важных функциях организма – водном обмене, кроветворении. Источник кровоснабжения – чревный ствол, от к-рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. Кровоснабжение имеет значение при язвенной болезни, трещинах слизистой (синдром Маллори-Вейса), опухолях.

Венозный отток идёт в воротную вену и от кардии в вены пищевода. Портокавальный анастомоз в области кардии проявляет себя при синдроме портальной гипертензии – это ещё один источник кровотечения.

Лимфоотток имеет большое значение в онкологии, т. к. метастазы рака желудка очень быстро распространяются лимфогенно. Различают следующие регионарные лимфоузлы желудка:

Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне;

Селезёночные – в воротах селезёнки;

Околокардиальные;

Привратниковые;

Нижние желудочные – по большой кривизне;

Желудочно-поджелудочные – в желудочно-поджелудочной связке;

Печёночные;

Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основной источник иннервации – блуждающие нервы. Разветвляясь на пищеводе, они образуют пищеводное сплетение и переходят на желудок в виде нескольких стволов: на передней поверхности ветви левого блуждающего нерва, на задней – правого. Переходя на желудок, блуждающие нервы отдают крупные ветви к печени и солнечному сплетению. На малой кривизне отходит большое количество коротких ветвей к кардии, к телу желудка и длинная ветвь к привратнику – нерв Латарже. Солнечное сплетение находится вокруг чревного ствола. Его производными являются желудочное, печёночное и селезёночное сплетения, от к-рых вдоль артерий, идущих к желудку, идут нервные стволики. Надо отметить, что по ходу нервов возникают сложные взаимоотношения между органами пищеварительной системы.

Операции на желудке (терминология):

Гастротомия – вскрытие желудка;

Гастростомия – желудочный свищ;

Гастроэнтероанастомоз – соустье между желудком и тощей кишкой:

Передняя – по Вельфлеру;

Задняя – по Гаккеру;

Проксимальная резекция желудка;

Дистальная резекция желудка – удаление части желудка:

Бильрот-1 – соустье культи желудка с 12-пёрстной кишкой;

Бильрот-2 - соустье культи желудка с начальным отделом тощей кишки;

Гастрэктомия – удаление желудка;

Ваготомия – операция пересечения блуждающего нерва:

Стволовая (Дрегстед,1944) – рассечение главных стволов на пищеводе;

Селективная – рассечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих только

Селективная проксимальная – рассечение секреторных ветвей блуждающего

нерва, иннервирующих дно желудка;

Пилоропластика – рассечение пилорического жома для улучшения дренажа из желудка

(операция Гейнеке-Микулича)

Гастротомия – рассечение стенки желудка с целью удаления инородных тел или ревизии полости желудка для установления наличия язвы, поиска источника кровотечения. Первая гастротомия была произведена в 1635 году в Кенигсбергском университете хирургом Даниэлем Швейде для извления ножа, и, как ни странно, операция закончилась выздоровлением. Технику операции гастротомии детально описал ВА Басов в 1842 году. Он же разработал приём гастропексии.

Первая резекция желудка была выполнена в 1879 году Жюль Пеаном. Затем операцию успешно повторил и предсказал ей большое будущее в лечении язвенной болезни желудка и 12-пёрстной кишки Бильрот в 1881 и 1885 годах.

Границы резекции желудка:

Субтотальная – по малой кривизне, у места вхождения пищевода;

Обширная резекция ¾ - 2/3 по малой кривизне у места вхождения первой ветви a. gastrica sinistra, т. е. на 2,5 – 3см дистальнее пищевода по большой кривизне у нижнего края селезёнки;

Резекция ½ - по малой кривизне у места вхождения второй ветви, по большой кривизне у места анастомоза обеих aa. gastroepiploicae.

Цель резекции желудка при язвенной болезни - прервать патологическую рефлекторную дугу и удалить гормональную зону желудка и тем самым снизить секрецию в оставшейся культе желудка. Дистальная резекция желудка при язвенной болезни выполняется в двух вариантах:

Бильрот-I, при к-рой после удаления 2/3 желудка культя его соединяется с 12-пёрстной кишкой по типу конец-в-конец;

При резекции по Бильрот-II – формируется культя 12-пёрстной кишки, а культя желудка анастомозируется с начальным отделом тощей кишки. В настоящее время наиболее распространена модификация этой операции по Гофмейстеру-Финстереру с еюноеюнальным анастомозом по Брауну.

Однако, примерно, у половины больных, перенесших резекцию желудка, нередко развиваются патологические синдромы – болезни оперированного желудка. Поэтому в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение органосохраняющей операции при язвенной болезни – операции ваготомии , к-рая основана на функциональном значении блуждающего нерва для желудка и играющего не последнее место в развитии язвенной болезни.

Операция может выполняться в трёх вариантах:

При стволовой поддиафрагмальной ваготомии производится пересечение стволов блуждающего нерва в нижней трети пищевода; после выполнения этой операции страдает иннервация соседних органов (печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник), нарушается эвакуаторная функция желудка; поэтому данная операция сочетается с дренирующей операцией – пилоропластикой;

При селективной ваготомии пересекают веточки блуждающего нерва, иннервирующие только желудок; но и эта операция требует пилоропластики;

При селективной проксимальной ваготомии пересекают только секреторные ветки блуждающего нерва, идущие ко дну желудка, моторные веточки сохраняются; данный вариант ваготомии пилоропластики не требует, и выполняется наиболее часто.

ОСОБЕННОСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

(для педиатрического факультета)

Относительные размеры брюшной полости больше из-за высокого стояния диафрагмы и больших размеров печения;

Брюшина тонкая;

Сальник короткий, кишечник не прикрывает, смещён влево, не содержит клетчатки до 6-7 лет;

Желудок округлой формы, отделы его до 1-го года не сформированы; кардиальное мышечное

кольцо отсутствует, кардия замыкается слабо, отмечаются срыгивания; ёмкость желудка – у новорожденных 7-14мл, 10 дней – 80мл, 10 мес. – 100 мл, 1 год – 250-300 мл, 2 года – 300-500 мл, 3 года – 400 – 600 мл; слизистая имеет мало складок; большая часть передней поверхности прикрыта печенью; пороки развития – врождённый пилоростеноз; операция – пилоротомия по Фреде-Рамштедту;

До 3-х лет относительные размеры печени больше, чем у взрослых; нижний край до 1 года выступает из-под рёберной дуги на 2-4см, в 1-2 года – на 1-2см, после 7 лет нижний край печени определяется по краю рёберной дуги; печень легко смещается из-за слабости связочного аппарата; пороки развития – атрезия желчных протоков;

Тонкая и толстая кишка в целом сформированы; с возрастом идёт увеличение их длины; у новорожденного длина тонкой кишки – 300см, толстой – 63 см; к концу года, соответственно, - 42- и 83см; у детей 5-6 лет, соответственно, - 470 и 100см; к 10 годам – 590 и 118 см.; к порокам развития относится дивертикул Меккеля – слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (остаток желточного протока);

Высокое положение слепой кишки на уровне гребня подвздошной кости; постепенное опускание происходит к 14 годам.; порок развития толстой кишки – болезнь Гиршпрунга – расширение сигмовидной кишки вследствие врождённого недоразвития ауэрбаховского парасимпатического нервного сплетения.

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ.

План лекции:

Границы и слои поясничной области, слабые места;

Границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;

Топографическая анатомия почки (голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);

Оперативные доступы к почке;

Виды операций на почке.

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.

Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса (m. erector spinae). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется,так называемый, поясничный треугольник (треугольник Пти). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда . Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

Усиление болей при паранефрите;

Псоас-симптом при остром аппендиците (Коупа, Образцова);

Симптом Яуре-Розанова.

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.

При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства . Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.

Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция (фасция Тольдти ), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит (Войно-Ясенецкий). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения (раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.

Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:

Почечная ниша (имеет значение глубина, степень развития мышц);

Почечная сосудистая ножка;

Забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу почки;

Жировая капсула почки;

Брюшинные связки;

Внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

Конспект лекций предназначен для подготовки студентов медицинских вузов к сдаче экзаменов. Представленный вашему вниманию конспект лекций предназначен для подготовки студентов медецинских вузов к сдаче экзамена. Книга включает в себя полный курс лекций по детской хирургии, написана доступным язьжом и будет незаменимым поможником для тех, кто желает быстро подготовится к экзамену и успешно его сдать. Конспект лекций будет полезен не только студентам, но и преподавателям.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Детская хирургия: конспект лекций (М. В. Дроздова) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

ЛЕКЦИЯ № 4. Пороки развития пищевода. Непроходимость пищевода

Различные заболевания пищевода встречаются у детей всех возрастных групп. Наиболее часто необходимость срочного оперативного вмешательства возникает в связи с врожденными пороками развития и повреждениями пищевода.

Несколько реже показания к неотложной помощи обусловлены кровотечением из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Пороки развития пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко являются причиной гибели детей в первые дни жизни или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Среди многочисленных врожденных дефектов пищевода для неотложной хирургии представляют интерес те виды, которые несовместимы с жизнью ребенка без срочной оперативной коррекции: врожденная непроходимость (атрезии) и пищеводно-трахеальные свищи.

Непроходимость пищевода

Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах внутриутробной жизни плода и, по данным исследований, встречается сравнительно часто (на каждые 3500 детей 1 рождается с патологией пищевода).

При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ (90–95 %). Околоплодные воды и жидкость, которую ребенок заглатывает после рождения, не могут попасть в желудок и накапливаются вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию – жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока.

Благополучный исход лечения врожденной непроходимости пищевода зависит от многих причин, но прежде всего – от своевременного выявления атрезии. При раннем начале специального лечения уменьшается возможность аспирации. Диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка (до первого кормления), предупредит или в значительной мере облегчит течение аспирационной пневмонии.

Клиническая картина

Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи, последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве.

Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пищевода к концу 1–х суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания (аритмию, одышку) и цианоз.

Аускультативно в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с трахеей аспирационную пневмонию диагностируют сразу после рождения. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Если были выявлены первые косвенные признаки атрезий в родильном доме, следует подтвердить или отвергнуть диагноз зондированием пищевода. При атрезии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вершины мешка проксимального сегмента пищевода (10–12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние.

При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер может сложиться, и тогда создается ложное впечатление о проходимости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо обнаруживается во рту ребенка.

При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется довольно определенно. Вся выпитая жидкость (1–2 глотка) сразу же выливается обратно. Кормление сопровождается резким нарушением дыхания: новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным, наступает его остановка Приступ кашля может длиться от2 до 10 мин, а затруднение и аритмия дыхания – еще больше. Указанные явления возникают во время каждого кормления.

Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов больше справа. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на основании рентгенологического исследования пищевода с применением контрастного вещества, которое проводят только в условиях хирургического стационара. Получаемые данные являются необходимой частью предоперационного обследования и служат ориентиром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологическое исследование детей с подозрением на атрезию пищевода начинают с обзорной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких).

Затем в верхний сегмент пищевода проводят резиновый катетер и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем вводят 1 мл йодолипола. Введение большого количества йодированного масла может привести к нежелательному осложнению – переполнению слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева.

Снимки производят в вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после рентгенологического исследования тщательно отсасывают.

Применение сернокислого бария как контрастного вещества для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом исследовании, вызывает ателектатическую пневмонию.

При общем тяжелом состоянии ребенка (позднее поступление, недоношенность III–IV степени) можно не предпринимать обследования с контрастным веществом, а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экрана), который позволит довольно точно определить наличие и уровень атрезии. Следует помнить, что при грубом введении малоэластичного толстого катетера можно сместить податливую пленку слепого орального сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низком расположении препятствия.

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастным веществом является умеренно расширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода. Уровень атрезии точнее определяется на боковых рентгенограммах.

Наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.

Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте позволяют думать об атрезии без фистулы между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Однако этот рентгенологический симптом не всегда полностью исключает наличие свища между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Узкий просвет свища бывает закупоренным слизистой пробкой, что служит препятствием для прохождения воздуха в желудок.

Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически может выявиться по забрасыванию контрастного вещества через свищ в дыхательные пути. Это обследование не всегда помогает обнаружить свищ, который в таких случаях находят только во время операции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз приходится проводить с асфик-сическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищеводным свищом и «асфиксическим ущемлением» диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием.

Лечение

Успех хирургического вмешательства зависит от ранней диагностики порока, а отсюда – своевременного начала предоперационной подготовки, рационального выбора метода операции и правильного послеоперационного лечения.

Существенное влияние на прогноз оказывают многие сочетанные пороки.

Крайне трудно лечение недоношенных детей, у новорожденных этой группы наблюдается быстро развивающаяся пневмония, пониженная сопротивляемость, своеобразная реакция на хирургическое вмешательство.

Предоперационная подготовка . Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Ребенку непрерывно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики и витамин К.

Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно отсасывают через мягкий резиновый катетер, вводимый в носоглотку не реже чем через 10–15 мин. Кормление через рот абсолютно противопоказано.

Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных с обязательной непрерывной подачей ребенку кислорода и периодическим отсасыванием слизи из носоглотки.

Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также характера патологических изменений в легких.

Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют длительной предоперационной подготовки (достаточно 1,5–2 ч), На это время новорожденного помещают в обогреваемый кувез постоянно дают увлажненный кислород, каждые 10–15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, сердечные средства и витамин К.

Дети, поступившие в более поздние сроки после рождения с явлениями аспирационной пневмонии готовятся к операции 6-24 ч.

Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 10–15 мин производят отсасывание слизи изо рта и носоглотки (ребенку необходим индивидуальный сестринский пост). При длительной подготовке каждые 6–8 ч отсасывают слизь из трахеи и бронхов через дыхательный бронхоскоп или путем прямой ларингоскопии.

Вводят антибиотики, сердечные средства, назначают аэрозоль со щелочными растворами и антибиотиками. При позднем поступлении показано парентеральное питание.

Предоперационную подготовку прекращают при заметном улучшении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявлений пневмонии.

Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, следует заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути.

Продолжение предоперационной подготовки в таких случаях будет бесполезным, необходимо переходить к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом. Операцией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом).

Наложение анастомоза при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправдывает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде.

У новорожденных с массой тела менее 1500 г проводят многоэтапные, «нетипичные» операции: отсроченный анастомоз с предварительной перевязкой пищеводно-трахеального свища.

На основании клинико-рентгенологических данных практически невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент (до 0,5 см), то производят первую часть двухмоментной операции – ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода.

Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь больному. Созданная нижняя эзофагостома служит для кормления ребенка до второго этапа операции – формирования искусственного пищевода из толстой кишки.

Операция создания анастомоза пищевода

Техника экстраплеврального доступа . Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в виде валика пеленку. Разрез проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра.

Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Осторожно рассекают в четвертом межреберье мышцы. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным малым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3–4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой

Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди покрытое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастиналь-ную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы.

Измеряют истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения позволяют создать прямой анастомоз, то приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Техника мобилизации сегментов пищевода . Находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Последний отстраняют внутрь, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (полоска резины).

Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2–2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают тонкими лигатурами и пересекают между ними.

Культи обрабатывают настойкой йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 7 мм) является показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как «держалку». Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос.

На вершину слепого мешка накладывают шов, за который подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером. Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше.

Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии между верхним сегментом и трахеей фистулы последнюю пересекают, и образовавшиеся в трахее и пищеводе отверстия ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматическими иглами.

Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за нити. Если концы их свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см, у недоношенных детей – 1 см), то приступают к созданию анастомоза.

Техника создания анастомоза . Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с диастазом между отрезками пищевода, но зависят и от ширины просвета дистального сегмента.

Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятность их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии пищевода применяют различные методы создания анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматическими иглами.

Анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу «конец в конец» . Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую верхнего сегмента.

Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода – в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Анастомоз применяют при небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Для соединения концов пищевода можно пользоваться специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держатели, за которые подтягивают концы пищевода.

После сближения их краев соответствующие нити связывают При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельных шелковых швов Подобные швы дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.

Методика косого анастомоза пищевода значительно уменьшает возможность образования стриктуры в месте сшивания.

Двойная эзофагостомия по Г. А. Баирову является первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

Техника операции нижней эзофагостомии . Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода. Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении.

При наличии трахеального свища последний пересекают, и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов.

Блуждающий нерв отстраняют внутрь, пищевод осторожно выделяют до диафрагмы. Тупым путем (раскрывая введенный зажим Бильрота) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (следует со вниманием отнестись к близкому расположению блуждающего нерва).

После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие.

В эпигастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже.

В желудок через выведенный пищевод вставляют тонкую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.

Послеоперационное лечение . Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства ребенку необходим индивидуальный сестринский пост и постоянный контроль врача. Ребенка укладывают в обогреваемый кувез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Продолжают введение антибиотиков, витаминов К, С, В, назначают токи УВЧ на грудь. Через 24 ч после операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Выявление ателектаза на стороне операции является показанием к санации трахеоброн-хиального дерева.

Конец ознакомительного фрагмента.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Атрезия пищевода без свища (Q39.0), Атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищем (Q39.1), Другие врожденные аномалии пищевода (Q39.8)

Врожденные заболевания, Педиатрия, Хирургия неонатальная

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Атрезия пищевода - это неполное формирование пищевода, часто сочетающееся с трахеопищеводным свищом. Диагноз ставят при невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Лечение оперативное. Частота - 1 на 3000-5000 новорождённых .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Пороки развития пищевода у новорожденных

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Q 39 Врожденные аномалии (пороки развития) пищевода

Q 39.0 Врожденная атрезия пищевода без свища

Q 39.1 Врожденная атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищом

Q39.8 Другие врожденные аномалии пищевода

Сокращения, используемые в протоколе:

Er-эритроциты;

FiO2 - концентрация подаваемого кислорода

Hb- гемоглобин

Ht- гемотокрит

L-лейкоциты

NIPPV - назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением

АЛТ -аланинаминотрансфераза

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия

ИФА-иммуноферментный анализ

ККТ - контрастная КТ

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

МВ - механическая вентиляция

МРТ - магнитно-ядерная томография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОАП - открытый артериальный проток

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС − Респираторный дистресс синдром

РН - ретинопатия недоношенных

См. Н2О - сантиметров водного столба

СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях

СРБ - С-реактивный белок

СУВ - синдром утечки воздуха

ТБИ - тяжелая бактериальная инфекция

ТТН - транзиторноетахипноэ новорожденных

ЧД − частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращении

ЭхоКГ - эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 г.

Пользователи протокола: врач детский, неонатальный хирург стационара/

Классификация

Клиническая классификация

Известно около 100 вариантов этого порока, однако выделяют три наиболее распространенных:

Атрезия пищевода и свищ между дистальной частью пищевода и трахеей (86-90%),

Изолированная атрезия пищевода без свища (4-8%),

Трахеопищеводный свищ, «тип Н» (4%).

В 50-70% случаев атрезии пищевода встречаются сочетанные пороки развития:

Врожденные пороки сердца (20-37%),

Пороки ЖКТ (20-21%),

Дефекты мочеполовой системы (10%),

Дефекты опорно-двигательного аппарата (30%),

Дефекты черепно-лицевой области (4%).

В 5-7% случаев атрезия пищевода сопровождается хромосомными аномалиями (трисомия 18, 13 и 21). Своеобразное сочетание аномалий развития при атрезии пищевода обозначены как «VATER» по начальным латинским буквам следующих пороков развития (5-10%):

Пороки позвоночника (V),

Пороки заднего прохода (А),

Трахеопищеводный свищ (Т),

Атрезия пищевода (Е),

Дефекты лучевой кости (R).

30-40% детей с атрезией пищевода не доношены до срока или имеют задержку внутриутробного развития.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ОАК (6 параметров)

Определение газов крови

Общий анализ мочи

Коагулограмма

Определение общего белка

Определение мочевины и остаточного азота

Определение АЛТ, АСТ

Определение глюкозы

Определение билирубина

Определение калия и натрия

Определение диастазы

Определение группы крови и резус фактора

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Эхокардиодоплерография

Нейросонография

Рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Пренатальная диагностика : многоводие, отсутствие визуализации желудка, визуализация расширенного проксимального сегмента пищевода.

Постнатальная диагностика : большое количество пенистых выделений изо рта и носа.

Подозрение должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве.

Невозможность провести назогастральный зонд в желудок .

Физикальное обследование: у всех детей с непроходимостью пищевода к концу первых суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания (аритмия, одышку) и цианоз. Аускультативно: в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями .

Лабораторные исследования:

Анализ крови на электролиты - метаболический ацидоз,

ОАК - лейкоцитоз.

Инструментальные исследования :

Катетеризация пищевода через нос тонким рентгеноконтрастным катетером с закругленным концом. При атрезии пищевода - катетер, пройдя на глубину около 6 сантиметров, утыкается в слепой конец пищевода или, заворачиваясь, выходит через нос ребенка.

. "Проба Элефанта" (англ. elephant - слон) - воздух, введенный через зонд в слепой конец пищевода, с шумом выходит из носа.

. Обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости:

А) безконтрастная- при атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода. Наличие воздуха в желудке и кишечнике указывает на свищ между трахеей и абдоминальным концом пищевода. При безсвищевых формах - отсутствие газ в желудочно-кишечном тракте;

B) контрастная (контрастирование введенного зонда водорастворимыми контрастными средствами) - при атрезии четко видно слепой конец пищевода, при наличии свищей - затекание контраста в трахею.

Показания для консультации специалистов:

Генетика - наличие врожденного порока развития,

Кардиолога - исключение сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы,

Невролога - наличие асфиксии (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика :

Асфиктические состояния новорожденного, вызванные родовой травмой и аспирационной пневмонией.

Изолированный трахеопищеводный свищ.

. «асфиктическое ущемление» диафрагмальной грыжи.

Дифференциальная диагностика (рентгенологическая картина)

Атрезия пищевода	Асфиктическое ущемление диафрагмальной грыжи	Изолированный трахеолпищеводный свищ	Асфиктические состояния новорожденного, вызванные родовой травмой и аспирационной пневмонией
При атрезии четко видно слепой конец пищевода, при наличии свищей - затекание контраста в трахею.	При даче контрастного вещества орально, через 2-3 часа позволяют выявить месторасположения петель кишечника.	Контрастное вещество свободно проходимо в желудок и кишечник. Возможно контрастирование трахеи.	Контрастное вещество свободно проходимо в желудок и кишечник.

Лечение

Цели лечения

Ликвидация трахео-пищеводного соустья с формированием анастомоза пищевода.

Тактика лечения -

Немедикаментозное лечение:

Режим - палата интенсивной терапии,

Полное парентеральное питание до коррекции ВПР,

Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение аспирации слюны путем постановки катетера и ее постоянной аспирации,

Профилактика рефлюкса желудочного содержимого через свищ созданием возвышенного положения ребенка.

Медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия

Препараты «стартовой» терапии:

Цефалоспорины 2-3-го поколения,

Аминогликозиды,

Аминопенициллины,

Макролиды;

Препараты «резерва»:

Цефалоспорины 3-4-го поколения,

Аминогликозиды 2-3-го поколения,

Карбапенемы,

Рифампицин.

В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис.

Обезболивающие:

До операции показано инфузионное введение седативных, обезболивающих или миорелаксирующих препаратов:

Диазепам или медозалам 0,1 мг/кг/час

Промедол 0,1-0,2 мг/кг/час

Фентанил 1-3 мкг/кг /час (для предотвращения симпатической легочной вазоконстрикции в ответ на серьезные внешние воздействия (такие, как санация трахеи).

Атракуриума бесилат 0,5мг/кг/час

Пипекурония бромид 0,025мг/кг/час

Послеоперационное обезболевание:

Внутривенная постоянная инфузияфентанила 5-10мкг/кг/час в сочетании с ацетаминофеном (парацетамол) ректально или внутривенно в разовой дозе 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки или метамизолом натрия 5-10 мг/кг 2-3 раза внутривенно;

Дозировка анальгетиков и длительность введения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома

При десинхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ вводятся седативные препараты:

Мидозалам (реланиум) до 0,17 мг/кг/час (с постоянной инфузией). Следует избегать применения у новорожденных до 35 недель гестации

Фенобарбитал (10-15 мг/кг/сутки)

Миорелаксанты при натяжении анастомоза:

Листенон,ардуан;

Инфузионная терапия и парентеральное кормление:

Большинству новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день.

У новорожденных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней

Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов.

Если есть гипотензия или плохая перфузия 10-20 мл / кг 0,9% NaCl следует вводить один или два раза.

РАСЧЕТ НЕОБХОДИМОГО ОБЪЕМА ЭЛЕКТРОЛИТОВ

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция с первых суток жизни.

РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

− Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки

− Гипонатрийемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

− Гипернатрийемия> 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

− 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

− 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na< 125 ммоль/л)

Объем 10% NaCl(мл) = (135 -Naбольного) ×mтела×0.175

РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

− Потребность в калии составляет 2 -3 ммоль/кг/сутки

− Гипокалийемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

− Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

− 1ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

− 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V(мл 4% КCl) = потребность в К+(ммоль) ×mтела×2

РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ

− Потребность в Са++у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

− Гипокальцийемия<0,75 -0,87 ммоль/л (доношенные -ионизированный Са++), < 0,62 -0,75 ммоль/л (недоношенные -ионизированный Са++)

− Гиперкальцийемия>1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

− 1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммольСа++

− 1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммольСа++

РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

− Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

− Гипомагнийемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

− Гипермагниемия> 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

− 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Объем инфузионной терапии может быть очень вариабельным, но редко превышает 100-150 мл/кг/сут.

Поддерживать необходимый уровень артериального давления с помощью адекватной объемной нагрузки.

− дофамин 5-15 мкг/кг/мин,

− добутамин 5-20 мкг/кг/мин,

− адреналин 0,05-0,5 мкг/кг/мин.

Другие виды лечения - нет.

Хирургическое вмешательство

Подготовка к операции может продолжаться в течение одних или нескольких суток - чем более выражена пневмония, тем более пролонгирована предоперационная подготовка.

Абсолютные показания для срочной операции при атрезии пищевода:

Широкий нижний трахео-пищеводный свищ,

Сочетание атрезии пищевода с дуоденальной непроходимостью.

Относительные показания

Изолированная атрезия пищевода без свища.

В случае изолированной атрезии пищевода без свища:

Наложение гастростомы,

Основной этап операции - эзофагоэзофагоанастомоз - производится в отсроченном порядке в возрасте 3 мес - 2 лет при диастазе между отрезками пищевода менее 2 см.

В случае атрезии пищевода с трахео-пищеводным свищом:

Устранение трахео-пищеводного свища,

При диастазе между отрезками пищевода менее 2 см - разделение пищеводно-трахеального свища и наложение прямого анастомоза между концами пищевода.

При большем диастазе концов пищевода - оперативное лечение проводится в два этапа:

Наложение эзофагостомы и гастростомы.

В возрасте от 2-3 месяцев до 3 лет - пластика пищевода кишечным трансплантатом.

Во всех случаях при атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом создается анастомоз пищевода - первичный или отсроченный. Первичный анастомоз накладывается в том случае, когда после отсечения трахеопищеводного свища от трахеи и иммобилизации сегментов их удается свести без натяжения.

При значительном диастазе между сегментами пищевода (как правило, более 2.0 см.) - принимается решение о наложении отсроченного анастомоза. 1-й этап: проводится ликвидация трахео-пищеводного свища, ушивание трахеи, ушивание нижнего сегмента и фиксацию его к грудной стенки, наложение гастростомы, дренирование ретроплеврального пространства. После операции налаживают постоянный пассивный отток слюны и частую (каждые 30 мин., к концу 2-го месяца каждые 10-15 мин.) активную аспирацию из верхнего сегмента. Через 6-8 недель проводится рентгенологическое обследование. При сокращении диастаза приступают ко 2-му этапу - реторакотомии и наложению отсроченного анастомоза.

При изолированной атрезии пищевода проводят следующие этапы лечения:

Нижняя эзофагостомия из абдоминального доступа (или гастростомия);

Загрудинная пластика пищевода в возрасте 4-6 месяцев с одновременным эзофагоколоноанастомозом на шее;

Закрытие нижней эзофагостомы (или гастростомы).

Профилактические мероприятия:

Длительная ИВЛ (6-8 суток);

Поддержание состояния глубокого медикаментозного сна и миорелаксации;

Зонд не меняется до заживления анастомоза (10-12 суток);

Ретроплевральный дренаж удаляется на 6-е сутки;

К 8-м суткам ребенка экстубируют и начинают энтеральное кормление;

Рентгенологическое обследование проводят на 14-15 сутки.

Дальнейшее ведение, реабилитация: на 21 сутки проводят калибровочное бужирование(до № 22) под контролем экрана и общим обезболиванием. Эзофагография через 3 мес.

Всем детям, оперированным по поводу врожденной атрезии пищевода, необходимо диспансерное наблюдение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Свободная проходимость пищевода для пищи;

Отсутствие дыхательных нарушений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации:

Экстренная госпитализация новорожденного по установлению диагноза .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 2) Баиров Г.А., Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. - Ст – Петербург: Питер, 1997.- 462 с. 3) Standardized Postnatal Management of Infants with Congenital Diaphragmatic Hernia in Europe: The CDH EURO Consortium Consensus. /Reiss a T. Schaible b L. van den Houta I. Capolupo c K. AllegaertdA. van Heijst e M. Gorett Silva f A. Greenough g D. Tibboel a for the CDH EURO consortium., 2010 4) Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., Детская хирургия. Т. 1-3, СПб,1996. 5) G.W.Holcomb, K.E.Georgeson, S.S.Rothenberg Atlas of pediatric laparoscopy and thoracoscopy.-2008.- 315 p. 6) Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Детская хирургия (национальное руководство), т. 2: «Торакальная хирургия». М.: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2008, 200-301. 7) Puri P., Hollwarth M.E. Pediatric Surgery. Springer, Berlin, Heidelberg, 2006. 8) Swenney B.T., Oldham K.T., Pulmonary Malformation In P.Pury, Hollwarth M.E. (eds), Pediatric Surgery, Springer Surgery Atlas Series. Springer-Verlag, Heidelberg, NewYork, 2006, 107-14/ 9) Пренатальнаяэхография. Под ред. М.В. Медведева. 1-е издание. М.: Реальное время, 2005, 341-68 10) Langston C., New concepts in the patology of congenital lung malformations. Semin. PediatricSurg., 2003, 12, 17-37
   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Распознавание аномалий пищевода основывается главным образом на рентгенологических данных. План исследования строится, исходя из данных анамнеза и клинической картины болезни. Первоначально всегда выполняют рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости, а затем прибегают к искусственному контрастированию пищевода. Задачи рентгенолога очевидны: он должен установить наличие и тип аномалии, морфологическое и функциональное состояние пищевода, взаимоотношения его с соседними органами.

Аплазия пищевода. При этой аномалии единственным рентгенологическим симптомом является отсутствие газа в пищеварительном канале. Контрастирование пищевода невозможно.

Атрезия пищевода. Рентгенологические проявления атрезии многочисленны (рис. 6). Однако ее симптоматика целиком определяется типом аномалии. В том случае, когда пищевод на некотором протяжении облитерирован и его проксимальный отдел представляет собой слепой мешок, на рентгенограммах шеи и верхнего отдела груди вырисовывается трубчатая структура, в которой содержится газ и жидкость. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень. Искусственное контрастирование позволяет точно установить положение, протяженность и очертания сохраненной части пищевода. Если эта часть сообщается фистулой с трахеей, то у ребенка, как правило, видны множественные очаги аспирационной пневмонии. В таком случае использование сульфата бария недопустимо. Больному в пищевод вводят тонкий резиновый катетер. Через него под рентгеноскопией вливают 1-2 мл контрастного вещества, выясняя местоположение, калибр и направление свища. Свищ обычно открывается в трахее на 1-3 см выше бифуркации (реже в бронхе). Просвет пищевода над свищом расширен. Исследование проводят в положении больного на животе, так как отверстие соустья всегда находится на передней стенке пищевода.

При другом типе атрезии верхний и нижний карманы пищевода связаны с трахеей широким общим соустьем или каждый из карманов соединяется с трахеей отдельной фистулой. У таких больных имеется газ в желудке. Самым частым вариантом (более 80 % случаев) является атрезия, при которой проксимальный отдел пищевода слепой, средний отдел представляет собой фиброз-но-мышечный плотный тяж, а нижний связан фистулой с трахеей (см. рис. 6). На рентгенограммах видны газ и горизонтальный уровень жидкости в проксимальном отделе, а также газ в желудке и кишечнике. Иногда удается определить сам свищ как узкую светлую полоску между трахеей и пищеводом.

Трахеопищеводная фистула. В редких случаях она бывает без атрезии пищевода. Искусственное контрастирование проводят с водорастворимым препаратом, обращая внимание на характер соустья и наличие сужения пищевода на этом уровне.

Удвоение пищевода. Оно может быть полным или частичным (см. рис. 6). Легко распознаются полное удвоение, удвоение верхнего, среднего или нижнего отделов пищевода (последнее сочетается с удвоением желудка). Некоторые затруднения могут возникнуть, если добавочный пищевод заканчивается слепо и небольших размеров, т. е. имеется врожденный дивертикул. Основной пищевод при этом опорожняется нормально, хотя иногда деформирован и несколько сужен, тогда как в добавочной полости контрастная масса задерживается.

Врожденная киста пищевода. Эта аномалия является вариантом удвоения пищевода. Она находится в подслизистом слое или между пищеводом и трахеей и не соединяется с просветом пищевода. При достаточной величине киста обусловливает полуовальный дефект в тени контрастированного пищевода. Очертания дефекта ровные и дугообразные. Складки слизистой оболочки обходят его или сглажены. Компьютерная томография позволяет установить, что содержимым патологического образования является жидкость.

Расширение пищевода. Общее расширение или расширение части пищевода легко выявляется при рентгенологическом исследовании, но описывается как врожденная аномалия крайне редко.

Врожденные сужения. Они встречаются часто. К ним относятся короткие стенозы длиной 1-2 см преимущественно в местах физиологических сужений, сужения длиной до 5-10 см (сегментарные стенозы) и перепончатые стенозы, при которых в пищеводе имеется узкая мембрана, в той или иной степени уменьшающая его просвет (см. рис. 6). Врач-рентгенолог определяет локализацию, протяженность и степень стеноза, а также величину супра-стенотического расширения. Важно внимательно рассмотреть контуры тени пищевода в области сужения. При врожденных стенозах они ровные и резкие, а складки слизистой оболочки сохранены (в отличие от таковых при Рубцовых и опухолевых поражениях). В отличие от циркулярной мембраны вдавление от перстневидно-глоточной мышцы имеет форму небольшой зарубки на задней стенке шейной части пищевода, а втяжение при железо дефицитной анемии (синдром Плюмера - Вильсона) - на передней стенке.

Врожденный короткий пищевод. Эта аномалия хорошо известна. Такой пищевод имеет вид прямой трубки, которая на уровне бифуркации трахеи или несколько дистальнее переходит в желудок. Место их соединения обозначено коротким узким сегментом, в котором складки слизистой оболочки незаметны. При перемене положения тела картина не меняется. Значительная часть желуд-

ка или весь он находится в грудной полости. В положении больного на спине обычно отмечается желудочно-пищеводный рефлюкс.

Островки слизистой оболочки желудка. В пищеводе они могут задержаться в процессе эмбрионального развития. Эти дистопи-рованные островки иногда обусловливают нерезкое сужение просвета органа и, кроме того, служат фактором, предрасполагающим к возникновению язв пищевода.

Почти у 50 % больных с пороками развития пищевода наблюдаются аномалии других органов, в частности сердца и сосудов. Это помогает в диагностике и вместе с тем не должно быть упущено при анализе рентгенограмм. После хирургического вмешательства по поводу аномалии выполняют контрольное рентгенологическое исследование.

4.2. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

По рентгенологической картине следует строго разграничить три типа дивертикулов пищевода: 1) дивертикулез (внутристеночные псевдодивертикулы); 2) пульсионные дивертикулы (одиночные и множественные); 3) тракционные дивертикулы (рис. 7). Первые связаны с проникновением контрастного вещества в устья слизистых желез. На снимках вырисовываются многочисленные очень мелкие скопления бария по обеим сторонам пищевода, чаще в его нижнем отделе. Этот феномен крайне редок. По своему генезу он является общим с подобными же образованиями, наблюдающимися в бронхах, толстой кишке и желчном пузыре (синусы Ашоффа - Рокитанского).

Пульсионные дивертикулы представляют собой мешотчатые выбухания слизистой и подслизистой оболочки через щели мышечного слоя. Они могут развиться в любой части пищевода, но преимущественно в области глоточно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи и в наддиафрагмальном сегменте. В любом случае должно быть проведено рентгенологическое исследование в разных проекциях и положении тела больного. Необходимо сделать основание (шейку) дивертикула краеобра-зующим, тщательно исследовать слизистую оболочку и контуры пищевода на всем протяжении, определить срок опорожнения дивертикула от контрастной массы, оценить функцию пищеводно-желудочного перехода.

Глоточно-пищеводный (пограничный, ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей и слегка как бы нависает над последней. Его шейка всегда находится по средней линии на задней стенке пищевода на уровне VII шейного позвонка. Если дивертикул имеет небольшой размер (0,2-0,5 см), он заметен лишь в боковой проекции при глотательных движениях и не влияет на прохождение сульфата бария по пищеводу. Картина меняется при больших дивертикулах. Контрастная масса нередко сначала поступает в дивертикул и лишь затем в пищевод. Дивертикул имеет вид большого округлого образования с гладкими контурами, смещающегося кверху при глотании (рис. 8).

Он может обусловливать вдавление на стенке пищевода, затрудняя пассаж контрастной массы. Последняя иногда задерживается в дивертикуле. При воспалительных осложнениях контуры дивертикула становятся неровными, а смещаемость при глотании ограничена.

Дивертикул, развившийся в межаортобронхиальном сегменте, исходит обычно из левой боковой стенки между нижним контуром дуги аорты и левым главным бронхом. Дивертикул подбронхиально-го сегмента, напротив, лежит на правой боковой стенке. Под давлением контрастной массы такие дивертикулы увеличиваются, а по мере опорожнения уменьшаются, что указывает на сохранение эластичности стенок (рис. 9). Складки слизистой оболочки пищевода не утолщены, входят непосредственно в шейку дивертикула. Над-диафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы редки. Такой дивертикул локализуется главным образом на задней поверхности пищевода, реже на передней, имеет округлую форму и ровные очертания (рис. 10). Он заполняется контрастной массой из пищевода в отличие от параэзофагеальной грыжи, которая внешне может напоминать дивертикул, но заполняется после перехода сульфата бария через кардию в желудок.

Тракционными дивертикулами без особых оснований называют выпячивания стенки пищевода, возникшие в результате рубцовой тяги со стороны окружающих тканей. Они не обладают шейкой, имеют вытянутую или треугольную форму. Контрастная масса в них, как правило, не задерживается. В подобных случаях правильнее говорить об ограниченной деформации пищевода вследствие периэзо-фагеальных сращений. Однако, по некоторым данным, тракционный дивертикул может со временем превращаться в тракционно-пуль-сионный.

Развитие дивертикулита меняет рентгенологическую картину: определяются деформация дивертикула, неровность его контуров, ригидность стенок, задержка содержимого. В случае перфорации контрастное вещество поступает через прободное отверстие в меди-астинальную клетчатку.

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 новорожденных.

Атрезия - полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. Атрезия в 40 % случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.

Стеноз может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы длительное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи

Удвоение пищевода - редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Аномальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность кардии) - следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод - порок развития, при котором часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагноз врожденной аномалии пищевода

Диагноз врожденной аномалии пищеводау новорожденных устанавливают при введении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашенного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызывает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологическое исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1-2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его расположения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофаго-и бронхоскопия.

Осложнения

Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается застойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значительном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Возможны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль¬ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возникают рефлкжс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспирационная пневмония.

Лечение

При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см. производят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то возможна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяженность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстрамукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.

В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением желудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.