Пернициозная анемия и рак желудка. Пернициозная анемия

Пернициозной анемии имеет общие симптомы с другими видами анемии, но диагноз основывается на очень точных клинических данных. Рассмотрим особенности и методы лечения этого типа анемии.

Особенности пернициозной анемии

Пернициозная анемия – это прогрессирующее заболевание , т.е. оно постепенно усиливается. Связана с дефицитом конкретного витамина В12 или кобаламина , важного для образования и созревания красных кровяных телец в крови.

Кроме того, ускоренное разрушение эритроцитов провоцирует повышение уровня билирубина , вещества, которое образуется в результате катаболизма гемоглобина.

Пернициозная анемия является достаточно распространенной в пожилом возрасте , из-за сниженной функциональности желудочно-кишечного тракта, который теряет способность к эффективному усвоению многих витаминов, в том числе В12.

Более редко мегалобластная анемия затрагивает детей , у которых, как мы увидим позже, она чаще всего связана с генетическими причинами или нарушениями в питании.

Симптомы мегалобластной анемии

Симптомы пернициозной анемии обуславливаются низкой эффективность транспортировки кислорода к тканям и, следовательно, являются общими для всех других видов анемии .

В частности:

• бледность , связанная с сокращением притока крови к коже
• усталость и апатия , вызванная гипоксией мышц
• тахикардия , из-за попытки сердца компенсировать сокращение притока кислорода
• головокружение, спутанность сознания и потеря памяти , в связи с тем, что витамин В12 является кофактором, важным для работы нервных клеток, и дефицит которого влечет неврологические изменения.

Как проводится диагностика пернициозной анемии

Диагностическое исследование в направлении пернициозной анемии включает, прежде всего, общий анализ крови , который подтверждает диагноз, если:

• количество эритроцитов меньше, чем 3 миллиона на мм 3
• отмечается снижение уровня сывороточного железа
• тест на витамин В12 ниже контрольных значений – 200 - 900 пг/мл
• снижен уровень ферритина , т.е. запасов железа
• повышен средний объем эритроцитов, так как недозревшие эритроциты имеют большие размеры

Другие тесты, используемые для диагностики пернициозной анемии :

• уровень непрямого билирубина , который повышается при пернициозной анемии
• уровень гастрина , – гормон, который присутствует в слизистой оболочке желудка и необходим для усвоения витамина В12
• уровень щелочной фосфатазы , который позволяет оценить активность белых кровяных клеток, чтобы выявить аутоиммунные причины заболевания

Уменьшение уровня эритроцитов и железа имеет отрицательный прогноз, если не будет устранено, так как может повлечь значительные осложнения, особенно при нагрузке нервной системы: дефицит кобаламина в течение длительного времени может привести к необратимому повреждению нервов.

Причины пернициозной анемии

Обычно витамин В12, присутствующий в продуктах животного происхождения, связывается с фактором Кастла, который секретируется слизистой оболочки желудка и имеет задачу способствовать усвоению кобаламина в кишечнике.

Таким образом, дефицит витамина B12 может возникнуть в результате:

• недостаточного потребления животной пищи (вегетарианская диета) : витамин B12 в природе встречается только в продуктах животного происхождения, поэтому вегетарианская диета (без использования пищевых добавок) неизбежно приводит к дефициту витамина B12.
• Дефицита внутреннего фактора , вызванного повреждением слизистой оболочки желудка. Повредить желудочные стенки может рак желудка , алкоголь, заражение желудка бактерий helycobacter , или болезнь Бирмера (аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют и разрушают собственную слизистую оболочку желудка, вызывая её атрофию).
• Нарушение всасывания в кишечнике , как в случае болезни Крона , при которой клетки кишечника теряют способность усваивать витамин В12.
• Врожденный дефицит внутреннего фактора , редкая генетическая патология, при которой нарушается синтез фактора Касла. Болезнь присутствует с рождения и проявляется у детей до пятого года.

Терапия макроцитарной анемии: пищевые добавки и диеты

В случае пернициозной анемии терапия заключается во введении пациенту:

• таблеток витамина В12 , чтобы компенсировать его дефицит;
• железа , чтобы восстановить уровень этого минерала в крови;
• фолиевой кислоты , которая стимулирует синтез и производство красных кровяных клеток.

В случае нарушения всасывания витамина В12 или атрофии желудка, витамин В12 вводится с помощью инъекции или назального спрея.

Важную роль в профилактике и лечении злокачественной анемии играет питание. Кобаламин можно найти в таких продуктах, как:

• печень
• яичный желток

и в меньшей степени в:

• зрелых сырах
• водоросли спируллина

Разнообразный и сбалансированный рацион питания обеспечивает нужное количество витамина В12 , но вегетарианские диеты, и тем более веганские, требуют соответствующей интеграции этого важного витамина, чтобы не рисковать и не столкнуться с последствиями пернициозной анемии.

Злокачественное малокровие описал в 1885 г. Аддисон в своей книге о бронзовой болезни надпочечников под названием идиопатической анемии и Бирмер в 1872 г. под названием прогрессирующей злокачественной анемии.
Долгое время эту болезнь относили к «первичным» малокровиям,. полагая, что причина ее заложена глубоко в организме. Уже в 1870 г.. на основании ярко выраженных случаев полной атрофии пищеварительного тракта причиной анемии стали считать недостаточность пищеварительной функции. Однако еще многие годы преобладало мнение, что» анемия возникает вследствие поражения костного мозга кишечными токсинами или же в результате ротовой («оральной») очаговой инфекции. Боткин установил значение для отдельных случаев злокачественного малокровия инвазии широким лентецом, причем самый механизм анемизации объяснял рефлекторным нарушением деятельности центра-кроветворения в головном мозгу. Постоянно сопутствующая злокачественному малокровию ахилия желудка приковала к себе внимание ученых. Ахилия развивается, повидимому, не столько в результате воспалительного гастрита, сколько от нервно-дистрофического влияния, особенно при недостатке в пище витаминов и белка. Развитию анемии нередко-предшествуют заболевания печени (холецистит, холецистогепатит), что может нарушать обмен и ухудшать трофику желудка. Повидимому, в результате стойкого нарушения обмена веществ и нарушения нервной регуляции желудочной секреции под воздействием неблагоприятных влияний могут возникать и множественные случаи злокачественного малокровия в одной семье. В результате тех же причин, вследствие поражения желудка в семье больного злокачественным малокровием, могут быть и случаи хлороза или же у самого больного признаки этой болезни появляются как бы на смену хлорозу. У самого больного ахилию возможно-установить за десяток лет до развития типичной анемии. Методом гастроскопии удавалось обнаружить у больных участки регенерации паренхимы желудка в период ремиссий, особенно под влиянием заместительной терапии и интенсивной витаминизации, что до известной степени объясняет волнообразное течение болезни и показывает зависимость течения злокачественного малокровия от факторов внешней среды. Железистая ткань желудка может подвергаться и дальнейшей патологической перестройке и давать начало полипозным разрастаниям и раковому перерождению. Работы последних лет уточнили механизм развития малокровия и поражения центральной нервной системы в зависимости от нарушения желудочно-кишечного пищеварения и питания, исходя из выяснившейся большой лечебной ценности печеночной диеты при злокачественном малокровии.
Следует считать доказанным, что у здорового человека в процессе желудочного пищеварения, помимо расщепления белков пепсином, происходит образование особого противоанемического вещества, которое всасывается в кишечнике, откладывается, подобно гликогену, белку, в печени и по мере надобности расходуется в костном мозгу, обеспечивая нормальное созревание эритроцитов. У больных злокачественным малокровием этого-вещества в желудке не образуется, нет его у них и в печени; поэтому кроветворение в костном мозгу не идет дальше мегалобластов и безъядерных больших эритроцитов (мегалоцитов), как у плода; с телячьей печенкой или ее экстрактами больные получают это недостающее им вещество, чем и обеспечивается образование в костном мозгу нормальных нормобластов, а равно и безъядерных эритроцитов.
Кастл в 1928 г. произвел следующий опыт, доказавший роль желудка в кроветворении. При скармливании больному злокачественным малокровием мяса, переваренного в термостате нормальным желудочным соком, состав крови быстро улучшается, в то время как желудочный сок больного злокачественным малокровием даже при добавлении непсина и соляной кислоты такого действия не оказывает. Активное начало мяса, как и действующих аналогично яиц, злаков, дрожжей, вероятно, близко витаминам комплекса В. Образование противоанемического вещества можно представить в виде такой схемы: внешний фактор (термостабильный-устойчивый к нагреванию) + внутренний фактор (термолабильный - разрушающийся при нагревании-специфический фермент желудка) = термолабильное противоанемическое вещество, откладываемое в печени.
Специфический фермент вырабатывается у человека преимущественно фундальными железами, и возможно, лишь в ничтожных количествах другими отделами желудочно-кишечного тракта. Химическая природа противоанемического вещества не выяснена, хотя в последние годы изолирован действующий особенно энергично в этом направлении витамин, содержащий кобаль, -витамин B 12 .
Для поздних стадий пернициозной анемии" чрезвычайно характерно поражение центральной нервной системы в виде перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, преимущественно в шейной части; развитие этого «фуникулярного миэлоза» связывают также с дефектом пищеварения-недовыработкой в желудке и кишечнике особого вещества, в отсутствие которого происходит, как и при пеллагре, демиэлинизация и перерождение осевых цилиндров центральных нейронов.
Тяжелое малокровие возникает при прогрессирующей атрофии желудка и кишечника (злокачественное малокровие в самостоятельной форме и при болезни спру), после обширной резекции желудка («агастрическое» злокачественное малокровие), при нарушении всасывания противоанемического вещества кишечной стенкой (желудочно-ободочный свищ, спру) и усиленном его разрушении внутри кишечника (при стенозах тонкого кишечника, при заражении широким лентецом). Злокачественное малокровие может выявиться у беременных женщин вследствие повышенного расхода кроветворной субстанции для кроветворения плода, наконец, вследствие недостатка внешнего фактора (соответствующих витаминов) при длительном неполноценном питании.
Ближайший механизм развития малокровия представляется в следующем виде. Выпускаемые костным мозгом неполноценные эритроциты, как и патологические эритроциты при гемолитической желтухе, легко разрушаются в селезенке и других местах скопления ретикуло-эндотелиальной ткани. Число эритроцитов прогрессивно падает, несмотря на гиперплазию активного костного мозга.
Следствие повышенного распада эритроцитов-желтушность больных, повышенное содержание в крови непрямого билирубина, в кале и моче-уробилина, правда, в значительно меньшем количестве, чем при гемолитической желтухе, ввиду более глубокого нарушения пигментного обмена с образованием порфирина и гематина. В сыворотке крови повышено содержание железа, которое откладывается в купферовских клетках и в паренхиме на периферии долек печени, в легких, селезенке, почках-гомосидероз органов, сообщающий им ржавый оттенок. Анатомически характерен малиновокрасный мозг и в диафизах трубчатых костей, например, бедра, богатый мегалобластами, со скудными очажками образования зернистых лейкоцитов и мегакариоцитов. Такая же метаплазия может быть и в нерезко увеличенной селезенке. На вскрытии находят жировое перерождение печени, перерождение почек, кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку, мозг.
При ремиссии мегалобласты сменяются эритробластами, нормобластами и обычными эритроцитами, прекращается патологический гемолиз, понижается потребность в колоссальном кроветворении, костный мозг бедра приобретает нормальный жировой вид, и пунктат грудины уже после нескольких дней лечения печенкой не содержит мегалобластов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на постепенно нарастающую общую слабость, одышку, сердцебиения, головокружения, боли в сердце, нередко на отеки ног или общие отеки, повышения температуры. Внимание врача с первого взгляда привлекает общий вид больного: перед ним пожилой мужчина, выглядящий старше своих лет, или женщина 30-40-50 лот, нередко рано поседевшая с бескровными слизистыми и кожей бледнолимонно-желтого оттенка; больные не очень истощены, нередко даже полные. На лице, туловище, руках-пигментные пятна (хлоазмы) и участки депигментации (витилиго), жировики. Больные часто приходят с диагнозом порока сердца, кардиосклероза, грудной жабы или рака желудка. При подробном расспросе удается выяснить, что у больного последние месяцы бывают жгучие боли в языке от острой пищи, периодически поносы, а при исследовании желудочного сока давно установлена ахилия; что и раньше, например, к концу прошлой зимы, бледность больного привлекала внимание окружающих, а анализ крови устанавливал малокровие; в последнее время у больного немеют кончики пальцев и ощущается как бы ползание мурашек и покалывание в кистях и стопах (парестезии). В анамнезе нередко, особенно у женщин, приступы печеночной колики, холецисто-гепатиты.
Отек может достигать степени анасарки с асцитом, гидротораксом, отечными подушками на тыле кистей, на пояснице и крестце, иногда отечность ограничивается голенями, одутловатостью лица. При очень резком малокровии находят немного петехий на коже и незначительные кровоизлияния в слизистые оболочки. При давлении болезненность грудины (стерналгия), ребер.
Сердечно-сосудистая система представляет обычные для тяжелой анемии изменения: усиление сердечной деятельности при усиленной пульсации сонных и других артерий с увеличением пульсового давления; резкий систолический шум на всех отверстиях сердца от вихревых движений крови с пониженной, нередко раза в два против нормы, вязкостью, при резком ускорении кровотока. Те те условия вызывают шум, выслушиваемый на луковице яремной вены, лучше справа. Этот непрерывный шум волчка усиливается при вдохе, когда венозная кровь с еще большей силой устремляется в грудную клетку. Масса крови лишь незначительно снижена: убыль эритроцитарной массы восполняется, как и вообще при анемиях, увеличением жидкой части крови. Ускорение кровотока и другие приспособительные механизмы кровообращения обеспечивают более или менее нормальную дыхательную функцию крови; в этом надо видеть объяснение и того поразительного факта, что больные с выраженным злокачественным малокровием оказываются еще нередко способными к тяжелой физической работе. Отеки носят, как правило, характер «безбелковых», т. е. связаны с низким содержанием белка в сыворотке крови. При длительной анемии на почве аноксемии развивается жировое перерождение органов и в том числе «тигровое сердце». При этом могут быть налицо признаки истинной недостаточности кровообращения с расширением полостей сердца, повышением венозного давления, замедлением кровотока и т. д. При тяжелой анемии могут начаться приступы грудной жабы функционального апоксемического характера, прекращающиеся позднее вместе с улучшением состава крови. Конечно, у пожилых больных приходится считаться и с возможностью грудной жабы на почве коронаро-склероза.
Со стороны органов пищеварения характерен язык-чистый, яркокрасный, гладкий, лишенный сосочков, атрофический, иногда покрытый афтозными пузырьками или поверхностными язвочками (глоссит). Жгучие боли в языке-порой главная жалоба больных. Такие же жгучие боли могут быть и в пищеводе вследствие аналогичного эзофагита. Диспептические жалобы со стороны желудка нехарактерны, хотя вследствие атрофического процесса секрецию соляной кислоты не удается вызвать и подкожной инъекцией 0,5 мг гистамина, т. е. имеется гистаминоустойчивая ахилия (Отсутствие кроветворного фермента в желудочном соке больного можно доказать биологическими пробами: 1) повторное кормление другого больного с несомненной пернициозлой анемией в стадии обострения мясом, подвергавшимся всякий раз перевариванию в термостате желудочным соком исследуемого больного, ремиссии не вызывает; 2) подкожное введение крысам нейтрализованного желудочного сока больного не вызывает в отличие от нормального сока увеличения числа ретикулоцитов (так называемая крысо-ретикулоцитарная проба).). При крайних степенях анемизации может быть упорная рвота, делающая невозможным прием печенки внутрь. Периодически наступающие поносы носят характер энтеритов, сопровождаются вздутием, урчанием, болями около пупка.
Печень во время обострений обычно увеличена; нередка чувствительность в области желчного пузыря и другие признаки холецисто-гепатита.
Незначительное увеличение селезенки отмечается в большинстве нелеченных случаев.
Со стороны центральной нервной системы находят признаки поражения преимущественно задних столбов спинного мозга-понижение и отсутствие рефлексов, атаксию, значительное нарушение глубокой чувствительности при сохранении поверхностной («псевдотабес»); в меньшей степени поражаются и боковые столбы, причем преобладают спастические явления и часто, уже рано обнаруживаются расстройства поверхностной чувствительности. Чаще поражение спинного мозга смешанное, с преобладанием заднестолбового - типа. Развивается вялый или спастический паралич нижних конечностей, позднее нарушаются сфинктеры мочевого пузыря, прямой кишки. Реже наблюдаются дегенеративные процессы в головном мозгу с разнообразной, картиной общей астении, психозов, а также периферические невриты. Больные часто жалуются на ухудшение памяти, раздражительность.
При падении числа эритроцитов до 2 000 000 или ниже практически постоянно имеется значительная лихорадка того или другого, обычно неправильного типа, симулирующая малярию, брюшной тиф, сепсис и другие инфекционные заболевания. Повышение температуры может достигать 39-40° и связано, повидимому, с резким распадом крови или омоложением костного мозга; эта асептическая «анемическая» лихорадка быстро прекращается при улучшении состава крови.
Наиболее характерные изменения крови следующие. Имеется высокий цветной показатель, выше единицы, зависящий от наличия крупных эритроцитов-макроцитов, избыточно прокрашенных гемоглобином (гиперхромия), что создает при беглом просмотре мазка обманчивое впечатление хорошего состава крови (в противоположность железо-дефицитным анемиям, при которых эритроциты остаются в центре совершенно непрокрашенными). Так, при 40% гемоглобина часто определяется 1 500 000 эритроцитов (30% нормы), т. е. цветной показатель оказывается равным 1,3. Цветной показатель остается высоким длительное время и при значительном улучшении красной крови, не падая, как правило, и при ремиссиях ниже 0,7-0,8, что составляет резкий контраст с низким цветным показателем больных хлорозом. Со стороны белой крови характерна лейкопения с полисегментированными нейтрофилами-пятью-, семилопастными и т. д. -так называемый сдвиг вправо в нейтрофильном ряду.

При тщательном исследовании окрашенного мазка находят и разнообразные другие клеточные формы: патогномоничные мегалобласты с характерной решетообразной структурой ядра («подобно каплям дождя в песке») и часто базофильной протоплазмой; мегалоциты-безъядерные эритроциты-гиганты свыше 12 р. диаметром; пойкилоциты (эритроциты самой причудливой формы-в виде теннисной ракетки, ленты); обломки эритроцитов, полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией, с кольцами Кебота, тельцами Жолли, нейтрофильные миэлоциты и т. д.

Нарастание числа ретикулоцитов, эозинофилов, тромбоцитов свидетельствует о восстановлении нормального кроветворения костного мозга и является хорошим показателем наступления ремиссии. Печеночная терапия вызывает закономерно на 7-10-й день крутой подъем числа ретикулоцитов с более медленным последующим спадением. Вслед за пиком ретикулоцитов с 10-14-го дня лечения наступает постоянный длительный подъем количества эритроцитов и гемоглобина, продолжающийся и после падения ретикулоцитоза. Число эозинофилов при лечении сырой печенкой долгое время остается чрезвычайно высоким, достигая 50-60% всех лейкоцитов; печеночные экстракты дают лишь умеренную эозинофилию.

Точение, осложнения и исходы. Начало болезни постепенное. Проходит, очевидно, не менее полугода или года, прежде чем кровь упадет до тех низких цифр, при которых обычно больной обращается к врачу. Значительному ухудшению состояния нередко предшествуют припадки глоссита с поносами, как и при других болезнях недостаточности, или перенесенная случайная острая инфекция.
До введения печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название пернициозной («гибельной») и прогрессирующей. Правда, и без лечения болезнь давала одну-две, редко три характерные ремиссии длительностью от 2-3 месяцев до 1 года, все же приводя к смерти обычно через 1-3 года, в виде исключения-через 7-10 лет. Лечение печенкой существенно изменило течение болезни, позволяя уже при первой атаке вызывать тотчас ремиссию и поддерживать это состояние практического здоровья и полной работоспособности, повидимому, неопределенно долгое время, во всяком случае до 10-15 лет. Однако болезнь остается серьезной из-за нередко позднего распознавания многих осложнений (пиэлит, холецистит, безбелковые отеки) и особенно ввиду трудности проведения длительного заместительного лечения печенкой; в конце болезнь приводит все же к тяжелому поражению спинного мозга с параличами, мочевой инфекцией (уросепсисом), пневмонией и к смерти.

{module директ4}

Тяжелая атака, не распознанная и своевременно не леченная, может привести к своеобразному коматозному состоянию -coma perniciosum, когда у больных с количеством гемоглобина около 10% (трудно определяемых точно), общими отеками, желтухой, гипотермией, нарушением кровообращения наступает резкая вялость, сонливость, даже полная потеря сознания, причем вывести больного из этого опасного состояния удается лишь срочными мерами: капельным переливанием крови, парэнтеральным введением активных печеночных препаратов в большой дозе, сердечно-сосудистыми средствами, оксигенотерапией.
Совершенно иную картину представляют больные в состоянии ремиссии, когда при полном отсутствии жалоб распознать скрытую болезнь не позволяет ни внешний вид больного и исследование отдельных органов (нормальный цвет кожи и слизистых, неуволиченная селезенка и печень), ни исследование крови (нормальное количество эритроцитов и гемоглобина; наиболее стойкие морфологические изменения-макроцитоз с гиперхромией и лейко-нейтропения, но и они, повидимому, могут исчезнуть; даже пунктат грудины обнаруживает нормобластический костный мозг). Но это благополучие находится под постоянной угрозой со стороны остающейся нарушенной деятельности нервной системы и пищеварительного тракта: могут наступить атаки поносов, обострение глоссита, развитие полипоза и рака желудка, а главное, могут прогрессировать нервные симптомы. Даже при нормальном составе крови больной может стать тяжелым инвалидом, прикованным к постели из-за параплегии и т. д. Игнорирование печеночной терапии может привести, кроме того, к рецидиву анемии.

Пернициозноподобную макроцитарную картину крови без других классических признаков злокачественного малокровия могут вызвать такие болезни, как цирроз печени, малярия, острая лейкемия и т. д. Хроническая лейкемия, особенно лимфатическая, иногда сочетается с пернициозной анемией- собственно «лейканемия». При семейной гемолитической желтухе анемия носит гиперхромный, но в то же время микроцитарный характер; болезнь эта отличается своеобразной, хорошо очерченной клинической картиной.

А пластическая анемия (алейкия), а также острая лейкемия нередко неправильно диагностируются как «острая пернициозная анемия». Обе болезни имеют очень сходную клиническую картину, отличающуюся, однако, значительно от пернициозной анемии; имеются также существенные гематологические отличия.

Раковую анемию, например, при раке желудка, обычно легко дифференцировать от злокачественного малокровия по низкому цветному показателю, нейтрофилезу при нормальном или повышенном числе лейкоцитов, наличию стойких желудочных жалоб, а главное, по дефекту наполнения желудка на рентгенограмме. Рентгенологическое же исследование позволяет распознать полипоз желудка, нередко также дающий тяжелую анемию.
Следует, однако, заметить, что при злокачественном малокровии отек слизистой желудка может давать рентгенологическую картину, близкую дефекту наполнения, а главное, что при длительном течении злокачественное малокровие может приводить к истинной неоплазме желудка. Распознать эту комбинацию позволяет, кроме стойкой рентгенологической картины, пепрерывное ухудшение состояния больного с резкой кахексией, необычной для злокачественного малокровия, положительный кровяной симптом-кровь в испражнениях, в рвотных массах, лейкоцитоз (и тромбоцитоз). В единичных рано распознанных случаях таким больным производили радикальную операцию удаления опухоли, и они поправлялись при заместительной печеночной терапии.
За злокачественное малокровие нередко неправильно принимают, кроме раковой, и другие тяжелые гипохромные анемии, как-то: анемии при длительных геморроидальных кровотечениях, при хроническом азотемическом нефрите (анемия брайтиков). По первому впечатлению (бледное лицо, отек век и другие признаки склеротической кахексии) за больного пернициозной анемией можно принять и пожилого больного с атеросклерозом, а равным образом и больных с отечной болезнью или липоидно-нефротическим синдромом, однако при этих заболеваниях красная кровь почти не поражается.
Вследствие наличия лихорадки, наряду с припуханием селезенки, лейкопенией, анемией, пернициозная анемия иногда ошибочно диагностируется как малярия (яркую крупную базофильную пунктацию и кольца Кебота в эритроцитах нередко принимают к тому же за стадию развития малярийного плазмодия), брюшной тиф (ошибке диагноза способствуют поносы, лейкопения и т. д.), сепсис-endocarditis lenta (шумы в сердце, пульсация артерий, увеличенная селезенка и т. д.).
Наконец, нередко значительное поражение спинного мозга при злокачественном малокровии ведет к ошибочному диагносцированню собственно нервных страданий, особенно спинной сухотки (tabes dorsalis), рассеянного склероза, опухоли спинного мозга, полиневрита; эту ошибку еще легче допустить, если после лечения печенкой остается лишь стертый анемический синдром. Известны формы фуникулярного миэлоза на почве недостаточности желудочно-кишечного пищеварения вообще без анемии. В отличие от спинной сухотки при злокачественном малокровии спинномозговая жидкость остается нормальной, зрачковые реакции, как правило, сохраняются, резко нарушается двигательная мышечная сила, стреляющие боли необычны. Отличием от рассеянного склероза является более старый возраст больных, отсутствие глазных симптомов и поражения зрительного нерва, отсутствие глубоких рефлексов, нарушение сфинктеров только в поздних стадиях болезни.

Профилактика. Следует помнить, что у каждого больного со стойкой ахилией, а также после обширной резекции желудка может развиться тяжелая анемия, поэтому у подобных лиц надо систематически следить за общим состоянием и составом крови (гиперхромия, макроцитоз и пр.), обеспечивать им полноценную диету, а в случае надобности применять раннее лечение анемического синдрома и другие мероприятия. Таким образом, удастся уменьшить число больных злокачественным малокровием, обращающихся впервые к врачу с резкой анемией (нередко с числом эритроцитов около 2 000000), требующей госпитализации и ведущей к длительной нетрудоспособности. Общий правильный гигиенический режим, ограждение нервной системы от тяжелых переживаний также имеют несомненное значение в предупреждении заболевания.

Лечение. Лечение злокачественного малокровия имеет целью прежде всего урегулирование общего режима, улучшение нервнотрофической регуляции органов пищеварения и других систем, устранение различных очагов раздражения (инфекционные заболевания, воспаления желчного пузыря и т. д.), обеспечение полноценного питания, особенно веществ, имеющих наиболее тесное отношение к трофике - желудочно-кишечного тракта, органам кроветворения и нервной системе (отдельные фракции витамина Вь автоклавированные дрожжи и т. д.). В период обострения болезни необходим постельный режим. Питание разнообразное, достаточное, обязательно с нормальным количеством полноценных белков-мяса, яиц, молока; тот же принцип питания соблюдается и при крайних степенях анемии и наличии поносов-мясное суфле, взбитые яичные белки, свежий протертый творог, простокваша и т. д.
Печенка-одновременно и пищевое, и лучшее лечебное средство; обычная доза ее-200 г в день. Свежую печенку (телячью, бычью) промывают в теплой воде, очищают от соединительнотканных волокон, пропускают через мясорубку и дают в сыром виде или слегка обварив снаружи крутым кипятком на сите, с любыми приправами, смотря по вкусу больного- с солью, луком, перцем, чесноком, а также в виде бутербродов, сладких блюд и т. д. В первое время, когда было предложено лечение злокачественного малокровия печенкой (1926), считали необходимым назначать особую диету, бедную жирами и богатую фруктами. Вскоре, однако, выяснилось, что лечение печенкой действительно при любом питании, хотя целесообразно обеспечивать больному полноценное белковое питание. Добавление соляной кислоты желательно, как и при всякой ахилии. Сырая печенка не представляет опасности в отношении глистной инвазии; развивающаяся нередко весьма высокая эозинофилия-следствие приема сырой печенки как таковой. Поносы не противопоказуют лечения сырой печенкой, напротив, при таком лечении они обычно вскоре прекращаются.
Различные концентраты печени для приема внутрь-жидкие, высушенный порошок-имеют практически меньшее значение; они не всегда удовлетворяют вкусу больных, а главное, не всегда достаточно активны; одним из лучших является печеночный экстракт, назначаемый в дозе около 2 столовых ложек в день. Лечебным действием обладает также «гастрокрин»,-высушенный свиной желудок, содержащий, помимо внутреннего фактора, образуемого у свиней преимущественно пилорическими железами, также и внешний-из мышечных слоев желудка.
Свежая телячья печенка-надежный носитель противоанемического вещества; кроме того, она богата витаминами, железом, медью. Если больной отказывается принимать печенку внутрь, а также при тяжелом, угрожающем жизни состоянии и, конечно, при резком нарушении всасывания кишечником следует отдать предпочтение парэнтеральному введению препаратов печени.
Активные инъицируемые препараты, например, советский камполон, гепалон, гепатии, вводят внутримышечно обычно по 1-2 мл, а в самых тяжелых случаях до 5-8 мл в день (так называемое лечение «камполоновым ударом») до начала явной ремиссии. В дальнейшем обеспечивают быстрое нарастание красной крови до нормальных цифр, что требует не менее 2-4 внутримышечных Инъекций по 1-2 мл активного препарата в неделю или ежедневного приема сырой печенки. В случаях средней тяжести (при числе эритроцитов около 1500 000 и гемоглобина около 40%) самочувствие больного значительно улучшается уже к концу первой недели лечения. На 7-10-й день отмечается пик ретикулоцитоза, вслед за тем-нарастание количества эритроцитов и гемоглобина, которое происходит тем энергичнее, чем ниже были исходные цифры. Достигнув при лечении сырой печенкой устойчивой ремиссии, нередко делают перерыв на несколько недель, а при лечении инъекциями довольствуются 1-2 инъекциями в неделю или еще более редкими.
В случаях кажущейся недействительности печеночной терапии чаше имеет место неправильный диагноз злокачественного малокровия или недостаточная дозировка печенки. Так, при инфекционных осложнениях-пиэлите, пневмониях, а также у отдельных менее поддающихся лечению больных может потребоваться двойная доза-400 г сырой печенки в день. В этих случаях, так же как при анемии крайней степени, показано дополнительно капельное переливание крови повторно по 100-150 мл и более или, лучше, эритроцитарной массы (взвеси) по 100-200 мл.
В последнее время рекомендуют применять лечение витамином В]2, активным в уже весьма малых дозах и притом обладающим хорошим действием и на восстановление крови и при своевременном назначении, повидимому, предупреждающим поражения нервной системы. (Другой противоанемический витамин-фолиевая кислота-не предупреждает неврологических проявлений болезни и потому при злокачественном малокровии в настоящее время считается менее показанным.)
Для предупреждения и улучшения нервных поражений ценным дополнением к лечению печенкой, особенно при лечении инъекциями печеночных препаратов, является систематическое назначение витамина B 1 (тиамин под кожу или внутрь, дрожжи, аутоклавированные в термостате вместе с желудочным соком); при спастическом параличе проводят мотомеханотерапию, обучение движениям, ходьбе, как при табесе, и т. д.
Мышьяк в настоящее время при лечении злокачественного малокровия не находит сторонников; железо показано особенно при одновременном наличии железодефицитной анемии.
В случаях симптоматического и злокачественного малокровия-при широком лентеце, беременности, агастрической аномии и т. п.-также прежде всего проводят энергичное лечение сырой печенкой или инъекциями соответствующих препаратов (инъекции обязательны при спру, желудочно-ободочном свище, когда всасывание из кишечника заведомо крайне снижено), переливание крови. Таким путем удается довести беременных до нормального родоразрешения, при инвазии широким лентецом значительно улучшить состав крови и всю клиническую картину, вслед за чем проводят лечение папоротником, противопоказанное при тяжелом состоянии больных ввиду его общетоксического действия и вызываемого им повреждения печени; при желудочно-ободочном свище, при стенозе тонкого кишечника показано раннее оперативное вмешательство, пока не наступила тяжелая кахексия.

Витамины для человека играют огромную роль, при недополучении витамина В12 развивается В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия). Это название происходит от латинского слова perniciosus, то есть гибельный, опасный. Заболевание также же называют болезнью Аддисона-Бирмера, а когда-то именовали злокачественным малокровием. Описанием этого заболевания во второй половине 19 века занимались врачи Томас Аддисон и Антон Бирмер, в честь этого их фамилии вошли в наименование болезни. В результате патологии нарушается процесс кроветворения, а от этого сильно страдает костный мозг и нервная система. Если этот вид малокровия не лечить, человека парализует, он теряет зрение, обоняние, слух и т.д.

Витамин В12 поступает в организм человека с пищей – из мяса, некоторых овощей и кисломолочных продуктов. При переваривании еды в желудке он должен связаться с белковым веществом – внутренним фактором Касла, который производится клетками желудка. Только в этом случае витамин В12 может быть усвоен в подвздошной кишке. Иначе он будет выведен из организма с каловыми массами. Известно, что в печени содержится большой запас этого витамина, поэтому патологические изменения и серьезные симптомы В12-дефицитной анемии появляются только спустя 2-3 года от начала болезни.

Анемия пернициозная может развиваться по ряду причин. В их числе:

К факторам риска развития злокачественной анемии относится пожилой возраст и разнообразные заболевания желудка.

Симптомы пернициозной анемии

В самом начале симптоматика малозаметна, но с годами она уверенно заявляет о себе. Поначалу человек ощущает слабость, быструю утомляемость, головокружение, а также убыстренный сердечный ритм и одышку при физической нагрузке. Многие люди списывают это на возраст или проявления других хронических заболеваний.

Но когда болезнь Аддисона уже вошла в силу, появляется желтушность склер глаз, общая бледность кожи с явным желтым оттенком. Довольно часто воспаляется язык – развивается глоссит, сопровождающийся болью при глотании и в покое. Сам язык приобретает ярко-красный цвет, его текстура сглаживается, и он становится как бы «полированным». Нередко проблемы в полости рта дополняет стоматит.

При анемии Аддисона-Бирмера повреждается нервная система – наблюдается фуникулярный миелоз. Среди первых признаков постоянные болезненные ощущения в руках и ногах – онемение, покалывание и чувство «ползанья мурашек». Пациенты с этой болезнью замечают усиливающуюся мышечную слабость, которая может перерасти в нарушения походки и атрофию мышц. Постепенно нарушения затрагивают прямую кишку и мочевой пузырь – развивается недержание кала и мочи, импотенция у мужчин.

Без лечения повреждения распространяются на спинной мозг. В результате начинаются проблемы с ногами, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности тканей. В дальнейшем симптомы поднимаются, захватывая живот, грудь и т.д. Человек теряет вибрационную чувствительность, частично слух и обоняние. Иногда возникают расстройства психики, сопровождающиеся зрительными и слуховыми галлюцинациями, нарушениями памяти и бредом.

Наряду с повреждением спинного мозга поражаются периферические нервы. У больных снижается зрение, развивается слабость и сонливость, депрессия и апатия, шум в ушах, головные боли и головокружения. В тяжелых случаях заболевания отмечают угнетение рефлексов и паралич нижних конечностей.

Диагностические мероприятия

Для диагностирования дефицита витамина В12 достаточно простого анализа крови. Изучение образца крови под микроскопом показывает наличие мегалобластов – слишком больших эритроцитов. Наряду с этим у человека, страдающего долгое время злокачественной анемией, могут присутствовать измененные тромбоциты и лейкоциты.

Если подтвержден дефицит витамина В12, тогда делают анализ на его содержание в крови, а затем другие исследования для выявления причины патологии. Начинают с анализов крови на наличие антител – иммуноглобулинов к внутреннему фактору Касла. Эти вещества присутствуют у 60-85% пациентов с пернициозной анемией.

Затем исследуют функцию желудочной секреции. Тонкую трубку через нос пациента вводят в полость желудка. Затем в вену делают инъекцию гормона, стимулирующего выработку внутреннего фактора. Через некоторое время из желудка отсасывают образец жидкости для определения уровня внутреннего фактора.

Если предыдущие анализы не дали ясной картины, врач может направить больного на тест Шиллинга. Он определяет насколько хорошо в тонком кишечнике самостоятельно всасывается введенный перорально витамин В12. Анализ повторяют с введением внутреннего фактора. Диагноз пернициозная анемия подтверждается, если витамин В12 всасывается только с введенным внутренним фактором, а без него – нет. Помимо прочего исключают инвазии широким и плоским лентецом, и проводят рентгеновское исследование или гастроскопию на предмет отсутствия рака желудка.

Лечение патологии

Схему лечения анемии Аддисона-Бирмера выбирают, исходя из причины развития заболевания, выраженности симптомов и наличия нарушений нервной системы.

Если у пациента выявлены глисты – проводят дегельминтизацию фенасалом или экстрактом мужского папоротника.

При поносах и заболеваниях кишечника назначают Карбонат кальция и Дерматол, а также ферментативные средства – Фестал, Панзином и Панкреатин. Чтобы нормализовать кишечную флору, принимают упомянутые ферментные средства в сочетании с диетой, направленной на ликвидацию бродильной или гнилостной диспепсии.

Всем больным с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12 рекомендуют воздерживаться от приема алкоголя. Рацион питания должен быть сбалансированным и содержать должное количество витаминов и белка. Очень полезны говядина (в особенности печень и язык), крольчатина, яйца, морепродукты (скумбрия, треска, осьминог, морской окунь и др.), бобовые и кисломолочные продукты. Жирную еду следует ограничивать, так как жиры замедляют процесс кроветворения в костном мозге.

При аутоиммунных причинах заболевания больным делают инъекции витамина В12, и нейтрализуют антитела к внутреннему фактору Касла с помощью преднизолона. В тяжелых случаях, когда наблюдается сильное снижение гемоглобина (менее 70 г/л) и появление симптомов коматозного состояния, вводят эритроцитную массу.

Синтетический витамин В12 (оксикобаломин или цианокобаламин) вводят внутримышечно ежедневно в течение 2-3 дней, а потом после анализов крови, подтверждающих восполнение запасов, уколы делают через день или по рекомендованной врачом схеме. Пероральный прием этого витамина назначается при недостаточном потреблении его с пищей, к примеру, у строгих вегетарианцев.

Терапия В12-дефецитной анемии базируется на следующих принципах – насытить организм цианкобаламином, проводить поддерживающие инъекции и предупредить дальнейшее развитие анемии. Чаще всего начинают лечение с введения 500 микрограмм цианкобаламина 1-2 раза в день. Если у пациента отмечаются осложнения, дозу удваивают. После 10-дневной терапии дозировка снижается. Лечение продолжается еще 10 дней, а потом полгода уколы делают раз в 2 недели. За это время должны пройти все неврологические отклонения. Поддерживающая терапия может продолжаться пожизненно. После полугодового лечения у пациентов иногда отмечается железодефицитная анемия, поэтому им назначают короткий курс перорального приема препаратов железа.

При анемии Аддисона-Бирмера деструктивные изменения в организме происходят незаметно. Очень опасно бросать заболевание на самотек, так как последствия могут привести к инвалидности или смерти. В зависимости от причины развития анемии, болезнь полностью излечивается или успешно купируется.

Анемия — это заболевание, характеризующееся понижением концентрации гемоглобина в крови. Сегодня поговорим о пернициозной анемии, также кратко рассмотрим и другие виды анемии (классификации и степени тяжести).

Анемия пернициозная — это серьезная патология, развивающаяся вследствие дефицита в организме витамина В12. Данное заболевание имеет несколько названий: злокачественное малокровие, болезнь Аддисона-Бирмера, мегалобластная анемия, В12-дефицитная анемия.

Немного истории

В 1855 году английский доктор Томас Аддисон впервые описал данную болезнь. В 1872 году немецкий врач Антон Бирмер изучил недуг более подробно. Именно он назвал заболевание пернициозной, или злокачественной анемией. Однако в то время не было известно, какое необходимо лечение для анемии данного типа. И только лишь в 1926 году группой врачей было установлено, что признаки недуга полностью исчезают после введения в рацион больного сырой печени. Эти же специалисты доказали, что в основе такой болезни лежит состояние, при котором желудок по причине врожденной патологии не способен секретировать особое вещество (фактор Кастла), помогающее всасывать в кишечнике витамин В12. За данное открытие ученые были удостоены Нобелевской премии.

Виды анемии: классификации

Какие бывают виды анемии? Данный недуг развивается по различным причинам, различна может быть и история болезни. Анемия подразделяется на следующие виды:

Постгеморрагическая — заболевание развивается на фоне острой или хронической кровопотери (ранение, кровотечение).

Гемолитическая — возникновение патологии связано с усиленным разрушением эритроцитов.

Дефицитная — развивается болезнь вследствие недостатка необходимых для кроветворения веществ (железа, витаминов и других микроэлементов).

Гипопластическая — наиболее тяжелый вид анемии, возникает данное состояние в результате нарушения кроветворения в костном мозгу.

Анемия: степени тяжести заболевания

Помимо вышеописанной классификации, врачи-клиницисты различают заболевание и по степени тяжести. Данный показатель зависит от концентрации гемоглобина. Заболевание анемия степени тяжести имеет следующие:

средняя — количество гемоглобина для мужчин составляет 80-100 г/л, для женщин — 70-90 г/л;

тяжелая — уровень гемоглобина опускается ниже вышеуказанных границ.

Причины пернициозной анемии

Перед тем как ответить на вопрос: «Как лечить анемию пернициозную?», необходимо выяснить, что способствовало его возникновению. Данный недуг может развиться по различным причинам. Как уже говорилось выше, основной из них является недостаточное содержание витамина В12 в организме. Также пернициозная анемия может развиться в результате:

Признаки заболевания

Как проявляется пернициозная анемия? Симптомы могут быть и явными, и косвенными. К явным признакам болезни Аддисона-Бирмера относятся:

ярко-красный (алый) язык, который из-за деформации рецепторов становится «лакированным»;

нарушение функций нервной системы;

желудочная ахилия — состояние, при котором в желудочном соке отсутствует соляная кислота и ферменты;

наличие патологических эритроцитов, малокровие;

образование в костном мозге неестественно крупных клеток (мегалобластов) вместо эритроцитов.

Косвенными симптомами недуга выступают:

слабость, сонливость, снижение жизненного тонуса;

болезненные ощущения во рту и на языке;

боли в конечностях;

снижение веса, потеря аппетита.

Данные признаки патологии развиваются наиболее часто. В редких случаях пернициозная анемия может проявляться:

изменением походки;

нарушением мочеиспускания;

ухудшением зрения;

сексуальными расстройствами;

галлюцинациями;

психическими расстройствами.



Развитие пернициозной анемии в период беременности

Заболевание может развиться у беременных женщин. Пернициозная анемия возникает в результате недостаточного поступления в организм будущей матери фолиевой кислоты и цианокобаламина. При этом в крови происходит снижение уровня эритроцитов, а вот гемоглобин остается в норме или повышается. Недуг развивается достаточно медленно, и, чтобы поставить диагноз «анемия пернициозная» на ранней стадии, необходимо провести клиническое исследование крови. Поэтому своевременное проведение всех анализов, назначенных врачом, крайне важно. Проявляется недуг бледностью кожи, слабостью, повышенной утомляемостью, позже присоединяются расстройства пищеварения. Крайне редко наблюдается поражение нервной системы, может наблюдаться незначительное снижение чувствительности в конечностях.

При беременности пернициозная анемия обязательно должна быть вылечена, так как в большинстве случаев патология может спровоцировать отслойку плаценты, риск преждевременных родов и рождение мертвого ребенка.

Лечение заболевания проводят по общей схеме.



Анемия пернициозная у детей

Чаще всего данный недуг развивается у детей, имеющих наследственные патологии пищеварительной системы, вследствие которых нарушено всасывание витамина В12. В редких случаях у ребенка пернициозная анемия может возникнуть при грудном вскармливании матерью-вегетарианкой. Анализ крови дает возможность поставить правильный диагноз уже на третьем месяце жизни, симптомы патологии начинают проявляться только по достижении ребенком 3-х-летнего возраста. При осмотре врач может обнаружить сухость и шелушение кожных покровов, глоссит, увеличение селезенки. Наблюдается расстройство пищеварения, снижается аппетит. В особо тяжелых случаях ребенок может отставать в развитии.

Диагностика заболевания

Наиболее явное проявление патологии наблюдается в составе крови. Как правило, у всех больных в сыворотке обнаруживается низкая концентрация витамина В12. Для всасывания витамина требуется дополнительное введение внутреннего фактора. Также проводят исследование мочи, так как сравнительный анализ состава мочи и крови дает возможность поставить диагноз более точно.

Очень важно обнаружить первопричину заболевания. Специалисты проводят исследование желудочно-кишечного тракта для возможного обнаружения гастритов, язв и других патологий, вследствие которых могло быть нарушено усваивание витамина В12.



Лечение патологии

Если диагностирована пернициозная анемия, лечение проводят при помощи введения таких медикаментов, как средства «Оксикобаламин» или «Цианокобаламин». Препараты вводят методом инъекций. Прежде всего, необходимо концентрацию витамина В12 довести до нормальных значений, позже количество инъекций сокращают, и введенное лекарство оказывает только поддерживающий эффект. После проведенной терапии больным придется постоянно следить за уровнем витамина и периодически проходить профилактический курс инъекций препарата.

В некоторых случаях в ходе лечения у больных может наблюдаться снижение концентрации железа в организме. Происходит это, как правило, по прошествии 3-6 месяцев лечения. В такой ситуации требуется дополнительное введение медикаментов, восстанавливающих уровень железа.



При успешной терапии все проявления недуга постепенно исчезают. Длительность восстановительного периода может составлять 6 месяцев. Содержание витамина В12 нормализуется спустя 35-70 дней после начала лечебных мероприятий.

В процессе лечения устраняется невропатия, у всех пациентов исчезает недержание мочи и другие признаки. Зрение, которое было нарушено в результате атрофии зрительного нерва, к сожалению, не восстанавливается. Но если нарушение зрения возникло вследствие кровоизлияний желтого пятна, то восстановление происходит достаточно быстро.

Следует иметь в виду, что в некоторых случаях после лечения могут развиваться такие серьезные заболевания, как токсический зоб, микседема, рак желудка. Однако случается это достаточно редко (не более, чем в 5% случаев).



Принципы питания

Как лечить анемию пернициозную, мы выяснили, но не следует забывать и о сбалансированном питании. Ежедневный рацион должен содержать достаточное количество витаминов и белков. Обязательно следует регулярно употреблять говядину, мясо кролика, морепродукты, яйца, кисломолочные продукты, бобовые. Количество жиров в рационе рекомендуется ограничить, так как они притормаживают процессы кроветворения в костном мозге. Также следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Для успешного лечения крайне важны положительные эмоции и поддержка родных и близких. Относитесь внимательно к своему организму, регулярно сдавайте анализы и незамедлительно реагируйте на малейшие изменения в состоянии здоровья.

Картина крови: анемия гиперхромного типа, макроциты, мегалоциты, с тельцами Жолли, кольцами Кебота, лейкопения, (в период обострения).

Лечение проводится -100-200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления . При возникновении анемической комы - срочная госпитализация, лучше эритроцитной массы (150-200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12. Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших . Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).

1. Злокачественное малокровие (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера). Этиология и патогенез. В настоящее время пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление В12-авитаминоза, а болезнь Аддисона- Бирмера - как эндогенный В12-авитаминоз вследствие атрофии фундальных желез, вырабатывающих гастромукопротеин, в результате чего нарушается усвоение витамина В1а, необходимого для нормального, нормобластического, кроветворения, и развивается патологическое, мегалобластическое, кроветворение, приводящее к малокровию «пернициозного» типа.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевают лица в возрасте старше 40- 45 лет. Характерны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, головокружения, ощущение ползания мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке и пищеводе, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. Лицо одутловато, отечность в области лодыжек и стоп. Отек может достигать больших степеней и сопровождаться асцитом, гидротораксом. Со стороны сердечно-сосудистой системы - появление систолического шума на всех отверстиях сердца и шума «волчка» на луковице яремной вены, что связано с понижением вязкости крови и ускорением кровотока; возможна стенокардия аноксемического характера. При длительной анемии развивается жировое перерождение органов, в том числе сердца («тигровое сердце»), в результате стойкой аноксемии. Со стороны органов пищеварения - так называемый хантеровский (гунтеровский) глоссит, язык чистый, ярко-красного цвета, лишен сосочков. Анализ желудочного сока, как правило, обнаруживает гистаминоустойчивую ахилию. Периодические поносы являются следствием энтерита. Печень увеличена, мягкая; в некоторых случаях - незначительное увеличение селезенки. При значительном падении числа эритроцитов (ниже 2 000 000) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения со стороны нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клиническая картина нервного синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табических симптомов (так называемый псевдотабес): спастический парапарез с повышенными и патологическими рефлексами, клонусами, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, опоясывающие боли, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов; реже-бульбарные явления.

Картина крови . Наиболее характерным признаком является анемия гиперхромного типа. Морфологический субстрат гиперхромии - большие, богатые гемоглобином эритроциты - макроциты и мегалоциты (последние достигают 12-14 мк и более). При обострении болезни резко уменьшается количество ретикулоцитов в крови. Появление большого количества ретикулоцитов предвещает близкую ремиссию.

Для обострения болезни характерно появление дегенеративных форм эритроцитов [пойкилоциты, шизоциты, базофильно-пунктированные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота (цветн. таблица, рис. 3)], отдельных мегалобластов (цветн. таблица, рис. 5). Изменения белой крови характеризуются лейкопенией вследствие снижения числа клеток костномозгового происхождения - гранулоцитов. Среди клеток нейтрофильного ряда обнаруживаются гигантские, полисегментоядерные нейтрофилы. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается сдвиг влево с появлением юных форм и даже миелоцитов. Количество тромбоцитов в период обострения значительно уменьшено (до 30 000 и менее), однако тромбоцитопения, как правило, не сопровождается геморрагическими явлениями.

Костномозговое кроветворение в период обострения пернициозной анемии совершается по мегалобластическому типу. Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» костномозговых клеток в условиях недостаточного подвоза специфического фактора - витамина В12. Под влиянием специфической терапии восстанавливается нормобластическое кроветворение (цветн. таблица, рис. 6).

Симптомы болезни развиваются постепенно. За много лет до заболевания обнаруживается желудочная ахилия. В начале болезни отмечается общая слабость; больные жалуются на головокружение, сердцебиение при малейших физических напряжениях. Затем присоединяются диспептические явления, парестезии; больные обращаются к врачу, будучи уже в состоянии значительной анемизации. Течение болезни характеризуется цикличностью - сменой периодов улучшения и ухудшения. При отсутствии надлежащего лечения рецидивы становятся все более длительными и тяжелыми. До введения в практику печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название «гибельной» (пернициозной). В период тяжелого рецидива - резчайшей анемизации и бурного прогрессирования всех симптомов болезни - может развиться опасная для жизни кома (coma perniciosum).

Патологическая анатомия. При вскрытии умершего от пернициозной анемии обнаруживается резкое малокровие всех органов, за исключением красного костного мозга; последний, находясь в состоянии гиперплазии, заполняет диафизы костей (цветн. таблица, рис. 7). Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени; в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах - гемосидероз (цветн. таблица, рис. 8). Характерны изменения со стороны органов пищеварения: сосочки языка атрофичны, атрофия слизистой оболочки желудка и ее желез - анадения. В задних и боковых столбах спинного мозга отмечаются весьма характерные дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз, или фуникулярный миелоз.

Рис. 3. Кровь при анемиях: 1 - 4 - эритроциты последнего этапа нормального кроветворения (превращение эритробласта в эритроцит); 5 -9 - распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных (5, 6) и полихроматофильных (7 - 9) эритроцитах; 10 и 11- тельца Жолли в ортохромных эритроцитах; 12 - хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 - 16 - кольца Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) и ортохромных (15, 16) эритроцитах (пернициозная анемия); 17 - 23 - базофильно пунктированные эритроциты при свинцовой анемии; 24 и 25 - полихроматофильные эритроциты (микроцит и макроцит); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозной анемии; 28 - нормоцит; 29 - микроциты.

Рис. 5. Кровь при пернициозной анемии (тяжелый рецидив): мегалоциты ортохромные (1) и полихроматофильные (2), эритроциты с кольцами Кебота (3), тельцами Жолли (4) с базофильной пунктацией (5), мегалобласты (6), полисегментоядерный нейтрофил (7), анизоцитоз и пойкилоцитоз (8).

Рис. 6. Костный мозг при пернициозной анемии (начальная ремиссия через 24 часа после введения 30мкг витамина В12): 1 - нормобласты; 2 - метамиелоциты; 3 - палочкоядерный нейтрофил; 4 - эритроцит.

Рис. 7. Миелоидная гиперплазия костного мозга при злокачественной малокровии.

Рис. 8. Гемосидериновая пигментация периферии печеночных долек при пернициозной анемии (реакция на берлинскую лазурь).

Лечение . С 20-х годов для лечения злокачественного малокровия с большим успехом применяется сырая печень, особенно нежирная телячья, пропущенная через мясорубку (200 г в день). Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление печеночных экстрактов, особенно для парэнтерального введения (камполон, антианемин).Специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина В12, стимулирующего нормальное созревание эритробластов в костном мозге.

Наибольший эффект достигается при парэнтеральном применении витамина В12. Дневная доза витамина В2-50-100 мкг. Препарат вводится внутримышечно в зависимости от состояния больного - ежедневно или через 1-2 дня. Пероральное применение витамина В12 эффективно только в сочетании с одновременным приемом внутреннего антианемического фактора (гастромукопротеина). В настоящее время получены благоприятные результаты от лечения больных пернициозной анемией путем внутреннего применения препарата муковита (выпускается в виде драже), содержащего витамин В12 (по 200-500 мкг) в сочетании с гастромукопротеином (0,2). Муковит назначается по 3-6 драже в день ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза и в дальнейшем 1-2 раза в день до наступления гематологической ремиссии.

Непосредственный эффект антианемической терапии в смысле пополнения крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться с 5-6-го дня лечения подъемом ретикулоцитов до 20-30% и выше («ретикулоцитарный криз»). Вслед за ретикулоцитарным кризом начинает нарастать количество гемоглобина и эритроцитов, которое через 3-4 недели достигает нормального уровня.

Фолиевая кислота, назначаемая внутрь или парэнтерально в дозе 30-60 мг и более (до 120-150 мг) в сутки, вызывает быстрое наступление ремиссии, ноне предотвращает развития фуникулярного миелоза. При фуникулярном миелозе витамин В12 применяется внутримышечно в больших дозах 200-400 мкг, в тяжелых случаях-500- 000 (!) мкг в день] до достижения полной клинической ремиссии. Общая доза витамина В12 в течение 3-4-недельного курса лечения анемии составляет 500-1000 мкг, при фуникулярном миелозе - до 5000- 10 000 мкг и выше.

Эффективность терапии витамином В12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер; в этот период болезни целесообразно применять лечение препаратами железа (по 2-3 г в день, запивать разведенной соляной кислотой).

Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается по показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни вследствие нарастающей гипоксемии. Повторные переливания крови или (лучше) эритроцитной массы (по 250-300 мл) нередко спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие витамина В12.

Профилактика . Минимальная суточная потребность человека в витамине В12 составляет 3-5 мкг, поэтому с целью профилактики рецидива пернициозной анемии можно рекомендовать вводить в инъекциях 100-200 мкг витамина В12 2 раза в месяц, а весной и осенью (когда чаще бывают рецидивы) - раз в неделю или 10 дней. Следует систематически следить за составом крови у лиц, перенесших обширную резекцию желудка, а также имеющих стойкую ахилию желудка, обеспечивать им полноценную диету, а в случае необходимости применять раннее антианемическое лечение. Следует помнить о том, что пернициозная анемия может быть ранним симптомом рака желудка. Вообще, известно, что больные ахилией желудка и особенно пернициозной анемии чаще других заболевают раком желудка. Поэтому все больные пернициозной анемией должны находиться под диспансерным наблюдением и ежегодно подвергаться контрольному рентгенологическому исследованию желудка.