Подготовка организма беременной к родам. Признаки созревания шейки матки В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

• - до 6 баллов - незрелая;
• - 6-8 баллов - созревающая;
• - 9 баллов и более - зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

• 3. Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

Интрацервикальное применение:

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

• - информирование беременной и получение письменного согласия;
• - после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;
• - провести КТГ контроль или аускультацию плода;
• - при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

• 1. Гиперстимуляция.
• 2. Отслойка нормально расположенной плаценты.
• 3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

• 1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.
• 2. Тошнота, рвота.
• 3. Гипертензия.
• 4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.
• 5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

• 1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
• 2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

• - 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;
• - 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

• - 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
• - 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);
• - 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.
• 2. Амниотомия.
• 3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.
• 1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

• - процедура может быть болезненна;
• - не увеличивает риск инфицирования;
• - возможен ДРПО;
• - кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

• - уложить пациентку на спину;
• - ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
• - убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
• - помочь беременной встать;
• 2. Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

• - головное предлежание плода;
• - уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
• - соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

Повышение риска:

• - восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;
• - вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;
• - кровотечения.

Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

• - информировать беременную и получить письменное согласие;
• - выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
• - уложить пациентку на спину;
• - подложить чистое судно под таз;
• - указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
• - другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
• - подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
• - провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
• - выслушать и оценить сердцебиение плода;
• - занести данные в историю родов.
• 3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:
  • - проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;
  • - ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;
  • - при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;
  • - контролировать инфузии по возможности инфузоматом;
  • - проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;
  • - при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;
  • - время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

• - 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• - введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
• - увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
• - поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
• - обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
• - в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;
• - адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;
• - максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);
• - в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);
• - эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

	Доза окситоцина	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Концентрация раствора окситоцина	Доза окситоцина м/ЕД/мин.	Капель в минуту	Объем инфузии в час (мл/час)
10 ЕД в 500 мл физиологического раствора (20 мЕД/мл)

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание - слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

• - повышенная чувствительность к препарату;
• - рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
• - обструктивные роды (клинически узкий таз);
• - ПОНРП;
• - неправильное положение и предлежание плода;
• - угрожающий разрыв матки;
• - угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.

П РИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре-зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи-ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро-лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно-мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да-же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови-ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент-ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо-вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо-дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи-тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи-руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро-литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (K + :Na + = 5:3), изменяется мембран-ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо-вой деятельности играют простагландины (ПГЕ 2 , ПГ 2 а , синтез которых в дециду-альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами. Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор-монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про-дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод-ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля-ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро-довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен-но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп-лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы-шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ-ности матки во время родов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра-тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы-вает деполяризацию клеточных мембран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи-тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз-буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи-физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери-ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей-ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен- тарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво-дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру-ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру-емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща-ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож-дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру-ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп-торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан-ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива-ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери-ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж-дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат-ки, ближе к правому трубному углу.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис-ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми-нанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вклейку, рис. 7).

ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ

В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе-мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при-знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис-следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла-галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха-низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био-химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме-щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста-ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас-пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен-ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен-цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо-жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли-чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37). Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред-ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8). Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе- мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе-нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю-чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки

при поздних сроках беременности

а, б - шейка при беременности 32-34 нед размягчена по перифирии, но участок плотноватой

ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а) пропускает кончик

пальца, у повторнородящих (б) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца,

в, г — шейка при беременности 36—38 нед почти полностью размягчена, в области внутреннего

зева обнаруживается участок плотноватой ткани, у первородящих (в) канал проходим за

внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г)

канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного

конуса, основание которого обращено книзу, д, е — шейка при доношенной беременности

размягчена полностью как у первородящих (д), так и у повторнородящих (е), канал свободно

проходим за внутренний зев для одного пальца и более, у первородящих канал имеет форму

усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих — цилиндрическую

форму, ж — шейка непосредственно перед началом родов у перво- и повторнородящих

женщин резко укорочена истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области

внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки

Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща-ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.

Признак	Баллы
Консистенция шейки матки Длина шейки матки Проходимость шеечного канала Положение шейки матки по от-ношению к проводной оси таза	Плотная Более 2 см Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца Кзади	Размягчена по периферии, об- ласть внутренне- го зева плотная 1-2 см Канал проходим до внутреннего зева Кзади или кпе- реди	Мягкая Менее 1 см Канал проходим для одного и бо-лее пальцев за внутренний зев По проводной оси

Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»;

3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци-на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи-тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле-ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро-вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра-щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред-ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе-ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви-тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про-должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче- том его реакции на схватку.

Рис. 38. Гистерография:

а — одиночное сокращение матки; 6 — комплекс сокращений; в — длительное сокращение типа контрактуры; г — отрицательный окситоциновый тест

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно-го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ-ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Колыюцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков , по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме-стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча-ются в 1%, с пикнозом ядер — 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко-личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофиль-ные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%.- Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх-ностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству-ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст-ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино-фильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис-пользовании.

Цель – диагностика.

Показания – биологическая готовность беременной к родам. Предродовой подготовительный период.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы- гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение и необходимость данного исследования, получите ее согласие.

2.

3.

4.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны.

6. Проведите внутреннее (влагалищное) исследование.

Установлением направления шейки маки по отношению к проводной оси таза;

Пальпацией и определением плотности шейки матки;

Оценкой ее длины;

Установлением диаметра цервикального канала при попытке пройти его одним или двумя пальцами.

Таблица № 1.

Шкала оценки «зрелости» шейки матки по Бишопу.

0-2 балла- шейка «незрелая»;

3-4 балла- шейка «недостаточно зрелая»;

5-8 балла - шейка «зрелая»;

9.

10.

11.

Примечание: « Зрелость» шейки матки является основным признаком готовности организма к родам.

Документирование:

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах.

Цель- диагностика.

Показания – при поступлении в акушерский стационар, отхождении околоплодных вод и в родах через каждые 4 часа.

Противопоказания – опасность в занесении патогенных микробов в родовые пути, половое сношение в конце беременности.

Возможные осложнения – хорионамнионит в родах, послеродовые септические заболевания.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение внутреннего(влагалищного) исследования, получите ее согласия.

2. Убедитесь, что женщина освободила мочевой пузырь.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки стерильные одноразовые резиновые перчатки.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло(кровать) подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. I и II- пальцами левой руки раздвигайте большие и малые половые губы и осматривайте половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно введите во влагалище II и III- пальцы правой руки (I палец отведен кверху,IV и V прижаты к ладони).

Ширину влагалища и растяжимость его стенок, уточните нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний;

Степень «зрелости» шейки матки как показателя готовности мягких родовых путей к родам;

При проходимом цервикальном канале- состояние плодного пузыря(цел или нарушен);

Положение предлежащей части плода плоскостям малого таза;

Состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения с целью исключения экстозов и деформаций;

Размер диагональной конъюгаты.

7. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

8. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

9. Сделайте запись в документации.

Применение. Влагалищное исследование в конце беременности и родах относятся к самым надежным методам диагностики в акушерстве.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Определение и оценки признака Вастена.

Цель- диагностика.

Показания – узкий таз.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – разрыв матки.

Ресурсы – кровать, индивидуальная пеленка, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, отхождении околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головка плода.

2. Представьтесь, объясните роженице необходимость проведения данного исследования и получите ее согласия.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.

5. Попросите роженицу лечь на кровать на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами, с обнаженным животом и подстелите под нее чистую пеленку. Садитесь справа от роженицы лицом к ней.

6. Приступите к определению признака Вастена.

7. Расположите ладонь правой руки во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения.

8. Определите степень нависания головки плода над лоном:

· если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается « отрицательным»;

· если плоскость ладони находится на одном уровне, то признак Вастена считается «вровень»;

· если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена считается «положительный».

9. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

10. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

11. Сделайте запись в документации.

Применение. При положительном признаке Вастена, роды через естественные родовые пути невозможны.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Ведение партограммы.

Цель- диагностика.

Показания – во время первого периода родов.

Противопоказания – осложнения, требующие немедленного родоразрешения.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине необходимость проведения данной манипуляции,

получите ее согласия.

Партограмма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.

2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого Вы должны знатьсоставные части партограммы:

1). Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный) номер, дата и время поступления(если плодный пузырь цел, ставят прочерк(-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:

I –часть- состояние плода- частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;

II- часть- течение родов- темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина и других лекарств;

III- часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

2). Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:

· необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;

· запись о сердцебиении плода делать через каждые 30 минут в I- периоде нормальных физиологических родов;

· прослушивать сердцебиение плода через каждые 5 минут; если в околоплодных водах есть зеленый или темный меконий или если нет жидкости во время разрыва плодного пузыря.

20977 0

Используются следующие тесты: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищного мазка.

I. Оценка «зрелости» - шейки матки - наиболее достоверный и легко выполняемый способ (табл. 1). Оценивается консистенция шейки матки, длина ее влагалищной части, проходимость канала шейки матки, положение шейки по отношению к проводной оси таза (рис. 1).

Таблица 1

Признак	Степень зрелости
	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки Длина шейки матки, сглаженность Проходимость канала зева Положение шейки	Плотная Больше 2 см Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Кзади	Размягчена в области внутреннего зева + уплотнена Канал проходим для 1 пальца, в области внутреннего зева уплотнение Кпереди	Мягкая Меньше 1 см или сглажена Больше 1 пальца, при сглаживании шейки более 2 см Срединное

При оценке 0-2 балла шейка матки «незрелая», 3-4 балла - недостаточно «зрелая», 5-8 баллов - «зрелая».

Рис. 1. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зрелости" (Хечинашвили Г.Г., 1969)

II. Окситоциновый тест:

1. Положение беременной лежа на спине в течение 15 минут.

2. Приготовление раствора окситоцина из расчета 0,01 ЕД (окситоцина на 1 мл 5% р-ра глюкозы (1 мг окситоцина или 5 ЕД добавляют в 500 мл 5% р-ра глюкозы).

3. Введение 5 мл приготовленного раствора внутривенно по 1 мл в 1 мин «плавно». Введение раствора прекращается при появлении сокращении матки.

4. Регистрация сокращения матки пальпаторно или гистерографом. Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение первых 3 минут от начала инъекции (роды наступают в ближайшие 24-48 часов).

Тест отрицателен, если сокращения матки появляются после 3 минут или отсутствуют (роды наступают через 3-8 суток, необходима подготовка матки к родам (рис. 2).

Рис. 2. Гистерография при окситоциновом тесте.

1 - одиночное сокращение матки;

2 - комплекс сокращений;

3 - длительное сокращение типа контрактуры;

4 - отрицательный окситоциновый тест.

III. Маммарный тест:

1. Регистрация в течении 15 минут методом кардиотокографии маточной активности и сердечной деятельности плода.

2. Механическое раздражение одного соска до появления адекватных маточных сокращений (три сокращения за 10 минут).

Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение 3 минут от начала проведения теста и наблюдается три сокращения примерно по 40 с в течение 10-минутного интервала. Тест отрицателен, если сокращения матки отсутствуют.

Гиперстимуляция матки - пролонгированные (более 90 ceк) или частые (более 5 или 10 мин) схватки.

Маммарный тест по информативности не уступает окситоциновому, может использоваться для ускорения "созревания" шейки матки и для родовозбуждения.

IV. Кольпоцитологический тест (рис. 3).

I тип - «поздний срок беременности». В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%. Роды наступают через 10 дней и позже.

II тип - «незадолго до родов». Преобладают промежуточные ладьевидные клетки в соотношении 1:1. Определяются поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс 2-4%. Роды наступают через 4-8 дней.

Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.

Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:

1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

2.судорожные схватки (тетания матки),

3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).

Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.

Диагностика на основе клиники:

1.незрелая шейка матки к началу родов;

2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);

3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)

4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;

5.отёк шейки матки;

6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;

7.несвоевременное излитие околоплодных вод.

Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.

В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ (), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.

Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.

Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).

Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.

При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.