При какой кровопотере делают переливание крови. Противопоказания к переливанию крови и ее компонентов

По той причине, что кровь является особой разновидностью соединительной ткани человека, гемотрансфузия признана манипуляцией, равнозначной по своей сути с операцией по пересадке донорских органов больному человеку.

Абсолютными показаниями для гемотрансфузии являются те болезни или состояния, при которых отказ от этой процедуры значительно увеличивает риск летального исхода при том, что заменить её другим равнозначным методом лечения не предоставляется возможным.

• Массивная кровопотеря, возникшая за краткий промежуток времени.

Характеризует большой объем потери крови снижением более чем на 25 % нормальных показателей содержания в крови гемоглобина и эритроцитов до 1 миллиона в литре.

Дополнительными данными, которые в этой ситуации указывают на необходимость как можно быстрого проведения гемотрансфузии, являются показатели верхней границы артериального давления (ниже 80 мл рт. ст.), при учащении сердцебиения (больше 90 ударов в минуту).

Расчет объема переливаемой крови осуществляется от степени кровопотери и может составлять до 3 литров и более.

• Интраоперационный и посттравматический шок.
• Длительно протекающее постепенное снижение показателей красной крови на фоне повторяющихся кровотечений, кахексии (потеря веса) различного происхождения, хронических воспалительных заболеваний.
• Ожоговая болезнь.
• Плановые операции с предполагаемым большим объёмом кровопотери.
• Опухолевые заболевания костного мозга и сложные заболевания периферической крови, затрагивающие механизм её свёртывания.

Группы крови – классификация по системе ABO

Успешное, без высокого риска смертельных осложнений, переливание крови от здорового человека (донор) нуждающемуся (реципиент), стало возможно только в начале XX века, когда были открыты группы крови по системе ABO.

Эта система подразумевает определение наличия в крови агглютиногенов (антигенов) A и B, содержащихся в эритроцитах, а также агглютининов (антитела) a и b, которые присутствуют в плазме (жидкой части) крови человека.

Исходя из этого, по системе ABO, разделяют четыре группы:

1. I – ab (0)
2. II- Ab (A)
3. III- Ba (B)
4. IV- AB (AB)

Разделение крови на эти группы позволило избегать ситуации, когда при переливании происходила встреча антигена A с антителом a или антигена B с антителом b, которая приводила в организме больного к склеиванию между собой эритроцитов донорской крови с последующим летальным исходом для больного.

Современная тактика гемотрансфузии исключает варианты, имевшиеся ранее, с возможностью переливания необязательно одногруппной крови и требует её строгую идентичность у донора и реципиента по ABO-системе.

Противопоказания к переливанию крови

• Активные формы туберкулёза с поражением целого ряда внутренних органов в стадии инфильтрации.
• Септические поражения клапанов сердца.
• Сердечная недостаточность крайней степени тяжести, развившаяся при заболеваниях миокарда и клапанного аппарата сердца.
• Тяжелые аллергические заболевания (острая некротическая экзема кожи, отёк Квинке в анамнезе, бронхиальная астма и др.).
• Выраженные тяжёлые нарушения в работе печени (имеющаяся печеночная недостаточность) и почек (острый гломерулонефрит, амилоидоз почек).
• Нарушения мозгового кровообращения и тяжелые травмы головного мозга в острой стадии заболеваний;
• Тромбоэмболическая болезнь.

К высокой группе риска возникновения осложнений при переливании относят следующих больных:

1. Имевшие некоторые патологические реакции и осложнения при переливании им крови ранее.
2. Женщины, имеющие в анамнезе выкидыши и мертворожденных детей.
3. Больные с наличием у них злокачественных опухолей в крайних клинических стадиях.

Эти больные требуют особого внимания при переливании крови!

Как выполняется гемотрансфузия - прямое и непрямое переливание крови

Гемотрансфузия возможна прямым и непрямым методами:

1. При прямом методе кровь переливается сразу от донора к больному.
2. Непрямой метод подразумевает переливание ранее заготовленной крови или её компонентов при заборе от донора.

В организм больного кровь может вводиться внутривенно и внутриартериально. В некоторых ситуациях прибегают к внутрикостному вливанию (чаще - в крыло подвздошной кости таза).

Предшествует гемотрансфузии обязательное повторное определение группы крови больного и донора, с последующим проведением реакции на индивидуальную совместимость взятых образцов крови. В случае, когда после их смешивания наступает агглюцинация (выпадение сгустков крови) – необходим другой донор.

Даже тогда, когда предварительные пробы не вызывают сомнения в совместимости крови, вливание вначале проводят дробно помл., с перерывами на 3 минуты для оценки общего состояния больного (биологическая проба).

Кроме прямого и непрямого переливания крови, существует и обратная гемотрансфузия. В этом случае, больному переливают его же кровь, которая вылилась в полости тела, без смешивания с другими биологическими жидкостями. Это возможно, к примеру, при ранении в грудную клетку, при внематочной беременности.

Возможные опасности при переливании крови - причины рисков гемотрансфузии

При гемотрансфузии возможны осложнения, как в процессе проведения манипуляции, так и после её.

1. Технические (нарушение условий хранения крови, перегревание её перед введением, нарушение герметичности системы переливания и др.).
2. Биологические (неправильная оценка результата определения группы крови и проб на совместимость с нарушением техники их проведения, аллергия на консерванты).
3. Индивидуальные реакции организма (посттрансфузионная реакция и шок, анафилаксия).

Кроме того остаётся значительный риск заражения от донора острыми и хроническими инфекциями (в том числе гепатит и ВИЧ).

При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!

Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания. Шок травматический, операционный. В комплексе противошоковых мероприятий переливания крови занимает ведущее место.

При травматическом шоке I степени обычно допустимо ограничиться переливанием 250-500 мл крови. При шоке II степени требуется 500-700 мл крови. В случае шока III степени- 1,0-1,5 л; при шоке IV степени - не менее 2 л, из них первые 250-500 мл крови следует ввести внутриартериально; одновременно производится переливание крови в вену.

При черепно-мозговой травме, комбинированной с повреждением других органов тела, целесообразно применять те трансфузионные среды, которые оказывают не только противошоковое действие, но и снижают внутричерепную гипертензию. Показано переливание вдвое, вчетверо концентрированных растворов сухой плазмы (то есть плазмы, растворенной в меньшем в 2- 4 раза количестве жидкости, чем содержалось в ней до высушивания) в дозе 100- 200 мл; 20% раствор альбумина - 50- 400 мл. Использование изотонических растворов, а также цельной крови, особенно струйным методом, может усилить церебральную гипертензию.

Для профилактики операционного шока целесообразно оперативное вмешательство проводить под защитой струйно-капельных переливаний крови, что позволяет в зависимости от интенсивности кровопотери и нарушения гемодинамических показателей варьировать темп введения жидкости. Дозировку крови устанавливают индивидуально в зависимости от величины операционной кровопотери и исходного состояния больного.

Чередование капельного и струйного методов введения трансфузионных жидкостей позволяет купировать явления острой декомпенсации кровообращения и поддержать кровяное давление выше критического уровня.

Острая кровопотеря. Если кровотечение остановлено, необходимо быстро возместить кровопотерю. Чем больше кровопотеря и резче циркуляторные нарушения, тем большие дозы крови должны быть использованы для выведения больного из состояния гипоксемии и гипоксии. Если артериальное давление определяется в пределах 60 мм рт. ст., а тем более совсем не устанавливается, показано переливание крови в артерию (250-500 мл). При артериальном давлении выше 70 мм рт. ст. уместно перейти на струйное внутривенное переливание крови. Подъем артериального давления до 90-100 мм рт. ст. является основанием для капельного метода введения крови в дозе, достаточной для стойкого выравнивания показателей гемодинамики и возмещения кровопотери. Общая дозировка переливаемой крови при острой кровопотере зависит от массивности и быстроты кровотечения, степени анемизации и исходного состояния больного.

Когда источник кровотечения не устранен (маточное, легочное, желудочно-кишечное, почечное кровотечение), то при отсутствии резких сдвигов кровяного давления с целью гемостаза допустимо ограничиться переливанием малых количеств свежестабилизированной крови или плазмы (100-250 мм). При выраженной анемизации целесообразно круглосуточное капельное переливание крови, лучше свежезаготовленной, в дозе до 1-2 л в сутки. Если кровотечение приводит к резкому падению кровяного давления, а источник кровотечения нельзя устранить оперативным путем, то показано струйное переливание крови в вену и даже в артерию в дозе 250-500 мл. Для достижения более быстрого гемодинамического эффекта уместно в этом случае использовать полиглюкин в дозе 250-400 мл (см. Кровезамещающие жидкости). При подъеме артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) следует прекратить введение полиглюкина и перейти на капельное переливание крови. При этом не следует допускать быстрого повышения кровяного давления (выше 100 мм рт. ст.).

Для обеспечения гемостаза очень важно знать данные коагулограммы, чтобы выявить, дефицит каких факторов свертывающей системы крови способствует кровотечению или даже является его причиной, и использовать для переливания специальную трансфузионную среду. Так, при низком содержании фибриногена показано переливание фибриногена, сухой плазмы, свежезаготовленной крови. При дефиците VIII фактора применяют антигемофильный глобулин, антигемофильную плазму, кровь нескольких часов хранения, прямые переливания крови. При тромбоцитопении эффективны вливания тромбоцитной массы или свежезаготовленной крови.

Развитие в результате длительных и повторных кровотечений постгеморрагической анемии служит основанием для многократных капельных переливаний крови (250-400 мл) и эритроцитной массы (125-250 мл) с интервалами в 3-5 дней.

Переливание крови широко показано при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде. В случае анемизации больного рационально переливание крови или эритроцитной массы. Для ликвидации гипопротеинемии уместны повторные трансфузии плазмы (200-400 мл), альбумина (20% раствор, 50-100 мл), белковых гидролизатов (1000-1500 мл) ежедневно или через день.

Ожоги. В лечении ожогов переливание крови играет важную роль как в свежих случаях, так и в дальнейшем течении ожоговой болезни. В I периоде переливание крови служит средством борьбы с шоком и компенсирует гемолиз эритроцитов, во II периоде дает дезинтоксикационный эффект, в III - применяется для восполнения дефицита белков, стимуляции иммунобиологических реакций организма и для борьбы со вторичной анемией. Переливание крови целесообразно в I периоде комбинировать с вливанием полиглюкина, во II и III периодах - с вливанием гидролизатов белка.

Гнойно-септические процессы. Показанием для переливания крови служат наличие интоксикации, снижение активности иммунобиологических защитных свойств организма, развитие скрытой и явной анемии, нарушение белкового обмена с прогрессирующим понижением белков крови, особенно альбуминов.

При легком и средней тяжести течении гнойно-септического процесса переливание крови оказывает благоприятное влияние на общее состояние больного, предупреждает переход «скрытой» анемии в явную и развитие гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

В послеоперационном периоде как и в случаях, проводимых без хирургического вмешательства, показаны повторные переливания крови в дозе 250-450 мл, эритроцитной массы - 125-250 мл с интервалами в 4-5 дней.

При развитии у больного явлений гепатита, гломерулонефрита, нефрозонефрита, липоидно-амилоидного нефроза от переливания глобулярных жидкостей уместно воздержаться, а использовать аглобулярные растворы (плазму, альбумин).

При анаэробной инфекции переливание крови в дозе 500 мл показано в комплексе других лечебных мероприятий. Необходимы повторные капельные трансфузии крови (250-450 мл) в сочетании с большими дозами солевых растворов (до 3-4 л в сутки) и противогангренозной сыворотки (до 500 мл).

При перитоните и непроходимости кишок активная трансфузионная терапия направлена на дезинтоксикацию организма, восстановление объема циркулирующей крови, устранение обезвоживания и борьбу с крайне опасными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Из трансфузионных жидкостей здесь показаны повторные переливания крови (250 мл), плазмы (300-500мл) в сочетании с солевыми изотоническими растворами хлористого натрия или глюкозы (1,5-2 л), белковых гидролизатов (1 л), низкомолекулярного раствора поливинилпирролидона (200-300 мл) и т. д.

При злокачественных новообразованиях показано переливание крови с целью подготовки к операции, а также при ведении операционного и послеоперационного периода, что улучшает результаты хирургического вмешательства. Используют цельную кровь для борьбы с анемизацией, восполнения кровопотери и как средство гемостаза; переливание плазмы, альбумина - как средство борьбы с прогрессирующей гипопротеинемией, истощением. Гемотерапия при неоперабельных опухолях позволяет временно улучшить общее состояние, морфологические и биохимические показатели состава крови больных.

Переливание крови показано при острой (подострой) форме и в фазе обострения хронической рецидивирующей тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа).

Гемостатический эффект наиболее выражен при переливании свежезаготовленной крови (250-500 мл), тромбоцитной массы в дозе не менее 2 млрд. тромбоцитов (количество, получаемое из 450 мл крови), прямом переливании крови. Допустимо использовать кровь малых сроков хранения (250-500 мл), эритроцитную массу (125-250 мл). Сочетание гемотерапии с гормонотерапией (преднизолон 30-60 мг в сутки) повышает гемостатический и антианемический эффект. При удалении селезенки струйно-капельные переливания крови должны проводиться в период всей операции и в ближайшие часы после нее.

Апластическая и гипопластическая анемия. Показаны многократные переливания свежезаготовленной катионитной крови (250-450 мл) или прямые переливания крови, целесообразны трансфузии эритроцитной массы (125-250 мл). Подбор донора для переливания крови проводят с использованием Кумбса реакции (см.) или переливают отмытые эритроциты. Оперативные вмешательства (спленэктомии) у этих больных обычно сопровождаются большой кровопотерей (до 1-2 л), а длительный прием стероидных гормонов ведет к атрофии надпочечников. Поэтому во время операции и после нее должны производиться струйно-капельные переливания больших количеств крови (не менее 1-2 л) совместно с преднизолоном (30-60 мг в сутки) и внутримышечным введением гидрокортизона по 50 мг 3-4 раза в сутки. Показаны также вливания фибриногена до нормализации его содержания в крови.

При острой внутрисосудистой гемолитической анемии (например, при ошибочном использовании несовместимой крови) переливание крови, особенно типа обменного, является эффективным лечебным мероприятием. При хронической внутрисосудистой гемолитической анемии (болезнь Маркиафавы-Микели) переливание крови и плазмы очень часто сопровождается усилением гемолиза и развитием тяжелейших посттрансфузионных реакций. Для предупреждения гемолизирующего действия переливаемой крови и плазмы на эритроциты больного необходимо удалить пропердин из трансфузионных сред. Эта задача достигается либо повторными промываниями эритроцитов, предназначенных для переливания, либо трансфузией крови и плазмы «о сроком хранения более 7-10 дней (пропердин за этот срок полностью инактивируется, и переливание такой трансфузионной среды протекает без реакции). При внутриклеточной гемолитической анемии переливание крови достаточно хорошо переносится больными с врожденной формой. При приобретенной гемолитической анемии переливание крови связано с угрозой быстрого разрушения перелитых эритроцитов и ухудшения состояния больного. В таких случаях необходимо тщательно подбирать кровь донора по Кумбсу или использовать для переливания отмытые эритроциты в дозе 250 мл. При иммунной форме гемотерапию нужно сочетать с использованием стероидных гормонов.

Показанием к переливанию крови при гемолитической анемии служит резкая анемизация больного, а в случае оперативного вмешательства - профилактика операционного и послеоперационного шока и нормализация состава крови. Операционная кровопотеря должна быть полностью компенсирована переливанием крови как во время хирургического вмешательства, так и в первые 24-48 час. после нее. От переливания крови в более поздний срок (с 4-5-го дня после спленэктомии) следует воздержаться ввиду угрозы развития в послеоперационном периоде тромбоза вен портальной системы.

Переливание крови, эритроцитов занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии лейкоза, особенно при развитии анемизации, геморрагических явлений, истощения и прогрессирующего ухудшения общего состояния. Переливание крови и эритроцитов также необходимо больным, получающим цитостатическую терапию и рентгенотерапию.

Применение переливания крови при гемофилии - см. Гемофилия.

Переливание крови широко применяют при заболеваниях органов мочеполовой сферы и операциях на них. Показания к переливанию крови при урологических операциях за последние годы расширены, а противопоказания сужены. В настоящее время заболевания почек, даже при декомпенсации почечной функции, уже не считают противопоказанием к переливанию крови. Напротив, в клинической практике широко применяют заменное переливание крови как метод борьбы с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности, особенно острой, особое значение имеет тщательный подбор донорской крови. Лучше применять свежезаготовленную, а не консервированную одногруппную кровь с индивидуальным подбором донора. Некоторые урологические операции (аденомэктомия, нефрэктомия при опухолях почки) требуют обязательного переливания крови. Хотя кровопотеря при этих операциях обычно не превышает 300-500 мл, они производятся обычно больным пожилого возраста, нередко страдающим гемодинамическими нарушениями, для которых возмещение операционной кровопотери является необходимым условием.

Противопоказания. Переливание крови противопоказано при следующих заболеваниях: при тяжелых ушибах и сотрясениях мозга, кровоизлияниях и тромбозах сосудов мозга; при тромбозах периферических сосудов и острых тромбофлебитах, особенно генерализованных; при тяжелых формах коронарного склероза, аневризме аорты и желудочка сердца; при свежих инфарктах миокарда; при эндокардитах в активной стадии с наклонностью к тромбоэмболиям; при декомпенсированных пороках сердца (при резкой анемии допустимы медленные переливания малых доз эритроцитной массы).

При недостаточности кровообращения переливание крови (лучше эритроцитной массы) должно производиться медленно, капельным методом. При гипертонической болезни и симптоматической гипертонии противопоказания к переливанию крови относительные. Противопоказаниями к переливанию крови являются также динамические нарушения мозгового кровообращения, острый гломерулонефрит (в начальной фазе).

Противопоказания к гемотрансфузии

Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения.

Введение дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку и на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что делает возможным обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, опухоли и пр.).

Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сердечно- легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда.

Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет и кровь следует переливать.

Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения Пб-Ш степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой.

Определение показаний к переливанию крови.Переливание крови-серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.

Определение противопоказаний к переливанию крови.К противопоказаниям к переливанию крови относятся: 1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит; .3) гипертоническая болезнь 3 стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая болезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжелая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллерго- логический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями кровище длительными нагноительными процессами. У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений вводят предварительно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из компонентов крови используют те, которые обладают наименьшим антигенным воздействием, например размороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезаменителями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Подготовка больного к переливанию крови.У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.

Выбор трансфузнонной среды, способа трансфузии.Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемо- фильного глобулина. При гипс- и афибриногенемии необходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибриноген, достаточно ввести егог. Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбоциты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяжелых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во время операций на открытом сердце.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители.

Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.

Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливания.Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 0 С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, переливающим кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус- фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь, но и другими врачами.

Проведение проб на совместимость.Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее- о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при ге- мотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой) совместимости, центрифугируют, каплю сыворотки наносят на чашку Петри и добавляют в 3-5 раз меньшего размера каплю крови донора, перемешивают, накрывают крышкой и чашку помещают плавать на водяную баню при температуреС на 10 мин. Затем, просматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации. Исследование лучше проводить с помощью лупы. Отсутствие агглютинации позволяет перелить кровь больному из исследуемой ампулы. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела. Этому больному можно перелить лишь резус-отрицательную кровь. Пробу на совместимость крови по резус-фактору следует проводить с каждой ампулой донорской крови. В тех случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВО или резус-фактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови на станции переливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, то, не дожидаясь результатов исследования и нахождения соответствующей крови на станции переливания крови, необходимо подобрать кровь из имеющегося запаса. Подбирают одноименную кровь по группе и резус-фактору. С кровью из каждого флакона и сывороткой реципиента проводят пробу на групповую совместимость по системе АВО и резус-фактору. Если при этом агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах из всех флаконов с одноименной групповой и резус-принадлежностью, составляющей весь запас крови, последнюю переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.

При получении крови, подобранной на станции переливания, необходимо произвести контрольное определение группы крови и резус-фактора во флаконе и провести пробы на групповую и резус-совместимость. И лишь в том случае, когда совпадают групповая и резус- принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на групповую по системе АВО и резус-совместимость, можно приступать к переливанию крови, начав его с биологической пробы.

Приготовление системы и начало трансфузии.Для переливания крови следует пользоваться пластиковой системой разового пользования с капроновым фильтром, который позволяет предупредить попадание тромбов в кровяное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах-для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием.

Системы многоразового использования для переливания крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Однако при необходимости применения такой системы используют трубки из апирогенной резины, монтируют в нее стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью вливания и стеклянную трубку ближе к выходному концу системы для контроля за полнотой выхода воздуха из трубки при ее заполнении кровью-Для подключения системы к флакону берут две специальные иглы: длиннуюи коротую, которые вводят через резиновую пробку флакона. Длинную иглу вводят до дна флакона, по ней поступает воздух во время переливания, к короткой игле подсоединяют резиновую трубку системы для вливания, которую пережимают зажимом, флакон переворачивают вверх дном и устанавливают в штатив. Далее заполняют систему кровью, полностью удалив из нее воздух.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива- ющнй зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 10% йодной настойкой и обрезают на 1-1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появления из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходимости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой-систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом.

Закончив монтирование и заполнение системы, определив групповую совместимость крови по системе AGO и резус-фактору, приступают непосредственно к переливанию крови, подсоединив систему к игле, если вена была пунктирована заранее и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение пробы на биологическую совместимость.Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазмам начинают с проведения биологической пробы. Для этого первыемл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезаменителей.

Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростьюкапель в минуту. При необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продолжить переливание.

Во время переливания кровь допустимо смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 0 С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Регистрация переливания крови.После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или Отсутствия реакций или осложнений. Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток врач и медицинские сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости наблюдения, которое включает выяснение жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывают пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение артериального давления являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию помощи больному, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

Противопоказания к переливанию крови и ее компонентов

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Все показания к переливанию крови и ее компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.

К абсолютным показаниям относятся:

■ острая кровопотеря (более 15% ОЦК),

■ тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.

Основные относительные показания к гемотрансфузии:

■ анемия (основной относительный показатель),

■ заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,

■ продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,

■ снижение иммунного статуса организма,

■ длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного ко-личества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку и на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфу¬зия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что делает возможным обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, опухоли).

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.

а) Абсолютные противопоказаниея

■ острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,

Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет и кровь следует пе-реливать.

б) Относительные противопоказания

■ свежие тромбозы и эмболии,

■ тяжелые расстройства мозгового кровообращения,

■ тяжелые функциональные нарушения печени и почек,

При наличии указанных заболеваний прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.

Свежие темы

Фундамед - знания студентам медикам. © 2013 год.

Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт.

Инструкция

Если пациент, требующий переливания крови, находится в сознании, у него спрашивают - были ли раньше гемотрансфузии, и как пациент на них отреагировал. В случаях, когда больной поступает на плановую операцию, у него также собирается анамнез, касающийся переливания донорской крови. Эта информация поможет заблаговременно подготовиться врачу к возможным осложнениям.

У больного обязательно производится забор крови для выяснения ее групповой принадлежности и резус-фактора. Даже если у пациента имеется штамп в паспорте или в ином документе с указанием его группы крови и резуса, все равно назначается процедура по установлению группы крови.

При необходимости переливания компонентов крови подбирают подходящую донорскую массу, это может быть эритроцитарная или тромбоцитарная масса, в некоторых случаях требуется плазма. Донорские компоненты обязательно должны совпадать по группе крови и резус-фактору с реципиентом. Давно уже минули те времена, когда пациентам с четвертой группой крови вливали любую группу или при наличии у реципиента второй группы могли переливать вторую и первую.

Согласно закону №125 – ФЗ от 20.07.2012, донорская кровь обязательно проходит исследование на наличие антигенов к вирусу иммунодефицита человека, к гепатитам и ряду других инфекционных заболеваний. Кровь также проверяется группой тестов на присутствие токсикологических веществ в ней. Этот закон позволяет максимально обезопасить жизнь будущего реципиента.

После того как подобран донорский препарат крови, совпадающий по группе и резусу, проводят три пробы на этого препарата с кровью пациента. Первая проба осуществляется на планшетке, когда выпускают в 2 ячейки по 1 капле набранной у пациента крови и добавляют в них по 1 капле донорской массы или сыворотки. Реакцию оценивают в течение 3-5 минут, если произошел гемолиз – это свидетельствует о несовместимости компонентов. В случае, когда реакция склеивания клеток не произошла – приступают ко второму этапу.

Пациенту ставят в вену систему для гемотрансфузии и выпускают 1 каплю донорской крови, затем подсоединяют капельницу с физиологическим раствором на 10 минут. За это время оценивается состояние пациента – у него измеряется температура тела и артериальное давление, подсчитывается пульс и оценивается частота дыхательных движений. Если у пациента не наблюдается отклонений в показателях, проводят третий этап пробы на совместимость. При этом осуществляются аналогичные второму этапу действия, но вливают 15 капель донорского препарата крови.

При отсутствии выраженной реакции со стороны пациента, начинают переливать кровь со скоростью 40 капель в минуту. Весь период гемотрансфузии медсестра наблюдает за состоянием пациента.

В современной медицине все еще достаточно часто применяется процедура по группам крови - это процесс ее внедрения от здорового донора к пациенту с нарушениями в здоровье (реципиенту). Он требует выполнения определенных правил, и не лишен осложнений. Поэтому эта операция проводится при предельной концентрации внимания со стороны медицинского персонала.

Что необходимо в самом начале?

Перед началом процедуры переливания врач проведет опрос и нужные исследования. Донору или реципиенту необходимо иметь при себе паспорт, для правильного учета всех данных. При их наличии медицинским специалистом будет произведен осмотр пациента или донора, он измеряет кровяное давление и выявит возможные противопоказания.

Правила переливания

Переливание крови по группам крови проводится с учетом определенных основ. Показания к проведению манипуляции, необходимая доза переливаемой жидкости назначаются медицинским специалистом на основании клинических данных и проведенных анализов. Правила переливания крови по группам созданы для безопасности как донора, так и реципиента. Специалист должен, вне зависимости от ранее полученных обследований, лично сделать следующее:

1. Выяснить группу по системе АВО и сравнить данные с имеющимися показаниями.
2. Выяснить характеристику эритроцитов, как донора, так и реципиента.
3. Поставить пробу на общую совместимость.
4. Провести биопробу.

Процесс определения принадлежности крови

Важным пунктом переливания является определение принадлежности биологической жидкости и наличия в ней инфекций. Для этого отбирают пробу крови для проведения общего анализа, делят полученное количество на две части и отправляют для исследования. В лаборатории первую проверят на наличие инфекций, количество гемоглобина и др. Вторую же используют для определения группы крови и ее резус-фактора.

Группы крови

Переливание крови по группам крови необходимо для того, чтобы в организме больного не произошло склеивание эритроцитов за счет проведения реакции агглютинации при поступлении исследуемой пробы. Группы крови человеческого организма по системе классификаций АВО делятся на 4 основные разновидности. По классификации АВО разделение происходит за счет присутствия специфических антигенов - А и В. Каждый из них привязан к определенному агглютинину: А привязан к α и В к β соответственно. В зависимости от комбинации этих составляющих и образуются всем известные группы крови. Совмещение одноименных компонентов невозможно, иначе в организме произойдет склеивание эритроцитов, и он просто не сможет дальше существовать. За счет этого возможны лишь четыре известные комбинации:

• 1 группа: антигены отсутствуют, имеется два агглютинина α и β.
• 2 группа: антиген А и агглютинин β.
• 3 группа: антиген В и агглютинин α.
• 4 группа: агглютинины отсутствуют, имеются антигены А и В.

Совместимость групп

Совместимость крови по группам для переливания играет важную роль при проведении операции. Во врачебной практике производится переливание только одинаковых совместимых друг с другом видов. Многие люди задаются вопросом о том, какую группу крови имеют но не разбираются в самом процессе. И все же есть и такие подходящие компоненты. Какая - вопрос, который имеет однозначный ответ. Люди с первой группой крови за счет отсутствия антигенов являются универсальными донорами, а те, у кого четвертая, считаются Таблица совместимости групп крови служит для понимания процесса гемотрансфузии.

Несмотря на то, что в современном мире существует множество способов лечения различных болезней, избежать процесса переливания все еще не представляется возможным. Таблица совместимости групп крови помогает медицинским специалистам проводить операцию правильно, что способствует сохранению жизни и здоровья пациента. Идеальным вариантом переливания всегда будет применение идентичной и по группе, и по резусу крови. Но бывают случаи, когда переливание жизненно необходимо провести в кратчайшие сроки, тогда на помощь приходят универсальные доноры и реципиенты.

Резус-фактор

При научных исследованиях в 1940 году в крови макаки был найден антиген, который в дальнейшем получил наименование резус-фактор. Он является наследственным и зависит от расовой принадлежности. Те люди, в крови которых имеется этот антиген, являются резус-положительными, а при его отсутствии резус-отрицательными.

Совместимость при переливании:

• отрицательный резус подходит для переливания людям с отрицательным резусом;
• положительный резус совместим с кровью любого резуса.

Если использовать резус-положительную кровь пациенту с резус-отрицательной категорией, то в его крови выработаются специальные антирезус-агглютинины, а при еще одной манипуляции произойдет склеивание эритроцитов. Соответственно, такое переливание осуществлять нельзя.

Любая трансфузия - стресс для человеческого организма. Цельную кровь переливают только в том случае, если потеря этой биологической жидкости достигает 25% и выше. При утрате меньшего объема используют кровезаменители. В других случаях показано переливание определенных компонентов, например, только эритроцитарной массы, в зависимости от вида поражения.

Методы проведения пробы

Для проведения пробы на совместимость отобранную сыворотку реципиента перемешивают с пробой от донора на листе белой бумаги, наклоняя его в разные стороны. Через пять минут сравнивают результаты, если склеивание эритроцитов не произошло, донор и реципиент совместимы.

1. В чистую пробирку загружают очищенные при помощи физраствора эритроциты донора, разбавляют массу теплым раствором желатина и двумя каплями сыворотки реципиента. Помещают смесь на водяную баню на 10 минут. По истечении этого времени ее разбавляют физраствором в количестве 7 миллилитров и тщательно перемешивают. Если склеивание эритроцитов не зарегистрировано, донор и реципиент совместимы.
2. В пробирку для центрифуги капают 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю полиглюкина и 1 каплю крови донора. Пробирку ставят в центрифугу на 5 минут. Затем, разбавляют смесь 5 мл физраствора, ставят пробирку под углом в 90° и проверяют совместимость. При отсутствии склеивания и изменения цвета донор и реципиент совместимы.

Биопроба

Для снятия риска развития осложнений проводят проверку биопробой. Для этого осуществляют переливание малого количества крови реципиенту, и три минуты следят за его самочувствием. При отсутствии негативных проявлений: увеличение пульса, нарушение дыхания, манипуляцию повторяют еще два раза, внимательно следя за больным. Переливание можно проводить лишь тогда, когда не было обнаружено ни одного негативного проявления, в противном случае операцию не осуществляют.

Методика проведения

После проведения всех необходимых манипуляций по определению группы крови и совместимости начинают проводить само переливание. Вводимая кровь не должна быть холодной, допускается только комнатной температуры. Если операция срочная, то кровь подогревают на водяной бане. Процесс переливания осуществляется капельно при помощи системы, либо же напрямую с использованием шприца. Скорость введения 50 капель за 60 секунд. По ходу переливания медицинские специалисты через каждые 15 минут измеряют пульс и давление у больного. После проведения манипуляции пациенту показан покой и медицинское наблюдение.

Необходимость и противопоказания

Переливание крови у многих ассоциируется с простым капельным введением лекарств. Но это сложный процесс, при котором чужеродные живые клетки попадают в организм больного. И даже при идеально подобранной совместимости есть риск того, что кровь может не прижиться. Именно поэтому врачам крайне важно определить, что без такой процедуры нельзя обойтись. Специалист, назначающий операцию, должен быть твердо уверен, что другие способы лечения не будут эффективными. Если есть сомнение, что переливание принесет пользу, лучше его не проводить.

Последствия несовместимости

Если совместимость при переливании крови и кровезаменителей не была полной, у реципиента могут развиться негативные последствия от такой процедуры.

Нарушения от подобной операции могут быть разными, они бывают связаны с проблемами во внутренних органах или системах.

Появляются частые сбои в работе печени и почек, нарушается метаболизм, деятельность и работа органов кроветворения. Изменения также могут происходить в органах дыхания и нервной системе. Лечение, при любом виде осложнений, должно проводиться как можно раньше, под контролем врача.

Если же несовместимость произойдет при проведении биопробы, человек также почувствует негативные проявления, но в гораздо меньшем объеме. У реципиента может выявиться озноб, болевые проявления в грудной клетке и поясничном отделе позвоночника. Пульс будет учащен, появится чувство тревоги. При обнаружении этих признаков переливание делать нельзя. В настоящее время несовместимость при переливании крови по группам крови практически не встречается.

Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.

Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёз- ный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.

В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кро- вообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить опре-

делённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяль- ский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.

В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.

Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).

Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каж- дого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».

Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу вы- полняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачеб- ную специальность.

ИСТОЧНИКИ КРОВИ

Кровь, её препараты и компоненты широко используют в медицинской практике для лечения различных заболеваний. Заготовку крови, её консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным источником крови являются доноры. В нашей стране донорство добровольное: любой здоровый гражданин может стать донором. Состояние здоровья доноров определяют при обследовании. Обязательно проводят реакцию фон Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.

Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гипертоническим кризом. Из утильной крови готовят препараты - протеин, тромбин, фибриноген и др. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины. С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в специальные сосуды с консервантом. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы.

Идея использования и методика заготовки, хранения и переливания трупной крови принадлежит нашему соотечественнику В.Н. Шамову. Много сделал для широкого практического применения трупной крови С.С. Юдин. Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных причин (закрытых травматических повреждений, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, поражения электрическим током). Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений (кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДа и др. Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч после смерти она не свёр- тывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч после смерти. Самостоятельно вытекающую из вен кровь с соблюдением правил асептики собирают в специальные ёмкости и используют для переливания или приготовления компонентов или препаратов крови. От трупа можно получить от 1 до 4 л крови. Полученную из разных источников кровь на станциях заготовки крови расфасовывают, проверяют групповую (по системе АВ0) и резуспринадлежность, исключают наличие в крови вирусов гепатита, ВИЧ. Ампулы или пакеты с кровью маркируют с указанием объёма, даты заготовки, групповой и резус-принадлежности.

Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции (аутогемо- трансфузия).

Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ

Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями. Гемотрансфузия позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Это заместительная (субституционная) роль переливаемой крови. С последней вводят ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функцио-

нальную способность за счёт форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Так, эритроциты в течение 30 дней способны нести функциональную нагрузку - связывать и переносить кислород. Длительное время сохраняется также фагоцитарная активность лейкоцитов.

Важное свойство переливаемой крови - способность повышать гемостатическую (кровоостанавливающую) функцию крови. Это особенно важно при нарушениях в свёртывающей системе крови, наблюдаемых при таких патологических процессах, как гемофилия, холемия, гемор- рагический диатез, а также при кровотечениях. Гемостатический эффект переливаемой крови обусловлен введением факторов свёртывания крови. Наиболее выраженное гемостатическое действие оказывает свежая кровь или кровь, хранившаяся недолго (до нескольких дней).

Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переноса токсичных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.

Переливаемая кровь оказывает иммунокорригирующее действие: в организм вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфо- циты (Т-, В-клетки), определяющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счёт введения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов.

Таким образом, механизм действия переливаемой крови сложен и многообразен, что определяет лечебную эффективность гемотрансфу- зий в клинической практике при лечении самых разнообразных заболеваний: не только хирургических, но и внутренних, инфекционных и др.

ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ

Консервированная кровь

Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 ?С. Кровь, консервированная раствором глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и им-

мунные факторы, функция связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения.

Свежецитратная кровь

В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.

Гепаринизированная кровь

Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 ?С. Срок хранения - 1 сут.

Компоненты крови

В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные части) крови. Трансфузии цельной крови проводят всё реже из-за возможных посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим количеством антигенных факторов, имеющихся в цельной крови. Кроме того, лечебный эффект компонентных трансфузий выше, так как при этом осуществляется целенаправленное воздействие на организм. Существуют определённые показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии - лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы крови, альбумина, протеина.

Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую значимость.

Эритроцитарная масса

Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отли-

чается от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6 ?С.

Эритроцитарная взвесь

Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1. Стабилизатор - цитрат натрия. Хранят при температуре 4-6 ?С. Срок хранения - 8-15 дней.

Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.

Замороженные эритроциты

Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугирова- нию. Замораживание эритроцитов может быть медленным - в электрохолодильниках при температуре от -70 до -80 ?С, а также быстрым - с использованием жидкого азота (температура -196 ?С). Замороженные эритроциты хранят в течение 8-10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер опускают в водяную баню температуры 45 ?С и затем отмывают от ограждающего раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре 4 ?С не более 1 сут.

Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов), факторов свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии. Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают больным при наличии несовместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам.

Тромбоцитарная масса

Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 ?С в течение 6-8 ч, при темпе-

ратуре 22 ?С - 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7-9 дней.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.

Лейкоцитарная масса

Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.

Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 ?С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоци- тарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.

Плазма крови

Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ?С в течение 90 дней, при температуре -10 ?С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 ?С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах.

Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания.

Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.

Сухая плазма

Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу.

Препараты крови Альбумин

Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вмести- мостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы их пастеризуют на водяной бане при 60 ?С в течение 10 ч (во избежание опасности передачи сывороточного гепатита). Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.

Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Трансфузии препарата показаны при гипоальбуминемии - содержании альбумина менее 25 г/л. Доза:

20% раствор - 100-200 мл; 10% - 200-300 мл; 5% - 300-500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, при шоке - струйно. Показано проведение биологической пробы.

Относительные противопоказания для трансфузии альбумина - тяжело протекающие аллергические заболевания.

Протеин

Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%). Общее количество белка составляет 40-50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускается во флаконах по 250-500 мл. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией - 250-500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжёлом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД - струйно.

Криопреципитат

Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Примене- ние препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда).

Протромбиновый комплекс

Протромбиновый комплекс готовят из плазмы крови. Препарат отличается высоким содержанием II, VII, К, X факторов свёртывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотече- ний у больных, страдающих гемофилией В, гипопротромбинемией, ги- попроконвертинемией.

Фибриноген

Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической це-

лью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов.

Тромбин

Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах.

Препараты иммунологического действия

Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный , иммуноглобулин человеческий нормальный и др. Их приготавливают из плазмы доноров с высоким тит- ром антител, перенёсших соответствующие заболевания или иммунизованных. Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях).

АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ

И ИХ РОЛЬ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

К настоящему времени известно около 500 антигенов форменных элементов и плазмы крови, из них более 250 - антигены эритроцитов. Антигены связаны в антигенные системы. Их более 40, причём половину составляют системы эритроцитов. В трансфузиологии играют роль клеточные системы. Плазменные системы практического значения не имеют.

В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВ0, Rh-фак- тор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВ0 и Rh-фактора. В систему АВ0 входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела) α и β. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины - в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноимённых компонентов (А и α, В и β) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет четыре группы крови.

Группа I - I(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β.

Группа II - П(А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β.

Группа III - Ш(В): в эритроцитах - агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α.

Группа IV - IV(АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится.

Известны разновидности агглютиногена А - А 1 и А 2 . Соответственно группа II (А) имеет подгруппы II(A 1), П(А 2), а группа IV(AB) - IV(A 1 B) и IV(A 2 B).

Система Rh-фактора представлена шестью антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрица- тельным - в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резусотрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (пе- реливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных может привести к смерти плода и выкидышу или рождению ребёнка, страдающего гемолитической болезнью.

В лейкоцитах человека, в мембране клеток содержатся те же системы, что и в эритроцитах, а также специфические антигенные комплексы. Всего обнаружено около 70 антигенов, объединённых в ряд систем (HLA, NA-NB и др.), которые в трансфузиологической практике особого значения не имеют. HLA-система лейкоцитов важна при трансплантации органов и тканей. При подборе доноров обязательно учитывают совместимость донора и реципиента по системе АВ0, Rh-фактору и НLА- генному комплексу.

В тромбоцитах человека содержатся те же антигены, что в эритроцитах и лейкоцитах (HLA), локализованные в мембране клеток. Известны также тромбоцитарные антигенные системы Zw, Ко, Р1, но в практике трансфузиологии и трансплантологии они не имеют клинического значения.

На поверхности молекул белков плазмы крови обнаружено более 200 антигенов, которые объединены в 10 антигенных комплексов (Ym, Hp, Yc, Tf и т.д.). Для клинической практики имеет значение система Ym, связанная с иммуноглобулинами (Ig). Плазменные антигены в практической трансфузиологии не учитываются.

В крови человека имеются постоянные врождённые антитела (агглютинины α и β), все остальные антитела непостоянны - они могут быть приобретёнными, образовываться в организме в ответ на поступление разных антигенов (например, Rh-фактора) - это изоиммунные антитела. Антигены относятся к холодовым антителам, их специфическое действие (агглютинация) проявляется при комнатной температуре; изоиммунные антитела (например, анти-резус)- тепловые, они проявляют своё действие при температуре тела.

Взаимодействие антиген-антитело проходит две стадии (фазы). В первую фазу антитела фиксируются на клетке крови и вызывают склеивание форменных элементов (агглютинация). Присоединение к анти- ген-антителу комплимента плазмы приводит к образованию комплекса антиген-антитело-комплимент, который лизирует мембрану клеток (эритроцитов), происходит гемолиз.

Антигены крови при трансфузии могут быть причиной её иммунологической несовместимости. Основную роль в этом играют антигены системы АВ0 и Rh-фактор. Если в крови реципиента, которому перели- вают кровь, встречаются одноимённые антиген, находящийся в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, то происходит агглютинация эритроцитов. То же возможно при одноимённых антигенах и антителах (А и α, В и β), а также Rh-антигене и антирезусных антителах. Для такой реакции должно быть достаточное количество (титр) антител в сыворотке крови. На этом принципе основано правило Оттенберга, которое гласит, что агглютинируются эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины последней разводятся кровью реципиента и их концентрация не достигает уровня, при котором они могут агглютинировать эритроциты реципиента. По этому правилу всем реципиентам можно переливать кровь 0(I) группы, так как она не содержит агглютиногенов. Реципиентам АВ(IV) группы можно переливать кровь других групп, поскольку она не содержит агглютининов (универсальный реципиент). Однако при переливании большого количества крови (в частности, при массивной кровопотере) поступающие в организм агглютинины переливаемой иногруппной крови могут агглютинировать эритроциты крови хозяина. В связи с этим правило Оттенберга применимо при переливании до 500 мл донорской крови.

Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимости, но приведёт к образованию антител. Пе- реливание резус-отрицательной женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положительным плодом, приведёт к резус-

несовместимости. При переливании резус-отрицательной крови резусположительным реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови.

Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность пост- трансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицательный. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одно- имённую по Rh-фактору, с учётом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента.

Переливание плазмы проводят с учётом групповой (АВ0) принадлежности крови. В экстремальных ситуациях возможно переливание плазмы АВ(IV) всем реципиентам, плазмы А(П) и В(Ш) - реципиентам 0(I) группы. Плазму 0(I) переливают реципиентам той же группы крови.

В соответствии с современным правилом трансфузиологии необходимо переливать только одногруппную (по системе АВ0) и однорезусную кровь.

При экстремальных ситуациях можно перелить кровь универсального донора, воспользоваться правилом Оттенберга или перелить резус-положительную кровь в объёме не более 500 мл. Но это абсолютно недопустимо у детей.

Определение группы крови и резус-фактора

Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам

Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I(0), П(А), Ш(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку), флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой, чисто вымытая сухая тарелка, предметные стекла, стерильные копьевидные иглы для прокола кожи пальца, стерильные марлевые шарики, спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением, при температуре от 15 до 25 ?С.

Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности,

места изготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВ0 выпускают с определённой цветовой маркировкой: I(0) - бесцветная, П(А) - голубая, Ш(В) - красная, IV(АВ) - жёлтая. Маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки I(0) полос нет, сыворотки П(А) - две полосы синего цвета, сыворотки Ш(В) - три полосы красного цвета и сыворотки IV(АВ) - четыре полосы жёл- того цвета. Сыворотки хранят при температуре 4-10 ?С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула - сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнения являются признаками непригодности сыворотки. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32, активность - высокая: первые признаки агглютинации должны появляться не позднее чем через 30 с. Сыворотки с истекшим сроком хранения к использованию непригодны.

Тарелку делят цветным карандашом на четыре квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), П(А), Ш(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыво- ротки двух серий I(0), П(А), Ш(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьём. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие капли разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Затем путём покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путём покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации (рис. 37, см. цв. вкл.).

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зёрныш- ки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зёрен. Возможны следующие четыре комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I(0), П(А), Ш(В) групп.

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь - I(0) группы.

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой П(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и Ш(В) групп. Исследуемая кровь - П(А) группы.

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой Ш(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и Ш(А) групп. Исследуемая кровь - Ш(В) группы.

4. Сыворотки I(0), П(А), Ш(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит к IV(АВ) группе. Но прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе.

Выявление других комбинаций свидетельствует о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.

Ошибки при определении групповой принадлежности крови возможны в ситуациях, когда при фактическом наличии агглютинации она не выявляется или, наоборот, выявляется агглютинация при её фактическом отсутствии. Невыявленная агглютинация может быть обусловлена: 1) слабой активностью стандартной сыворотки или низкой агглютинабельностью эритроцитов; 2) избыточным количеством исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке; 3) замедленной реакцией агглютинации при высокой температуре окружающей среды.

Чтобы избежать ошибок, необходимо использовать активные, с достаточно высоким титром сыворотки при соотношении объёма исследуемой крови и стандартной сыворотки 1:5, 1:10. Исследование проводят при температуре не выше 25 ?С, оценивать результаты следует не ранее чем через 5 мин от начала исследования.

Выявление агглютинации при её фактическом отсутствии может быть обусловлено подсыханием капли сыворотки и образованием «монетных» столбиков эритроцитов или проявлением холодовой агглютинации, если исследование проводят при температуре окружающей среды ниже 15 ?С. Добавление капли изотонического раствора хлорида натрия к исследуемой крови и сыворотке и проведение исследований при температуре выше 15 ?С позволяют избежать указанных ошибок. Ошибки в определении группы крови всегда связаны с нарушением методики исследования, поэтому необходимо тщательное соблюдение всех правил исследования.

Во всех сомнительных случаях необходимо повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий или с помощью стандартных эритроцитов.

Определение группы крови по системе АВ0 с помощью моноклональных антител анти-А и анти-В (цоликлоны анти-А и анти-В)

Цоликлоны анти-А и анти-В применяют для определения группы крови человека по системе АВ0 вместо стандартных изогемагглютинирующих сывороток путём выявления антигенов А и В в эритроцитах стандартными антителами, содержащимися в цоликлонах.

Моноклональные антитела анти-А и анти-В продуцируются двумя различными гибридомами, полученными в результате слияния мышечных антителообразующих В-лимфоцитов с клетками мышиной миеломы. Названные цоликлоны представляют собой разведённую асцитическую жидкость мышей-носителей гибридомы, содержащую IgM против антигенов А и В. Цоликлоны дают более быструю и более выраженную реакцию агглютинации, чем стандартные АВ0-сыворотки.

Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 ?С. На фарфоровую пластину или маркированную тарелку наносят по одной большой капле цоликлонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками или уголками предметных стекол. Пластинку слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3-5 с и проявляется образованием мелких красных агрегатов, а затем хлопьев. Возможны следующие варианты реакции агглютинации.

1. Агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В, кровь не содержит агглютиногенов А и В - исследуемая кровь группы 1(0) (рис. 38, см. цв. вкл.).

2. Агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А, эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А - исследуемая кровь группы П(А).

3. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-В, эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В - исследуемая кровь группы Ш(В).

4. Агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-В, эритроциты содержат агглютиногены А и В - исследуемая кровь группы IV(АВ) (табл. 2).

При наличии реакции агглютинации с цоликлонами анти-А и анти- В [группа крови IV(АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл)

Таблица 2. Реакция агглютинации исследуемых эритроцитов с цоликлонами анти-А и анти-В

изотонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV(АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных эритроцитов.

Цоликлоны анти-А и анти-В выпускаются в жидком виде в ампулах или флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти- В) цвета. Хранят в холодильнике при температуре 2-8 ?С. Срок хранения 2 года.

Определение группы крови системы АВ0 по стандартным отмытым эритроцитам с известной групповой принадлежностью

Из вены больного берут 3-4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, разделённую на секторы, наносят соответственно надписям по капле сыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. Возможны четыре варианта реакции агглютинации.

1. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) группы и определяется с эритроцитами П(А) и Ш(В) групп - исследуемая кровь 1(0) группы.

2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и П(А) групп и определяется с эритроцитами Ш(В) группы - исследуемая кровь П(А) группы.

3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и Ш(В) групп и определяется с эритроцитами П(А) группы - исследуемая кровь Ш(В) группы.

4. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0), П(А), Ш(В) групп - исследуемая кровь 1V(АВ) группы.

Определение Rh-фактора

Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВ0).

Оснащение: две различные серии стандартных сывороток анти-Rh, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, или совместимые в групповом отношении стандартные отмытые одногрупповые резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты, чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стёкла или стеклянные палочки.

На чашку Петри наносят подряд три большие капли сыворотки анти- Rh одной серии и параллельно - три капли сыворотки другой серии, получая два горизонтальных ряда сывороток. Затем в первый вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение сыворотки и крови 10:1 или 5:1), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в третий ряд - резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). Отдельной для каждой капли стеклянной палочкой или углом предметного стекла тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46-48 ?С. Спустя 10 мин учитывают результат, просматривая чашку в проходящем свете. В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация - кровь резус-положительная, если она отсутствует - кровь резус-отрицательная.

Следует помнить о том, что добавлять изотонический раствор хлорида натрия в каплю сыворотки, как это принято при определении групповой принадлежности крови по системе АВ0 с помощью стандартных сывороток, категорически запрещено, так как это может нарушить ре- акцию агглютинации.

Ошибки при определении Rh-фактора могут быть обусловлены снижением активности стандартных сывороток анти-Rh, нарушением пропорции сыворотка / кровь, несоблюдением температурного режима при исследовании, уменьшением времени экспозиции (менее 10 мин), добавлением изотонического раствора хлорида натрия, отсутствием контрольных проб на активность и специфичность сыворотки, групповыми несоответствиями стандартных сывороток и исследуемых и стандартных эритроцитов.

Для экспресс-метода определения Rh-фактора используют специальный реагент - сыворотку анти-Rh 1V(АВ) группы, разведённую 20-30% раствором альбумина человека или 30-33% раствором декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], используемого как вещество, способствующее агрегации эритроцитов при комнатной температуре.

Каплю стандартной сыворотки анти-Rh IV(АВ) группы наносят на предметное стекло или чашку Петри и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки 1V(АВ) группы, не содержащей антител. К ним добавляют в 2-3 раза меньшего объёма каплю исследуемой крови, перемешивают углом предметного стекла, стеклянной палочкой или путём покачивания в течение 3-4 мин, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 мин учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии её с контрольной сывороткой кровь резус-поло- жительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками - ре- зус-отрицательная. В случае появления агглютинации с обеими сыворотками реакцию следует рассматривать как сомнительную. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрицательную кровь, а при её отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положительной крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В настоящее время используют следующие методы переливания крови:

1) переливание консервированной крови (непрямое переливание);

2) обменные переливания;

3) аутогемотрансфузия.

В клинической практике в основном применяют непрямые переливания с использованием консервированной крови и её компонентов.

Рис. 39. Прямое переливание крови с помощью шприцев.

Прямое переливание крови

Непосредственное переливание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к нему служат: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих ге- мофилией; 2) нарушения свёртывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопения, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.

Донора для прямого переливания обследуют на станции переливания крови. Непосредственно перед переливанием определяют групповую и резус-принадлежность донора и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость и по Rh-фактору, биологическую пробу в начале переливания. Осуществляют переливание с помощью шприца или аппарата. Используют 20-40 шприцев ёмкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа зажимов Бильрота. Операцию выполняют врач и медицинская сестра. Сестра набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку зажимом и

передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного (рис. 39). В это время сестра набирает кровь в новый шприц. Работа осуществляется синхронно. В первые 3 шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свёртывания кро- ви, и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом выполняют биологическую пробу.

Для переливания крови используют также специальные аппараты.

Обменное переливание крови

Обменное переливание крови представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновремен- ное возмещение её таким же количеством вливаемой крови. Показаниями к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорождённых, гемотрансфузионный шок, острая почечная недостаточность. При обменном переливании вместе с эксфузируемой кровью удаляют яды, токсины. Вливание крови проводят с заместительной целью.

Для обменного переливания используют свежеконсервированную или консервированную кровь небольших сроков хранения. Кровь переливают в любую поверхностную вену, эксфузию проводят из крупных вен или артерий для предупреждения свёртывания крови при длительной процедуре. Удаление крови и вливание донорской крови осуществляют одновременно со средней скоростью 1000 мл за 15-20 мин. Для полноценного замещения крови требуется 10-15 л донорской крови.

Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель аутогемотрансфузии - возмещение больному потери крови во время операции его собственной, лишённой отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови (иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови), а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему AB0 и Rh.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжёлых пост-

трансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями для аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжёлая патология печени и почек (больной в стадии кахексии), поздние стадии злокачественных заболеваний.

Реинфузия крови

Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости - брюшную или плевральную - вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузию крови применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезёнки, печени, сосудов брыжейки, внутригрудных сосудов, лёгкого. Противопоказаниями для реинфузии служат повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода), полых органов брюшной полости - (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, внепечёночных жёлчных путей), мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуют переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч.

Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4 или раствором гепарина натрия - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут металлическим черпаком или большой ложкой путём вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоёв марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоёв марли. Вливают кровь через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся в операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 сло- ёв марли и переливанием через систему со стандартным микрофильтром. Противопоказаниями для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования.

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови

Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесооб-

разно проводить за 4-6 дней до операции, так как за этот период, с одной стороны, восстанавливается кровопотеря, а с другой - хорошо сохраняются свойства взятой крови. При этом на кроветворении сказывается не только перемещение межтканевой жидкости в кровеносное русло (как это происходит при любой кровопотере), но и стимулирующее действие взятия крови. При таком способе заготовки крови её объём не превышает 500 мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и даже 1500 мл за 25 дней. При данном способе у больного вначале берут 300- 400 мл крови, через 4-5 дней её возвращают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя процедуру 2-3 раза Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество аутокрови, при этом она сохраняет свои качества, поскольку срок её хранения не превышает 4-5 дней.

Кровь хранят во флаконах с применением консервирующих растворов при температуре 4 ?С. Длительно сохранить аутокровь можно путём замораживания при сверхнизких температурах (-196 ?С).

Гемодилюция

Один из способов уменьшения операционной кровопотери - гемодилюция (разведение крови), которую проводят непосредственно перед операцией. В результате во время операции больной теряет разжиженную, разведённую кровь, с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов.

Кровь для аутотрансфузии заготавливают непосредственно перед операцией, когда проводят её эксфузию из вены во флаконы с консервантом и одновременно вводят гемодилютант, содержащий декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], 20% раствор альбумина и раствор Рингера- Локка. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объём эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объём вводимой жидкости - 1100-1200 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 400 мл, раствор Рингера-Локка - 500-600 мл, 20% раствор альбумина - 100 мл). Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматривает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в объё- ме 1600 мл (декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 700 мл, раствор Рингера-Локка - 750 мл, 20% раствор альбумина - 150 мл). По окончании операции аутокровь возвращают больному.

Метод гемодилюции может быть применён перед операцией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови - за счёт введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря колло-

идным свойствам и увеличивающих объём циркулирующей крови (альбумина, декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина), в сочетании с солевыми кровезамещающими жидкостями (раствором Рингера-Локка).

Аутоплазмотрансфузия

Возмещение кровопотери можно осуществлять собственной плазмой больного с целью обеспечения операции идеальным кровезамещающим средством и предупреждения синдрома гомологичной крови. Аутоплазмотрансфузия может применяться для возмещения кровопотери при заготовке аутокрови. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют, одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5-7 дней. В качестве консерванта применяют декстрозоцитратный раствор. Для возмещения операционной кровопотери аутоплазму переливают как кровезамеща- ющую жидкость или как составную часть крови. Комбинация аутоплазмы с отмытыми размороженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови.

ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Внутривенное переливание крови

Внутривенный - основной путь вливания крови. Чаще используют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены, реже прибегают к венесекции. Для пункции вены локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на нижнюю треть плеча, операционное поле обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода и изолируют стерильным бельём. Жгутом сдавливают только вены (артерии проходимы), и при сжимании пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья они хорошо контурируются.

Иглу Дюфо берут пальцами за павильон или надевают на шприц, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, иглу несколько (около 1 см) продвигают в подкожной клетчатке над веной, прокалывают её переднюю стенку и далее продвигают по вене. Появление струи крови из иглы при проколе стенки вены свидетельствует о правильно проведённой пункции вены. Из вены берут 3-5 мл крови для контрольного определения группы крови реципиента и проведения проб на совместимость. Затем жгут снимают и к игле присоединяют систему для вливания жидкости, например изотонического раствора хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование иглы. Иглу фиксируют к коже полоской лейкопластыря.

После определения группы крови по системе АВ0 и Rh-фактору, проведения пробы на совместимость подсоединяют систему для переливания крови и начинают переливание.

Когда невозможно пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение), производят венесекцию. Операционное поле обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода, изолируют стерильным операционным бельём. Место разреза инфильтруют 0,25% раствором прокаина. На конечность накладывают жгут, не сдавливая артерий. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выделяют вену. Под неё подводят две лигатуры, при этом периферическая служит держалкой. Подтягивая вену за держалку, её пунктируют иглой по направлению к центру или надсекают стенку ножницами, вводят иглу и фиксируют её центральной лигатурой. К игле подсоединяют систему для переливания крови, на кожу накладывают 2-3 шва.

По окончании переливания, когда в системе остаётся около 20 мл крови, систему пережимают и отсоединяют, иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазывают спиртовым раствором йода и накла- дывают давящую повязку.

В случаях, когда предполагают длительное (несколько дней) переливание растворов, крови и её компонентов, производят пункцию подключичной или наружной яремной вены, в просвет вены вводят специ- альный катетер, который может находиться в ней длительное время (до 1 мес), и к нему при необходимости подключают систему для переливания крови или других трансфузионных сред.

Внутриартериальное переливание крови

Показания: состояние клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей; тяжё- лый травматический шок с длительным снижением САД до 60 мм рт.ст., неэффективность внутривенных переливаний крови. Лечебный эффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно-сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по венечным сосудам. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин под давлением 200 мм рт.ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт.ст., а при чётко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации САД на уровне 90- 100 мм рт.ст. иглу из артерии извлекают.

Система для внутриартериального переливания крови аналогична таковой для внутривенного введения с тем исключением, что к длинной игле, введённой во флакон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединённый через тройник с манометром (рис. 40). Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию.

Для пункции используют бедренную, плечевую артерии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией.

При нагнетании крови под давлением велика опасность воздушной эмболии, поэтому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть её зажимом.

Рис. 40. Система для внутриартериального переливания крови.

Внутриаортальное переливание крови

Внутриаортальное переливание крови проводят при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операций. Для этой цели используют катетеры, прове- дённые в аорту из периферических артерий (чаще - бедренной, реже - плечевой) путём их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как и при внутриартериальном переливании крови, с использованием такой же системы.

Внутрикостное введение трансфузионных сред

Этот способ применяют крайне редко, когда невозможно воспользоваться другим путём (например, при обширных ожогах). Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или её тела. Для этого используют специальную иглу с ру- кояткой (иглу Кассирского). Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создаёт передняя костная пластинка грудины, которую преодолевают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на её прохождение в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление последнего в шприце свидетельствует о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3-5 мл 1-2% раствора прокаина и подсоединяют систему для переливания крови.

Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость рыхлого строения, и вливание выполняется легко.

Самотёком кровь поступает в кость медленно - 5-30 капель в минуту, и на переливание 250 мл крови требуется 2-3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе, нагнетая воздух под давлением до 220 мм рт.ст.

ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА

И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови - серьёзная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространён в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т.д.

Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, ещё встречаются и иногда даже заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены недостаточным знанием основ трансфузиологии или нарушением правил техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний для переливания, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т.д. Ус-

пех определяют скрупулёзное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови.

Определение показаний к переливанию крови

Переливание крови - серьёзное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности в том, что оно принесёт больному пользу, от переливания лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объёма крови или отдельных её компонентов, повышение активности свёртывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считают острую кровопотерю, шок, кровотечение, тяжёлую анемию, тяжёлые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и её компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тя- жёлая интоксикация.

Определение противопоказаний для переливания крови

К противопоказаниям для переливания крови относятся: 1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит; 3) гипертоническая болезнь III стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тром- боэмболическая болезнь; 6) отёк лёгких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжёлая печёночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний для переливания крови большое значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т.е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят больных, которым в прошлом (более 3 нед назад) проводились переливания крови, тем более если они сопровождались необычными реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями крови, длительными нагноительными процессами. У больных с реакцией на переливание крови в анамнезе и неблагополучным акушерским анамнезом следует

заподозрить сенсибилизацию к Rh-фактору. В этих случаях переливание крови откладывают до выяснения ситуации (наличие в крови резус-антител или других антител). Таким больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных жизненных показаниях к переливанию (например, шок, острая кровопотеря, тяжёлая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжёлая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определённые компоненты крови, её препараты, проводить профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови осуществляют по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений предварительно вводят десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигастаминные препараты, глюкокортикоиды), а из компонентов крови используют те, которые оказывают наименьшее антигенное воздействие, например раз- мороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезамещающими жидкостями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Подготовка больного к переливанию крови

У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и Rh-фактор. Проводят исследование сердечно-сосудис- той, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии делают общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание лучше проводить утром натощак или после лёгкого завтрака.

Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии

Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свёртывающей системы при дефиците отдельных компонентов крови неоправданно, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, во введении которых больному нет необходимости. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитарной или лейкоцитарной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному

необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребность в нём организма за счёт цельной крови, необходимо несколько её литров, и в то же время эту потребность можно обеспечить всего несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина. При гипо- и афибриногенемии для восполнения дефицита фибриногена необходимо перелить до 10 л цельной крови, однако вместо этого достаточно ввести 10-12 г препарата крови фибриногена. При лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитном состоянии целесообразно переливание лейкоцитарной массы, при анемии - эритроцитарной.

Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоцитам, тромбоцитам) или белкам плазмы, что чревато тяжёлыми осложнениями при повтор- ных переливаниях крови или беременности.

Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, обменных трансфузиях, искусственном кровообращении во время операции на открытом сердце.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезамещающие жидкости (табл. 3).

Основной способ переливания крови - внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими сре- дами вводят в подключичную или наружную яремную вену, в экстремальных ситуациях её вводят внутриартериально.

Объём трансфузии определяют в зависимости от показаний, выбранной трансфузионной среды, состояния больного. Так, при острой кровопотере (см. главу 5) количество переливаемой среды зависит от степени дефицита ОЦК. При кровопотере до 15% ОЦК кровь не переливают, при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, при гематокрите менее 30 переливание крови необходимо. При снижении ОЦК на 35-40% показаны трансфузии плазмы и эритроцитарной массы или цельной крови. Объём трансфузии, как и выбор компонента крови, индивидуален при каждом заболевании и для каждого больного в соответствии с существующей программой лечения того или иного больного.

Оценка пригодности консервированной крови и её компонентов для переливания

Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания (рис. 41, см. цв. вкл.): проверяют целостность упаковки, срок годности,

Таблица 3. Выбор трансфузионных сред при различных патологических состояниях

режим хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохими- ческие и морфологические изменения, которые снижают её положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, затем - тонкий слой лейкоцитов, а сверху - прозрачная, слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в ней хлопьев, помутнения, наличие плёнки на поверхности плазмы (признаки инфицирования кро-

ви), сгустков (свёртывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть её отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до 38 ?С, затем эритроциты отмывают от использованного криопротек- тора (глицерина - для эритроцитов, диметилсульфоксида - для лейкоцитов и тромбоцитов).

Контрольное определение

группы крови реципиента и донора

Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и взятой из флакона для перелива- ния ему. Определение проводит врач, переливающий кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови осуществляют по экстренным показаниям, то определяют не только группу крови по системе АВ0, но и Rh-фактор больного (экспресс-методом). При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, оценивают результаты не только врач, переливающий кровь, но и другие врачи.

Проведение проб на совместимость

Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3-5 мл крови в пробирку и после центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1-10:1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, её наличие - о несовместимости (рис. 42, см. цв. вкл.). Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови. Групповая совместимость крови схематически представлена на рис. 43.

Определение совместимости крови по Rh-фактору проводят в случае неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная

Рис. 43. Совместимость групп крови (схема).

беременность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить Rh-фактор крови реципиента, и в случае вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус- принадлежностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (групповой) совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифужная или другая стеклянная пробирка вместимо- стью не менее 10 мл. Использование пластиковых пробирок и пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку результатов. На пробирке нужно указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фамилию, инициалы, группу крови донора и номер контейнера с кровью.

На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю донорской крови, 1 каплю 33% раствора декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин таким образом, чтобы её содержимое растеклось по стенкам (это делает реакцию более выраженной). Затем в пробирку доливают 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают путём 2-3-крат- ного переворачивания пробирки до горизонтального уровня (не взбалтывать!).

Переворачивая пробирку, смотрят сквозь неё на свет или лампу дневного света. Если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным и в нём нет признаков агглютинации, жидкость при переворачивании слегка опалесцирует, значит кровь донора совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела.

Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости, значит кровь донора несовместима с кро- вью больного и переливать её нельзя (рис. 44, см. цв. вкл.).

Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при наличии других изоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу её можно считать универсальной для определения совмести- мости крови при наличии у реципиента изоиммунной сенсибилизации.

В случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВ0 или Rh-фактору обнаружена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови на станции пере- ливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, её подбирают из имеющегося запаса - одноимённую по группе и Rh-фактору, не дожидаясь результатов исследования и поступления крови со станции переливания. С кровью из каждого флакона и сывороткой реципиента проводят пробу на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору. Если агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах на групповую и резус-принадлежность с одноимённой кровью из всех флаконов из имеющегося запаса крови, последнюю переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.

Получив кровь со станции переливания, необходимо выполнить контрольное определение её группы крови и Rh-фактора во флаконе, а также пробы на групповую и резус-совместимость. Лишь в том случае, если совпадает групповая и резус-принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на групповую совместимость по системе АВ0 и Rh-фактору, можно приступать к переливанию крови, начав с биологической пробы.

Приготовление системы и начало трансфузии

Для переливания крови применяют пластиковую систему разового пользования с капроновым фильтром, предупреждающим попадание тромбов в кровяное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах - для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого её извлекают непосредственно перед использованием.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из той же ёмкости, в которой она хранилась после заготовления.

При переливании крови из пластикового мешка её перемешивают в мешке, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавливающий зажим, трубку обрабатывают спиртом или 10% спиртовым раствором йода и обрезают на 1-1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок и присоединяют систему к мешку, соединяя конец трубки мешка и канюлю системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из неё воздуха и появления из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы помещают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырьков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. Если необходимо присоединить новый мешок, зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевый колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода и прокалывают двумя иглами. К одной из них подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой - систему для разового пользования, флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом (рис. 45).

Закончив монтирование и заполнение системы, определив групповую совместимость крови по системе АВ0 и Rh-фактору, приступают непосредственно к переливанию крови, подсоединив систему к игле (если вена была пунктирована заранее и в неё вливались кровезамещающие жидкости), или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение пробы на биологическую совместимость

Переливание крови или её компонентов (эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси, плазмы) начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и останав-

Рис. 45. Система для переливания крови и жидкости: а - система в собранном виде; 1 - колпачок иглы; 2 - флакон с кровью; 3 - трубка для поступления воздуха; 4 - воздушный фильтр; 5 - трубка для переливания; 6 - зажим для регулирования скорости введения крови; 7 - игла для поступления крови из ампулы; 8 - фильтр-капельница; 9 - игла для пункции вены; 10 - соедини- тельная трубка; б - система для переливания крови и жидкости из разных фла- конов.

ливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют ещё дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медленное капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей.

Наблюдение за переливанием крови

Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50-60 капель в минуту. При необ- ходимости струйного введения крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить её мандреном или под давлением крови (раствора из шприца) прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить её от вены, удалить иглу из вены и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продолжить переливание.

Во время переливания допустимо смешивать кровь со стерильными растворами кровезамещающих жидкостей в герметичных стандартных упаковках.

Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остаётся около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре 4 ?С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (бактериологическое исследование крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Регистрация переливания крови

После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, её паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций или осложнений.

Наблюдение за больным после гемотрансфузии

После переливания крови или её компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток

врач и медицинские сёстры, которые выясняют жалобы больного, оценивают его общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожных покровов. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывавют пульс. На следующий день выполняют общий ана- лиз крови и мочи. Изменения в поведении больного, окраска кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию больному помощи. Чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов свидетельствует о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил перепереливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.

Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 ?С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 ?С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 ?С (40 ?С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточ- но. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузион- ный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутри- сосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмечают снижение диуреза (олигурию), низкую относительную плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13-15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин- К, ландыша гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замед- ления реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы.

3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.

7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.

При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального очищения крови.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и сосудосуживающие средства (фенилэфрин, но- рэпинефрин), кровезамещающие жидкости реологического и дезинтоксикационного действия (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см 3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, хватают себя руками за

грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эм- болии сгустками крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в неё крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви лёгочной артерии, развивается инфаркт лёгкого (боль в груди; кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой; повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина [человека], стрептокиназы, гепарина натрия.

Массивной гемотрансфузией считают переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь в количестве, превышающем 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно дли- тельных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлаждённой (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цитрата натрия и продуктов распада крови (калия, аммиака и др.), накапливающихся в плазме при её хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном её переливании или нагнетании под давлением. Возникают одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подреберье, частый малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, сделать кровопускание (200-300 мл) и ввести сердечные (строфантин-К, ландыша гликозид) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к

тяжёлой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжёлых случаях присоединяются расширение зрачков, отёк лёгких и мозга. Для предуп- реждения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжёлая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия проявляется брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора декстрозы с инсулином, сердечные препараты.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьёзного осложнения - синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД понижено, ЦВД повышено, в лёгких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отёк лёгких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери; замедление времени свёртывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учётом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей гемоди- намического (противошокового) действия (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), улучшающих реологические свойства крови (её текучесть) за счёт разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции кислорода достаточно уровня 75-80 г/л. Вос-

полнять недостающий ОЦК следует кровезамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (гриппа, кори, тифа, бруцеллёза, токсоплазмоза и др.), а также передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём (гепатита В и С, СПИДа, цитомегаловирусной инфекции, малярии и др.).

Профилактика таких осложнений сводится к тщательному подбору доноров, санитарно-просветительной работе среди доноров, чёткой организации работы станций переливания крови, донорских пунктов.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: , к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

К переливанию крови (гемотрансфузии) многие относятся достаточно легкомысленно. Казалось бы, что может быть опасного в том, чтобы взять подходящую по группе и другим показателям кровь здорового человека и перелить больному? Между тем, процедура эта не так проста, как может показаться. В наше время она тоже сопровождается рядом осложнений и неблагоприятных последствий, поэтому требует повышенного внимания со стороны врача.

Первые попытки перелить кровь больному были предприняты еще в XVII веке, но выжить удалось лишь двоим. Знания и развитие медицины средних веков не позволяли подбирать подходящую для трасфузии кровь, что неминуемо влекло гибель людей.

Успешными стали попытки перелить чужую кровь лишь с начала прошлого столетия благодаря открытию групп крови и резус-фактора, которые определяют совместимость донора и реципиента. От практики введения цельной крови сейчас практически отказались в пользу трансфузии отдельных ее составляющих, что безопаснее и эффективнее.

Впервые институт по переливанию крови был организован в Москве в 1926 году. Трансфузиологическая служба сегодня - важнейшее подразделение в медицине. В работе врачей-онкологов, онкогематологов, хирургов гемотрансфузии - неотъемлемый компонент лечения тяжело больных.

Успех от переливания крови целиком и полностью определяется тщательностью оценки показаний, последовательностью выполнения всех этапов специалистом в области трансфузиологии. Современная медицина позволила сделать гемотрансфузию максимально безопасной и распространенной процедурой, но осложнения все еще случаются, и летальный исход - не исключение из правил.

Причиной ошибок и негативных последствий для реципиента может стать низкий уровень знаний в области трансфузиологии со стороны врача, нарушение техники операции, некорректная оценка показаний и рисков, ошибочное установление групповой и резус-принадлежности, а также индивидуальной совместимости больного и донора по ряду антигенов.

Понятно, что любая операция несет риск, не зависящий от квалификации врача, форс-мажорные обстоятельства в медицине никто не отменял, но, тем не менее, персонал, участвующий в переливании, начиная от момента определения группы крови донора и заканчивая непосредственно инфузией, должен очень ответственно подходить к каждому своему действию, не допуская поверхностного отношения к работе, спешки и, тем более, отсутствия достаточных знаний даже, казалось бы, в самых незначительных моментах трансфузиологии.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Переливание крови многим напоминает простую инфузию подобно тому, как это происходит при введении физраствора, медикаментов. Между тем, гемотрансфузия - это, без преувеличения, трансплантация живой ткани, содержащей множество разнородных клеточных элементов, несущих чужеродные антигены, свободные белки и другие молекулы. Как бы хорошо ни была подобрана кровь донора, она все равно не будет идентичной для реципиента, поэтому риск есть всегда, и первоочередная задача врача - убедиться, что без переливания не обойтись.

Специалист при определении показаний к гемотрансфузии должен быть уверен, что иные способы лечения исчерпали свою эффективность. Когда есть хоть малейшее сомнение в том, что процедура будет полезной, от нее стоит отказаться совсем.

Цели, преследуемые при переливании, – это восполнение потерянной крови при кровотечении либо повышение свертываемости за счет донорских факторов и белков.

Абсолютными показаниями являются:

1. Сильная острая кровопотеря;
2. Шоковые состояния;
3. Не останавливающееся кровотечение;
4. Выраженная анемия;
5. Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения.

Относительными показаниями к процедуре могут стать анемии, отравления, гематологические заболевания, сепсис.

Установление противопоказаний - важнейший этап в планировании переливания крови, от которого зависит успех лечения и последствия. Препятствиями считаются:

• Декомпенсированная недостаточность сердца (при воспалении миокарда, ишемической болезни, пороках и др.);
• Бактериальный эндокардит;
• Артериальная гипертензия третьей стадии;
• Инсульты;
• Тромбоэмболический синдром;
• Отек легких;
• Острый гломерулонефрит;
• Выраженная печеночная и почечная недостаточность;
• Аллергии;
• Генерализованный амилоидоз;
• Бронхиальная астма.

Врач, планирующий гемотрансфузию, должен выяснить у пациента подробные сведения об аллергии, назначались ли ранее переливания крови или ее компонентов, каким было самочувствие после них. В соответствии с этими обстоятельствами выделяют группу реципиентов с повышенным трансфузиологическим риском . Среди них:

1. Лица с проведенными в прошлом переливаниями, особенно, если они протекали с побочными реакциями;
2. Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, выкидышами, родившие младенцев с гемолитической желтухой;
3. Больные, страдающие раком с распадом опухоли, хроническими нагноительными заболеваниями, патологией системы кроветворения.

При неблагоприятных последствиях от предыдущих переливаний, отягощенном акушерском анамнезе можно думать о сенсибилизации к резус-фактору, когда у потенциального реципиента циркулируют антитела, атакующие «резусные» белки, что может повлечь массивный гемолиз (разрушение эритроцитов).

При выявлении абсолютных показаний, когда введение крови равнозначно сохранению жизни, некоторыми противопоказаниями приходится жертвовать. При этом правильнее применять отдельные составляющие крови (к примеру, отмытые эритроциты), а также необходимо обеспечить меры по профилактике осложнений.

При склонности к аллергии проводят десенсибилизирующую терапию перед гемотрансфузией (хлорид кальция, антигистаминные препараты - пипольфен, супрастин, кортикостероидные гормоны). Риск ответной аллергической реакции на чужую кровь меньше, если ее количество будет минимально возможным, в составе будут только недостающие больному компоненты, а объем жидкости восполнится за счет кровезаменителей. Перед планируемыми операциями может быть рекомендована заготовка собственной крови.

Подготовка к переливанию крови и техника процедуры

Переливание крови - это операция, хоть и не типичная в представлении обывателя, ведь она не предполагает разрезов и наркоза. Процедура проводится только в стационаре, ведь там есть возможность оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий при развитии осложнений.

Перед планируемой гемотрансфузией тщательно обследуют пациента на предмет патологии сердца и сосудов, функции почек и печени, состояния органов дыхания для исключения возможных противопоказаний. Обязательно проводится определение группы крови и резус-принадлежности, даже если пациент точно знает их сам или ранее они уже где-то определялись. Ценой ошибки может стать жизнь, поэтому уточнение этих параметров еще раз - обязательное условие трансфузии.

За пару дней до гемотрансфузии проводится общий анализ крови, а перед ней пациенту следует очистить кишечник и мочевой пузырь. Процедура обычно назначается с утра до еды либо после не обильного завтрака. Сама операция не составляет большой технической сложности. Для ее проведения пунктируют подкожные вены рук, для долгих трансфузий используют крупные вены (яремную, подключичную), в экстренных ситуациях - артерии, куда также вводят другие жидкости, восполняющие объем содержимого в сосудистом русле. Все подготовительные мероприятия, начиная от установления группы крови, пригодности переливаемой жидкости, расчета ее количества, состава - один из наиболее ответственных этапов переливания.

По характеру преследуемой цели выделяют:

• Внутривенное (внутриартериальное, внутрикостное) введение трансфузионных сред;
• Обменное переливание - при интоксикациях, разрушении красных клеток крови (гемолиз), острой почечной недостаточности проводят замещение части крови пострадавшего на донорскую;
• Аутогемотрансфузии - вливание собственной крови, изъятой при кровотечениях, из полостей, а после - очищенной и законсервированной. Целесообразно при редкой группе, сложностях с подбором донора, трансфузиологических осложнениях ранее.

процедура переливания крови

Для гемотрансфузий используются одноразовые пластиковые системы со специальными фильтрами, препятствующими проникновению свертков крови в сосуды реципиента. Если кровь хранилась в полимерном мешке, то из него и будут ее вливать при помощи одноразовой капельницы.

Содержимое емкости аккуратно перемешивают, на отводящую трубку накладывают зажим и отрезают, предварительно обработав раствором антисептика. Затем соединяют трубку мешка с капельной системой, фиксируют вертикально емкость с кровью и наполняют систему, следя за тем, чтобы в ней не образовалось пузырьков воздуха. Когда кровь появится на кончике иглы, ее возьмут для контрольного определения группы и совместимости.

После прокола вены или соединения венозного катетера с концом капельной системы начинается собственно переливание, которое требует тщательного наблюдения за пациентом. Сначала вводят примерно 20 мл препарата, затем на несколько минут процедуру приостанавливают, чтобы исключить индивидуальную реакцию на вводимую смесь.

Тревожными симптомами, указывающими на непереносимость крови донора и реципиента по антигенному составу, будут одышка, тахикардия, покраснение кожи лица, снижение артериального давления. При их появлении гемотрансфузию сразу же прекращают и оказывают пациенту необходимую лечебную помощь.

Если подобных симптомов не возникло, то пробу повторяют еще два раза, чтобы убедиться в отсутствии несовместимости. В случае хорошего самочувствия реципиента переливание можно считать безопасным.

Скорость гемотрансфузии зависит от показаний. Допускается как капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно, так и струйное. При гемотрансфузии игла может затромбироваться. Ни в коем случае нельзя проталкивать сгусток в вену больного, следует прекратить процедуру, извлечь иглу из сосуда, заменить ее на новую и пунктировать другую вену, после чего можно продолжить введение крови.

Когда почти вся донорская кровь поступила к реципиенту, в емкости оставляют небольшое ее количество, которое хранится двое суток в холодильнике. Если на протяжении этого времени у реципиента разовьются какие-либо осложнения, то оставленный препарат будет использован для уточнения их причины.

Вся информация о переливании обязательно фиксируется в истории болезни - количество использованной жидкости, состав препарата, дата, время процедуры, результат тестов на совместимость, самочувствие пациента. Данные о гемотрансфузионном препарате есть на этикетке емкости, поэтому наиболее часто эти этикетки вклеиваются в историю болезни с уточнением даты, времени и самочувствия реципиента.

После операции несколько часов положено соблюдать постельный режим, каждый час первые 4 часа контролируется температура тела, определяется пульс. На следующие сутки берутся общие анализы крови и мочи.

Любое отклонение в самочувствии реципиента может свидетельствовать о посттрансфузионных реакциях, поэтому персонал тщательно следит за жалобами, поведением и внешним видом больных. При ускорении пульса, внезапной гипотонии, болях в грудной клетке, лихорадке высока вероятность негативной реакции на переливание или осложнений. Нормальная температура в первые четыре часа наблюдения после процедуры – свидетельство того, что манипуляция произведена успешно и без осложнений.

Трансфузионные среды и препараты

Для введения в качестве трансфузионных сред могут быть использованы:

1. Цельная кровь - очень редко;
2. Замороженные эритроциты и ЭМОЛТ (эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами);
3. Лейкоцитная масса;
4. Тромбоцитарная масса (хранится три дня, требует тщательного подбора донора, желательно - по антигенам системы HLA);
5. Свежезамороженная и лечебные виды плазмы (антистафилококковая, антиожоговая, против столбняка);
6. Препараты отдельных факторов свертывания и белков (альбумин, криопреципитат, фибриностат).

Цельную кровь вводить нецелесообразно ввиду большого ее расхода и высокого риска трансфузионных реакций. Кроме того, когда больной нуждается в строго определенной составляющей крови, нет смысла «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками и объемом жидкости.

Если страдающему гемофилией необходим недостающий VIII фактор свертывания, то для получения его нужного количества потребуется ввести не один литр цельной крови, а концентрированный препарат фактора - это всего несколько миллилитров жидкости. Для восполнения белка фибриногена требуется еще больше цельной крови - около десятка литров, готовый же белковый препарат содержит нужные 10-12 грамм в минимальном объеме жидкости.

При анемии пациент нуждается, прежде всего, в эритроцитах, при нарушении свертывания, гемофилии, тромбоцитопении - в отдельных факторах, тромбоцитах, белках, поэтому эффективнее и правильнее использовать концентрированные препараты отдельных клеток, белков, плазму и т. д.

Играет роль не только количество цельной крови, которое неоправданно может получить реципиент. Гораздо больший риск несут многочисленные антигенные компоненты, способные вызвать тяжелую реакцию при первом введении, повторном переливании, наступлении беременности даже через большой промежуток времени. Именно это обстоятельство и заставляет трансфузиологов отказываться от цельной крови в пользу ее компонентов.

Допускается применение цельной крови при вмешательствах на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, в экстренных случаях при сильной кровопотере и шоках, при обменных переливаниях.

совместимость групп крови при переливании

Для гемотрансфузий берут одногруппную кровь, совпадающую по резус-принадлежности с таковыми у ее получателя. В исключительных случаях можно использовать I группу в объеме, не превышающем пол-литра, или 1 литр отмытых эритроцитов. В экстренных ситуациях, когда нет подходящей группы крови, больному с IV группой может быть введена любая другая с подходящим резусом (универсальный реципиент).

До начала гемотрансфузии всегда определяется пригодность препарата для введения реципиенту - срок и соблюдение условий хранения, герметичность емкости, внешний вид жидкости. При наличии хлопьев, дополнительных примесей, явлений гемолиза, пленки на поверхности плазмы, кровяных свертков препарат использовать запрещено. В начале проведения операции специалист обязан еще раз проверить совпадение группы и резус-фактора обоих участников процедуры, особенно, если известно, что у реципиента в прошлом были неблагоприятные последствия от переливания, выкидыши или резус-конфликт при беременности у женщин.

Осложнения после переливания крови

В целом, переливание крови считается безопасной процедурой, но только тогда, когда техника и последовательность действий не нарушены, четко определены показания и выбрана правильная трансфузионная среда. При погрешностях на любом из этапов гемотрансфузионной терапии, индивидуальных особенностях реципиента возможны посттрансфузионные реакции и осложнения.

Нарушение техники манипуляции может привести к эмболиям и тромбозам. Попадание воздуха в просвет сосудов чревато воздушной эмболией с симптомами нарушения дыхания, синюшностью кожи, болями за грудиной, падением давления, что требует реанимационных мероприятий.

Тромбоэмболия может быть следствием как образования сгустков в переливаемой жидкости, так и тромбоза в месте введения препарата. Мелкие свертки крови обычно подвергаются разрушению, а крупные способны привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Массивная тромбоэмболия сосудов легких смертельно опасна и предполагает немедленную медицинскую помощь, желательно - в условиях реанимации.

Посттрансфузионные реакции - естественное следствие введения чужеродной ткани. Они редко представляют угрозу жизни и могут выражаться в аллергии на компоненты переливаемого препарата либо в пирогенных реакциях.

Посттрансфузионные реакции проявляются лихорадкой, слабостью, возможны зуд кожи, боли в голове, отеки. Пирогенные реакции составляют едва ли не половину всех последствий переливания и связаны с попаданием распадающихся белков и клеток в кровоток реципиента. Они сопровождаются лихорадкой, болями в мышцах, ознобом, синюшностью кожи, учащением пульса. Аллергия обычно наблюдается при повторных гемотрансфузиях и требует применения антигистаминных средств.

Посттрансфузионные осложнения могут быть достаточно тяжелыми и даже фатальными. Самым опасным осложнением является попадание в кровоток реципиента несовместимой по группе и резусу крови. В таком случае неминуем гемолиз (разрушение) эритроцитов и шок с явлениями недостаточности многих органов - почек, печени, головного мозга, сердца.

Главными причинами трансфузионного шока считают ошибки врачей при определении совместимости либо нарушение правил гемотрансфузии, что еще раз указывает на необходимость повышенного внимания персонала на всех этапах подготовки и проведения операции переливания.

Признаки гемотрансфузионного шока могут проявиться как сразу же, в начале введения препаратов крови, так и через несколько часов после процедуры. Симптомами его считаются бледность и цианоз, выраженная тахикардия на фоне гипотонии, беспокойство, озноб, боли в животе. Случаи шока требуют экстренной медицинской помощи.

Бактериальные осложнения и заражение инфекциями (ВИЧ, гепатиты) весьма редки, хоть и не исключаются полностью. Риск заразиться инфекцией минимален благодаря карантинному хранению трансфузионных сред в течение полугода, а также тщательному контролю ее стерильности на всех этапах заготовки.

Среди более редких осложнений - синдром массивной гемотрансфузии при введении 2-3 литров в короткий промежуток времени. Следствием попадания значительного объема чужой крови может быть нитратная или цитратная интоксикация, нарастание калия в крови, что чревато аритмиями. Если используется кровь от многочисленных доноров, то не исключена несовместимость с развитием синдрома гомологичной крови.

Чтобы избежать негативных последствий, важно соблюдать технику и все этапы операции, а также стремиться использовать как можно меньше и самой крови, и ее препаратов. При достижении минимального значения того или иного нарушенного показателя, следует переходить к восполнению объема крови за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, что тоже эффективно, но более безопасно.

Видео: группы крови и переливание крови