Рак шейки матки на ранней стадии. Оказание поддержки пациенткам, страдающим раком или перенесшим его

Если у женщины диагностирован , лечение заболевания должно быть правильным и своевременным. Перед тем как начать лечить заболевание, следует пройти диагностику, чтобы терапия была назначена правильно, не возникало рецидивов, а женщина в дальнейшем смогла вести нормальную половую жизнь, рожать детей.

Для того чтобы понять, как лечить рак шейки матки, гинеколог назначает прохождение специальной диагностики. Рак на этом органе обнаруживается случайно, поскольку не имеет явных симптомов. Вовремя обнаружить ршм можно, только если регулярно проходить обследование у гинеколога (раз в полгода) и сдавать анализ на цитологию.

Лечится ли рак шейки матки

Диагностика предполагает использование и других методик, позволяющих правильно подобрать терапию. Многих женщин беспокоит вопрос, можно ли вылечить рак шейки матки. Это зависит от того, на какой стадии находится заболевание, дал ли рак метастазы. Врачи после проведения операции назначают прохождение лучевой терапии. Она отлично помогает только в тех случаях, когда не возникали рецидивы, и нет метастазов.

При обращении женщины в клинику врач осуществляет сбор жалоб пациентки, тщательно изучает симптоматику болезни, назначает проведение многочисленных диагностических мероприятий.
В первую очередь диагностика подразумевает обследование влагалища, для чего используют такие способы:

1. Двуручное исследование.
2. Применение зеркал.
3. Ректальное двуручное исследование.

Во время такого осмотра можно обнаружить изменения на шейке матки. Они бывают трех типов, что зависит от вида опухоли и ее роста на тканях. Изменения могут носить смешанный, экзофитный и эндофитный характер. Раковый синдром сопровождается и другими признаками, которые проявляются во время осмотра. Если на опухоль надавить или ее случайно зацепить, образование может начать кровоточить. В таком случае назначается дополнительное обследование, которое проводится через прямую кишку. Целью его является уточнение, перешла ли опухоль на таз и связки, особенно крестцово-маточные.
Обследование влагалища заканчивается цитологической экспертизой или взятием биопсии.

Если подозревается ршм, тогда назначается выскабливание полости, шейки, канала матки, чтобы потом провести гистологию. Обследования проводятся в клинике, где есть специальный инструмент для изучения, поэтому самостоятельно сделать это невозможно, как и излечить недуг.
Отличным методом диагностики является ультразвуковая томография, которая обнаруживает злокачественные и доброкачественные образования. Снимки и результаты на мониторе помогают дополнительно визуализировать заболевание, уточнить его локализацию.

Чтобы понять, достигли ли метастазы лимфоузлов или других органов, назначают прохождение дополнительных диагностических процедур. Это могут быть следующие методики:

1. Лимфография.
2. Илеокаваграфия.
3. Цистоскопия.
4. Ректороманоскопия.
5. Внутривенная пиелография.
6. Рентген грудной клетки.

Иногда назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, биопсию, которую делают очень тонкой иглой, кольпоскопию. Последняя методика необходима, чтобы изучить эпителий влагалища, шейки матки, вульвы. Она помогает обнаружить дисплазию, окончательно подтвердить поставленный диагноз. Компьютерную томографию проводят с помощью контрастного вещества.

Данные методики применяют, чтобы назначать и планировать систематическое лечение лучевой терапией, особенно в тех случаях, когда поражаются лимфатические узлы, или есть подозрение на рецидив.

Как лечат заболевание

Как лечить рак матки? При своевременной диагностике и правильно поставленном диагнозе на вопрос, лечится ли рак шейки матки, врачи отвечают положительно. Лечение назначается в зависимости от того, какая стадия диагностирована, захвачены ли другие ткани или органы. Разработка схемы терапии зависит от многих факторов, в том числе и от возраста женщины, состояния ее организма, здоровья, половой системы.

Первые стадии рака шейки матки лечат методом циркулярного удаления пораженного участка. Операция проводится на таких органах, как шейка матки, матка, придатки. Во многих случаях терапия направлена на то, чтобы сохранить органы, особенно если удалено тело матки или шейка. В таком случае проводится перемещение яичников вверх по животу, для чего используют сосуды пациента. Это позволяет сохранить яичники во время терапии, так как они не попадают в зону облучения.

Довольно распространена методика, которая позволяет излечивать ршм, предусматривающая удаление матки, придатков и лимфатических узлов таза. Но чаще всего применяется комплексное лечение. Во-первых, проводится операция. Во-вторых, облучение дистанционным методом. В-третьих, гамма-терапия.

Если диагностирована третья стадия, тогда маточный канал подвергается лучевой терапии для проведения операции. Отдельно лучевая терапия как независимый способ лечения назначается, если опухоль стала разрастаться, а воспаление захватило другие ткани и органы. В таком случае существуют серьезные противопоказания к проведению операции. Поэтому назначается лучевая терапия, прием специальных препаратов, которые должны устранить опухоль. Как правило, терапия и операция отлично сочетаются друг с другом, что позволяет полностью вылечить рак матки. На поздних стадиях назначается симптоматическое лечение, хотя иногда применяют химиотерапию.

После лечения женщины обязаны регулярно посещать врача, чтобы он смог контролировать состояние органов малого таза, отправлять мазок на цитологическую и гистологическую экспертизу в лабораторию. Дополнительно проводится УЗИ, рентген органов малого таза и грудной клетки.

В восстановительный период женщина должна придерживаться установленного графика посещения врача-гинеколога. Сначала приходить нужно раз в 3 месяца, затем в течение 5 лет — каждые полгода. В последующие пять лет — 1 раз в год.

Если на этом этапе возникает рецидив, имеющий локальный характер, тогда назначается тотальное или частичное удаление матки, шейки матки, мочевого пузыря или других органов. Если происходит развитие одиночных метастазов, женщина должна пройти курс химиотерапии. Болезненные метастазы удаляются с помощью лучевой терапии. Чтобы уменьшить риск возникновения рецидивов в послеоперационный период, лучевую и химиотерапию применяют одновременно. Это значительно снижает прогрессирование заболевания, в некоторых случаях до 50%.

Для купирования боли назначаются обезболивающие препараты, блокируются нервные окончания и сплетения.

Профилактические мероприятия

В первую очередь, к ним относятся регулярные посещения гинеколога. Особенно это актуально для женщин, которым 30 и более лет. Можно просить специалиста о назначении УЗИ, проведении цитологического обследования, чтобы предотвратить появление опухолей, воспалений. Для того чтобы не развивалась предрасположенность к раку, нужно отказаться от курения, предохраняться во время полового контакта, сдавать регулярно анализы на вирусные и инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Если возникли те или иные тревожные симптомы, то необходимо сразу же обратиться к врачу, чтобы исключить раковые заболевания и начать лечение тех, которые присутствуют.

Информативное видео

Рак шейки матки все чаще диагностируется у женщин двух возрастных категорий – 35-40 лет и 55-65 лет. Он является злокачественным поражением шейки матки, которое формируется на фоне типичных предраковых состояний – и неоплазии. Это патологические изменения в эпителии на клеточном уровне шейки, и в 90% случаев их провоцирует . Если не проводить лечение предраковых состояний, они быстро трансформируются в рак двух типов – плоскоклеточный (90%) и железистый (10%). Ежегодно рак шейки матки обнаруживают у более 500 000 пациенток в стране.

При этом современная медицина в лечении данной патологии сильно преуспела и дает шанс на полноценное излечение практически на любой его стадии (процент выздоровления после проведенного лечения рака шейки матки достигает 70%). Чем раньше выявлен рак, тем выше шансы пациентки.

Причины рака шейки матки

Точных причин рака наука не указывает, но выделяет провоцирующие факторы, которые имеют прямую связь с его появлением:

• папилломавирус (16 и 18 штаммы);
• пожилой возраст;
• прием длительное время;
• патологии половых органов;
• беременность в очень молодом возрасте (до 16 лет);
• большое количество половых партнеров;
• искусственные аборты;
• вирусные заболевания;
• ранняя половая жизнь;
• курение;
• травмирование шейки в процессе родов;
• канцерогены;
• нарушение работы .

Обратите внимание : самый главный фактор – длительное влияние вирусных инфекций (герпес, ), которые поражают шейку матки и живут в ее слизистой оболочке. Вирусы вызывают мутации, которые являются благоприятным фоном дисплазии и как результат ракового перерождения .

Рак шейки матки: стадии

Процесс перехода предракового состояния в рак шейки занимает разное время и может длиться от 2 до 14 лет. От момента образования нулевой стадии до 4 проходит от 1 до 2 лет. Вначале новообразование распространятся на саму шейку, а после прорастает в соседние органы. При этом с током лимфы раковые клетки распространяются по телу и формируются метастазы.

0 стадия рака шейки матки

При ней опухолевые клетки поражают верхний эпителиальный слой, что характеризуется как преинвазивный рак. Это внутриэпителиальный рак, который не прорастает базальную мембрану эпителия и успешно лечится путем удаления патологического участка шейки.

1 стадия рака шейки матки

В данном случае раковая опухоль проникает в строму шейки матки, но не глубже. Лечится эта стадия также иссечением пораженной зоны.

2 стадия рака шейки матки

При ней имеются серьезные изменения структуры органа, рак распространяется и поражает влагалище, матку. Выживаемость со 2 стадией равна в среднем 50%. Эта степень рака может иметь 3 варианта :

• влагалищный, когда поражается верхние 2/3 влагалища;
• параметральный, с распространением опухоли на параметрий;
• маточный, при котором рак переходит на тело матки.

3 стадия рака шейки матки

Присутствует поражение органов, которые затрагиваются при 2 стадии и рак распространяется на таз, почки. Вероятность выживаемости при этой стадии не выше 30%. Данный рак может протекать в таких формах :

• влагалищный, когда поражено все влагалище;
• параметральный, при котором рак перешёл из параметрия на малый таз;
• метастатический, с отдельными метастазами лимфатических узлах в тазу.

4 стадия рака шейки матки

При ней опухоль прорастает в прямую кишку, кишечник, мочевой пузырь, происходит метастазирование по телу. Вероятность выживаемости в данном случае не выше 10%.

Рак шейки матки: симптомы

На ранней стадии, когда рак еще микроинвазивный и находится только внутри эпителия, женщину может ничего не беспокоить. Выявляют его обычно в ходе профосмотра после взятия мазка на цитологическое исследование или кольпоскопии.

При этом первым признаком рака шейки матки на раннем этапе может быть дискомфорт в области гениталий без явной причины, что также должно настораживать и быть поводом для обращения к гинекологу. С прогрессированием заболевания женщина может предъявлять следующие жалобы со стороны половых органов :

• кровотечения не связанные с менструальным циклом разной интенсивности;
• появлений кровавых выделений после секса и во время него;
• дисменорея (нарушения менструального цикла);
• нарушение мочевыделения из-за сдавливания мочеточников опухолью (на последних стадиях);
• лимфостаз, то есть застой лимфы в области нижних конечностей как результат сдавления новообразованием лимфатических сосудов;
• водянистые выделения жидкой консистенции, которые образуются в результате разрушения раком лимфатических капилляров в эпителиальном слое;
• боль, появление корой – признак распространения процесса на параметрий, причем отмечается сдавливание нервов в крестцовой области;
• гноевидные выделения со зловонным запахом – признак последней стадии рака и распада опухоли.

Общесоматические симптомы рака шейки матки проявляются со стороны других органов и всего организма в целом :

• быстрая утомляемость;
• , который держится долгое время (37, 5С);
• анемия;
• отсутствие аппетита;
• повышенная слабость;
• быстрое похудание.

Важно: стоит особое внимание также обратить на наличие остроконечных кондилом, так как они являются симптомом вируса папилломы человека. Располагаются они на слизистых, а их появление на шейке матки увеличивает риск заболеть раком в 50 раз.

Диагностика

Постановка и подтверждение диагноза базируется на полноценном осмотре и дополнительных исследованиях, назначенных врачом :

• Лабораторные исследования :

1. Цитологическое исследованиемазка. Его берут с шейки матки и окрашивают специальным красителем. При исследовании мазка под микроскопом видны раковые атипические клетки.
2. Вирусологические исследования с типированием вируса и определения его онкогенности.

• Инструментальная диагностика :

1. УЗИ. Его назначают при необходимости в некоторых случаях.
2. Кольпоскопия. Это оптическая диагностика, при которой шейку матки обрабатывают матки раствором Люголя или уксусной кислотой и прицельно под увеличением рассматривают в кольпоскоп. Здоровый эпителий всегда окрашивается в определенный цвет, а пораженный раком не изменяется.
3. и МРТ. Они показаны для более широкой диагностики органов таза и брюшной полости. Томография в данном случае позволяет выявить локализацию и параметры раковой опухоли, а также наличие метастаз.
4. Соскоб с цервикального канала. Полученный в ходе этой процедуры материал со слизистой отправляют на гистологическое исследование.
5. Рентгеноконтрастная лимфография, флебография, артериография. Используются как уточняющие методы для обнаружения метастазов и уточнения степени поражения соседних органов.
6. Биопсия. Ее проводят во время кольпоскопии. Маленький кусочек тканей с подозрительного участка шейки берут на гистологическое исследование.

Рак шейки матки: лечение

Выбор способа лечения зависит от стадии, на которой находится рак, возраста женщины, сопутствующих патологий, желания сохранить функциональность репродуктивной системы.

Предраковые состояния в виде дисплазии лечат при помощи криодеструкции с жидким азотом, электрокоагуляции, методов радиоволновой и лазерной хирургии. Все эти процедуры минимально травматичные, поэтому переносятся женщинами хорошо, и восстановление после них занимает до 14 дней. Также показано традиционное лечение, включающее гормонотерапию.

На стадиях самого рака прибегают к другим, более радикальным методам :

• хирургическое удаление;
• химиотерапия;
• лучевая терапия.

Хирургические методики

Конусовидная ампутация шейки матки

Процедура конизации шейки матки применима при 0 стадии рака. Она позволяет сохранить органы репродуктивной системы и вести половую жизнь в будущем. Если после данной процедуры у женщины через время диагностируют миому или рецидив рака шейки, то ей проводят полноценное удаление матки с придатками.

Экстрафасциальная гистерэктомия

К ней прибегают при микроинвазивном типе рака шейки матки. Во время выполнения этой операции удаляют и тело, и шейку матки, а иногда и часть влагалища, оставляя не тронутой клетчатку параметрия и лимфоузлы в малом тазу. Полное удаление максимально снижает риск рецидива в будущем и может проводиться вагинальным или лапароскопическим доступом.

Радикальная гистерэктомия

Это операция по поводу удаления шейки, тела матки, части влагалища, соединительной ткани около матки и регионарных лимфоузлов при наличии метастаз. Яичники удаляют обычно при аденокарциноме, а при плоскоклеточном раке - сохраняют.

Вмешательство выполняют лапаротомическим или лапароскопическим методом. Последний менее травматичный и может проводиться с помощью роботизированной техники.

Обратите внимание : радикальные хирургические технологии требуют восстановления женщины, что может длиться не менее 2 месяцев. После операции по удалению матки и шейки, необходимо регулярно посещать онколога.

Лучевая терапия

Ее можно проводить на любой стадии рака шейки матки, как самостоятельное лечение или дополнительное после операции. Применяют такие виды радиотерапии :

• внутриполостная;
• дистанционная.

Данный метод используется при 1,2 и 3 стадиях, но при условии, что диаметр опухоли не более 4 см. Основное показание для лучевой терапии – это вовлечение в раковый процесс тканей, которые окружают шейку матки. Сегодня такое лечение проводится на линейных ускорителях с трехмерной планирующей системой. Максимально эффективная доза облучения направляется на зону рака, а здоровые ткани остаются не тронутыми. Параллельно также используют радиомодификаторы – это низко дозированные препараты, задача которых усилить повреждающий эффект на опухоль радиотерапии.

Химиотерапия

Ее назначают обычно как часть комплексного лечения или при невозможности провести радиотерапию, потому что рак шейки матки малочувствителен к самим химиопрепаратам. Ее проводят при ограниченном местном распространении рака в сочетании с лучевой терапией, что дает хорошие результаты, особенно на 2 и 3 стадии.

Доказано также, что высокая эффективность достигается в ходе химиотерапии плоскоклеточного рака шейки матки препаратами на основе платины. Химиопрепараты принимаются в виде таблеток или вводятся парентерально (капельницы). В частности, хороший эффект дает лечение Цисплатином в комбинации с такими средствами как Топотекан, Паклитаксел, Гемцитабин и Винорелбин.

Профилактика рака шейки матки

Данного заболевания можно избежать, если придерживаться рекомендации врачей относительно его профилактики.

С учетом того, что главный провоцирующий фактор рака шейки – это вирус паппилломы, то первичная профилактика заключается в вакцинации. Сегодня существует специальная , то есть против ВПЧ 16 и 18 типа. Ее делают девочкам начиная с 10-летнего возраста, то есть до начала половой жизни, что максимально увеличивает эффективность прививки до момента контакта с вирусом. Благодаря вакцинации в крови формируется иммунный ответ, предупреждающий заражение вирусом. Это понижает риск заболевать раком шейки матки на 70%.

Рак шейки матки — это один из наиболее распространенных видов рака, успехи в лечении которого в последние годы особенно велики. Развитие методов профилактики и лечения рака шейки матки в развитых странах за последние 50 лет позволили значительно снизить частоту его возникновения, а процент смертности от этого заболевания уменьшился на 75%!

Рак шейки матки до сих пор занимает третье место по частоте встречаемости среди различных видов рака. В отличие от многих других злокачественных опухолей, рак шейки матки относительно легко выявляется на ранней стадии . При своевременной диагностике и правильном лечении пациентка может полностью избавиться от этого опасного недуга.

Более того, сегодня существуют щадящие методы лечения, позволяющие во многих случаях сохранить детородную функцию у молодых женщин с начальными формами рака шейки матки.

Рак шейки матки — причины возникновения и факторы риска

В настоящее время основным фактором, приводящим к развитию рака шейки матки, считается вирус папилломы человека . Все, что увеличивает риск заражения — раннее начало половой активности, большое количество сексуальных партнеров, история инфекций, передающихся половым путем, а также состояния, вызывающие подавление иммунитета — увеличивают риск развития рака шейки матки.

Однако он встречается и у женщин, у которых нет никаких факторов риска из этого перечня. Предраковым состоянием является лейкоплакия шейки матки — она легко выявляется и успешно лечится при своевременном обращении к гинекологу.

Генетические факторы, по видимому, не играют особой роли в развитии этой опухоли.

Симптомы рака шейки матки

Одним из наиболее характерных симптомов рака шейки матки является вагинальное кровотечение, которое возникает между менструациями, либо после секса, либо у женщин после наступления менопаузы. В такой ситуации обязательно нужно обратиться к гинекологу и провести исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Это простой, но очень информативный тест, который позволяет выявить опухоль на самой ранней стадии. Кроме того, регулярные осмотры гинеколога так же важны для раннего выявления этого вида рака.

Профилактика заболевания

Наиболее эффективной на данный момент профилактикой рака шейки матки считается прививка против вируса папилломы человека. Она позволяет практически стопроцентно предупредить развитие рака шейки матки у привитых женщин.

Наиболее тщательно изучен препарат Gardasil . На сегодняшний день известно, что он действует эффективно не менее 4 лет после вакцинации, его долговременный эффект сейчас изучается. Безопасность препарата так же подтверждена многочисленными исследованиями. Препарат рекомендуется девочкам с 11-12 лет, и молодым женщинам до 45 лет. Наиболее эффективная защита от вируса возникает у пациенток, которые еще не успели заразиться вирусом папилломы. Поэтому обоснована вакцинация девочек еще до начала их половой активности.

Лечение рака шейки матки (цервикального рака)

На ранних стадиях цервикального рака опухоль ограничена шейкой матки. Лечение таких пациенток может быть хирургическим (например, модифицированная радикальная гистерэктомия или органосохраняющая операция). На начальных этапах лечения рака шейки матки может применяться и лучевая терапия (в сочетании с химиотерапией или без неё). Выбор метода лечения зависит и от особенностей опухоли, и от состояния пациентки.

Ранние стадии рака шейки матки

Стадии рака шейки матки определяют на основе гинекологического обследования и результатов анализов. Согласно классификации Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), к ранним стадиям рака шейки матки относятся IA и IB1:

• стадия IA - рак шейки матки, выявляемый микроскопически; инвазия в строму шейки матки глубиной 3 мм (IA1 ) или 3–5 мм (IA2 ); горизонтальное распространение опухоли 7 мм;
• стадия IB1 – микроскопический очаг, по размерам превосходящий микроинвазию стадии IA , или визуально определяемое поражение (менее 4 см), не выходящее за пределы шейки матки.

Рак шейки матки: основные принципы лечения

Определение стадии рака шейки матки производится в условиях лечебного учреждения, без проведения операции. Для этой процедуры не требуется проверка поражённости лимфатических узлов раковыми клетками. Однако все женщины, у которых обнаружен цервикальный рак, должны пройти исследование лимфоузлов, поскольку эти сведения необходимы для планирования дальнейшего лечения.

Как правило, при ранних стадиях рака шейки матки, операция (см. ниже) с иссечением (лимфаденэктомией ) тазовых лимфатических узлов - на начальных этапах лечения предпочтительнее, нежели химиолучевая терапия . Обычно хирургическая операция, являясь радикальной процедурой, превосходит лучевую терапию, обеспечивая в дальнейшем лучшее качество жизни и более высокие показатели выживаемости пациенток.

• Пациентки, которым показано проведение нерадикальной операции - Больных с микроинвазивным раком (стадия IA1), которые не входят в группу промежуточного или высокого риска, можно лечить конизацией шейки матки или экстрафасциальной гистерэктомией (см. ниже).
• Больные, которые желают сохранить детородную функцию - Женщины репродуктивного возраста на ранних стадиях заболевания, желающие иметь детей в будущем (и должным образом отобранные из общего потока больных), могут стать кандидатами на проведение органосохраняющей операции .
• Женщины с ослабленным здоровьем, которым не показано хирургическое вмешательство - Пациенткам, которым не рекомендуется операция, может быть проведена первичная лучевая терапия. Некоторые специалисты предпочитают комбинировать облучение и химиотерапию (химиолучевая терапия - может быть назначена в том случае, если у больных отсутствуют противопоказания к химиотерапии).

Если имеются обстоятельства, способствующие ухудшению прогноза заболевания и развитию рецидива (так называемые факторы риска, см. ниже), то после операции модифицированной радикальной гистерэктомии проводится адъювантное (вспомогательное) лечение.

• Больным из промежуточной группы риска - с опухолью, которая превышает 2 см, наличием лимфоваскулярной инвазии (см. ниже) или глубокой стромальной инвазии шейки матки рекомендуется не ограничиваться диспансерным наблюдением, а провести адъювантную лучевую терапию, которая увеличивает продолжительность временного периода без прогрессирования заболевания и может положительно сказаться на общей выживаемости.
• Пациенткам из группы повышенного риска - с поражением лимфатических узлов, инвазией опухоли в параметрий (околоматочную соединительнотканную клетчатку) или позитивными краями хирургической резекции (когда при микроскопическом исследовании выявляются опухолевые клетки) - показана химиолучевая терапия (то есть адъювантная лучевая терапия в комбинации с химиотерапией). Этот метод лечения также продляет временной период без прогрессирования болезни (так называемую выживаемость в отсутствие прогрессирования) и способствует улучшению общей выживаемости.

Начальный этап лечения

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия?

Преимущества операции перед лучевой терапией как самостоятельным методом лечения были проиллюстрированы ретроспективным исследованием результатов лечения 4885 больных раком шейки матки (стадии от IB1 до IIA), которые были зарегистрированы в реестре SEER («Наблюдение, эпидемиология и оценка отдалённых результатов лечения ») Национального противоракового института США . Многомерный статистический анализ показал, что хирургическое лечение связано с лучшими показателями выживаемости пациентов, нежели лучевая терапия. Однако это исследование имело ряд существенных ограничений:

• Не учитывалась систематическая ошибка отбора: как правило, для хирургической операции чаще отбираются те женщины, у которых состояние здоровья лучше.
• О первой группе больных, которым выполнялась гистерэктомия, нельзя говорить как об однородной: половина из этих пациенток после операции прошла ещё и курс лучевой терапии.

Кстати, и во второй группе лучевая терапия далеко не всегда оставалась единственным методом лечения, со временем замещаясь химиолучевой терапией (особенно при прогрессировании рака шейки матки).

Остаётся открытым вопрос о том, насколько эффективным является хирургическое лечение в сравнении с химиолучевой терапией.

Хирургическое лечение рака шейки матки: операции

Радикальная гистерэктомия - Стандартным методом лечения рака шейки матки на стадии IA2 является (гистерэктомия II типа). Это хирургическое вмешательство подразумевает удаление шейки и тела матки, а также верхней четверти влагалища и параметрия (околоматочной соединительной ткани).

В ходе операции радикальной гистерэктомии может выполняться тазовая лимфаденэктомия (иссечение тазовых лимфатических узлов с их последующим исследованием). Если тазовые узлы поражены метастазами, проводится парааортальная лимфаденэктомия (иссечение парааортальных лимфатических узлов, находящихся вблизи аорты).

Метастазы в яичники наблюдаются гораздо реже при плоскоклеточном раке, нежели при другом гистологическом варианте опухоли - аденокарциноме (0,8 % и 5 % в одной выборке соответственно), поэтому при плоскоклеточном раке яичники чаще всего сохраняют, а при аденокарциноме - удаляют.

Пациенткам, у которых выявлен рак шейки матки на стадии IB1 и размеры опухоли превышают 2 см, как правило, проводится радикальная гистерэктомия III типа - с удалением большего объёма тканей влагалища (до половины по высоте).

Модифицированная радикальная гистерэктомия - эффективный метод лечения больных из группы низкого риска при начальном развитии рака шейки матки. Так, анализ ретроспективной (то есть архивной) выборки (1253 женщины) показал, что спустя 12 лет после такой операции частота рецидивов составила 0,1 % при стадии IA (1 из 104 пациенток) и 5 % при стадии IB1 (40 из 762 пациенток).

Радикальная гистерэктомия может выполняться лапаротомическим (с относительно большим разрезом) или лапароскопическим доступом (с минимальным разрезом); в свою очередь, лапароскопия может быть обычной или роботизированной.

Экстрафасциальная гистерэктомия и конизация

Эти операции проводятся при микроинвазивном раке шейки матки (стадия IA1) и подходят только тем больным, которые не входят в группу промежуточного или высокого риска. Конизация (синонимы: клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия - ампутация конусовидного участка шейки матки) нередко выполняется во время процедуры диагностики и определения стадии болезни. Если имеются позитивные края хирургической резекции (то есть там обнаружены клетки опухоли), может потребоваться повторное проведение конизации.

Экстрафасциальная гистерэктомия (известная также как простая гистерэктомия ) подразумевает удаление тела и шейки матки, а возможно, и самого верхнего края влагалища, но не клетчатки параметрия. Эти операции проводятся по показаниям, при низкой вероятности поражения лимфатических узлов; при этом тазовая лимфаденэктомия не выполняется.

У пациенток, прооперированных по поводу микроинвазивного рака шейки матки, риск развития рецидивов очень невелик. Это обстоятельство было наглядно показано в обзорной статье о результатах лечения больных микроинвазивным плоскоклеточным раком шейки матки:

• Метастазы в лимфоузлы обнаружены лишь у трёх (0,1 %) из 2274 женщин, прооперированных по поводу стромальной инвазии глубиной менее 1 мм. При этом рецидивы развились лишь в восьми случаях (0,4 %).
• Метастазы в лимфоузлы обнаружены только у пяти (0,4 %) из 1324 женщин после операции по поводу стромальной инвазии глубиной 1–3 мм. Рецидивы наблюдались в 23 случаях (1,7 %).

К сожалению, обзор недостаточно информативен: на основании приведённых сведений нельзя определить стадию заболевания, поскольку указывается лишь глубина инвазии, но ничего не говорится о горизонтальном распространении опухоли. В основном, хирурги выполняют операцию конизации тем женщинам, которые хотели бы сохранить способность к деторождению, а экстрафасциальную гистерэктомию - тем, кто предпочитает радикальное лечение. Подобно другим операциям по удалению матки, экстрафасциальная гистерэктомия может проводиться вагинальным (через влагалище), лапароскопическим (обычная либо роботизированная лапароскопия) или абдоминальным (через разрез в области живота) доступом.

Органосохраняющие операции

Если у больных женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить детородную функцию, отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, и размеры опухоли шейки матки не превышают 2 см, им больше подходит не радикальная гистерэктомия, а иное хирургическое лечение, позволяющее сохранить ткани матки. К числу таких операций относятся конизация и трахелэктомия (ампутация шейки, не затрагивающая тело матки).

Лимфоваскулярная инвазия (LVSI) - проникновение раковых клеток в лимфатические или кровеносные сосуды в пределах патологического очага, является фактором риска, свидетельствуя о возможности метастазирования опухоли в лимфатические узлы ; но единично обнаруженные клетки всё-таки не исключают проведения трахелэктомии .

Лучевая терапия как первичное лечение рака шейки матки

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что на начальном этапе лечения рака шейки матки более подходит хирургическая операция, а не лучевая терапия. Так, ретроспективное исследование свыше 4000 больных раком шейки матки на ранних стадиях, включённых в реестр SEER, показало, что при начальном хирургическом лечении, сравнительно с первичной лучевой терапией, риск летального исхода уменьшался на 59 %. Таким образом, назначение лучевой терапии в качестве первичного лечения рака шейки матки на ранних стадиях не рекомендуется.

Лучевая терапия приемлема на начальном этапе лечения женщин, которым не показана операция вследствие сопутствующих патологий или общей функциональной слабости организма. Некоторые специалисты предпочитают лечить таких пациенток, комбинируя облучение и химиотерапию, однако неизвестно, насколько эффективна такая сочетанная химиолучевая терапия, и оправдано ли её применение на ранних стадиях рака шейки матки (в свете того, что она вызывает массу осложнений).

При планировании лучевой терапии используется КТ (компьютерная томография) - для адекватного визуального представления о расположении шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, тонкой кишки и лимфатических узлов. Нижний контур радиационного поля должен быть смещён вниз, к седалищному бугру тазовой кости, чтобы облучение покрывало область влагалища, где во время симуляции (моделирования) процедуры можно разместить специальные метки. В клинических условиях в слизистую влагалища могут быть внедрены крупинки золота, которые маркируют внешние границы поражённых тканей, обеспечивая корректность зоны облучения. Наличие патологических изменений в области нижней трети влагалища говорит о возможном поражении паховых лимфатических узлов и необходимости включить их в зону облучения.

Во время лечения пациентка лежит в положении пронации (на животе) или супинации (на спине). В первом случае под тело пациентки помещается небольшая плоскость, напоминающая «бодиборд» (короткую доску для сёрфинга), чтобы обеспечить приподнятое положение верхней части живота над областью таза - для уменьшения симптомов интоксикации.

В типичном случае суммарная очаговая доза облучения области таза доходит до 45 Гр (25 суточных фракций по 1,8 Гр). При планировании лучевой терапии также используют МРТ (магнитно-резонансную томографию) и ПЭТ (позитронную эмиссионную томографию) - чтобы получить представление о размерах и локализации первичного очага, обнаружить и оценить распространённость инвазий в ткани параметрия, мочевого пузыря, прямой кишки и поражённость тазовых лимфатических узлов. Эти участки подвергают массивному дистанционному облучению до 50,4–60 Гр; при этом нередко используют центральные блоки, формирующие конфигурацию потока излучения, приспособленные для экранирования матки и влагалища. Последние в дальнейшем будут подвергаться брахитерапии (контактному облучению).

Показания к проведению адъювантной терапии

Если результаты обследования после первичной операции по поводу рака шейки матки ранней стадии указывают на риск развития рецидивов, требуется назначение адъювантной (вспомогательной) терапии.

Промежуточная группа риска

Следующие критерии (иногда называемые критериями Седлиса) применяются для отнесения больных к промежуточной группе риска:

• наличие лимфоваскулярной инвазии, глубокой стромальной инвазии (в наружную треть стенки шейки матки), опухоль любого размера;
• наличие лимфоваскулярной инвазии вкупе со средней стромальной инвазией (в среднюю треть стенки шейки), опухоль не менее 2 см;
• наличие лимфоваскулярной инвазии в сочетании с неглубокой стромальной инвазией (во внутреннюю треть толщины шеечной стенки), размеры опухоли не менее 5 см;
• лимфоваскулярная инвазия не обнаружена, но есть глубокая или средняя стромальная инвазия (в наружную или среднюю треть толщины стенки шейки), размеры опухоли не менее 4 см.

Если имеются вышеперечисленные факторы риска, и операция была единственным методом лечения, то вероятность развития рецидива и летального исхода в последующем составляет до 30 %.

Лечение больных из промежуточной группы риска

Многие специалисты в качестве вспомогательного лечения после операции, направленного на снижение риска рецидива, выбирают адъювантную лучевую терапию, предпочитая этот способ лечения химиолучевой терапии.

Мета-анализ (объединяющий данные нескольких исследований), проведённый в 2012 году, продемонстрировал преимущества и недостатки адъювантной лучевой терапии. На примере 397 пациенток, которым была проведена гистерэктомия при относительно ранних стадиях рака шейки матки (от IB до IIA), сравнивались результаты проведения адъювантной лучевой терапии и отсутствия вспомогательного лечения после операции.

Адъювантная лучевая терапия:

• уменьшает вероятность прогрессирования заболевания;
• не влияет на вероятность летального исхода в течение пяти лет после лечения (хотя большой доверительный интервал может свидетельствовать о недостаточной репрезентативности данных по выживаемости);
• оказывает токсическое воздействие (вплоть до сильного) на систему крови (частота 0,63–9,05 %) и желудочно-кишечный тракт (0,91–58,8 %).

Имеются весьма ограниченные сведения по поводу того, что химиолучевая терапия может снижать риск появления рецидивов, но остаётся неясным, влияет ли это на общую выживаемость пациентов. Так, был проведён ретроспективный анализ результатов лечения 129 больных из промежуточной группы риска, наблюдаемых в течение 13 лет: 89 пациенток после операции получили химиолучевую терапию (с препаратами платины), а 40 пациенткам проводилась только лучевая терапия .

Сравнительно с адъювантной лучевой терапией, комбинированное химиолучевое лечение привело к снижению частоты рецидивов (9 % против 23 %) и улучшению показателей пятилетней безрецидивной выживаемости (90 % против 78 %). Однако авторы исследования констатировали, что неодинаковая методика лечения не отразилась на показателях общей выживаемости в разных группах (хотя в статье не упоминается ни о медиане периода наблюдения, ни о пятилетней общей выживаемости).

Ввиду отсутствия достоверных экспертных данных, информирующих как о результативности, так и о рисках послеоперационной химиолучевой терапии у больных из промежуточной группы риска, предпочтительным методом адъювантного (вспомогательного) лечения остаётся лучевая терапия. Однако пациентки, которым рекомендовано послеоперационное лечение, могут приглашаться к участию в клинических исследованиях (таких как GOG 263, призванное оценить отдалённые результаты двух видов адъювантного лечения: лучевой и химиолучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий).

Группа высокого риска

Больные могут быть отнесены к группе высокого риска, если на момент обследования у них обнаружен хотя бы один из признаков, иногда называемых критериями Петерса:

• позитивные края хирургической резекции;
• подтверждённое исследованиями поражение тазовых лимфатических узлов;
• микроскопические инвазии в параметрий.

Для женщин из группы высокого риска вероятность рецидива опухоли после хирургической операции без последующей терапии составляет приблизительно 40%, вероятность летального исхода - до 50%.

Лечение пациенток из группы высокого риска

Больным из группы повышенного риска рекомендуется послеоперационная (адъювантная) химиолучевая терапия . Эффективность адъювантной химиолучевой терапии была показана в исследовании GOG 109 (метод случайной выборки, 268 больных из группы высокого риска после гистерэктомии по поводу рака шейки матки ранних стадий; медиана периода наблюдения - 42 месяца). Пациенткам проводилась лучевая терапия на область таза (суммарная доза 49,3 Гр за 29 сеансов облучения) - как самостоятельное адъювантное лечение, либо в комбинации с химиотерапией (цисплатин в дозе 70 мг/м2 в 1-й день, 4 цикла; плюс 5-фторурацил 1000 мг/м2 в день на протяжении четырёх дней, каждые три недели).

В сравнении с химиолучевым лечением (цисплатин и 5-фторурацил) лучевая терапия характеризовалась:

• пониженными показателями четырёхлетней выживаемости в отсутствие прогрессирования заболевания (63 % против 80 %);
• пониженными показателями четырёхлетней общей выживаемости (71 % против 81 %);
• меньшим токсическим воздействием на организм- гораздо реже, чем при химиолучевом лечении, отмечались изменения картины крови: нейтропения (3 случая против 35) и лейкопения (1 против 40), - а также тошнота (2 против 17) и рвота (2 против 15).

В данном случае токсическое воздействие на организм было обусловлено сочетанной химиотерапией цисплатином и 5-фторурацилом на фоне облучения. Рекомендуется химиолучевая терапия с применением единственного препарата - цисплатина: именно такая схема нередко применяется для начальной терапии местнораспространённого рака шейки матки, вызывая меньше осложнений. Ретроспективный анализ результатов лечения 187 пациенток подтвердил большую эффективность химиолучевого лечения с применением препаратов платины в сравнении с первичной лучевой терапией: понизилась частота рецидивов, улучшились показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания.

По предварительным данным, послеоперационное применение современных радиологических технологий, таких как модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), может обеспечить сходные показатели выживаемости при гораздо меньшем токсическом воздействии на организм. Клинические испытания с применением IMRT на область таза после операции по поводу рака шейки матки (RTOG 0418) должны показать, насколько рациональным является такое лечение на ранних стадиях болезни.

Технологии лучевой терапии

Адъювантная лучевая терапия тазовой области нацелена на уничтожение скрытых очагов опухолевого роста в тканях, подверженных риску патологических изменений. Традиционно эта процедура проводилась с применением четырёхпольного облучения двумя взаимно перпендикулярными парами встречных пучков - продольной и латеральной (боковой).

При конвенциональной (двухмерной, 2D) лучевой терапии контуры радиационных полей и схема лечения определялись по отношению к костным ориентирам. Подготовка к процедуре конформной (трёхмерной, 3D) лучевой терапии должна обеспечить адекватное воздействие радиации на мягкие ткани и анатомические структуры, в которые может диссеминировать опухоль (например, параметрий, влагалище, тазовые лимфатические узлы). Важно принимать во внимание индивидуальные анатомические особенности пациентов и послеоперационные морфологические изменения.

Необходимо обеспечить адекватное лучевое воздействие на тазовые лимфатические узлы (в том числе, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные) - до их соединения у нижней полой вены, проходящей почти по верхней границе радиационного поля (на уровне диска L4-L5 поясничного отдела позвоночника, который располагается между последним и предпоследним поясничными позвонками). Нижний край радиационного поля должен на 3–4 см выходить за соответствующие пределы зоны опухолевого поражения, или доходить до дна запирательного отверстия тазовой кости. Латеральный (боковой) край радиационного поля устанавливается на 1,5–2 см латеральнее краёв отверстия входа в малый таз - для полного охвата проходящих здесь кровеносных и лимфатических сосудов.

Рак шейки матки: прогноз

Главные прогностические факторы, влияющие на показатели выживаемости больных плоскоклеточным раком шейки матки - это стадия заболевания , состояние лимфоузлов, объём опухоли, глубина стромальной инвазии и наличие лимфоваскулярной инвазии.

Самый важный из этих факторов - стадия заболевания, второй по значимости - состояние лимфатических узлов. После радикальной гистерэктомии и лимфаденэктомии на стадиях заболевания IB или IIA пятилетняя выживаемость больных составила:

• от 88–99 % при негативных (то есть не поражённых опухолью) лимфоузлах;
• до 50–74 % при метастазах в тазовые лимфатические узлы.

Прогноз менее благоприятен, если патологический процесс затронул парааортальные лимфоузлы.

На примере пациенток, перенесших биопсию (для определения стадии заболевания) или лимфаденэктомию , было показано, что число поражённых лимфатических узлов также влияет на прогноз заболевания. Так, сообщалось, что пятилетняя выживаемость больных с одним позитивным лимфоузлом составляла 62 %, двумя - 36 %, тремя–четырьмя - 20 %, пятью и более - 0 %. Прогностическая значимость микрометастазирования в тазовые лимфоузлы на ранних стадиях заболевания остаётся неясной.

Вопрос о значимости лимфоваскулярной инвазии как независимого фактора риска является дискуссионным. Одна из обзорных статей сообщала, что лишь три публикации из двадцати пяти дают повод считать лимфоваскулярную инвазию независимым фактором риска, влияющим на выживаемость больных при ранних стадиях рака шейки матки. В итоге прогностическая значимость лимфоваскулярной инвазии поставлена под сомнение.

Диспансерное наблюдение

После радикального первичного лечения рака шейки матки желательно находиться под наблюдением врача (независимо от стадии заболевания), хотя эффективность такого мониторинга ещё недостаточно изучена. Главная цель диспансерного наблюдения - раннее обнаружение потенциально излечимых рецидивов рака шейки матки.

Жизнь после рака шейки матки

Процесс лечения рака шейки матки негативно отражается на качестве жизни - и влияние это может сказываться в течение долгих лет. Существует мнение, что ухудшение качества жизни может быть связано с облучением.

Например, изучались показатели качества жизни 121 женщины, перенесшей операцию по поводу рака шейки матки (в основном, на ранних стадиях) - с последующим адъювантным лечением (лучевая терапия либо химиотерапия) или без него. Ни у одной из пациенток не было рецидивов болезни - по крайней мере, в течение семи лет после постановки диагноза. В результате выяснилось:

• Женщины, прошедшие через послеоперационную лучевую терапию, имели худшие показатели качества жизни сравнительно с другими пациентками - как с теми, кто не получал адъювантное лечение, так и с теми, кому была назначена химиотерапия. Также сообщалось, что у этих женщин были сильнее выражены такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря аппетита и боль.
• У пациенток из двух других групп показатели качества жизни были почти такими же, как у женщин, никогда не болевших раком шейки матки. А у женщин вышеупомянутой группы эти показатели были существенно ниже, чем у здоровых.

В другом исследовании принимали участие 98 женщин, которые 5–15 лет назад лечились по поводу рака шейки матки ранних стадий - посредством операции либо первичной химиолучевой терапии (41 и 57 пациенток соответственно). И в той, и в другой группе в течение длительного времени проявлялись симптомы интоксикации. Помимо этого с первичным химиолучевым лечением связывались:

• болевые ощущения в области таза (подтвердили 30 % опрошенных, сравнительно с 12 % после первичного хирургического вмешательства) - различия статистически не значимы;
• сексуальные расстройства (35 % против 20 %) - статистически не значимо;
• кишечные расстройства (42 % против 7 %);
• недержание мочи (20 % против 9 %) - статистически не значимо.

Нарушения овуляции

Более чем 40 % женщин с диагностированным цервикальным раком ещё не исполнилось 45 лет. Лечение рака шейки матки может приводить к угасанию функции яичников .

• Во время операции радикальной гистерэктомии яичники, как правило, не удаляются. Несмотря на это, прооперированным женщинам угрожает опасность преждевременного угасания функции яичников - возможно, вследствие нарушения их кровоснабжения.
• Лучевая терапия на область таза (с сопутствующей химиотерапией либо без неё) однозначно приводит к нарушению овуляции - из-за повышенных доз, которые требуются для радикального лечебного воздействия.

Нарушение овуляции, спровоцированное лечением, может привести к бесплодию, преждевременной менопаузе и сексуальным нарушениям. Как же предотвратить или хотя бы смягчить такие нежелательные последствия?

Сохранение репродуктивной функции

Женщины детородного возраста ещё до начала лечения должны проконсультироваться у специалиста о возможности проведения им органосохраняющей операции и о вспомогательных репродуктивных технологиях . Пациентки, которым предстоит пройти курс облучения, должны быть осведомлены о том, что до начала терапии имеется возможность хирургической транспозиции (перемещения) яичников - для снижения лучевой нагрузки на них.

Исходя из имеющихся данных, женщинам с симптомами менопаузы, вызванными лечением рака шейки матки, можно порекомендовать проведение заместительной гормонотерапии, которая в данном случае предпочтительнее иных методов лечения. Обусловленная лечением менопауза может привести к таким нежелательным симптомам, как приливы, сухость во влагалище, болевые ощущения во время интимной близости.

Пока ещё не накопилось достаточное количество данных, касающихся безопасности применения заместительной гормональной терапии после лечения рака шейки матки. Но то немногое, что имеется, говорит в пользу того, что такое лечение не способствует репликации вируса папилломы человека и не увеличивает риск рецидива онкозаболевания. Так, исследование 120 женщин, у которых был рак шейки матки I или II стадии, выявило, что при использовании гормонозаместительной терапии или отказе от неё различия показателей пятилетней выживаемости (80 % против 65 % соответственно) и вероятности рецидива (20 % против 32 %), оказались статистически незначимыми.

Сексуальные нарушения

Гистерэктомия и лучевая терапия могут приводить к изменению длины и внутреннего диаметра влагалища, уменьшению упругости его тканей и секреции естественной вагинальной смазки. Эти изменения могут приводить к сексуальным расстройствам, неблагоприятно отражаться на общем качестве жизни и психосоциальном благополучии женщины после лечения. Указываемая встречаемость подобных отклонений очень варьирует: от 4 % до 100 % при укорочении влагалища, и от 17 % до 58 % при недостаточной выработке вагинального секрета. В 2012 году был опубликован систематический обзор двадцати исследований сексуального благополучия женщин, переживших рак шейки матки. Ниже приводятся основные выводы, к которым пришли авторы этого обзора.

• Недостаточное выделение вагинального секрета - часто встречающееся осложнение, в особенности после лучевой терапии.
• По-видимому, женщины, которые никогда не болели раком шейки матки, по способности получать оргазм кардинально не отличаются от тех, кто пережил это заболевание. Авторы двух исследований полагают, что проблемы достижения оргазма всё-таки имеются, но они исчезают через шесть месяцев после операции или через год после лучевой терапии.
• Появление боли во время интимной близости более характерно для женщин, выживших после рака шейки матки, в сравнении с теми, у кого не было этой патологии. Эта болезненность проходит в течение трёх месяцев после операции по поводу рака шейки матки, но держится до двух лет и дольше у женщин после лучевой терапии.

Методы избавления от болезненности полового акта включают использование вагинальных любрикантов, увлажнителей и дилататоров, а также лечение эстрогенами.

Нестандартные случаи заболевания

Беременность

От одного до трёх процентов женщин с диагнозом рака шейки матки на момент постановки диагноза являются беременными или недавно родившими. В половине этих случаев диагноз был поставлен во время беременности. Любые решения, связанные с определением сроков родоразрешения и времени проведения лечения должны приниматься с учётом стадии болезни, триместра беременности (во время постановки диагноза) и предпочтений женщины и её семьи.

Случайно обнаруженная онкопатология

Как правило, после простой гистерэктомии по поводу начальных форм рака шейки матки дополнительное лечение не требуется. Но при выявлении признаков прогрессирования заболевания (глубокая стромальная инвазия, позитивные края резекции) может возникнуть необходимость в новом оперативном вмешательстве или проведении терапии.

Аденокарцинома и мелкоклеточный рак

Вопросы, связанные с лечением аденокарциномы и нейроэндокринных (мелкоклеточных) опухолей будут обсуждаться в других статьях.

• При ранних стадиях рака шейки матки опухоль обнаруживается в результате микроскопического исследования (стадия IA), а если она определяется визуально, то её размеры меньше 4 см (стадия IB1).
• Оптимальным способом лечения больных раком шейки матки на ранних стадиях является модифицированная радикальная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфоузлов: этот вариант предпочтительнее, нежели начальная химиолучевая терапия. Первичная лучевая терапия приемлема для лечения женщин, которым не показана операция вследствие сопутствующих патологий или общей функциональной слабости организма.
• Для женщин с микроинвазиями (стадия IA1), которые не входят в группу промежуточного или высокого риска, операция конизации или экстрафасциальной гистерэктомии предпочтительнее, чем радикальная гистерэктомия.
• Если у молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, и размеры опухоли не превышают 2 см, им больше подходит не радикальная гистерэктомия, а органосохраняющая операция.
• Для пациенток с начальными стадиями заболевания, которые входят в промежуточную группу риска (имеется лимфоваскулярная инвазия, стромальная инвазия, или размеры опухоли шейки матки превышают 4 см), адъювантная лучевая терапия предпочтительнее, нежели химиолучевое лечение.
• Для женщин с ранними стадиями цервикального рака из группы повышенного риска - с позитивными краями резекции, поражением лимфатических узлов или параметрия - рекомендуется адъювантная химиолучевая терапия , которая в данном случае предпочтительнее адъювантной лучевой терапии. Мы полагаем, что назначение адъювантной лучевой терапии в комбинации с единственным химиопрепаратом - цисплатином - является более рациональным методом, нежели химиолучевое лечение с цисплатином и 5-фторурацилом.
• Самым важным фактором, влияющим на прогноз заболевания, является его стадия , вторым по значимости - состояние лимфатических узлов. Прогноз менее благоприятен для пациенток с поражением тазовых или парааортальных лимфоузлов.
• Заместительная гормональная терапия , очевидно, является надёжным способом избавления женщин от неприятных симптомов, связанных с последствиями радикального лечения рака шейки матки.

Заключение

Современная медицина предоставляет множество эффективных методов диагностики и лечения рака шейки матки, поэтому самое важное — вовремя обнаружить проблему и грамотно ее лечить.

Рак шейки матки в настоящее время — это не приговор. При своевременном и правильном лечении у женщины есть отличный шанс полностью избавиться от этой болезни, вести в дальнейшем нормальную жизнь, а во многих случаях — даже родить здорового ребенка.

Это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой выстилки шейки матки в зоне перехода шеечного эпителия во влагалищный. Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимает второе место по частоте встречаемости после рака молочной железы. Ежегодно выявляется более 500 тысяч новых случаев рака. У значительной части пациенток опухоль выявляется на поздней стадии, это связано с недостаточным диагностическим охватом женского населения, а так же очень быстрыми темпами роста опухоли.

Причины рака шейки матки

Обычно встречается сочетание нескольких факторов. Чаще опухоль встречается у женщин в возрасте 40- 55 лет из малообеспеченных социальных слоев, проживающих в сельской местности и имеющих более 6 детей.

На развитие рака шейки матки влияют следующие факторы:

Ранее начало половой жизни - от 14 до 18 лет, в этом возрасте эпителий шейки матки незрелый и особенно подвержен воздействию повреждающих факторов.
- частая смена половых партнеров (равное или более 5 повышает риск развития рака в 10 раз) как у самой женщины, так и у её супруга;
- курение более 5 сигарет в день;
- прием гормональных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерной контрацепции (презервативов и колпачков), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;
- несоблюдение половой гигиены; половые партнеры, не подвергавшиеся обрезанию (так как рак шейки матки может провоцировать смегма);
- иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С;
- заражение вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
- заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время посредством международных исследований доказана прямая канцерогенная роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Выявлено, что от 80 до 100% клеток рака шейки матки содержат вирус папилломы человека. Попадая в клетку вирус встраивается в цепи ДНК ядра клетки, заставляя её «работать на себя», создавая новые вирусные частицы, которые, выходя из клетки посредством её разрушения, внедряются в новые клетки. ВПЧ-инфекция передается половым путем. Вирус может оказывать продуктивное (формирование на половых органах остроконечных кондилом, папиллом) и трансформарующее действие на клетки (вызывает перерождение и рак).

Выделяют несколько форм существования в организме ВПЧ- инфекции:

Бессимптомная - несмотря на то, что вирус проходит полный жизненный цикл в клетках пациента, при обследовании он практически не выявляется и, через несколько месяцев, при условии хорошего иммунитета, может выводиться из организма самопроизвольно;

Субклиническая форма - при осмотре невооруженным глазом патология шейки матки не определяется, но при кольпоскопии выявляются мелкие множественные кондиломы эпителия шейки;

Клинически выраженные формы инфекции: остроконечные кондиломы отчетливо определяются в области наружных половых органов, ануса, реже на шейке матки.

Известно более 80 типов (разновидностей) вируса, около 20 из них способны поражать слизистые оболочки половых органов. Все они по-разному влияют на развития рака шейки матки: вирусы «высокого риска»: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70 типы; вирусы «низкого риска»: 3, 6, 11, 13, 32, 42, 43, 44, 72, 73 типы.

Установлено что 16 и 18 типы чаще всего обнаруживаются при раке шейки матки, 6 и 11 - при доброкачественных опухолях и лишь изредка при раке. При этом 16 тип встречается при плоскоклеточном раке шейки матки, а 18 тип при аденокарциноме и низкодифференцированном раке.

Предраковые заболевания (опасны ввиду частой трансформации в рак): дисплазия шейки матки (изменение структуры эпителия, не существующее в норме), эрозия шейки матки, лейкоплакия. Требуют обязательного лечения, чаще всего, лазерного испарения пораженного участка.

1- Полип цервикального канала; 2- эрозия шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Симптомы рака шейки матки делятся на общие и специфические.

Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела, головокружения, бледность и сухость кожных покровов.

Специфические симптомы рака шейки матки могут быть следующие:

1. Кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструацией, могут быть незначительными, мажущими, или обильными, в редких случаях наблюдается кровотечение. Нередко кровянистые выделения возникают после полового контакта - «контактные выделения». Возможны проявления в виде ациклических выделений или на фоне менопаузы. На поздних стадиях выделения могут приобретать неприятный запах, связанный с разрушением опухоли.

2. Боли в нижних отделах живота: могут сопровождать кровянистые выделения, или же возникать при запущенных формах рака в результате присоединения инфекции или прорастания опухолью других тазовых органов или структур (нервных сплетений, стенок таза).

3. Отеки конечностей, наружных половых органов возникают при прогрессировании заболевания в запущенных и далеко зашедших случаях, возникают в результате метастазирования в близлежащие тазовые лимфатические узлы и блокирования ими крупных сосудов, отводящих кровь от нижних конечностей.

4. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря возникает при прорастании опухолью этих органов - образование свищей (отверстий между органами, не существующими в норме).

5. Задержка мочи, связанная с механическим сдавлением метастатическими лимфатическими узлами мочеточников с последующим выключением почки из работы, формированием гидронефроза, следствие чего- отравление организма отработанными продуктами (уремия) при полном отсутствии мочи – анурия.

Кроме того, описанные изменения приводят к проникновению гнойной инфекции по мочевыводящим путям и гибели больных от тяжелых инфекционных осложнений. Возможна гематурия (примесь крови в моче).

6. Отек нижней конечности с одной стороны - может возникать на поздних стадиях, при наличии метастазов в лимфатических узлах таза и сдавлении ими крупных сосудов конечности.

Обследование при подозрение на рак шейки матки включает:

1. осмотр в зеркалах и бимануальное (ручное) исследование - стандартное обследование у гинеколога, визуальный осмотр позволяет выявить или заподозрить опухолевую патологию по внешнему виду слизистой оболочки шейки матки (разрастания, изъязвления);

В зеркалах вид шейки матки

2. окраска раствором Люголя (йода) и уксусной кислоты: позволяет выявить косвенные признаки как начального так и развившегося рака шейки матки - извитость сосудов, окрашивание патологических очагов менее интенсивно чем нормальных участков и другие;

Участок измененного эпителия (темный участок, показан стрелкой)

3. кольпоскопия - осмотр шейки матки при увеличении в 7,5- 40 раз, позволяет более детально осмотреть шейку матки, выявить предраковые процессы (дисплазия, лейкоплакия) и начальные форма рака;

4. взятие мазков на цитологическое исследование с шейки матки и цервикального канала - должно выполняться ежегодно каждой женщине для выявления микроскопических, начальных форм рака;

5. биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала - взятие на исследование под микроскопом кусочка шейки матки, обязательна при подозрении на рак, может выполняться скальпелем или электроножом.

6. ультразвуковое исследование органов малого таза - позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в малом тазу (стадию), необходима для планирования объема операции;

7. компьютерная томография малого таза - в неясных случаях, при подозрении на прорастание опухолью соседних органов;

8. внутривенная урография - выполняется для определения функции почек, так как при раке шейки матки часто встречается сдавление мочеточников опухолью с последующим нарушением функции почек и выключением её из работы;

9. цистоскопия и ректоскопия (или ирригоскопия - рентгеноконтрастное исследование кишечника) - исследование мочевого пузыря и прямой кишки с целью выявление их прорастания опухолью;

10. рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости - выполняется для исключения отдаленных метастазов.

Стадии рака шейки матки:

Стадия 0 - начальная стадия - «рак на месте», выживаемость пациенток, после лечения составляет 98-100%;
Стадия 1 (А, А1,А2-1В, В1, В2)- делится на подгруппы, стадия А- опухоль прорастает в ткани шейки матки не более 5 мм, В стадия- опухоль до 4 см;
Стадия 2 (А и В)- опухоль распространяется на матку, но без вовлечения стенок таза или верхней трети влагалища;
Стадия 3- опухоль прорастает верхнюю треть влагалища, стенки таза или вызывает гидронефроз с одой стороны (перекрывает мочеточник, выключенная из работы почка);
Стадия 4- прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или кости таза (крестец), а так же наличие отдаленных метастазов.

Метастазы - это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии- метастазы. В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа. Рак шейки матки чаще всего метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - жировой клетчатки малого таза, по ходу крупных сосудистых пучков (подвздошных); из отдаленных органов: в легкие и плевру(покровную выстилку легких), в печень и другие органы. Если метастазы единичны возможно их удаление - это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия. Большие проблемы доставляют пациенткам плевриты - метастатическое поражение выстилки легких, что ведет к нарушению ее проницаемости и накоплению жидкости в грудной полости, приводящее к сдавлению органов - легких, сердца, и вызывающих одышку, тяжесть в груди и истощение больных.

Благоприятный прогноз возможен только при условии адекватного лечения (операция или лучевая терапия или их сочетание) при начальной, 1-2 стадиях. К сожалению, при 3- 4 стадии выживаемость крайне низка, не превышает 40%.

Лечение рака шейки матки

Наиболее хорошие результаты лечения получены при начальном раке шейки матки («рак на месте»), не врастающий в окружающие ткани. У молодых пациенток, детородного возраста, планирующих деторождение, существует несколько вариантов органосохраняющего лечения: иссечение пораженного участка скальпелем в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки.

При микроинвазивном раке - врастание опухоли в подлежащие ткани не более 3 мм, а так же при всех остальных стадий опухоли, обязательна операция - экстирпация матки без придатков у женщин в детородном возрасте и удаление с придатками у женщин в постменапаузальном периоде. При этом начиная с 1б стадии к лечению добавляется удаление близлежащих лимфатических узлов.

Кроме того, операция может быть дополнена лучевой терапией (облучением).

При стадиях 1-2 возможна самостоятельная лучевая терапия, без операции: внутриполостное (через влагалище) и дистанционное (снаружи).

Выбор метода лечения зависит от возраста, общего самочувствия, желания пациентки.

При врастании опухоли в окружающие органы возможна комбинированная операция (удаление матки с частью этих органов).

При больших неоперабельных опухолях вариантом лечения является лучевая терапия, при условии уменьшения опухоли в размерах, следующим этапом возможна операция.

При больших стадиях опухолевого процесса возможны паллиативные операции (облегчение симптомов): выведение колостомы на живот, формирование обходного анастомоза.

Вариантом лечения может явится химиотерапия - операции или химио-лучевое лечение без операции.

При наличие метастазов в отдаленных органов - только химиотерапия.

Полное выздоровление пациентки возможно в результате использования хирургического или комбинированного воздействия.

После лечения обязательно динамическое наблюдение: явка к гинекологу для выполнения кольпоскопии и взятия мазков каждые 3 месяца.

Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, так как благоприятный период для лечения будет за это время будет упущен.

Осложнения рака шейки матки:

сдавление мочеточников, задержка мочи, гидронефроз, гнойная инфекция мочевыводящих путей, кровотечение из опухоли и половых путей вплоть до профузных (смертельных), образование свищей (сообщений между мочевым пузырем или кишечником и влагалищем).

Консультация врача по раку шейки матки:

Вопрос: как часто болеют женщины раком шейки матки?
Ответ: Данная опухоль встречается достаточно часто, занимает по частоте 2 место после рака молочной железы в Европе. В России- 6 место среди злокачественных опухолей и 3 среди органов репродуктивной системы. Болеют женщины всех возрастов, но чаще 50- 55 лет.

Вопрос: Возможно ли рождение детей после лечения рака шейки матки?
Ответ: Да, возможно, при условии ранних стадий рака и выполнения органосохраняющих операций.

Вопрос: Какая альтернатива хирургическому лечению рака шейки матки существует?
Ответ: Вариантов лечения может быть много, все зависит от желания пациентки и возможностей медицинского учреждения: иссечение скальпелем (ножевая ампутация) в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки и другие.

Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна

Шейка - это нижняя часть тела матки, которая открывается во влагалище. При помощи шейки матка соединяется с влагалищем, являясь родовым каналом при рождении ребёнка. В последнее время учёные обеспокоены нарастанием количества случаев рака шейки матки, в том числе у нерожавших женщин и даже у девочек. Так можно ли вылечить рак шейки матки? Безусловно - да, если вовремя обращаться к врачу.

По разным причинам эпителий на шейке матки перерождается, образуются предраковые состояния, которые, при отсутствии лечения, переходят в раковые заболевания.

Рак шейки матки бывает двух типов - плоскоклеточный . который регистрируется в 90% всех случаев заболевания, и аденокарцинома . которая встречается в разы меньше, и возникает, в основном, у рожавших женщин. Иногда встречается такая форма рака шейки матки, при которой присутствуют как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома, что образует смешанную карциному .

Обычно предраковые заболевания переходят в рак в течение от одного года до нескольких лет. Если лечить предраковые заболевания, то можно предотвратить дальнейшее перерождение патологии в злокачественное новообразование.

Максимальное количество болеющих раком шейки матки отмечается в возрасте женщин после 70 лет. Но медиков беспокоит тенденция возникновения случаев рака шейки матки у юных девушек и даже у девочек.

В регионах, где хорошо развиты диагностические мероприятия, направленные на выявление предраковых заболеваний, смертность от рака шейки матки заметно снижена.

71% заболевших раком шейки матки женщин выживают в первые 5 лет, при наличии адекватного лечения.

Причины, вызывающие рак шейки матки.

Есть несколько факторов, которые провоцируют возникновение предраковых заболеваний, и перетекание их в раковые формы.

1) Заражение вирусом папилломы человека, инфекция передается половым путём.

2) Курение провоцирует накопление в организме женщины канцерогенов, повреждающих ДНК клеток, это провоцирует развитие рака.

3) Низкий иммунитет . вирус СПИДа.

4) Недостаток питания, отсутствие витаминов в рационе, недостаток овощей и фруктов.

5) Беспорядочные половые связи .

7) Применение в течении 5 и более лет противозачаточных препаратов .

8) Множественные роды,аборты .

9) Если мать больна раком шейки матки, у дочери повышен риск им заболеть.

Можно ли вылечить рак шейки матки?

Прежде всего, для выявления рака шейки матки врач назначает комплекс диагностических процедур. Если диагноз подтверждён, то выбор лечения будет зависеть от распространённости злокачественного процесса, степени рака, состояния больной, других объективных показателей.

При малейшем подозрении на новообразование в шейке матки женщине предлагается лазерная хирургия или криохирургия . На первых стадиях рака или при предраковых заболеваниях эти два метода наиболее эффективно излечивают болезнь.

Для удаления участка шейки матки с раковой опухолью используют электрическую петлю . удаление части шейки матки клиновидным способом . При рецидиве, или нежелании женщины иметь детей в будущем, матку, возможно, удалить полностью.

У больных, у которых процесс зашёл слишком далеко, выполняют удаление тела матки с лимфоузлами, и затем - химиотерапия или облучение наружное.

С раком шейки матки 1-2 стадий выживает от 65% женщин. Чем ниже стадия рака, тем больше шансов выжить.

При 3-4 стадиях рака удаляют матку с окружающими тканями и лимфоузлами . а затем выполняют и наружное, и внутреннее облучение, назначают сразу же курс химиотерапии. Выживаемость при таких стадиях рака - от 20% до 50%.

Когда болезнь всё-таки прогрессирует, дает рецидивы, у женщины появляются метастазы либо в тканях яичников, матки, влагалища, либо в отдалённых органах - печени, лёгких, костях, лимфоузлах. При местных метастазах операции по расширенному удалению матки и окружающих тканей приносят эффект и останавливают болезнь у 50% пациенток, тогда, как при отдалённых метастазах в 25% всех случаев приносит улучшение химиотерапия.

Эффективность лечения такого серьёзного заболевания, как рак шейки матки, зависит от многих факторов: возраст больной, правильно подобранные методы лечения, ранняя диагностика ракового и предракового заболевания.

Если рак обнаружен на самых начальных стадиях, то лечение хирургическим методом способствует полному излечению больной от злокачественного новообразования.

Диагностика рака шейки матки.

Прежде всего, женщина должна обязательно посещать врача-гинеколога раз в год, даже, если она не чувствует никаких неприятных симптомов, и не планирует завести детей. Очень часто обращение женщины в женскую консультацию в профилактических целях помогает обнаружить раковое заболевание на самых ранних стадиях и вылечить его полностью.

Врач во время осмотра женщины определяет состояние эпителия на шейке матки, при любых подозрениях на предраковое заболевание доктор назначает биопсию или тест на цитологическое исследование мазка, УЗИ, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Рак шейки матки, профилактика.

Профилактикой рака шейки матки служит правильная гигиена половых органов, предотвращение раннего начала половой жизни у девочек и беспорядочных половых связей, своевременное лечение хламидиоза, эрозии шейки матки, воспалительных и инфекционных заболеваний женской половой сферы, уменьшение числа абортов у женщин.

Безусловно, к профилактике рака шейки матки относится регулярное наблюдение женщин у гинеколога, профилактическое посещение гинеколога каждой женщиной хотя бы раз в год.

В последние годы разработана и применяется вакцина от вируса папилломы у человека, которую вводят девочкам в подростковом возрасте, ещё до начала половой жизни. Эта вакцина способна предотвратить заболевание папилломой, а значит - и предотвратить развитие рака шейки матки.

Можно ли вылечить рак шейки матки? Ответ на этот вопрос знает каждая женщина. Рак шейки матки излечим, если женщина заботится о своём здоровье, посещает регулярно гинеколога и выполняет простые правила гигиены половых органов и интимной жизни.

Будьте здоровы!