Базисные убеждения в клинической психологии. Лихи, сэмпл посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

Специалистами Оксфордского Университета А. Ehlers и В. Clark (2000) была разработана интегративная когнитивная модель ПТСР. Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов:

1.Когнитивная оценка травмы и её последствий. У тех людей, у которых развиваются симптомы ПТСР в отличии от спонтанно выздоровевших наблюдается другое восприятие события. Им не удаётся воспринимать травматическое событие ограниченным во времени и не влекущим за собой глобальных последствий для всего будущего. Их когнитивная оценка произошедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или внутри самого человека («Я не способен постоять за себя и моих близких»). Это нарушение может быть связано с несколькими типами оценок травматического события:

· по механизму сверхобобщения – они преувеличивают вероятность повторного возникновения события («со мной обязательно что-нибудь случится, потому что мир слишком небезопасен», «я притягиваю беды, со мной вечно случается что-нибудь плохое»). Такое восприятие несовместимо с продуктивным совладанием. Такое восприятие часто может порождать избегание ситуаций, которые оцениваются как «опасные».

· человек может искажённо оценивать собственное поведение во время происшествия. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабости, неспособности справляться с бедами».

· Симптомы острой постстрессовой реакции могут восприниматься как необратимые нарушения, в них видят угрозу психической и физическому здоровью, такое восприятие и когнитивная оценка также мешает стратегии совладания. У пострадавшего проявляются интенсивные негативные эмоции, он старается волевым путём выбросить из головы воспоминания о травме.

· Травматическое событие оказывает влияние на различные стороны жизни - физическое и психическое здоровье, профессиональную деятельность, семейную жизнь. Люди, страдающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как негативные и необратимые жизненные изменения.

2. Специфика «травматической» памяти. Особенности памяти заключаются в том, что пострадавшим трудно произвольно, целенаправленно вспомнить произошедшее, но легко возникают непроизвольные воспоминания, состоящие в основном из сенсорных впечатлений, ощущений, эмоций, а не мыслей. Причем повторные непроизвольные воспоминания запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Предполагается, что причина таких особенностей связано со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографической памяти осуществляется с помощью двух основных стратегий – поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. Во флэшбэках временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы, воспроизведение по ассоциативным каналам значительно облегчено, а по семантическим связям затруднено.

3. Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания. Выбор стратегии зависит от когнитивной оценки травмы и её последствий, и с общими представлениями человека о том, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии:

Попытки контролировать симптомы ПТСР (например, выбросить из головы все мысли, поздно отправиться спать, чтобы справиться с бессонницей). Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторений переживаний травмы.

· Гарантирующее «безопасное» поведение. Это поведение завязано на убеждении, что катастрофа обязательно произойдёт, поэтому нужно принять превентивные меры (быть чрезмерно бдительным, например).

· Активные попытки не думать о травме. Даже если совершается попытка осмыслить происходящее, они могут носить неэмоциональный характер, человек опускает все эмоционально насыщенные моменты.

· Избегание напоминаний о травме. Эта стратегия мешает детальному восстановлению событий травмы, не позволяет скорректировать ошибочные прогнозы, закрепляет симптомы повторного переживания.

· Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Эта стратегия подкрепляет негативную оценку последствий травмы, психическая активность сосредотачивается на том «как всё могло бы быть», а не на том, что именно происходило.

· Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Попытка заглушить переживания может подкрепить представление о том, что любая попытка контролировать свои эмоции может привести к срыву.

· Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «Люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло».

4. Прошлый опыт и убеждения.

Как четвёртый фактор когнитивная модель учитывает прошлый опыт человека и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР. Травмы детского возраста, как считают авторы, невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого соответствующее воспоминание, в результате переработка происходит опять по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнить новую травму когнитивными оценками («я не заслуживаю большего»). Также оказывают влияние базовые иллюзии, насколько система неосознаваемых убеждений человека ригидна, значима, какого её содержание.

3.4. Посттравматическое стрессовое расстройство

Существенная особенность посттравматического стрессового расстройства – развитие характерных симптомов после воздействия чрезвычайной травматической ситуации, при этом пациент был непосредственно вовлечен в травмирующее событие (т. е. не был простым наблюдателем), а само оно предполагало угрозу физической целостности или существованию субъекта или кого-либо из его ближайшего окружения.

3.4.1. Современные концепции развития ПТСР

Выделение ПТСР в качестве самостоятельной клинической единицы в рамках невротических расстройств, по мнению Н. Л. Бундало (2008), свидетельствует о возникновении третьего этапа в изучении данной психической патологии. С этого времени значительные усилия были направлены на исследования этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и коморбидной патологии, связанной с ПТСР, а также на разработку лечебно-реабилитационного аспекта этой актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении проблемы. В целом речь идет о клинико-феноменологическом, лечебно-организационном и концептуально-патогенетическом научно-исследовательских направлениях.

В настоящее время существуют многочисленные и подчас противоречивые взгляды и принципиальные подходы к пониманию сущности ПТСР. При этом изучение механизмов развития данного расстройства осуществляется на физиологическом, психологическом, феноменологическом, социокультуральном и других уровнях (Павлова М. С., 1999).

Примечательно, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии сейчас является необходимым, но не достаточным условием. Если на момент появления субкатегории ПТСР в рамках «тревожных расстройств» в DSM-III (1980) травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия экстремального характера, то в настоящее время критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него (Решетников М. М., 2006).

При отсутствии на данный момент единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, разработано несколько концептуальных подходов (теоретических моделей) этого расстройства, среди которых можно выделить две основные группы (психологические и биологические), а также комплексные (мультифакторные) модели.

К психологическим моделям относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные (Тарабрина Н. В., 2001). Ведущие группы психологических концепций по этиологическому принципу можно систематизировать следующим образом: «реактивная» (резидуальная) модель стресса, ведущими факторами которой являются объективные причины и нейробиологические детерминанты и к которой относятся клиническая, нейробиологическая и бихевиоральная концепции; «диспозиционная» модель, акцентирующая внимание на личностно-индивидуальных характеристиках пострадавшего, к которой относятся психодинамическая и экзистенциально-гуманистическая концепции; и «интеракционная» (личностно-средовая) модель, учитывающая как личностные, так и ситуационные переменные. Последняя группа включает в себя интерперсональную концепцию H. Sullivan, концепцию «системы отношений» В. Н. Мясищева и мультимодальную теорию R. S. Lazarus (Магомед-Эминов М. Ш., 1996).

Среди психодинамических моделей патогенеза ПТСР первостепенную роль играет теория З. Фрейда (1998). Он рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт, как реактивацию неразрешенных конфликтов раннего детства, и, согласно его взглядам, последовательность выглядит следующим образом: воздействие – воспоминания – болезненный аффект – защита. Имеющиеся при этом у больных расстройства квалифицировались им как невротические («травматический невроз»). З. Фрейд считал, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием, фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации. Травматическая ситуация понималась З. Фрейдом как ситуация беспомощности психики и организма перед натиском слишком большого количества впечатлений как из внешней, так и из внутренней среды. Впечатления, вызванные травматической ситуацией, не подвергаются достаточной ментальной обработке и запечатлеваются в психике в несимволизированной форме. Впоследствии они подвергаются вытеснению и начинают действовать в психике аналогично инородному телу в организме, ассоциативно связываясь с другими неприятными впечатлениями нетравматической природы.

Важное значение придавалось не трагическому событию, а его представленности в психической реальности. Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. З. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия этот барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В данной модели считается, что травма – это механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, в частности – постоянное избегание травмы. Кроме того, далеко не у всех детская травма является предопределяющим фактором развития ПТСР.

Большое внимание современные психоаналитики придают анализу концептуального феномена «расщепления», что, в понимании З. Фрейда, означало отчуждение от самого себя, разделение между эмоцией и мышлением (Томэ Г., 1996; Килборн Б., 2001; Зимин В. А., 2001). Считается, что «расщепление», как следствие тяжелых детских психотравм, ведет к болезненным чувствам пустоты и изоляции, личностной спутанности и собственной ничтожности. С одной стороны, это понятие отражает отсроченное действие психотравмы, с другой – свидетельствует о возможности вторичной фантазийной обработки прошлого опыта, который не был полностью интегрирован в смысловую структуру в момент переживания.

Существует устойчивая тенденция рассматривать диссоциацию в качестве основного патогенетического механизма ПТСР (Соловьева С. Л., 2003). Диссоциация – такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными. Этим термином пользуются для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо. Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме функций сознания, осознания подлинности своего Эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособлено или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти. Ряд авторов относят ПТСР к группе диссоциативных расстройств (Тарабрина Н. В., 2001).

Другие авторы, придерживающиеся психодинамической модели, в качестве следствий травматизации рассматривают регресс личности на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизацию садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит (подавления, отрицания, ликвидации), автоматизацию «Я», идентификацию с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я»-идеального (Райкрофт Н., 1995; Килборн Б., 2001). Они считают, что эти механизмы способствуют уменьшению тревоги. Высказывается мнение, что пограничной психопатологией страдают в зависимости от формы тревоги, связанной не с кастрационной тревогой, а с утратой или уничтожением «Я» (Пордер М., 2001).

При ПТСР обнаруживаются примитивные психологические защиты в основном в виде репрессии (на бессознательном уровне), супрессии (на осознанном уровне), отрицания (Короленко Ц. П., 2003). Описывается также идентификация пациента с агрессором и смещение. У психически травмированных лиц без ПТСР авторы обнаружили психологические защиты более высокого уровня – интеллектуализацию, сублимацию и компенсацию (Четвериков Д. В., Дружбина Т. Г., 2006).

Проблема патогенеза психопатологических последствий ЧС рассматривается Н. Н. Пуховским (2000) с позиций развития идей классического психоанализа, преимущественно в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни. По мнению автора, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к экзацербации невротического процесса. В современных этнокультурных условиях у граждан России, согласно его исследованиям, субъективный опыт ЧС актуализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки формирует нарциссический этап невротического процесса, что способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосоматических болезней, хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).

Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальности выступает первичный (а затем перманентный) Эго-стресс. Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерапевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф. Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.

Следует признать, что отождествление невротизма и интерперсональной деструктивности подразумевает, по мнению Н. Н. Пуховского (2000), психоаналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса).

Когнитивные концепции развития ПТСР восходят к теории стресса Р. Лазаруса (1966) и работам А. Бека (1985), П. Лэнга (1970). В своей так называемой оценочной теории стресса Р. Лазарус большую роль отводил когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. Р. Лазарус полагал, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тот или иной тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг, направленный на преодоление стрессовой ситуации, и эмоционально-фокусированный копинг, направленный на улучшение эмоционального состояния. А. Бек и Г. Эмери впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку, с одной стороны, степени опасности ситуации и, с другой собственных ресурсов, позволяющих с нею совладать или избежать ее. В процесс оценивания ситуации включается когнитивная схема, которая воспринимает соответствующие ей признаки и избегает характеристики, не вписывающиеся в нее. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется в других ситуациях и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать все, чуждое ей. Действие схемы приводит в конечном счете к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

П. Лэнгом (1970) была предложена когнитивная модель тревожных расстройств, которая стала основой теории когнитивных действий, объясняющей развитие ПТСР. На основании психофизиологических исследований было показано, что определенным видам мышечной активности соответствует переживание в воображении определенных действий и событий. При этом содержание образов, в свою очередь, воздействует на физиологические реакции субъектов. Эти данные были интерпретированы П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, которые включают информацию о стимулах, семантическую информацию, соответствующую этим стимулам, информацию о реакциях на эти стимулы и программу эмоциональных реакций. Индивиды с тревожными расстройствами, по П. Лэнгу, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, которые содержат неадекватную семантическую информацию и неадекватную информацию о реакциях. Такие пропозициональные сети были позже названы «структурами страха».

Развивая теорию П. Лэнга, К. Чемтоб [и др.] (1988) создали так называемую теорию когнитивного действия для объяснения феноменов ПТСР. Данная теория основывается на положении, что процессуальные сети, лежащие в основе каждого действия, состоят из многочисленных иерархически организованных уровней, основными элементами которых являются так называемые «узлы» (nodes), которые контролируют определенные компоненты деятельности. Узлы нижних уровней контролируют непосредственные мышечные движения, узлы более высоких уровней отвечают за движения в целом, узлы высоких уровней формируют мотивы, цели, намерения и ожидания.

Для ПТСР характерно наличие в сети так называемых «узлов возбуждения в ответ на угрозу», которые активируют работу системы при воздействии стимулов, даже отдаленно напоминающих опасность. Эти узлы активизируют также соответствующие ожидания – убеждения, что опасное событие обязательно должно произойти. Работа данной системы приводит к возникновению симптомов вторжения, а те, в свою очередь, влекут за собой появление физиологических и соматических реакций, которые усиливают ощущение угрозы (механизм положительной обратной связи). Таким образом, даже слабые стимулы, связанные с угрозой, активируют когнитивную схему, которая приводит индивида к фокусированию исключительно на потенциально опасной информации и игнорированию остальных стимулов.

При исследовании взаимосвязи тяжести ПТСР с когнитивными факторами отмечалось, что когнитивно-поведенческие теории сосредоточивают внимание на изменении у индивидуума в результате травмы системы убеждений, оценки и восприятия окружающего мира. В этих рамках выраженность ПТСР зависит от отсутствия «чувства безопасности», так как такой индивид конструирует свой жизненный опыт, основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждение о враждебности и опасности внешнего мира и представление о собственном «Я» – как о «слабом и некомпетентном» (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) описали интегративную когнитивную модель ПТСР, связавшую типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым «опытом травматизации» и исходной когнитивной схемой (базисными представлениями о мире и собственной личности), существовавшей упострадавшего до психической травмы.

Как указывает В. М. Волошин (2005), создатель теории когнитивной реакции R. Janoff-Bulman (1992) утверждал, что ПТСР является результатом ломки у человека старых представлений об окружающем мире и самом себе под влиянием травмирующего опыта. Эти представления о личной неуязвимости, восприятие мира как значимого и осмысленного, позитивный взгляд на себя самого создают основу индивидуальности и наполняют смыслом ее жизнь, а травматический опыт разрушает их и погружает индивида в хаос навязчивых мыслей и воспоминаний, поведения избегания и гипервозбуждения. Согласно теории R. Janoff-Bulman, вследствие того, что у этих людей отсутствуют представления о личной неуязвимости и позитивная оценка самих себя, эти представления не разрушаются, а, наоборот, укрепляются в результате травмирующего опыта.

E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) создали модель «сети страха», включающую стимульную информацию о травматическом событии, информацию о когнитивных, поведенческих и физиологических реакциях на стрессовое событие и информацию, которая связывает эти стимулы и реакции друг с другом. По их мнению, успешное разрешение травмы требует интеграции информации из сети страха с уже имеющимся опытом. Такая ассимиляция определяет сознательную активацию сети страха для ее возможной трансформации. На формирование сети страха влияет тяжесть психотравмы – тяжелая психотравма формирует разорванную и фрагментированную сеть страха, очень трудно ассимилирующуюся с прежним опытом.

E. W. McCranie (1992) в рамках боевого ПТСР описали модель «личность – событие», в которой предприняли попытку объединить гипотезы «характеристики личности» и «характеристики чрезвычайных событий». Предполагалось, что предвоенные индивидуальные характеристики уязвимости играют роль фактора риска ПТСР, а тяжесть симптомов расстройства тем меньше, чем выше устойчивость к боевым стрессам. При относительно низких уровнях боевого стресса отрицательное поведение отца пациента являлось одним из предикторов тяжести течения ПТСР у больного.

Считается, что травматические события в рамках когнитивной модели – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс представляют собой малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Последние формируются в ходе онтогенеза и, будучи связанными с удовлетворением потребности в безопасности, составляют «Я»-концепцию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс «Я»-концепции. Хотя коллапс «Я»-концепции – это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации «Я»-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы заключается в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем.

В качестве основных характеристик схем, имеющих значение для понимания того воздействия, которое оказывает на личность психическая травма, можно выделить следующие (Тарабрина Н. В., Падун М. А., 2003):

1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта, при этом подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.

2. Схемы могут обладать той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.

3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию убеждения можно разделить на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций, и убеждения, касающиеся себя и мира в целом. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Именно базисные убеждения подвергаются воздействию травматического опыта.

На основе когнитивно-экспериментальной теории Эпштейна его коллегой Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, в которой делается попытка объяснить влияние на индивида психической травмы с помощью данного понятия (Janoff-Bulman R., 1992). Согласно этой концепции, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности / враждебности внешнего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира означает убеждение индивида об окружающем его мире в терминах «позитивного – негативного». Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает взгляды индивида на принципы распределения удач и несчастий. Базисное убеждение о ценности и значимости собственного «Я» содержит представления индивида о себе как о человеке, достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали, и отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.

Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости.

В зрелом возрасте именно убеждения, касающиеся позитивного «Я»-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между «Я» и окружающим миром, наиболее сильно подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции, преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений (Janoff-Bulman R., 1998).

В результате проведенных исследований (Janoff-Bulman R., 1992) было обнаружено, что базисные убеждения испытуемых, имеющих в анамнезе сильные психические травмы, и испытуемых, не имеющих травм, значимо различаются, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения. Сложный процесс совладания с травмой, согласно Р. Янофф-Бульман, состоит в восстановлении базисных убеждений. Совладание с травмой означает «наведение мостов» между двумя полюсами: на одном полюсе – комфортные для индивида конструкты, оказавшиеся необоснованными; на другом полюсе – страшный опыт виктимизации, содержащий в себе ужас и бессмысленность.

Авторы «модели когнитивной оценки» особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие – то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Основными представлениями, согласно этой концепции, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете. Ранее похожие моменты отмечены Epstein: 1) мир – благожелательный, является источником радости; 2) мир – управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке. Таким образом, «модель когнитивной оценки» подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления; если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, то ПТСР является дезадаптивным ответом при нарушении базовых представлений.

В целом в рамках когнитивной модели травматические события рассматриваются как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Приверженцы этой теории рассматривают ПТСР с позиций отбора, категоризации и интерпретации внешней информации (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Экспериментальные исследования выявили, что лица, страдающие ПТСР, отличаются избирательной обработкой связанного с травмой материала и «сверхнормальными» воспоминаниями (McNally R. J., 1998). Это особенно четко прослеживается у людей с невысоким интеллектом, у которых снижена способность использования высших корковых функций для управления травмирующими воспоминаниями и аффективными реакциями. Было также установлено, что у страдающих ПТСР сенсомоторная переработка воспоминаний травматических событий преобладает над вербальной (Buckley T. C., 2000). Преобладание невербальных процессов связывают с уменьшением в момент воспоминаний травматических событий кровоснабжения полей Брока (Fredrickson B. L., 2003).

Как сообщает М. С. Павлова (1999), были выявлены отличия психических реакций и поведения у взрослых и детей при ПТСР. Предполагается, что у ребенка недостаточно развиты когнитивные возможности преодоления, его представления о причинности суперэгоцентричны. Дети редко способны говорить о своем травматическом опыте. Не имея возможности трансформировать внутренние конфликты и чувства в слова, они самовыражаются в навязчивых повторных действиях, испытывают специфические травматические страхи, проявляют агрессивность и регрессию в поведении.

Примером использования бихевиорального подхода применительно к военным постстрессовым состояниям является теория Б. Колодзина (1992), рассматривающего симптомы ПТСР как «боевые рефлексы», которые «помогали человеку выживать в условиях экстремальной ситуации», но в мирной жизни стали существенно «мешать процессу реадаптации». В этом процессе затрагиваются многие сферы психической структуры индивидуума – смысловой («никому нельзя доверять»), поведенческий («всегда стреляй первым») и психофизиологический (гипербдительность с поверхностным сном) (Hoge С. W., 2004). Данные уровни взаимно влияют друг на друга и продолжают активно проявляться уже после перехода комбатантов в мирную жизнь. Основной теоретической концепцией, объясняющей механизм возникновения ПТСР, в этом случае выступает «двухфакторная теория». В ее основе в качестве первого фактора лежит классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (Павлов И. П., 1952), а травмирующее событие выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Другие ситуации, совпадающие с ним по времени, в последующем вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев и др.) по условно-рефлекторному типу. Второй ее составной частью стала теория оперантной обусловленности развития, в которой степень и сила ПТСР интерпретируется с помощью поведенческой модели типа «стимул – реакция», что указывает лишь на наличие определенной корреляции между рядами некоторых переменных, но является недостаточным для обоснования этиопатогенеза ПТСР.

T. M. Keane (1988) предложили свою бихевиористскую редакцию понятия ПТСР. По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность. Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.

Психосоциальные модели развития ПТСР. Согласно психосоциальному подходу, формирование реакций на травму является многофакторным, и необходимо учитывать вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе этого подхода лежит информационно-психолого-психофизиологическая модель, предложенная М. J. Horowitz (Horowitz М. J. , 1980; Horowitz М. J. , 1981; Horowitz М. J., 1986), опирающаяся на идеи 3. Фрейда, а также собственные клинические и экспериментальные исследования. Эта модель является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей.

Автор считает, что стресс вызывает огромный массив внешней и внутренней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Фактор внешнего воздействия М. Horowitz определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. Происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Однако из-за тенденции к завершению временами травмирующая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным и травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования автор считает нормальной реакцией на шокирующую информацию. Патологическими считаются предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие переработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида. Согласно теории М. Horowitz, группам реакций на травму соответствуют группы симптомов «отрицания» и «повторного переживания». В целом схема М. Horowitz выглядит следующим образом: травматический стресс – отрицание – повторное переживание – усвоение.

Симптоматически «отрицание» проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых напоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, включая ночные кошмары, диссоциативные эпизоды flashbacks, ощущение тревоги.

Считается, что данная модель недостаточно учитывает социальные факторы, вследствие чего трудно определить индивидуальные различия посттравматического реагирования, что получило дальнейшее развитие в психосоциальных моделях расстройства.

Современные сторонники психосоциальной модели подчеркивают необходимость учета факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, стигматизации, демографического, культурных особенностей, дополнительных стрессоров (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G. , 1994).

Предложенная B. L. Green, J. P. Wilson и J. D. Lind (1994) психосоциальная модель базируется на информационной концепции и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда – не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики и социального окружения, в котором переживается травма. По мнению авторов, личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина – недостаточность Эго-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот. Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются сила Эго, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосоциальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование). К факторам социального окружения относятся наличие социальной поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, наличие дополнительных стрессоров.

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР - когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта - отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом - восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» - включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть

пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.

Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).

Московский психотерапевтический журнал, 2002, № 1

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО:

КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Р.ЛИХИ, Р.СЭМПЛ

Роберт Лихи - Медицинский колледж Уейл-Корнелл, Американский Институт когнитивной психотерапии, США, Нью-Йорк. Рэнди Сэмпл - Колумбийский Университет, Американский Институт когнитивной психотерапии, США", Нью-Йорк.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - широко распространенное тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и химическими зависимостями. В данной статье дается описание диагностических критериев ПТСР, рассматриваются вопросы его распространенности и коморбидных нарушений. Кроме того, представлена теоретическая модель, объясняющая возникновение навязчивых образов, избегания и тревоги, а также их хронификацию. Авторы излагают когнитивно-бихевиоральный подход к лечению, основанный на терапевтическом оживлении травматических воспоминаний, погружении с предупреждением реакции, когнитивном переструктурировании, изменении сопряженных с воспоминаниями когнитивных процессов и "переписывании сценария происшедшего" в воображении. Исследования подтверждают эффективность этих приемов.

Посттравматическое стрессовое расстройство:

когнитивно-бихевиоральный подход

Концепция эмоционального расстройства, вызванного травмой, существует более ста лет. Тем не менее, психиатрический диагноз, известный под названием "постравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР) совсем молод. Впервые ПТСР было представлено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). В силу столь запоздалого признания этой диагностической единицы психиатрическим сообществом, многие важные вопросы, такие, например, как распространенность ПТСР, прогноз (кто может не выздороветь после травмы естественным образом), разработка эффективных методов лечения и оценка их эффективности, все еще находятся на ранних стадиях разработки.

В статье мы обсудим диагностические критерии ПТСР, рассмотрим вопрос о распространенности этого расстройства, сопоставив имеющиеся показатели с известными данными о средовых влияниях и предрасполагающих личностных характеристиках. После краткого обзора эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии мы рассмотрим некоторые элементы данного вида лечения. В заключении статьи дается детальный план когнитивно-бихевиорального лечения и клинические рекомендации.

Диагностические признаки

Посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. В соответствии с широко используемым четвертым изданием Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), существенным диагностическим признаком ПТСР считается возникновение определенных симптомов вслед за тем, как человек подвергался действию острого травматического стресса с угрозой смерти или тяжелого повреждения. Травматический опыт такого рода предполагает, что человек либо сам пережил повреждения или их угрозу, либо присутствовал при аналогичной травматизации другого человека. Реакция человека на такой опыт должна включать переживания интенсивного страха, ужаса, а также беспомощности.

Постановка диагноза ПТСР в соответствии с критериями DSM-IV предполагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование. Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, диагностический код изменяется с "острого" на "хронический". Если симптомы появляются по прошествии не менее шести месяцев с момента пережитого стресса, уточняется "отсроченное начало". Симптомы можно сгруппировать в три кластера.

Во-первых, травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм:

В виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;

В ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциа-тивные обратные видения -flashback), что может сопровождаться соответствующим поведением;

В ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);

В чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;

В интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах.

Во-вторых, по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или эмоциональное оцепенение".

В избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;

В ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);

В избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

В снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;

В ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;

В неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;

В ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви).

В-третьих, наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах:

Нарушения сна;

Раздражительность или вспышки гнева;

Трудности сосредоточения;

Чрезмерная настороженность;

Повышенная реакция вздрагивания.

Хотя некоторые симптомы ПТСР имитируют признаки тревожных или депрессивных расстройств, при соответствующем расспросе диагноз может быть поставлен относительно легко. Краткий обзор доступных диагностических инструментов, которые включают структурированные клинические интервью, построенные на самоотчете опросники и психофизиологические пробы, можно найти в работе Ки, Вэзерса и Фоа (Kea, Weathers & Foa, 2000).

При планировании лечения важно учитывать, что около 80% клиентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия (major depression), дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, сома-тизация и паническое расстройство (McNally, 1999). С учетом такой ко-морбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее

серьезные.

Если симптомы присутствуют дольше трех месяцев, ПТСР считается хроническим.

Хроническая разновидность ПТСР может включать дополнительные признаки, которые в острых случаях, как правило, отсутствуют, - и терапевт должен это понимать. Подобные симптомы могут быть результатом хронического насилия или виктимизации. Их экзацербация (обострение, усиление) наступает под влиянием текущих жизненных стрессо-ров. Симптомы включают: а) нарушения эмоциональной регуляции (например, постоянную тоску, суицидальные мысли, подавленный гнев или вспышки гнева), б) измененное самовосприятие (ощущение собственной беспомощности, переживания стыда, вины и полного отчуждения от других людей), в) сосредоточенность на взаимоотношениях с преследователем (включая одержимость идеей мести) и г) изменения в системе смыслов и ценностей (например, в форме переживания духовного кризиса или утраты поддерживающей дух веры). Когда пациент являет постоянную угрозу причинить вред себе или другим, или когда сильно нарушена способность к функционированию в повседневной жизни, необходимо рассмотреть вопрос о лечении в условиях специализированного стационара.

Распространенность и псчхосоциальные факторы

Несмотря на постоянно ведущиеся исследования, эпидемиологические сведения относительно распространенности ПТСР в общей популяции видов травмирующих событий, наиболее часто вызывающих данный тип расстройства, а также факторов риска, ограничены. Данные Американского Национального исследования коморбидности (US National comorbidity Survey) (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) позволяют предположить, что в течение жизни 7,8% взрослых американцев переносили ПТСР, при этом женщины в отдельные моменты жизни - дважды чаще, чем мужчины (10,4% и 5%). Это составляет малую часть от количества людей, испытавших, по меньшей мере, одно травмирующее событие: 60,7% мужчин и 51,2% женщин. Наиболее часто переживались такие травмы, как: а) присутствие при чьем-либо убийстве или тяжелом ранении; б) переживание пожара, наводнения или другой природной катастрофы; в) несчастный случай с угрозой для жизни и г) участие в сражениях. У мужчин травматическими событиями, чаще других приводившими к стрессовому расстройству, были: а) изнасилование; б) участие в сражениях; в) заброшенность в детстве; г) опыт физического насилия в детстве. Для женщин: а) изнасилование; б) сексуальное домогательство; б) физическое нападение; г) угроза применения оружия; д) опыт физического насилия в детстве. Большинство лиц, у которых выявляются симптомы ПТСР, пережили две или более травмы.

Высокая частота случаев сексуального насилия в женской выборке объясняет, почему женщины составляют самую многочисленную группу страдающих ПТСР (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). Исследование, проводившееся в США в национальном масштабе, показало, что у лиц, переживших сексуальное насилие в какие-либо периоды жизни, данный вид расстройства развивается в 31% случаев, сравнительно с 5% среди тех, кто не имел подобного опыта (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Установлено также, что у женщин ПТСР протекает более длительно, чем у мужчин (Breslau et al., 1998).

Повышенный риск заболеть ПТСР связан как с внешними ситуационными факторами (травмой), так и с внутренними психологическими характеристиками индивида. К первым относятся: пребывание человека в самой ситуации травмы или непосредственности близости от нее (например, под прицелом оружия или в зоне бомбардировки); опыт перенесения длительной катастрофы или постоянной угрозы ранения, а также опыт предшествующей травматизации или насилия. Бреслау и ее коллеги (pp.cit., 1998) обнаружили, что условный риск развития ПТСР вследствие тяжелой травмы составляет 9,2%.

Безусловно, существуют также индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как "невротизм". Создается впечатление, что невротизм действует наподобие фильтра, заставляющего людей селектировать негативные события окружающей среды (Kessler et al., 1999). Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости {McNally, 1999). Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.

Обоснование подхода к лечению

Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного лечения данное заболевание принимает хроническую форму, а также - высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необходимо своевременно выявлять пострадавших, особенно -с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник - краткосрочная превентивная программа, разработанная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), снижает риск развития ПТСР, - при условии, что терапевтическое вмешательство начинается в пределах 14 дней с момента травматизации. Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной фуппе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, - уменьшалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев отмечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной -число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство может значительно уменьшать тяжесть заболевания.

Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки программы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.

Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. "Горячие" когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью "индукции в воображении".

Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).

Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции. По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию - он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.

Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший - никчемен и омерзителен. Эти "горячие когнитивные продукты" выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента. Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (пер-сонализацию, "наклеивание ярлыков", "долженствования", обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, терапевт может спросить: "Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?", "Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?".

Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой "истории" травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории - помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собственной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном "сценарии" пациент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического положения.

Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и ко-морбидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межличностные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на супружеские отношения ("Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали"), вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций ("Я не могу оставаться наедине с мужчиной"), привести к потере места жительства или работы (в результате природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства "реальной жизни" следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целенаправленной активности, треяинг уверенности, семейное консультирование и анализ альтернативных ролей для ветеранов.

Эффективность лечения

Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению ПТСР (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Результаты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект остается стойким в течение нескольких последующих лет (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автоматические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоциональным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитивно-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десен-ситизации в качестве основных. Специальные когнитивно-бихевиоральные техники включают:

Когнитивное переструктурирование - пациент обучается отслеживать собственные дисфункциональные когнитивны- процессы, взвешивать факты "за" и "против" них, вырабатывать взгляд, который сопряжен с более реалистичными эмоциональными переживаниями. Терапевт активно выявляет дисфукциональные автоматические мысли, умозаключения и схемы и конфронтирует с ними. Позитивное мышление и внутренний диалог обучают пациента, как в условиях предвосхищения стрессогенных ситуаций или при столкновении с ними заменять негативные мысли на более реалистичные.

Методы управления тревогой (стресс-"прививочный" тренинг) -обучает навыкам саморегуляции и совладания со стрессом. Этот тренинг, в свою очередь, включает множество техник:

Тренинг релаксации - обучает пациента контролировать страхи и тревогу с помощью систематического расслабления основных групп мышц;

Контроль дыхания - специальные техники, обучающие медленному неглубокому дыханию с целью помочь пациенту расслабиться и избежать гипервентиляции легких;

Тренинг уверенности обучает пациента адекватному выражению желаний, мнений и чувств без отчуждения от других людей;

Остановка мыслей - это техника отвлечения, используемая с целью оборвать мысли неприятного содержания, сказав самому себе "Стоп".

Терапия погружением помогает человеку прямо соприкасаться с теми специфическими ситуациями, людьми, объектами, воспоминаниями или чувствами, которые ассоциативно связались со стрессором и теперь вызывают нереалистично интенсивный страх. Это может достигаться двумя способами:

Погружение в воображении предполагает эмоционально насыщенное повторение травматических воспоминаний до тех пор, пока они не перестанут вызывать высокую степень дискомфорта;

Погружение in vivo предполагает помещение пациента в ситуации, которые в настоящий момент безопасны для него, но избегаются им, поскольку ассоциируются с травмой и запускают чрезмерно сильный страх.

Клиническая диагностика и лечение

В ходе первых двух сеансов мы рассматриваем общую картину психических заболеваний у пациента. Учитывая, что постстрессовые состояния повышают уязвимость в отношении алкоголя, очень важно выявить, не злоупотреблял ли пациент алкоголем или другими веществами ранее. Предшествующие факты физического, сексуального, психологического насилия и прочих травм, если таковые имелись, также должны быть проанализированы, поскольку даже относительно давние негативные события оказывают влияние на способ переживания и интерпретацию вновь случившейся травмы. Например, человек, переживший физическое насилие в детстве, может рассматривать свежую травму как указание на то, что мир очень опасен, а он не располагает никакими средствами, чтобы защитить себя. В ходе диагностики психотерапевт должен также проверить наличие и оценить тяжесть депрессии или тревоги у пациента с помощью шкал депрессии и тревоги (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), т.к. депрессия и тревога часто сопутствуют ПТСР.

Многие люди, страдающие посттравматическим расстройством, стараются сами практиковать "безопасные формы поведения" - т.е. характер поведения, мысли и образы, помогающие чувствовать себя не столь уязвимыми. Они, например, могут искать у других людей успокаивающего разубеждения в неблагоприятном развитии событий ("Со мной все будет в порядке?"), молиться за себя, пытаться заместить непроизвольно всплывающие образы пугающего содержания более приятными, искать контакта с другими людьми через сексуальное сближение. Однако такие "гарантирующие безопасность" формы поведения нередко лишь поддерживают убеждение в том, что навязчивые мысли и чувства невозможно преодолеть. Это, в свою очередь, усиливает ощущение собственной уязвимости и опасности. Наконец, диагностика должна включать оценку эффективности социальной поддержки пациента - семьи, друзей, коллег по работе. Наличие социальной сети, не оказывающей эффективной поддержки, может служить предиктором плохого исхода. Многие травмированные пациенты убеждены в том, что они больше никому не должны доверять, или даже что они всем в тягость. Это вынуждает их сторониться других людей. Некоторые пациенты, наоборот, не могут оставаться одни и предпочитают, посещая кабачки, общаться с не знакомыми им людьми, чтобы чувствовать себя в безопасности.

Ознакомление с процедурой лечения

Мы считаем, что полезно информировать пациента о сути ПТСР с помощи специального листка (табл. 1; Leahy & Holland, 2000). Многие люди испытывают облегчение, узнав, что их переживания изучены, что симптомы, которые причиняют им страдание, успешно поддаются лечению, и что они могут быть активными участниками процесса лечения. Мы объясняем пациентам, что травматические события настолько необычны и болезненны, что наш разум не может, ввиду чрезмерной интенсивности эмоций, "вместить" их или "переработать". Следовательно, разум "отключается" или "отфильтровывает" наиболее тяжелый материал из сознания. Однако позже он возвращается в форме связанных с прошлым навязчивых образов и ощущений, переживаний тревоги и ужаса. Подобное явление мы расцениваем как попытку разума переработать болезненный материал в более безопасных условиях и в относительно благоприятное время. Но для пациента, тем не менее, воспоминание о травме все равно остается слишком тягостным, поэтому он продолжает избегать ситуаций и переживаний, напоминающих о случившемся. Наряду с этим, пациент может, как уже отмечалось выше, искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать любых пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения тревожащих образов в сознание.

Пациенту объясняют, что лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, что сами по себе они не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, удается лучше понять, что пациент думает о себе, какие чувства он испытывает относительно самого себя, других людей, мира в целом. Такого рода исследование может привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, оно позволяет с большей точностью установить, какие именно ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними (табл.1).

Оживление травматических воспоминаний

Получить полное и детальное описание травматического переживания - важная задача лечения. Естественно, что в зависимости от типа травмы будут различаться и ее истории. Рассмотрим для примера травму, связанную с тяжелым физическим насилием. Был ли пострадавший в близких отношениях с насильником? Все ли возможности избежать насилия были использованы? Пытался ли пострадавший защищать себя? Продолжались ли отношения с насильником после этого эпизода? Имело ли место насилие после этого эпизода? Насколько пострадавший был убежден в том, что его убьют или серьезно ранят? Отмечались ли диссоциативные реакции или потеря сознания? Прибегал ли пострадавший к алкоголю или наркотикам? Делился ли он с кем-либо? Если он кому-то рассказывал о происшедшем, как реагировал тот человек на рассказ?

При работе с травматическими воспоминаниями мы просим пациента написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, звуки, запахи, тактильные ощущения, чувства и мысли, возникавшие в ходе переживания травмы. Пациент может прочесть терапевту это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: "Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?". Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования, удерживая несколько отстраненную позицию. За терапевтом в подобном случае сохраняется право отметить стремление пациента как бы поскорее "пробежать" сквозь определенные воспоминания, попросив его вернуться к этой части истории и медленно перечитать ее, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было той "безопасной" формой поведения, которая предохраняла ее от полного воздействия образа.

Тренинг управления тревогой

Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Поэтому мы приводим краткое описание методов, позволяющих справиться с ней, прежде всего, способы мышечной и дыхательной релаксации. Другой ряд техник построен на отвлечении внимания от тревожных переживаний и переключение его на описание простых объектов (например, дается инструкция "описать цвет каждого предмета в комнате"). Отметим, что техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения.

Выявление навязчивых образов и мыслей

Как мы уже указывали, в ходе оживления травматических воспоминаний терапевту следует расспрашивать пациента обо всех деталях, возникающих в памяти, а также обо всех навязчивых мыслях и образах вообще. Некоторые пациенты просыпаются от ужаса, пережив во сне образы опасности (например, "Я видел, как взрывается Всемирный Торговый Центр" или "Он крался за мной с ножом"). Другие описывают преследующее их чувство страха - "Я боюсь ездить на метро, там может быть террорист". Многие пациенты склоняются к следующим эмоциональным умозаключениям: "Если у меня есть наплывы таких мыслей, то, значит, я сойду с ума", "Я должен поскорее избавиться от этих мыслей, они приведут к тому, что в моей жизни действительно произойдет что-нибудь опасное" (см. Engelhard,. Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Эти убеждения могут быть оценены и проработаны так же, как любые другие дисфункциональные мысли.

Пролонгированное погружение в воображении

Пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством обычно убеждены, что они не вынесут нового контакта с теми тяжелыми мыслями, чувствами и образами, которые и без того настигают их слишком часто. Процедура погружения позволяет выявить самую сердцевину травматических переживаний и стимулирует пациента практиковать все более длительное их припоминание.

Пациент может тренироваться в погружении с помощью терапевта, на сеансе. Терапевт дает инструкцию использовать "субъективные единицы дистресса", оценивая тревогу от "нуля" (нет тревоги) до "десяти" (паника). Затем он вновь обращается к написанному рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредотачиваясь на каждой детали. После каждого такого прочтения пациент оценивает собственную

тревогу. Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Существенно отметить, что поначалу, когда пациент будет запрещать себе отвлекаться от темы травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания рекомендуется читать описание травматического события ежедневно в течение 45 минут.

Один из вариантов погружения в воображении - "переписывание сценария" (см. Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования) пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную всяческим неприятностям. При "переписывании сценария в воображении" ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и бесстрашно атакует его. Пациентку поощряют представлять насильника маленьким, уродливым, неполноценным, стимулируют к фантазиям о том, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет пациентке создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту создать историю о новых способах "совладания" с травмирующей ситуацией.

Когнитивное переструктурирование

На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен подмечать и регистрировать все негативные или тревожные мысли, связанные с припоминаемой травмой. Это могут быть и некоторые предвзятые убеждения - типа "никому нельзя доверять", "мир - опасное место", "я беспомощен", "со мной что-то не так", "чтобы быть в безопасности, я всегда должен знать все наверняка". Терапевт может помочь пациенту оспорить эти тревожные мысли, задавая вопросы примерно следующего содержания: "Существуют ли разные степени доверия людям, или это процесс, подчиняющийся закону "все или ничего"?", "Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?", "Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?", "Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?", "Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?".

Обсуждение

В этой статье мы кратко описали диагностические критерии ПТСР, коморбидные проблемы и теоретически обосновали различные виды терапевтического вмешательства. Вопреки распространенному мнению, что ПТСР - редкое расстройство, связанное с "необычными" событиями (изнасилованием, участием в сражениях, присутствием при насилии над кем-то и пр.), проведенные в США исследования показывают, что различные виды травматического опыта весьма распространены, особенно в беднейших слоях населения. Более того, если мы включим в категорию "травмирующих событий" смерть супруга, участие в дорожно-транспортных и других происшествиях, природные катастрофы, то риск ПТСР существенно возрастает. У многих людей, не получавших лечения, острая форма переживания травмы перерастает в хроническое состояние, длящееся в течение многих лет. Важно, что воздействие данного явления на общество в целом может быть достаточно ощутимым.

Более благоприятная сторона вопроса состоит в том, что специалисты располагают множеством подходов, способных предотвратить хро-нификацию ПТСР. Преимущество когнитивно-бихевиорального подхода заключается в том, что он основан на четких теоретических представлениях о механизме возникновения ПТСР, а эффективность когни-тивно-бихевиоральных методов подтверждена целым рядом исследований.

Приложение

Информация о посттравматическом стрессовом расстройстве для пациентов

Из книги: "Лечебные планы и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах" Роберта Лихи и Стефана Холланда (Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders.® Copyright by Robert L.Leahy and Stephen J.Holland). Этот материал предназначен для использования только профессионалами в области охраны психического здоровья/

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

Посттравматическое стрессовое расстройство (или ПТСР) - это распространенная реакция на стрессогенное или травмирующее событие. К возникновению ПТСР могут приводить многие виды событий и ситуаций: дорожно-транспортное происшествие, изнасилование или другое нападение, психическое или физическое насилие, катастрофы типа наводнения, бомбардировка или обстрел, присутствие при чьей-либо гибели и пр.

У пострадавших могут возникать проблемы или симптомы трех типов:

1) Повторные переживания травмы - наплывы воспоминаний, выходящие из-под контроля, кошмарные сновидения, навязчивые образы происшедшего, при которых люди ощущают, что они вновь и вновь переживают травматическое событие. Воспоминания часто возвращаются, когда люди видят или слышат что-либо, напоминающее о событии.

2) Избегание. Припоминание происшедшего болезненно, поэтому люди с ПТСР стараются вовсе не думать о случившемся. Они начинают сторониться людей, мест или предметов, которые могут напомнить им о страшном событии. Зачастую они испытывают эмоциональное онемение или отчуждение от других людей. В попытках заглушить душевную боль некоторые тянутся к алкоголю или наркотикам.

3) Признаки физического дискомфорта. К ним относят затруднения со сном, чувства постоянного раздражения или гнева, затрудненную концентрацию внимания, ощущения напряжения или повышенной "бдительности".

Что приводит к посттравматическому стрессовому расстройству?

Воспоминания о пережитой травме соединяются в человеческой психике с теми зрительными, слуховыми, обонятельными впечатлениями и эмоциональными состояниями, которые имели место в момент происшествия. Впоследствии сходные зрительные образы, звуки, запахи и другие переживания могут вызывать мощные наплывы воспоминаний и эмоций. Другая причина, в силу которой травматические воспоминания возвращаются, заключается в том, что у людей есть потребность осмыслить происшедшее. Травматические события зачастую заставляют людей усомниться в вещах, в которые они ранее верили. Например, что мир, в основном, безопасен, или что с ними никогда не произойдет ничего плохого. Для того, чтобы осмыслить травму, нам необходимо размышлять о ней. Однако эти размышления возвращают болезненные воспоминания и чувства. Поэтому люди гонят от себя мысли о случившемся. Вместо того, чтобы обрести понимание, а вместе с ним и умиротворение, люди совершают колебательные движения между воспоминаниями и попытками забыть пережитое.

Как возникает посттравматическое стрессовое расстройство?

У большинства пострадавших симптомы ПТСР возникают через короткий промежуток времени. У половины из них примерно через три месяца наступает спонтанное улучшение. У некоторых симптомы остаются на долгие годы. У других они не проявляются в течение многих лет после события.

Как когнитивно-бихевиоральная терапия помогает при ПТСР?

Когнитивно-бихевиоральная терапия предполагает три основных шага. Во-первых, Ваш психотерапевт обучит Вас справляться с чувствами и напряжением, возникающими при воспоминаниях - расслаблять свое тело и отвлекаться от боли. Во-вторых, Ваш психотерапевт поможет Вам научиться Переносить воспоминания. Он (или она) поможет Вам пересказать историю происшествия. Чем больше Вы этим занимаетесь, тем менее болезненными становятся Ваши воспоминания, и тем больше шансов у Вас обрести спокойствие. Наконец, Ваш терапевт научит Вас изменять негативное мышление и справляться с текущими жизненными проблемами. Множество исследований показывают, что когнитивно-бихевиоральная терапия улучшает самочувствие людей с ПТСР - ветеранов войн, жертв изнасилования, ограбления и других травматических происшествий.

Какова длительность терапии?

Сроки лечения зависят от ряда обстоятельств - от количества травматических событий, ставших причиной Вашего страдания, а также их тяжести; от тяжести Вашей симптоматики в текущий момент; от количества других проблем в Вашей жизни. Для людей, перенесших одно травматическое событие, обычно бывает достаточно 12-20 сеансов. Продолжительность большинства сеансов составляет 45-50 минут, однако, некоторые продлятся до 90 минут.

Может ли помочь медикаментозное лечение?

В случае ПТСР только прием лекарств, как правило, недостаточен. Однако комбинированная терапия в ряде случаев может оказаться полезной. При необходимости, Ваш лечащий врач или психиатр назначит Вам медикаментозное лечение.

Что ожидается от Вас как от пациента?

Если Вы в настоящий момент злоупотребляете алкоголем или переживаете серьезный жизненный кризис, то начало лечения лучше на время отложить. Психотерапевт поможет Вам справиться с данными проблемами и лишь после этого начнет работать с постстрессовой симптоматикой. Мы также надеемся, что Вы испытываете отчетливое желание пройти психотерапию и готовы найти время для тренировки тех навыков, которые получите в процессе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

Breslau N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E„ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371-1378.

Engelhard l.M., Macklin M.L, McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emotion- and intrusion-based reasoning in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Treatment of PTSD using cognitive and cognitive behavioral therapies. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E. B. & Meadows E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnosis and assessment. In E.B.Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD:

Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M„ Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiological risk factors for trauma and PTSD. In R. Yehiida (Ed.), Risk factors for posttraumatic stress disorder (pp.23-59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Rape in America: A report to the nation. Arlington, VA: National Victims Center.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Posttraumatic stress disorder. In: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (Eds.), Oxford textbook of psychopathology (pp. 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon Т., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A„ Resick P. & Foy D.W. (2000). Cognitive-behavioral therapy: In: E.B.Foa, T.M.Keane & M.J.Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies, (pp.60-83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Cognitive-behavioral treatment for adult survivors of childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Imagery rescripting therapy for trauma survivors with PTSD. In: A.A.Sheikh (Ed.), Handbook of therapeutic imagery techniques (pp.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

Перевод Н.Г.Гаранян

ЛИТЕРАТУРА

Фурманов И.А. Детская агрессивность: психодиагностика и коррекция. Минск, 1996.

Черепанова Е.М. Психологический стресс. Помоги себе и ребенку. М., Академия, 1996.

Хусейн А., Холкомб В. Руководство по лечению психической травмы у детей и подростков. М., 1997.

Ajducovic D., JoshiP.T. (Ed.) (1999). Empowering children: Psychosocial assistance under difficult circumstances. Zagreb: Society for Psychological Assistance.

Horowitz M.J. (1980). Stress response syndromes: character style and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry. 1980, Vol.31, №4.

Pereira D., Richman N. (1991). Helping children in difficult circumstances. London.