Физикальные методы исследования. Физикальное обследование: клинические методы определения заболеваний Общий осмотр пациента

Физикальное обследование – это комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств.

Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки и аускультацию легких. Однако наряду с исследованием грудной клетки и легких обязательно проводят и общее обследование, обращая особое внимание на изменения других органов, характерные для легочных заболеваний.

Зачем?

Для установления характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактериальным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах стерильным ватным тампоном снимают слизь или налет из зева.

Как?

Физикальное обследование больного строится на ощупывании, прослушивании работы органов дыхания, полном осмотре.

Для определения каких заболеваний используется?

Для определения заболеваний инфекционной природы, органов дыхания и др.

В «Центре пульмонологии» высококвалифицированные специалисты и современное высокотехнологичное оборудование помогут Вам определить заболевание на самых ранних стадиях.

К сведению:

Часто совершаемая ошибка – это неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

Осмотр больного

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1. помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
2. ступор, или оглушение;
3. сопор (отупение);
4. кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Кожа и слизистые оболочки

В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).

Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.

Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.

Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.

Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).

Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).

При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).

Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).

Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).

Щитовидная железа

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.

Суставы

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия и термометрия

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Метод перкуссии

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

Метод аускультации

История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.

Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.

Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.

При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.

Мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза . Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза , во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также ).

Дополнительная литература

• Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 720 с.
• Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах . - Рязань, 2012. - 500 с.
• Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. - Томск: Томский гос. ун-т, 2001. - 391 с.

Это

Физический осмотр должен проводиться врачом, имеющим лицензию, медсестрой и ассистентом врача. Жизненные показатели (температура, ЧСС, артериальное давление, дыхание), полное обследование, электрокардиограмма с 12 отведениями, тест на стресс, сердечные шумы, антропометрические измерения, лабораторные (биохимические) данные, тест нейрологической функции (включая рефлексы) и определение физической подготовленности - все это компоненты такого осмотра.

Периодичность физического осмотра зависит от индивидуального анамнеза обследуемого, возраста и самочувствия. План рекомендованной частоты медосмотров, разработанный Национальной конференцией по профилактической медицине.

До занятий организованным спортом в средней школе или колледже спортсмены обычно проходят физическое обследование.

Специфические цели предварительного осмотра спортсменов (ПОС) следующие;

Определить общее состояние здоровья спортсмена;

Выявить любые условия, которые могут ограничить участие спортсмена в занятиях спортом, или его предрасположенность к повреждению;

Определить физическую подготовленность спортсмена;

Оценить физическую зрелость спортсмена;

Дать советы, связанные с вопросами здоровья и личной жизни;

Удовлетворить правовые нормы и вопросы страхования.

ПОС следует проводить за 4-6 недель до начала соревновательного сезона. Это позволит определить проблемы, выявленные во время физического осмотра, и справиться с любыми остаточными явлениями повреждений до начала сезона. ИСАК требует проведения только одного ПОС при первом вступлении спортсмена в спортивную программу колледжа.

Другие организации по осмотру

Другие организации рекомендуют всеобъемлющий ПОС всякий раз, когда спортсмен переходит на новый “уровень”. Большинство спортивных программ требует, чтобы атлеты прошли годовую программу контроля здоровья для выявления любых проблем, которые могли развиться со времени начального ПОС.

ПОС обычно проводится с помощью одного или нескольких методов: личным врачом спортсмена, врачом массового осмотра или многими врачами в пункте осмотра. Какой метод использовать, зависит от специфических целей осмотра, а также от наличия времени и ресурсов. Graffe et al. и Hergenrolder дают подробное описание этих методов и показаний к их применению.

Компоненты предварительного осмотра подобны тем, которые характерны для проверки здоровья и медицинского определения состояния взрослого спортсмена и описаны выше. На предварительном осмотре спортсменов следует тщательно ознакомиться с анамнезом и историей питания и обратить особое внимание на ранее перенесенные спортивные травмы. Для женщин-спортсменок необходимо глубокое ознакомление с историей менструаций. Кроме того, всех женщин-спортсменок следует проверить на предмет беспорядочного питания и/или патологического контроля массы тела. Хотя многие школы не имеют средств для обеспечения женщинам проверки плотности минералов в костной ткани, необходимо знать о случаях переломов.

ПОС должен также включать оценку общего состояния систем организма и тщательное обследование опорно-двигательного аппарата, общую оценку областей повышенного риска повреждений для специфических видов спорта, а также осмотра мест предыдущих травм. Оценка роста и зрелости настоятельно рекомендуется для спортсменов-подростков. Подробное описание компонентов ПОС для спортсменов различных видов спорта имеется.

7965 0

Физикальное обследование

Оно включает общий осмотр, осмотр и пальпацию области сердца, перкуссию и аускультацию сердца, исследование артериального пульса, измерение АД, а также исследование других органов и систем.

Общий осмотр

Общий осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни и дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

Сознание

Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развиваются, как правило, у больных, находящихся в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии [сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), кардиогенный шок, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, острая постгеморрагическая анемия и др.] или при отравлениях лекарственными препаратами, токсическими веществами или суррогатами алкоголя. Выделяют несколько вариантов угнетения сознания: оглушение, сопор, кома.

Оглушение - состояние, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием.

Сопор (спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да» или «нет»), реагирует на осмотр.

Кома - наиболее тяжёлое нарушение сознания, которое ассоциируется с чрезвычайно плохим прогнозом. Больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача, характерно снижение или исчезновение основных рефлексов.

Положение больного

Наибольший практический интерес имеет определение вынужденного положения. которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и так далее). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отёке лёгких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и даёт возможность "разгрузить" малый круг кровообращения [положение ортопноэ (orthopnoe)]. При сухом (фибринозном) и экссудативном перикардите больные сидят в постели со слегка наклонённым вперёд туловищем, что несколько уменьшает боли в области сердца и одышку.

Телосложение

Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Правильное телосложение может соответствовать астеническому, нормостеническому и гиперстеническому типу конституции.

Астенический тип. У людей этого типа конституции относительно небольшое сердце, расположенное вертикально («висячее сердце»), более низкое стояние диафрагмы, лёгких, печени, желудка, почек. Для них характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина (Нb), ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулёзом.

Гиперстенический тип. Для людей этого типа характерно наличие относительно больших размеров сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию Нb, ХС, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на её цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлиянии. сосудистых изменений, рубцов и так далее. Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом и желтухой.

Бледность кожи. Она может быть обусловлена двумя основными причинами: анемией и нарушением периферического кровообращения.

- Анемия характеризуется уменьшением числа эритроцитов и содержания Нb в единице объёма крови и может возникать по различным причинам.

- Патология периферического кровообращения. Она может быть обусловлена несколькими причинами: склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно. уменьшением кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Цианоз - синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного Нb (больше 40-50 г/л). В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный.

- Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в лёгких при различных заболеваниях органов дыхания. сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Он характери диффузной цианотичной окраской лица, туловища, конечностей. Кожные покровы на ощупь тёплые («тёплый цианоз»), часто имеет своеобразный сероватый оттенок.

- Периферический цианоз (акроцианоз ) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцв рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

- Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узами или при тромбозе глубоких вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Эластичность кожи (тургор)

Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после разжатия пальцев. При снижении эластичности кожи складка некоторое время сохраняется.

Снижение эластичности кожи возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и др.).

Повышение эластичности кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отёчностью кожи (скрытые отёки).

Ногти

При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и др.

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование