Новые рекомендации национальной образовательной программы по холестерину.

атеросклероза» 2007 г.)

Примечание: * Если в течение трех месяцев у пациентов сумеренным и низким риском мероприятий по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказалось недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5%, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели (достигается оптимальный эффект терапии). Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006 г.) рекомендуется лекарственный препарат ω3-полиненасыщенных жирных кислот Омакор в качестве средства, улучшающего качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.

β-адреноблокаторы.

-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.

КОНКОР – бисопролол (2,5-10 мг/сут).

НЕБИЛЕТ – небиволол (2,5-10 мг/сут).

Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ после перенесенного ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.

ЗОКАРДИС – зофеноприл – 7,5 мг, 30 мг.

БЕРЛИПРИЛ – 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Антагонисты кальция (АК). АК могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

ЛЕРКАМЕН – лерканидипин – 10 мг, 20 мг.

Класс I.

Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).

Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).

Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).

Класс II а.

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).

Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).

Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).

Класс II b.

Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии): ББ, нитраты и пролонгированные АК.

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект, – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемой ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При стенокардии IV ФК , когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время,нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин) у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты.

Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии Ст. Ст. для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или протовопоказаниям к ним.

Критерии эффективности лечения.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

Класс I.

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а.

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If-каналов синусового узла – ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b.

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда : операция – коронарное шунтирование, различные виды чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Коронарное шунтирование (КШ).

Показания: улучшение прогноза и уменьшение симптомов.

Анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:

Значительный стеноз главного ствола ЛКА;

Значительный проксимальный стеноз трех основных КА

Значительный стеноз двух основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей КА.

Показания к реваскуляризации миокарда.

Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ.

Дополнительные показания:

Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;

Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;

Высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;

Больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.

Л ечение вазоспастической стенокардии. Устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии (курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК: нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем – до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии – постепенное снижение дозы антиангинальных препаратов.

Класс I.

Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Современные методы лечения стабильной стенокардии:

усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия сердца (УВТ), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

Алгоритм медикаментозной терапии Ст. Ст. представлен на схеме; основные медикаментозные препараты для лечения Ст. Ст. в приложении 9-1.

Схема 9-1. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии.

(ВНОК, 2008)

11. Липиды плазмы крови

Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС и Т Г, носит направленный характер и осуществляется липопротеинами различных классов, содержание которых в плазме (сыворотке) крови выражается в количестве ХС, входящего в их состав. Большая часть ХС транспортируется в составе липопротеинов низких плотностей: преимущественно в ХС-ЛНП и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛОНП) вместе с преобладающими в последних Т Г. ХС-ЛНП транспортируют ХС из печени (которая служит основным местом его синтеза или из кишечника, куда он поступает в составе пищи и желчи) во внепеченочные ткани, в том числе в артериальную стенку. Основным апобелком этих липопротеинов является аполипопротеин (апо) В. Другая часть ХС плазмы находится в ЛВП, основными апобелками которых являются белки группы А (апо АI и апо АII), их функция заключается в захвате излишнего ХС из клеток и его обратном транспорте в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма человека.

Избыточное поступление ХС в сосудистую стенку в составе атерогенных ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП при их повышенном уровне приводит к накоплению в ней ХС и его эфиров и сопряжено с развитием атеросклеротического повреждения, тогда как удаление избытка ХС из клеток в составе антиатерогенных ХС-ЛВП препятствует преждевременному развитию атеросклероза.

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. В то же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (в основном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 % .

11.1. Диагностика ДЛП

Для определения содержания в крови каждого класса липопротеинов в клинико-биохимических лабораториях обычно определяют уровни ХС и ТГ, а после осаждения ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП в надосадоч-ной части сыворотки крови вновь определяют уровень ХС, представляющий собой ХС-ЛВП.

Затем по формуле Фридвальда рассчитывают ХС-ЛОНП = ТГ/2.2 ммоль/л и ХС-ЛНП = ХС–ХС-ЛОНП – ХС-ЛВП,
т. е. ХС-ЛНП = ХС – ТГ/2.2 – ХС-ЛВП

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

• гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;
• сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия;
• гипертриглицеридемия или повышенный уровень ТГ (и, соответственно, ХС-ЛОНП);
• гипоальфахолестеринемия или сниженный уровень ХС-ЛВП.

11.2. Целевые уровни липидов

Достижение целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП продолжает оставаться ключевой задачей, поскольку обширная доказательная база свидетельствует о том, что снижение уровней общего ХС и ХС-ЛНП может предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.

В то же время сегодня основной акцент делается на достижении целевых уровней ХС-ЛНП. Стратегия профилактического вмешательства зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 12).

Таблица 12. Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС-ЛНП

Риск SCORE	Уровень ХС-ЛНП
	< 1,8 ммоль/л	1,8 до < 2,5 ммоль/л	2,5 до < 4,0 ммоль/л	4,0 до< 5,0 ммоль/л	≥ 5,0 ммоль/л
< 1 % или низкий риск		Снижение уровня липидов не требуется	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни
≥ 1 % до < 5 % или умеренный риск	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень
> 5 % до < 10 % или ВЫСОКИЙ риск		Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств		Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств
≥ 10 % или ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ риск	Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств	Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств

Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска .

Целевой уровень ХС-ЛНП:

• у пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у пациентов с ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у лиц с умеренным суммарным кардиоваскулярным риском – В связи со значительным вкладом, который вносит сниженный уровень ХС-ЛВП в суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в последних Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий уровень ХС-ЛВП введен в модифицированную версию шкал SCORE для мужчин и женщин, а также в электронные версии шкал (www.heartscore.org). Например, у 55-летнего мужчины с уровнем ХС около 6 ммоль/л, живущего в стране с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, суммарный риск без учета ХС-ЛВП по шкале SCORE равен 5 %, тогда как с учетом ХС-ЛВП, риск существенно выше. Так, если уровень ХС-ЛВП у этого мужчины низкий (0,8 ммоль/л), суммарный риск с учетом этого показателя составит уже 6,8 %. Суммарный риск может быть выше у лиц с низким уровнем апо АI, повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, апо В, липопротеина (а) – Лп (а), высокочувствительного СРБ, семейной гиперхолестеринемией. В противоположность этому суммарный риск значительно ниже у людей с высоким ХС-ЛВП, с семейной историей долгожительства. Рекомендуется шире использовать показатель не-ЛВП-ХС (общий ХС – ХС-ЛВП), характеризующий уровень ХС обоих атерогенных классов липопротеинов ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. Для лиц с очень высоким риском целевой уровень не-ЛВП-ХС составляет У лиц с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском целевыми уровнями для апо В являются Верхняя рекомендуемая граница для ТГ – 1,7 ммоль/л. При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или СД медикаментозное лечение ДЛП следует назначать сразу, независимо от уровня ХС, и сочетать его с мерами по оздоровлению ОЖ, уделяя особое внимание липидснижающей диетотерапии . В последние десятилетия в практику диетотерапии вошло использование так называемых “функциональных” продуктов, обогащенных растительными станолами и/или стеринами, которые способствуют снижению всасывания ХС в кишечнике, что сопряжено со снижением ОХС и ХС-ЛНП примерно на 10 %. В Приложении 11 приведены основные данные по гиполипидемическим препаратам, которые применяются в РФ. Наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности имеют статины. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают регрессию атеросклероза. Лечение статинами проводят больным с острыми коронарными синдромами, начиная это лечение еще в стационаре. Если целевых уровней ХС и ХС-ЛНП на монотерапии статинами достичь не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции ХС в кишечнике. Лечение комбинированной ДЛП (гиперхолестеринемия с гипертриглицеридемией), часто сопровождающейся сниженным уровнем ХС-ЛВП, рекомендуется начинать с назначения статинов. При достижении целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП, но сохранении высокого уровня ТГ и сниженного ХС-ЛВП может быть рассмотрена возможность комбинированной терапии с добавлением к статину препаратов из класса фибратов – производных фиброевой кислоты (наиболее безопасно микронизированного фенофибрата), или препарата никотиновой кислоты, или ω-3 ПНЖК. При медикаментозной, особенно комбинированной терапии, необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности КФК в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы, подтвержденного дважды. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в повышении активности в сыворотке крови трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом, безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%. Терапию липидснижающими препаратами, в первую очередь, статинами, рекомендуется продолжать в течение длительного времени – многих лет, хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки. Необходимо разъяснять пациентам, зачем они принимают статины, иначе, не чувствуя изменения симптоматики, они прекращают прием. Повышение приверженности пациентов к приему статинов играет ключевую роль в достижении целевых уровней липидов.

Средства массовой информации существенно преувеличивают истинную информацию о вреде холестерина. Не только вред, но и пользу подобный компонент приносит организму человека. Например, вещество обеспечивает защиту клеточных мембран от воздействия свободных радикалов, в результате патогенного воздействия которых в человеческом организме развиваются многие недуги. Но, следует заметить, что здоровье обеспечивается лишь при условии соблюдения определенного баланса показателей, при снижении или резком повышении возможно проявление различных проблем. Что такое целевой уровень ХС ЛПНП? Какие опасности поджидают человека при повышении показателей липопротеидов низкой плотности, и какие терапевтические меры следует применять для коррекции показателей баланса. Ответы на эти вопросы и их правильная интерпретация позволит сохранить здоровье.

Холестерин – один из наиболее известных представителей группы стероидов. Он содержится в составе крови в комплексе соединения с белками, обеспечивающими транспортную функцию. Именно это сочетание и имеет название липопротеиды. Некоторая часть таких компонентов определяется как свободная. Такой холестерин и является общим и именно после оценки его показателей определяют риск проявления ИБС и других патологий сердечнососудистой системы у людей.

Факт! Холестерин – вещество, имеющее 2 стороны, вредную и полезную.

Из ряда форм холестерина выделяют наиболее распространенные его соединения:

1. Липопротеиды высокой плотности или ЛПВП. Их считают полезным компонентом, снижение показателей которого опасно. На фоне его снижения происходит повышение баланса ЛПНП, происходит стремительная закупорка сосудов.
2. Липопротеиды низкой плотности или ЛПНП. Такую субстанцию называют вредной. Соединение скапливается в сосудах человека. На подобном фоне повышается риск развития тромбоза.

В плазме крови человека содержится около 70% липопротеидов низкой плотности. Характерной особенностью подобного соединения является способность задерживаться и скапливаться на стенках сосудов. именно эта причина является наиболее ярким предрасполагающим к развитию атеросклероза фактором.

Исследование холестерина и липидного спектра

Липидограмма – полноценное исследование крови пациента, позволяющее получить информацию о следующих показателях:

• общее количество холестерина;
• концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
• концентрация липопротеидов высокой плотности в крови;
• определение количества триглицеридов.

Полученная информация позволяет специалисту получить обширную картину о состоянии здоровья больного. Такие данные позволяют дать оценку риску проявления у человека патологий сердечнососудистой системы, почек, печени и аутоиммунных заболеваний. Целевой уровень ХС ЛПНП, холестерина (липопротеиды низкой плотности) не является информативной характеристикой. Подобные данные могут играть весомую роль лишь в процессе объективной оценки эффективности терапии.

Как сдать анализ и не получить погрешность?

Для того что бы получить верные результаты в ходе измерений следует соблюдать основные правила проведения испытаний. Анализ можно сдать в государственной или частной лаборатории, цена обследования может существенно отличаться.

Для того чтобы показатели были верными следует соблюдать такие правила:

• забор крови из вены следует производить в утренние часы;
• биоматериал следует забирать до завтрака, перед обследованием можно пить только воду;
• перед забором крови не рекомендуется курить;
• следует отказаться от жирного ужина накануне;
• исключить употребление спиртосодержащих напитков;
• не злоупотреблять физическими нагрузками перед мероприятием.

• людям, имеющим в анамнезе патологии сердечнососудистой системы, следует сдавать анализ на липидный спектр ежегодно, такой контроль позволит выявить заболевание на раннем этапе;
• лицам, в возрасте старше 30 лет следует проходить такое обследование 1 раз в 5 лет;
• если человек проходит лечение, его эффективность следует контролировать 1 раз в 3 месяца.

Интерпретировать результаты анализа должен специалист. Дать точную оценку полученным значениям самостоятельно – невозможно. Связано это в первую очередь с тем, что различные лаборатории используют разное оборудование для проведения измерений. Только врач, изучив полученные данные, сможет четко сопоставить их с эталонными для получения точной картины.

Внимание! Пациент может не ощущать ухудшение самочувствия на фоне повышения отметок холестерина в крови.

Следует учитывать, что данные полученные в ходе однократного исследования не могут стать основой для проведения лечения. Если пациент не определяет жалобы на определенные симптомы, и в его крови случайным образом был выявлен высокий холестерин, обследование следует повторить. Такая необходимость связана с тем, что на получаемые результаты могут воздействовать разные факторы и что бы минимизировать риск случайного искажения результатов обследование повторяют.

Если целевой уровень ХС ЛПНП является низким коррекция не проводиться. Связано это с тем, что снижение концентрации плохого холестерина не является патологией, тем не менее, весомую роль в подобной диагностике имеет индекс атерогенности.

Индекс атерогенности и его роль

После получения данных липидограммы спец3иаалист может рассчитать индекс атерогенности для конкретного пациента. Такой коэффициент отображает соотношение между отметками ЛПНП и ЛПВП в крови пациента. Для проведения расчета используют специальные формулы, позволяющие получить соотношение.

Полученные результаты интерпретируют следующим образом:

1. Если индекс атерогенности у пациента составляет меньше 3, констатируют минимальный риск развития атеросклероза и других патологий сосудов и сердца.
2. Если отметки коэффициента близиться к 4 определяют повышенный риск проявления ИБС и атеросклеротического поражения сосудов.
3. При выявлении значения свыше 5 ед. у пациента диагностируют выраженную склонность к атеросклерозу сосудов, риск проявления патологий сосудов головного мозга и сердца.

Такие данные отображают адекватную картину состояния организма пациента. При своевременной диагностике шанс на восстановление нормальных, жизненных показателей является высоким. В чем опасность проявления отклонений, и какие меры применяют для коррекции? Ответы на эти вопросы необходимо получить.

В чем причина дисбаланса?

Проявление отклонений в данных липидограммы выражает риск присутствия или развития следующих нарушений:

• тяжелые заболевания печени;
• нарушения естественного функционирования эндокринной системы;
• сбои в естественном протекании процессов обмена веществ;
• гипертония.

Нарушение такого характера часто проявляется у лиц, страдающих алкогольной и никотиновой зависимостью. Лишний вес также является одним из предрасполагающих факторов.

Как восстановить баланс?

Для того что бы привести показатели в норму необходим комплексный подход. Важно использование лечебной комбинации:

• регулярное употребление назначенных врачом медикаментов;
• физические нагрузки, направленные на восстановление здоровья сосудов;
• соблюдение особой, низкокалорийной, сбалансированной диеты;
• применение народных методов очистки сосудов.

Внимание! Чистку сосудов народными средствами рекомендуют проводить в осенне-весенний период. Пациент должен помнить о том, что подобная методика не повод для отказа от медикаментозного лечения.

Диетическое меню подразумевает отказ от употребления в пищу продуктов животного происхождения. Рацион пациента полезно наполнить растительной продукцией. Препараты для борьбы с гиперхолестеринемией определяются в индивидуальном порядке после получения данных лабораторных исследований.

Пациент должен помнить о том, что полное восстановление адекватных, жизненных показателей возможно лишь в случае своевременного использования описанных мер. Выздоровление может быть обеспечено лишь при условии полного соблюдения рекомендаций врача.

Липопротеины низкой плотности (общепринятые аббревиатуры: ЛПНП и ЛНП ; англ. low-density lipoprotein , LDL) - класс липопротеинов (также называемых липопротеидами) крови, сложных белков, состоящий из аполипопротеинов и липидов. Имеют размер от 18 до 25 нм и плотность от 1,019 до 1,063 г/мл. ЛПНП содержат единственную молекулу аполипопротеина - аполипопротеин В-100 , стабилизирующий структуру частицы ЛПНП. Основная функция ЛПНП - перенос холестерина (ХС) в крови.

Липопротеины низкой плотности относятся к бета-липопротеинам, которые являются так называемыми «плохими» липопротеинам. ЛПНП достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления они легко задерживаются в стенках артерий, участвуя, таким образом в образовании атеросклеротических бляшек, которые сужают просвет сосудов и способствуют тромбообразованию.

Классификация уровней и референсные значения ХС ЛПНП сыворотки крови

Значение целевого уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови в настоящее время дискутируется. Европейское общество кардиологов (ESC) в настоящее время рекомендует использовать при лечении статинами пациентов с ишемической болезнью сердца целевой уровень ХС ЛПНП менее 70 мг/дл (=1,8 ммоль/л), однако существуют исследования* утверждающие, что целевой уровень ХС ЛПНП <100 мг/дл обеспечивает такую же степень снижения сердечно-сосудистого риска, как и более агрессивные целевые уровни и уменьшает риск нежелательных явлений от приёма гиполиподемическими препаратов.

Примечание. Перевод значений в мг/дл в значения в ммоль/л: Y(в мг/дл) = Y (в ммоль/л) х 0,0259.

Референсные значения ЛПНП в плазме крови по данным лаборатории ИНВИТРО:

Возраст, лет	Пол	Уровень холестерина ЛПНП, ммоль/л
5-10	М	1,63 - 3,34
	Ж	1,76 - 3,63
10-15	М	1,66 - 3,44
	Ж	1,76 - 3,52
15-20	М	1,61 - 3,37
	Ж	1,53 - 3,55
20-25	М	1,71 - 3,81
	Ж	1,48 - 4,12
25-30	М	1,81 - 4,27
	Ж	1,84 - 4,25
30-35	М	2,02 - 4,79
	Ж	1,81 - 4,04
35-40	М	2,10 - 4,90
	Ж	1,94 - 4,45
40-45	М	2,25 - 4,82
	Ж	1,92 - 4,51
45-50	М	2,51 - 5,23
	Ж	2,05 - 4,82
50-55	М	2,31 - 5,10
	Ж	2,28 - 5,21
55-60	М	2,28 - 5,26
	Ж	2,31 - 5,44
60-65	М	2,15 - 5,44
	Ж	2,59 - 5,80
65-70	М	2,54 - 5,44
	Ж	2,38 - 5,72
> 70	М	2,28 - 4,82
	Ж	2,49 - 5,34

* Leibowitz M. et al. Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Levels and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Stable Ischemic Heart Disease Taking Statin Treatment // JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2751 .

Методы снижения объёма ЛПНП в крови

Для снижения уровня ЛПНП может быть рекомендована диета , направленная на уменьшение потребления холестерина и насыщенных жиров и увеличение потребления высокобелковых продуктов, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров, клетчатки а также терапия гиполиподемическими препаратами.

В настоящее время основными гиполиподемическими препаратами, применяемыми для снижения концентрации «плохих» липопротеинов в крови, считаются структурные ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-ацетил-коэнзим А редуктазы, кратко «статины» (аторвастатин, церивастатин, розувастатин, питавастатин и др.), код АТХ C10AA . Терапия статинами среди всех возможных методов коррекции нарушений липидного обмена остается единственным эффективным способом первичной профилактики ишемического инсульта. Главной мишенью гиполипидемической терапии является достижение целевых значений ХС ЛПНП либо степень снижения его уровня.

Если пациент не отвечает на терапию статинами, могут назначаться секвестранты желчных кислот (холестирамин и др.) код АТХ C10AC . Кроме того, могут применяться фибраты (код АТХ C10AB), никотиновая кислота и её производные (код АТХ C10AD), а также другие средства, такие как омега-3 триглицериды, поликозанол, эзетимиб и иные. Эти препараты назначаются в составе комбинированной или в виде монотерапии.

Длительная терапия статинами снижает уровень ЛПНП, но не продлевает жизнь пожилым пациентам?

Имеются исследования, доказывающие, что при терапии статинами (правастатином, 40 мг в день) в течение 6 лет у большой группы пожилых пациентов с дислипидемией и гипертензией, но без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), несмотря на снижение уровня ЛПНП, не наблюдалось ни достоверного снижения уровня смертности, по сравнению с пациентами, не принимавших статины, ни уменьшения числа летальных и нелетальных случаев ишемической болезни сердца. И, более того, наблюдалась тенденция к повышению показателей смертности от всех причин при применении статинов в самой старшей возрастной группе. Данное исследование не опровергает факта, что статины уменьшают риск ИБС.**

** Han BH, et al. Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults // JAMA Internal Medicine, 2017, doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442.

МКБ-10 и высокий уровень липопротеинов низкой плотности

Высокий уровень липопротеинов низкой плотности в крови человека в МКБ-10 относят к « Применение средств, снижающих содержание в крови холестерина липопротеи-нов низкой плотности в настоящее время является обязат

Средства, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови во вторичной профилактике коронарной болезни сердца и ее осложнений.

Н.А.Грацианский

Центр атеросклероза НИИ Физико-химической медицины Росздрава

Целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности1

Некоторые требования к гиполипидемическому средству,рекомендуемому для вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в широкой медицинской практике.3

Хорошо изученные («доказанные») средства из группы статинов.4

Ловастатин4

Правастатин5

Флувастатин.5

Симвастатин5

Аторвастатин.5

Подтверждения целесообразности выраженного снижения ХСЛНП в недавно закончившихся крупных рандомизированных испытаниях6

Более интенсивная гиполипидемическая терапия предпочтительна у больных, только что перенесших острый коронарный синдром. Испытание PROVE -IT .6

Более интенсивная липид-снижающая терапия предпочтительна у больных стабильной КБС. Испытание TNT.7

Более интенсивная липид снижающая терапия предпочтительна в профилактике повторного инфаркта миокарда. Испытание IDEAL.7

Длительное поддержание низких уровней ХСЛНП безопасно.8

Переносимость и безопасность в PROVE- IT .8

Сведения о безопасности в TNT .9

Переносимость и безопасность в IDEAL .9

Необходимое общее замечание о безопасности.10

Гиполипидемические средства с неподтвержденным клиническим эффектом («Недоказанные гиполипидемические лекарства»).10

Розувастатин.10

Эзетимайб.10

Заключение. 11

Целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности

Применение средств, уменьшающих содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП), прежде всего препаратов группы ингибиторов гидроксиметилглютарил коэнзим А редуктазы (статинов), в настоящее время является одним из обязательных компонентов вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов. Международными организациями в 2001-2003 годах предложены целевые уровни липидов, достижение которых считается условием эффективной липид снижающей терапии. Российское общество кардиологов приняло эти уровни и включило их в свои рекомендации (табл .1).

Таблица 1
Целевые уровни ХС ЛНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии
у больных с различными категориями риска

Kатегория риска	Целевой ХС ЛНП ммоль/л (мг/дл)	Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии	Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств*
ИБС, или ее эквиваленты, или 10 летний фатальный риск ** > 5%	< 2,5 -2,6 (100)	> 2,5 -2,6 (100)	> 3,0 (116)
2 и более ФР (10 летний фатальный риск < 5%)	< 3,0 (115)	> 3,0 (115)	> 3,5 (135)
0-1 ФР	< 3,0	> 3,5 (135)	> 4,0 (155)

Примечание : Таблица приводится с изменениями. * Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора - статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл). ** - Рассчитывается по таблицам, предложенным Европейским обществом кардиологов. Эти таблицы приложены к рекомендациям ВНОК.

В этих рекомендациях наиболее низкие целевые уровни ХСЛНП установлены для больных коронарной болезнью сердца (КБС), и для людей, имеющих ее эквиваленты. Понятие «эквивалент КБС» было введено в документах Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) США для обозначения состояний, при которых риск смерти от КБС и развития инфаркта миокарда равен их риску у больных КБС. К ним относят диабет, проявляющийся симптомами атеросклероз некоронарной локализации, и состояния с множественными (>2) факторами риска, при которых риск инфаркта миокарда или смерти от КБС на протяжении ближайших 10 лет превышает 20%.

Сравнительно недавно экспертами НОПХ США было предложено снизить целевой уровень ХСЛНП для больных КБС и ее эквивалентами до 1.8 ммоль/л (70 мг/дл) (табл .2). Основанием для формулирования новых целевых уровней ХСЛНП стали данные крупных рандомизированных клинических испытаний, в которых применялась гиполипидемическая терапия разной интенсивности. Использование разных препаратов статинов или разных доз одного препарата позволило добиться различного, в том числе и очень выраженного снижения ХСЛНП и сравнить клиническую эффективность поддержания ХСЛНП на разных уровнях. С другой стороны, наличие и широкое распространение активных гиполипидемических средств, прежде всего из группы статинов, дало возможность перевести вопрос об оптимальном уровне ХСЛНП в практическую плоскость, сделав реальным выполнение строгих рекомендаций в условиях повседневной медицинской практики.

Таблица 2.
Целевые уровни ХСЛНП [мг/дл (ммоль/л)] в докладе Лечение Взрослых-III НОПХ
и отрезные (стартовые) точки для терапевтических изменений образа жизни
и применения лекарств в разных категориях риска
и их модификация на основании данных недавних клинических испытаний

	Целевой ХС ЛНП	Уровень ХС ЛНП для начала терапевтических изменений образа жизни	Стартовый уровень ХС ЛНП дляприменения лекарств
Высокий риск: КБС или ее эквиваленты (10-летний риск>20%)	<100 (2.6) Альтернативная цель: < 70 (1.81) *	³ 100 (2.6)	³ 100 (2.6) [<100 (2.6) : лекарства возможны]
Умеренно высокий риск: 2 или более факторов риска ** (10-летний риск 10-20%)		³ 130 (3.36)	³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : лекарства возможны ]
Умеренно высокий риск: 2 или более факторов риска (10-летний риск £ 10% )	<130 (3.36)	³ 130 (3.36)	³ 160 (4.14)
Меньший риск: 0–1 факторов риска	<160 (4.14)	³ 160 (4.14)	³ 190 (4,9) (160–189: лекарствавозможны)

Примечания . Величины приведены в мг/дл и ммолях/л как в оригинале. Расчет риска инфаркта и смерти от КБС осуществляется на основании данных Фремингемского исследования (по Фремингемкой модели), соответствующий калькулятор может быть взят на сайте www . nhlbi . nih . gov / guidelines / cholesterol . * У больных с повышенными триглицеридами используется целевой уровень не-ЛВП ХС 100 мг/дл. ** Факторы риска включают курение сигарет, гипертонию (АД ≥140/90 мм рт ст или применение антигипертензивных лекарств) низкий ХС липопротеинов высокой плотности (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.

Некоторые требования к гиполипидемическому средству,
рекомендуемому для вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в широкой медицинской практике.

Гиполипидемическое средство, рекомендуемое для осуществления вторичной профилактики у больных с КБС (или её эквивалентами), безусловно, должно обладать высокой специфической активностью. Основная цель применения такого лекарства - предупреждение возможных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и преждевременной смерти. Важной целью является и возможность избежать серьезных инвазивных вмешательств (операция, чрескожная внутрисосудистая процедура), потребность в которых обычно возникает при обострении заболевания или при его тяжелых симптомах. Соответственно, должна быть доказана способность лекарства предупреждать упомянутые осложнения. Это доказательство может быть получено только в крупных рандомизированных испытаниях на разных контингентах больных.

В настоящее время в России зарегистрированы различные препараты статинов ловастатина, правастатина, флувастатина, симвастатина, аторвастатина и розувастатина. Эти средства имеют разную гиполипидемической активность - от умеренно выраженной (флувастатин, правастатин), до очень высокой (аторвастатин, розувастатин). Все они хорошо охарактеризованы в эксперименте. Однако изученность их клинической эффективности и убедительность сведений о безопасности у человека не одинаковы (рис . 1).

Рис. 1

После того как выяснилось, что применение одного из ингибиторов ГМГ КоА редуктазы церивастатина связано с ощутимо повышенным (по сравнению с другими средствами этой группы) риском способного привести к смерти поражения мышц – рабдомиолиза, обострилось внимание к проблеме безопасности гиполипидемических средств, и статинов в частности. Учитывая, что эти средства рекомендуется использовать и они действительно используются у огромного числа людей, даже относительно редкие тяжелые осложнения могут иметь существенное значение. Поэтому предпочтение следует отдавать лекарствам с убедительно подтвержденной безопасностью – как по данным крупных рандомизированных испытаний, так и по опыту длительного и широкого применения в практической медицине.

Соответственно в практических целях гиполипидемические средства целесообразно разделить на хорошо изученные, с доказанной клинической эффективностью и безопасностью, и недостаточно изученные - с хорошо охарактеризованной гиполипидемической активностью, но с пока неизвестным действием на риск возникновения таких событий, как инфаркт миокарда, инсульт, смерть от коронарной болезни сердца.

Хорошо изученные («доказанные») средства из группы статинов.

Ловастатин

Активный гиполипидемический препарат, используемый в дозах от 20 до 80 мг/сут. Редко применяемая, но допустимая доза 80 мг/сут приводит к снижению уровня ХСЛНП, сопоставимому с достигаемым при использовании высоких доз аторвастатина. Ловастатин - первый из статинов, внедренных в широкую практику. Соответственно за время после разрешения к применению у человека к ловастатину в разных дозах экспонировано огромное число больных с атеросклеротичекисми заболеваниями, преимущественно с повышенным ХСЛНП (рекомендуемые стартовые целевые уровни ХСЛНП в «ловастатиновую эпоху» были по современным представлениям довольно высокими).

Положительное действие ловастатина на клиническое течение КБС продемонстрировано на больных, перенесших операции обходного шунтирования коронарных артерий и испытании PostCABG . База для суждения о безопасности существенно шире за счет испытания на практически здоровых людях с гиперхолестериненмией AFCAPS , и очень длительного периода практического применения.

Правастатин

Умеренно активное гипохолестеринемическое средство, действие которого очень хорошо изучено в рандомизированных испытаниях с клиническими конечными точками. В крупных испытаниях (CARE , LIPID ) у больных КБС показано, что его применение в дозе 40 мг/сут при незначительно повышенном исходном ХСЛНП приводит к уменьшению частоты развивающихся инфарктов миокарда и случаев смерти от атеросклеротических заболеваний. Хорошо документирована и безопасность правастатина.

Однако гиполипидемическая активность этого лекарства явно недостаточна, чтобы в большом проценте случаев обеспечивать достижение современных целевых уровней ХСЛНП.

Флувастатин.

Мало активное гипохолестеринемическое средство с ограниченной доказательной базой. Ощутимое снижение ХСЛНП можно ожидать от суточной дозы не меньшей чем 40-80 мг.

Симвастатин

Очень хорошо охарактеризованное активное гипохолестеринемическое средство. В дополнение к действию на ХСЛНП умеренно повышает холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП). Применяется в дозах от 10 до 40 мг/сут. В Скандинавском исследовании влияния симвастатина на выживаемость больных КБС с гиперхолестеринемией, известном как 4S , показано, что снижение уровня ХСЛНП симвастатином приводит к уменьшению инфарктов миокарда и случаев смерти от КБС. На контингенте больных 4S , в котором доля сосудистой смерти среди всех случаев смерти была очень высокой, это сказалось и на смертности от всех причин.

Позже в крупнейшем испытании «Защита сердца» продемонстрирована эффективность симвастатина у широкого спектра больных с КБС и ее эквивалентами. Применение симвастатина сопровождалось уменьшением частоты различных неблагоприятных событий независимо от исходного уровня ХСЛНП. При относительно низком исходном ХСЛНП (уже целевом согласно действовавшим тогда рекомендациям) в процессе лечения симвастатином практически всегда происходило дальнейшее снижение показателя, а клинический эффект не отличался от наблюдаемого у больных с более высокими исходными уровнями ХСЛНП. Соответственно данные HPS явились первым основанием для существенного снижения «стартовых» и целевых уровней ХСЛНП при КБС и ее эквивалентах.

Большое число больных диабетом в HPS (как с признаками атеросклеротического заболевания артерий, так и без них) позволило оценить эффективность симвастатина при этом наиболее важном эквиваленте КБС. Действие препарата на риск сосудистых событий при диабете оказалось таким же или даже более выраженным, чем при заболевании артерий (в частности КБС) без диабета.

Аторвастатин.

К настоящему времени наиболее распространенное и наиболее изученное средство группы статинов. Обладает высокой гипохолестеринемической активностью. Кроме того, аторвастатин существенно снижает уровень триглицеридов. По действию на ХСЛНП аторвастатин превосходит другие разрешенные к применению статины кроме розувастатина. В крупных испытаниях изучена эффективность и соответственно оценена безопасность разных доз препарата, в том числе на значительном числе больных и максимальной дозы 80 мг. Экспозиции к аторвастатину к настоящему времени подвергнуто огромное число людей, в том числе и в странах с хорошей системой учета побочных явлений при применении лекарств.

Данные рис .1 показывают, что клиническое изучение аторвастатина проведено на широком спектре пациентов. В проведенных испытаниях благодаря высокой активности препарата был достигнут и поддерживался существенно более низкий уровень ХСЛНП, чем в большинстве длительных исследований других ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы. Многие современные представления о показаниях к применению статинов и целевых уровнях липидов основаны именно на результатах недавно закончившихся испытаний гиполипидемической терапии, в которых использовался аторвастатин.

Подтверждения целесообразности выраженного снижения ХСЛНП
в недавно закончившихся крупных рандомизированных испытаниях

Более интенсивная гиполипидемическая терапия предпочтительна у больных, только что перенесших острый коронарный синдром. Испытание PROVE - IT .

То, что применение аторвастатина (вызванное им снижение уровней липидов), начатое практически независимо от исходного уровня липидов в периоде обострения КБС, способно повлиять на клиническое течение заболевания, продемонстрировано еще в испытании MIRACLE , в котором аторвастатин сравнивался с плацебо. В PROVE -IT была поставлена задача выяснить, до какой степени целесообразно снижать ХСЛНП, чтобы получить больший эффект.

Действие высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) в PROVE -IT сопоставлялось с действием правастатина как средства, вызывающего менее выраженное снижение уровня ХСЛНП. Применение сравниваемых вмешательств начиналось в первые 10 дней госпитализации из-за развития острого коронарного синдрома после стабилизации состояния больных, практически независимо от уровня ХСЛНП. Наблюдение за больными и лечение оцениваемыми гипохолестеринемическими средствами и продолжалось в среднем 2 года.

Во время лечения в группе правастатина ХСЛНП снизился до 2.46, в группе аторвастатина – до очень низкого уровня 1.60 ммоль/л (!), р<0.001.

Основной показатель, по которому сравнивалась эффективность изучавшихся вмешательств, объединял случаи смерти от любой причины, инфаркты миокарда, документированную нестабильную стенокардию, требовавшую госпитализации, процедуры реваскуляризации миокарда (выполненные в пределах 30 дней от рандомизации), и инсульты. Эти события произошли у 26.3% больных в группе правастатина и 22.4% - в группе аторвастатина, отражая обусловленное аторвастатином уменьшение риска на 16% (p =0.005). По сумме же таких событий как смерти, инфаркты миокарда, и срочные реваскуляризации миокарда различие составило 25%.

Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего испытания. Это превосходство аторвастатина (и более активного снижения уровней липидов) отмечено во всех подгруппах, анализ результатов в которых был запланирован заранее: среди мужчин и женщин, больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, больных с диабетом и без него. Как и следовало ожидать, наибольшей (-34% по первичной конечной точке) разница между двумя режимами терапии статинами была у больных с более высоким исходным уровнем ХСЛНП (превышавшем 3.23 ммоль/л).

Таким образом, у больных, недавно перенесших ОКС, очевидно целесообразно раннее и продолжительное снижение ХС ЛНП до уровней, существенно более низких, чем те, которые представлены в табл .1.

Более интенсивная липид-снижающая терапия предпочтительна у больных стабильной КБС. Испытание TNT.

Гипотеза о том, что снижение ХС ЛНП с помощью статина существенно ниже установленного в 2003 году целевого уровня 2.6 ммоль/л позволит получить лучший клинический результат и при стабильной КБС, проверялась в испытании «Лечение до новых целей» (Treating to New Targets - TNT ) . Различие в уровнях ХСЛНП между двумя крупными группами больных с клинически явной КБС и невысоким ХСЛНП (менее 3.4 ммоль/л) в этом исследовании обеспечивалось использованием двух доз аторвастатина – 10 и 80 мг/сут. Длительность наблюдения за больными и их лечения – около 5 лет. На протяжении этого времени средние уровни ХСЛНП в группах больных, рандомизированных к аторвастатину 80 и 10 мг соответственно составили 2.0 и 2.6 ммоль/л.

Основным показателем эффективности лечения в TNT была частота возникновения «основных сердечнососудистых событий», к которым относили, смерть от КБС, не приведший к смерти (нефатальный) и не связанный с инвазивной процедурой инфаркт миокарда, оживление после остановки сердца, и фатальный или нефатальный инсульт. Такие события возникли у 8.7% больных, получавших 80 мг, и у 10.9% больных, получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало относительное уменьшение риска основных сердечнососудистых событий при интенсивной гиполипидемической терапии на 22% (р<0.001).

Таким образом, интенсивная липид-снижающая терапия аторвастатином больных стабильной стенокардией с ХСЛНП, близким к тому, который все еще считается целевым при КБС (табл .1), обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с менее активным лечением этим препаратом в дозе 10 мг/сут.

Частота коронарных событий в обеих группах была низкой. Причем в группе получавших 10 мг аторвастатина она была ниже, чем в группах статина в проведенных ранее плацебо контролированных исследованиях по вторичной профилактике среди больных с риском, сходным с риском больных TNT . И, несмотря на это, частота возникновения таких событий в группе аторвастатина 80 мг оказалась существенно меньшей. Испытание показало, что зависимость между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением риска осложнений КБС, наблюдавшаяся в предшествующих испытаниях эффективности статинов, сохраняется и в области очень низких уровней ХС ЛНП.

Смертность от КБС в обеих группах также была очень низкой (в сравнении с предшествовавшими исследованиями эффективности статинов во вторичной профилактике) и коронарные смерти составили только одну треть от всех случаев смерти. Вследствие этого 20-ти процентное уменьшение риска смерти от КБС в группе рандомизированных к 80 мг аторвастатина оказалось недостаточным для изменения риска смерти от любой причины.

В обеих группах ведущей несердечнососудистой причиной смерти был рак (преимущественно легких и желудочно-кишечный), другими причинами были болезни дыхательной системы, инфекции, дегенеративные и метаболические заболевания. Первый автор публикации результатов TNT J .LaRosa особо подчеркнул значение того факта, что «TNT было первым крупным исследованием эффективности статина, в котором сердечнососудистые заболевания не были ведущей причиной смерти».

Более интенсивная липид снижающая терапия предпочтительна в профилактике повторного инфаркта миокарда. Испытание IDEAL.

В очередной раз результаты снижения ХСЛНП до уровня, близкого к содержащемуся в действующих руководствах (табл. 1 ), и до уровня, близкого к «альтернативному», предложенному в рекомендациях экспертов НОПХ США в 2004 году (табл.2 ) сопоставлены в испытании IDEAL (Нарастающее уменьшение конечных точек агрессивным снижением липидов). Это испытание было проспективным рандомизированным открытым, с ослепленной оценкой конечных результатов. Включенные 8888 больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, были в случайном порядке распределены к получению высокой дозы аторвастатина (80 мг/сут) или обычной дозы симвастатина (20 мг/сут). Во время лечения, которое продолжалось около 5 лет (медиана длительности 4.8 года), средний ХСЛНП был 2.69 ммоль/л в группе симвастатина и 2.1 ммоль/л – в группе аторвастатина. ХСЛВП был не намного, но достоверно выше в группе симвастатина.

В качестве главного (первичного) показателя для оценки эффективности сравниваемых вмешательств была избрана частота возникновения «основных коронарных событий». К таким событиям относили смерть от КБС (коронарную смерть), подтвержденный нефатальный острый инфаркт миокарда, или остановку сердца с последующим оживлением). Достоверной разницы между группами по этому суммарному показателю выявлено не было. Однако по одному из его компонентов - частоте нефатальных (т.е. непосредственно не приведших к смерти) острых инфарктов миокарда различие оказалось в пользу более агрессивного снижения ХСЛНП. Таких инфарктов в группе аторвастатина 80 мг/сут было на 17% меньше (р=0.02).

Многое в результатах IDEAL (также как и в результатах TNT ) указывает на то, что достигнут определенный предел, за которым снижения ХСЛНП уже не сопровождается дальнейшим улучшением важнейших клинических показателей, прежде всего смертности. Выше было отмечено, что уже в TNT сердечно-сосудистые заболевания не были основной причиной смерти больных и на общую смертность более выраженное снижение ХСЛНП высокой дозой аторвастатина положительного влияния не оказало. Но в IDEAL не было и влияния на смерти от КБС.

Конечно, можно предполагать, что меньшая частота нефатальных инфарктов миокарда в дальнейшем, через промежуток времени, больший, чем длительность наблюдения за больными в IDEAL скажется, например, на частоте сердечной недостаточности, на качестве жизни больных. Но пока это остается только предположением.

Наиболее важным результатом IDEAL было подтверждение безопасности как высоеких доз аторвататина, так и достигаемого с при их применении выраженного снижения ХСЛНП.

Длительное поддержание низких уровней ХСЛНП безопасно.

Три крупных испытания аторвастатина при КБС (PROVE-it, TNT и IDEAL ), в которых было достигнуто и поддерживалось на протяжении длительного времени выраженное снижение ХСЛНП, дали большой материал как для характеристики безопасности как этого препарата, так и поддержания на протяжении длительного времени низкого уровня ХСЛНП. Единственным отличием групп больных, в которых проводилось агрессивное гиполипидемическое лечение аторвастатином, была несколько большая частота (но малая по абсолютной величине) случаев повышения активности печеночных ферментов.

PROVE- IT .

Доли больных с повышением аланиновой аминотрансферазы более чем в три раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН) составили 1.1 и 3.3% соответственно в группах правастатина и аторвастатина (р<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.

Сведения о безопасности в TNT .

Частота устойчивых повышений уровней печеных аминотрансфераз была 0.2% в группе получавших 10 мг и 1.2% - в группе получавших 80 мг аторвастатина (p <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (ни в одном случае не присутствовали все необходимые критерии) было 2 в группе активного снижения ХСЛНП аторвастатином в дозе 80 мг/сут и 3 – в группе меньшей дозы аторвастатина.

Характеризуя безопасность высокой дозы аторвастатина C .Cannon , основной исследователь PROVE -IT , отметил: «Поразительно, что в TNT у 99% больных группы аторвастатина 80 мг не требовалось изменения дозы препарата. Если вспомнить о антигипертензивных средствах, ингибиторах АПФ или блокаторах ангиотензиновых рецепторов, то их приходится титровать, увеличивая и уменьшая дозы. Здесь же [в TNT ] только у 1% больных, сразу ставших принимать высокую дозу, потребовалась ее коррекция».

Переносимость и безопасность в IDEAL .

Наглядная характеристика безопасности выраженного снижения ХСЛНП и высокой дозы аторвастатина представлена на таблице 3 . Видно, что в IDEAL в группе аторвастатина 80 мг чаще отмечались некоторые, редкие по абсолютной частоте, жалобы. Более частым (но также редким по абсолютной величине) в этой группе было повышение активности печеночных ферментов. Что же касается такого более серьезного явления как миопатия, то по данным субъективной оценки самими исследователями оно возникало чрезвычайно редко в обеих группах. Реальных же, подтвержденных объективными данными, случаев миопатии не было вообще.

Таблица 3.

Частота нежелательных явлений (событий) и повышений уровней печеночных ферментов в IDEAL

Нежелательные (побочные) явления (события)		Симв а - , число (%) (n = 4449)	Аторв а - , число (%) (n = 4439)	р *
Явления (события) приведшие к окончательному прекращению приема испытуемого лекарства, возникавшие с частотой ≥0.5% в любой из групп лечения	Миалги я	51 (1.1)	97 (2.2)	< 0 .001
	Диаррея	9 (0.2)	38 (0.9)	< 0 .001
	Боль в животе	10 (0.2)	37 (0.8)	< 0 .001
	Тошнота	6 (0.1)	22 (0.5)	0 .004
Миопатия по сообщениям (по мнению) исследователей		11 (0.25)	6 (0.14)	0 .33
Рабдомиолиз по сообщениям (по мнению) исследователей		3 (0.07)	2 (0.05)	> 0 .99
АСТ > 3 ´		2 (0.04)	18 (0.41)	< 0 .001
АЛТ > 3 ´ ВГН при 2 последовательных измерениях		5 (0.11)	43 (0.97)	< 0 .001
Миопатия, определенная как КФК > 10 ´ ВГН при 2 последовательных измерениях с мышечными симптомами

Примечания : АЛТ, аланиновая аминотрансфераза; АСТ, аспартат аминотрансфераза; КФК, креатинфосфокиназа; ВГН – верхняя граница нормы. *Значения P рассчитаны двусторонним тестом c 2.

Необходимое общее замечание о безопасности.

При характеристике безопасности выраженного снижения ХСЛНП и применения высоких доз гиполипидемических лекарств обязательна следующая оговорка. Потенциальный риск возникновения связанных со статинами осложнений становится реальным при наличии некоторых отягчающих обстоятельств – таких, как сопутствующие заболевания, проводимая одновременно другая активная, в том числе и гиполипидемическая, лекарственная терапия, острые изменения состояния, например, хирургические операции, бесконтрольное изменение дозировок и.д. Эти отягощающие обстоятельства менее вероятны в условиях рандомизированных контролированных испытаний, характеризующихся тщательным отбором пациентов и очень внимательным контролем за их состоянием. Напротив, в повседневной («реальной») клинической практике больные с сопутствующими заболеваниями (печени, почек, даже мышц), получающие множественную терапию - скорее правило, чем исключение. Соответственно, как ни важны данные о побочных эффектах, присущих конкретному препарату, которые выявляются при сравнении с плацебо, полностью охарактеризовать возможные при его применении осложнения позволяет только многолетняя клиническая практика и экспозиция к нему больших контингентов «реальных» больных.

Гиполипидемические средства с неподтвержденным клиническим эффектом («Недоказанные гиполипидемические лекарства»).

Розувастатин.

Очевидно наиболее активный из разрешенных к применению в России статинов. На начальной стадии внедрения в широкую практику высказывались сомнения в безопасности препарата. Существуют данные о том, что при использовании розувастатина частота таких нежелательных явлений как миопатия и нарушения функции почек встречались несколько чаще, чем при применении других статинов (за исключением церивастатина). Управление по пищевым продуктам и лекарствам США было даже вынуждено выпустить специальное «успокаивающее» письмо, в котором упор делается на невысокой абсолютной частоте упомянутых осложнений при лечении статинами вообще, и розувастатином в частности.

Сведения о влиянии розувастатина на возникновение осложнений заболевания при КБС и ее эквивалентах пока отсутствуют. Поэтому в настоящее время, учитывая наличие статинов с доказанной клинической эффективностью и хорошо документированным профилем безопасности, розувастатин не может быть рекомендован как средство длительной вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний.

Эзетимайб.

Представитель нового класса гиполипидемических средств. Препятствует всасыванию холестерина в кишечнике.

Пока имеются сведения о гиполипидемической активности и ограниченные данные (из относительно кратковременных испытаний) о безопасности . Данные о влиянии на течение атеросклеротических заболеваний отсутствуют.

Хотя собственная гипохолестеринемическая активность эзетимайба довольно велика (в среднем снижение ХС ЛНП составляет 18%), она, конечно, существенно уступает активности статинов. Ситуации, когда применение статинов невозможно, достаточно редки и область монотерапии эзетимайбом узка. С самого начала это средство позиционировалось как компонент сочетанной терапии с лекарством, имеющим другой механизм действия, прежде всего с одним из статинов. Существуют указания, полученные при непрямом ретроспективном сравнении, что комбинация эзетимайба и статина симвастатина по действию на ХСЛНП даже превосходит розувастатин.

Заключение.

Данные недавно законченных сравнительных исследований режимов гиполип и демической терапии разной интенсивности указывают на целесообразность выраже н ного снижения уровней ХС ЛПН при КБС и ее эквивалентах. Эти данные стали осн о ванием для предложения экспертами НОПХ нового целевого уровня ХС ЛНП для бол ь ных КБС ее эквивалентами (1.8 ммоль/л). Указывают они и на то, что п ри обостр е ниях КБС активную терапию статин о м (в настоящее время доказательство им е ется только в отношении аторвастатина) с целью достижения этого уровня следует начинать уже непосредственно сразу после стабилизации состояния бол ь ных.

В рачу как широкого профиля, так и специалисту, следует принять во внимание эти сведения и воспринимать их как дополнительный стимул к широкому примен е нию «доказанных» препаратов группы статинов у людей уже страдающих атероскл е ротич е скими заболеваниями, в реальной практике добиваясь хотя бы уровней ХСЛНП, предусмотренных Российскими рекомендаци я ми (табл.1 ).

В то же время ясно, что применение статинов не решает полностью проблемы предупреждения осложнений КБС и ее эквивалентов (табл . 4 ) . Очевидно, наступает момент, когда возможности статинов становятся исчерпанными и дальнейшее сове р шенствование препаратов, увеличение их активности уже не приведет к существенн о му улучшению клинических результатов. Поэтому усилия ученых обращаются на др у гие пути воздействия на атеросклеротический процесс и дальнейший прогресс будет вероятно связан уже не со статинами. Однако это положение относится только к пе р спективам дальнейшего уменьшения числа осложнений атеросклеротических забол е ваний уже п о сле широкого внедрения в практику имеющихся достижений.

Таблица 4
Коронарные и сердечнососудистые события при выраженном снижении ХСЛНП статином

Испытание, статин, доза мг/сут	События	Умень- шение риска, %	Вмешательство - снижение ХС ЛНП		Непредупреж-денные события при интенсивной по сравнению с умеренной гиполипидемической терапию терапией,
			Умерен-ное	Интен-сивное
TNT , аторва 10 и аторва 80	Коронарные (смерти от КБС, ИМ, оживление после остановки сердца, реваскуляризации), %		26.5	21.6	80%
	Любое сердечно- сосудистое, %		33.5	28.1	81%
	Смерть от любой причины, %		5.6	5.7	100%
PROVE-IT, права 40, аторва 80	Коронарные (смерти от КБС, ИМ, реваскуляризации), %		22.3	19.7	86%
IDEAL , симва 20, аторва 80	Любое коронарное (смерти от КБС, госпитализация из-за нефатального острого инфаркта миокарда, остановка сердца с оживлением, процедура коронарной реваскуляризации, или госпитализация из-за нестабильной стенокардии.).		23.8	20.2	84 %
	Смерть от КБС				99%
	Смерть от сердечно-сосудистого заболевания				100%