Особенности раннего психического развития недоношенных детей, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение цнс. Недоношенные дети

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

" Недоношенные дети"

недонашивание плод психический развитие

Недоношенные дети - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 с и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.

Таблица. Классификация недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении

Э тиология

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:

1. Социально-экономические факторы:

Отсутствие или недостаточность медицинской помощи

Плохое питание беременной

Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)

Нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке

2. Социально-биологические факторы:

Юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

Отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

Низкорослость, субтильность женщины

3. Клинические факторы:

Г со стороны матери:

Хронические соматические и гинекологические заболевания

Эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

Патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

Физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

Иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

Плацентарная недостаточность

Г со стороны плода:

Внутриутробные инфекции

Генетические и хромосомные болезни плода

Аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

Иммунологический конфликт между плодом и беременной

Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.

М орфологические признаки недоношенности

1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.

4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Ф ункциональные признаки недоношенности

1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки").

2. Длительная физиологическая эритема и желтуха.

3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного.

4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.

5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.

А натомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей

АФО ЖКТ

1. Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение.

2. Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и неполное смыкание канала привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая активность желудочного сока и его низкая секреция.

3. Функциональная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и поджелудочной железы (снижена ферментативная активность).

4. Повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы.

5. В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.

АФО д ыхательного тракта

1. Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба.

2. Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.

3. Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

4. Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО ЦНС

1. Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения.

2. У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.

3. Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.

4. Ликвор у недоношенных характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.

АФО ССС

1. Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту (симпатикотония).

2. Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов).

3. Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

4. На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T.

П ричины низкой теплопродукции

1. Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей его 5-8%).

2. Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.

3. Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у доношенных детей - 42%).

П ричины высокой теплоотдачи

1. Относительно большая поверхность кожи (0,15 кв. м. на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 кв. м. у доношенных).

2. Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).

3. Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.

4. Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у доношенных).

АФО водно-электролитного обмена

1. Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных).

2. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.

АФО почек

1. Низкая клубочковая фильтрация в результате функциональной незрелости почек, приводящая к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в первые недели жизни.

2. Сниженная концентрационная способность канальцев из-за недоразвития их проксимальных отделов, что вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.

3. Почти полная реабсорбция ионов натрия, что ведет к возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.

АФО надпочечников

1. Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных замедлен, что доказывается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.

2. Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.

3. Функциональная незрелость мозгового слоя, ведущая к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).

АФО иммунной системы

1. Низкий уровень иммуноглобулинов.

2. Низкая функциональная активность и сниженное количество T-лимфоцитов.

3. Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.

4. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.

АФО периферической крови

1. Со стороны красной крови выявляется эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7?10 12 /л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.

2. Со стороны белой крови выявляются выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50?10 9 /л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14-е сутки.

АФО гемопоэза

1. В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии недоношенных.

2. В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.

3. Со 2-3-го месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не поддающейся коррекции.

4. Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания.

О собенности физического развития недоношенных детей

Антропометрические данные недоношенных в зависимости от гестационного возраста представлены в таблице Г. М. Дементьевой. Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.

О собенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде

1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7-е сутки с наличием 2-3-дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении.

2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности. Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.

3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).

Н ервно-психическое развитие недоношенных

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца, а при 3 степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со 2-3 степенью - к 2 годам.

Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать:

Наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС

Наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии

Отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения

П ринципы выхаживания недоношенных

Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.

Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенных немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа впервые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждается. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, невакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделения второго этапа выхаживания.

Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противоэпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°C. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

В скармливание недоношенных детей

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состоянии здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных 1 степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных 2-3 степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных 2 степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При 3 степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежание риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают более 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и далее очень медленно увеличивается.

Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы:

Пеленки были всегда подогреты;

Обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания;

Соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума;

Обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия.

Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:

1. Объемный метод

До 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки

10-30-е сутки - 1/6 массы в сутки

С конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.

2. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).

3. Формула Роммеля - с 3-х по 10-е сутки: n x (m/100) + 10 (мл в сутки).

4. Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, max 130-140 ккал/кг к 14-му дню.

Д испансеризация

Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 2-6-м месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а затем не реже 2 раз в год. Антропометрию и оценку НПР проводят при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц. С 2 недель жизни проводится профилактика ЖДА и рахита. Профилактические прививки по индивидуальному графику.

Н едоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении

Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) имеют особенности неонатальной адаптации и особенности вскармливания. Этим детям в первые три дня не требуется введение электролитов из-за склонности их к гиперкалиемии в эти дни. У них более легко развивается и гипернатриемия. Имеются отличительные особенности и энергетического баланса: средняя энергетическая потребность у них составляет 130 ккал/к в сутки. Кроме того, энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, а энергетические резервы - слабые (большинство жиров в них структурные и не могут быть использованы для энергетических трат), так как их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения, уменьшаются защитные механизмы против токсичности кислорода, инфекции, баротравмы. Рост легких, размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии быстро истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, что приводит к невозможности ухода от механической вентиляции или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление).

Таким образом, запасы белка и энергии у детей этой группы крайне ограничены. Соотношение поверхности и массы тела очень высокое, а способность к перевариванию, всасыванию и обмену ограничена. Оптимальное питание таких детей должно обеспечивать темпы роста, близкие к таковым у плода в 3 триместре беременности (15 г/кг в сутки), но не вызывать стрессорного воздействия на обменные и экскреторные процессы. Величины потребности этих детей в основных пищевых ингредиентах следующие: жидкость 150-200 мл/кг, энергия 140 ккал/кг в сутки, белок 2,5-4 г/кг, жир обеспечивает 45% суточной энергетической ценности, углеводы 55%.

У детей этой группы первоначальная убыль массы может достигать 14-15%. В родильном стационаре такие дети сразу помещаются в закрытый кювез и находятся там до нескольких недель, а затем в открытых кювезах до 1,5-2 месячного возраста. Купание их разрешается со 2-го месяца жизни. При метеоризме показано поглаживание живота.

Из адаптированных смесей для недоношенных рекомендованы смеси Препиллти, Претутелли, Новолакт-ММ, Прематалак и другие.

Список литературы

1. http://www.kid.ru

2. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979,

3. Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.

4. http://www.bhealth.ru

5. http://med-stud.narod.ru

6. http://www.neonatology.narod.ru

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

реферат , добавлен 02.04.2010


Социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности, как основные причины преждевременных родов. Классификация и внешние признаки недоношенности. Принципы и особенности ухода за недоношенными детьми.

презентация , добавлен 17.03.2016


Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.

презентация , добавлен 11.06.2012


Наследование признаков родителей. Влияние наследственности на психическое здоровье детей. Психологические особенности человека. Расстройства психического развития. Физическое развитие: морфологические и функциональные показатели, развитие мускулатуры.

курсовая работа , добавлен 24.05.2010


Недоношенный ребенок и уход за ним, причины возникновения данной патологии, анатомо-физиологические особенности детей, методики их вскармливания. Осложнения недоношенности, механизмы оказания первой помощи данным малышам. Аспекты сестринского ухода.

дипломная работа , добавлен 25.11.2011


Характерные особенности новорожденных и грудных детей, их физическое развитие и его основные признаки. Нервно-психическое развитие, деятельность периферической и вегетативной нервной систем. Выделение групп здоровья и риска новорожденных, патронаж.

реферат , добавлен 28.04.2011


Какие дети считаются недоношенными. Основные функциональные признаки недоношенности. Период постнатальной адаптации ребенка к окружающей среде. Главные особенности патронажа недоношенного ребенка. Специальные методы физического развития недоношенных.

презентация , добавлен 25.11.2013


Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

дипломная работа , добавлен 25.07.2015


Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.

презентация , добавлен 27.05.2015


Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ - дети, родившиеся в сроки между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с весом (массой) менее 2500 г, ростом менее 45 см.

В зависимости от веса тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1-я степень - вес тела 2001-2500 г;

2-я степень - вес 1501-2000 г;

3-я степень - вес 1001 -1500 г;

4-я степень - вес ниже 1000 г.

Наиболее частыми причинами недоношенности являются предшествующие аборты, многоплодная беременность, осложнения беременности (см.), токсикозы беременных (см.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, острые и хрон, болезни матери. Причинами недоношенности могут быть также нек-рые профвредности, физические и психические травмы во время беременности, несовместимость крови матери и плода, вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя) и др. (см. Невынашивание беременности).

Внешние признаки недоношенности

К внешним признакам недоношенности относится почти полное отсутствие подкожной клетчатки (рис.). Для глубоко недоношенных детей (вес до 1500 г) характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая на конечностях, спине, лице густым пушком (lanugo). Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Зрачки затянуты зрачковой оболочкой. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин очень мягкие. У девочек отмечается широко открытая багрово-красная половая щель вследствие недоразвития больших половых губ. У мальчиков - пустая, без яичек, очень красная мошонка.

У более зрелых недоношенных детей (1500 г и более) недостаточность развития подкожной клетчатки, морщинистость кожи также резко выражены, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Густой пушок покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей мере лицо. Ногти тонкие, но длиннее, доходят до конца ногтевого ложа. Пупок располагается несколько выше над симфизом. У мальчиков в мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.

Середина длины тела у новорожденных Н. д. находится выше пупка (у доношенных она примерно соответствует расположению пупка). Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности составляет от 1/4 до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенных новорожденных, швы и малый родничок открыты, большой родничок часто невелик из-за смещения костей черепа. Отмечается склонность к отекам подкожной клетчатки, при охлаждении может развиться склередема (см. Склерема, склередема).

Пуповинный остаток отпадает несколько позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни вместо 3-4-го у доношенных), пупочная ранка заживает к 7-10-му дню жизни.

Ни один из указанных внешних признаков в отдельности не может считаться безусловным признаком недоношенности, учитывается только их совокупность.

Функциональные признаки недоношенности

Функциональные признаки недоношенности (физиолого - биохимическая характеристика различных органов и систем). Функциональный уровень органов и систем Н. д. обусловлен их значительной морфол, незрелостью вследствие выпадения определенного периода внутриутробного развития, а также особенностей созревания и развития организма ребенка в неадекватных для него условиях новой окружающей среды.

Н. д. с низким весом тела при рождении (до 1500 г) вялы, сонливы, у них слабо выражены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.

Общими чертами, свидетельствующими о незрелости организма Н. д. первых месяцев жизни, являются низкая дифференциация ответных реакций на внешние раздражители, быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболической адаптации. Органы чувств Н. д. способны к функционированию уже с первых дней жизни; в этот период у них можно вызвать почти все рефлексы врожденного автоматизма - сосательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлекс Моро, рефлекс Таланта, рефлекс Пейпера, рефлекс Бауэра И др. (см. Новорождённый).

Ранний постнатальный период у Н. д. характеризуется более выраженной морфол, и функц, незрелостью ц. н. с., гл. обр. коры больших полушарий головного мозга, чем у доношенных новорожденных. Имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция к-рых осуществляется, вероятно, на уровне подкорковых структур. К проявлениям незрелости ц. н. с. относится снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, нерезко выраженный атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти изменения обычно бывают кратковременными и держатся на протяжении 2 -3 нед. жизни. Чем меньше степень недоношенности, тем быстрее исчезают эти симптомы. На ЭЭГ регистрируются медленные низкоамплитудные нерегулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн частотой 5-13 гц, а также частыми нерегулярными низкоамплитудными волнами более высокой частоты (до 50 гц). Во многих случаях значительные участки кривой бывают близки к изоэлектрической линии. Только к 1-3 мес. жизни ребенка ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ доношенных новорожденных. В первые месяцы жизни у Н. д. появляется способность осуществлять приспособительные функции: с 3-8-й недели жизни вырабатываются условные рефлексы с различных анализаторов (см. Условный рефлекс).

Внутричерепное давление у Н. д. первых 3 мес. жизни находится в пределах 70-90 мм вод. ст. (у доношенных - 80-100). Цереброспинальная жидкость в норме прозрачная с нерезко выраженной ксантохромией, что обусловлено высокой проницаемостью стенок сосудов мозга; у детей 3-4-й степени недоношенности ксантохромия выражена более резко, чем у детей 1-й и 2-й степени недоношенности. Концентрация билирубина не превышает 0,1-0,3 мг/100 мл. Цитоз низкий, до 30-33 клеток в 1 мкл, в основном обнаруживают лимфоциты. Реакция Панди положительная (+ или ++); концентрация общего белка в среднем 70 - 90 мг/100 мл (глобулина 12-39 мг/100 мл), альбумина 28-57 мг/100мл, фибриногена 0,10 мг/100 мл, концентрация аммиака до 50 мг/100 мл, а азота аммиака до 32 мг/100 мл. Концентрация натрия колеблется от 296 до 336 мг/100мл, калия - от 10,7 до 14,4 мг/100 мл, кальция - от 3,7 до 8,0 мг/100 мл. Уровень хлоридов составляет в среднем 600-800 мг/100 мл, сахара 40-70 мг/100 мл (в среднем 56,3 мг/100 мл), железа 82,5 мкг/100 мл.

Регуляция процессов теплообразования и теплоотдачи очень несовершенна (теплообразование снижено, теплоотдача увеличена). Потоотделение у новорожденных Н. д. отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Ректальная температура у Н. д. первых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных новорожденных; она составляет 36,6-37,1°, к месячному возрасту достигает 37,2°. Суточный ритм температуры тела у Н. д. появляется лишь после 3 мес. жизни.

Особенности дыхания Н. д. обусловлены незрелостью ц. н. с. Частота дыхания колеблется в широких пределах (36-82 в 1 мин.) и зависит от степени недоношенности: большая частота дыхания отмечается у детей с меньшим весом тела. Дыхание у Н. д. до 11/2-2 мес. жизни неравномерное по ритму и глубине, прерывается респираторными паузами и судорожными вдохами. Часто наблюдается переход нерегулярного дыхания в периодическое (см. Дыхание, патология). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5 - 7 сек. ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания; нормальный тип реакций - учащение дыхания на мышечную нагрузку устанавливается обычно к 40-му дню жизни. Дыхание становится регулярным (равномерным по частоте и амплитуде дыхательных движений) лишь к 3-4-му месяцу жизни.

Функц, особенности сердечно-сосудистой системы у Н. д. выражаются в преобладании симпатического отдела в. н. с.; любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение АД.

Частота пульса Н. д. мало зависит от веса тела при рождении и в первые 3 мес. жизни равняется в среднем 120-150 уд/мин. При плаче частота пульса может достигать 200 уд!мин. Урежение пульса до цифр, составляющих менее 80 уд/мин, свидетельствует о явной патологии. АД зависит от веса тела при рождении, степени недоношенности, возраста и функц, состояния организма ребенка; на первом месяце жизни максимальное давление в среднем составляет 65,6 и минимальное - 24,4 мм рт. ст. Н. д. свойственна высокая проницаемость стенок капилляров.

Для ЭКГ Н. д. характерны низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси сердца вправо. Все зубцы хорошо выражены. Интервал P-Q в среднем равен 0,10 сек., интервал Q - R - S колеблется от 0,04 до 0,1 сек., комплекс QRS T - от 0,23 до 0,35 сек. У нек-рых детей наблюдается выраженная аритмия с урежением числа сердечных сокращений в период респираторной паузы.

Пищеварительная система Н. д. также имеет ряд особенностей. Протеолитическая активность желудочного сока и ферментативная функция желез жел.-киш. тракта значительно снижены по сравнению с доношенными новорожденными. pH желудочного сока на высоте пищеварения достигает 4,4, однако даже при большой степени недоношенности в желудочном соке находится в значительном количестве сычужный фермент, створаживающий молоко. С первых дней жизни отмечается хорошая резорбция белков, потребность в к-рых очень велика вследствие бурного роста Н. д. Жиры усваиваются плохо, тогда как потребность в них как в источнике энергии очень велика. Проницаемость кишечной стенки у Н. д. для веществ как бактериального характера, так и образующихся в процессе переваривания пищи, повышена. У Н. д. наблюдается низкая способность почек к осмотическому концентрированию, что свидетельствует о несовершенстве системы осморегуляции (см. Осмотическое давление). Отмечается низкая величина фильтрации в клубочках, ограниченная способность к выведению избытка воды, почти полная реабсорбция натрия, поступающего в систему почечных канальцев. Это обусловлено морфол, незрелостью почек: преобладание юкстамедулляр-ных и среднекортикальных нефронов, имеющих относительно короткие петли нефрона (петли Генле). У детей с весом тела при рождении выше 1500 г в возрасте до 2 мес. в случаях дегидратации осмолярность крови повышается от 492 до 658 моем/л, вследствие чего могут развиться признаки так наз. безводной лихорадки (обезвоживание организма).

Показатели неспецифической резистентности (титр пропер дина, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.) у Н. д. ниже, чем у доношенных. Способность к выработке специфического иммунитета также снижена, содержание IgG в пуповинной крови при рождении более низкое, чем у доношенных.

Характер особых физиологических состояний, отражающих период адаптации после рождения, у недоношенных детей. Процессы адаптации у Н. д. в первые дни жизни протекают замедленно, и чем менее зрелым является ребенок, тем дольше и тяжелее протекает период адаптации. У Н. д. чаще, чем у доношенных, наблюдаются такие состояния, как метаболический ацидоз (см.), гипогликемия (см.), гипербилирубинемия (см.), нарушения водно-солевого обмена (см.).

У здоровых Н. д. первых 20 дней жизни чаще всего наблюдается компенсированный метаболический, реже респираторный и смешанный ацидоз. У Н. д. с весом тела при рождении свыше 1500 г показатели кислотно-щелочного состояния нормализуются к концу 1-го мес. жизни, у Н. д. с весом тела ниже 1500 г в этом возрасте и даже в более старшем нередко еще сохраняются признаки компенсированного ацидоза, а иногда и усиление ацидотических сдвигов, что сопровождается накоплением пировиноградной к-ты, снижением содержания глюкозы и повышением активности ферментов гликолиза в сыворотке крови. Это так наз. поздний, по определению Килд-берга (P. Kildeberg), тип ацидоза У Н. д.

Кислотно-щелочное состояние плазмы крови у здоровых Н. д. характеризуется следующими параметрами: pH - 7,37; pCO 2 - 36,3 мм рт. ст.; ВВ (буферные основания плазмы) - 21,5 мэкв/л крови; ВЕ (излишек оснований)-3,3 мэкв/л (см. Кислотно-щелочное равновесие).

Содержание важнейших электролитов (калия и натрия) в межклеточной жидкости и в эритроцитах у Н. д. подвержено значительным колебаниям. Этим по-видимому, во многом объясняется и широкий диапазон колебаний концентрации осмотически активных веществ в сыворотке крови. Предел колебаний осмолярности крови у Н. д. в обычных условиях выхаживания и вскармливания составляет от 252 до 354 мосм/л, колебания выражены больше у детей, имевших при рождении вес тела до 1500 г.

Физиол, эритема у Н. д. сохраняется длительнее, чем у доношенных. Физиол, желтуха чаще носит также затяжной характер, что обусловлено незрелостью гепатоцитов, в частности глюкуронилтрансферазной системы, осуществляющей связывание свободного билирубина. Свободный билирубин накапливается в нервных клетках мозга, богатых липидами, нарушая тем самым процессы фосфорилирования, вследствие чего задерживается образование высокоэргических соединений (см.) - АТФ, что ведет к билирубиновой интоксикации. Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует ряд характерных для Н. д. состояний: 1) гипогликемия (поскольку глюкоза является субстратом уридиндифосфо глюконовой к-ты, необходимой для связывания свободного билирубина); 2) гипоальбуминемия (при этом уменьшается связь билирубина с белком и увеличивается токсическое воздействие билирубина на нервные клетки); 3) гипоксия, способствующая увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина; 4) дегидратация, ведущая к увеличению концентрации билирубина.

Половой криз у Н. д. встречается значительно реже, чем у доношенных новорожденных, молочные железы, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета.

Физическое и нервно-психическое развитие

У Н. д. всех степеней недоношенности отмечается низкая прибавка веса тела за 1-й мес. жизни за счет большей, чем у доношенных, потери первоначального веса тела. У Н. д. потеря первоначального веса составляет 9-14% по отношению к весу тела при рождении (у доношенных 5-6%, реже 8%). Чем больше вес тела недоношенного ребенка при рождении, тем быстрее происходит восстановлен ие первоначального веса. Чем меньше весил ребенок при рождении, тем интенсивнее нарастает вес его тела на первом году жизни (табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у Н. д. всех степеней недоношенности на первом году жизни в среднем составляет 2,5-3 см. Окружность головы в первые 2 мес. жизни в среднем больше окружности груди на 3-4 см; к году в зависимости от степени недоношенности окружность головы равна 43-46 см, окружность груди - 41-46 см.

К 3 годам жизни вес и рост Н. д. в большинстве случаев приближаются к соответствующим показателям доношенных сверстников.

На протяжении первых 1,5 лет жизни темпы нервно-психического развития у практически здоровых Н. д. по сравнению с доношенными задержаны; становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности, выраженной в неделях, т. е. гестационного (внутриутробного) возраста и веса тела при рождении.

У Н. д. на 0.5-2 мес. позже, чем у доношенных, появляется зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять и ходить; на несколько месяцев позже они начинают говорить.

На становление нервно-психических реакций у здоровых Н. д., помимо степени недоношенности и веса тела при рождении, влияют также перинатальные «факторы риска» - Отягощенность акушерского анамнеза матери, гипоксия плода в родах. Достоверно более задержаны на первом году жизни темпы нервно-психического развития у Н.Д., имевших в периоде новорожденности синдром угнетения ц. н. с. (см. Родовая травма).

Особенности течения заболеваний, их лечение и профилактика у недоношенных детей

В силу незрелости ряда органов и систем, и анатомо-физиологических особенностей организма у Н. д. наблюдается более высокая, чем у доношенных, заболеваемость и своеобразное течение ряда заболеваний.

Внутричерепная родовая травма, перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, в патогенезе к-рой, как правило, лежит гипоксия мозга плода и новорожденного, проявляется адинамией, пышечной атонией, арефлексией, грубым и частым тремором конечностей и атетозом. При этом отмечается вертикальный нистагм, симптом «заходящего солнца» (закатывание глазных яблок, достигающее такой степени, когда видна только часть радужки), выраженное стойкое косоглазие, судороги и др. У детей с весом тела при рождении до 1500 г преобладают симптомы угнетения ц. н. с. (гипо- или адинамия, гипо- или арефлексия), у детей с большим весом - признаки возбуждения ц. н. с. (двигательное беспокойство, гипертонус мышц и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных у Н. д. протекает более тяжело, чем у доношенных. Почти полное отсутствие подкожной клетчатки ведет к более позднему клин, проявлению желтухи, что может приводить к несвоевременной терапии данного заболевания.

Изменения в крови не всегда соответствуют тяжести болезни; резко выраженная анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, характерные для гемолитической болезни у доношенных новорожденных, у Н. д. могут отсутствовать. У детей 1-2-й степени недоношенности с гемолитической болезнью изменения в крови сходны с изменениями в крови у больных доношенных новорожденных. Билиру-биновая интоксикация ц. н. с. у детей при недоношенности 3-4-й степени наступает при сравнительно низком уровне непрямого билирубина в крови - 9,0-12,0 мг/100 мл. Прогноз гемолитической болезни новорожденных у Н. д. более тяжелый, чем у доношенных (см. Гемолитическая болезнь новорожденных).

Сепсис у Н. д. с низким весом тела (до 1500 г) при рождении возникает в 3,5 раза чаще, чем у детей с большим весом тела. У Н. д. чаще встречается пупочный сепсис, к-рый характеризуется подострым течением. От момента заражения ребенка и до первых проявлений болезни часто проходит скрытый период, равный в среднем 20 дням. Первые проявления болезни - вялость, плохое сосание, появление или учащение срыгиваний, побледнение кожных покровов с серым оттенком, уплощение кривой веса тела или прекращение нарастания веса. В разгаре болезни наступает состояние токсикоза, усиливаются срыгивания, кожные покровы приобретают грязно-серый оттенок, на животе ярко выражена сеть подкожных вен, у части детей наблюдается полиадения, нарастает анемия. Температурная реакция, как правило, отсутствует. Печень увеличивается, появляется желтуха. У Н. д. сепсис чаще осложняется пневмонией, к-рая характеризуется волнообразным течением со скудными клин, проявлениями. Самое тяжелое осложнение сепсиса - язвенно-некротический энтероколит с перфорацией язв и развитием перитонита. Сепсис у Н. д. нередко заканчивается летально (см. Сепсис).

Пневмония у Н. д. чаще начинается постепенно. Отмечается общая вялость ребенка, гипотония, гипорефлексия, преобладают явления дыхательной недостаточности и интоксикации. Очень рано появляются признаки нарушения периферического кровообращения (мраморность кожных покровов и др.). Дыхание 20-75 в 1 мин., обычно поверхностное, иногда стонущее, реже - пена у рта. Отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука в передних и притупление его в паравертебральных отделах грудной клетки, крепитирующие хрипы, приступы цианоза (см. Пневмония, у детей).

Рахит развивается у Н. д. раньше, чем у доношенных,- на 1-2-м мес. жизни. Возникновению его способствует ряд факторов, обусловленных незрелостью организма недоношенного ребенка (слабая минерализация костей, сниженная резорбция жира, пониженная реабсорбция фосфатов в почках). Заболевание быстро прогрессирует и течет, как правило, остро. Особенностью рахита у Н. д. является отсутствие периода нервно-вегетативных расстройств (см. Рахит).

Анемия. У здоровых Н. д. в первые 2-3 мес. жизни часто возникает так наз. ранняя анемия (Hb - 50 ед. и ниже), связанная с повышенным гемолизом эритроцитов и относительной недостаточностью системы кроветворения. На 4-м мес. жизни гемолиз значительно уменьшается, и показатели красной крови спонтанно улучшаются; поэтому ранняя анемия Н. д. не требует специального лечения.

Поздняя анемия недоношенных (возникающая во втором полугодии жизни) носит почти всегда железодефицитный характер, что обусловлено истощением запасов железа, полученных от матери, недостаточной ассимиляцией железа, поступающего с пищей, и увеличенной по сравнению с доношенными детьми потребностью в железе из-за более интенсивных процессов увеличения веса тела и объема крови.

Лечение всех перечне ленных заболеваний аналогично лечению их у доношенных детей, однако при проведении терапии следует учитывать специфику реакций организма Н. д. на те или иные л-еч. мероприятия (быстрое истощение компенсаторно-защитных сил). Следует избегать или осторожно назначать стимулирующую терапию (переливание крови, введение гамма-глобулина и др.), после к-рой может наблюдаться кратковременный эффект с последующей истощаемостью основных физиол, процессов и ухудшением состояния ребенка.

Профилактика

В профилактике всех заболеваний Н. д. имеет значение борьба с невынашиванием беременности, антенатальная охрана плода (см.), правильное ведение родов (см.), профилактика родовой травмы. Для предупреждения анемии Н. д. необходимы правильное питание и меры по борьбе с анемией матери, назначение правильного режима ухода и вскармливания новорожденного. В профилактике пневмоний у Н. д. важно своевременное проведение реанимационных мероприятий при рождении детей в асфиксии. При расстройствах дыхания у Н. д. с большой степенью риска развития воспалительного процесса в легких целесообразно введение антибиотиков в первые дни жизни.

Специфическая профилактика рахита при помощи витамина D 2 у Н. д. должна начинаться не позднее 10-15-го дня жизни. Суточная доза витамина D2 не должна превышать 15 000 ME, общая профилактическая доза - не более 400 000 ME в течение месяца. Проведение общего УФО строго индивидуально в зависимости от сезона года. В профилактике рахита у Н. д. большая роль принадлежит правильному уходу, режиму, рациональному вскармливанию с включением продуктов, содержащих витамин D, назначению комплекса витаминов.

У Н. д. с перенесенной внутричерепной родовой травмой при заболеваниях острыми респираторными инфекциями могут возникать судорожные приступы в период подъема температуры, Таких детей необходимо особенно тщательно оберегать от повторных респираторных заболеваний и проводить оздоровительные мероприятия (строгое соблюдение режима, достаточное пребывание на воздухе, массаж, гимнастика и пр.).

Большую осторожность и предельную внимательность следует проявлять при назначении и проведении Н. д. профилактических прививок. Все прививки следует проводить щадящим методом (см. Вакцинация). Детям, перенесшим при рождении асфиксию или внутричерепную родовую травму, профилактические прививки (АКДС, противокоревую) делают в возрасте 1 года - 1 года 6 мес. и даже позже.

Организация медицинской помощи и особенности ухода за недоношенными детьми в условиях роддома и стационара

Незрелость организма Н. д. (особенно родившихся у больных матерей) и быстрая истощаемость основных физиол, процессов вызывают необходимость организации для них в течение первых 1,5- 2 мес. жизни щадящего режима, предусматривающего резкое ограничение колебаний температуры и влажности окружающей среды, воздействия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражителей. Основное требование при уходе за Н. д.- строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Для предупреждения явлений вторичной асфиксии первичную обработку всех Н. д. после рождения проводят на специальном пеленаль-ном столике с подогревом. Н. д. с весом тела при рождении св. 2000 г переводят в специальные палаты для недоношенных детского отделения родильного дома (см.). При удовлетворительной прибавке веса и хорошем общем состоянии (сосании, активных движениях и др.) такие дети могут быть выписаны из родильного дома на педиатрический участок при условии активного патронажа на дому (сроки выписки индивидуальны и зависят от состояния ребенка).

Детей с весом тела при рождении 1500 г и ниже, с резко выраженным нарушением терморегуляции, а также детей с большим весом тела, но с какой-либо патологией сразу после первичной обработки помещают в закрытый кувез (см.) с t° 34-32°, к-рая регулируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в заднем проходе она должна составлять от 36,6 до 37,1°). В кувез должен постоянно подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%, к концу 1-й нед. жизни ее снижают до 60-50%. Таких детей следует переводить из родильного отделения в палаты интенсивной терапии или в специальные палаты для Н. д. родильного дома, где их снова помещают в кувез (во избежание переохлаждения и асфиксии детей следует переносить из отделения в отделение с грелками и кислородной подушкой). На 7-8-е сутки жизни Н. д. перевозят в специально оборудованном автомобиле для перевозки недоношенных (оснащенном транспортным кувезом, в к-рый подается подогретый и увлажненный кислород, и обслуживаемом специально обученным средним медперсоналом) в специальное отделение б-цы для Н. д. или в отделение патологии новорожденных детских больниц, где их лечат и выхаживают до полного выздоровления и до тех пор, пока вес тела недоношенного ребенка не достигнет 2500 г (в среднем эти сроки составляют ок. 45-47 дней). Во избежание перекрестной инфекции больные Н. д. должны находиться в боксированной палате, где необходимо создать оптимальный температурный режим и влажность, т. к. охлаждение или перегревание способствуют заболеванию пневмонией. Сроки перекладывания Н. д. из кувеза в кроватку зависят от их состояния. Первое время Н. д. в кроватке согревают грелками.

Вскармливание

Н. д., особенно в первые недели жизни, должны получать материнское грудное молоко или сцеженное донорское грудное молоко. Естественное вскармливание обеспечивает максимальный успех в выхаживании этих детей. Женское молоко способствует преобладанию в кишечнике грудных детей бифидобактерий (см.), препятствующих росту гнилостной флоры кишечника, и содержит вещества, способствующие становлению у новорожденного физиол, иммунитета (см. Грудное молоко , Молозиво).

Для Н. д., родившихся в сравнительно удовлетворительном состоянии и с весом тела выше 2000 г, первое кормление целесообразно назначать через 8-12 час. после рождения. При весе тела ребенка до 2000 г при условии нахождения его в кувезе, где поддерживается необходимая температура и влажность, его не прикладывают к груди в течение всего времени пребывания в родильном доме (5 - 7 дней), а вскармливают при помощи зонда или соски (в зависимости от состояния ребенка и наличия сосательного рефлекса); первое кормление назначают также через 8-12 час. после рождения.

При выборе метода кормления руководствуются в основном степенью функц, зрелости недоношенного ребенка, его общим состоянием, активностью сосания, глотания и показателями веса тела. При слабом сосательном и отсутствии глотательного рефлекса вскармливание производят при помощи тонкого полиэтиленового зонда. Как правило, детей с весом тела менее 1300 г в течение первых 1,5-2 нед. жизни кормят через зонд, т. к. при этом они меньше утомляются. Когда состояние ребенка улучшается и сосательные движения делаются активнее, часть кормлений через зонд постепенно заменяют кормлением из соски. Таким комбинированным методом обычно вскармливают детей с весом тела 1300-1500 г в первые 2-3 недели жизни. В дальнейшем постепенно кормление через зонд исключают и переходят на кормление из соски.

Вопрос о кормлении Н. д. грудью решается строго индивидуально. Если состояние ребенка удовлетворительное и он хорошо высасывает из соски, не утомляясь, назначенное ему количество пищи, прибавляет в весе, его прикладывают к груди. Примерно это соответствует 3-й нед. жизни.

Ребенка следует держать у груди не более 15-20 мин. Так как Н. д. при сосании быстро утомляются, глубокий сон, в к-рый они впадают через нек-рое время после начала сосания, не является признаком насыщения.

Проверив количество высасываемого молока путем взвешивания ребенка до и после кормления грудью, его нужно докормить до нормы сцеженным грудным молоком из соски. Если у матери плоские или большие соски и ребенок не берет грудь, следует кормить его из груди через специальную накладку. Сам акт сосания играет большую физиол, роль, увеличивая секрецию пищеварительных желез у ребенка и стимулируя лактацию у матери.

Для расчета количества молока, необходимого Н. д., пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня жизни калорийность пищи для Н. д. составляет от 40 до 60 ккал на 1 кг веса тела в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 г; к 7-8-му дню жизни - 70- 80 и к 10-14-му дню - 100- 120 ккал на 1 кг веса тела в сутки.

Для удобства вычисления количества молока, требуемого ребенку в первые 10 дней жизни, пользуются формулой Роммеля, по к-рой на каждые 100 г веса ребенка назначается столько граммов молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Калорийность пищи, рассчитываемой по этой формуле, несколько выше.

К месячному возрасту Н. д. должны получать (на 1 кг веса тела в сутки): 135 - 140 ккал; примерно с 2-месячного возраста детям, родившимся с весом тела более 1500 г, калорийность снижают до 130- 135 ккал; дети, родившиеся с весом тела до 1500 г, до 3 мес. должны получать 140 ккал; в 4-5 мес. -130 ккал.

Как повышение, так и понижение калорийности пищи должно производиться не только в зависимости от возраста ребенка, но обязательно с учетом его состояния, переносимости пищи и интенсивности нарастания веса тела. При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи должна быть на 10-15 ккал выше, чем при естественном вскармливании.

Недоношенные дети должны получать в сутки 200 мл жидкости на 1 кг веса тела, поэтому дополнительно к суточному количеству молока необходимо вводить жидкость. Исключая из суточного количества жидкости, потребляемой ребенком, то, к-рое он получает с молоком (87,5 мл в каждых 100 мл полученного молока), получают объем жидкости, к-рый необходимо ввести в виде питья (используют 5% р-р глюкозы или разбавленный водой р-р Рингера с добавлением 5 или 10% р-ров глюкозы). Жидкость вводят небольшими порциями между кормлениями, либо во время ночного перерыва, либо добавляют к порции молока.

В первые дни жизни Н. д. необходимо кормить чаще: вначале назначают 12-10-разовое кормление, затем постепенно переходят к более редкому кормлению с 3-часовым перерывом между кормлениями и ночным перерывом на 6 час. Обычно переход к кормлению с 3-часовыми перерывами осуществляют к 5-8-му дню жизни, вое учетом состояния ребенка. Со 2-й нед. жизни принято, как правило, 7-разовое кормление.

При естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей следующего количества белка: в возрасте до 2 нед.- 2 - 2,5 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 2,5-3 г на 1 кг, старше 1 мес. 3-3,5 г на 1 кг веса тела в сутки. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей, напр. «Малютка», количество белка, необходимого для Н. д. в возрасте до 2 нед., составляет 2,5-3 г на 1 кг веса тела, до 1 мес.- 3-3,5 г на 1 кг и старше 1 мес.- 3,5-4 г на 1 кг веса тела в сутки.

При искусственном вскармливании без применения адаптированных молочных смесей (используют разведение коровьего молока, кефир) количество белка на 1 кг веса тела должно составлять 4,0-4,5 г в сутки. Белки в рационе Н. д. обычно рассчитывают на долженствующий вес.

Потребность в жире у недоношенного ребенка составляет от 5,0 до 6,5 г на 1 кг веса тела в сутки и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе производится по существующему весу ребенка. Проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей его усвояемости и переносимости организмом недоношенного ребенка.

Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка должно составлять от 13 до 15 г на 1 кг веса тела в сутки при любом виде вскармливания.

При недостаточной прибавке в весе необходимо проводить коррекцию питания по белковому компоненту.

С этой целью можно осторожно вводить творог (обычно к месячному возрасту), начиная с */2 чайной ложки в день, хорошо растерев его с грудным молоком. Можно добавлять к грудному молоку также кефир.

При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока у матери Н. д. вскармливают сухими адаптированными смесями «Малютка», «Виталакт», «Биолакт», состав к-рых приближен к грудному молоку. Смесь «Малютка» назначают в первые 2 мес. жизни, в дальнейшем переходят на смесь «Малыш». Однако предпочтение отдают кисломолочным смесям - «Биолакт», «На-ринэ», «Болдырган» и др. (см. Молочнокислые продукты , Молочные смеси).

На 1-м мес. жизни вводят аскорбиновую к-ту по 0,01 г 3 раза в день. Витамины Вь В2, В6 назначают по 0,001 г 2 раза в день. Сроки введения фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма назначают с 4,5-5 мес. по общим правилам вскармливания грудных детей (см. Вскармливание детей).

Отлучение от груди проводят по общепринятым правилам на 11 - 12-м мес. жизни ребенка.

Особенности режима недоношенного ребенка и ухода за ним на педиатрическом участке

Для обеспечения преемственности в работе между детской поликлиникой, роддомом и детскими стационарами при выписке Н. д. в эпикризе отражаются особенности течения неонатального периода у ребенка, клин, диагноз, проводившееся лечение, а также даются рекомендации по дальнейшему мед. наблюдению на педиатрическом участке.

Все Н. д. составляют группу повышенного риска, угрожаемую по заболеваемости. В группу высокой степени риска входят дети с весом тела при рождении менее 1500 г, а также Н. д., перенесшие в периоде новорожденности инфекционные заболевания, в частности сепсис, пневмонию и др., а также дети с внутричерепной родовой травмой. Особого внимания требуют Н. д., рано переведенные на искусственное вскармливание.

Врач-педиатр поликлиники и медсестра посещают ребенка на дому в первый же день после его выписки из родильного дома или стационара. На 1-м мес. жизни ребенка врач-педиатр должен осматривать его 1 раз в неделю, в возрасте от 1 до 6 мес.- 1 раз в 2 нед., во втором полугодии жизни - 1 раз в месяц.

Дети, вес тела к-рых при рождении составлял менее 1750 г, до 7 мес. жизни находятся под сестринским патронажем, осуществляемым 2 раза в месяц. Более зрелых Н. д. медсестра посещает 2 раза в месяц до 4 мес. жизни, после 4 мес. жизни (при удовлетворительном состоянии ребенка) - 1 раз в месяц (см. Патронаж).

Врачебное наблюдение за Н. д. включает оценку физического и нервно-психического развития, контроль за вскармливанием и его коррекцию.

На втором году жизни и в последующем число профилактических врачебных наблюдений зависит от состояния здоровья, физического и нервно-психического развития ребенка. Следует помнить о сохраняющейся на втором году жизни склонности к развитию анемии у Н. д.. в связи с чем 1 раз в квартал им рекомендуется делать анализ крови. Специалисты различных профилей (хирург-ортопед, невропатолог и окулист) должны осматривать ребенка на 1-м мес. жизни, а затем повторно не менее 2 раз в год. Все Н. д. с выявленной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением у специалистов соответствующего профиля.

При нахождении Н. д. в домашних условиях прежде всего следует поддерживать необходимую температуру в помещении (в пределах 22-24°). Комнату, где находится ребенок, следует как можно чаще проветривать.

Дети с недоношенностью 1-2-й степени не нуждаются в очень теплом укутывании, одевают их так же. как доношенных, однако под одеяло кладут теплую, но не горячую грелку. Детей с недоношенностью 3-4-н степени одевают теплее (кофточка с капюшоном и зашитыми на концах рукавами, подгузник, пеленка из байки, байковое одеяло и конверт из бумазейной материи с простеганным ватником или сложенным байковым одеялом). С трех сторон кладут грелки, температура воды в к-рых должна быть не выше 60°, и поверх всего укутывают ребенка байковым либо фланелевым или тонким шерстяным одеялом. Температура воздуха под нижним одеялом должна быть 28- 33е. Если у ребенка во время прогулки ное и лоб становятся холодными, то в чепчик или капюшон подкладывают тонкий слой ваты.

Нельзя стеснять дыхание ребенка тугим пеленанием. Чтобы равномерно дышали все участки легких, его следует периодически переворачивать с одного бока на другой. К концу 1-го мес. жизни большинство Н. д. обычно перестает нуждаться в специальном согревании. Если у ребенка нормальная температура тела, а он потеет, следовательно, ему жарко и его нужно меньше кутать.

Н. д. выносят гулять после разрешения врача, положив в одеяло грелку. Зимой при температуре воздуха - 7-10° детей выносят на улицу в возрасте не ранее 3 мес. жизни.

При отсутствии противопоказаний, начиная с возраста 3 нед.- 1 мес., Н. д. следует класть на живот на 1-2 мин. 3-4 раза в день. В возрасте 1 - 1,5 мес. в режим дня включают поглаживающий массаж, с 3 - 6 мес.- другие приемы массажа, пассивные упражнения с постоянным их усложнением. Во втором полугодии в комплекс физических упражнений включают в возрастающем объеме активные упражнения (см. Гимнастика для детей раннего возраста).

Основой правильного выхаживания и воспитания Н. д. является четкий физиологически обоснованный режим. При назначении режима учитывают вес тела при рождении, возраст, состояние ребенка (табл. 2).

Таблицы

Таблица 1. СРЕДНЯЯ МЕСЯЧНАЯ ПРИБАВКА ВЕСА ТЕЛА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ (по данным В. Е. Ладыгиной)

Возраст, мес	Вес тела при рождении, г
	Средняя месячная прибавка веса, г

Таблица 2. РЕЖИМЫ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ И ВОЗРАСТА (в домашних условиях)

Возраст, мес.	Режим (число кормлений и сон) в зависимости от веса тела ребенка при рождении
	вес тела при рождении 1550-1750 г	вес тела при рождении 1751 - 2500 г
	7 кормлений через каждые 3 часа; дневной сон - по 2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 15- 20 мин.; ночной сон - 6-7 час.	До 2-2,5 мес. 7 кормлений через каждые 3 часа, затем 6 кормлений через 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин.; ночной сон - 6-7 час.
От 3-4 до 6-7	6 кормлений через каждые 3,5 часа; дневной сон - по 2-2,5 часа 4 раза, каждое бодрствование - 30-40 мин. (после 5 мес. - сон по 2 часа 15 мин. 4 раза, каждое бодрствование - до 1 часа); ночной сон - 6-7 час.	До 5 мес. 6 кормлений через каждые 3,5 часа, затем 5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 1,5 часов; ночной сон - 6-7 час.
От 6-7 до 9 - 10	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 15 мин.- 2,5 часа 3 раза, каждое бодрствование - 1,5- 2 часа; ночной сон- 6-8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза, каждое бодрствование - до 2 час.; ночной сон - 6-8 час.
От 9-10 до 1 года	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон - по 2 часа 3 раза; каждое бодрствование - 2-2 часа 15 мин.; ночной сон - 6-8 час.	5 кормлений через каждые 4 часа; дневной сон по 1,5-2 часа 3 раза, каждое бодрствование - 2,5 часа; ночной сон - 6-8 час.
Примечание. Дети, имеющие вес при рождении 1000-1500 г, редко попадают на педиатрический участок раньше З-4-ro месяца жизни; в этом возрасте они, как правило, нуждаются в режиме, сходном с режимом для Н. д. с весом тела при рождении 155 0 -175 0 г.

Библиография: Афонина Л. Г. и Дауранов И. Г. Иммунологические сдвиги у недоношенных детей с внутричерепной травмой, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № б, с. 42, 1975; Афонина Л. Г., Михайлова 3. М. и T а г и-е в Н. А. Состояние иммунологической реактивности больных сепсисом недоношенных детей, там ше, т. 19, № 8, с. 21, 1974; Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции, Минск, 1966, библиогр.; Игнатьева Р. К. Вопросы статистики недоношенности, М., 1973;

Новикова Е. Ч. и Полякова Г. п. Инфекционная патология плода и новорожденного, М., 1979, библиогр.; Новикова Е. Ч. и ТагиевН.А. Сепсис у недоношенных детей, М., 1976, библиогр.; Новикова Е. Ч. и др. Недоношенные дети, София, 1971; Плод и новорожденный, под ред. Л. С. Персианинова, с. 199, М., 1974; Стефани Д. В. и Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста, Л., 1977, библиогр.; X а з а н о в А. И. Недоношенные дети, Л., 1977, библиогр.; Божков Л. К. Физиология и патология на недоносеното дете, София, 1977; A handbook of pre-natal paediatrics for obstetricians and paediatricians, ed. by G. F. Bats-tone a. o., Philadelphia, 1971.

В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии (в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.

Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:

• в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
• в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
• в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
• в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).

Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).

Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.

Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.

Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки - 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.

После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.

Результаты

Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. - 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 2\3 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.

Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 2\3 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 1\3 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).

Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом

Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей - 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей - в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% - соответствует норме, 82% - значительной задержке и 7.8% - средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.

Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% - в группу значительной задержки, а 11.1% - в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки - 2.6%, а 7.7% - в группу опережающего развития.

Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает - у 13.1%; на втором обследовании: соответствует - у 46.2% и отстает - у 53%; на третьем обследовании: соответствует - у 12.5%, отстает - у 37.5% и опережает - у 50% детей.

Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста - 25%, опережает - 25%. На втором обследовании - уже 70% детей соответствует возрасту, 10% - отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании - 37.5% соответствует возрасту, 37.5% - отстает и 25% - опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.

Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом

Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.

Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития - 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).

Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни

Выводы

1. Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
2. Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
3. Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
4. Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
5. Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
6. Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
7. Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.

Мы уже разговаривали о недоношенных малышах, но у нас осталось еще очень много вопросов, на которые хочется получить ответ. Прежде всего – это как растет и развивается недоношенный крошка, в чем отличия его физического и нервно-психического развития, будет ли он отставать от сверстников? Об этом и поговорим подробнее.

Как он развивается физически.
Если малыш поторопился родиться раньше времени, закономерно то, что он будет отличаться от своих сверстников при рождении и далее, его рост и развитие будет осуществляться по другому плану. Но, это не значит, что они будут болеющими или гипотрофичными (с низким ростом и весом). Обычно существует закономерность, что недоношенный малыш растет быстрее своих ровесников, рожденных в срок, то есть – они пытаются быстренько нагнать то, что им не удалось досидеть в животике. Но это правило работает только при небольшой недоношенности от 32 и более недель. При глубокой степени недоношенности, когда ребенок находится на аппаратном и кювезном выхаживании, развитие его идет другими темпами. Тогда прирост веса и роста в первые недели будет небольшим, потому, что недоношенные дети сильно теряют в весе первоначально, не сразу могут усваивать питание – им нужно сначала восстановить то, они теряли, а потом уже начать прибавлять.

Еще одной сложностью в наборе веса и приросте является сложность с питанием – если дети с небольшой недоношенностью обычно могут сосать грудь или кормиться с бутылочки, то глубоко недоношенные дети питаются через зонд или даже парентерально (то есть, им через пупочные сосуды вводят питательные вещества прямо в кровь). По мере созревания у детей сосательного и глотательного рефлекса их начинают кормить грудью или с соски, тогда прирост веса улучшается. Самым сложным в выкармливании и выхаживании малыша является первый месяц, в этом месяце настраиваются все ферментные системы и дозревает пищеварение для внеутробного способа питания, если малыш начал усваивать питание – обычно дела быстро идут на лад, и он начинает прибавлять и расти, округляться и копить подкожный жирок.

Отмечается такая закономерность – дети ко второму-третьему месяцу удваивают свой вес от рождения, к полугоду утраивают, а к годику – увеличивают вес от четырех до восьми раз, причем чем более маленькими родились, тем более значительное прибавление будет. Но, это не значит, что килограммовый крошка к году должен догнать того, кто родился в срок с весом в 3.5 кг. Конечно, недоношенные малыши будут меньше, и в год для них очень хорошо весить 7-8 кг. Если будет больше – отлично, если чуть меньше – постараемся питаться покалорийнее.

В среднем динамика прибавок у недоношенных малышей такова:
В первый месяц это 150-300 грамм,
Второй – 400-800 грамм,
Третий – 500-700 грамм,
Четвертый – 500-800 грамм,
Пятый – 500-700 грамм,
Шестой – 500-600 грамм, и далее они прибавляют по закономерностям детей, рожденных в срок, к году имея добавку в весе в плюсе от 5500 до 7500 г к исходному весу тела.

В любом случае – не сравнивайте своего недоношенного малыша с соседским доношенным, его закономерности роста и веса будут другими, вы должны ориентироваться на динамику развития вашего малыша. в среднем - чем больше степень недоношенности, тем позже он догонит ровесников по росту и весу – этот срок врачи устанавливают на границе от 3 до 7 лет, в любом случае к школе они сравняются абсолютно все. Но в 12-17 лет дети по результатам исследований не отличаются никак, родились ли они с весом в 1000 или в 4000 г.

Закономерности роста.
Рост и вес тела крошки - взаимозависимые процессы, и рост ребенка определяется его сроком и массой тела. Динамика роста будет зависеть от того, как малыш начнет прибавлять вес. Первые месяцы, примерно до полугода, малыш будет расти быстро, его рост будет пребывать на 3-6 см в месяц, к году этот показатель будет составлять от 25 до 38 см, и к году малыши обычно имеют около 70-80 см роста. Во второй год жизни они растут помедленнее, примерно по 1-2 см за месяц.

Не менее интенсивно подрастают окружности тела, и очень важно следить особенно за приростом головки, чтобы не пропустить развитие патологий, которые более свойственны для недоношенных. Голова ребенка по размеру должна быть больше груди в первые полгода, прибавки размеров в среднем прибывают на 1-2 см, за полгода прирастает до 12 см, второе полугодие не столь интенсивно в росте. Грудка ежемесячно также должна подрастать на 1-2 см, и к полугоду грудь и головка должны сравняться в размерах.

Кроме того, у недоношенных малышей сдвигаются сроки прорезывания зубов – они будут задерживаться примерно на столько месяцев. сколько малыш не досидел в животике мамы, то есть по сроку гестации нужно рассчитывать и появление зубов.
То есть – если малыш родился после 35 недель – у него зубки можно ждать после 7-8 месяцев,
При родах в сроки с 30 до 34 недель зубки можно ждать ближе к 9 месяцам, при глубокой недоношенности и сроке менее 30 недель зубы имеют право появиться после 10-12 месяцев.
Кроме того, на сроки прорезывания зубов влияет наличие рахита, анемии и дефицита кальция, которые у недоношенных малышей встречаются гораздо чаще и их надо учитывать. Поэтому, не переживайте и не пугайтесь – зубки обязательно будут, но попозже.

Кроме этого, всегда развитие идет по своим закономерностям и небольшие отклонения вовсе не означают патологии. Однако, физическое развитие недоношенных малышей требует более пристального внимания педиатров.

А как с навыками?
Очень часто родители недоношенных детей слышат страшилки о глубокой умственной отсталости и неполноценности малышей. Только эти рассказы – не правда, либо правда очень частичная. Конечно. выхаживание недоношенных – вещь сложная и нервная система малышей более ранима, но это не значит – что недоношенный это равноценно тому, что инвалид. Больной ребенок может родиться и доношенным и недоношенным. Недоношенность сама по себе это только особенность малыша, это не диагноз и не приговор.

Чем отличается развитие.
Конечно, свои отличия в нервно-психическом развитии будут – малыш ведь поторопился и не досидел положенные внутриутробные этапы. Значит, ему надо наверстать сначала их. Навыки по возрасту они осваивают чуть позже, по сравнению с доношенными малышами, но они проходят все те же этапы – сначала держат головку, потом ползают и переворачиваются, сидят, встают на ножки и ходят. Но они обязательно начнут это делать – обычно навык сдвигается на то количество недель, сколько крошка недоношен.

Ваш крошка попозже будет состредотачиваться на слуховой и зрительный раздражители, попозже начнет удерживать головку, гуление начнется попозже, улыбка тоже задержится. Но она обязательно появится, как и все остальные навыки.
Если ребенок родился на сроке более 32 недели – навыки задержатся на месяц-полтора, если он родился еще раньше – задержка может доходить до трех месяцев. но дети с небольшими сроками недоношенности к концу года догоняют сверстников, глубоко недоношенный малыш чуть отстает и догонит своих сверстников к возрасту двух-трех лет, это те кто родился в весом 500-1000 г. Если ребенок родился болезненным, у него есть пороки развития или нет за малышом должного ухода (в доме малютки, например), нервно-психическое развитие будет тормозиться сильнее. Поэтому – как будет развиваться ваш недоношенный крошка – зависит от вас – ваши с ним занятия – это стимул к развитию.

Чтобы контролировать нервно-психическое развитие малыша с недоношенностью. Пользуются специальными таблицами развития НПР у таких малышей. Там обычно указаны границы появления того или иного навыка в сравнении с возрастом для доношенных, а также очерчиваются границы колебаний появления новых навыков – то есть когда надо начинать беспокоиться родителям.

Как узнать – нормально ли развитие?
Врач, когда оценивает развитие малыша сравнивает его умения по факту, с теми, что он должен уметь по его возрастным критериям. Причем умением считают то, что малыш делает уверенно, например, держит хорошо голову и гулит. Потом определяется индивидуальный темп развития – замедлено ли, в норме, ускорено или дискоординировано развитие. Проблемой считают, если малыш отстает от положенных сроков на 1-2 и более месяцев, причем более чем по 2-3 умениям.

Естественно, мы никогда не ровняем малышей, которые недоношены с детьми, которые рождены по срокам – они будут очень сильно различаться по развитию. Но общие закономерности развития мамы и папы малышей знать, безусловно, должны. Это поможет родителям сориентироваться, что что-то идет не так и обратиться за помощью к медикам.

Сроки развития в карточке обычно указывают – паспортный срок и срок с поправкой на недоношенность, то есть срок гестации и сколько недель. Постепенно навыки начнут приближаться к таковым у доношенных малышей и тогда поправки перестанут быть актуальными. К сроку в 12-15 месяцев переходят на ориентир обычных доношенных детей.

Если ребенок вызывает у вас подозрения или вы переживаете по поводу его развития – не медлите и не старайтесь искать советов в интернете или у подруг, спросите лучше врача – раннее установление проблем в здоровье и развитии позволит вам быстро и правильно скорректировать все отклонения. Тогда ваш малыш будет крепеньким и здоровеньким, даже не смотря на то, что он недоношен.

Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме

Основные группы риска в развитии патологических состояний новорожденных, их причины и план ведения

Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях

Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания. Преимущества грудного вскармливания

Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа

Маленький и маловесный к сроку гестации новорожденный: ведущие клинические синдромы в раннем неонатальном периоде, принципы выхаживания и лечения

Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья

Патология периода новорожденности Пограничные состояния периода новорожденности

Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух

Желтухи новорожденных

Классификация желтух у новорожденных. Клинико-лабораторные критерии диагностики желтух

Лечение и профилактика желтух у новорожденных, обусловленных накоплением неконъюгированного билирубина

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (гбн)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: определение, этиология, патогенез. Варианты клинического течения

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: основные звенья патогенеза отечной и желтушной форм болезни. Клинические проявления

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические и лабораторные критерии диагностики

Особенности патогенеза и клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости. Дифференциальный диагноз с резус-конфликтом

Принципы лечения гемолитической болезни новорожденных. Профилактика

Ядерная желтуха: определение, причины развития, клинические стадии и проявления, лечение, исход, профилактика

Диспансерное наблюдение в поликлинике за новорожденным, перенесшим гемолитическую болезнь Синдром дыхательных расстройств (сдр) у новорожденных

Причины возникновения дыхательных расстройств у новорожденных. Удельный вес сдр в структуре неонатальной смертности. Основные принципы профилактики и лечения

Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Предрасполагающие причины, этиология, звенья патогенеза, диагностические критерии

Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных: клинические проявления, лечение. Профилактика

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных: определение, частота, летальность, основные причины и факторы риска возникновения. Классификация

III. Лечебно - диагностические манипуляции:

IV. Наличие различных очагов инфекции у новорожденных

Сепсис новорожденных: основные звенья патогенеза, варианты клинического течения. Диагностические критерии

Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде, реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Патология раннего возраста Аномалии конституции и диатезы

Экссудативно-катаральный диатез. Факторы риска. Патогенез. Клиника. Диагностика. Течение. Исходы

Экссудативно-катаральный диатез. Лечение. Профилактика. Реабилитация

Лимфатико-гипопластический диатез. Определение. Клиника. Варианты течения. Лечение

Нервно-артритический диатез. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления

Нервно-артритический диатез. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика

Хронические расстройства питания (дистрофии)

Хронические расстройства питания (дистрофии). Понятие о нормотрофии, гипотрофии, ожирении, квашиоркоре, маразме. Классические проявления дистрофии

Гипотрофия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления

Гипотрофия. Принципы лечения. Организация диетотерапии. Медикаментозное лечение. Критерии эффективности лечения. Профилактика. Реабилитация

Ожирение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления, степени тяжести. Принципы лечения

Рахит и рахитогенные состояния

Рахит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация

Рахит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Антенатальная и постнатальная профилактика

Спазмофилия. Предрасполагающие факторы. Причины. Патогенез. Клиника. Варианты течения

Спазмофилия. Диагностические критерии. Неотложная помощь. Лечение. Профилактика. Исходы

Гипервитаминоз д. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Варианты течения

Гипервитаминоз д. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика

Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения

Астматический статус. Клиника. Неотложная терапия. Реабилитация больных бронхиальной астмой в поликлинике

Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии

Острый бронхит у детей раннего возраста. Клинические и рентгенологические проявления. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Лечение

Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика

Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника. Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение

Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них

Острые пневмонии у детей старшего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика

Хроническая пневмония. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты клинического течения

Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Хроническая пневмония. Этапное лечение. Диспансеризация в поликлинике. Реабилитация. Профилактика

Болезни эндокринной системы у детей

Неревматические кардиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от возраста. Осложнения. Прогноз

Хронический гастрит. Особенности течения у детей. Лечение. Профилактика. Реабилитация. Прогноз

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и варианты ее течения

Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение

Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика Болезни крови у детей

Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Острый лейкоз. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Лабораторная диагностика. Лечение

Острый гломерулонефрит. Диагностические критерии Лабораторные и инструментальные исследования. Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Прогноз

Хронический гломерулонефрит. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение в зависимости от клинических вариантов). Реабилитация. Профилактика

Острая почечная недостаточность. Определение. Причины в возрастном аспекте. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от стадии опн

Острая почечная недостаточность. Лечение в зависимости от причины и стадии. Показания к гемодиализу

1. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .

Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам .

Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.

Причины преждевременных родов

социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :

социально-экономические :

1. отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

   уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

   низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

   профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

   внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

   неблагоприятная экологическая обстановка;

социально-биологические :

1. юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

   возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

   вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

   низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

клинические :

1. инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

   предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

   психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

   воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

   экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

   генитальная патология;

   патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

   аномалии развития плаценты, пуповины;

   экстракорпоральное оплодотворение;

   многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

   заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

   промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:

внешнесредовые,

исходящие от матери;

связанные особенностями течения беременности;

со стороны плода.

Классификация недоношенности

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Степени недоношенности		по гестации	по массе тела при рождении
I степень		35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня)	2500−2000 грамм	низкая
II степень		32−34 недели	1999−1500 грамм
III степень	глубоко недоношенные	29−31 недель	1499−1000 грамм−очень низкая масса тела
IV степень		22−28 недели	999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса)

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).

Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):

кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;

на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;

подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

длина тела от 25 см до 46 см;

непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);

низкий рост волос на лбу,

череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;

ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;

ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;

недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).

Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):

со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:

мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,

преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,

несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),

слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,

слабая интенсивность сосания;

со стороны дыхательной системы :

большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,

частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);

гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

первичные ателектазы;

цианотичность;

со стороны сердечно-сосудистой системы :

более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;

лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);

феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;

со стороны пищеварительной системы :

сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,

повышенная проницаемость кишечной стенки;

предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;

недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);

со стороны мочевыделительной системы :

низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

со стороны эндокринной системы :

снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;

со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:

гипопротеинемии,

гипогликемии,

гипокальциемии,

гипербилирубинемии,

метаболическому ацидозу;

со стороны иммунной системы :

низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

Морфологические признаки недоношенности:

большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),

преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,

открытый малый и боковые роднички и швы черепа,

низкий рост волос на лбу,

мягкие ушные раковины,

обильное лануго,

истончение подкожно-жировой клетчатки,

расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,

недоразвитие ногтей

Функциональные признаки недоношенности:

низкий мышечный тонус (поза лягушки),;

слабость рефлексов, слабый крик;

склонность к гипотермии;

мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;

длительная физиологическая (простая) эритема;

физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;

период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,

период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;

темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;

в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.

У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).

Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.

У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Профилактика преждевременных родов состоит из:

социально-экономических факторов;

планирования семьи;

лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;

лечение урогенитальной инфекции;

консультация в поликлиниках “брак и семья”;

подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;

культура половой жизни.