Через сколько снимают дренаж. Требования и особенности дренирования при лапароскопии

Чтобы раневая поверхность быстрее стягивалась, необходимо создать благоприятные условия для протекания регенеративного процесса. Обеспечить их может дренирование раны, выполненное соответствующим типу повреждения способом. Его выполняют не всегда, а только по показанию хирурга. Исходя из современных медицинских представлений, дренажный процесс, в зависимости от того какой его вид был выбран, должен очистить поврежденную поверхность от кровяных сгустков, тем самым исключив возможность возникновения заражения и попадание в рану патогенных микроорганизмов.

Манипуляция помогает плотно соединить разошедшиеся раневые поверхности, остановив, таким образом, капиллярное и сосудисто кровотечение и очистить, продезинфицировать повреждение перед наложением повязки. Дренаж раны является лечебно-профилактической методикой, используемой в хирургии с целью создать неблагоприятную среду для развития инфекционного заражения в ране благодаря поддержанию удаления отделяемого из поврежденного участка и контроля за процессом заживления.

Дренаж устанавливают если необходимо обеспечить отток отделяемого из раны транссудата во внешнюю среду. Дренирование необходимо в случае, если имеется воспаление инфекционного характера или условия, способствующие тому, что раневая поверхность может воспалиться и в ней появится гной.

Также методику используют в случае, когда необходимо убрать из повреждённой поверхности локализированные скопления кровяных сгустков, лимфы, гнойных и желчных отделений и с целью контроля над регенерационным процессом. К тому же хирурги часто прибегают к дренированию в случае риска кровотечения после операции.

Типы

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Виды

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Пассивное

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Тако й механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Активное

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Проточно-промывное

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Осложнения

Осложнения после установки дренажа могут быть представлены обтурацией, выпадением дренирующего устройства, нарушением герметизации полости раны, сдавливанием тканей и их повреждение, проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Принципы постановки

Основные принципы постановки дренажей представлены:

• Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
• Фиксацией дренажного устройства.
• Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
• Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
• Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
• Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.

Особенности

Раны, особенно имеющие гнойную этиологию, нуждаются в правильной терапии. Для того чтобы полость затягивалась быстрее и гной исчез полностью, необходимо поставить дренаж.

Дренирование делится на разновидности. Если больной находится в лежачем состоянии, то дренажная система устанавливается в самую низкую точку, чтобы содержимое из полости вытекало самостоятельно под силой тяжести.

Также можно использовать и пассивный дренаж. Он будет впитывать жидкостное содержимое раны. Но так как он обладает слабой эффективностью, его используют нечасто.

При помощи активного дренажа рану можно обрабатывать антисептическими и противовоспалительными препаратами, а гнойное содержимое удалять механическим путем.

Дренаж можем быть сделан из пластика, стекла, резины и марли. Устройство чаще всего обладает разными размерами и диаметром, подбирающимся исходя из глубины, ширины и вида раны.

Чтобы дренирование было эффективным, его нужно подбирать индивидуально для каждой раневой поверхности. Также его необходимо правильно расположить, а материалы для его создания подобрать так, чтобы они соответствовали чувствительности микрофлоры.

Дренирование полостей проводят во время воспалительного процесса. После того как полость будет очищена и начнет заживать, дренаж необходимо удалить. Также убрать устройство стоит и тогда, когда вокруг него начинается воспалительный процесс.

Проводя постановку дренажа необходимо соблюдать все асептические мероприятия, так как через дренажные трубки или отверстия, может не только выходить транссудат, но и попадать в раневую полость патогенные микроорганизмы.

Отказ от постановки дренажа приведет к скоплению в полости транссудата. Процесс заживления раны всегда зависит от множества факторов и в случае отсутствия дренирующего устройства может привести к воспалительному гнойному процессу.

Если он начнется, или в ране образуется гематома, то рубец будет формироваться значительно дольше, а заживление будет проходить сложнее. Именно по этой причине, если есть показания к постановке дренажа, от него не стоит отказываться. Не рискуйте своим здоровьем и всегда придерживайтесь предписаний врача.

Большое количество операций заканчивается введением дренажей, цель которых – способствовать эвакуации патологического содержимого из остаточной полости после операции. Чаще это больные с гнойными заболеваниями, паренхиматозными кровотечениями, разрывами полых органов, гнойными процессами брюшной полости (перитонит, деструктивный аппендицит, холецистит, панкреатит). Дренированию подвергаются не только плевральная и брюшная полости. При большой отслойке тканей, при наличии большой полости на месте раны в любой зоне тела могут использоваться различные варианты дренажей.

Все дренажи делятся на пассивные и активные . К пассивным дренажам относятся: полоска из перчаточной резины, полоса из марли, трубки, изготовленные из различных материалов (резиновые, полихлорвиниловые, пластмассовые), «сигарные» (полоса марли, обернутая снаружи перчаточной резиной), трубчатые, подтрубчатые. Отток содержимого из какой–либо полости происходит за счет капиллярности и гигроскопичности марли при применении марлевых и «сигаретных» дренажей, за счет испарения через повязку. По трубкам и резиновой полоске отток жидкости происходит пассивно за счет более низкого расположения дренажа относительно полости, а также по законам физики – при повышении давления в зоне скопления жидкости.

Для активных дренажей используются трубки, на наружный конец которых надевается сжатая резиновая груша, пластмассовая гармошка, либо конец трубки подключают к электрическому или водоструйному отсосу. Принцип работы – создается разряжение, за счет которого содержимое из полости оттекает наружу.

Дренажи, требуют педантичного ухода. Нужно следить, чтобы дренажная трубка не выпала, особенно во время перекладывания больного с операционного стола на каталку, с каталки на постель, а также во время смены постельного белья. Выпадение дренажа может иметь серьезные последствия. Так если выпадает дренажная трубка из желчных путей в первые дни послеоперационного периода – это всегда опасно тем, что в свободную брюшную полость может подтекать желчь. В этой ситуации ввести дренаж снова можно только путем повторной операции. Больной, в свою очередь, должен быть информирован о наличии трубки–дренажа, чтобы он случайно не выдернул трубку. С этой же целью в конце операции трубку фиксируют к коже специальными швами. Работа с дренажной трубкой, введенной после оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в плевральную полость, во многом определяет исход лечения.

Методика дренирования вариабельна. Так, если во время операции наружный конец трубки перевязан капроновой лигатурой, то дренаж считается закрытым. Однако в палате периодически несколько раз в сутки трубку используют для откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости.

Методика откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости. Трубку пережимают зажимом, развязывают лигатуру, к наружному ее концу подключают стерильный шприц Жане, зажим открывают, поршень шприца подтягивают на себя, аспирируя воздух и жидкость из плевральной полости. Пока есть отделяемое из плевральной полости, процедуру повторяют несколько раз. Важно, чтобы во время этой процедуры в плевральную полость не попал воздух. Затем наружный конец трубки перевязывают лигатурой, а зажим снимают.

Возможен и другой вариант – дренирование по Бюлау . После операции наружный конец дренажной трубки оставляется открытым. Для того, чтобы в плевральную полость по дренажу не попадал воздух, формируют клапан одностороннего действия, через который из плевральной полости удаляется воздух и жидкость. Устройство клапана: из резиновой перчатки ножницами вырезается палец, его надевают на наружный конец трубки и герметично ниткой фиксируют к ней, кончик пальца надрезают. Палец с наружным концом трубки опускается в банку с раствором фурацилина на глубину до 2-3 см. Принципиально важно, чтобы палец из перчатки все время находился в подводном положении. Банку, в которую выделяется содержимое из плевральной полости, фиксируют к кровати ниже уровня больного.

Для активной аспирации содержимого из плевральной полости широко используется водоструйный насос. К нему подключается дренажная трубка. В аппарате степень отрицательного давления регулируется с помощью манометра. Водопроводный кран, к которому присоединяется водоструйный насос, должен быть постоянно открыт. При любом способе дренирования медперсонал следит за отделяемым по дренажной трубке. Измеряет количество и характер эвакуируемой жидкости за определенный промежуток времени. Если по дренажу за короткий промежуток времени выделится большое количество крови, младшая сестра должна немедленно пригласить врача.

После операции на органах брюшной полости (удаление желчного пузыря, селезенки, операции на печени и др.), как правило, прибегают к дренированию брюшной полости различными дренажами. Особенности ухода за дренажами определяются их назначением и характером материала, из которого он изготовлен. В связи с постоянным оттоком жидкости по марлевым и перчаточно–марлевым дренажам происходит обильное промокание повязки в зоне дренажа, нательного я постельного белья. В такой ситуации ни в коем случае нельзя накладывать на повязку сверху клеенку или целлофан – это сразу затруднит испарение жидкости через повязку и нарушит отток содержимого из брюшной полости. Чтобы избежать промокания кровью, экссудатом постельного и нательного белья, используют ватно–марлевые прокладки (слой ваты, покрытый сверху и снизу марлевыми салфетками, прошитыми ниткой по всему краю). Известно, что вата хорошо впитывает в себя жидкости в количествах значительно превышающих ее объем. По мере промокания ватно-марлевые прокладки заменяют.

Чтобы перчаточно–марлевые дренажи не становились затычкой в ране, они вводятся рыхло и на 4–5 день послеоперационного периода слегка подтягиваются врачом во время перевязки. Необходимо чаще менять повязки вокруг дренажа, чтобы избежать раздражения и воспаления кожи. К недостаткам этих дренажей следует отнести: невозможность определить количество оттекающей жидкости из брюшной полости, длительное пребывание его в брюшной полости (7–8 дней), необходимость частой смены повязок, особенно в первые дни после операции, что требует большого расхода марлевых салфеток.

Если в качестве дренажа используются полоски из перчаточной резины , то отток жидкости из брюшной полости происходит пассивно. Важно, чтобы этот дренаж не выпал во время перевязки. Повязка вокруг дренажа заменяется по мере ее промокания.

Нередко для дренирования различных отделов брюшной полости используются трубки из различных материалов. Если дренаж пассивный, то наружный конец трубки опускается в банку с раствором фурацилина. При уходе за таким дренажом младшая медсестра учитывает количество оттекающей жидкости по трубке за сутки, периодически выливая ее из банки.

Главная особенность ухода за вакуум–дренажом, активным дренажом состоит в том, что, по мере заполнения груши воздухом или жидкостью, следует пережать трубку зажимом, отсоединить грушу, удалить из нее содержимое, измерить его количество, затем, грушу сжать и герметично подсоединить к наружному концу дренажной трубки, с нее снять зажим. Кожа вокруг трубки во время перевязок обрабатывается спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина.

Преимущества активного дренажа перед перчаточно–марлевым очевидны: создается активный отток жидкости из брюшной полости, сокращается время пребывания трубки в брюшной полости (4– 5 дней), представляется возможность точно учитывать количество эвакуируемой жидкости и значительно экономить перевязочный материал.

При наружном дренировании общего желчного протока нужно строго следить за количеством оттекающей желчи за сутки. По количеству оттекаемой желчи за сутки можно судить о том, сколько желчи проходит в желудочно–кишечный тракт. Дренажные трубки по определенным показаниям могут быть использованы и для введения лекарственных веществ в брюшную полость, для промывания ее различными растворами (перитонеальный диализ).

Недостатки дренажей. Они являются инородным телом в брюшной полости, стимулирующим развитие спаечного процесса, возможны пролежни стенки кишки, попадание инфекции в брюшную полость, формирование послеоперационной грыжи.

Похожая информация.

Что такое дренаж? Ответ на поставленный вопрос вы найдете в материалах данной статьи. Кроме того, мы поведаем вам о том, как осуществляется такой метод в медицинской практике и для чего он необходим.

Общие сведения

Дренаж в медицине - это лечебный метод , который заключается в том, чтобы выводить наружу содержимое ран, полых органов, гнойников, а также патологических или естественных полостей тела.

Полноценное и правильное дренирование способно обеспечить достаточный отток экссудата и создать наилучшие условия для быстрейшего отторжения погибших тканей с переходом процесса заживления в регенерационную фазу.

Дренаж в медицине практически не имеет никаких противопоказаний. Кстати, такой метод имеет еще одно неоспоримое достоинство в процессе гнойной антибактериальной или хирургической терапии, которое заключается в возможности целенаправленной борьбы с инфекцией ран.

Условия эффективного дренажа

Чтобы произвести эффективный дренаж (в медицине), специалисты определяют его характер, выбирают оптимальный для каждого случая способ дренирования, а также использование медикаментозных средств для промывки полостей (соответственно микрофлоре). Немаловажную роль в такой практике играет исправное содержание дренажной системы и соблюдение правил асептики.

При помощи чего осуществляется?

Дренаж в медицине осуществляется при помощи стеклянных, резиновых или же пластиковых трубок различных диаметров и размеров. Кроме этого, иногда требуются перчаточные выпускники, специально изготовленные пластмассовые полосы, марлевые тампоны, а также катетеры и мягкие зонды, которые вводятся в дренируемую полость или рану.

Как производится?

О том, что такое дренаж, вам уже известно. Однако далеко не каждый знает, как осуществляется данная процедура. Следует отметить, что способы ее проведения всегда различны и зависят от вида образовавшихся ранок и используемого приспособления. Так, для лечения глубоких и больших ран используют дренирование марлевыми тампонами. Для этого в гнойную полость вводят квадратный кусок марли, который в центре прошит шелковой нитью. Ее тщательно расправляют, а затем покрывают все стенки и дно раны. Далее полость рыхло тампонируют при помощи марлевых тампонов, заранее вымоченных в хлорида натрия. При этом их рекомендуется менять через каждые 4-6 часов, дабы предупредить повреждение ткани. В завершение марлю следует извлечь из раны, подтянув за шелковую нить.

Другие способы дренирования

Следует особо отметить, что для лечения гнойных полостей марлевые тампоны и резиновые выпускники используются довольно редко. К примеру, последнее приспособление вообще не обладает отсасывающими свойствами. Оно забивается детритом и гноем, покрывается слизью, тем самым вызывая воспалительные процессы в окружающих тканях.

Таким образом, чтобы провести правильный дренаж гнойных ран, специалисты стали использовать специальные трубчатые приспособления. Они могут быть одинарными и множественными, двойными, сложными и пр.

Дренаж после ран) предусматривает использование трубок из силикона. По своим упруго-эластическим свойствам, прозрачности и твердости они занимают промежуточное положение между поливинилхлоридными и латексными приспособлениями. Более того, они значительно их превосходят по биологической инертности. Этот факт позволяет увеличить сроки пребывания дренажей в послеоперационных ранах. Следует также отметить, что они могут многократно подвергаться стерильной обработке при помощи горячего воздуха и автоклавирования.

Требования к дренированию

Данный процесс должен осуществляться с соблюдением всех предписанных правил, а именно:

Jackson-Pratt Drain (JP Drain)

Описание

Дренаж Джексон-Пратта состоит из тонкой резиновой трубки, вставленной в мягкую, круглую емкость с пробкой. Дренаж используется, чтобы удалить жидкость, которая может собраться в организме после операции, инфекции или раны.

Причины проведения дренажа Джексон-Пратта

Жидкость, которая собирается в организме может увеличить вероятность инфекции или других осложнений. Дренаж Джексон-Пратта помещается обычно после некоторых видов операций, если не ожидается большое количество дренируемой жидкости. Кроме того, дренаж Джексон-Пратта часто используется для дренирования абсцесса в брюшной полости.

Возможные осложнения при проведении дренажа Джексон-Пратта

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется дренаж Джексон-Пратта, нужно знать о возможных осложнениях , которые могут включать:

• Кровотечение;
• Инфекция.

Как проводится дренаж Джексон-Пратта?

Подготовка к процедуре

В преддверии процедуры:

• Если Вы были травмированы, врач может назначить тесты медицинской визуализации, чтобы обнаружит накапливающуюся жидкость. Эти тесты могут включать:
• Компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки структуры внутри тела;
• МРТ сканирование - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки структуры внутри тела;
• Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
• Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
• Не ешьте и не пейте в течение восьми часов до операции;
• Нужно организовать поездку домой из больницы после процедуры.

Анестезия

При проведении операции используется общая анестезия, которая блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна.

Описание процедуры дренажа Джексон-Пратта

После начала действия наркоза врач делает разрез в коже. В область накопления жидкости вводится трубка. Другой конец трубки будет подсоединен к грушеобразной сжимаемой емкости. Врач удалит пробку из емкости, сожмет ее, чтобы создать всасывающее давление (вакуум) в дренажной системе и закроет пробку. Отрицательное давление будет высасывать нежелательные жидкости из организма. В месте введения дренажной трубки врач зашивает кожу.

Если проводилась операция, дренаж Джексон-Пратта будет установлен после нее.

Сразу после процедуры

Если вы находитесь в больнице, медсестра будет периодически удалять жидкость.

Сколько времени займет дренаж Джексон-Пратта?

15-20 минут, чтобы разместить дренаж Джексон-Пратта.

Дренаж Джексон-Пратта - будет ли это больно?

Может ощущаться от слабой до умеренной боли в месте установки дренажа Джексон-Пратта. Врач предоставит обезболивающие для снижения дискомфорта.

Среднее время пребывания в больнице

Дренаж Джексон-Пратта проводится в условиях стационара. Продолжительность пребывания зависит от типа проводимой операции. Вы сможете отправиться домой в тот же день, если проводилась несложная операция.

Уход после дренажа Джексон-Пратта

Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Обязательно следуйте указаниям врача;
• Узнайте, как очищать и ухаживать за дренажом дома;
• Спросите врача, можно ли ходить с дренажом Джексон-Пратта;
• Избегайте давления на дренаж;
• Спите на стороне, противоположной дренажу. Это поможет избежать блокирования трубки или ее выпадению из области дренирования;
• Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
• Спросите врача, после возникновения каких проблем нужно прийти на прием.

Удаление дренажа зависит от того, насколько быстро идет выздоровление после операции или травмы. Доктор может удалить дренаж, когда собирается меньше 15-30 мл жидкости в день. Если установлено более одного дренажа, они могут быть удалены в разное время.

Связь с врачом после резекции тонкой кишки

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу в следующих случаях:

• Вы не знаете, как ухаживать за дренажом;
• Выделяется жидкость, которая имеет неприятный запах или зеленоватый цвет;
• Значительное кровотечение из места установки дренажа;
• Боль в области разреза;
• Лихорадка или озноб;
• Конец трубки выпадает из разреза.

Когда удалять дренажи и зонды после операции?

Задачей мониторинга является возможно ранняя регистрация физиологических нарушений, чтобы как можно быстрее назначить корригирующую терапию. Инвазивность мониторинга зависит от тяжести заболевания у конкретного больного: чем тяжелее пациент, тем больше используется датчиков и зондов и тем меньше вероятность выживания.

Всестороннее обсуждение постоянно увеличивающихся методов физиологического мониторинга выходит за рамки задач этой главы. Тем не менее отметьте, пожалуйста, следующее:

Чтобы своевременно реагировать на предупреждающие сигналы монитора, вы должны прекрасно ориентироваться в используемой технике и обязаны четко отличать действительно остро возникшие физиологические отклонения от механических и технологических артефактов мониторинга.

Следует понимать, что все методы мониторинга чреваты мириадами потенциальных ошибок , связанных как с той или иной технологией, так и с особенностями пациента. Настороженность и здравые клинические суждения имеют первостепенное значение!

Благодаря внедрению новых технологий, мониторинг становится все сложнее (и дороже). Более того, техника мониторинга служит причиной большого количества ятрогенных осложнений в хирургических БИН. Пользуйтесь мониторингом выборочно, не поддаваясь Эверест-синдрому: «Я взобрался на него, потому, что он там стоит». Прежде всего, спросите себя: «А это действительно нужно пациенту?» Вспомните, что существуют более безопасные и дешевые альтернативы инвазивного мониторинга. Например, у стабильного пациента удалите артериальный катетер, так как АД легко можно измерить привычным сфигмоманометром, а р02 и другие показатели крови могут быть взяты традиционным путем. Каждый раз, осматривая пациента, спрашивайте себя, какой из установленных катетеров и зондов может быть удален: назогастральный зонд, катетер Сван-Ганца, центральный венозный, артериальный, периферический венозный или мочевой?

Назогастральный зонд . Длительное оставление этого зонда якобы для борьбы с паралитическим илеусом в послеоперационном периоде является общепринятым, но совершенно необоснованным ритуалом. Концепция, что назогастральный зонд «защищает» расположенный ниже кишечный анастомоз, смехотворна, так как несколько литров кишечного сока выделяется каждый день ниже разгружаемого желудка. Назогастральный зонд крайне раздражает пациента, затрудняя дыхание, вызывая эрозии пищевода и поддерживая желудочно-пищеводный рефлюкс. Традиционно хирурги оставляют его до тех пор, пока отделяемое из желудка не достигнет определенного предела (например, 400 мл/сут); зачастую это просто ненужные пытки. Неоднократно показано, что большинство пациентов после лапаротомий, в том числе и после вмешательств на верхнем отделе ЖКТ, вовсе не нуждаются в назогастральной декомпрессии или она необходима всего на 1-2 дня. У пациентов в бессознательном состоянии, когда необходимо защищать верхние дыхательные пути от случайной аспирации, назогастральный зонд может быть использован избирательно. После экстренных абдоминальных вмешательств его применение обязательно у пациентов, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии и у оперированных по поводу кишечной непроходимости. Во всех других случаях удаляйте назогастральный зонд на следующее утро после операции.

Дренажи . Несмотря на всеобщее убеждение в том, что эффективно дренировать свободную брюшную полость невозможно, дренажи не только используются повсеместно, но ими даже злоупотребляют (глава 10). В довершение к ложному ощущению безопасности и подстраховки (которые они якобы обеспечивают) дренажи могут вызывать пролежни кишок или кровеносных сосудов и способствовать инфекционным осложнениям. Полагаем, что вы используете дренажи лишь для эвакуации содержимого из полости вскрытого абсцесса, чтобы дренировать потенциальный источник висцеральной секреции (например, желчной или панкреатической) и контролировать кишечный свищ, когда кишка не может быть экстериоризирована. Пассивный открытый дренаж не исключает бактериального загрязнения в обоих направлениях, а потому не должен применяться.

Используйте только активную закрытую дренажную систему с трубками , находящимися вне контакта с висцеральными полыми органами. Расположение дренажей непосредственно у анастомоза в надежде, что возможная утечка кишечного содержимого реализуется скорее в кишечный свищ, чем в перитонит, - устаревшая догма; показано, что дренажи вносят свой вклад в расхождение швов анастомоза. Высказывание: «Я всегда дренирую зону толстокишечного анастомоза не менее 7 дней» - относится к темным дням хирургической практики. Удаляйте дренажи, как только они выполнили свою роль.

Начну с того, что с 4 часов дня 16-го окрятбря я решила есть только полужидкую пищу, чтобы во время операции не возникло проблем, рассчитывала съесть за вечер два йогурта, но съела три, потому что меня замучил голод, а к половине второго ночи начала рыдать от голода и мысли, что с таким жжением в желудке я вообще не засну. Съела четветрый йогурт и все-таки смогла немного поспать. Утром выпила пол стакана воды и порадовалась, что голод стал не таким сильным, как был вечером.
На операцию нам нужно было приехать к 7.00 (со мной ехала мама), но мы приехали в 6.30. В больнице еще было пусто, только уборщицы натирали полы. В коридоре перед кабинетом Ф. А. (моего врача) стояли небольшой диванчик и ряд стульев, на диванчике сидел парень, он и сказал нам, что еще никого нет.
"Кого здесь может ждать парень в такую рань?" - подумала я. Потом из отделения к нему вышла жена. Как оказалось, они приехали из Мариуполя еще вечером (ну правильно, как еще они могли бы приехать в больницу к 7 утра?), и жена ночевала в палате, а муж прямо здесь, в коридоре. Мне стало искренне жаль его, учитывая, что спать ему пришлось или сидя, или в позе эмбриона, потому что никак иначе на маленьком диване поместиться не удалось бы.
К 7 часам в коридоре собралось 5 семей, все на операцию. Я и девушка из Мариуполя (Оксана) - пациентки Ф. А. и три пациентки другого врача.
В 7.00 зашел Ф. А. и пригласил меня в кабинет. Там посмотрел мои анализы, заполнил карту, я подписала заявление (и была очень удивлена, что оперирующим врачом там был указан Чайка А. В., а не Ф. А., позже я узнала, что оперирует действительно Чайка, а Ф. А. ассистирует ему). Дальше он отправил маму на санпропускник оформить для меня какие-то документы, а мне сказал с вещами отправляться в палату 313. "Это счастливая палата, после нее все беременеют" - сказал он, чем немало меня рассмешил.
Я еще до приезда в больницу задавалась вопросом: "Сколько людей будет в палате?" Хотелось, чтобы палата была одноместной, но понимала, что это вряд ли возможно. Вспомнила, что когда маме удаляли фибромиому, то в послеоперационной палате они с женщиной лежали вдвоем. Ну я и подумала, что нас, наверное, тоже будет двое. Ну, максимум трое.
Так что можно представить мои разочарование и разозленность, когда я зашла в палату и увидела, что она 6-местная. Причем, между кроватями едва помещались тумбочки. Туалет, как мне сразу стало понятно, находится в конце коридора. Кроме того, в палате было ужасно душно, а девочки наперебой галдели, что немало меня раздражало.
Свободная кровать была только одна, и с ужасным матрасом. Когда я начала ее застилать и уперлась рукой в яму ровно посередине (где окажется моя поясница, когда я лягу), то начала злиться еще больше. "В послеоперационную палату можно было нормальный матрас положить!" - подумала я.
Я начала разбирать сумку и спросила у одной из девочек, где холодильник. Она ответила, в какой палате, но посоветовала продукты не убирать, потому что в первый день из-за действия наркоза вряд ли удастся встать и дойти до них. Это меня ужасно испугало, я-то рассчитывала выйти из наркоза быстро и легко, как тогда, когда мне делали чистку. Но поскольку со мной должна была быть мама, я все-таки отнесла продукты в холодильник.
Потом нас позвали ставить катетры в вены. Тут меня, наивно полагавшую, что катетр в вене не доставляет никакого дискомфорта, ждало разочарование. Поскольку с венами у меня проблемы, то катетр пришлось поставить на сгибе правого запястья, так что любое движение руки мне доставляло боль.
Потом я где-то часа полтора сидела в палате, слушая разговоры соседок и в душе им завидовала из-за того, что у них уже все позади, а мне еще предстоит это испытание. Смотреть на них было страшно и жалко - с дренажами, сгорбленные... Видно, что каждое движение доставляет боль. Мне было страшно, но я старалась не раскисать. Троих из этих девушек должны были выписать в тот же день, 17-го (операции у них были 16-го), а одна женщина, которой 15-го числа удалили матку, должна была продолжать лежать. "Нас останется трое - я, женщина и Оксана" - подумала я, - "Трое - это намного лучше, чем шестеро".
Потом к нам с Оксаной приходила анестезиолог, я рассказала ей о том, что я аллергик, но поставила в известность, что меня можно обезболивать анальгином и кетановом.
Расстроило меня то, что девочкам не сказали сразу результаты операции, должны были сказать только на следующий день во время обхода. Я представила, как я буду нервничать, если мне тоже придется так ждать.
Я спросила у девочек, сколько примерно длятся операции, они ответили, что где-то от 40 минут до 1,5 часов. Я очень надеялась, что на меня уйдет минимум времени, боялась, что если долго буду под наркозом, то потом с трудом буду из него выходить. Еще соседки мне рассказали, что после операции сразу будят и пол часа не дают спать: спрашивают прооперированную, как ее зовут, говорят о всякой ероунде, чтобы не дать ей впасть в кому, а потом разрешают поспать сколько захочется. Я спросила, а как же послеоперационная боль? Мне ответили, что еще действует наркоз и ее не чувствуется, но я прекрасно помнила, как у меня болел живот после чистки, хотя еще действовал наркоз.
В начале десятого Оксану забрали на операцию, и я обрадовалась, что процесс пошел. Привезли обратно ее довольно быстро - где-то в 10.35, то есть оперировали меньше 40-минут. "Хоть бы и меня так" - подумала я. Оксану начали перемещать с носилок на кровать, у нее это получалось с большим трудом, и я подумала, что мне надо будет постараться это делать поживее, потому что чем медленнее это делать, тем больнее. Потом она застонала и сказала, что ей больно. Медсестра ответила, что это потому, что ее потревожили этими перемещениями.
Следующей (в 10.40) забрали меня. Я надеялась, что меня быстро уложат на операционный стол и отключат, но меня подняли на 5-й этаж, где идут операции, посадили на стул возле лестницы и сказали ждать. Я сидела, наверное, минут 20, и с нетерпением считала каждую секунду, хотелось, чтобы все побыстрее началось и закончилось. Поскольку очки мне сказали оставить в палате, я чувствовала себя слепой курицей, потерявшейся в пространстве. А еще туда-сюда сновал медмперсонал и бросал дверь открытой, а мне приходилось ее постоянно закрывать, чтобы меня не продуло. Через некоторое время из дальней операционной вывезли девушку, она сквозь сон спросила: "Уже все?", на что ей ответили: "Да". Она воскликнула: "Ура!", и радостно взмахнула руками. Я улыбнулась и подумала, что тоже так хочу проснуться. Потом я почувствовала, что от нервов хочу в туалет, и медсестра, которая была рядом, провела меня туда. Туалетной бумаги у меня с собой не было, но наличие горячей воды в кране и мыла помогли избежать неловкости. Когда я вышла из туалета и снова уселась на кресло возле дверей, то услышала, что девушку в ближайшей операционной пытаются разбудить. "Ну значит уже вот-вот заберут меня" - подумала я и с облегчением, и со страхом. Через несколько минут ее вывезли, а меня позвали. Сказали снять халат и тапочки, так что я осталась в одних футболке и носках. Операционное кресло было похожим на гинекологическое, но только подколенники были побольше размером и мягкие, а также были специальные подставки для вытянутых рук. Меня уложили и начали привязывать, после чего сказали, чтобы я поднялась повыше, на что я ответила, что не могу этого сделать, поскольку уже привязана. Ф. А. сказал, что я и так хорошо лежу, подниматься выше не надо. Дальше медсестра достаточно больно вставила шприц в катетр, а другая повторяла мне "Спи, спи..." Я испугалась, что меня сейчас начнут резать, а я еще не заснула, и начала твердить, что я еще не сплю. Медсестры ответили, что сейчас засну. Медсестра начала вводить лекарство, я почувствовала, как по телу пробежало ощущение жара и через несколько минут я отключилась.
Когда я проснулась, то еще не знала, на самом ли деле это пробуждение, или мне снится моя операция. Я чувствовала, что не могу дышать и болит живот, хотя и не очень сильно. Я не знала, идет ли еще операция, или она уже закончилась, но вспомнила, что если человек просыпается во время операции, то ему надо попытаться пошевелить пальцами. Ну я и попыталась, да так постаралась, что руки и ноги заходили ходором. Потом я откличилась. Не знаю, на сколько, но мне кажется, что на несколько минут. Потом я снова услышала и увидела вокруг себя людей, поняла, что меня спрашивают, как меня зовут. "Значит операция закончилась и меня пытаются разбудить" - подумала я. Но меня ужасно испугало то, что я не могла дышать. Каким-то чудом мне удалось об этом сказать, и медсестра ответила, что сейчас вытащит изо рта трубку. Я увидела, как она это сделала, и я тут же смогла дышать. Потом меня переместили на каталку, это было не больно вопреки ожиданиям. Но я чувствовала боль в животе и помнила болезненное состояние Оксаны, так что все мои мысли сосредоточились на том, что я хочу обезболивающий укол. Проблема была в том, что я в тот момент не могла определить, что я проговариваю в уме, а что - вслух. И оказалось, что про укол я твердила вслух, но совершенно не слышала ответов медсестры, хотя и смотрела на нее все время. Последний раз просьбу об уколе я повторила уже когда меня завезли в палату (в 11.20), на что медсестра ответила, что мне надо несколько минут подождать, у нее нет с собой укола, ей надо его сначала подготовить. Тогда я поняла, что своими просьбами ее уже порядком достала. Вспоминая, с каким трудом Оксана перебиралась с каталки на кровать, я собралась с силами и перескочила так, что медсестра испугалась за меня. Потом она пошла готовить мне укол, а я, по словам мамы, просила, чтобы медсестра пришла уколоть меня. Я почему-то этот момент не помню. Зато помню, как мама сказала, что меня не было два часа и она ужасно испугалась. А еще, что по словам врача все было хуже, чем думали, яичник был в узелках, с трубой были проблемы, но и трубы, и яичники мне сохранили. А это было главное! Я сказала маме, что сидела под операционной минут 30, так что операция шла не два часа, а примерно полтора. Через пару минут подошла медсестра и уколола мне кетанов. Хотелось спать, но надо было пол часа бодрствовать. Две мои бывшие соседки уже уехали, а одна еще собиралась. Оказалось, ей удалили обе трубы, поэтому и не сказали в день операции, не хотели расстраивать. Она и так собиралась на ЭКО, но все-таки надеялась, что трубы удастся сохранить. Потом она говорила о том, что дома ждут коровы, а она не знает, как после операции доить их, что она бы с удовольствием продала их на молоко, но никто не покупает. Я, несмотря на затуманенное состояние, начала говорить о том, что сельскохозяйственный труд тяжелый и неблагодарный. Потом пришел ее муж, помог ей собрать вещи и они ушли.
"Он священник?" - спросила я у мамы, а мама ответила, что не знает, хотя он и с бородой. Я сказала, что это обычно священники носят бороду и хвостик, но он был не в рясе, так что это были только мои предположения. Потом я рассказывала маме, как у меня в палате была соседка - жена священника, когда я лежала в инфекционке.
Укол начал действовать и минут через 20 после операции я уже улыбалась. Теперь я знаю, что представляет собой послеоперационная боль - она по интенсивности меньше, чем менструальная, но такая же гадкая, тошнотворная и изнуряющая. У меня болела преимущественно правая часть живота, чувствовалось, что внутри порезы, и я подумала, что там стоит дренаж, хотя потом высянилось, что он стоит слева, а справа боль сильнее просто потому, что там удаляли узелки и спайки. А еще из-за газа болело плечо. Ощущения были такие, которые бывают, когда его просквозит. Но когда подействовал укол, прошли и живот, и плечо, и даже запястье, где стоял катетр. И я решила этим воспользоваться и выйти в аську с телефона, чтобы пообщаться с подругой. Желание спать за эти пол часа бодрствования у меня прошло.
Попереписывалась немного с подругой, потом поспала, потом просто лежала, наслаждаясь мыслью, что самое страшное уже позади и можно просто отдыхать.
В пол третьего пришел Ф. А. и сказал, что в 3 можно будет попить воды и вставать, а Оксане можно вставать уже сейчас.
Тогда я подумала, что в операции для человека есть три испытания: сама операция, первый подъем с кровати и первый поход в туалет по большому. И меня начал пугать второй этап. Страх усилился после того, как Оксана с трудом села, сказала, что ей больно и не стала вставать. Я с нетерпением ждала трех часов, чтобы уже попробовать, смогу ли я встать, и забыть этот мучительный момент. Трех я так и не дождалась, встала в без десяти три (то есть, через три с половиной часа после операции). Какое же было облегчение, когда я поняла, что вставать мне не больно.
Пока я лежала, через дренаж почти не шла жидкость, чему удивилась мама, но как только я встала, жидкость полилась настоящим потоком, так что в туалет мы шли прямо с банкой, в которую опускался свободный конец дренажа. Ходьба давалась тяжело из-за сильной слабости, но я смогла дойти до туалета, сделать дело и вернуться обратно. Правда, накатила такая усталость, будто я мешки разгружала, так что я сразу легла и заснула. Мама за это время сходила в Амстор и купила мне йогуртов. Часов через 5 после операции я снова встала и уже наматывала круги по палате, причем, даже не согнувшись, меня это очень радовало. Хотя дренаж и катетр доставляли дискомфорт. Мама тем временем немного полежала на моей кровати, и крайне возмутилась тем, какой неудобный у меня матрас. Она была в шоке от того, как я на нем лежала все это время. Она перестелила мне постель на одну из свободных кроватей, которая была намного удобнее, а в пол шестого уехала домой. Мне страшновато было самой идти в туалет, но как только я в первый раз это сделала, страх прошел.
Вечером поднялась температура 37,2, но медсестра сказала, что до 37,5 - это норма, так что сбивать ее не нужно, поэтому от укола анальгина с димедролом я отказалась.
Ночью я периодически просыпалась от чувства жара и того, что я мокрая, а еще от того, что горло хрипело и было забито слизью - это были последствия того, то мне давали эндотрахеальный наркоз. Слава богу, что у меня были с собой леденцы Травесил, они и спасли меня. Плохо спали все - и женщина с удаленной маткой, которая пол ночи слушала музыку на телефоне, и Оксана, которая каждый час вставала и ходила по коридору, потому что ей было тяжело лежать. Хороо спал только муж Оксаны после не особо комфортной ночи на диване в коридоре. Теперь он мог с комфортом отдохнуть на одной из свободных кроватей.
Спать я надеялась часов до 9 утра (до самого обхода), но проснулась в начале седьмого и спать уже не хотела.
Неприятно удивило то, что живот и рука стали болеть сильнее (преимущественно при движении), а еще разболелось правое плечо. "Видимо, это потому, что закончилось действие кетанова" - подумала я. Потом нас с Оксаной Ф. А. направил в физиотерапевтический кабинет, где нам сделали увч, после которого боль в плечах стала немного меньше. В 9.00 нас покормили завтраком - жидкой манной кашей. Предлагали еще кофейный напиток, но я побоялась его пить.
Пока мы ждали обхода врачей, мои соседки начали собираться домой, а я ждала, пока мне снимут дренаж и катетр, которые сильно меня сковывали. Потом пришла мама. На удивление, в этот день к нам в палату никого не подселили, что радовало, мы могли немного отдохнуть в тишине. После 9 нас посмотрел Чайка и дал добро на отъезд домой.
Мною снова овладел страх, когда надо было снимать дренаж, но в то же время я побежала в смотровую первой, предвкушая освобождение от него. Когда я улеглась на кушетку, у меня начался нервный смех, который я попыталась подавить. Спросила у медсестры, больно ли снимать дренаж, она ответила, что нет.
Она сняла с ран пластыри (ран у меня 4 - первая над лобком, вторая и третья на высоте первой, но по бокам, и четвертая в пупке), прилепила новые пластыри, потом вытащила дренаж и завязала нитку (дренаж стоял в левой ране). Было действительно не больно, и сразу после снятия дренажа наступило заметное облегчение, боль при движении уменьшилась. Потом в манипуляционной мне сняли катетр и я почувствовала себя человеком. После этого мама помогла мне одеться и мы поехали домой.

Большое количество операций заканчивается введением дренажей, цель которых – способствовать эвакуации патологического содержимого из остаточной полости после операции. Чаще это больные с гнойными заболеваниями, паренхиматозными кровотечениями, разрывами полых органов, гнойными процессами брюшной полости (перитонит, деструктивный аппендицит, холецистит, панкреатит). Дренированию подвергаются не только плевральная и брюшная полости. При большой отслойке тканей, при наличии большой полости на месте раны в любой зоне тела могут использоваться различные варианты дренажей.

Все дренажи делятся на пассивные и активные . К пассивным дренажам относятся: полоска из перчаточной резины, полоса из марли, трубки, изготовленные из различных материалов (резиновые, полихлорвиниловые, пластмассовые), «сигарные» (полоса марли, обернутая снаружи перчаточной резиной), трубчатые, подтрубчатые. Отток содержимого из какой–либо полости происходит за счет капиллярности и гигроскопичности марли при применении марлевых и «сигаретных» дренажей, за счет испарения через повязку. По трубкам и резиновой полоске отток жидкости происходит пассивно за счет более низкого расположения дренажа относительно полости, а также по законам физики – при повышении давления в зоне скопления жидкости.

Для активных дренажей используются трубки, на наружный конец которых надевается сжатая резиновая груша, пластмассовая гармошка, либо конец трубки подключают к электрическому или водоструйному отсосу. Принцип работы – создается разряжение, за счет которого содержимое из полости оттекает наружу.

Дренажи, требуют педантичного ухода. Нужно следить, чтобы дренажная трубка не выпала, особенно во время перекладывания больного с операционного стола на каталку, с каталки на постель, а также во время смены постельного белья. Выпадение дренажа может иметь серьезные последствия. Так если выпадает дренажная трубка из желчных путей в первые дни послеоперационного периода – это всегда опасно тем, что в свободную брюшную полость может подтекать желчь. В этой ситуации ввести дренаж снова можно только путем повторной операции. Больной, в свою очередь, должен быть информирован о наличии трубки–дренажа, чтобы он случайно не выдернул трубку. С этой же целью в конце операции трубку фиксируют к коже специальными швами. Работа с дренажной трубкой, введенной после оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в плевральную полость, во многом определяет исход лечения.

Методика дренирования вариабельна. Так, если во время операции наружный конец трубки перевязан капроновой лигатурой, то дренаж считается закрытым. Однако в палате периодически несколько раз в сутки трубку используют для откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости.

Методика откачивания воздуха и жидкости из плевральной полости. Трубку пережимают зажимом, развязывают лигатуру, к наружному ее концу подключают стерильный шприц Жане, зажим открывают, поршень шприца подтягивают на себя, аспирируя воздух и жидкость из плевральной полости. Пока есть отделяемое из плевральной полости, процедуру повторяют несколько раз. Важно, чтобы во время этой процедуры в плевральную полость не попал воздух. Затем наружный конец трубки перевязывают лигатурой, а зажим снимают.

Возможен и другой вариант – дренирование по Бюлау . После операции наружный конец дренажной трубки оставляется открытым. Для того, чтобы в плевральную полость по дренажу не попадал воздух, формируют клапан одностороннего действия, через который из плевральной полости удаляется воздух и жидкость. Устройство клапана: из резиновой перчатки ножницами вырезается палец, его надевают на наружный конец трубки и герметично ниткой фиксируют к ней, кончик пальца надрезают. Палец с наружным концом трубки опускается в банку с раствором фурацилина на глубину до 2-3 см. Принципиально важно, чтобы палец из перчатки все время находился в подводном положении. Банку, в которую выделяется содержимое из плевральной полости, фиксируют к кровати ниже уровня больного.

Для активной аспирации содержимого из плевральной полости широко используется водоструйный насос. К нему подключается дренажная трубка. В аппарате степень отрицательного давления регулируется с помощью манометра. Водопроводный кран, к которому присоединяется водоструйный насос, должен быть постоянно открыт. При любом способе дренирования медперсонал следит за отделяемым по дренажной трубке. Измеряет количество и характер эвакуируемой жидкости за определенный промежуток времени. Если по дренажу за короткий промежуток времени выделится большое количество крови, младшая сестра должна немедленно пригласить врача.

После операции на органах брюшной полости (удаление желчного пузыря, селезенки, операции на печени и др.), как правило, прибегают к дренированию брюшной полости различными дренажами. Особенности ухода за дренажами определяются их назначением и характером материала, из которого он изготовлен. В связи с постоянным оттоком жидкости по марлевым и перчаточно–марлевым дренажам происходит обильное промокание повязки в зоне дренажа, нательного я постельного белья. В такой ситуации ни в коем случае нельзя накладывать на повязку сверху клеенку или целлофан – это сразу затруднит испарение жидкости через повязку и нарушит отток содержимого из брюшной полости. Чтобы избежать промокания кровью, экссудатом постельного и нательного белья, используют ватно–марлевые прокладки (слой ваты, покрытый сверху и снизу марлевыми салфетками, прошитыми ниткой по всему краю). Известно, что вата хорошо впитывает в себя жидкости в количествах значительно превышающих ее объем. По мере промокания ватно-марлевые прокладки заменяют.

Чтобы перчаточно–марлевые дренажи не становились затычкой в ране, они вводятся рыхло и на 4–5 день послеоперационного периода слегка подтягиваются врачом во время перевязки. Необходимо чаще менять повязки вокруг дренажа, чтобы избежать раздражения и воспаления кожи. К недостаткам этих дренажей следует отнести: невозможность определить количество оттекающей жидкости из брюшной полости, длительное пребывание его в брюшной полости (7–8 дней), необходимость частой смены повязок, особенно в первые дни после операции, что требует большого расхода марлевых салфеток.

Если в качестве дренажа используются полоски из перчаточной резины , то отток жидкости из брюшной полости происходит пассивно. Важно, чтобы этот дренаж не выпал во время перевязки. Повязка вокруг дренажа заменяется по мере ее промокания.

Нередко для дренирования различных отделов брюшной полости используются трубки из различных материалов. Если дренаж пассивный, то наружный конец трубки опускается в банку с раствором фурацилина. При уходе за таким дренажом младшая медсестра учитывает количество оттекающей жидкости по трубке за сутки, периодически выливая ее из банки.

Главная особенность ухода за вакуум–дренажом, активным дренажом состоит в том, что, по мере заполнения груши воздухом или жидкостью, следует пережать трубку зажимом, отсоединить грушу, удалить из нее содержимое, измерить его количество, затем, грушу сжать и герметично подсоединить к наружному концу дренажной трубки, с нее снять зажим. Кожа вокруг трубки во время перевязок обрабатывается спиртом, спиртовым раствором хлоргексидина.

Преимущества активного дренажа перед перчаточно–марлевым очевидны: создается активный отток жидкости из брюшной полости, сокращается время пребывания трубки в брюшной полости (4– 5 дней), представляется возможность точно учитывать количество эвакуируемой жидкости и значительно экономить перевязочный материал.

При наружном дренировании общего желчного протока нужно строго следить за количеством оттекающей желчи за сутки. По количеству оттекаемой желчи за сутки можно судить о том, сколько желчи проходит в желудочно–кишечный тракт. Дренажные трубки по определенным показаниям могут быть использованы и для введения лекарственных веществ в брюшную полость, для промывания ее различными растворами (перитонеальный диализ).

Недостатки дренажей. Они являются инородным телом в брюшной полости, стимулирующим развитие спаечного процесса, возможны пролежни стенки кишки, попадание инфекции в брюшную полость, формирование послеоперационной грыжи.

Казалось бы, кишечник у человека очень длинный, и удаление фрагмента не должно сказаться существенным образом на самочувствии, но это далеко не так.

Лишившись даже небольшого участка кишки пациент в дальнейшем сталкивается с различными проблемами, обусловленными, в первую очередь, изменениями в пищеварении. Это обстоятельство требует длительной реабилитации, изменения характера питания и образа жизни.

Больные, нуждающиеся в резекции кишечника, - преимущественно пожилые люди, у которых и атеросклероз кишечных сосудов, и опухоли встречаются значительно чаще, нежели у молодых лиц. Осложняют ситуацию сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, при которых риск осложнений становится выше.

Самыми частыми причинами вмешательств на кишке становятся опухоли и мезентериальный тромбоз. В первом случае операция редко проводится экстренно, обычно при выявлении рака проводится необходимая подготовка к предстоящей операции, которая может включать в себя химиотерапию и облучение, поэтому от момента обнаружения патологии до вмешательства проходит некоторое время.

Мезентериальный тромбоз требует экстренного хирургического лечения, так как стремительно нарастающая ишемия и некроз кишечной стенки вызывают сильную интоксикацию, грозят перитонитом и гибелью больного. Времени на подготовку, да и на тщательную диагностику, практически нет, это сказывается и на конечном результате.

Инвагинация, когда один участок кишки внедряется в другой, приводя к непроходимости кишечника, узлообразование, врожденные пороки развития – сфера интереса детских абдоминальных хирургов, так как именно у детей эта патология встречается наиболее часто.

Таким образом, показаниями к резекции кишечника могут стать:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли;
• Гангрена (некроз) кишечника;
• Кишечная непроходимость;
• Выраженная спаечная болезнь;
• Врожденные аномалии развития кишечника;
• Дивертикулит;
• Узлообразование («заворот»), инвагинация кишечника.

Помимо показаний, есть условия, препятствующие проведению операции:

1. Тяжелое состояние больного, предполагающее очень высокий операционный риск (при патологии органов дыхания, сердца, почек);
2. Терминальные состояния, когда операция уже нецелесообразна;
3. Кома и серьезные нарушения сознания;
4. Запущенные формы рака, с наличием метастазов, прорастанием карциномой соседних органов, что делает опухоль неоперабельной.

Подготовка к операции

Для достижения наилучшего восстановления после резекции кишечника важно как можно лучше подготовить орган к операции. При экстренной операции подготовка ограничивается минимумом обследований, во всех остальных случаях она проводится в максимальном объеме.

Помимо консультаций различных специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, пациенту предстоит очистить кишечник в целях профилактики инфекционных осложнений. С этой целью за день до операции пациент принимает слабительные препараты, ему проводится очистительная клизма, питание – жидкое, исключающее бобовые, свежие овощи и фрукты из-за обилия клетчатки, выпечку, алкоголь.

Для подготовки кишечника могут быть использованы специальные растворы (фортранс), которые больной выпивает в объеме нескольких литров накануне вмешательства. Последний прием пищи возможен не позднее 12 часов перед операцией, от воды следует отказаться с полуночи.

Перед резекцией кишечника назначаются антибактериальные препараты для редупреждения инфекционных осложнений. Лечащего врача обязательно нужно поставить в известность обо всех принимаемых лекарствах. Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, аспирин могут спровоцировать кровотечение, поэтому перед операцией их отменяют.

Техника резекции кишечника

Операция по резекции кишечника может быть проведена посредством лапаротомии или лапароскопии. В первом случае хирург делает продольный разрез брюшной стенки, операция проводится открытым способом. Преимущества лапаротомии – хороший обзор во время всех манипуляций, а также отсутствие необходимости в наличии дорогостоящего оборудования и обученного персонала.

При лапароскопии необходимы лишь несколько пункционных отверстий для введения лапароскопического инструментария. Лапароскопия имеет много преимуществ, но не всегда осуществима технически, а при некоторых заболеваниях безопаснее прибегнуть к лапаротомному доступу. Несомненным плюсом лапароскопии является не только отсутствие широкого разреза, но и более короткий реабилитационный период и скорейшее восстановление пациента после вмешательства.

После обработки операционного поля хирург делает продольный разрез передней брюшной стенки, осматривает полость живота изнутри и отыскивает измененный участок кишечника. Для изоляции фрагмента кишки, который будет удален, накладывают зажимы, затем отсекают пораженный участок. Сразу же после рассечения кишечной стенки необходимо удалить и часть ее брыжейки. В брыжейке проходят сосуды, питающие кишку, поэтому хирург их аккуратно перевязывает, а саму брыжейку иссекает в форме клина, обращенного вершиной к корню брыжейки.

Удаление кишечника производится в пределах здоровой ткани, максимально бережно, чтобы предупредить повреждение инструментами концов органа и не спровоцировать их некроз. Это важно для дальнейшего заживления послеоперационного шва на кишечнике. При удалении всей тонкой или толстой кишки говорят о тотальной резекции, субтотальная резекция подразумевает иссечение части одного из отделов.

субтотальная резекция толстого кишечника

Для снижения риска инфицирования содержимым кишечника в ходе операции ткани изолируются салфетками, тампонами, а хирурги практикуют смену инструментов при переходе от более «грязного» этапа к последующим.

После удаления пораженного участка перед врачом возникает сложная задача по наложению анастомоза (соединения) между концами кишечника. Кишка хоть и длинная, но не всегда ее можно растянуть на нужную длину, диаметр противоположных концов может отличаться, поэтому технические трудности при восстановлении целостности кишечника неизбежны. В части случаев это сделать невозможно, тогда пациенту накладывается выводное отверстие на стенку живота.

Типы соединений кишечника после резекции:

• Конец в конец – наиболее физиологичен и подразумевает соединение просветов таким образом, как они располагались до операции. Недостаток – возможное рубцевание;
• Бок в бок – противоположные концы кишки соединяют боковыми поверхностями;
• Бок в конец – применяется при соединении разных по анатомическим характеристикам отделов кишечника.

Если технически нет возможности восстановить движение кишечного содержимого максимально физиологично либо дистальному концу нужно дать время для восстановления, хирурги прибегают к наложению выводного отверстия на переднюю стенку живота. Оно может быть постоянным, при удалении значительных участков кишечника, и временным, для ускорения и облегчения регенерации оставшейся кишки.

Колостома представляет собой проксимальный (ближний) отрезок кишечника, выведенный и фиксированный к стенке живота, посредством которого эвакуируются каловые массы. Дистальный фрагмент ушивается наглухо. При временной колостоме через несколько месяцев проводят вторую операцию, при которой восстанавливают целостность органа одним из вышеописанных способов.

Резекция тонкой кишки наиболее часто производится по причине некроза. Магистральный тип кровоснабжения, когда кровь к органу идет по одному крупному сосуду, далее разветвляющемуся на более мелкие ветви, объясняет значительную протяженность гангрены. Так происходит при атеросклерозе верхней брыжеечной артерии, и хирург в этом случае вынужден иссекать большой фрагмент кишки.

При невозможности соединить концы тонкой кишки сразу же после резекции, на поверхность живота фиксируется илеостома для удаления каловых масс, которая либо остается навсегда, либо по прошествии нескольких месяцев удаляется с восстановлением непрерывного хода кишечника.

Резекция тонкого кишечника может быть проведена и лапароскопически, когда через проколы в живот вводят инструменты, нагнетают для лучшей обзорности углекислый газ, далее пережимают кишечник выше и ниже места повреждения, прошивают сосуды брыжейки и иссекают кишечник.

Резекция толстой кишки имеет некоторые особенности, а показана она чаще всего при новообразованиях. Таким пациентам удаляют всю, часть ободочной кишки либо ее половину (гемиколэктомия). Операция длится несколько часов и требует общего наркоза.

При открытом доступе хирург делает разрез около 25 см, осматривает толстую кишку, находит пораженный участок и удаляет его после перевязки сосудов брыжейки. После иссечения толстого кишечника накладывается один из видов соединения концов либо выводится колостома. Удаление слепой кишки называют цекэктомией, восходящей ободочной и половины поперечной или нисходящей ободочной с половиной поперечной – гемиколэктомия. Резекция сигмовидной кишки – сигмэктомия.

Операция по резекции толстой кишки завершается промыванием брюшной полости, послойным ушиванием тканей живота и установкой в его полость дренажных трубок для оттока отделяемого.

Лапароскопическая резекция при поражении толстой кишки возможна и имеет ряд преимуществ, но далеко не всегда осуществима ввиду тяжелого поражения органа. Нередко возникает необходимость прямо во время операции перейти от лапароскопии к открытому доступу.

Операции на прямой кишке отличаются от таковых на других отделах, что связано не только с особенностями строения и расположения органа (прочная фиксация в малом тазу, близость органов мочеполовой системы), но и с характером выполняемой функции (накопление каловых масс), которую вряд ли способна на себя взять другая часть толстой кишки.

Резекции прямой кишки технически сложны и дают гораздо больше осложнений и неблагоприятных исходов, нежели таковые на тонком или толстом отделах. Основная причина вмешательств – раковые опухоли.

Резекция прямой кишки при расположении заболевания в верхних двух третях органа дает возможность сохранить анальный сфинктер. При операции хирург иссекает часть кишки, перевязывает сосуды брыжейки и отсекает ее, а затем формирует соединение, максимально приближенное к анатомическому ходу терминального отдела кишечника – передняя резекция прямой кишки.

Опухоли нижнего отрезка ректума требуют удаления составляющих анального канала, включая сфинктер, поэтому такие резекции сопровождаются всевозможными пластиками, чтобы хоть как-то обеспечить выход кала наружу наиболее естественным путем. Наиболее радикальная и травматичная брюшно-промежностная экстирпация проводится все реже и показана тем больным, у которых поражена и кишка, и сфинктер, и ткани тазового дна. После удаления указанных образований единственной возможностью отвода кала становится постоянная колостома.

Сфинктеросохраняющие резекции осуществимы при отсутствии прорастания раковой ткани в анальный жом и позволяют сохранить физиологичный акт дефекации. Вмешательства на прямой кишке проводятся под общим наркозом, открытым способом, завершаются установкой дренажей в малый таз.

Даже при безупречной оперативной технике и соблюдении всех профилактических мер избежать осложнений при операциях на кишечнике проблематично. Содержимое этого органа несет в себе массу микроорганизмов, которые могут стать источником инфицирования. Среди наиболее частых негативных последствий после резекции кишечника отмечают:

1. Нагноение в области послеоперационных швов;
2. Кровотечение;
3. Перитонит вследствие несостоятельности швов;
4. Стеноз (сужение) участка кишки в зоне анастомоза;
5. Диспепсические расстройства.

Послеоперационный период

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства, общего состояния пациента, соблюдения им рекомендаций врача. Помимо общепринятых мер по быстрейшему выздоровлению, включающих правильную гигиену послеоперационной раны, раннюю активизацию, первостепенное значение приобретает питание пациента, ведь с пищей сразу же «встретится» оперированный кишечник.

Характер питания отличается в ранние сроки после вмешательства и в дальнейшем, постепенно расширяется рацион от более щадящих продуктов к привычным для пациента. Конечно, раз и навсегда придется отказаться от маринадов, копчений, острых и обильно приправленных блюд, газированных напитков. Лучше исключить кофе, алкоголь, клетчатку.

В ранний послеоперационный период питание осуществляют до восьми раз в сутки, небольшими объемами, еда должна быть теплой (не горячей и не холодной), жидкой в первые двое суток, с третьих суток в рацион включают специальные смеси, содержащие белок, витамины, минералы. К концу первой недели пациент переходит на диету №1, то есть протертую пищу.

При тотальной или субтотальной резекции тонкой кишки больной лишается значительной части пищеварительной системы, которая осуществляет переваривание пищи, поэтому реабилитационный период может затянуться на 2-3 месяца. Первую неделю пациенту назначается парентеральное питание, затем две недели питание осуществляется с помощью специальных смесей, объем которых доводится до 2 литров.

Спустя примерно месяц диета включает мясной бульон, кисели и компоты, каши, суфле из нежирного мяса или рыбы. При хорошей переносимости питания в меню постепенно добавляются паровые блюда – мясные и рыбные котлеты, тефтели. Из овощей допускается употребление картофельных блюд, моркови, кабачков, от бобовых, капусты, свежих овощей стоит отказаться.

Постепенно расширяется меню и список разрешенных к употреблению продуктов, от протертой пищи переходят к мелко нарезанной. Реабилитация после операции на кишечнике продолжается 1-2 года, этот срок индивидуален. Понятно, что от многих лакомств и блюд придется отказаться совсем, и рацион уже не будет таким, как у большинства здоровых людей, но соблюдая все рекомендации врача пациент сможет добиться хорошего самочувствия и соответствия диеты потребностям организма.

Резекция кишечника обычно проводится бесплатно, в обычных хирургических стационарах. При опухолях лечением занимаются онкологи, а стоимость операции покрывается полисом ОМС. В экстренных случаях (при гангрене кишки, острой кишечной непроходимости) речь идет не об оплате, а о спасении жизни, поэтому такие операции также бесплатны.

С другой стороны, есть больные, которые хотят оплатить медицинскую помощь, доверить свое здоровье конкретному врачу в конкретной клинике. Оплатив лечение, пациент может рассчитывать на более качественные расходные материалы и используемое оборудование, которых может попросту не оказаться в обычной государственной больнице.

Стоимость резекции кишечника в среднем начинается от 25 тысяч рублей, достигаятысяч и более в зависимости от сложности процедуры и используемых материалов. Лапароскопические операции стоят около 80 тысяч рублей, закрытие колостомы –тысяч. В Москве пройти платную резекцию можно и затысяч рублей. Выбор за пациентом, от платежеспособности которого будет зависеть и конечная цена.

Отзывы пациентов, перенесших резекцию кишечника, очень разные. При удалении небольшого участка кишки самочувствие быстро приходит в норму, проблем с питанием обычно не возникает. Другие больные, которые были вынуждены долгие месяцы жить с колостомой и существенными ограничении в питании, отмечают существенный психологический дискомфорт в период реабилитации. В целом, при соблюдении всех рекомендаций врача после качественно проведенной операции результат лечения не вызывает негативных отзывов, ведь оно избавило от серьезной, подчас угрожающей жизни патологии.

Дренаж после операции: необходимость и последствия

Хирургия - самая консервативная из медицинских специальностей. Методики, подходы к оперативному лечению, сами правила проведения операций, выверены годами, и для того, чтобы какие-либо изменения стали новыми правилами, проходит много времени. Так обстоит дело и с послеоперационным дренированием.

Во многих случаях установка дренажа неоправданна, и служит чаще в качестве страховки от нежелательных последствий самой операции. А во многих случаях она не только бесполезна, но и вредна, и становится причиной таких осложнений, как повторное инфицирование, образование свищей после операции и пролежней. Следует также учесть, что касается абдоминальной хирургии, в России пока отсутствуют стандарты дренирования.

Сейчас запад исповедует принцип «хирургия с быстрым выздоровлением», основанный на уменьшении излишнего вмешательства со снижением риска инфицирования и скорейшей выпиской больного. Следуя этому принципу, дренажи устанавливаются лишь в крайних случаях. У нас же в стране очень часты так называемые рутинные дренажи, устанавливая их придерживаются лишь консервативных правил.

Для чего вообще устанавливают дренажи?

В лечебных целях дренажи устанавливают для эвакуации гнойного содержимого, внутрибрюшной жидкости, крови, желчи, либо при невозможности удаления, для контроля за источником инфекции. В профилактических целях для предупреждения повторного инфицирования и других осложнений.

В каких же случаях дренаж необходим?

Во многих случаях при любой форме аппендицита и последующей аппендектомии установка дренажа не нужна. Даже при перфорированном аппендиците нет смысла. Ведь, как правило, дренаж устанавливают, если имеется невскрывшийся абсцесс. Но при данной патологии он не может быть невскрывшимся. Ведь хирург устранил источник инфекции, убрал гной, разрушив стенку абсцесса, очистил брюшную полость. А дальше все дело за перитонеальной защитой организма, которую некоторое время следует поддерживать антибиотиками.

При остром холецистите и холецистэктомии, казалось бы установка дренажа в области ложа желчного пузыря или под печенью оправдана. Необходимо удалить остатки желчи, которые иногда вытекает из неблагоприятно закрытой пузырной культи, либо желчные кислоты могут пропотевать. Однако в большинстве случает, даже если это и происходит, то процесс этот протекает бессимптомно, и небольшое количество желчи хорошо всасывается брюшиной. Это во многом касается лапароскопической холецистэктомии. При открытой холецистэкомии, мнения хирургов расходятся. Некоторые также считают, что дренирование не оправданно. Другие считают, что хотя бы в течение трех дней дренаж должен стоять. В это время еще продолжается истечение желчи, и ее количество может быть не таким уж скудным. К тому же его установка оправдана и с профилактической целью.

В любом случае имеет место не столько общая неоправданность установки дренажей, а неправильный выбор типа дренажа. Например, при исключении пролежней кишечника, следует использовать мягкие дренажи. Дренирование брюшной полости при заболеваниях различной природы имеет общие черты.

В чем с уверенностью можно сказать, то что необходимо стремиться к персонализированной медицине, которая подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту и случаю. В следующем материале о послеоперационном дренаже будут более детально разобраны виды современных дренажных систем.

Послеоперационный дренаж: необходимость, техника и последствия

Дренажные системы используются десятилетиями, и хирургию уже невозможно представить без них. Как известно дренажи устанавливаются для эвакуации раневого содержимого. Они подразделяются по принципу работы на две основные группы: пассивные и активные. Первые работают за счет естественного давления дренируемой полости, будь-то брюшная полость или плевральная (хотя при последней положительное давление бывает только при выдохе) или под силой тяжести. Во вторых давление создается искусственно.

Дренаж почки: необходимость, техника и последствия

Дренирование почки или нефростомия - это оперативное вмешательство, производимое с целью временного или постоянного дренирования почки (выведение мочи из почки наружу через кожу при помощи специальных трубочек сделанных из резины или поливинилхлорида в мочеприемник).

Дренаж лимфы: необходимость, техника и последствия

Лимфа является прозрачной бесцветной вязкой жидкостью, в ней не содержится эритроцитов, но большое количество лимфоцитов и макрофагов. Из мелких ран, выделяющаяся прозрачная или слегка окрашенная попутной кровью жидкость в просторечии называется сукровицей.

Дренирование брюшной полости при заболеваниях

Дренирование – это создание свободного беспрепятственного оттока крови, раневого секрета и гноя из ран путем установки дренажа и наложением соответствующей повязки. В результате чего создаются условия для быстрейшего очищения раны и ее заживления.

Для дренажа используют: резиновые трубочки различного калибра, полоски марли, резиновые полоски. Появились современные материалы, из которых делают полиэтиленовые и полихлорвиниловые трубочки.

Дренирование брюшной полости

Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Общие принципы дренирования брюшной полости

Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните - первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.

Все дренажи из подручного материала имеют недостаток - они ста­новятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способ­ствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.

В протоколах операций все еще встречается выражение «брюшная полость дренирована микроирригатором». Не следует смешивать понятия «дренирование» и «обеспечение возможности внутрибрюшного введения лекарственных веществ» (антибиотиков, антисептиков, кортикостероидов, противоопухолевых препаратов). Капиллярный дренаж, микроирригатор, ниппельная трубочка и другие тонкие резиновые трубочки и синтетические катетеры, неправильно называемые дрена­жами, не могут обеспечить оттока из брюшной полости. Их небольшой диаметр исключает эту возможность, хотя чем тоньше трубочка, тем меньше она спо­собствует развитию спаечного процесса. Назначение таких ирригаторов состоит в том, чтобы вводить по ним в брюшную полость лекарственные вещества. Нельзя вводить в полость брюшины концентрированные растворы антибиотиков, как не следует использовать их в виде присыпки во время лапаротомии. Дока­зано, что этим стимулируется развитие раннего спаечного процесса. Антибиотики для инстилляций в брюшную полость надо разводить 0,25 % ново­каином. В 100 мл такого раствора может содержаться 0,25-0,5 г антибиотика. Желательно, чтобы раствор был согрет до температуры тела (37-37,5°С). При идиосинкразии к новокаину можно использовать физраствор, раствор фурацилина 1:5000.

В целях дренирования брюшной полости иногда применяют марлевые тампоны. В силу капиллярных свойств марли тампон вначале обладает всасы­вающими свойствами, то есть обеспечивает отток из брюшной полости, однако он в большей степени, чем другие ма­териалы, способствует раннему образо­ванию спаек, организации экссудата, формированию отграничивающих сра­щений. Кроме того, через несколько часов мар­левый тампон утрачивает всасывающие свойства, становится пробкой, спо­собствующей образованию внутрибрюшных сращений, закрывающую отверстие в брюшной стенке и создающей условия для размножения микроорганизмов. Применение марлевых тампонов может сопровождаться парезом кишечника, на­рушением сердечной деятельности. Чаще наблюдается пневмония, медленнее заживают раны, в месте введения марлевых тампонов чаще возникают после­операционные грыжи (до 15 % случаев).

Так называемый сигарообразный дренаж, то есть марля, обернутая полоской перчаточной резины, быстро перестает выполнять функ­цию дренажа, поскольку лишается своих свойств капиллярности. К недостаткам такого дренажа относится также невозможность использования его для внутри­брюшных вливаний.

Таким образом, применение марлевых тампонов в целях дренирования, то есть обеспечения оттока из брюшной полости, недопустимо. Оно может быть показано только в случаях, когда нет уверенности в окончательном гемостазе или нужно отграничение воспалительного процесса.

Итак, всевозможные трубки, как и марлевые тампоны, не обеспечивают должного оттока. Этой цели более всего отвечают сили­коновые дренажи, выпускаемые промышленностью, а при отсутствии их - тру­бочно-перчаточные дренажи, где перчаточная резина играет роль выпускника содержимого. Для изготовления последних используют резиновую или нежесткую пластмассовую (медицинскую) трубку с дополнительными боко­выми отверстиями у конца, погружаемого в брюшную полость вместе со сте­рильной резиновой хирургической перчаткой с отрезанными пальцами. Следует отметить, что окружающие ткани почти инертны к перчаточной резине и только в отдельных случаях на 5-7 сутки отмечается слабая реакция брю­шины. Перчатки стерилизуют кипячением (стерилизованные в автоклаве и об­работанные тальком перчатки для дренирования не пригодны, так как тальк, попадая в брюшную полость, способствует образованию спаек). Отток происхо­дит по перчатке. Трубка в таком дренаже выполняет функцию каркаса. Без нее полоска перчаточной резины сдавливается тканями брюшной стенки и, пока отверстие не сформировалось, чисто перчаточный дренаж не обеспечивает отто­ка. Кроме того, по трубке можно вводить в брюшную полость растворы антисептиков и антибиотиков. Трубочно-перчаточный дренаж, как и любой другой, следует вводить вне основной операционной раны, через специально сделанные разрезы - контрапертуры. Исключение можно сделать лишь для типичной аппендэктомии. В несложной процедуре нанесения контра­пертуры, проведения и фиксации дренажа первостепенное значение имеют неко­торые технические детали. Место контрапертуры определяют с учетом локализа­ции и особенностей патологического процесса.

Кожу в месте контрапертуры рассекают на участке длиной 3-5 см в зави­симости от толщины подкожного жирового слоя. Кожная рана должна быть шире самого дренажа для беспрепятственного оттока, что является профилак­тикой развития флегмоны брюшной стенки в месте дренирования. Скальпелем рассекают и апоневроз. Эта рана на 1-2 см уже предыдущей. Далее под контролем зрения и руки, введенной в брюшную полость, буравящими движе­ниями через остальные слои брюшной стенки проводят сложенный массивный зажим или корнцанг. Разведением его браншей расширяют ход, проложенный в мышцах и брюшине, до 2-3 см в диаметре. Смыканием браншей захватывают будущий наружный конец дренажа, подаваемого через основную операционную рану в брюшную полость, после чего обратным движением корнцанга выводят его наружу. Однако еще до захватывания дренажа и выведения его из брюш­ной полости надо убедиться в том, что из раневого канала нет кровотечения, а если оно обнаружено, то необходимо его остановить (обычно прошиванием). Несоблюдение этого правила, особенно при использовании после операции ге­парина, может явиться причиной значительного кровотечения, не только наруж­ного, но и в брюшную полость. По возможности дренаж должен располагаться так, чтобы с одной стороны от него была стенка живота, а с другой - орган брюшной полости. Недопустимо, чтобы кишки окутывали дренаж, так как это способствует интенсивному образованию спаек. Избыток дренажа подтягивают наружу и отсекают так, чтобы над кожей осталось не менее 2-3 см его. Вы­веденные дренажи непременно надо фиксировать при помощи шва, трубку и перчатку раздельно. Без этого дренаж иногда «уходит» в брюшную полость либо может быть непреднамеренно извлечен при перевязках. Сроки дренирования брюшной полости колеблются от 2-3 до 5-7 сут, в отдельных случаях доль­ше. Поскольку трубка довольно быстро становится непроходимой и при дли­тельном контакте со стенкой кишки может образоваться пролежень, ее обычно удаляют на 3-4 сутки (не позднее 5-х суток). Если к этому времени из брюшной полости по перчатке продолжается выделение экссудата, надо трубку извлечь, а перчатку оставить. Для этого снимают лигатуру, фиксирующую труб­ку, и извлекают последнюю, удерживая перчатку, которая остается фиксиро­ванной швами. На следующий день оставленный перчаточный дренаж немного подтягивают. Если в дальнейшем отток жидкости прекращается, то перчаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки. При продолжающемся поступлении жидкости дренаж удалять не следует, целесообразно заменить его новым перчаточным дренажем. Дренаж должен находиться в брюшной полости до полного прекра­щения его функционирования.

Всегда следует помнить, что чрезмерный диаметр контрапертуры часто ведет к возникновению послеоперационной грыжи, недостаточный - к сдавливанию и возможному отрыву дренажа при его извлечении.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенные и адекватные способы дренирования.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците

Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полос­ти. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен аппендикулярный инфильтрат или при катаральном аппен­диците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.

В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхуш­ка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5-7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2-3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску пер­чаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.

Дренирование брюшной полости при остром холецистите

При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2-3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно - к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутрен­него дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточ­ного дренажа.

Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за воз­можного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.

Дренирование брюшной полости при остром панкреатите

При панкреонекрозе и гнойном пан­креатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осу­ществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатиче­ское ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-обо­дочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.

Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной по­лости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное про­странство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-пече­ночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких за­теках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной желе­зы, некрозе забрюшинной клетчатки.

Дренирование брюшной полости при перфоративной язве

При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование тру­бочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержи­мое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае сле­дует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибио­тиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной об­ласти).

После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.

Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости

При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.

Дренирование брюшной полости после удаления селезенки

После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контр­апертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.

Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в це­лях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гной­ного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диф­фузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный про­цесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дре­нирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.

При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточ­ными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.

Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнитель­ный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дре­нированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренирова­нии встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.

При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие тру­бочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введен­ным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холе­циститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дре­нажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).

При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазо­вых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин - через прямую кишку.

Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то пер­чаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дре­наж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).

Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гной­ную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают ка­пельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу - аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкос­тью и эвакуируется в банку - сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.

Дренирование при повреждениях мочевого пузыря

При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный урологам, не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.

Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требую­щие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия хирургов должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.

Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это воз­можно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных си­ликоновых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригато­ры выводят через контрапертуры.