Организация мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

им. Максима Кировича Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра гистологии и микробиологии

«Возбудители внутрибольничных инфекций в хирургических,

Педиатрических, акушерских стационарах»

Выполнил: студент III курса ПО 304-1

Адамова М.А.

Проверила: Тарасова Лидия Андреевна

к.м.н., старший преподаватель

Якутск 2014

Введение

Этиология

Источники ВБИ

Пути и факторы передачи

Клинические классификации ВБИ

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях

Система мероприятий по профилактике ВБИ

ВБИ в акушерских стационарах

ВБИ в педиатрических стационарах

ВБИ в хирургических стационарах

Список использованной литературы

Введение

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.

Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели - 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности - в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ - кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно - хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При

серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

Этиология

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

Крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

Ожоговых стационарах - ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

Детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций - ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Источники ВБИ

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.

Пути и факторы передачи

Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет поиск причин возникновения.

Это контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати, поверхности “влажных” объектов (краны, раковины и др.), контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала.

В больничной среде могут формироваться т.н. вторичные, эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты - инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щетки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов, и даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют следующим образом:

Воздушно-капельные (аэрозольные);

Водно-алиментарные;

Контактно-бытовые;

Контактно-инструментальные:

1) постинъекционные;

2) постоперационные;

3) послеродовые;

4) постранфузионные;

5) постэндоскопические;

6) посттрансплантационные;

7) постдиализные;

8) постгемосорбционные.

Посттравматические инфекции;

Клинические классификации ВБИ

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:

1. Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.

2. Локализованные инфекции:

2.1 Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).

2.2 Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).

2.3 Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).

2.4 ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).

2.5 Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).

2.6 Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).

2.7 Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).

2.8 Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).

2.9 Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).

2.10 Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).

2.11 Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, инфекции артерий и вен и др.).

Из “традиционных” инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольничного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфекция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания.

Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтактных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только пациенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определяется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций.

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях .

Общие причины:

Наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

Снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

Недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время

1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.

2. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство - одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций.

Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений - от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

Пожилых пациентов;

Детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

Недоношенных детей;

Больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;

Неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.

4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

Диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) - особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

Лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

Недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;

Недостаточный набор и площади помещений;

Нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

Аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.

8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

6. Система мероприятий по профилактике ВБИ.

I. Неспецифическая профилактика

1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

Изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;

Соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;

Рациональное размещение отделений по этажам;

Правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические мероприятия:

Эффективная искусственная и естественная вентиляция;

Создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

Правильная воздухоподача;

Кондиционирование, применение ламинарных установок;

Создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

Соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

Эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

Контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

Введение службы госпитальных эпидемиологов;

Лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

Выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

Соблюдение норм размещения больных;

Осмотр и допуск персонала к работе;

Рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего - антибиотиков;

Обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

Санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

Применение химических дезинфектантов;

Применение физических методов дезинфекции;

Предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

Камерная дезинфекция;

Паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

Проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

1. Плановая активная и пассивная иммунизация.

2. Экстренная пассивная иммунизация.

ВБИ в акушерских стационарах

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями - больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже - среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск - у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

ВБИ в педиатрических стационарах

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже - ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;

организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;

организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;

соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

ВБИ в хирургических стационарах

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;

в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;

до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;

при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.

Классификация хирургических ран

Типы ран	Виды вмешательств	Риск развития ХРИ
	Неинфицированные п/операционные раны без признаков воспаления
Условно-чистые	Операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути
Загрязненные (контаминированные)	Операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ
Грязные (инфицированные)	Операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ХРИ присутствовали в операционном поле до начала операции

Человек ежедневно сталкивается с огромным количеством разных вирусов и бактерий. В большей части случаев такие встречи происходят бесследно, никак не отражаясь на самочувствии и состоянии здоровья. Но при сниженном иммунитете или при наличии сопутствующих обстоятельств агрессивные частицы могут привести к развитию самых разных заболеваний. И если человек находится в больнице, особенно, в стационарном отделении, вероятность возникновения болезней несколько возрастает. И самая серьезная из них – это внутрибольничная хирургическая инфекция, обсудим особенности такого нарушения здоровья чуть более подробно, и узнаем, возможна ли профилактика хирургической внутрибольничной инфекции.

Что такое внутрибольничная хирургическая инфекция?

Чем опасны внутрибольничные хирургические инфекции?

Предупредить поражение внутрибольничными хирургическими инфекциями очень сложно. Источником заражения обычно выступают сами пациенты либо медицинский персонал, которые являются бактерионосителями либо больными со стертой и манифестной формой патологии. При этом передача заболевания может осуществляться самыми разными механизмами: воздушно-капельным, фекально-оральным, контактным и трансмиссивным. Известны случаи, когда внутрибольничные хирургические инфекции передавались парентерально – во время выполнения самых разных инвазивных медицинских манипуляций.

Основная опасность внутригоспитальных хирургических инфекций состоит в их высокой изменчивости, лекарственной резистентности, а также в устойчивости к влиянию факторов среды, представленных ультрафиолетом, дезинфектантами и пр.

Кто может пострадать от внутрибольничных хирургических инфекций?

Такие заболевания опасны для всех пациентов стационарного отделения. Но в группе повышенного риска находятся дети, пожилые и ослабленные больные, а также те, у кого диагностированы хронические болезни, иммунодефицит и онкопатологии.

Само собой, восприимчивость к таким недугам на порядок возрастает у пациентов с открытыми ранами, полостными дренажами, мочевыми и внутрисосудистыми катетерами, трахеостомами и прочими инвазивными устройствами.

Если больному проводят продолжительную антибиотикотерапию, или он принимает лекарства для подавления иммунитета (иммуносупрессоры) либо особенно долго находится в стационаре, вероятность поражения увеличивается еще больше.

Как лечат внутрибольничные хирургические инфекции?

Пациенты, у которых подозревают развитие инфекционного процесса, нуждаются в изоляции. После медперсонал осуществляет тщательную текущую и заключительную дезинфекцию в отделении.

Для подбора максимально эффективного противомикробного препарата проводят антибиотикограмму.

Так внутрибольничные инфекции, спровоцированные грамположительной флорой, поддаются коррекции с использованием Ванкомицина.

Если причиной недуга стали грамотрицательные микроорганизмы, предпочтение отдают карбапенемам, цефалоспоринам ІV поколения, а также амингликозидам.

Довольно часто доктора принимают решение о параллельном использовании специфических бактериофагов и иммуностимуляторов. Может применяться интерферон, витаминные препараты, также часто осуществляют переливание лейкоцитарной массы.

Если есть необходимость, специалисты осуществляют чрезкожное облучение крови (ВЛОК либо УФОК), иногда практикуется проведение экстракорпоральной гемокоррекции (путем гемосорбции либо лимфосорбции). Успешная симптоматическая терапия подразумевает подбор лечения с учетом клинической картины возникшей внутрибольничной инфекции с привлечением ряда узких специалистов.

Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции

Профилактика таких заболеваний должна быть многоуровневой: начиная от планировки хирургических отделений и оканчивая самыми элементарными мерами гигиены. В целом, все основные меры по предупреждению внутрибольничных инфекций можно свести к соблюдению ряда санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований.

Особенное внимание должно уделяться режиму дезинфекции помещений и предметов ухода, использованию современных антисептических средств высокой эффективности, выполнению качественной предстерилизационной обработки, а также стерилизации инструментария. Все без исключения сотрудники медучреждения должны безукоснительно следовать правилам и нормам асептики и антисептики, которые прописаны в соответствующих документах.

Дополнительная информация

Пациентам, перенесшим внутрибольничную инфекцию, приходится долго восстанавливаться и налаживать работу иммунной системы. И с этой целью могут применяться различные травы и подручные средства. Так отличный иммуностимулирующий эффект дает известная трава эхинацея, полезные свойства которой как раз кстати в данном случае. Для приготовления лекарственного средства нужно подготовить сто грамм измельченного растительного сырья. Заварите его тремястами миллилитрами только вскипевшей воды и подогрейте на водяной бане в течение двадцати минут. Остудите приготовленный отвар и процедите. Принимайте его по четверти стакана трижды на день.

Целесообразность применения средств народной медицины не лишним будет обсудить с врачом.

Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновение микробов в рану, организм в целом. Асептика («a» - без, «septicus – гниение) – без гнилостный метод работы. Цель асептики – защита организма и особенно послеоперационной раны от контакта с инфекцией.

Для достижения этой цели используются: организационные мероприятия (сортировка хирургических больных на «чистых» и «гнойных»; отделка помещений, регулярный контроль качества стерилизации медицинским персоналом и санитарно- эпидемиологической службой; режим кварцевания и влажной уборки подразделения хирургического отделения); соблюдение СЭР во всех подразделениях хирургического стационара; физические факторы (высокая температура, ионизирующее излучение, ультразвук, УФО и др.); химические препараты.

Профилактика воздушно – капельной инфекции Ежедневно проводится текущая уборка 2 раза в день с применением дезинфицирующих средств с последующим кварцеванием. Генеральная уборка проводится 1 раз в 7 дней. Кварцевание проводится бактерицидными лампами ОБН – 200, ОБН – 250 из расчета 1 ВТ на 1 м куб. в течение 2 часов.

Особенности работы операционного блока Для предотвращения загрязненности воздуха соблюдается принцип зональности: зона абсолютной стерильности (операционная, предоперационная, стерилизационная) зона относительной стерильности (наркозная, моечная) зона ограниченного режима зона обще больничного режима.

В операционной существует несколько видов уборок: предварительная (протирание всех горизонтальных поверхностей в начале рабочего дня дез.растворами, подготовка стерильного стола); текущая (удаление из операционной отработанного перевязочного материала, инструментов, белья; протирание столов; подготовка необходимого для следующей операции); окончательная (после всех операций в конце рабочего дня мытье полов и горизонтальных поверхностей, включение бак. ламп). генеральная проводится 1 раз в неделю 9 обработка всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, аппараты).

Медицинский персонал хирургического отделения обязан: соблюдать правила личной гигиены ежедневно менять спецодежду своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки проходить полный медицинский осмотр по графику своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке. отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваниях.

Стерилизация является основой асептики. Методы стерилизации Физические – стерилизация паром под давлением, стерилизация горячим воздухом (сухожаровой шкаф) и лучевая стерилизация (y – лучи, ультрафиолетовые лучи и ультразвук). Химические – газовая стерилизация и стерилизация растворами химических препаратов (раствор дезаксона, 8% первому, 2% раствор хлоргексидина)

Перевязочный материал. Виды: марлевые шарики малые – 6 х 7 средние – 11 х 12 большие – 17 х 17 марлевые салфетки малые – 10 х 15 средние – 30 х 40 большие – 40 х 60 турунда используется для дренирования ран. Длина см, ширина 1 – 10 см.

Виды укладки материала в бикс: универсальная, когда в бикс кладут все, что может понадобиться в течение рабочего дня в перевязочной или малой операционной; видовая, когда в бикс кладут один вид материала или белья (применяется в больших операционных); целенаправленная, когда в бикс кладут все, что необходимо для одной определенной операции.

Общие правила антисептики рук: 1. Антисептик наносят только на сухие руки после гигиенического мытья. 2. Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и предплечий двух- или трехкратно в течение определенного времени, согласно инструкции. 3. На высохшие руки сразу надевают перчатки.

Подготовка и обработка операционного поля. Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908). Суть метода – четырехкратное смазывание места будущего разреза 5% спиртовым раствором йода. По ОСТу применяются современные антисептики: органические йодсодержащие препараты (1% йодонат, 1% йодопирон), хлоргексидин, АХД.

Этапы обработки операционного поля на операционном столе: 1. широкая двукратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмышечные впадины) обрабатываются в последнюю очередь 2. изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка 3. обработка перед наложением швов на кожу 4. обработка после наложения швов на кожу.

Виды шовного материала: естественного происхождения (шелк, х –б нить, кетгут) искусственного происхождения (капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон). рассасывающийся шовный материал нерассасывающийся шовный материал. (джексон, викрил, оксицилон.) Лучший способ стерилизации шовного материала и протезов – лучевая стерилизация в заводских условиях.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ)

ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

ДОПОЛНЕНИЕ N 1 К САНПИН 2.1.3.1375-03

«ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ, УСТРОЙСТВУ,

ОБОРУДОВАНИЮ И ЭКСПЛУАТАЦИИ БОЛЬНИЦ, РОДИЛЬНЫХ ДОМОВ

И ДРУГИХ ЛЕЧЕБНЫХ СТАЦИОНАРОВ»

Санитарно-эпидемиологические правила

СП 3.1.2485-09

III. Эпидемиологический надзор за ВБИ

3.1. Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях) предусматривает:

выявление, учет и регистрацию ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных;

анализ заболеваемости ВБИ у пациентов;

выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов;

характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);

данные об антибиотикопрофилактике и терапии;

микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.);

выявление, учет и регистрацию ВБИ у медицинского персонала;

анализ заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;

оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.

3.2. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими отделениями:

организует контроль за выявлением ВБИ и оперативный (ежедневный) учет внутрибольничных инфекций;

организует сбор ежедневной информации из всех функциональных подразделений (отделений) о случаях инфекционных заболеваний среди пациентов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер;

разрабатывает и организует профилактические и противоэпидемические меры на основе результатов эпидемиологической диагностики;

контролирует выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая дезинфекционные и стерилизационные.

3.3. Учет и регистрация ВБИ осуществляются в установленном порядке.

3.4. Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее — МКБ-10).

3.5. При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:

а) поверхностная инфекция разреза — возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:

гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и др.);

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 °C), локализованная боль или болезненность;

при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и др.);

в) инфекция полости/органа — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

лихорадочное состояние;

при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе).

3.6. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — до года.

3.7. Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

3.8. Информация о каждом пациенте с выявленной ВБИ предусматривает:

дату рождения;

отделение;

дату поступления;

перенесенную(ые) операцию(и);

дату(ы) операции(й);

время начала и окончания операции(й);

оперировавших хирургов;

номер операционной;

номер палаты;

дату заболевания;

дату регистрации (выявления) ВБИ;

тип чистоты операции (класс раны);

оценку тяжести состояния пациента по шкале ASA;

данные микробиологических исследований;

диагноз в соответствии с МКБ-10;

наличие инфекции иной локализации.

3.9. О каждом случае ВБИ у оперированных больных лечебная организация информирует органы и учреждения Роспотребнадзора в установленном порядке.

3.10. Поскольку внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар, и характеризуются многообразием клинических проявлений организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебных организациях. Все эти лечебные организации должны оперативно сообщать в органы и учреждения Роспотребнадзора и в стационар, в котором проводилась операция, об установленном диагнозе ВБИ у оперированного пациента.

3.11. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.

3.12. С целью корректного расчета показателей заболеваемости необходимо собирать информацию о всех прооперированных пациентах вне зависимости от наличия или отсутствия у них ВБИ в послеоперационном периоде. Минимальный набор данных обо всех пациентах, подвергшихся оперативному вмешательству, определяется в п. 3.8.

3.13. Общие требования к микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:

результаты микробиологических исследований необходимы для осуществления эффективного эпидемиологического надзора;

при проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью.

3.14. Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведению микробиологических исследований.

3.15. Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойных процессов.

3.16. Забор и транспортировка клинического материала на микробиологические исследования осуществляются в соответствии с методическими указаниями по технике сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

3.17. При вялотекущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и др. целесообразно проводить обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.

3.18. К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о ранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.

3.19. Микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);

количество выделенных микробных ассоциаций;

количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;

чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам.

3.20. Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3.21. При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

3.22. Лабораторное исследование объектов окружающей среды в лечебной организации проводят в соответствии с санитарными правилами СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (зарегистрированы в Минюсте России 30.10.2001, регистрационный N 3000) и санитарными правилами СП 1.1.2193-07 «Изменения и дополнения к СП 1.1.1058-01 (зарегистрированы в Минюсте России 26.04.2007, регистрационный N 9357) по разработанному плану производственного контроля, обращая особое внимание на контроль стерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного и шовного материала.

3.23. Плановые микробиологические обследования объектов окружающей среды, кроме тех, которые предусмотрены п. 3.21, не проводятся.

3.24. Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в стационаре (отделении) хирургического профиля и разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3.25. Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам развития ВБИ.

3.26. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневного учета по первичным диагнозам.

3.27. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их коррекции.

3.28. Анализ заболеваемости ВБИ проводится с учетом:

сроков возникновения заболевания после операции;

места проведения операции (номер операционной);

длительности операции;

времени, прошедшего с момента поступления до операции;

продолжительности пребывания в стационаре;

профилактического применения антибиотиков;

типа чистоты операции (класса раны);

оценки тяжести состояния пациента по шкале ASA.

3.29. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний лечебная организация в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера сообщает в органы и учреждения Роспотребнадзора.

3.30. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ предусматривает:

анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;

сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;

изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;

анализ оперативных вмешательств;

распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);

анализ данных о формировании госпитальных штаммов;

определение удельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;

анализ летальности (по локализации патологического процесса и этиологии), уровень летальности и удельный вес умерших от ВБИ.

3.31. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ у пациентов выявляет фоновый уровень заболеваемости, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном стационаре (отделении).

3.32. Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний их расчет проводится с учетом основных факторов риска: типа операции, длительности операции, тяжести состояния пациента. Не рекомендуется сравнение абсолютного количества ВБИ, а также интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.

3.33. Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в заносе в лечебную организацию и распространении ВБИ.

3.34. В зависимости от степени контаминации раны могут быть подразделены во время операции на 4 класса:

чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);

условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);

загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);

грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до начала операции).

3.35. Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1 — 5%, для условно чистых — 3 — 11%, для загрязненных — 10 — 17% и для грязных — более 25 — 27%.

3.36. Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели):

частоту инфекций нижних дыхательных путей на 1000 пациентодней искусственной вентиляции легких и структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких (ИВЛ));

частоту инфекций кровотока на 1000 пациентодней сосудистых катетеризации и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации сосудов);

частоту инфекций мочевыводящих путей на 1000 пациентодней уринарных катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).

Лекция №2

Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции. Асептика

1. Хирургическая инфекция, пути ее распространения.

Хирургическая инфекция — внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Хирургическая инфекция возникает вследствие проникновения в рану гноеродных микробов — аэробов и анаэробов. Аэробы живут и размножаются при доступе кислорода, анаэробы — в бескислородных условиях.

Основные источники инфекции — места обитания, развития и размножения микробов — больной человек, бациллоноситель, животные. От них патогенные микроорганизмы с гноем, слюной, слизью и другими выделениями попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала и др.). Затем инфекция из внешней среды - экзогенная инфекция может проникнуть в рану пациента разными путями: воздушным, капельным, контактным, имплантационным.

Источником эндогенной инфекции являются гнойно-воспалительные процессы в организме самого человека вне зоны операции (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, заболевания кожи и др.), а также микробы сапрофиты полости рта, кишечника, дыхательных и мочевыводящих путей

Для борьбы с экзогенной инфекцией используются методы асептики .

Асептика — комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновения микробов в рану, организм в целом.

а эндогенную инфекцию уничтожают методами антисептики.

Зная возбудителей хирургической инфекции, пути их проникновения в организм человека, медицинская сестра должна уметь заподозрить признаки воспаления по местным и общим симптомам.

К местным симптомам относятся:

— боль;

— покраснение;

— отек;

— местное повышение температуры;

— нарушение функций.

К общим симптомам относятся:

— головная боль;

— недомогание;

— озноб;

— повышение температуры тела;

— тошнота, рвота;

— изменение в анализе крови. Например, ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), изменения со стороны лейкоцитарной формулы.

2. Профилактика экзогенной инфекции.

2.1. Профилактика воздушной и капельной инфекции

Организационные мероприятия. Для предупреждения проникновения микроорганизмов в рану из окружающего воздуха используются прежде всего организационные мероприятия, обусловленные спецификой работы хирургических отделений и стационара в целом.

Основные структурные подразделения хирургического стационара:

— приемное отделение — осуществляет прием, регистрацию, обследование и санитарную обработку больных, их транспортировку в лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические отделения);

— хирургическое отделение — предназначено для обследования и лечения хирургических больных с учетом профиля заболевания. На отделении строго соблюдается принцип асептики — разделение больных на «чистых» и «гнойных» (выделяются отдельные палаты для «гнойных» больных); обязательно наличие двух перевязочных («чистой» и «гнойной»); послеоперационные палаты располагаются в противоположной от гнойных палат и перевязочной части отделения;

— операционный блок — предназначен для выполнения хирургических вмешательств, располагается изолированно от отделения, лучше в специальных пристройках. Это самое чистое место хирургического стационара, где строго соблюдаются правила асептики и принципы зональности.

Зонирование помещений. Операционный блок относит к помещениям с ограниченным доступом, в нем выделяют две основные зоны - "стерильную" и "чистую".

В "стерильную" зону включают предоперационную, операционную, моечную и аппаратную. Вход в стерильную зону обозначают на полу красной линией (ширине 10 см). В эту зону входят лишь в операционном белье.

В "чистой" зоне располагают материальную, инструментальную, наркозную, гардеробные для врачей и сестер, экспресс лабораторию.

Между "чистой" и "стерильной" зоной предусмотрен тамбур (шлюз), который уменьшает возможность попадания инфекций из палатного отделения в операционный блок.

Во всех подразделениях хирургического стационара полы и стены должны иметь покрытия, выдерживающие многократную влажную уборку с применением антисептиков (линолеум, кафельная и керамическая плитка, масляная краска). В операционной и перевязочной аналогичные требования предъявляются к потолкам.

Оборудование хирургического стационара изготовляется из металла, пластмассы, имеет простые конфигурации, легко передвигается (имеет колесики) и дезинфицируется.

Одни организационные мероприятия не предупредят инфицирование раны воздушным и капельным путями. Несмотря на соблюдение правил асептики, каждый член хирургической бригады при работе выделяет в окружающую среду до 1500 микроорганизмов в одну минуту. Допустимое количество микробов в операционной до начала работы не должно превышать 500 в 1 м 3 воздуха, а во время проведения операции — 1000 при условии патогенных микроорганизмов.

Специальные методы уничтожения микробов в воздухе и предотвращения их попадания в окружающую среду:

• проветривание и вентиляция помещений проводится по графику и снижает загрязненность воздуха микроорганизмами до 30 %;
• ношение спецодежды предусмотрено во всех подразделениях хирургического стационара. Медицинский персонал должен иметь халаты или костюмы из легкой ткани, сменную обувь. В операционной, перевязочной, процедурном кабинете, послеоперационных палатах, отделениях реанимации, при выполнении процедур у постели больного медицинские сестры обязаны носить колпаки, маски (смена многоразовых через 3 часа, одноразовых через 1 час).
• личная гигиена пациентов и медицинского персонала.

Выполнение этого требования для пациентов включает:

— санобработку, смену одежды, контроль на педикулез в приемном покое при поступлении;

— соблюдение правил личной гигиены на отделении (для тяжелых больных — с помощью медицинского персонала, родственников);

— регулярную смену постельного и нательного белья 1 раз в 7 дней или по мере загрязнения.

Медицинский персонал хирургического отделения обязан:

— соблюдать правила личной гигиены;

— ежедневно менять спецодежду;

— своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки;

— проходить полный медицинский осмотр по графику;

— своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке;

— отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.

• влажная уборка с применением антисептических средств . Это мероприятие проводится во всех подразделениях хирургического стационара с использованием дезинфектантов.

В операционной, перевязочной, процедурном кабинете предусмотрены следующие виды уборки:

— предварительная — в начале рабочего дня (заполняются емкости дезинфицирующими растворами, стирается пыль с горизонтальных поверхностей, накрываются стерильные столы с инструментом и др.);

— текущая — в течение операции или рабочего дня по мере необходимости (удаляются из тазов (бросалок) для использованного материала перевязочный материал, операционное белье, инструменты; устраняются загрязнения: вытираются полы, столы и др.);

— послеоперационная — в промежутке между операциями или перевязками (освобождаются бросалки, убираются использованные инструменты, перевязочный материал; обрабатывается перевязочный стол, полы; готовится стерильный стол и инструменты для следующей операции);

—заключительная—в конце рабочего дня (помещение и оборудование моются и протираются дезинфектантами, выносится весь отработанный материал, проводится УФО помещения в течение двух часов) 1 ;

— генеральная — 1 раз в 7 дней по графику (моются стены, потолки, лампы, окна антисептическими средствами; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении; проводится УФО помещения в течение двух часов.

• ограничение разговоров и излишних передвижений в операционной, перевязочной. В операционной, перевязочной должно находиться как можно меньше людей. После окончания работы операционной бригады количество микробов в 1 м 3 воздуха возрастает приблизительно в 5-6 раз, а если присутствует, например, группа студентов из 5-6 человек — то в 20-30 раз. Передвижения в операционной и перевязочной без необходимости нежелательны.

2.2. Профилактика контактной инфекции

Для борьбы с контактной инфекцией соблюдается основной принцип асептики: все, что соприкасается с поверхностью раны, должно быть стерильным.

Стерилизация — метод, обеспечивающий гибель вегетативных, споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов в стерилизуемом материале.

Ответственной за асептику является медицинская сестра, она обязана:

1) знать требования, предъявляемые к СЭР и регламентируемые приказами, отраслевым стандартом, методическими рекомендациями санитарно-эпидемиологической

2) уметь осуществлять четыре этапа стерилизации:

• предстерилизационную подготовку материала (включая дезинфекцию при необходимости);
• укладку и подготовку к стерилизации;
• собственно стерилизацию;
• хранение стерильного материала.

К физическим методам асептики относятся:

— высокая температура — обжигание, кипячение, текучий пар, пар под давлением, сухой жар. (По ОСТу кипячение используется для дезинфекции; сухой жар — для стерилизации предметов медицинского назначения; пар под давлением — для перчаток, операционного белья и др.);

— лучевая стерилизация — ионизирующее излучение (у-лучи), ультрафиолетовые лучи, ультразвук. Из-за большой опасности проникающей радиации стерилизация у-лучами проводится в заводских условиях для антимикробной обработки одноразовых инструментов, перчаток, шовного материала.

К химическим методам асептики относятся:

— пары формалина, окись этилена используются для стерилизации оптических, дорогостоящих инструментов в стерилизационных герметических камерах. В зависимости от состава газовой смеси и температуры в камере стерилизация длится — 6-48 часов;

— химические антисептики: 6 % раствор перекиси водорода, 1 % раствор дезоксона-1, 2,4 % раствор первомура (рецептура С-4) — используются для холодной стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионно стойкого металла. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в раствор на время стерилизации, затем отмываются в стерильной воде.

Обработка рук медицинского персонала.

Обработка рук — важное мероприятие профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные, перевязочные, процедурные медицинские сестры должны постоянно ухаживать за кожей рук. Основное требование к правильному содержанию рук: кожа рук должна быть мягкой, эластичной, без ссадин и царапин; ногти подстрижены, без лака. Перед началом работы снимаются кольца, браслеты, часы.

Медицинский персонал должен мыть руки, чтобы удалить грязь и уменьшить количество бактерий на коже рук.

Хирургическая антисептика рук — проводится перед операциями и любыми вмешательствами, связанными с нарушениями целостности кожных покровов.

В соответствии с современными требованиями хирургическая антисептика рук проводится в два этапа.

1. Гигиеническое мытье. Руки моются под струёй теплой проточной воды с использованием одноразового или жидкого мыла в течение 1-2 мин. При этом соблюдается правило последовательности обработки: обработанными участками рук не касаться менее чистой кожи. После чего руки высушиваются стерильной салфеткой или полотенцем.

Примечание. Запрещается использовать щетки для обработки кожи кистей рук и предплечий.

2. Обработка химическими антисептиками.

• Антисептик наносят только на сухие руки после гигиенического мытья.
• Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и предплечий дву- или трехкратно в течение определенного времени, согласно инструкции.
• На высохшие руки сразу надевают стерильные перчатки.

Современные методы хирургической антисептики рук.

Обработка первомуром. Используется 2,4% раствор первомура (рецептура С-4), представляющего смесь перекиси водорода, муравьиной кислоты и воды.

Методика обработки: мытье рук в течение 1 мин в тазу с первомуром, затем высушивание стерильной салфеткой.

Обработка хлоргексидином (гибитаном). Используется 0,5 % спиртовой раствор.

Обработка церигелем. Препарат используется для ускоренной хирургической антисептики рук. Он обладает пленкообразующим эффектом.

Методика обработки: на кожу рук (в экстренных случаях без гигиенического мытья) наносятся 3-4 мл церигеля, и раствор тщательно втирается в течение 8-10 с; руки высушиваются с образованием пленки.

После хирургической антисептики рук любым методом, кроме церигеля, сразу надевают стерильные перчатки.

Помните: запрещается обрабатывать перчатки антисептиком в ходе операции; смена перчаток обязательна после завершения «грязного» этапа операции; при длительности операции свыше 3 ч необходимо повторить хирургическую антисептику рук и вновь надеть перчатки.

Подготовка и обработка операционного поля.

Этажность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908). Суть метода — четырехкратное смазывание места будущего разреза 5 % спиртовым раствором йода: широкая обработка — обработка зоны операции, после изоляции ее стерильным бельем — перед наложением и после наложения кожных швов.

Йод вызывает дерматиты, ожоги, аллергические реакции, поэтому запрещен для обработки операционного поля. Однако принцип многократной обработки зоны разреза в ходе операции остался.

По ОСТу применяются современные антисептики: органические йодсодержащие препараты, хлоргексидин, АХД.

Этапы обработки операционного поля на операционном столе:

— широкая двукратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмышечные впадины и др.) обрабатывают в последнюю очередь;

— изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка;

— обработка перед наложением швов на кожу;

— обработка после наложения швов на кожу.

Методы контроля качества стерильности.

Современными приказами и ОСТом предусмотрены два метода контроля стерильности: прямой и непрямой.

Прямой метод — бактериологический, самый надежный, используется для контроля санитарно-гигиенического режима ЛПУ. Бактериологические лаборатории 1 раз в месяц контролируют обсемененность различных объектов и воздуха.

В подразделениях хирургического отделения объектами бактериологического контроля являются:

инструменты, перевязочный материал, операционное белье, руки медицинского персонала, кожа операционного поля. Контроль стерильности этих объектов проводится выборочно — 1 раз в неделю.

Недостаток этого метода — длительность проведения исследования: результат готов через 3-5 дней, а использовать инструменты, перевязочный материал нужно сразу после стерилизации. Поэтому в повседневной работе широко используют непрямые методы контроля стерильности. Они дают возможность быстро получить результат и используются при стерилизации.

Физический метод основан на плавлении кристаллических веществ при определенной температуре и их способности превращаться в тягучие массы или пласты. Каждое вещество имеет свою точку плавления.

Современные индикаторы стерильности для удобства пользования запаяны в ампулы.

Химический метод основан на изменении цвета вещества под действием высокой температуры. Это термоиндикаторная лента с заданной температурой. После стерилизации при определенной температуре ее цвет сравнивается с эталоном.

2.3. Профилактика имплантационной инфекции

Имплантация — внедрение, вживание в организм больного материалов, приспособлений с лечебной целью.

При операциях в организме пациента остаются: шовный материал, дренажи, протезы (суставов, сосудов, клапанов сердца и др.), металлические конструкции при остеосинтезе. Все имплантаты должны быть абсолютно стерильными, иначе они могут стать очагом инфекции.

Чаще всего возможным источником имплантационной инфекции является шовный материал, который делится на две группы: рассасывающийся (кетгут) и нерассасывающийся (шелк, капрон и др.). Для его стерилизации используются разные методы (химические и физические) .

В зависимости от толщины нити каждая имеет свой номер: от № 0 (самая тонкая) до № 10 (самая толстая). В состав некоторых нитей входят антисептики и антибиотики, поэтому они обладают противомикробной активностью (фторлон, летилан-лавсан и др.).

Лучший способ стерилизации шовного материала и протезов — лучевая стерилизация в заводских условиях.

Металлические конструкции для остеосинтеза (спицы, пластины, гвозди, винты) стерилизуются в сухожаровом шкафу.

Источником имплантационной инфекции могут быть трансплантированные (пересаженные) органы (почка, печень, сердце и др.).

Их нельзя стерилизовать, поэтому операции по забору трансплантатов проводятся с соблюдением всех правил асептики. После извлечения из организма донора органы промываются в стерильных растворах и хранятся в герметических контейнерах.

3. Профилактика эндогенной инфекции

Профилактика эндогенного инфицирования микробами обязательна перед плановой и экстренной операциями, но проводится по-разному.

Перед плановой операцией больной обследуется, и в случае выявления очагов инфекции проводится их санация. Для уменьшения риска эндогенного инфицирования плановая операция откладывается минимум на две недели, если пациент перенес острое инфекционное заболевание.

При выполнении экстренных операций, чтобы уменьшить возможность переноса микробов в зону оперативного доступа, больному назначают антибактериальные препараты (чаще антибиотики): перед операцией, во время ее проведения и в послеоперационный период. Если очаг инфекции находится в зоне операции, принимаются меры по предупреждению контактного инфицирования во время операции.