Диагностика язвенной болезни. Язвенная болезнь (язвенная ниша)

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническоезаболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвыв тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степениомываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общимхроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основекоторого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмыобразования язв в гастродуоденальной зоне Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. Впарапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, средикоторых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудкенатощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в видехлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только послеэвакуации значительного количества содержимого под действием пальпациибариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучениерельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, частопоперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больныхпоступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движениеего содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершаетбеспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудканесколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика иначинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка вдвенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностьюосвобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, оченьбыстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную формунельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этомобычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевойвзвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновьзабрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкойкишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картинойязвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетиястановления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различныегруппировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделялипрямые и косвенные симптомы. На рис. Указана большая язва на малой кривизне желудка Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша наконтуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит отмногих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильномпроведении рентгенологического исследования в клинике этот симптомвыявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенноерентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, чтоформа язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая формаязвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвленияформа язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвыимеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленнуюформу, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточнотугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положениябольного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что формаязвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По даннымэндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезньючаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на болеемелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец ссолью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следуетподчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критериемоценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, чтостандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойноеконтрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контурыязвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнениюП.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны длясравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чащестановятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего впросвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищии слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаевпоявляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенныеданные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы созлокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитыватьтолько наряду с другими симптомами и клинической картиной.Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв приязвенной болезни.
На рис.Прицельная рентгенограмма желудка. Множественные эрозии(указаны стрелками) Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнегоотдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, аследовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальномположениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косымпроекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшимповоротом на правый бок и двойному контрастированию. Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в видеостаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следуетдифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнемотделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистойоболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности еевыражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения иинтерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако нишане всегда выявляется. Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации былообращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвеннойболезни желудка. Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при другихлокализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализациибольшее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси нарельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когдаязва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язвпрепилорического отдела можно определить только при обследовании больного вгоризонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенкахжелудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптомуниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почтитакже часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутникамиязвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (уряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводныйрефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезиядвенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном теченииязвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностикеязвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. Вбольшинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения врубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию ввиде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующегоспазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого ициркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этомразвивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметричнорасположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и приинфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается такжепри язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольногомышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны телажелудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела илуковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. Уэтих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остатокбариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается приинфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этомантральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малойкривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразноеискривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуетсятакже на большой кривизне, происходит искривление оси и закручиваниеантрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современнойпротивоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться всереже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чащевыражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контуржелудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизинеровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к местубывшей язвы. На рис. Рентгенограмма верхнего отдела живота. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в результате прободения язвы желудка Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакамотносятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонусажелудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализацииязвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела илуковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными изфункциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм нобольшой кривизне и симптом местной гипермотильности. Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжениембольшой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,при использовании антиспазматических средств. В практической диагностикеэтот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеетбольшое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянныйсимптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошоизвестно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологическогоисследования. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости иускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвахлуковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвахаптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, внаибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. РАК ЖЕЛУДКА. На рис. Незначительно углублённый рак с небольшим изъязвлением в центре

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

Наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%. Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. При раке желудка различают 4 формы роста. 1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной.плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы "относительно поздно.3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также.вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
На рис. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект накопления со скоплением контрастного вещества в изъязвлении Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине. Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка. Заболевания кишечника

Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-

мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-

ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе.

Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона.

Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой

оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ На рис.Прицельная рентгенограмма нисходящей кишки. В просвет кишки вдаётся бугристая опухоль Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке - 5–6 часов, в сигмовидной - от 5 до 10 часов.Как часто возникает рак толстой кишки Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. На рис. Рентгенограмма восходящей кишки(тугое заполнение). Раковая опухоль циркулярно охватывает суженый просвет кишки Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.

Диагностика рака толстой кишки Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) - толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия- осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография - контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку - используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. На рис. Рентгенограмма толстой кишки(двойное контрастирование). Ворсинчатая опухоль(х), видны множественные пузырьки газа .Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно .

Обзорная рентгенография живота: пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) .

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Пределы рентгенологической диагностики : некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.

Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.

Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака - прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.

К другим рентгенологическим признакам рака относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.

Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.

В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.

Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером - язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.

Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2-3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.

Рентген играет важную роль в диагностике различных заболеваний. Именно с помощью рентгена можно не только диагностировать, но и рассмотреть язву желудка более детально. На снимке хорошо видно место её расположения, размер, а также деформация во время прогрессирования. Рентген язва желудка диагностируется на нём, даже когда нет в наличии никаких симптомов. И такие язвы встречаются очень часто. Но, к сожалению, ни одна современная аппаратура не способна обнаружить язву желудка во время абсолютно любого исследования. И многими хирургами не раз доказано, что диагноз, язва желудка, поставленный с помощью рентгена, в 95% случаев достоверный.

Признаки язвы желудка, которые видны на рентгене, можно поделить на две группы:

- К первой относятся непрямые признаки, то есть косвенные.

Ко второй – прямые. Это может быть язвенная ниша, рубцовые образования.

Рентген желудка – подготовка

В основном подготовка не требуется. Но есть две рекомендации, которые необходимо придерживаться всем, это:

- Так как рентген проводят на пустой желудок, то за восемь часов до него нельзя ничего есть.

Также не следует употреблять алкоголь, курить и принимать какие-либо лекарства.

Если у пациента есть заболевание пищеварительного тракта, тогда ему советуют пару дней посидеть на специальной диете. Это касается и пожилых людей.

Как и при любом виде рентгена, пациенту необходимо снять все украшения.

Симптом «ниша»

Во время диагностики важным является симптом «ниши». На снимке он выглядит как дополнительная тень к очертаниям самого желудка. Размеры её бывают разными. Например «ниша» желудка отличается от двенадцатиперстной кишки большим размером.

Наличие «ниши» есть не у всех пациентов с язвой. Это зависит от места расположения язвы, размеров, дефектов слизистой. Также на это влияет способ диагностики, внимательность врача-рентгенолога и повторные исследования.

Симптом «ниши» при рентгенограмме

Даже когда язва имеет внушительные размеры, но она заполнена кровью, остатками пищи, а это не даёт заполнить её барием, «нишу» обнаружить невозможно. Кроме этого, невозможно обнаружить «нишу» если есть отёк слизистой, изменено анатомическое строение органа или растянуты его стенки. Когда есть воспаление, «нишу» можно обнаружить только после его стихания.

Например, при высоко расположенных язвах, нельзя обнаружить «нишу», если пациента обследуют в положении стоя.

Субкардинальная язва диагностируется очень внимательным образом. Необходимо наблюдать когда происходит глоток бария, в это время немного тормозить его рукой. Во время этой процедуры человека необходимо поворачивать. Но иногда диагностирование язвы возможно и в положении лёжа.

Луковица двенадцатиперстной кишки с профильной нишей

Иногда, чтоб найти пилорическую язву, необходимо внимательно прощупать стенки органа. Симптомами этой язвы могут быть нарушения работы желудка.

Антральный отдел с рельеф нишей

При таком диагнозе происходит деформация слизистой так, что она становится похожа на трилистник или бабочку, иногда на трубку или выпяченный карман.

Иногда у пациентов натощак скапливается жидкость в желудке. Если диафрагма у пациента с левой стороны находится высоко, то ― это непрямой признак язвы. Однако это не единственный симптом, должны присутствовать и другие.

Противопоказания к рентгену

Как и любая другая процедура, рентген язва желудка имеет свои противопоказания, это:

- Первые три месяца беременности.

Если общее состояние больного очень тяжёлое.

Наличие кровотечения в желудке.

Контрастный рентген, то есть с применением бария, нельзя делать, если у пациента индивидуальная непереносимость бария, или есть аллергия на йод.

Результат рентгена

Результатом рентгена является полученный снимок. Он может быть на плёнке, диске или в цифровом формате. При самой процедуре рентгена, врач-рентгенолог может видеть желудок в реальном времени на экране. А в это время аппаратура ещё делает снимки.

Снимок выдаётся пациенту, уже через полчаса после проведения обследования.

Рентгенологические признаки язвы желудка

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:

а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;

б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;

г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Рентгенологическое определение язвы желудка

В диагностике язвенной болезни рентгенологический метод играет значительную роль. Современная техника и методика исследования позволяют опытному рентгенологу устанавливать достоверные признаки язвенной болезни в 90-95% случаев. Не менее существенное значение имеет динамическое изучение язвенного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что констатация лишь морфологических изменений не должна быть единственной основой, на которой базируется клинический диагноз язвенной болезни, ибо известны такие ее формы и такая локализация язв, при которых рентгенодиагностическое исследование может оказаться несостоятельным.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Основным прямым признаком является «ниша» - рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.

«Ниша» представляется обычно в виде небольшого выступа или выбухания на контуре тени желудка или в виде стойкого «контрастного пятна» на рельефе слизистой («рельеф-ниша»). И в том и в другом случае изображение ее обусловлено попаданием контрастной взвеси в язвенный кратер. Величина и форма последнего могут быть различными, в связи с чем соответственно в рентгенологическом отображении различают довольно многообразные формы и величины «ниши». Реактивные воспалительные изменения вокруг язвы, рефлекторный спазм мускулатуры обусловливают наличие вокруг «ниши» циркулярного, иногда фестончатого или губообразного («ниша на контуре») дефекта наполнения, так называемого воспалительного вала. Иногда последний может быть настолько резко выражен, что закрывает вход в кратер и «ниша» рентгенологически не выявляется, поскольку контрастная масса не проникает в дефект стенки желудка. Отрицательные данные рентгенологического исследования могут быть получены и в тех случаях, когда язвенный кратер заполнен сгустком крови, слизью и т. д. Наиболее часто язвенный процесс поражает область малой кривизны, где «ниша» распознается без особых затруднений, несколько сложнее выявление «ниши» на рельефе. Ценным вспомогательным методом здесь служат прицельные снимки. Наиболее сложна вследствие анатомических условий рентгенодиагностика язв, расположенных в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.

Длительное хроническое течение язвенной болезни приводит к тому, что слизистая вокруг язвы претерпевает ряд изменений, ведущих к рубцовым процессам, к сморщиванию, в результате которого рентгенологически вокруг «ниши» можно выявить радиарную конвергенцию складок. Конусовидная, остроконечная форма «ниши», свойственна чаще свежим язвам, неправильная с плоским дном и наличием конвергенции - хроническим каллезным. Пенетрирующая язва бывает большой, глубокой, нередко трехслойной (барий, жидкость, воздух), неподвижной при пальпации и фиксированной при смещении. В пенетрирующей язве барий может задержаться на длительное время. Появление в хронической плоской «нише» с ригидными стенками полигональных контуров может быть обусловлено малигнизацией язвы.

Констатация так называемых косвенных, функциональных признаков язвенной болезни является важным подкрепляющим, а нередко и решающим фактором в диагностике язвенных изменений в желудке. Изменения моторной деятельности желудка при этом проявляются, с одной стороны, усиленной, глубокой, иногда сегментирующей перистальтикой, с другой - отсутствием ее в месте локализации язвы на ограниченном участке (последний признак наблюдается и при некоторых других заболеваниях). Кроме того, имеет место повышение тонуса мускулатуры, локальный спазм циркуляторной мускулатуры в виде различной величины стойкого втяжения стенки желудка на большой кривизне против язвы, расположенной на малой кривизне («симптом указующего перста»). Подобное втяжение можно наблюдать иногда и при истерии и неврозах. Для язвенной болезни характерно также наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя, спазм привратника и задержка опорожнения - чаще при локализации язв в антральном отделе, иногда зияние привратника и ускоренное опорожнение, сопутствующий гастрит, наличие строго локализованной болезненной точки.

Следует отметить, что ни один из косвенных признаков сам по себе не может являться определяющим, тем более, что многие из них могут встречаться и при других заболеваниях. Лишь сочетание нескольких из них при наличии определенной клинической картины может стать основанием для диагностики язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование имеет значение и для диагностики осложненной язвенной болезни. Наиболее грозными осложнениями являются перфорация язвы и кровотечение. Достоверным симптомом перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Если больной лежит на спине, свободный газ скапливается над печенью и петлями кишок под передней брюшной стенкой. Иногда, если при этом не удается обнаружить газ в брюшной полости, следует больного осторожно исследовать в вертикальном положении, когда газ собирается под куполом диафрагмы.

Если раньше считали, что рентгенологическое исследование после кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта можно проводить не ранее чем через 5-6 недель, то позже эти сроки были сокращены до 10-14 дней, а в последнее время рентгенологическое исследование иногда производят и в первые часы после кровотечения. Противопоказано применение контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта в первые 24 часа после массивных кровотечений. Лишь серьезные, строго обоснованные показания могут послужить основанием для осторожного рентгенологического исследования через 2 суток и больше после кровотечения.

Клиническое обследование

Диагностика прободной язвы основана, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагностика не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни (отрыжка кислым, боли вскоре после приёма пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дёгтеобразный стул и др.). К третьей группе относят лиц, которые вследствие некритического отношения к существовавшим проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал А. Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, четвертая группа - пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делают лишь задним числом, ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно с помощью осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Свободный газ в брюшной полости может быть выявлен при перкуссии области печени примерно в 60% случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печёночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остаётся нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита возникает высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Инструментальные методы

Рентгенодиагностика прободных язв состоит в основном в выявлении свободного газа в брюшной полости, который обнаруживают в 80% случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа даже при отсутствии чётких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб). Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость. Большой объём газа легко обнаружить, минимальный - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы (рис. 51-2).

Рис. 51-2. «Серп» газа (указан стрелкой) под куполом диафрагмы (обзорная рентгенограмма).

Спайки в брюшной полости искажают изложенные выше закономерности, и скопление газа может быть локализовано в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированнои толстой кишки, расположенной между печенью и диафрагмой, основана на том, что полоска свободного газа, локализованная в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки - абсолютный признак прободения язвы.

УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.

Лапароскопия служит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре

• В приёмном отделении больного с подозрением на прободную язву врач должен осматривать в первую очередь.
• Проводят термометрию тела, необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза плазмы крови и др.), определяют количество лейкоцитов в крови.
• Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
• Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости в целях обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследования проводят в вертикальном положении, если нет - в боковой позиции.
• Помимо больных с подтверждённым диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы в хирургическое отделение госпитализируют пациентов с сомнительной клинической симптоматикой.
• В хирургическом отделении диагноз прободной язвы должен быть окончательно подтверждён или отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности её выполнения либо при наличии бесспорных признаков перитонита, причина которого неясна, прибегают к диагностической среднесрединной лапаротомии.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего, необходимо дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы. Хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, возникшие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о прободении опухоли подтверждают пальпаторно (обнаружение плотного бугристого образования в эпигастральной области). В остальном клинические проявления те же, что и при прободной язве. При лапароскопии выявляют опухоль с перфорацией и поступлением содержимого желудка в брюшную полость, а также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печёночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки общеизвестны, наиболее сложно исключить более редкие заболевания.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Для флегмоны характерны внезапно возникшие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнота, редко рвота. В анамнезе присутствуют диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжён в надчревной области. Печёночная тупость сохранена, возможно притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Характерны частый пульс, повышение температуры тела и высокий лейкоцитоз.

При фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всём протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, выполненная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определённой локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесённых ранее эмболии и существующих в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие интоксикации при неотчётливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный. Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко увеличено. В случае развития инфаркта кишечника возникает перитонеальная симптоматика.

Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, то есть в стадию ишемии кишечника, осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аортомезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание возникает у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты. При объективном обследовании в брюшной полости определяют болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто возникает мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, АД снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов выявляют признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.

Хирурги должны помнить, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко