Классификация адреноблокаторов и их влияние на мужской организм. Адреномиметики

Международное название: Клонидин (Clonidine)

Лекарственная форма:

Фармакологическое действие:

Показания:

Гемитон

Международное название: Клонидин (Clonidine)

Лекарственная форма: раствор для инъекций, таблетки, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат центрального действия, стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы сосудодвигательного центра продолговатого...

Показания: Артериальная гипертензия (в т.ч. симптоматическая гипертензия на почве почечной патологии), гипертонический криз, острый инфаркт миокарда (при...

Допанол

Международное название: Метилдопа (Methyldopa)

Лекарственная форма: таблетки

Фармакологическое действие:

Показания:

Допегит

Международное название: Метилдопа (Methyldopa)

Лекарственная форма: таблетки

Фармакологическое действие: Центральный альфа2-адреностимулятор. Оказывает гипотензивное действие вследствие снижения МОК и ЧСС, а позднее и уменьшения ОПСС. Образующийся...

Показания: Артериальная гипертензия (легкой и средней тяжести, в т.ч. у беременных).

Катапресан

Международное название: Клонидин (Clonidine)

Лекарственная форма: раствор для инъекций, таблетки, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат центрального действия, стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы сосудодвигательного центра продолговатого...

Показания: Артериальная гипертензия (в т.ч. симптоматическая гипертензия на почве почечной патологии), гипертонический криз, острый инфаркт миокарда (при...

Клофелин

Международное название: Клофелин (Clophelinum)

Лекарственная форма: Таблетки в упаковке по 0,000075 г (0,075 мг); по 0,00015 г (0,15 мг); в ампулах по 1 мл 0,01% раствора в упаковке по 10 штук; в тюбик-капельницах по 1,5 мл 0,125% раствора в упаковке по 2 тюбика; 0,25% и 0,5% раствор.

Фармакологическое действие: Оказывает выраженное гипотензивное (снижающее артериальное давление) действие; урежает частоту сердечных сокращений, оказывает седативное (успокаивающее...

Показания: Все формы артериальной гипертонии (стойкий подъем артериального давления) и для купирования (снятия) гипертонических кризов (быстрого и резкого...

Клофелин-Дарница

Международное название: Клонидин (Clonidine)

Лекарственная форма: раствор для инъекций, таблетки, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат центрального действия, стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы сосудодвигательного центра продолговатого...

Показания: Артериальная гипертензия (в т.ч. симптоматическая гипертензия на почве почечной патологии), гипертонический криз, острый инфаркт миокарда (при...

Клофелин-М

Международное название: Клонидин (Clonidine)

Лекарственная форма: раствор для инъекций, таблетки, таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой

Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат центрального действия, стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы сосудодвигательного центра продолговатого...

Показания: Артериальная гипертензия (в т.ч. симптоматическая гипертензия на почве почечной патологии), гипертонический криз, острый инфаркт миокарда (при...

Тенаксум

Международное название: Рилменидин (Rilmenidine)

Лекарственная форма: таблетки

Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат, относящийся к классу соединений оксазолинов. Избирательно связывается с имидазолиновыми рецепторами (I1) в корковых и...

Показания: Артериальная гипертензия.

α- И β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (α-,β-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

Наиболее типичный представитель этой группы - адреналин (эпинефрин)-относится к группе фенилалкиламинов. Адреналин является биогенным катехоламином. Содержится в хромаффинных клетках, в основном в мозговом веществе надпочечников. В медицинской практике применяют соли L-адреналина. Получают адреналин синтетическим путем или выделяют из надпочечников убойного скота.Стимулируя β-ад­ренорецепторы сердца, адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокра­щений и в связи с этим ударный и минутный объем сердца. При этом увеличива­ется потребление миокардом кислорода. Систолическое артериальное давление повышается. Чаще при введении адреналина в средних дозах наблюдается снижение общего периферического сопротивления (проявляется снижением диастолического давления), что связано с преобладанием эффекта возбуждения β 2 -адренорецепторов сосудов мышц и других областей и их расширением. Прессорное действие адреналина обычно сменяется небольшой гипотензией. Последняя связана с более длительным возбуждением β 2 -адренорецепторов сосудов.Адреналин расширяет зрачки (за счет сокращения радиальной мышцы радужной оболочки глаза, в которой находятся а-адренорецепторы), снижает внутриглазное давление (уменьшается продукция внутриглазной жидкости)Выраженное влияние оказывает адреналин на гладкие мышцы внутренних ор­ганов. Стимулируя р-адренорецепторы бронхов, он расслабляет гладкие мышцы последних и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика желудочно-кишечного тракта под влиянием адреналина снижаются (за счет возбуждения а- и р-адрено­рецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются а-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается, расслабляется.Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает (выделяется густая, вязкая слюна).

Для адреналина характерно влияние на обмен веществ. Он стимулирует гли-когенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличиваются содержание молоч­ной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот за счет выхода из жировых депо).

Норадреналин (норэпинефрин) оказывает прямое стимули­рующее влияние на а-адренорецепторы, а также на 6,-адренорецепторы (незна­чительное - на В 2 -адренорецепторы).

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжи­тельное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, свя­занное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением перифери­ческого сопротивления последних. В отличие от адреналина последующего снижения артериального давления обычно не наблюдается, так как норадрена­лин очень мало влияет на В 2 -адренорецепторы сосудов. Вены под влиянием нор­адреналина суживаются.Ритм сердечных сокращений на фоне действия норадреналина урежается. Си­нусовая брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механорецепторов сосудов в ответ на быстро наступающую гипертензию. Эфферентными путями являются блуждающие нервы. В связи с этим брадикардию на норадрена­лин можно предупредить путем введения атропина. Рефлекторные механизмы в значительной степени нивелируют стимулирующее влияние норадреналина на β-адренорецепторы сердца. В итоге сердечный выброс (минутный объем) прак­тически не изменяется или даже снижается, а ударный объем возрастает.На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС норадреналин оказывает однонаправленное с адреналином влияние, но по выраженности этих эффектов существенно уступает ему.

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО α-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (α-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

Преимущественным влиянием на α-адренорецепторы обладает мезатон (фенилэфрина гидрохлорид). Он также относится кфенилалкилам инам. Наряду с прямым действием у мезатона отмечено и некоторое опосредо­ванное действие на адренорецепторыКак и норадреналин, мезатон в основном влияет на сердечно-сосудистую сис­темуПо химическому строению α 2 -адреномиметик нафтизин (нафазолина нит­рат, санорин) существенно отличается от норадреналина и мезатона. Это произ­водное имидазолина.Нафтизин по сравнению с норадреналином.РЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (β-АДРЕНОМИМЕТИКИ)Одним из р-адреномиметиков является производное фенилалкиламинов-изадрин (изопреналина гидрохлорид, изупрел).

22.Альфа-адреномиметики, бета-адреномиметики. Использование адреномиметических средств

Альфа- и бета-адреномиметики – это препараты, которые стимулируют α- и β-адренорецепторы, что приводит к преимущественно к сосудосуживающему (вазоконстрикторному) и гипертензивному эффектам.
В эту группу входят препараты:

Эпинефрин (Адреналина гидрохлорид, Адреналина гидротартрат, Маркаин адреналин).

Норэпинефрин (Левофед, Норадреналина гидротартрат).

Мидодрин (Гутрон).

Фенилэфрин (

еханизм действия

Препараты этой группы стимулируют α- и β-адренорецепторы и оказывают преимущественно сосудосуживающее (вазоконстрикторное) и гипертензивное действия.

Повышение активности α-адренорецепторов приводит к спазму сосудов (особенно кожи, почек и кишечника), увеличению АД, мидриазу, снижению моторики и тонуса ЖКТ, сокращению миометрия и сфинктеров, высвобождению гистамина из тучных клеток, усилению агрегации тромбоцитов.

За счет стимуляции β 1 -адренорецепторов увеличиваются частота и сила сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, ослабляется перистальтика ЖКТ, ускоряются процессы липолиза, повышается продукция ренина в почках.

Усиление активности β 2 -адренорецепторов приводит к расширению бронхов, вазодилатации (особенно в скелетных мышцах, печени), ускорению процессов гликогенолиза, расслаблению миометрия.

Эпинефрин стимулирует α- и β-адренорецепторы. Действие норэпинефрина связано с преимущественным влиянием на α-адренорецепторы сосудов. Норэпинефрин отличается от эпинефрина более выраженным вазоконстрикторным действием, меньшим стимулирующим влиянием на функцию сердца, слабым бронхолитическим эффектом.

Мидодрин, так же как мезатон и норэпинефрин, повышает активность в основном α-адренорецепторов сосудов, незначительно влияя на β-адренорецепторы. Этот препарат обладает вазоконстрикторным и гипертензивным действиями. Не оказывает существенного влияния на ЧСС, сократимость миокарда и мышц бронхов.

Фенилэфрин стимулирует преимущественно α-адренорецепторы, мало влияя на β-адренорецепторы сердца. Фенилэфрин, в отличие от эпинефрина и норэпинефрина, не является катехоламином и мало подвержен воздействию фермента катехол-О-метилтрансферазы, принимающего участие в метаболизме катехоламинов. По сравнению с эпинефрином и норэпинефрином фенилэфрин приводит к менее резкому повышению АД, но действует более длительно.

Фармакокинетика

Эпинефрин метаболизируется при участии моноаминооксидазы и катехол-орто-метилтрансферазы в печени, почках, ЖКТ. Период полувыведения препарата составляет несколько минут. Экскретируется почками. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

Связывание норэпинефрина с белками плазмы составляет 50%. Препарат является метаболическим субстратом для КОМТ. Неактивные метаболиты частично образуют парные соединения в глюкуроновой или серной кислотой и в таком виде выводятся почками. После введения норэпинефрина в моче обнаруживаются следующие наиболее важные соединения: норадреналин-4 - 24%, норметанефрин (о-метил-норадреналин) - 21-25%, о-метил-гликол-дериват - 20-23%, ванилилминдальная кислота - 32-35%. В норме с мочой выделяется 5 мг/сут ванилилминдальной кислоты (при более высоких показателях следует исключить наличие феохромоцитомы). Норэпинефрин не проходит через гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту.

При приеме внутрь мидодрин хорошо и быстро всасывается. Биодоступность препарата – около 90%. Максимальная концентрация достигается через 1-2 ч. Период полувыведения составляет 3-4 ч. Выводится почками.

Фенилэфрин после приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. Метаболизируется при участии моноаминооксидазы в стенке кишечника и при «первом прохождении» через печень. Биодоступность препарата низкая.

23.Антиадренергические средства: адреноблокаторы, симпатолитики. Классификация и общая характеристика лекарственных средств, действующих на ЦНС.

Существует несколько возможностей уменьшить симпатические влияния на исполнительные органы:

влияние на уровне пресинаптической мембраны (симпатолитики)

Воздействие на уровне рецепторов, которое моет иметь конкурентный и неконкурентный характер (адреноблокаторы конкурентного и неконкурентного типа действия).

Симпатолитики включают в себя следующие препараты: резерпин, октадин, орнид.

Адреноблокаторы подразделяются на альфа и бета адреноблокаторы. К альфа1адреноблокаторами относятся фентоламин, тропафен, лабетолол, празозин, причем эти вещества в какой-то мере блокируют и альфа-2адренорецепторы. Сюда же относятся препараты центрального действия - бутироксал, пироксан, введенные в практику профессором С.С. Крыловым и аминазин.

Бета-адреноблокаторы могут быть бета1-блокирующее действия, селективно действующие на сердце и смешанного действия, действующие и на бета1 и на бета 2 рецепторы. Бета1 блокаторы - это талинолол, метапролол. Смешанного действия препараты - это анаприлин, тразикор (окспренолол) , кстати эти же вещества обладают внутренней симпатомиметической активностью. К бета-адреноблокаторам относятся вещества мембраностабилизирующего действия, и неконкурентные блокаторы (амиодарон).

Симпатолитики влияют на синтез, образования, накопление, выделение медиатора. К симпатолитикам относится резерпин, он истощает запасы катехоламинов в гранулах, истощает запасы серотонина, нарушается взаимодействие норадреналина с АТФ, а значит нарушается депонирование медиатора. Резерпин применяется для лечения гипертонической болезни, раньше его применял для лечения психических заболеваний (учитывая его влияние на серотонинергические системы). Лучший эффект резерпин проявляет на ранних стадиях гипертонической болезни. Лечение начинают с четверть, пол таблетки резерпина, с последующим переходом на среднюю терапевтическую дозу. Гипотензивный эффект развивается постепенно, но зато длительно сохраняется. Это объясняется тем, что резерпин влияет на синтез медиатора. Поэтому эффект проявляется на втором неделе приема. Свойство резерпина оказывать антисеротониновое действие позволяет применять его гипертоникам с психическими расстройствами (больной успокаивается). При использовании резерпина развивается ряд побочных действий, среди них наблюдается брадикардия, усиление перистальтики, секреции желудочно-кишечного тракта и другие явления, связанные с подавлением симпатических влияний и преобладанием парасимпатических влияний. При осложнениях можно применить м-холинолитики. Кроме того, резерпин способствует выбросу гистамина, поэтому если в анамнезе у больного аллергические явления, бронхиальная астма, то резерпин назначать нецелесообразно.

Альфа-1-блокаторы. Эти вещества избирательно угнетают чувствительность альфа-1-адренорецепторов к норадреналину и альфа-1-адреномиметикам. Учитывая локализацию альфа-1-адренореактивных систем - это сосуды периферии - кожа, слизистые, под влиянием альфа-1-блокаторов отсутствует возможность возбуждающего действия на альфа-1-адренорецепторы, наблюдается вазодилатация главным образом периферических сосудов. Главное показание к применению этих препаратов это нарушение периферического кровоснабжения: эндоартерииты, трофические язвы, вялотекущие раны, пролежни, вибрационная болезнь, при отеке легких, в комплексном лечении травматического шока, в комбинированных подходах к лечению гипертонической болезни. Пироксан относящийся к препаратам этого ряд, альфа-1-блокатор центрального действия, применяется при симпатоадреналовом кризе - то есть то кризе диэнцефальной природы, при диэнцефальных синдромах. Аминазин также является альфа-1-блокатором, причем он не только блокирует но и разрушает альфа-1-адреноструктуры. Больной успокаивается, но через неделю у него может наступить коллапс, резкое снижение давления, вследствие разрушения альфа-1-адренорецепторов на периферии. Поэтому при лечении аминазином психиатр всегда ожидает 3 варианта осложнений: ортостатический коллапс, депрессия, лекарственные паркинсонизм. Меры помощи при передозировке альфа-1-адреноблокаторов: назначать адреномиметики нецелесообразно так как имеется конкурентный антагонизм, поэтому назначают препараты миотропного действия, окситоцин, адренокортикотропный гормон, питуитрин.

Бета-адреноблокаторы.

24понятие о наркозе. Наркозные средства, их классификация, механизмы действия. история наркоза (Г.Уэллс, В.Мортон, Н.И.Пирогов, Н.П.Кравков). Виды наркоза. Стадии ингаляционного наркоза, их значение.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.
К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.). Классификация

С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:

I. Средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;

ингаляционные летучие жидкости (галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), диэтиловый эфир);

газообразные средства для наркоза (закись азота, циклопропан).

II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат).

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия можно разделить на следующие группы:

Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин.) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин.) Тиопентал-натрий, гексенал.

Длительного действия (продолжительность наркоза 60 и более мин) натрия оксибутират.

Средства для ингаляционного наркоза понижают спонтанную вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Так же средства для ингаляционного наркоза повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тормозные эффекты.

Чувствительность различных отделов головного мозга к средствам для наркоза варьирует. Вначале угнетаются синапсы ретикулярной формации и коры головного мозга, в последнюю очередь дыхательный и сосудодвигательный центры. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

· Стадии наркоза

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии :

I.стадия анальгезии – характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Частота дыхания, пульс и артериальное давление не изменены. К концу первой стадии развивается выраженная анальгезия и амнезия.
IIСтадия возбуждения - характеризуется утратой сознания, развитием речевого и двигательного возбуждения. Дыхание не регулярно, отмечается тахикардия, зрачки расширены, спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадия возбуждения объясняется угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур
III.Стадия хирургического наркоза – начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны аритмии и снижение артериального давления. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют 4-е уровня:
Поверхностный наркозЛегкий Глубокий наркозСверхглубокий наркоз
Стадия восстанов ления – наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению.

1. Средства для ингаляционного наркоза: летучие жидкости (эфир, фторотан и др.) и газообразные вещества (азота закись). Возможности использования в стоматологии.

К этой группе относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлорэтил и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза представлена в табл. 11. Ингаляционный путь введения их в организм при помощи специальных наркозных аппаратов позволяет быстро и точно регулировать концентрацию наркотического вещества в крови и, таким образом, легко управлять глубиной и продолжительностью наркоза. При отсутствии специального наркозного аппарата летучие наркотические жидкости (например эфир) можно вводить в организм при помощи простой маски, которую накладывают на рот и нос больного. Это позволяет проводить наркоз в любых условиях.

Диэтиловый эфир. Высокая наркотическая активность эфира при относительно малой токсичности (большая широта наркотического действия) позволила широко его применять для ингаляционного наркоза. В течение эфирного наркоза различают четыре стадии, отличающиеся характерными признаками

1. Стадия оглушения, или анальгезии. Эта стадия характеризуется первоначальным уменьшением болевой чувствительности и некоторым угнетением сознания. Стадия анальгезии начинается сразу после попадания эфира в кровь. Мышечный тонус и рефлексы на различные раздражители сохранены, поэтому в стадии анальгезии можно проводить только несложные операции (вскрытие гнойника, смена причиняющих боль повязок и т. д.).

2. Стадия возбуждения. Эта стадия проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, неосознанных попыток встать с операционного стола, нарушения ритма дыхания и т. д. Сознание полностью утрачивается, в то время как безусловные рефлексы (например, рвотный, кашлевой) и мышечный тонус усиливаются. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Причиной возбуждения в этой стадии является, согласно данным И. П. Павлова, выключение наркотическим веществом тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. Происходит растормаживание и своего рода «бунт подкорки».

3. Стадия хирургического наркоза. По мере нарастания концентрации эфира в крови угнетающее действие его на головной мозг усиливается и распространяется на спинной мозг.

Явления возбуждения стихают, снижается мышечный тонус, угнетаются безусловные рефлексы, дыхание становится ровным, нормализуется артериальное давление. Эта стадия наркоза является наиболее подходящей для проведения различных хирургических операций.

Стадию хирургического наркоза принято еще делить на несколько уровней в соответствии со степенью угнетения некоторых рефлексов и мышечного тонуса. Умело регулируя дозу эфира, можно поддерживать стадию наркоза в течение многих часов, что позволяет производить самые сложные хирургические операции.

4. Стадия пробуждения. Эта стадия наступает после прекращения введения наркотического средства. Эфир довольно быстро выводится из организма через легкие, и функция центральной нервной системы постепенно восстанавливается.

В случае передозировки наркотика вместо стадии пробуждения наступает стадия паралича. Речь идет о параличе дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. При этом останавливается дыхание, резко снижается артериальное давление и/если вовремя не оказать помощь, наступает смерть.

Осложнения эфирного наркоза. Наиболее опасными осложнениями во время наркоза являются остановка сердца и дыхания. Причиной этих осложнений могут быть непосредственное угнетение наркотиком функции сердца и дыхательного центра (особенно при передозировке) или рефлекторные нарушения в связи с раздражающим действием эфира на слизистые оболочки дыхательных путей. Введение атропина перед наркозом предупреждает рефлекторные осложнения со стороны сердца. При остановке дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких, а в случае остановки сердца применяются стимуляторы сердечной деятельности (адреналин, массаж сердца и др.).

После наркоза нередко возникает тошнота, рвота и головная боль. Раздражение слизистых оболочек

Хлористый этил в качестве наркозного средства в настоящее время практически не используется. Благодаря низкой температуре кипения (+12 °С) используется местно для кратковременного обезболивания кожи путем сильного охлаждения и потери чувствительности.

Среди газообразных веществ наибольшее распространение в качестве наркозного средства получила закись азота. Достоинством этого вещества является практическое отсутствие побочных эффектов; основной недостаток - низкая наркотическая активность. Поэтому закись азота используется в основном для общей анальгезии и комбинированного наркоза. Другие газообразные наркозные средства (циклопропан, этилен) используют редко.

26Средства для неингаляционного наркоза: производные барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий и др.) и соединения других групп (пропанидид, натрия оксибутират, кетамин). Использование в стоматологии.

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже - энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распрост­ранение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) - тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - на­трия оксибутират.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлени­ем наркоза (через 30-40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического нар­коза продолжается примерно 3 мин, еше через 2-3 мин восстанавливается созна­ние. Посленаркоз-ного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза ды­хание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. Пропанидид оказывает умеренное раздражающее действие, что обычно про­является гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций.Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызыва­ет наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность нар­коза 20-30 мин. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу.Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетичес­ким аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, нарко­тическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в не­большой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетика­ми натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) - порошкообразное ве­щество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут на­блюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, каш-левой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышает­ся внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но час­то неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратко­временных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой по­верхности и т.п.).

27Комбинированный наркоз, его преимущества. Потенцированный наркоз. Возможности использования в хирургической стоматологии.

28Осложнения при применении наркозных средств, их коррекция. Спирт этиловый. Его местное, рефлекторное, резорбтивное действие на организм. Применение в медицине, особенности использования в стоматологии. Токсикологическая характеристика. Острое отравление алкоголем, меры помощи. Хроническое отравление (алкоголизм) и его лечение.

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением од­ного средства для наркоза. Обычно сочетают 2-3 препарата. Комбинируют сред­ства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводи­мыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется ста­дия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быст­рое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что кон­центрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для нар­коза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анк-сиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вешества (опиои-ды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат дей­ствует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ про­должительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.Антагонистом мидазолама является флумазенил

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (ту­бокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требу­емую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного дей­ствия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препара­тами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опи-оидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, по­давлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах - и к утрате сознания

29Снотворные средства. Классификация. Характеристика основных групп с учетом механизма действия. Возможности использования в стоматологии. Отравления снотворными, меры помощи.

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна.

В качестве снотворных средств используют препараты разных фармаколо­гических групп. Издавна применяемые традиционные снотворные (барбитура­ты, некоторые алифатические соединения) по характеру влияния на ЦНС и отсутствию избирательного действия относятся к веществам наркотического типа. В небольших дозах они оказывают седативное 1 (успокаивающее), в сред­них - снотворное, а в больших дозах - наркотическое действие. Для наркоза их

не применяют из-за небольшой наркотической широты и длительного дейст­вия - нельзя управлять глубиной наркоза

В настоящее время из препаратов, обладающих снотворным эффектом, в ос­новном назначают анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового ряда, относящиеся к психотропным веществам

Снотворные средства оказывают угнетающее действие на межнейронную (си-наптическую) передачу в различных образованиях ЦНС (например, в коре боль­шого мозга, афферентных путях, лимбической системе). Для каждой группы снот­ворных средств характерна определенная локализация действия.

Препараты, обладающие снотворной активностью, классифицируют, исходя из принципа их действия и химического строения.

I. Снотворные средства - агониеты бензодиазепиновых рецепторов

1. Производные бензодиазепина Нитразепам Лоразепам Нозепам Темазепам Диазепам Феназепам Флуразепам

2. Препараты разного химического строения («небензодиазепиновые» соединения) Золпидем Зопиклон

П. Снотворные средства с наркотическим типом действия

1. Гетероциклические соединения Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) Этаминал-натрий

2. Алифатические соединения Хлоралгидрат

Для нормализации сна используют также отдельные препараты других групп, обладающие снотворными свойствами: блокаторы гистаминовых Н -рецепторов (димедрол; см. главу 25), средство для наркоза, эффективное при приеме внутрь (натрия оксибутират; см. главу 5; 5.2). При нарушении сна, связанного с авиапе­релетами на длительные расстояния, рекомендуют препараты гормона эпифиза - мелатонина

многие из снотворных средств, например барбитураты, оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятство­вать развитию сна Сон, вызываемый большинством снотворных средств, по своему течению отличается от естественного сна. Как известно, в обычных ус­ловиях в течение сна несколько раз чередуются так называемый «медленный» сон(ортодоксальный, переднемозговой, синхронизированный) и «бы­стрый» сон (парадоксальный, зад немозговой)Не отмечено влияния на «быстрый» сон натрия оксибутирата и хлоралгидрата или это влияние незначительно, однако оба препарата имеют ряд недостатков. Мало влияют на структуру сна золпидем и зопиклон. Препараты из группы бен-зодиазепинов (нитразепам, диазепам и др.) укорачивают фазу «быстрого» сна в меньшей степени, чем барбитуратыОтмена снотворных может сопровождаться так называемым феноменом «отда­чи», выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения.Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или пред­намеренной передозировки. Наступает угнетение ЦНС. При тяжелом отравле­нии развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавле­наЛечение острых отравлений заключается в ускорении выведения препарата из организма и в поддержании жизненно важных функций. Если введенный бар­битурат полностью не всосался из желудочно-кишечного тракта, делают промыва­ние желудка, дают адсорбирующие средства, солевые слабительные. Для ускоре­ния выведения уже всосавшегося вещества назначают большие количества раст­воров электролитов и осмотические мочегонные или фуросемид (см. главу 16), вы­зывающие быстрое и значительное увеличение диуреза (так называемый форсиро­ванный диурез).

30.Противосудорожные средства: противоэпилептические средства и препараты для купирования приступа судороги. Особенности использования их в стоматологической практике.

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или умень­шения (по интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквива­лентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстрой­ства и др.), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии. одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), а другие активируют ГАМК-сис-тему (фенобарбитал, бензодиазепины, натрия вальпроат). Кроме того, пока­зано, что блокирование кальциевых каналов Т-типа также является одним из механизмов понижения судорожной активности.Возможно, что по такому прин­ципу действуют этосуксимид, триметин и частично натрия вальпроат.cуществует несколько судорожных и бессудорожных форм эпилепсии, каж­дая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и опреде­ленными изменениями на ЭЭГ (последнее имеет особенно большое диагности­ческое значение). Так, выделяют большие судорожные припадки, малые приступы эпилепсии, миоклонус-эпилепсию 3 , фокальную (пар­циальную) эпилепсию 4 и др.

Классификация препаратов по механизму действия:

1)Средства, блокирующие натриевые каналы

2)Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа

3)Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

4)Средства,подавляющие центральные эффекты возбуждающих аминокислот.I .Средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии .(карбамазепин,дифенин,натрия вальпроат,фенобарбитал)Фенобарбитал. Является производным барбитуровой кисло­ты. Оказывает выраженное снотворное действие. Механизм действия фе­нобарбитала заключается в активации ГАМК-ергической системы. Воздействуя на барбитуратный рецептор макромолекулярного ГАМК л -рецепторного комп­лекса, он повышает эффект ГАМК. II .При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие су­дорожные припадки) лучший результат дает внутривенное вве­дение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Механизм их действия связан с активацией ГАМК-ергической системы.III .При психомоторных припадках применяют карбамазепин, топирамат, дифе­нин, вигабатрин, габапентин, гексамидин, фенобарбитал.Применяют карбамазепин также при больших судорожных припадках, сме­шанных формах эпилепсии IV .Для предупреждения малых приступов эпилепсии используют глав­ным образом этосуксимид, натрия вальпроат, а также клоназепам, ламотриджин и три метин.

Этосуксимид (суксилеп) относится к группе сукцинимидов. Блокирует каль­циевые каналы Т-типа. V .При малых приступах с успехом применяется натрия вальпроат При малых приступах и других формах эпилепсии достаточно широко исполь­зуют производное бензодиазепина клоназепам (антелепсин). Одним из новых препаратов является ламотриджин (ламиктал). По хи­мическому строению это производное фенилтриазина. Механизм его дейст­вия связывают с блокированием натриевых каналов, а также со снижением вы­свобождения возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний.

31.Опий,его происхождение,состав,препараты.Лекарственная зависимость,вызываемая опиоидами.Профилактика и лечение наркоманий.

Опио́иды - вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Опиоиды, обладающие структурным сходством с морфином, называют также опиа́тами .

Действие опиоидов на организм связывают с анальгетическим и седативным эффектами, угнетением дыхательного и кашлевого центров, ослаблением перистальтикикишечника. Источником опия является опийный мак Papaver somniferum.ОПИЙ - натуральный продукт, получающийся при надрезании незрелых головок мака. Млечный сок, вытекающий из надрезов, собирается вручную и высушивается на воздухе, образуя опийную смолу, или ОПИЙ-СЫРЕЦ.

Содержит около 20 алкалоидов.По химич. структуре одни алкалоиды опия относятся к производным фенантрена,а другие-к производным изохинолина.Для произ. фенонтрена(морфин,кодеин)хар-но в основном угнетающее действие на цнс(анальгетическое,противокашлевое),а для алкалоидов изохинолинового ряда(папаверин)-прямое спазмолитическое дейсие на гладкие мышцы.

В традиционной медицине благодаря высокому содержанию морфиновых алкалоидов использовался как сильное болеутоляющее средство. Однако он быстро вызывал наркотическую зависимость и теперь применяется лишь как сырье для получения медицинских препаратов (морфина, кодеина, папаверина и других).

А. Опиоидные (наркотические) анальгетики

1. Агонисты- Морфин, Промедол, Фентанил, Суфентанил

2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты-Пентазоцин, Налбуфин, Буторфанол, Бупренорфин

Накротич. аналг. оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС.Оно проявляется анальгетическим,снотворным,противокашлевым действием.Кроме того,большинство из них изменяет настроение(возникает эйфория) и вызвает лекарственную зависимость(психич. и физическую.

Лечение наркоманий .

Возникновение лекарственной зависимости в значительной степени объясняется способностью опиоидных анальгетиков вызывать эйфорию. При этом устраняются неприятные эмоции, усталость, появляются хорошее настроение, уверенность в себе, частично восстанавливается работоспособность. Эйфория обычно сменяется чутким, легко прерываемым сном.

При повторных приемах опиоидных анальгетиков к ним развивается привыкание. Поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы все более высокие дозы соответствующих веществ.

Резкое прекращение введения препарата, вызвавшего лекарственную зависимость, приводит к явлениям лишения (абстиненции). Появляются страх, тревога, тоска, бессонница. Возможны двигательное беспокойство, агрессивность и другие симптомы. Нарушаются многие физиологические функции. Иногда возникает коллапсПостепенно хроническое отравление нарастает. Снижаются умственная и физическая работоспособность, а также чувствительность кожи, наблюдаются исхудание, жажда, запор, выпадение волос, расчесы на рука и др.

Лечение лекарственной зависимости к опиоидным анальгетикам - задача очень сложная. Необходимо длительное лечение в стационаре. Постепенно снижают дозу и частоту введения опиоидного анальгетика. Вводят опиоидные анальгетики длительного действия с более медленным прекращением эффекта. Однако радикальное излечение наблюдается в относительно небольшом проценте случаев. У большинства пациентов возникают рецидивы. В связи с этим очень важны профилактические мероприятия: строгий контроль за хранением, назначением и выдачей опиоидных анальгетиков.

32.Наркотические анальгетики,классификация.Характер и механизм дествия,применение.Понятие об энкефалинах и эндорфинах.

Анальгетики-препараты,которые при резорбтивном дейст-ии избирательно подавляют болевую чувствит-ть.Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувст-ти.

Наркотич. аналг. отосятся к средствам преимущественно центрального действия. Фармакологические эффекты обусловлены взаимодействием с опиодными рецепторами,которые расположены как в ЦНС,так и в периферических тканях.

Исходя из принципа взаимодействия анальгетиков с опиодными рецепторами,они могут быть предствалены:

АГОНИСТЫ:1)морфин2)промедол3)фентанил4)суфентанил

АГОНИСТЫ-АНТОГАНИСТЫ И ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ:

1)пентазоцин(агонист дельта-,каппа-рецепторов и антоганист мюрецепторов).

2)налбуфин3)буторфанол---агонисты каппа-рецепторов и слабые антоганисты мю-рецепторов.

4)бупренорфин

(частичный агонист мю- и каппа-рецетроров и антагонист дельта-рецепторов)

Агонисты-антагонисты неодинаково действуют на разные типы опиоидных рецепторов: одни типы рецепторов стимулируют(агонистическое действие),другие-блокируют(антагонистич.дейст).

Мю-,каппа-, и дельта-рецепторы-это разныте типы опиодных рецепторов.

В связи с тем,что они действуют с опиодными рецепторами,их называют ОПИОДАМИ.

Накротич. аналг. оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС.Оно проявляется анальгетическим,снотворным,противокашлевым действием.Кроме того,большинство из них изменяет настроение(возникает эйфория) и вызвает лекарственную зависимость(психич. и физическую)

ПРОМЕДОЛ.(производное пипердина).Продолжит.действия 3-4 часа.Угнетает центр дыхания(меньше,чем у морфина).Тонус гладкомышечных органов,либо снижает(мочеточник,бронхи),либо повышает(кишечник,желчевыводящие пути).

ФЕНТАНИЛ.Продолжительность действия 20-30 мин.Вызывает выраженное(вплоть до остановки),но не продолжит. угнетение центра дыхания.Повышает тонус скелетных мышц,в том числе мышц грудной клетки.

Применяют нарк. анальг. при стойких болях,связанных с травмами,перенесеными операциями,инфарктом миокарда,злокачеств. опухолями и др.Выражена противокашлевая активность.Широко используют для премедикации перед проведением хирургич. вмешательств.Иногда назначают при сильном кашле,отдышке,связанную с недостаточностью левого желудочка.

ЭНДОРФИНЫ- группа полипептидных химических соединений, по структуре сходных с опиатами (морфиноподобными соединениями), которые естественным путем вырабатываются в нейронах головного мозга и обладают способностью уменьшать боль, аналогично опиатам, и влиять на эмоциональное состояние. Эндорфины образуются из вырабатываемого гипофизом вещества - беталипотрофина; считается, что они контролируют деятельность эндокринных желез в организме человека. Эндорфин приводит человека в состояние эйфории, его иногда называют «природным наркотиком» или «гормоном радости».

ЭНКЕФАЛИНЫ-- пептиды с морфиноподобным действием,(то есть короткие цепочки, состоящие из аминокислотных остатков) вырабатывающиеся в ЦНС позвоночных (преимущественно в лимбической системе, гипофизе и гипоталамусе); участвуют в нейрохимических механизмах обезболивания, уменьшают двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Найдены также в эндокринных клетках и нервных волокнах желудка и кишечника.

33.Морфин,его действие на головной мозг,спинной мозг, гладкомыш. органы,применение.Острое отравление морфином,меры помощи.Хроническое отравление (морфинизм),его профилактика.

Морфин -один из главных алкалоидов опия, содержится в маке снотворном Морфин- производное фенантрена, принадлежит к группе морфинановых алкалоидовОсновным для морфина является болеутоляющий эффект.(Тактильную,температ. чувстивительность,слух,зрение в терапевтич. дозах не подавляет)Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами, агонистом которых он является. Одно из типичных проявлений психотропного действия морфина - вызываемое им состояние эйфории.В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприятных условиях способствует развитию сна. Сон, вызванный морфином, обычно поверхностный и легко прерывается внешними раздражителями.Одним из проявлений центрального действия морфина служит снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, расположенного в гипоталамусе. Однако отчетливая гипотермия наблюдается только при введении больших доз морфина. Вместе с тем морфин может оказывать стимулирующее влияние па определенные центры гипоталамуса. В частности, это приводит к повышению выделения антидиуретического гормона (вазопрессина) и уменьшению диуреза.Наблюдаемое при введении морфина (особенно в токсических дозах) сужение зрачков (миоз) также имеет центральный генез и связано с возбуждением центров глазодвигательного нерва. Морфин (начиная с терапевтических доз) угнетает центр дыхания, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Сначала наступает урежение частоты дыханий, которое компенсируется увеличением их амплитуды. При повышении дозы до субтоксической ритм дыхания снижается еще больше, падают амплитуда одиночных дыханий и минутный объем. Нередко отмечается неправильный дыхательный ритм, возможно периодическое дыхание (при токсических дозах вещества). При отравлении морфином смерть наступает от паралича центра дыхания.Морфин угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса и обладает выраженной противокашлевой активностью.На рвотный центр морфин, как правило, действует угнетающе. Однако в части случаев он может вызывать тошноту и рвоту.Морфин стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус.Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики кишечника, способствующей продвижению его содержимого, увеличение сегментации кишечника. Кроме того, уменьшаются секреция поджелудочной железы и выделение желчи. Все это замедляет продвижение химуса по кишечнику. Этому способствуют также более интенсивное всасывание воды из кишечника и уплотнение его содержимого. В итоге развивается запор.Морфин может существенно повышать тонус сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и желчных протоков, что нарушает процесс поступления в кишечник желчи. Снижается и выделение панкреатического сока.

Морфин повышает тонус и сократительную активность мочеточников. Он также тонизирует сфинктер мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.Под влиянием морфина повышается тонус бронхиальных мышц, что может быть связано как с его действием на опиоидные рецепторы мыши, так и с высвобождением гистамина.Случайная или преднамеренная передозировка опиоидных анальгетиков приводит к острому отравлению. Проявляется оно оглушением, потерей сознания, коматозным состоянием. Дыхание при этом угнетено. Минутный объем дыхания прогрессирующе падает. Появляется неправильное и периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны. Одним из диагностических признаков острого отравления морфином и подобными ему веществами является резкий миоз (однако при выраженной гипоксии зрачки расширяются). Нарушается кровообращение. Снижается температура тела. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Лечение острых отравлений опиоидными анальгетикаминеобходимо сделать промывание желудка, а также ввести адсорбирующие средства и солевые слабительные. Это особенно важно в случае энтерального введения веществ и их неполной абсорбции. (психическая и физическая), являющаяся обычно причиной хронического отравления этими препаратами.

Лечение лекарственной зависимости к опиоидным анальгетикам - задача очень сложная. Необходимо длительное лечение в стационаре.

Адреномиметики составляют большую группу фармакологических препаратов, которые оказывают стимулирующее действие на адренорецепторы, расположенные во внутренних органах и стенках сосудов. Эффект от их влияния определяется возбуждением соответствующих белковых молекул, что вызывает изменение метаболизма и функционирования органов и систем.

Адренорецепторы имеются во всех тканях организма, они представляют собой специфические белковые молекулы на поверхности мембран клеток. Воздействие на адренорецепторы адреналина и норадреналина (естественных катехоламинов организма) вызывает самые разные терапевтические и даже токсические эффекты.

При адренергической стимуляции может происходить как спазм, так и расширение сосудов, расслабление гладкой мускулатуры или, наоборот , сокращение поперечнополосатой. Адреномиметики изменяют секрецию слизи железистыми клетками, усиливают проводимость и возбудимость мышечных волокон и т. д.

Эффекты, опосредованные действием адреномиметиков, очень разнообразны и зависят от вида рецептора, который в конкретном случае стимулируется. В организме представлены α-1, α-2, β-1, β-2, β-3 рецепторы. Влияние и взаимодействие адреналина и норадреналина с каждой из этих молекул представляют собой сложные биохимические механизмы, на которых мы не будем останавливаться, уточнив лишь наиболее важные эффекты от стимуляции конкретных адренорецепторов.

Рецепторы α1 расположены преимущественно на мелких сосудах артериального типа (артериолах), а стимуляция их приводит к сосудистому спазму, уменьшению проницаемости стенок капилляров. Результатом действия препаратов, стимулирующих эти белки, становится повышение артериального давления, уменьшение отека и интенсивности воспалительной реакции.

α2-рецепторы имеют несколько иное значение. Они чувствительны и к адреналину, и к норадреналину, но соединение их с медиатором вызывает обратный эффект, то есть, связавшись с рецептором, адреналин вызывает уменьшение собственной секреции. Воздействие на молекулы α2 приводит к уменьшению артериального давления, расширению сосудов, усилению их проницаемости.

Преимущественной локализацией β1–адренорецепторов считается сердце, поэтому и эффект от их стимуляции будет состоять в изменении его работы – усиление сокращений, возрастание пульса, ускорение проводимости по нервным волокнам миокарда. Результатом β1-стимуляции также будет увеличение артериального давления. Кроме сердца, рецепторы β1 расположены в почках.

β2-адренорецепторы имеются в бронхах, а активация их вызывает расширение бронхиального дерева и снятие спазма. β3-рецепторы присутствуют в жировой ткани, способствуют распаду жира с выделением энергии и тепла.

Выделяют разные группы адреномиметиков: альфа- и бета-адреномиметики, препараты смешанного действия, селективные и неселективные.

Адреномиметики способны сами связываться с рецепторами, полностью воспроизводя эффект от эндогенных медиаторов (адреналин, норадреналин) – препараты прямого действия. В других случаях лекарство действует опосредованно: усиливает выработку естественных медиаторов, препятствует их разрушению и обратному захвату, что способствует повышению концентрации медиатора на нервных окончаниях и усилению его эффектов (непрямое действие).

Показаниями к назначению адреномиметиков могут стать:

• , внезапное падение артериального давления, ;
• Бронхиальная астма и другие заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся бронхоспазмом; острые воспалительные процессы слизистой носа и глаз, глаукома;
• Гипогликемическая кома;
• Проведение местной анестезии.

Неселективные адреномиметики

Адреномиметики неселективного действия способны возбуждать и альфа-, и бета-рецепторы, вызывая широкий спектр изменений во многих органах и тканях. К ним относятся адреналин и норадреналин.

Адреналин активирует все виды адренорецепторов, но считается преимущественно бета-агонистом. Его основные эффекты:

1. Сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и увеличение просветов сосудов мозга, сердца и мышц;
2. Повышение сократительной способности миокарда и частоты сокращений сердца;
3. Расширение просветов бронхов, уменьшение образования слизи бронхиальными железами, снижение отека.

Адреналин применяется в основном в целях оказания скорой и неотложной помощи при острых аллергических реакциях, в том числе, анафилактическом шоке, при остановке сердца (внутрисердечно), гипогликемической коме. Адреналин добавляют к анестезирующим препаратам для увеличения длительности их действия.

Эффекты норадреналина во многом схожи с адреналином, но меньше выражены. Оба средства одинаково влияют на гладкую мускулатуру внутренних органов и обмен веществ. Норадреналин повышает сократимость миокарда, сужает сосуды и увеличивает давление, но частота сердечных сокращений может даже уменьшиться, что обусловлено активацией других рецепторов клеток сердца.

Основное применение норадреналина ограничивается необходимостью подъема артериального давления в случае шока, травмы, отравления. Однако следует быть осторожными из-за риска гипотонии, почечной недостаточности при неадекватном дозировании, некроза кожи в месте введения вследствие сужения мелких сосудов микроциркуляторного русла.

Альфа-адреномиметики

Альфа-адреномиметики представлены препаратами, действующими, главным образом, на альфа-адренорецепторы, при этом они бывают селективными (только на один вид) и неселективными (действуют и на α1, и на α2-молекулы). Неселективным препаратов считается норадреналин, который стимулирует также бета-рецепторы.

К селективным альфа1-адреномиметикам относят мезатон, этилэфрин, мидодрин. Препараты этой группы оказывают хороший противошоковый эффект за счет повышения сосудистого тонуса, спазма мелких артерий, поэтому назначаются при выраженной гипотонии и шоке. Местное применение их сопровождается сужением сосудов, они могут быть эффективны при лечении аллергического насморка, глаукомы.

Средства, вызывающие возбуждение альфа2-рецепторов более распространены ввиду возможности преимущественно местного применения. Самыми известными представителями этого класса адреномиметиков считаются нафтизин, галазолин, ксилометазолин, визин. Эти препараты широко применяют для лечения острых воспалительных процессов носа и глаз. Показаниями для их назначения служат аллергические и инфекционные риниты, синуситы, конъюнктивит.

Ввиду быстро наступающего эффекта и доступности указанных средств, они пользуются большой популярностью как лекарства, способные быстро избавить от такого неприятного симптома как заложенность носа. Однако стоит быть внимательными при их применении, ведь при неумеренном и длительном увлечении подобными каплями развивается не только лекарственная устойчивость, но и атрофические изменения слизистой, которые могут носить необратимый характер.

Возможность местных реакций в виде раздражения и атрофии слизистой, а также системного влияния (повышение давления, изменение ритма сердца) не позволяет применять их длительно, а также они противопоказаны для грудных детей, лиц с гипертонией, глаукомой, диабетом. Понятно, что и гипертоники, и диабетики все же пользуются теми же каплями для носа, что и все остальные, но им стоит быть очень осторожными. Для детей производятся специальные средства, содержащие безопасную дозу адреномиметика, а мамы должны следить, чтобы ребенку не досталось лишнего их количества.

Селективные альфа2-адреномиметики центрального действия оказывают не только системное влияние на организм, они могут проходить сквозь гемато-энцефалический барьер и активировать адренорецепторы непосредственно в головном мозге. Основные их эффекты таковы:

• и частоту сокращений сердца;
• Нормализуют сердечный ритм;
• Оказывают успокоительное и выраженное обезболивающее действие;
• Снижают секрецию слюны и слезной жидкости;
• Уменьшают секрецию воды в тонкой кишке.

Широко распространены метилдопа, клофелин, гуанфацин, катапресан, допегит , которые используются в лечении . Способность их снижать выделение слюны, давать анестезирующий эффект и успокаивать позволяет применять их в качестве дополнительных препаратов при проведении наркоза и в виде анестетиков при спинальной анестезии.

Бета-адреномиметики

Бета-адренорецепторы находятся преимущественно в сердце (β1) и гладких мышцах бронхов, матки, мочевого пузыря, стенках сосудов (β2). β-адреномиметики могут быть селективными, воздействующими только на один вид рецепторов, и неселективными.

Механизм действия бета-адреномиметиков связан с активацией бета-рецепторов сосудистых стенок и внутренних органов. Главные эффекты этих средств состоят в повышении частоты и силы сокращений сердца, увеличении давления, улучшении сердечной проводимости. Бета-адреномиметики эффективно расслабляют гладкие мышцы бронхов, матки, поэтому успешно применяются в терапии бронхиальной астмы, угрозы выкидыша и повышенного тонуса матки при беременности.

К неселективным бета-адреномиметикам относится изадрин и орципреналин, стимулирующие β1 и β2-рецепторы. Изадрин используют в неотложной кардиологии для увеличения частоты сердечных сокращений при сильной брадикардии или атриовентрикулярной блокаде. Раньше его также назначали при бронхиальной астме, но сейчас из-за вероятности побочных реакций со стороны сердца предпочтение отдают селективным бета2-адреномиметикам. Изадрин противопоказан при ишемической болезни сердца, а это заболевание часто сопутствует бронхиальной астме у пожилых пациентов.

Орципреналин (алупент) назначают для лечения бронхиальной обструкции при астме, в случаях неотложных кардиологических состояний – брадикардия, остановка сердца, атриовентрикулярные блокады.

Селективным бета1-адреномиметиком является добутамин, используемый при экстренных состояниях в кардиологии. Он показан в случае острой и хронической декомпенсированной недостаточности сердца.

Широкое применение получили селективные бета2-адреностимуляторы . Препараты этого действия расслабляют преимущественно гладкую мускулатуру бронхов, поэтому их еще называют бронхолитиками.

Бронхолитики могут оказывать быстрый эффект, тогда они используются для купирования приступов бронхиальной астмы и позволяют быстро снять симптомы удушья. Наиболее распространены сальбутамол, тербуталин, изготавливаемые в ингаляционных формах. Эти средства нельзя применять постоянно и в высоких дозах, поскольку возможны такие побочные эффекты как тахикардия, тошнота.

Бронходилататоры длительного действия (сальметерол, вольмакс) имеют существенное преимущество перед выше упомянутыми лекарствами: они могут назначаться длительно в качестве базисного лечения бронхиальной астмы, обеспечивают продолжительный эффект и предупреждают появление самих приступов одышки и удушья.

Сальметерол обладает наиболее продолжительным действием, достигающим 12 и более часов. Препарат связывается с рецептором и способен стимулировать его многократно, поэтому не требуется назначения высокой дозы сальметерола.

Для снижения тонуса матки при риске преждевременных родов, нарушении ее сокращений во время схваток с вероятностью острой гипоксии плода, назначается гинипрал, стимулирующий бета-адренорецепторы миометрия. Побочными эффектами гинипрала могут быть головокружение, дрожь, нарушение ритма сердца, функции почек, гипотония.

Адреномиметики непрямого действия

Помимо средств, непосредственно связывающихся с адренорецепторами, есть и другие, оказывающие косвенно свой эффект за счет блокирования процессов распада естественных медиаторов (адреналина, норадреналина), увеличения их выделения, уменьшения обратного захвата «лишнего» количества адреностимуляторов.

Среди адреноагонистов непрямого действия применяют эфедрин, имипрамин, препараты из группы ингибиторов моноаминоксидазы. Последние назначаются в качестве антидепрессантов.

Эфедрин по своему действию очень схож с адреналином, а преимуществами его являются возможность применения перорально и более продолжительный фармакологический эффект. Отличие состоит в стимулирующем воздействии на головной мозг, что проявляется возбуждением, увеличением тонуса центра дыхания. Эфедрин назначается для снятия приступов бронхиальной астмы, при гипотонии, шоке, возможно местное лечение при ринитах.

Способность некоторых адреномиметиков проникать сквозь гематоэнцефалический барьер и оказывать там непосредственное влияние позволяет применять их в психотерапевтической практике как антидепрессанты. Широко назначаемые ингибиторы моноаминоксидазы препятствуют разрушению серотонина, норадреналина и других эндогенных аминов, тем самым повышая их концентрацию на рецепторах.

Для лечения депрессии используются ниаламид, тетриндол, моклобемид. Имипрамин, относящийся к группе трициклических антидепрессантов, уменьшает обратный захват нейромедиаторов, повышая концентрацию серотонина, норадреналина, дофамина в месте передачи нервных импульсов.

Адреномиметики оказывают не только хороший терапевтический эффект при многих патологических состояниях, но и очень опасны некоторыми побочными эффектами, в числе которых аритмии, гипотония или гипертонический криз, психомоторное возбуждение и т. д., поэтому препараты этих групп должны использоваться только по назначению врача. С особой осторожностью следует их применять лицам, страдающим сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертонией, патологией щитовидной железы.

Видео: адреномиметики – информация для студентов

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕДАЧУ НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА В АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ СИНАПСАХ.

Адреномиметики (AM) или агонисты адренорецепторов - группа лекарственных средств, стимулирующих проведение нервного импульса в адремергических синапсах и воспроизводящих эффекты норадреналина (HA )

Исходным продуктом для биосинтеза НА является незаменимая аминокислота фенилаланин, которая в печени превращается в тирозин. Окисление тирозина в ДОФА и образование дофамина происходит в цитоплазме нейронов, а НА - в специальных ве­зикулах (фермент - дофамин-бета-гидроксилаза находится только в везикулах). В над­почечниках НА превращается в адреналин. Образовавшийся НА депонируется в виде комплекса НА-АТФ-белок в гранулах пресинаптической области в трех формах: ре­зервный и лабильный пул (депонированные формы НА, расположенные в гранулах):

свободный пул - расположен в цитоплазме нервного окончания - участвует в медиации нервного импульса.

В ответ на нервные имульсы происходит диссоциация комплекса НА-АТФ-белок (в гранулах пресинаптической области), выведение свободного НА в синаптиче-скую щель и взаимодействие его с адренорецепторами (АР) постсинаптической мем­браны.

Действие НА на АР кратковременно. Это объясняется:

1. Захватом окончаниями адренергических волокон (нейрональный реабтейк) 80% медиатора с последующим его депонированием,;

2. 15% медиатора подвергается процессам катаболизма:

а. ферментом МАО в адренергических окончаниях, локализованной в митохон-дриях i! мембранах везикул. Под влиянием МАО происходит окислительное дезамини-рование НА.

б. в цитоплазме эффекторных клеток синаптической щели ферментом КОМТ. Под влиянием КОМТ происходит о-метилирование НА.

3. 5% медиатора подвергается экстранейрональному захвату чффек горными клетками. При этом НА быстро метаболизируется ферментами КОМ 1 и MAU.

АР неодинаково чувствительны к различным соединениям, на этом основании выделяют: альфа-АР (альфа 1 - и альфа 2 -) и бета-АР (бета 1 - и бета 2 -). Стимуляция альфа-АР приводит к усилению функции иннервируемого органа, стимуляция бета-АР приво­дит к торможению функции органа. Исключение составляют бета 0 -АР сердца - их сти­муляция приводит к увеличению ССС и ЧСС.

Постсинаптически локализуются все группы АР (альфа1-, альфа2-, бета1-, бета2-), пресинаптически - альфа-2 и бета-2. Основные функции пресинаптически расположен­ных альфа2- (бета2)-АР - регуляция освобождения НА. Возбуждение альфа-рецепторов тормозит (альфа2-), бета2-рецепторов - облегчает (освобождение медиатора из вари­козного утолщения. Через бета-АР в организме осуществляется регуляция углеводного и липидного обмена. Активация бетаз-АР сопровождается повышением активности фермента аденилатциклазы, увеличением концентрации ц-АМФ, запуском каскада протеинкиназных ферментативных реакций, мобилизацией гликогена де органов-депо и переводом его в глюкозу. Аналогичным образом происходит стимуляция процесса липолиза, вслед за стимуляцией бета1-АР.

Большинство органов, получающих симпатическую иннервацию, содержат как альфа-, так и бета-АР.

Химические соединения (лекарственные средства) могут одновременно возбуж­дать как альфа-, так и бета- АР. Результирующий эффект со стороны того или другого органа будет зависеть от:

1. Преобладания в органе альфа- или бета- АР;

2. Степени чувствительности по отношению к возбуждающему агенту.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Исходя из тропности AM в отношении АР, они могут быть системати­зированы следующим образом:

Адреномиметики, стимулирующие альфа- и бета-АР

эпинефрин

норэпинефрин,

неофедрин;

2 . Адреномиметики, стимулирующие преимущественно альфа-АР:

а) периферического действия

Фенилэфрин,

Нафазолин,

Фетанол,

Ксилометазолин,

Тетрагидрозолин,

Оксиметазолин,

Инданазолин,

Мидодрина гидрохлорид,

Этилэфрин;

б) центрального действия

КЛОНИДИН,

Метилдофа,

Гуанфоцина гидрохлорид;

3. Адреномиметики. стимулирующие преимущественно бета-АР

а) неселективного действия, возбуждают бета1 и бета2-АР

орципреналина сульфат,

б) селективного действия, возбуждают бета2 - АР

Сальбутамол,

Гексапреналин,

Тербуталин,

Фенотерол и др.;

в) кардиоселективные, возбуждают бета1-АР сердца

Добутамин

По механизму действия адреномиметики делят на две группы:

1. прямого действия (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин, изадрин и др.);

2. непрямого действия (неофедрин)

АДРЕНОМИМЕТИКИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Механизм; оказывают непосредственное возбуждающее действие на АР.

ЭПИНЕФРИН (адреналин) - гормон мозгового слоя надпочечников. В медицин­ской практике применяют соли L-адреналина. Получают препарат синтетическим пу­тем или выделяют из надпочечников убойного скота.

Стимулирует альфа- и бета-АР.

Наиболее важны для клинической практики следующие эффекты адреномиметиков:

Влияние на сердечно-сосудистую систему;

Влияние на тонус гладкой мускулатуры бронхов;

Влияние на обмен веществ (углеводный и жировой).

Фармакологические эффекты:

1. Мощно стимулирует бета-АР сердца, в результате чего увеличивается частота и сила сердечных сокращений, увеличивается минутный и ударный объемы крови, воз­растает рабочая нагрузка левого желудочка. Одновременно резко возрастает потребле­ние миокардом кислорода; систолическое давление повышается, диастолическое - по­нижается; сосуды кишечника, кожи, почек, содержащие альфа-АР, суживаются, коро­нарные сосуды и сосуды скелетной мускулатуры, содержащие бета2-АР расширяются, тонус мозговых и легочных сосудов меняется мало. Общее периферическое сопротив­ление сосудов уменьшается, артериальное давление повышается. Нарушается микро­циркуляция. Прессорное действие эпинефрина обычно сменяется небольшой гипотензией, обусловленной более длительным возбуждением бета2-АР сосудов. Влияние эпи­нефрина на основные гемодинамические показатели рассматривается как нежелатель ное, т.к. он резко усиливает работу сердца и при значительном гипоксии приводи т к ис­тощению миокарда.

2. Снижает тонус и моторику ЖКТ, повышает тонус сфинктеров, увеличивай! секрецию слюнных желез (отделение вязкой, густой слюны), тонус сфинктеров мочево­го пузыря также повышает, уменьшает тонус мочеточников и желчных путей.

3. Возбуждая бета2-АР сосудов, вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снимает бронхоспазм, уменьшает набухание слизистой оболочки дыхатель­ных путей.

4. Стимулирует гликогенолиз (истощается запас гликогена в печени и мышцах. возникает гипергликемия, лактатемия, замедляется утилизация лактата. увеличивается содержание калия в крови) и липолиз (увеличивается содержание свободных жирных <кислот за счет жировых депо, увеличивается потребление кислорода тканями).

5. При подкожном введении наблюдается сокращение радиальной мышцы ра­дужки глаза (стимуляция альфа^-АР) и расширение зрачка, аккомодация нарушается незначительно, внутриглазное давление уменьшается за счет образования внутриглаз­ной жидкости.

НОРЭПИНЕФРИН (норадреналина гидротартрат) - основной медиатор адренергических синапсов, выделяемый в небольших количествах (10-15%) мозговым слоем надпочечников.

Норадреналин оказывает преимущественно стимулирующее действие на альфа-АР, в небольшой степени стимулирует бета1-АР и еще меньше бета2-АР.

Фармакологические эффекты:

Обладает выраженным, но непродолжительным (несколько минут) прессорным действием. Эффект связан со стимуляцией альфа1-АР сосудов и увеличением общего периферического сопротивления. Наблюдается увеличение как систолического, так и диастолического давления без стимуляции миокарда. В отличие от адреналина (эпинефрина) после прессорного действия гипотензивная реакция отсутствует, поскольку норадреналин оказывает слабое влияние на бета2-АР сосудов. В ответ на повышение давления возникает рефлекторная брадикардия, устраняемая атропином.

На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ, ЦНС норадреналин оказывает однонаправленное с эпинефрином влияние, но существенно уступает по­следнему. Препарат вводят Только внутривенно капельно. при подкожном введении возможен некроз тканей, в желудочно-кишечном тракте - разрушается.

Альфа-адреномиметики прямого действия

ФЕНИЛЭФРИН (мезатон, неофрин) - оказывает действие преимущественно на альфа 1-АР (селективный альфа!-AM). Вызывает сужение периферических сосудов, уве­личение общего периферического сопротивления, повышение артериального давления и рефлекторную брадикардию. Действие фенилэфрина слабее, чем норадреналина. Оказывает незначительное стимулирующее действие на ЦНС. Более стоек, чем норад­реналин, и эффективен при назначении внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкож­но и местно. Фенилэфрин, как и другие симпатомиметики, стимулирующие альфа-АР, усиливает эффект местных анестетиков.

ФЕТАНОЛ по химической структуре близок к мезатону.

По сравнению с мезатоном на более продолжительный срок повышает артери­альное давление, в основном повторяет свойства, присущие мезатону.

К альфа-АМ центрального действия относят препарат Клонидин (Клофелин, Гемитон)

КЛОНИДИН - оказывает выраженное гипотензивное действие, связанное со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, угнетением ЧСС, уменьшение сердечного выброса.

Механизм действия обусловлен стимуляцией пресинаптических альфа2-АР тормозных структур головного мозга и уменьшением симпатической импульсации к сосу­дам и сердцу.

При быстром внутривенном введении возможно кратковременное повышение артериального давления, обусловленное стимуляцией альфа1-АР сосудов. Оказывает выраженное седативное действие. Уменьшает внутриглазное давление, подобно адре­налину, за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости.

Препарат применяют при артериальной гипертензии, гипертоническом кризе, для лечения глаукомы.

Противопоказания:

Выраженные формы атеросклероза сосудов головного мозга;

Выраженная гипотония;

Больным, работа которых требует повышенного внимания.

Аналогично клонидину стимулирующее непрямое действие на альфа2-АР;оказывает препарат метилдопа (альдомет, допегит)

бета-адреномиметики

ИЗАДРИН (новодрин) - синтетический катехоламин, избирательно активирую­щий бета-АР миокарда и сосудов (бета1- и бета2-АР в равной степени).

Фармакологические эффекты:

вызывает увеличение частоты, силы сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов (активация бета2-АР); увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучша­ет предсердно-желудочковую проводимость, снижает почечный кровоток. Эффективен при брадиаритмиях, атриовентрикулярной блокаде.

Стимуляция бета2-АР гладкой мускулатуры бронхов обуславливает бронхолитический эффект.

Влияние на обмен веществ слабее, чем у эпинефрина.

ОРЦИПРЕНАЛИНА СУЛЬФАТ (Алупент) - неселективный бета-АМ. Стимули­рует бета2- и бета1-AP, возбуждающее действие более избирательно в отношении бета2-АР.

Фармакологические эффекты:

1. выбывает выраженный бронхолитический эффект, стимулируя бета2-АР: купирует и предупреждает бронхоспазм

2. влияние на сердечно-сосудистую систему аналогично, но менее выражено, чем у изадрина.

ГЕКСОПРЕНАЛИНА СУЛЬФАТ (ипродол) - избирательно стимулирует бетаз-АР, оказывает бронхорасширяющее действие, при применении и средних терапояичс-ских дозах не оказывает выраженного влияния на сердечно-сосудистую систему.

К группе препаратов, избирательно действующих в отношении бета2-АР отно­сятся: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек). тербуталин (бриканил) и др. Пре­параты оказывают выраженное бронхолитическое действие. В терапевтических дозах практически не дают кардиоваскулярного эффекта.

Бронхолитические препараты длительного действия представлены бета2-адреномиметиками: сальметерол, кленбутерол, формотерол.

Препараты короткого действия быстро создают в крови эффективную концен­трацию и используются для купирования приступов бронхоспазма. Для длительного лечения все чаще применяют пролонгированные формы, которые обеспечивают посто­янный уровень препарата в крови на протяжении 8-12 часов. Пролонгированные препараты особенно эффективны при вечернем приеме. Показаны больным с ночными при­ступами удушья.

К комбинированным бронхолитикам относятся: беродуал (фенотерол н ипратропия бромид), дитек (фенотерол и динатрия кромогликат), комбинек (сальбутамол и теофиллин), а также эфатин (сочетание эфедрина, атропина и новокаина).

БЕТА1-АДРЕНОМИМЕТИКИ

ДОБУТАМИНА ГИДРОХЛОРИД (добутрекс) – Избирательно стимулирует бета1-АР сердца, оказывает положительное инотропное действие. Незначительно увеличи­вает частоту сердечных сокращений и повышает уровень артериального давления.

Применяют при острой сосудистой недостаточности (в частности при кардиогенном шоке); при послеоперационном ведении пациентов, перенесших операцию на сердце. При гипертрофическом субаортальном стенозе применяют препарат крайне редко.

АДРЕНОМИМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты этой группы возбуждают АР за счет влияния на процессы накопле­ния и выброса, эндогенных катехоламинов.

НЕОФЕДРИН (эфедрин) - алкалоид растения эфедра. В медицинской практике используют эфедрина гидрохлорид. Стимулирует альфа- и бета-АР.

Механизм действия: ингибирует МАО с последующим накоплением и выбросом медиатора в синаптическую щель, частично сохраняет прямое действие за счет структурного сходства с НА и адреналином.

Фармакологические эффекты: неофедрин повторяет эффекты адреналина, но ус­тупает ему по активности, исключением является стимулирующее действие эфедрина на ЦНС, которое превышает действие адреналина, так как эфедрин лучше приникает через гематоэнцефалический барьер. При повторном введении эфедрина в организм через небольшой интервал времени возможна тахифилаксия - острое привыкание, свя­занное с истощением запасов медиатора. Эфедрин оказывает более продолжительное, чем адреналин, действие на уровень АД. Как и адреналин, эфедрин расширяет зрачки. но не влияет на аккомодацию и внутриглазное давление. В отличие от адреналина эфедрин сохраняет активность при приеме внутрь.

Метаболизм: в печени происходит дезаминирование эфедрина, выделяется поч­ками около половины однократно введенной дозы - в неизменном виде.

Центральная стимуляция деятельности сердечно-сосудистой системы осуществляется посредством симпатической нервной системы через адренергические альфа2- и имидазолиновые рецепторы. Адренергические альфа2-рецепторы локализованы во многих отделах головного мозга, но наибольшее их число находится в ядрах солитарного тракта. Имидазолиновые рецепторы локализованы главным образом в ростральной вентролатеральной части продолговатого мозга, а также в хромаффинных клетках мозгового слоя надпочечников.

Преимущественным стимулирующим действием на а2-адренорецепторы обладают метилдопа и гуанфацин. Моксонидин и рилменидин стимулируют в основном имидазолиновые рецепторы. Среди антигипертензивных ЛС этой группы только клонидин имеет форму для папаэнтерального введения и применяется в анестезиологической практике и в пред-, и в постоперационном периоде. К высокоселективным стимуляторам альфа2-адренорецепторов относится зарубежные агонисты альфа2-адренорецепторов - дексмедетомидин, оказывающее антигипертензивное действие, но применяющееся в основном в качестве седативного средства во время анестезиологического обеспечения (долгое время - лишь в ветеринарии, но не так давно внедрено в клиническую практику у людей).

Агонисты альфа2-адренорецепторов: место в терапии

Клонидин с успехом можно использовать для купирования гипертензионных реакций во время и после оперативного вмешательства, для профилактики гипердинамической реакции организма в ответ на стрессорные воздействия (интубация, пробуждение и экстубация больного).

Для премедикации клонидин назначается внутрь или в/м. При в/в введении клонидина первоначально возникает кратковременный подъем АД, который сменяется более продолжительной гипотензией. Вводить агонисты альфа2-адренорецепторов в/в желательно методом титрования.

Клонидин может использоваться в периоперационном периоде в качестве анальгетического и седативного компонента общей анестезии. При этом уменьшается гемодинамическая реакция на интубацию трахеи. В качестве компонента общей анестезии он позволяет стабилизировать гемодинамику, уменьшить потребности в ингаляционных анестетиках (на 25-50%), гипнотиках (примерно на 30%) и опиоидах (на 40-45%). Послеоперационное введение альфа2-агонистов также снижает потребность в опиоидах, предотвращая развитие к ним толерантности.

Из-за ряда побочных эффектов, малой управляемости, возможности развития выраженной гипотонии во время индукции и поддержания анестезии клонидин не получил широкого распространения. Однако в ряде клинических ситуаций его охотно используют для целей премедикации, а также потенцирования эффектов некоторых средств для анестезии в целях сокращения их дозировок на этапе ее поддержания, а также для купирования трудно поддающихся терапии эпизодов интраоперационной гипертензии. Также его применяют в послеоперационном периоде с целью купирования послеоперационной гипертензии.

Клонидин может использоваться для купирования озноба в послеоперационном периоде.

Угнетение дыхания сопровождается миозом и напоминает действие опиоидов. Лечение острого отравления включает вентиляционную поддержку, введение атропина или симпатомимети-ков для контроля брадикардии и волемическую поддержку. При необходимости назначают допамин или добутамин. Для альфа2-агонистов существует специфический антагонист - атипамезол, введение которого быстро обращает их седативный и симпатолитический эффекты.

, , , , , , , , , , , , ,

Механизм действия и фармакологические эффекты

В результате стимуляции центральных а2-адренорецепторов, вызываемой ЛС этой группы и, в частности, клонидином, происходит угнетение вазомоторного центра, уменьшение симпатической импульсации из ЦНС и подавление активности адренергических систем на периферии. Результирующим эффектом является уменьшение ОПС и в меньшей степени СВ, что проявляется снижением АД. Агонисты альфа2-адренорецепторов урежает ЧСС и уменьшает выраженность барорецепторного рефлекса, направленного на компенсацию снижения АД, что является дополнительным механизмом развития брадикардии. Клонидин уменьшает образование и содержание ренина в плазме крови, что также вносит свой вклад в развитие гипотензивного эффекта при длительном приеме. Несмотря на снижение АД, уровень почечного кровотока не изменяется. При длительном применении клонидин вызывает задержку в организме натрия и воды и увеличение ОЦП, что является одной из причин снижения его эффективности.

В больших дозах агонисты альфа2-адренорецепторов активируют периферические пресинаптические а2-адренорецепторы в окончаниях адренергических нейронов, через которые осуществляется регуляция высвобождения норадреналина на основе отрицательной обратной связи и таким образом вызывает кратковременное повышение АД за счет сужения сосудов. В терапевтических дозах прессорное действие клонидина не выявляется, но при передозировке может развиться выраженная гипертензия.

В отличие от ГГБ и фентоламина клонидин снижает АД, не вызывая выраженной постуральной реакции. Клонидин вызывает также понижение внутриглазного давления за счет уменьшения секреции и улучшения оттока водянистой влаги.

Фармакологические эффекты альфа2-адренергических агонистов не ограничиваются антигипертензивным действием. Клонидин и дексмедетомидин используются также в связи с их отчетливыми седативным, анксиолитическим и анальгетическим свойствами. Седативный эффект связывают с депрессией основного адренергического ядра головного мозга - locus ceruleus в области ромбовидной ямки продолговатого мозга. В результате подавления аденилатциклазного и протеинкиназного механизмов уменьшается нейрональная импульсация и выброс нейротрансмиттеров.

Клонидин оказывает выраженный седативный эффект и подавляет гемодинамическую реакцию организма на стресс (например, гипердинамическую реакцию на интубацию, травматичный этап операции, пробуждение и экстубацию больного). Проявляя седативный эффект и потенцируя действие анестетиков, клонидин не оказывает существенного влияния на картину ЭЭГ (что очень важно во время операций на брахиоцефальных артериях).

Хотя собственная анальгетическая активность клонидина недостаточна для достижения периоперационной аналгезии, ЛС способно потенцировать действие общих анестетиков и наркотических веществ, особенно при интратекальном его введении. Этот положительный эффект позволяет существенно уменьшить используемые во время общей анестезии дозы анестетиков и наркотических ЛС. Важной особенностью клонидина является его способность уменьшать соматовегетативные проявления опиатной и алкогольной абстиненции, что, вероятно, также обусловлено снижением центральной адренергической активности.

Клонидин увеличивает длительность региональной анестезии, а также оказывает прямое влияние на постсинаптические альфа2-рецепторы задних рогов спинного мозга.

Фармакокинетика

Клонидин хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность клонидина при приеме внутрь составляет в среднем 75-95%. Его максимальная концентрация в плазме достигается через 3-5 ч. ЛС на 20% связывается с белками плазмы. Являясь липофильным веществом, он легко проникает через ГЭБ и имеет большой объем распределения. Т1/2 клонидина составляет 8-12 ч и может удлиняться при почечной недостаточности, т.к. примерно половина ЛС выводится из организма почками в неизмененном виде.

Противопоказания и предостережения

Клонидин не следует использовать у больных с гипотонией, кардиогенным шоком, внутрисердечной блокадой, синдромом слабости синусового узла. При парентеральном применении ЛС необходимо проводить тщательный мониторный контроль за уровнем АД, что позволит своевременно диагностировать выраженную гипотонию и своевременно корригировать развившееся осложнение.