Оценка степени риска применяемого общего обезболивания. Классификация физического состояния больных по ASA
Анестезиологическое пособие у пожилых лиц сопряжено с рядом важнейших особенностей. Учет физиологических процессов старения организма, особенностей функционирования органов и их систем, наличие в анамнезе ряда сопутствующих заболеваний необходим для предотвращения порой фатальных анестезиологических ошибок.
Система органов дыхания
С возрастом легкие постепенно теряют свою способность к растяжению за счет дегенеративных процессов стенок альвеол. Снижение податливости последних приводит к снижению газообмена между легкими и кровью. Это, в свою очередь, обуславливает постоянно сниженное парциальное давление кислорода в крови, что может стать причиной развития интраоперационной гипоксии. Кроме того, повышенная ригидность грудной клетки вкупе со слабостью ее мышечного корсета способствует снижению эффективности кашлевых толчков, что затрудняет восстановление дыхательной функции после экстубации.
Такие крайне важные анестезиологические манипуляции, как интубация трахеи и вентиляция посредством маски могут быть затруднены проблемами со стороны ротовой полости. Масочная вентиляция ощутимо теряет свою эффективность (и даже может быть затруднительной) при отсутствии у пожилого пациента зубов. Артроз височно-нижнечелюстного сустава может создать серьезное препятствие для адекватного раскрытия рта при проведении интубации трахеи. Однако отсутствие зубов играет и позитивную роль, облегчая визуализацию голосовой щели.
Несмотря на то, что у пожилых лиц реакция на гипоксию и гиперкапнию понижена, необходимо самым пристальным образом следить за динамикой показателей сатурации и концентрации углекислоты в крови. Для повышения эффективности интраоперационной вентиляции рекомендуется увеличить FiO2, тщательно периодически проводить аспирацию слизи из верхних дыхательных путей, а также незначительно увеличить положительное давление конца выдоха (ПДКВ). Второе мероприятие является также эффективной профилактикой развития синдрома Мендельсона и аспирационной пневмонии. Последняя в пожилом возрасте представляет собой прямую угрозу жизни, всегда сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью. Искусственная вентиляция легких должна быть продлена после операции в случае наличия в анамнезе тяжелой легочной патологии (рак легкого, легочной туберкулез), а также в случае проведения больших и продолжительных оперативных вмешательств.
Мочевыделительная система
С возрастом эффективность работы почек снижается , вследствие чего нарушается их способность к адекватной концентрации и разведению мочи. Изменяются показатели реабсорбции натрия и воды, замедляется элиминация через почки лекарственных препаратов. Все это у пожилых лиц еще больше ухудшается на фоне ряда сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, с которыми во врачебной практике приходится сталкиваться весьма часто: а) диабетическая и/или гипертензивная нефропатия; б) аденома простаты; в) хроническая почечная недостаточность. Двумя важнейшими показателями изменения функции почек является постепенное увеличение с возрастом (на 1,5-2 мг/л в год) концентрации азота мочевины крови и относительный рост концентрации в плазме креатинина. Это все в сочетании с лекарственной нагрузкой во время анестезиологического пособия в разы повышает риск развития у пожилых лиц послеоперационной острой почечной недостаточности.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система с возрастом претерпевает большое количество физиологических изменений. За счет снижения эластичности сосудистых стенок происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов, что влечет за собой увеличение нагрузки на сердечную мышцу. Компенсаторными реакциями на такие изменения являются повышение систолического давления и гипертрофия левого желудочка. В пожилом возрасте атеросклероз, артериальная гипертензия , нарушения сердечного ритма и др. наиболее сильно заявляют о себе, что еще больше усугубляет сердечную деятельность, часто приводя к клинической картине хронической сердечной недостаточности. Кроме того, у пожилых людей из-за сниженного адренэргического влияния на сердце имеется склонность к брадикардии. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность либо выраженная аритмия могут стать для анестезиолога веской причиной для недопущения такого больного к оперативному лечению.
Нервная система
Нервная система с возрастом постепенно претерпевает дегенеративные процессы. В головном мозге снижается число нейронов, уменьшается масса самого органа. Периферические нервы также подвергаются постепенной дегенерации. Пробуждение после действия общих анестетиков обычно замедляется.
Костно-мышечная система
С возрастом происходит постепенная атрофия мышечной ткани . В ней снижается кровоток, замедляются практически все метаболические процессы. Костная ткань у пожилых лиц характеризуется наличием остеопороза, чередующегося с участками повышенной минерализации. Окостеневшие межпозвоночные сочленения могут создать серьезные трудности для проведения спинномозговой или эпидуральной анестезии.
Фармакология
Отдельного внимания заслуживают особенности действия у пожилых людей основных групп лекарственных препаратов , коими пользуются анестезиологи в своей практике. С тем учетом, что с возрастом имеют место физиологическая дегидратация и относительное увеличение содержания жировой ткани, достаточно серьезным образом меняется фармакокинетика и фармакодинамика практически всех лекарственных препаратов. Жировая ткань является прекрасным аккумулятором для огромного числа лекарств, увеличивая тем самым объем распределения для них. Как следствие этого, в обратной пропорциональности снижается период полувыведения этих препаратов. Этому также способствуют возрастные изменения печени и мочевыделительной системы. Все это является главной причиной снижения потребности организма пожилого человека в анестетиках (как местных, так и общих). Ингаляционные анестетики в большинстве своем липофильны, в организме пожилого человека для них имеется большой объем распределения. Замедленная индукция наркоза сочетается с замедленным выходом из него. Из-за своей ярко выраженной липофильности такой же закономерности подчиняются и неингаляционные анестетики . Особенно нагляден в данном случае пример с тиопенталом натрия. При возрасте пациента 20-25 лет его требуется в среднем 5 мг/кг массы тела, в то время как 75-80-летнему пациенту для достижения должного эффекта тиопентала натрия требуется только 2,5 мг/кг массы тела.
Характер действия миорелаксантов у пожилых лиц также подвергается определенным изменениям. Из-за снижения кровотока в мышечной ткани и уменьшения интенсивности метаболических процессов в ней должный эффект при введении миорелаксантов наступает в 1,5, а то и в 2 раза медленнее, чем у лиц более молодого возраста. Продолжительность действия разных групп миорелаксантов у пожилых пациентов различна. Определяется она способом элиминации того или иного препарата. Недеполяризующие миорелаксанты выводятся печенью или почками. Сниженные почечный и печеночный клиренсы обусловливают более продолжительное действие этих препаратов. Что касается сукцинилхолина (деполяризующий миорелаксант), то он разрушается холинэстеразой плазмы, содержание которой в пожилом возрасте практически не отличается от такового у лиц более молодых возрастных групп. Поэтому из-за более позднего наступления эффекта и своевременного его прекращения общая продолжительность действия сукцинилхолина укорачивается, что также надо учитывать при проведении анестезиологического пособия пожилым пациентам.
Премедикация лицам пожилого возраста по вышеназванным причинам не требует больших доз транквилизаторов, атропина и антигистаминных препаратов. Из-за замедленного наступления эффекта целесообразно выполнить ее за больший промежуток времени перед операцией (например, не за полчаса, а за 40-50 минут перед операцией). При наличии в анамнезе болезни Паркинсона из премедикации и схем анестезии исключаются нейролептики для предотвращения усугубления клинических проявлений заболевания.
Следует помнить о том, что преклонный возраст как таковой не служит каким-либо противопоказанием к выбору методики анестезии. Определяющим фактором тут является совокупность сопутствующих заболеваний у того или иного пациента, которая может не позволить выполнить какой-либо способ анестезии. В данном случае анестезиологу следует пользоваться шкалой анестезиологического риска (ASA) , созданной в 1940 г. и доработанной в 1961 г. Согласно последней версии шкалы ASA все пациенты, нуждающиеся в анестезиологическом пособии, разделяются на 5 классов:
- Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
- Класс 2: легкое системное заболевание;
- Класс 3: серьезное системное заболевание, в стадии компенсации;
- Класс 4: серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни;
- Класс 5: умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.
Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.
У детей, особенно грудного и раннего детского возраста (1-3 лет) значительно чаще приходится прибегать к анестезиологическому сопровождению при проведении даже безболезненных процедур и манипуляций. Даже абсолютно неинвазивное вмешательство: рентгенографическое исследование может вызывать паническую реакцию у этих детей, что сделает проведение его невозможным. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невыполнимо. Лишь около 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет удается «уговорить» на проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как рентгенография . Подобное отношение к медицинским манипуляциям может сохраняться до пубертатного возраста (10-12 лет) .
6.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ
Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии, успехи и новые задачи которой, в свою очередь, стимулируют развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки.
Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма - нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процес-
сов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический (пугающий) вид инструментов, следы крови на тампоне, боль - вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальных психологических особенностей.
Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических манипуляций.
При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка. Врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания для принятия окончательного решения необходима консультация с врачами других специальностей.
Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания можно проводить только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Следует дать им четкие разъяснения в необходимости выбора данного вида анестезии.
Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств.
Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, и в особенности в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния, сопутствующих болезней и характера их течения; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболева-
нием, предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.
6.2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству складывается из нескольких этапов. При ее проведении учитывают множество факторов, связанных с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течения; ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии.
6.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. РИСК ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Обследование при подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания проводят с учетом возрастных особенностей, общего состояния, характера стоматологического заболевания, возможного вида анестезии и взаимодействия всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в первую очередь применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняют анамнез ребенка у родителей, уточняют наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса.
Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль . Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии.
После получения данных анамнеза, результатов физикальных и вспомогательных исследований, необходимых дополнительных консультаций и обсуждения особенностей предстоящего стоматологического вмешательства, врач-анестезиолог проводит аналитическую оценку всех полученных характеристик пациента и определяет степень риска при-
меняемого обезболивания. Предоперационная оценка степени риска это, по сути, ответ на главные вопросы: в каком состоянии находится ребенок, которому планируется анестезия, и насколько опасна анестезия в данном его состоянии? В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная система оценки разработана как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, оно остается одним из немногих перспективных описаний пациента, которые коррелируют с риском анестезии и операции. Данная классификация используется для определения степеней риска общей анестезии, но, на наш взгляд рационально ее применение при определении риска любого вида анестезии. Использование этой классификации позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезии. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «Е» (emergency). И хотя это описание физического состояния пациента четко коррелирует с риском анестезии, следует иметь в виду, что это далеко не одно и то же. Шкала оценки ASA дает конкретную информацию анестезиологу и ориентирует его на предупреждение возможных осложнений (табл. 15). В амбулаторных условиях должна проводится анестезия детям со степенью риска I и II,
Класс | Характеристика больных | Летальность, связанная с анестезией (%) |
Практически здоровые пациенты | ||
Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций | ||
Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением | ||
Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующие постоянного приема лекарственных средств | ||
Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 часов без оперативного вмешательства |
редко, в особых случаях, - III. Начиная со степени риска III, лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.
Существуют и отечественные системы оценки степени операционно-анестезиологического риска, созданные для детей (табл. 16).
Таблица 16.
Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей (по В.М. Балагину и С.Я. Долецкому)
Для определения степени операционного риска суммируют баллы, соответствующие состоянию больного, его возрасту и травматичности операции. К вычисленной сумме прибавляют 1 балл при:
Экстренной операции;
Сопутствующих заболеваниях;
Операциях, сопровождающихся затруднением проведения анетезии;
Операциях в малоприспособленных условиях.
I степень - 3 балла: незначительный риск.
II степень - 4-5 баллов: умеренный риск.
III степень - 6-7 баллов: средний риск.
IV степень - 8-10 баллов и более: высокий риск.
В соответствии с данной системой оценки в амбулаторных условиях можно проводить анестезию детям со степенью риска I (незначительный) и II (умеренный) - редко, в особых случаях - III (средний). Начиная со степени риска III лечебные манипуляции проводят в условиях стационара.
После принятия решения о проведении амбулаторного вмешательства под общим обезболиванием планируют необходимую подготовку ребенка. Элементы данной подготовки реально начинаются в момент первого контакта с ребенком и его родителями. Существует несколько аспектов этой подготовки.
6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И ЕГО РОДИТЕЛЕЙ
Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению.
6.2.3. ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
Следует выяснить и уточнить все имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, особенности их течения, характер и эффективность предшествующего лечения. Ее основная задача - восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены их рекомендации.
При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии тимуса) необходима десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат, антигистаминные и гормональные препараты).
Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию полости рта, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.
6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Цель любого вида обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита пациента от боли и стресса. Основные современные требования - его адекватность и безопасность, для реализации которых следует придерживаться следующих задач:
I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства
Методы осуществления:
Правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей;
Адекватная премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);
Обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности;
Выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты боевой реакции).
II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности
Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией.
III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг)
Методы осуществления: на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996) рекомендован следующий стандарт мониторинга - минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием включает:
Электрокардиографию;
Пульсоксиметрию;
Измерение АД неинвазивным методом;
Контроль частоты дыхания.
Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо.
Правильное наблюдение за функциями организма ребенка позволяет контролировать управляемость обезболиванием, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, блокировать возможные в ходе обезболивания осложнения.
IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений
Методы осуществления:
Четко, грамотно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка;
Предупреждение аспирации слизи, крови, рвотных масс и инородных тел: удаленных зубов, корней, пломбировочных и слепочных материалов;
Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания - вида обезболивания; способа введения фармакологических препаратов - местных анестетиков, гипнотиков, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков, аналгетиков и др. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами), их дозировок, учет их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении;
Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания.
V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям
Методы - выбор вида обезболивания, обеспечивающего:
Максимальные удобства для работы детского стоматолога;
Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания;
Правильное планирование стоматологического вмешательства - объема этапов и очередности их выполнения;
Правильную организацию работы врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания;
Быструю реабилитацию ребенка.
VI. Создание условий создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники
Методы осуществления:
Правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его уходом домой;
Назначение адекватных лекарственных средств в послеоперационном периоде для болеутоления, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии.
Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей следует проводить под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрескожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как требует сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.
При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Имеются сообщения о применении гипноза для получения седации у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах . Для уменьшения психоэмоционального напряжения можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.
6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА
Современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию - премедикации. Основы премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикацию применяют в двух вариантах - как подготовка к общему обезболиванию или как компонент так называемой
сочетанной анестезии, нивелирующей недостатки и дополняющей последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация; все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если планируют местное обезболивание, то основная задача - подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и др.
Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет 40-80 % у взрослых пациентов, а в детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка.
Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессорных гормонов. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются чувство оторванности от родителей, страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.
Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.
Премедикации назначают по завершении предоперационной консультации пациента анестезиологом. В ходе предоперационной консультации решают следующие задачи:
1. Установление психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями.
2. Изучение анамнеза жизни и истории настоящего заболевания.
3. Обследование больного; при необходимости назначение дополнительных консультаций и лабораторных исследований.
4. Оценка результатов исследований.
5. Составление плана анестезии и стоматологического вмешательства.
6. Сообщение информации о предстоящем вмешательстве ребенку и его родителям, получение их согласия на анестезию и вмешательство.
7. Формулирование соответствующих предоперационных рекомендаций и назначений.
Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинаций сугубо субъективны. Существует множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами.
К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для общего обезболивания таковых моментов значительно меньше.
Основные положения, которые необходимо соблюдать при проведении премедикации:
Идеальная премедикация индивидуальна для каждого пациента; назначения просты и легко выполнимы, а премедикаия эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача - устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.
Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели:
1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.
2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций иногда могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.
3. Антациды. Цель их применения - снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2 рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 50-100 мл воды за 2 ч до операции.
4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение - весьма важная, хотя иногда и трудно выполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно учитывают при их назначении.
5. Аналгезия наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.
6. Подавление гиперсаливации - наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).
7. Стабилизация вегетативных функций - преследует в основном следующие задачи: уменьшение симпатико-адреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатико-адреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, артериальной гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности сопровождающимися гипертензией. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используют селективные β-блокаторы.
Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в следующих ситуациях:
Индукция анестезии фторотаном (галотан);
Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилин) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии;
Операционная стимуляция рефлексогенных зон при поверхностной анестезии.
Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, гликопирролат).
8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепто-
ров за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.
9. Продолжение специфической медикаментозой терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.
10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, их дополнительно включают в премедикацию.
11. Аппликация «EMLA-kreani» на место, обеспечивающее внутривенный доступ за 30-40 мин до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную.
Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия).
Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути описаны в анестезиологической литературе (например, интраназальный, сублингвальный или буккальный). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов; в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный; интраназальный и сублингвальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств.
Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические и ненаркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп . У врачей в России пока не сложилось единого мне-
ния относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.
Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический .
Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента, страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. T.H. Mades et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах; при этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Психологическая подготовка полностью зависит от удачного установления психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями . Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипра- зин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин/ата- ракс, вистадрил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие, т.е. производным бензодиазепина.
Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает ребенку и лечебному персоналу комфортные условия в момент начала анестезии и вмешательства, минимальное беспокойство, отсутствие страха пациенту, отсутствие психологического и физического напряжения персоналу. Желательно выбирать препараты, не обладающие существенным побочным действием.
Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, пути и время их введения больному. Чаще всего перорально их дают больному за 60-90 мин до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и, в большей степени, в тонкой кишке. Мы применяем для перорального вве-
дения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 мин, что, по-видимому, связано с всасыванием их в кровеносное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 мин для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения являются пероральный и внутривенный.
Необходимо отметить особенности перорального пути введения у детей. Печень активно метаболизирует медикаменты, поэтому их дозы при энтеральном введении выше, чем при парентеральном. Дети не любят раздражающий вкус лекарства. Отсроченное восстановление сознания после перорального введения можно считать недостатком данного способа введения перед другими. Горький препарат ребенок, как правило, отвергает, поэтому лучший способ - разведение расчетной дозы в сиропе. С целью коррекции неприятного вкуса мидазолама за рубежом использовали густой виноградный сироп Syrpalta Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз .
Как альтернативный путь введения медикаментов у детей может применяться интраназальный метод . Сравнивая эффективность различных доз при интраназальном применении мидазолама (0,3-0,4- 0,5 мг/кг), ряд авторов отметили быстрое и дозозависимое наступление седации (максимальный эффект между 8 и 15 мин). Продолжительность седации варьировала от 25 мин при дозе 0,3 мг/кг до 60 мин при дозе 0,5 мг/кг. Начало действия при интраназальном введении короче (в 3 раза), чем при пероральном, а длительность действия при пероральном введении больше в среднем на 10 мин . У детей в возрасте от 8 мес до 6 лет применяется также сублингвальный (подъязычный) или буккальный (защечный) способы введения, когда мидазолам для внутривенного введения в смеси с густым земляничным сиропом (1:1) закладывают под язык или защечно. Этот способ введения не менее эффективен, чем ректальный, но более удобен .
В специальной литературе отмечается, что дети не только отрицательно относятся к внутримышечному или внутривенному введению лекарств,
но и по-разному реагируют на другие пути введения . Так, от 2 до 5 % всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно 1/3 детей требует длительного и настойчивого «уговаривания» на пероральный путь приема лекарств.
Проведя анализ методик применения мидазолама, А. Kogan et al. , пришли к выводу, что по эффективности и безвредности оральный, ректальный, интраназальный и сублингвальный пути введения мидазолама примерно одинаковы.
Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Анализ анестезиологической литературы опровергает это убеждение. W.C. Clarke и L. Hay сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более новые исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например, фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их анальгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В исследованиях E.B. Barr et al., 1992 и D.A.R. Boldy et al., 1988 сообщается о незначительном увеличении времени пробуждения больного при предоперационном назначении диазепама или гидроксазина. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина в педиатрической практике также показала положительные возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения. В работе H.P. Platten et al., 1998 сообщается, что пероральное применение диазепама и мидазолама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного увеличения времени пробуждения.
Мидазолам является одним из наиболее адекватных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению
с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. За рубежом в качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в частоте их применения в амбулаторной практике.
Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол следует применять амбулаторным больным, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально.
В амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития возможных осложнений. В амбулаторной стоматологии применение премедикации и на фоне ее действия местного обезболивания является наиболее перспективным видом анестезиологического обеспечения.
Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от массы тела, возраста больного, степени тяжести его состояния и особенностей предстоящего лечения. Ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.
6.4.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ
Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, брон-
хиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов) применяют комплекс фармакологических препаратов.
Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты дают повторно за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, так как у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинергических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то существует риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагусных рефлексов обязательно. У детей следует применять холинолитические препараты, обладающие более мягким действием - метацин, гликопирролат.
При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.
Как правило, применяют следующие лекарственные препараты: М-холиноблокаторы - Атропин. Для премедикации атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,01-0,02 мг/кг; обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального древа (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.
У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть
дан внутрь за 90 мин до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей 1-го года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.
Противопоказаний для использования атропина мало. К ним относятся заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальная непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.
- Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин; он так же более активно влияет на бронхиальные гладкие мышцы, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, так как хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении дает возможность следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, меньше учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию значительно превосходит атропин.
Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.
- Гликопирролат - назначают в дозах, составляющих половину дозы атропина. Для премедикации детям вводят 0,005-0,01 мг/кг; обычная доза для взрослых 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех М-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата внутривенно, но не внутримышечно. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 ч после внутримышечного введения и 30 мин после внутривенного введения).
Наркотические анальгетики
В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От них стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных, зато у других возможны дисфория, тошнота, рвота, гипотензия или угнетение дыхания различной степени. В связи с этим опиоиды включают в премедикацию только в тех случаях, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенциирующий эффект премедикации.
Антигистаминные препараты
Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергическим анамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистамин-высвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.
-Дифенгидрамин (димедрол) обладает выраженным антигистаминным, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется у детей в виде 1% раствора в разовой дозе 0,5-1,2 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
- Хлоропирамин (супрастин) - производное этилендиамина, обладающее выраженной антигистаминной и периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Разовая детская доза - 0,3-0,7 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.
- Клемастин (тавегил) по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает
умеренным седативным действием. Доза - 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.
Снотворные средства
Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 ч). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь; у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторы
- Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/ мл). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами, однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначают за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно; 0,1- 0,3 мг/кг перорально; 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на операционном столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
- Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; таблетки по 7,5 и 15 мг. Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза составляет 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 мин. Мидазолам широко применяется в педиатрической анестезиологии, так как позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30-й мин. По истечении этого времени эффективность начинает снижать-
ся и уже через 1 ч его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Мидазолам применяют также интраназально в дозах 0,3-0,4 мг/кг; данный путь введения отличается быстрым наступлением седации (максимальный эффект между 8-15-й мин), продолжительность от 25 мин до 1 часа.
При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать на нее по-разному в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает; иногда развиваются так называемые пародоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка, особенно в поликлинике. В этих случаях необходима коррекция медикаментозного воздействия или выбор другого метода обезболивания. Премедикацию проводят под контролем врача или медицинской сестры-анестезистки; во время нее необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка.
Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера, поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.
Множественное кариозное поражение зубов у детей с тяжелой сопутствующей патологией - одно из показаний для удаления и лечения зубов с применением общей анестезии.
Множественный кариес зубов у ребенка 3 лет. Контакт с пациентом затруднен - показано лечение под наркозом.
Лечение зубов под наркозом.
André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl
Перевод на русский: М. Насекин
Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.
После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.
Анестезия и смертность сегодня
Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.
В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.
Распределение по причинам смерти следующее:
- 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
- 42.5% - с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
- 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.
Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% - смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).
В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией - 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).
В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA . Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.
В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:
- подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции [ИК] 0,64)
- фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
- другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
- во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
- постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
- два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
- применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).
При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.
Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой - 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III : 27 на 100 000 и ASA IV : 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www .gbe -bund .de ).
В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.
Причиннесколько:
Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.
Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее
Осложнения общей анестезии
Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона - химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.
Похоже, что давление на перстневидный хрящ - то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration . Хотя введение антацидных препаратов, Н 2 -антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).
По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).
Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.
Мышечные релаксанты - независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.
Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:
Увеличением возраста
Увеличением длительности операции
Операциями на органах брюшной полости
Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума
Глубокой миорелаксацией (12).
Осложнения регионарной анестезии
В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).
Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.
Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий - переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.
Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:
Прием антикоагулянтов
Коагулопатии
Женский пол
Возраст > 50 лет
Ортопедические операции
Анкилозирующий спондилит
Почечная недостаточность
Большое количество пункция и перемещений катетера (17).
Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).
Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.
Инфекционные осложнения - это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 - нейроаксиальные методики и 3724 - периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).
Кроме того факторами риска являются:
Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)
Длительность нахождения катетера на месте
Плохое общее состояние пациента.
Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.
Анестезия и исход
И хотя мы доказали, что анестезиологическая смертность по-прежнему очень низкая, исследование 1064 пациентов показало, что общая периоперационная смертность в течение первого года очень высока (20). Исследователями обнаружено, что в течение первого года после операции, выполненной в условиях общей анестезии, умирает 5,5% пациентов, а среди пациентов старше 65 лет процент возрастает до 10,3%. Смерть в течение первого года после операции в большинстве случаев связана с имеющимися сопутствующими заболеваниями, но совместный глубокая анестезия и низкое интраоперационное систолическое давление (менее 80 мм рт ст) являются независимыми факторами, значительно увеличивающими летальность. Уже в 2003, развитие концепции «конвейерной» хирургии (fast -track хирургия) обратило внимание на то, что анестезия играет значительную роль в послеоперационном восстановлении пациента (21).
Анестезиологическими мерами, которые могут снизить интенсивность послеоперационного лечения, являются:
Нормотермия во время операции
Адекватная инфузионная терапия
Анальгезия
Снижение посттравматических стресс-факторов
Ранняя мобилизация
Снижение послеоперационного пареза кишечника
Снижение послеоперационной тошноты и рвоты
Все эти цели могут быть достижимыми при использовании эпидуральной анестезии на грудном уровне в составе общей анестезии. Ретроспективный анализ 12 817 пациентов (Medicare ) показал, что подобный подход значительно снижает заболеваемость и летальность после колэктомии. Без эпидуральной анестезии 7-дневная летальность составляла 26,79 на 1000 операций, а при введении эпидурального компонента в состав анестезии - только 9,3 на 1000 (ИК 0,35, доверительный интервал 0,21-0,59) (22).
Способы увеличения безопасности анестезии
Hardman и Moppett в своей статье “To err is human ” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки - неизбежная часть анестезии. Анестезиолог - это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии - это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.
Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).
Заключение
В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.
Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.
Список литературы
Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.
Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572-7.
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-44.
Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97.
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-68; quiz 491-2.
McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.
Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943.
Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.
Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-74.
Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.
Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107-12.
Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.
Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in post-operative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-8.
Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.
Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.
Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.
Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР
Гимельфарб А.И.
Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии . В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов . Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании , оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).
Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования . Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.
Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.
Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.
Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 . Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.
Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.
При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.
При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.
Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.
Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).
Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.
Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей .
Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него . Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na + , K +). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.
В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).
По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:
- Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. 2007.
- P.J. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
- Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth and Analg. 2008 Mar.
- Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar.
- D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anesth and Analg. 2008 Sept.
- K. Jenkins, A. Baker. Consent and anaesthetic risk. University of Sydney, Australia. Anaesthesia. 2003, 58:962-84.
- Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Leiden University Medical Center, Netherlands. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12):1141-53.
- Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention. Bispebjerg Hospital, København. 1995 Nov 20;157(47):6561-5.
- М.И.Чушкин, И.С.Явелов. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №29, Москва. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002.
Степень риска операции необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства. С этой целью можно использовать классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA (табл.2.7).
Таблица 2.7
ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
По тяжести соматического состояния:
I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);
II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;
III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;
IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;
V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.
По объему и характеру хирургического вмешательства:
I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);
2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;
3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;
4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.
Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.
Выбор метода анестезии
Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.
В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.
Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.
Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия ), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.
Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.
Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.
К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.
Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.
Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.
Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует исходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувствительности соответствующих нервов (рис.2.5 ). Для выполнения оперативных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный нервы, а также наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы.
Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):
1- седалищного нерва,
2- запирательного нерва,
3- наружного кожного нерва,
4- бедренного нерва.
У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания пострадавшего на бок или живот.
С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще использовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регионарной) анестезии . Это позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.
При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в "чистом" виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базовой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.
Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические анальгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора "присутствия больного на операции", ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при небольших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сердечно-сосудистой системы.
Премедикация
Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, необходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больному опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необходимости назначают очистительную клизму вечером накануне операции и утром.
Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются, прежде всего, снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.
Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы премедикации (табл.2.8 ), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.
Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.
Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема может быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.
Таблица 2.8
Схемы премедикации
| Время и способ введения | Схема 1 | Схема 2 | Схема 3 | Схема 4 |
| Накануне операции перед сном внутрь | Ноксирон (0,25); | Ноксирон (0,25); | Ноксирон (0,25); | Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0,1; |
| - | тазепам (0,02); | тазепам (0,02); | тазепам (0,01); | |
| супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | |
| Утром за 2 ч до операции внутрь | Тазепам (0,01); | Тазепам (0,01); | - | Тазепам (0,01); |
| супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | - | супрастин (0,025) | |
| За 30 мин до операции внутримышечно | - | - | Кетонал 100 мг | Седуксен (10 мг) или дроперидол (1/3 расчетной дозы) |
| Внутривенно на операционном столе | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) |
При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Детям до 5 лет лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.
Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе - при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната натрия (25 г). Назначают его по 1-2 чайные ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорожнения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии).
Следует помнить , что после премедикации надо запрещать больным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.
Подготовка рабочего места анестезиологической
Бригады
Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в операционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:
Аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком
для проведения ИВЛ ручным способом;
Аппарат ИВЛ автоматический;
Аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операционную);
Столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды различных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устройства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);
Электроотсасыватель;
Стойку для инфузионной системы;
Электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускается оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, оборудованных в одной операционной).
Пульсоксиметр;
Капнограф;
Кардио-респираторный монитор;
Инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;
Монитор для оценки нейромышечной проводимости;
Весы стрелочные для определения величины кровопотери.
При подготовке аппаратуры к работе следует:
А - в начале рабочего дня:
Осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;
При централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;
Проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;
Заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использовании закрытого или полузакрытого контура дыхания;
Настроить систему выброса отработанных газов за пределы операционной;
Б - перед каждой анестезией:
Включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности - выключить, при необходимости - заменить;
С помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;
Залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляционного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;
Проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем - вентиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем таким же образом проверить подсоединение шланга с закисью азота;
Проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с системой подводки кислород и закиси азота;
Вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных режимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;
Проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;
Проверить надежность соединения маски с тройником, а также подходит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;
Проверить герметичность дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);
Проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;
Проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см 2);
В - по окончании анестезии:
Сменные части отправить на дезинфекционную обработку;
Г - в конце рабочего дня:
Заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;
Произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.
Подготовка стерильной укладки на столике анестезиолога . Анестезиологический столик застилают стерильной простыней и располагают на нем стерильные инструменты и материалы:
Банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия);
Банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),
Шприцы (оптимально одноразовые):
На 20 мл (для барбитуратов);
На 10 мл (для мышечных релаксантов);
На 5 мл (для других лекарственных средств);
Иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций;
Шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.);
Банку с шариками в спирте.
Подготовка принадлежностей для интубации трахеи (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).
Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех разных по величине клинков. Проверяют надежность фиксации клинка к рукоятке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхивании ларингоскопа.
Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок разных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся коннекторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дистального конца трубки.
