Кризисная психотерапия. Кризисная терапия
Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется кризисной психотерапией.
Практика кризисной психотерапии базируется на теории кризиса Линдеманна и концепции стадии жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона. Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». В настоящее время круг состояний, относящимся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 60-е годы группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции «кризисов семьи». Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий) - чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России.
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение) . Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация), была разработана Амбрумовой. В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания, является его хронизация. Хронизация кризиса характерна для людей с незрелым мировоззрением (инфантильным - «мир прекрасен» или подростковым - «мир ужасен»), однонаправленностью, негармоничностью социальных, семейных и профессиональных установок. Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Именно такие люди нуждаются в психотерапевтической помощи в период переживания кризиса, который воспринимается ими не как трудный и ответственный период в жизни, а как «тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной». Учитывая большое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего нормально, применяется термин «суицидальный кризис» или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат в частности переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.
Поведенческий компонент кроме собственно суицидального поведения включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологические особенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии.
Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью - это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении него. Большинство пациентов составляют женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами; часть пациенток переживают необратимую утрату значимого другого - объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращают на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии: 1) конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации; 2) симптоматический - с установкой лишь на ликвидацию симптомов; 3) манипулятивный - с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта; 4) демобилизирующий - с отказом от психотерапии.
Принципы и задачи кризисной психотерапии. Кризисная психотерапия имеет принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:
1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых - с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах - в руководстве его поведением;
2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальные терапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации.
Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы кризисной психотерапии могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция терапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной терапевтической программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени), для пациента, впервые обратившегося за кризисной психотерапией на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.
Схема индивидуальной психотерапевтической программы кризисной психотерапии :
I. Этап кризисной поддержки:
1. Установление терапевтическою контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение терапевтического контракта.
II. Этап кризисного вмешательства:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
III. Этап повышения уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными когнитивными механизмами, а также их преодоления.
3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.
В настоящее время кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.
Индивидуальная кризисная психотерапия. Применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной кризисной психотерапии является использование специальных технических приемов.
Так, на этапе кризисной поддержки при установлении терапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная терапия невозможна без этого приема и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии правила продолжительности одной встречи с пациентом в 50 мин, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента. Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключается конфронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента - основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.
Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется.
Этап кризисной поддержки завершается заключением терапевтического контракта, основная задача которого состоит в кризисной психотерапии - локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем.
На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.
Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:
1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность;
3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации - знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.
Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш) также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Она базируется на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля, использует парадоксально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризиса, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жизни». Цель терапии - преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
Семейная кризисная психотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная кризисная психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимость их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитие кризиса у других членов семьи. Кризисная семейная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии, с включением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисной психотерапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».
Показаниями для этого вида кризисной психотерапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.
Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы.
Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера - проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 ч. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 нед, курс групповой кризисной психотерапии равен в среднем 1 мес. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.
Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения - напряжения в группах кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний.
Группа является открытой, то есть еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один - два пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Проблемная ориентация групповой кризисной психотерапии требует фокусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия кризисной психотерапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии.
Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, определяются звенья кризисной службы: отделения «Телефон доверия», кабинеты социально-психологической помощи, стационарные отделения кризисных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кризисной службы.
Телефонное консультирование. Телефонная помощь для людей в кризисе или решивших расстаться с жизнью возникла более 40 лет назад. Местом ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи стал англиканский священник Чад Вара. В 1953 г. он прочел, что в большом Лондоне происходит три самоубийства в день. Это поразило его и у него возникли вопросы: «Что же предпринять, если эти люди не захотели обратиться ни к врачу, ни социальному работнику? Но к кому они могли бы обратиться? Может, некоторые из них выбрали бы меня? Если спасать жизни так просто, почему бы мне не делать это все время? Но как же связаться им со мной в минуту кризиса?».
Обстоятельства благоприятствовали решению этих вопросов, как раз в это время Чад Вара получил приход в самом центре Лондона, в Сити, и поделился со своей паствой идеей - дать объявления в газетах о своем номере телефона в церкви, с тем, чтобы каждый человек, испытывающий нужду, мог позвонить туда в любое время суток, так же как звонят при пожаре, в полицию или скорую помощь. Вскоре он осознал, что самому ему с этим делом не справиться, и стал искать помощников. Так появились «Самаритяне» - служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.
Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась и для взаимной поддержки в Женеве в 1959 г. был создан международный центр информации для этих организаций, а в 1960 г. - проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвшиеся «Линиями жизни», объединились в «Лайф Лайн Интернешнл» (Международные линии жизни). Была образована Международная федерации служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 странах мира. Вскоре «Самаритяне» стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию «Бифрендерс Интернешнл» (BI, Международная дружеская помощь).
Российская ассоциация «Телефоны экстренной психологической помощи» (РАТЭПП) учреждена 7 июня 1991 г. Службы-члены РАТЭПП ежегодно принимают 2 млн обращений людей, нуждающихся в помощи и переживающих боль и отчаянье. В 1994 г. РАТЭПП принята действительным членом IFOTES, а в 1995 г. - действительным членом IASP (Международная ассоциация предупреждения суицидов).
Основными принципами работы телефонного консультанта являются анонимность и конфиденциальность (Полеев, Креславский). В случае обращения в службу «Телефон доверия» от абонента не требуется называть себя или сообщать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонентов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же используют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.
В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять абоненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегчения работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения службы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о времени работы другого сотрудника «Телефона доверия», что может повлечь за собой «зависание» абонента на конкретном консультанте. Принимая во внимание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация должна быть отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически воспрещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить беседу так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб телефонного консультирования зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящиеся к «Лайф Лайн Интернешнл», следуют этому принципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только «Самаритяне», причем это является одним из основных принципов их работы, используют очные контакты своих работников с абонентами, да и то с согласия руководителей служб. Время доказало его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное телефонное консультирование и очную помощь.
Помещение службы «Телефон доверия» должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время дежурства в комнате консультантов должны находиться только дежурные работники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исключения телефонные разговоры, журналы или иные формы регистрации телефонных бесед, картотеки и информационные материалы доступны только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефонного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супервизором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей беседы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, помогающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообщений о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.
Анонимность и конфиденциальность являются не только организационными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помощи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, также как и привлечение к работе в службе телефонного консультирования добровольцев (волонтеров).
В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенденции, службы телефонного консультирования являются одной из важных форм психологической поддержки.
Принципы анонимного телефонного консультирования:
1) Постоянная доступность
Днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.
2) Анонимность и конфиденциальность
Звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.
3) Уважение звонящего
Звонящий принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать звонящим или навязывать свою позицию.
Любые формы идеологического давления недопустимы, в том числе религиозного или политического.
4) Защита звонящего
Консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку.
Консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.
Кабинеты социально-психологической помощи. В нашей стране эта форма помощи предложена суицидологической службой Амбрумовой и аналогична западным центрам.
Первый кабинет социально-психологической помощи был открыт в Москве в 1975 г.; в дальнейшем кабинеты создавались на базе общесоматических поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача кабинетов социально-психологической помощи - первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.
Основные принципы работы кабинета социально-психологической помощи:
1. Системность - связь с отделами внутренних дел, администрацией предприятий и учебных заведений, муниципальными органами, преемственность в обслуживании пациентов кабинетов социально-психологической помощи и станций и отделений «скорой помощи», психиатрических стационаров, суицидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, а также других подразделений суицидологической службы - кризисного стационара и телефона доверия.
2. Комплексность - интеграция психиатров, психотерапевтов, психологов, социологов и юристов. Центральная фигура кабинета социально-психологической помощи - врач-суицидолог, занимающийся диагностикой суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами риска. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и патронажной сестры. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтические программы, и участвует в их реализации. Консультант-социолог решает вопросы индивидуальной культурной и социальной (региональной) эпидемиологической диагностики, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов.
3. Превентивность - раннее выявление суицидального риска и профилактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.
4. Анонимность - право пациента на анонимное обращение. Ведущие психотерапевтические методы: индивидуальная и семейная кризисная психотерапия, групповая психотерапия с частотой встреч 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 мес.
Отделения (стационарные) кризисных состояний. Предназначены для оказания кризисной помощи пациентам, в клиническом состоянии которых выражены актуальные суицидальные тенденции. Они создаются в районах обслуживания свыше 300 тыс. человек. При обслуживании на территории меньшего населения предусмотрено создание специализированных палат кризисных состояний в психотерапевтических (психосоматических) или других отделениях многопрофильных больниц. Штаты, оборудование и принципы работы соответствуют таковым для психотерапевтических отделений, положение о которых приведены в приказе Минздрава РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». Важным аспектом работы таких отделений является добровольность госпитализации, для которой не обязательно направление какого-либо врача или учреждения. Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием различных режимов, в том числе неполной госпитализации.
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством, я бы давно застрелился.
Эмиль Сьоран
Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.
Свой классический труд «Война с самим собой» Карл Меннингер завершает терапевтическими рекомендациями. Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения. Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства. «Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов» (Меннингер, 2000, с. 457). Работа завершается замещением «вредных» установок «полезными».
Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска ее нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в создании психологических условий для личностного роста пациента.
Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей - может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни:
1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения;
2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта;
3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить. Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого - кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас - когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя - тогда кто я?»
Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них - материальное обогащение - как дело условное и ненадежное и второй - физическое совершенствование - как не позволяющее провести различие между человеком и животным. Третий путь - нравственное совершенствование - он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так:
Что будешь делать без меня, Господь? Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть) И дать мне сгнить (твоя я плоть). Я твой наряд (ты можешь распороть). Но ты при этом свой утратишь разум.
Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально-психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) - повышение уровня адаптации. Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно-ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.
L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:
Снятие симптомов;
Восстановление докризисного уровня функционирования;
Осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
Выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
Осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
Освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.
Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.
Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд этапов, которые в суицидологической практике могут частично перекрываться: установление контакта, оценка, формулирование, договор, планирование, вмешательство и окончание.
Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:
Установить отношения доверия и взаимопонимания;
Идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;
Избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;
Быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;
Осознавать фрустрированные потребности пациента;
Воздерживаться от оценки его системы ценностей;
Выражать несогласие с суицидальным решением пациента;
Разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента,& к анализу ситуации;
Исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;
Отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;
Организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;
Проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;
Принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;
Получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.
К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:
Недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью;
Навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;
Бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;
Взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.
Авторы подчеркивают, что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно, чем он воспринимает сам себя. Кризис следует не смягчать словами и лекарствами, а углублять. Смысл кризиса предстоит найти самому пациенту. Выписывать больничный лист и тем самым лишать пациента рабочего места можно в самом крайнем случае. Необходимо выявить партнера пациента по кризису и оказать ему соответствующую помощь. В кризисной терапии должны быть восстановлены трудности, которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису. Альтернативные решения надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность.
М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:
1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.
2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.
3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.
4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.
5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.
6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.
7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.
И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью). Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих). Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро). Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации). Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи). Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор - оказывать помощь или нет - сделан уже при выборе профессии консультанта). Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней). Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личный анализ).
Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. (Feierstein et al, 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90% повторных госпитализаций против 30% живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно-личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.
Неотложной интенсивной психотерапии при острых суицидоопасных реакциях посвящен ряд отечественных работ. В них анализируются особенности первого этапа кризисной терапии с использованием Телефона Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова, Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с соавт., 1980;
Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапии суицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986).
Заслуживают внимания оригинальные методы кризисной терапии, разработанные сотрудниками Суицидологического центра: аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и когнитивной кризисной терапии, способствующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками (Понизовский, 1983). Описаны также модификации аутогенной тренировки, ролевого тренинга и пневмокатарсиса для кризисных пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина, 1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен таким специфическим формам кризисной терапии, как групповая (Ларичев, 1983), семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова, Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев, 1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич, Заярная, 1986).
В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет интерес вывод R. D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой вероятностью суицида в будущем.
Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально-психологической адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидо-опасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию - когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).
В диссертационной работе К.А. Пойш (1973), выполненной на большом материале (813 больных, госпитализированных в психиатрическую больницу после суицидной попытки), основным принципом катамнестического обследования служит профессиональная реабилитация суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для определения эффективности реабилитационных мероприятий в процессе катамнеза учитывает наряду со степенью социализации суицидента степень его удовлетворенности своей жизнью. При этом выявлена важная роль психологической адаптации в определении степени суицидального риска по сравнению с социальной. Эффективность комплексной психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) составила 87% против 72% в контрольной группе.
Катамнестические исследования, проведенные И.В. Поляковой (1987), обнаружили зависимость уровня социально-психологической адаптации от клинической формы суицидоопасного состояния. Наиболее быстрое становление периода реадаптации и его устойчивость наблюдались после перенесенных реакций дезорганизации и демобилизации, что почти исключало риск повторных суицидальных действий. Однако при реакциях демобилизации адаптация пациентов отличалась пассивными личностными установками, что требовало продолжения психотерапии. В случаях пессимистических реакций наступление стойкого адаптационного периода затягивалось, в связи с чем сохранялся риск совершения повторного суицида, особенно при отсутствии адекватной медико-социальной помощи. У больных психогенными депрессиями риск повторных покушений на самоубийство наиболее высок при «отставленной депрессии».
В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико-психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных состояний в отечественной литературе не ставился.
Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем кризисной терапии, по-видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально-психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проблем. Необходима также разработка адекватных критериев оценки результатов, применяемых в ходе терапии и на протяжении достаточно длительного катамнеза.
Из книги Элементарный психоанализ автора Решетников Михаил МихайловичПринципы психоаналитической терапии Постепенно Фрейдом формулируются основные принципы проведения психоаналитических сеансов: пациент располагается полулежа в удобном глубоком кресле или на мягкой кушетке; терапевт сидит рядом (слева или справа), но обязательно
Из книги Семинар с Бетти Элис Эриксон: новые уроки гипноза автора Эриксон Бетти Элис1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭРИКСОНОВСКОЙ ТЕРАПИИ Цели психотерапии Эриксоновская психотерапия очень тесно переплетена с гипнозом. Я хотела бы остановиться на ее структуре и подчеркнуть некоторые отличия от других видов терапии. Цель любой психотерапии, и в первую очередь
Из книги Путешествие в поисках себя автора Гроф СтаниславПринципы холотропной терапии Рассмотрим теперь основные принципы холотропной терапии, Прежде всего, она признает терапевтические, трансформирующие и эволюционные возможности необычных состояний сознания. Поскольку в этих состояниях психика человека проявляет
Из книги Интегративная психотерапия автора Александров Артур АлександровичПринципы психоделической терапии Процедура психоделической терапии состоит из трех различных, но взаимосвязанных фаз. Первая - подготовительный период. Это ряд бесед без использования медикаментов, во время которых человек подготавливается к психоделическому опыту.
Из книги Психотерапия: учебник для вузов автора Жидко Максим ЕвгеньевичПринципы гештальт-терапии 1. Принцип «сейчас», или идея концентрации на настоящем моменте, является самым важным принципом в гештальт-терапии. Терапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить то, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг
Из книги Психология: Шпаргалка автора Автор неизвестенТеория терапии Джеймс Прохазка и Джон Норкросс (Prochaska, p. 330–331) сформулировали основные черты когнитивной терапии:1) неудовлетворенность клинической теорией и результатами психоанализа;2) когнитивная ориентация – помощь клиентам состоит в том, чтобы научить их правильно
Из книги Суицидология и кризисная психотерапия автора Старшенбаум Геннадий Владимирович Из книги Искусство жить [Реальные истории расставания с прошлым и счастливых перемен] автора Гросс СтивенМетодические аспекты кризисной терапии
Из книги Техники ландшафтной арт-терапии автора Корт БеверлиАвторская программа кризисной терапии Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти
Из книги Пути за пределы "эго" автора Уолш РоджерПочему мы попадаем из одной кризисной ситуации в другую Когда Элизабет М. впервые переступила порог моего кабинета, ей было шестьдесят шесть и она только что похоронила мужа, умершего от рака поджелудочной.На первый сеанс она сильно опоздала, потому что прямо перед
Из книги Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса автора Копытин Александр ИвановичГлава 2 Методологические основы и принципы ландшафтной
Из книги Арт-терапия детей и подростков автора Копытин Александр Иванович2.1. Аналоги ландшафтной арт-терапии в деятельности психиатрических учреждений. Использование ландшафта в арт-терапии Идеи о благотворном влиянии окружающей среды на психическое здоровье человека использовались при обустройстве психиатрических клиник Европы и
Из книги автораСПЕКТР ТЕРАПИИ Кен Уилбер ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯПрактика медитации охватывает три широких уровня или проходит три стадии - начальную, промежуточную и продвинутую. Каждая стадия имеет свои задачи и возможности, а также свои искажения или патологические отклонения,
Из книги автора2.2. Методы арт-терапии и креативной терапии, применяемые при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах При оказании арт-терапевтической помощи переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства может быть использована как индивидуальная,
Из книги автораГлава 2 Принципы и организационные процедуры арт-терапии в работе с детьми и подростками 2.1. Принципы онтогенетически-ориентированной системной арт-терапии Из множества концепций, используемых в настоящее время для обоснования практики арт-терапевтической работы с
Из книги автора2.1. Принципы онтогенетически-ориентированной системной арт-терапии Из множества концепций, используемых в настоящее время для обоснования практики арт-терапевтической работы с детьми и подростками, психологически наиболее оправданными представляются те, которые
Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется кризисной психотерапией.
Практика кризисной психотерапии базируется на теории кризиса Линдеманна и концепции стадии жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона. Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». В настоящее время круг состояний, относящимся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 60-е годы группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции «кризисов семьи». Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий) - чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России.
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение) . Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация), была разработана Амбрумовой. В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания, является его хронизация. Хронизация кризиса характерна для людей с незрелым мировоззрением (инфантильным - «мир прекрасен» или подростковым - «мир ужасен»), однонаправленностью, негармоничностью социальных, семейных и профессиональных установок. Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Именно такие люди нуждаются в психотерапевтической помощи в период переживания кризиса, который воспринимается ими не как трудный и ответственный период в жизни, а как «тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной». Учитывая большое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего нормально, применяется термин «суицидальный кризис» или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат в частности переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.
Поведенческий компонент кроме собственно суицидального поведения включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологические особенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии.
Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью - это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении него. Большинство пациентов составляют женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами; часть пациенток переживают необратимую утрату значимого другого - объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращают на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии: 1) конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации; 2) симптоматический - с установкой лишь на ликвидацию симптомов; 3) манипулятивный - с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта; 4) демобилизирующий - с отказом от психотерапии.
Принципы и задачи кризисной психотерапии. Кризисная психотерапия имеет принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:
1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых - с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах - в руководстве его поведением;
2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальные терапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации.
Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы кризисной психотерапии могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция терапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной терапевтической программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени), для пациента, впервые обратившегося за кризисной психотерапией на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.
Схема индивидуальной психотерапевтической программы кризисной психотерапии:
I. Этап кризисной поддержки:
1. Установление терапевтическою контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение терапевтического контракта.
II. Этап кризисного вмешательства:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
III. Этап повышения уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными когнитивными механизмами, а также их преодоления.
3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.
В настоящее время кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.
Индивидуальная кризисная психотерапия. Применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной кризисной психотерапии является использование специальных технических приемов.
Так, на этапе кризисной поддержки при установлении терапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная терапия невозможна без этого приема и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии правила продолжительности одной встречи с пациентом в 50 мин, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента. Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключается конфронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента - основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.
Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется.
Этап кризисной поддержки завершается заключением терапевтического контракта, основная задача которого состоит в кризисной психотерапии - локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем.
На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.
Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:
1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность;
3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации - знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.
Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш) также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Она базируется на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля, использует парадоксально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризиса, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жизни». Цель терапии - преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
Семейная кризисная психотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная кризисная психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимость их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитие кризиса у других членов семьи. Кризисная семейная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии, с включением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисной психотерапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».
Показаниями для этого вида кризисной психотерапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.
Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы.
Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера - проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 ч. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 нед, курс групповой кризисной психотерапии равен в среднем 1 мес. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.
Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения - напряжения в группах кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний.
Группа является открытой, то есть еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один - два пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Проблемная ориентация групповой кризисной психотерапии требует фокусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия кризисной психотерапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии.
Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, определяются звенья кризисной службы: отделения «Телефон доверия», кабинеты социально-психологической помощи, стационарные отделения кризисных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кризисной службы.
Телефонное консультирование. Телефонная помощь для людей в кризисе или решивших расстаться с жизнью возникла более 40 лет назад. Местом ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи стал англиканский священник Чад Вара. В 1953 г. он прочел, что в большом Лондоне происходит три самоубийства в день. Это поразило его и у него возникли вопросы: «Что же предпринять, если эти люди не захотели обратиться ни к врачу, ни социальному работнику? Но к кому они могли бы обратиться? Может, некоторые из них выбрали бы меня? Если спасать жизни так просто, почему бы мне не делать это все время? Но как же связаться им со мной в минуту кризиса?».
Обстоятельства благоприятствовали решению этих вопросов, как раз в это время Чад Вара получил приход в самом центре Лондона, в Сити, и поделился со своей паствой идеей - дать объявления в газетах о своем номере телефона в церкви, с тем, чтобы каждый человек, испытывающий нужду, мог позвонить туда в любое время суток, так же как звонят при пожаре, в полицию или скорую помощь. Вскоре он осознал, что самому ему с этим делом не справиться, и стал искать помощников. Так появились «Самаритяне» - служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.
Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась и для взаимной поддержки в Женеве в 1959 г. был создан международный центр информации для этих организаций, а в 1960 г. - проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвшиеся «Линиями жизни», объединились в «Лайф Лайн Интернешнл» (Международные линии жизни). Была образована Международная федерации служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 странах мира. Вскоре «Самаритяне» стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию «Бифрендерс Интернешнл» (BI, Международная дружеская помощь).
Российская ассоциация «Телефоны экстренной психологической помощи» (РАТЭПП) учреждена 7 июня 1991 г. Службы-члены РАТЭПП ежегодно принимают 2 млн обращений людей, нуждающихся в помощи и переживающих боль и отчаянье. В 1994 г. РАТЭПП принята действительным членом IFOTES, а в 1995 г. - действительным членом IASP (Международная ассоциация предупреждения суицидов).
Основными принципами работы телефонного консультанта являются анонимность и конфиденциальность (Полеев, Креславский). В случае обращения в службу «Телефон доверия» от абонента не требуется называть себя или сообщать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонентов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же используют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.
В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять абоненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегчения работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения службы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о времени работы другого сотрудника «Телефона доверия», что может повлечь за собой «зависание» абонента на конкретном консультанте. Принимая во внимание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация должна быть отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически воспрещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить беседу так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб телефонного консультирования зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящиеся к «Лайф Лайн Интернешнл», следуют этому принципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только «Самаритяне», причем это является одним из основных принципов их работы, используют очные контакты своих работников с абонентами, да и то с согласия руководителей служб. Время доказало его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное телефонное консультирование и очную помощь.
Помещение службы «Телефон доверия» должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время дежурства в комнате консультантов должны находиться только дежурные работники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исключения телефонные разговоры, журналы или иные формы регистрации телефонных бесед, картотеки и информационные материалы доступны только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефонного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супервизором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей беседы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, помогающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообщений о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.
Анонимность и конфиденциальность являются не только организационными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помощи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, также как и привлечение к работе в службе телефонного консультирования добровольцев (волонтеров).
В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенденции, службы телефонного консультирования являются одной из важных форм психологической поддержки.
Принципы анонимного телефонного консультирования:
1) Постоянная доступность
Днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.
2) Анонимность и конфиденциальность
Звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.
3) Уважение звонящего
Звонящий принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать звонящим или навязывать свою позицию.
Любые формы идеологического давления недопустимы, в том числе религиозного или политического.
4) Защита звонящего
Консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку.
Консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.
Кабинеты социально-психологической помощи. В нашей стране эта форма помощи предложена суицидологической службой Амбрумовой и аналогична западным центрам.
Первый кабинет социально-психологической помощи был открыт в Москве в 1975 г.; в дальнейшем кабинеты создавались на базе общесоматических поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача кабинетов социально-психологической помощи - первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.
Основные принципы работы кабинета социально-психологической помощи:
1. Системность - связь с отделами внутренних дел, администрацией предприятий и учебных заведений, муниципальными органами, преемственность в обслуживании пациентов кабинетов социально-психологической помощи и станций и отделений «скорой помощи», психиатрических стационаров, суицидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, а также других подразделений суицидологической службы - кризисного стационара и телефона доверия.
2. Комплексность - интеграция психиатров, психотерапевтов, психологов, социологов и юристов. Центральная фигура кабинета социально-психологической помощи - врач-суицидолог, занимающийся диагностикой суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами риска. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и патронажной сестры. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтические программы, и участвует в их реализации. Консультант-социолог решает вопросы индивидуальной культурной и социальной (региональной) эпидемиологической диагностики, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов.
3. Превентивность - раннее выявление суицидального риска и профилактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.
4. Анонимность - право пациента на анонимное обращение. Ведущие психотерапевтические методы: индивидуальная и семейная кризисная психотерапия, групповая психотерапия с частотой встреч 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 мес.
Отделения (стационарные) кризисных состояний. Предназначены для оказания кризисной помощи пациентам, в клиническом состоянии которых выражены актуальные суицидальные тенденции. Они создаются в районах обслуживания свыше 300 тыс. человек. При обслуживании на территории меньшего населения предусмотрено создание специализированных палат кризисных состояний в психотерапевтических (психосоматических) или других отделениях многопрофильных больниц. Штаты, оборудование и принципы работы соответствуют таковым для психотерапевтических отделений, положение о которых приведены в приказе Минздрава РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». Важным аспектом работы таких отделений является добровольность госпитализации, для которой не обязательно направление какого-либо врача или учреждения. Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием различных режимов, в том числе неполной госпитализации.
Контрольные вопросы
Основным принципом телефонного консультирования является:
1) системность;
2) комплексность;
3) превентивность;
4) анонимность и конфиденциальность.
Кризисная психотерапия
Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется К. п.
Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». В настоящее время круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции «кризисов семьи». Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий Б. С., 1991) - чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств (Александровский Ю. А., 1997).
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику К. п., являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация) была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является его хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.
Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологические особенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности К. п. Основные контингента обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью - это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении него. Большая часть - женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами; некоторые пациентки переживают необратимую утрату значимого объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращает на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии:
1) конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический - с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3) манипулятивный - с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизующий - с отказом от психотерапии.
Принципы и задачи К. п. имеют принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:
1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых - с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах в руководстве их поведением;
2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности.
По своему характеру К. п. близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальные терапевтические программы К. п. применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы К. п. могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция психотерапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Схематично задачи К. п. могут быть представлены в виде следующей индивидуальной программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени) для пациента, впервые обратившегося на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.
Схема индивидуальной программы К. п .
Этап кризисной поддержки:
- Установление терапевтического контакта.
- Раскрытие суицидоопасных переживаний.
- Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
- Заключение психотерапевтического контракта.
Этап кризисного вмешательства:
- Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
- Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.
- Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
Этап повышение уровня адаптации:
- Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
- Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными механизмами, а также их преодоление.
- Введение новых значимых лиц для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.
К. п. применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.
При индивидуальной К. п. применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии , которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной К. п. является использование специальных технических приемов. Так, на этапе кризисной поддержки при установлении психотерапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в К. п. в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что К. п. невозможна без этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии вообще правила 50-минутной продолжительности одной встречи с пациентом, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента.
Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключаются конфронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента - основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч. Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением психотерапевтического контракта, основная задача которого состоит в К. п. - в локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии , проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.
Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:
1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность;
3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации - знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.
Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б. А., 1987) также может быть отнесена к когнитивно-поведенческим методам. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомоцентрированного контроля, использует парадоксально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризиса, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жизни». Цель ее - преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
Семейная К.п. показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная К. п. отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная К. п. возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитии кризиса у других членов семьи. Семейная К. п. проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии с включением в психотерапию этапов и задач К. п.
Групповая К. п. является высокоспецифичной формой К. п., которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая К. п. направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас». Показаниями для этого вида К. п. являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем. Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. В кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы .
Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера - проводника эмоционального влияния психотерапевта - включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы, что может преодолеваться за счет опыта психотерапевта, имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии. Состав группы разнороден по возрасту и полу; это снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой К. п. равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем. Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения - напряжения в группе К. п. сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных состояния, где оно не рекомендуется. Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, 1-2 пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач.
Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Проблемная ориентация групповой К. п. требует фокусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия К. п. (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента К. п.
К. п. в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.1998 № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, определяются звенья кризисной службы: телефонное консультирование , кабинеты социально-психологической помощи , отделения (стационарные) кризисных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кризисной службы.
Сидорук Наталья Евгеньевна
Должность:
педагог-психолог
Учебное заведение:
МБОУ гимназия №82
Населённый пункт:
город Краснодар
Наименование материала:
статья
Тема:
"Психотерапия кризисных и стрессовых состояний"
Дата публикации:
22.10.2016
Раздел:
среднее профессиональное
Статья на тему
« Психотерапия кризисных и стрессовых состояний»
Сидорук Н.Е.
Психотравмирующие события как и внутренние кризисы вызывают сильные изменения
в представлении о себе, в системе ценностей, в концепции окружающего мира, изменяют
устоявшиеся
представления
о
способах
существования
в
мире.
Тяжелые
переживания,
связанные с воинами, катастрофами, насилием, экстремальными ситуациями, имеют более
отягощенную внешнюю симптоматику, чем при экзистенциальных и духовных кризисах,
однако психологическая природа всех кризисов идентична. Даже неглубокий психологический
анализ показывает, что имеющие чисто внешнее происхождение кризисы и переживания не
ограничиваются изменением социальной ситуации – изменяется внутренний смысл самой
этой ситуации, отношение человека к другим и самому себе.
Все
виды
кризисов
роднит
тот
факт,
что
самым
оптимальным
способом
такой
трансформации
является
не
вытеснение
переживаний
и
травмирующих
обстоятельств
в
бессознательное, а осознание мира и себя, появление новых целей и перспектив, которые
наглядно
доказывают
человеку,
что
не
все
потеряно,
что
смысл
жизни
и
направление
самореализации зависят только от него самого и не могут быть даны ему кем-то или отняты у
него. И в этом смысле все тяжелые переживания едины в своей динамике и конечной цели
психотерапевтической помощи.
При остром переживании кризиса появляется ощущение бесцельности существования,
безвыходности
сложившейся
ситуации.
Человек
встревожен,
подавлен,
чувствует
себя
обессилевшим. Острая тоска, депрессия, обида толкают его к уединению и эмоциональной
изоляции.
Во
многих
ситуациях
собственных
адаптивных
механизмов
психики
бывает
недостаточно,
чтобы
преодолеть
тяжелый
период
жизни.
Актуальность
проблемы
заключается в
работе психотерапевта, его помощь становится просто необходимой в случаях,
когда
переживание
кризисной
ситуации
приводит
к
развитию
депрессии,
невротических
расстройств, и особенно если кризис толкает человека к мысли о суициде.
Цели и задачи психотерапии кризисных состояний.
Практика
кризисной
психотерапии
базируется
на
теории
кризиса
Линдеманна
и
концепции
стадии
жизненного
цикла
и
кризиса
идентификации
Эриксона.
Кризис
в
энциклопедическом словаре кризис (от греч. κρίσις - решение, поворотный пункт, исход)
определяется как резкий, крутой перелом или острое затруднение в чем - либо, тяжелое
переходное
состояние
или
тяжелое
положение,
т.е.
понимается
как
состояние
человека,
возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по
отношению
к
его
личности,
причинами
(фрустрацией),
либо
внутренними
причинами,
обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу,
этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком, это состояния,
при котором невозможно дальнейшее функционирование личности в рамках прежней модели
поведения. Нарушается привычный ход жизни, возникают переживания потери, одиночества,
опасности,
унижения,
неконтролируемости
происходящего,
бе спомощно сти,
неопределенности будущего, безнадежности, страдания; начинаются мучительные поиски
новых
жизненных
ориентиров.
Наблюдаются
депрессия,
тревога,
страх,
бессонница,
хроническая усталость, утрата смысла жизни, разочарование, проявляются
В работе Горовица рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его
реакции на травматическое событие):
1. Длительное стрессовое состояние в результате реакции на травматическое событие.
2.
Проявление
невыносимых
переживаний:
наплывы
чувств
и
образов,
парализующее
избегание и оглушенность.
3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.
4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания.
5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции
на травматическое событие соответствуют последовательные
цели
психотерапии:
1.
Завершить
событие
или
вывести
клиента
из
стрессогенного
окружения.
Построить
временные
отношения.
Помочь
клиенту
в
принятии
решений,
планировании
действий
(например, в устранении его из окружения).
2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.
3.
Помочь
клиенту
в
повторном
переживании
травмы
и
ее
последствий,
а
также
в
установлении
контроля
над
воспоминаниями
и
в
осуществлении
произвольного
припоминания.
В
ходе
припоминания
оказывать
помощь
клиенту
в
структурировании
и
выражении
переживания:
при
возрастающей
доверительности
отношений
с
клиентом
обеспечить дальнейшую проработку травмы.
4.
Помочь
клиенту
переработать
его
ассоциации
и
связанные
с
ними
когниции
и
эмоции,касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь
между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и
планами на будущее.
5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
Психотерапи́
я
- это
система лечебного воздействия на психику и через психику на
организм
человека.
Часто
определяется
как
деятельность,
направленная
на
избавление
человека
от
различных
проблем(эмоциональных,
личностных,
социальных,
и
т.
п.).
Проводится она как правило специалистом-психотерапевтом, путём установления глубокого
личного контакта с пациентом (часто путём бесед и обсуждений), а также применением
различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик.
Психотерапия как вид психологической помощи представляет:
-
особый
вид
межличностного
взаимодействия,
при
котором
пациентам
оказывается
профессиональная помощь психологическимисредствами при решении возникающих у них
проблем и затруднений психологического характера;
- средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью
помочь
человеку
в
модификации
отношений
и
поведения,
которые
интеллектуально,
социально или эмоционально являются негативными;
-
длительное
межличностное
взаимодействие
между
двумя
или
более
людьми,
один
из
которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений;
- персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой
планируемых
изменений
отношений,
чувств
и
поведения
человека,
и
познавательным
процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его
внутренними конфликтами и противоречиями.
Основной целью психотерапии кризисных психических состояний является помощь в
освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих
эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог
активно и ответственно включиться в настоящее, где для этого ему необходимо вновь обрести
контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию
надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Ключевым
моментом
психотерапии
кризисных
и
стрессовых
состояний
ребенка
и
подростка является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что
с ним случилось, в представление о себе («Я-образ»).
Психотерапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню
имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется
коррекция
психотерапевтического
контракта
с
постановкой
терапевтических
задач,
позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Основные техники и правила работы в кризисных и стрессовых состояниях.
Психотерапевтическая
работа с детьми и подростками, находящихся в кризисных
психических состояниях, включает три стадии:
1 стадия - установление безопасной атмосферы.
В
процессе
успешного
восстановления
можно
распознать
постепенный
переход
от
настороженности
к
ощущению
безопасности,
от
диссоциированности
к
интеграции
травматических
воспоминаний,
от
выраженной
изоляции
к
выстраиванию
социальных
контактов. Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
- избегание травматического материала;
- несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана
достаточная
атмосфера
безопасности
и
не
построены
доверительные
терапевтические
отношения.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса.
В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению
процесса исцеления.
2 стадия - работа с воспоминаниями и переживаниями.
На
второй
стадии
терапии
клиент
рассказывает
историю
травмы.
Он
рассказывает
ее
полностью,
в
деталях.
Восстановление
«травматической
истории»
начинается
с
обзора
событий,
которые
предшествовали
травме,
и
обстоятельств,
которые
определили
«травматическую ситуацию». Некоторые исследователи говорят о важности обращения к
ранней
истории
жизни
клиента,
с
тем,
чтобы
восстановить
«чувство
течения
и
непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Психотерапевт
должен помогать ребенку
говорить
о
важных
отношениях,
идеях,
фантазиях,
трудностях
и
конфликтах,
предшествовавших
травматическому
событию.
Это
создает
контекст,
в
котором
станет
понятным значение травматического опыта в его жизни.
3 стадия- включение в обычную жизнь.
Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции на него
и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела,
является неполным и нетерапевтичным. Описание эмоциональных реакций должно быть
столь же подробным, как и описание фактов. Психотерапевт
играет роль свидетеля и
союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования,
помогает
обозначать
реакции
и
разделяет
с
клиентом
эмоциональную
ношу.
Целью
рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств.
Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого
необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас».
Двумя наиболее детально разработанными техниками, направленными на трансформацию
травматической (молчаливой) памяти, являются:
- прямой рассказ или свободное изложение;
- «формализованная исповедь».
Кроме вышеописанных техник в психотерапии кризисных состояний используется гипноз и
некоторые другие методы (например, ДПДГ – метод десенсибилизации посредством движения
глаз)
для
создания
измененных
состояний
сознания,
в
которых
диссоциированный
травматический
опыт
более
доступен.
Но
какие
бы
техники
не
применялись,
базовыми
остаются следующие правила:
- локус контроля остается за клиентом;
- время, скорость и структура сессии должны быть таковыми, чтобы «открывающие» (те,
которые
обращены
к
травматическому
опыту)
техники
интегрировались
в
процессе
психотерапии.
Кроме того, в психотерапии известно «правило трети». Если «тяжелая работа» должна
быть
сделана,
то
она
должна
быть
сделана
в
первой
трети
сессии
–
или
отложена.
Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то время как последняя
треть предназначена для того, чтобы клиент обрел внутреннее равновесие.
В
процессе
психотерапии
кризисных
и
стрессовых
состояний
формируются
терапевтические отношения с клиентом, которые обладают следующими характерными
особенностями:
1.
Постепенное
завоевание
доверия
клиента
с
учетом
того,
что
у
него
наблюдается
выраженная утрата доверия к миру.
2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии
(отказ
от
стандартных
диагностических
процедур
перед
разговором
о
травматических
событиях).
3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.
4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в
безопасности клиента.
5.
До
начала
терапии
уменьшение
дозы
медикаментозного
лечения
или
его
отмена
для
проявления успеха психотерапевтического воздействия.
6.
Обсуждение
возможных
источников
опасности
в
реальной
жизни
клиента
и
их
нейтрализация.
Фундаментальное правило терапии кризисных психических состояний – принимать тот
темп
работы
и
самораскрытия
клиента,
который
он
сам
предлагает.
Иногда
нужно
информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и
воспроизведению
травматического
опыта,
поскольку
домашние
поддерживают
у
клиента
избегающие стратегии поведения. Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или
злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти клиенты в
начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно
терапевт
реагирует
на
их
рассказ
о
травматических
событиях.
Для
постепенного
формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности,
пережитые клиентом; психотерапевт в любом случае должен заслужить доверие ребенка.
Сильно
травматизированные
дети
часто
прибегают
к
помощи
различных
ритуалов
для
канализации своих страхов (например, двери и окна должны быть всегда открыты); терапевт
должен реагировать на это с доверием и пониманием. Снижение дозы медикаментов или
полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет
достигнуто
улучшение,
основанное
на
новом
понимании
происшедшего
и
на
новых
возможностях совладания с травматическими переживаниями.
Еще один аспект терапевтической работы в кризисном и стрессовом состоянии у детей
и подростков – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в
процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально
готовым к столкновению со злом и трагичностью мира.
В
отечественной
психотерапии
в
последние
годы
выделяют
следующие
основные
направления:
1. личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский);
2. суггестивную психотерапию;
3. поведенческую психотерапию;
4. эмоционально- стрессовую психотерапию (Рожнов).
Фазами психотерапевтического процесса являются:
показания,
создание
терапевтических
отношений
и
объяснение
целей,
проигрывание
терапевтического научения, оценка до и после окончания терапии.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации
на участие в психотерапии:
1) конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический - с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3) манипулятивный - с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения
отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизующий - с отказом от психотерапии.
В целом, психотерапия кризисных и стрессовых состояний детей и подростков работает
на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет к переосмыслению происшедших
событий и усилению механизмов адаптации. В настоящее время не существует устоявшейся
точки
зрения
на
методику
психотерапии
кризисных
психических
состояний.
Одни
исследователи
считают,
что
это
излечимое
расстройство,
другие
–
что
его
симптомы
полностью не устранимы. Тем не менее, поскольку кризисное состояние психики обычно
вызывает
нарушения
в
социальной,
профессиональной
и
других
важных
сферах
жизнедеятельности,
очевидно
одно:
его
лечение
–
процесс
необходимый,
трудоемкий
и
длительный (он может продолжаться несколько лет).
Формы кризисной психотерапии.
Кризисная психотерапия применяется в трех основных формах:
индивидуальной
семейной
групповой
П р и индивидуальной
кризисной
психотерапии
применяются
различные
методы
и
варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше
этапов.
Особенностями
индивидуальной
кризисной
психотерапии
является
использование
специальных технических приемов. Так, на этапе кризисной поддержки при установлении
психотерапевтического
контакта
применяется
прием
выслушивания,
который
является
чрезвычайно
важным
в
кризисной
психотерапии
в
связи
с
тем,
что
это
фактически
единственный
способ,
позволяющий
при
его
правильном
применении
значительно
дезактуализировать
травмирующие
переживания
в
короткие
сроки.
Можно
считать,
что
кризисная психотерапия невозможна без этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в
том,
чтобы
любыми
средствами
«разговорить»
пациента
и
создать
условия
для
проговаривания
им
травмирующих
переживаний.
На
этом
этапе
психотерапевт
может
отступить от принятого в психотерапии вообще правила 50-минутной продолжительности
одной встречи с пациентом, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может
продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно,
психотерапевт
обеспечивает
эмпатическую
обстановку,
способствует
катарсическому
отреагированию
пациента.
Не
следует
прерывать
речь
пациента
(чрезвычайно
важное
правило). На этом этапе работы исключаются конфронтация и другие активные элементы
психотерапии. Выслушивание пациента - основной элемент раскрытия суицидоопасных
переживаний.
Психотерапевтические
задачи
установления
контакта
и
раскрытия
суицидоопасных переживаний считаются реализованными тогда, когда, несмотря на усилия
психотерапевта
и
применение
им
техники
классической
вербализации
и
избирательной
вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей
ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на
травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения.
По
невербальным
признакам
отмечается
снижение
эмоционального
напряжения
и
эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих
переживаний.
Задача
установления
терапевтического
контакта
и
прием
выслушивания
требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.
Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-
поведения
и
личностной
защиты,
требующие
обязательной
эмоциональной
поддержки
пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию
путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления
личностной
несостоятельности
пациента
не
интерпретируются
и
не
анализируются.
Сопротивление пациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением
психотерапевтического
контракта,
основная
задача
которого
состоит
в
кризисной
психотерапии
-
в
локализации
кризисной
ситуации
и
проблематики.
В
целом
задачи
кризисной
поддержки
считаются
выполненными,
когда
купируются
аффективные
расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет
перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное
вмешательство
имеет
своей
целью
реконструкцию
нарушенной
микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах
и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы
когнитивно-поведенческой
психотерапии.
Особенностью
психотерапевтической
работы
является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его
стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе
повышения
уровня
адаптации
применяются
различные
варианты
поведенческой
психотерапии,
проводится
индивидуальный
поведенческий
тренинг,
который
может
быть
реализован через систему домашних заданий пациенту.
Семейная
кризисная
психотерапия
показана
в
ситуации,
когда
кризисное
состояние
определяется
семейно-бытовыми
конфликтами.
Особое
значение
таких
конфликтов,
по-
видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего
окружения,
и
у
него
возникает
чувство
одиночества
на
фоне
эмоциональной
изоляции.
Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире -
конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе
детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений
между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу
разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные
пациенты,
во-первых,
обнаруживают
суицидальные
тенденции,
во-вторых,
как
правило,
находятся
на
поздних
стадиях
семейного
кризиса.
В
связи
с
этим,
семейная
кризисная
психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что
она направлена на устранение суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разре-
шения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия
возможна
и
показана
только
в
случае
собственной
инициативы
членов
семьи,
их
вовлеченности
в
кризис,
необходимости
их
включения
в
систему
помощи
кризисному
пациенту, развитии кризиса у других членов семьи.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисной
психотерапии,
которая
удовлетворяет
повышенную
потребность
детей
и
подростков
в
психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от
традиционной
групповой
психотерапии
пограничных
больных
групповая
кризисная
психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента
жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную
ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся высокозначимые
для детей и
подростков
взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие
между
членами
группы
«здесь
и
сейчас».
Показаниями
для
этого
вида
кризисной
психотерапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их
возобновления
при
ухудшении
кризисной
ситуации;
2)
выраженная
потребность
в
психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений
взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической
перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои
проблемы
в
группе,
рассматривать
и
воспринимать
мнение
участников
группы
с
целью
терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его
рецидива в будущем. Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за
поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями,
связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к
отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению
суицидальных тенденций. В кризисной группе суицидальное поведение одного из участников
сравнительно
легко
может
актуализировать
аналогичные
тенденции
у
остальных
членов
группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его
первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его
дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе
которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы.
Групповые психотерапии применяются для того, чтобы пациенты не зацикливались в
себе и не замыкались. Чтобы переживающий психологический кризис человек не оказывался
наедине со своей проблемой в эмоциональной изоляции, а также для того, чтобы он мог
ощутить
разноплановую
мощную
поддержку
от
разных
людей,
применяется
групповая
психотерапия. Во время нее специалист контролирует происходящее в группе, задавая темы
обсуждения
и
гася
нежелательные
реакции
в
группе.
Находясь
среди
других
людей,
объединенных
общей
проблемой
–
острым
переживанием
кризиса,
человек
получает
сочувствие,
поддержку
и
дает
обратную
поддержку
окружающим.
Во
время
групповых
занятий завязываются основанные на взаимной симпатии отношения между людьми, которые
в дальнейшем иногда перерастают в приятельские и дружеские.
Размеры
кризисной
группы
ограничиваются
10
участниками.
Обычно
в
нее
включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентифика-
ция
способствует
публичному
раскрытию
и
обсуждению
ими
своих
суицидальных
переживаний.
Более
двух
таких
пациентов
создают
трудности
в
работе
группы,
требуя
слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную
пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других
пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в
группу в качестве сублидера - проводника эмоционального влияния психотерапевта -
включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного
или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких
больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и
дезорганизуя
работу
группы,
что
может
преодолеваться
за
счет
опыта
психотерапевта,
имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии. Состав группы может быть
разнороден
по
возрасту
и
полу;
это
снимает
представление
о
возрастной
и
половой
уникальности
собственных
кризисных
проблем,
расширяет
возможность
взаимодействий.
Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную
потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и
корригируются
неадаптивные
полоролевые
установки.
Неотложность
решения
кризисных
проблем,
охваченно сть
ими
позволяют
максима ль но
и н т е н с и ф и ц и р о в ат ь
психотерапевтические воздействия.
Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того,
что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой
кризисной
психотерапии
равен
в
среднем
одному
месяцу.
За
такой
срок
оказывается
возможным
сплочение
группы
на
основе
общих
кризисных
проблем.
Роль
групповой
сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными
состояниями,
где
она
возникает
в
процессе
групповой
динамики
и
является
важным
терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение
ее
участников
определяется
взаимной
поддержкой
и
используется
для
разрешения
их
кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта,
направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах
терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения - напряжения в группе кризисной
психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников
группы
вне
занятий,
в
отличие
от
традиционной
групповой
психотерапии
пограничных
состояния, где оно не рекомендуется.
Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием
срока терапии, 1-2 пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы,
создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время
решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах
выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение,
помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой
кризисной
группе
легче
осуществляется
когнитивная
перестройка
путем
взаимного
обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации.
Программа индивидуальной психотерапии кризисных и стрессовых состояний.
Схема индивидуальной программы кризисной психотерапии.
Этап-1: кризисной поддержки:
1. Установление терапевтического контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение психотерапевтического контракта.
Этап-2: кризисное вмешательство:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы
разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
Этап-3: повышение уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными механизмами, а
также их преодоление.
3. Введение новых значимых лиц для поддержки и помощи после окончания кризисной
терапии.
Этап -4: кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной
сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из
кризиса.
На
этом
этапе
применяются
известные
технические
приемы
когнитивно-
поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная
фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления
вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения
уровня
адаптации
применяются
различные
варианты
поведенческой
психотерапии,
проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через
систему домашних заданий пациенту.
Примерами
психотерапии
кризисных
состояний
являются
аксиопсихотерапия
(метод,
направленный
на
переоценку
ценностей,
переориентацию
больного,
адаптацию
его
к
реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
В связи с этим существуют четыре стратегии психотерапии:
1. Поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является
создание позитивного отношения к терапии).
2. Формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается
в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той
ситуации, которую он пережил, и, тем самым, предотвратить его дальнейшую травматизацию
самим фактом существования этих расстройств).
3.
Снижение
избегания
(потому
что
стремление
клиента
избегать
всего,
что
связано
с
психической травмой, мешает ему переработать ее опыт).
4. Изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент
придает перенесенной психической травме, и, таким образом, создать у клиента ощущение
«контроля над травмой»).
Психотерапия
должна
обращаться
к
фундаментальным
аспектам
кризисного
психического
состояния:
снижению
тревоги
и
восстановлению
чувства
личностной
целостности
и
контроля
над
происходящим.
При
этом
необходимо
помнить,
что
терапевтические отношения с клиентами, находящимися в кризисном состоянии, чрезвычайно
сложны,
поскольку
межличностные
компоненты
травматического
опыта:
недоверие,
предательство,
зависимость,
любовь,
ненависть
–
имеют
тенденцию
проявляться
при
построении взаимодействия с психотерапевтом.
Основные этапы психотерапии кризисов и стрессов работы.
Как
правило,
человек,
обратившийся
за
помощью
к
психотерапевту,
нуждается
в
немедленной помощи «здесь и сейчас». Вначале, на первом этапе,
просто необходимо
выговориться, высказать всю свою боль – и получить поддержку, эмоциональный отклик,
понимание. Психотерапевт помогает преодолеть «пик» эмоций и справиться с тягостными
мыслями.
Уже спустя 2-3 сеанса пациенту становится значительно легче, и он может обсуждать
со
специалистом
пути
выхода
из
сложившейся
ситуации.
На
этом
этапе
психотерапевт
помогает выявить причины, из-за которых человек зашел в психологический «тупик». Как
правило, это какие-то ошибочные взгляды, дезадаптирующие установки на жизнь. Анализируя
ситуацию
со
всех
сторон,
психотерапевт
помогает
клиенту
увидеть
различные
способы
преодоления кризиса.
На третьем этапе психотерапии кризисов проводится очень важная работа, которая
помогает человеку адаптироваться к изменившимся условиям жизни. Специалист обучает
пациента навыком самоанализа и наблюдения за собой «со стороны». Проводится обучение, в
ходе
которого
клиент
пробует
преодолеть
кризисную
ситуацию,
применяя
до
того
отвергаемые, а потому не опробованные на практике идеи.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации
на участие в психотерапии:
1) конструктивный - с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический - с установкой лишь на ликвидацию симптомов;
3)
манипулятивный
-
с
попыткой
использования
влияния
психотерапевта
для
улучшения отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизирующий - с отказом от психотерапии.
Заключение.
Актуальность
темы
обусловлена
распространенностью
стрессовых
расстройств
и
кризисных ситуаций в связи с обстановкой в современном мире. Душа человека является
предметом
изучения
многих
наук,
но
одним
и
важным
последнее
время
становится
восстановление душевной гармонии психотерапией, это доказывает тот факт, что в последнее
время очень возросла потребность в психотерапии.
В данной статье были рассмотрены цели и задачи, формы, методы, различные подходы
работы в восстановлении гармонии с собой и миром. Психотерапия помогает человеку создать
свое
собственное
жизненное
пространтсво
во
вселенной
культуре,
реализовать
свои
возможности и стать самим собою.
Одним из главным средств воздействия в психотерапии является слово, именно слово
лежит в основе психотерапии, ведь только через общение человек может изменить, и меняет
свой взгляд на мир, воспринимает его и начинает жить по-новому.
Список используемой литературы:
1.
Психотерапия // Справочник по психотерапии. - 1985.
2.
Александров А. А. Интегративная психотерапия. - СПб: Питер, 2009. - 352 с.: ил. -
ISBN 978-5-388-00270-9.
3.
Александров А. А. Психотерапия: учебное пособие. - СПб: Питер, 2004.
4.
Психотерапевтическая энциклопедия. - 2-е изд., доп. и перераб. - СПб., 2000.
5.
Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б. В. Карвасарского.- 3-е изд., перераб.
И доп., СПб.: Питер, 2006.
6.
Макаров В.В. избранные лекции по психотерапии. -2е изд., М.: Академический проект,
2007.
Похожие записи:
Анализ стихотворения «Поет зима – аукает С есенин идет зима аукает жанр
"Спасибо товарищу Сталину за наше счастливое детство" Спасибо товарищу сталину за наше счастливое детство
Жириновский жмет, коммунисты отстают
История рюриковичей и их генеалогическое дерево
Давальческое сырье: бухгалтерский учет Давальческая схема 1с
