Новообразование решетчатого. Рак носа

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

• хирургическое лечение клапанного эндокардита
• хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
• хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
• хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
• хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

• открытый артериальный проток (ОАП)
• дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
• дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
• врожденный стеноз аорты различных типов
• коарктация аорты (КА)
• стеноз легочной артерии (СЛА)
• врожденная недостаточность клапанов сердца
• открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
• аномалия Эбштейна
• стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
• тетрада Фалло (ТФ)
• двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
• двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
• транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
• врожденные аномалии коронарных артерий
• нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

• реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
• хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
• расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
• широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

• Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

• Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

• Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
• РЧА трепетания предсердий
• РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
• РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
• Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

• рентгеноскопия/рентгенография;
• электрокардиографическое исследование;
• нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
• ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
• стресс-ЭХО-кардиография;
• ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
• синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
• нефросцинтиграфия;
• исследование функции внешнего дыхания;
• магнитно-резонансная томография;
• мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

• коронарная ангиография;
• ангиография различных сосудистых бассейнов;
• вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
• интракоронарное ультразвуковое исследование;
• интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
• исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
• эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

• Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
• Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
• Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
• Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
• Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
• Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
• Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
• Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
• Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
• Повторные кардиохирургические вмешательства.
• Операции при опухолях сердца.
• Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
• Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
• Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
• Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
• Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
• Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

• стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
• нестабильная стенокардия
• острый коронарный синдром
• хроническая аневризма левого желудочка
• постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
• постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
• постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

• ревматические пороки клапанов сердца
• атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
• дегенеративные поражения клапанов сердца
• инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
• врожденные пороки клапанов сердца
• ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
• опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

• Паспорт
• Полис обязательного медицинского страхования
• СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
• Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
• Выписка (эпикриз) из истории болезни
• Электрокардиограмма
• Протокол эхокардиографического исследования.
• Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

• анализ крови на ВИЧ;
• анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
• анализ крови на RW;
• анализ крови клинический;
• анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
• Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
• Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
• Рентгеновские снимки грудной клетки;
• Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

• анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• анализ крови клинический;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
• анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
• Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
• Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
• УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
• Коронарограмма;
• Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
• Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.

Если терапевтическое лечение медикаментами или физиотерапией уже не подходит для пациента, ему может быть назначено хирургическое вмешательство.

Самыми успешными методами хирургического лечения на сегодняшний день считаются коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование (АКШ) с последующей кардиореабилитацией.

Одним из наименее травматичных и эффективных из всех существующих методов хирургического вмешательства признано использование ангиопластики. Именно эта процедура доказала свою максимальную эффективность и безопасность для здоровья и жизни пациента. Врачи клиники «Медицина» давно и успешно проводят коронарную ангиопластику: большой опыт высококлассных наших специалистов и новейшее современное оборудование клиники «Медицина» гарантируют нашим пациентам полную безопасность во время процедуры.

Интервенционная кардиохирургия в кардиохирургическом центре ОАО МЕДИЦИНА это - более 100 коронароангиографий в год, все виды кардиологических интервенционных вмешательств - балонная ангиопластика и стентирование, использование современных стентов Taxus с медикаментозным покрытием.

Кардиохирургические вмешательства не только спасают сердце от инфаркта, но и улучшают качество жизни пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца - одна из лидирующих причин смертности в развитых странах. Чаще всего в основе развития ишемической болезни сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, который приводит к формированию бляшек, суживающих просвет сосудов сердца. В результате возникает ишемия сердечной мышцы - нехватка кислорода, которая проявляется болевыми ощущениями за грудиной и может привести к инфаркту.

Преимущества коронароангиопластики

Малоинвазивное вмешательство.

Выписка после КАГ на следующий день, после стентирования - через день.

Быстрое возвращения к повседневной жизни.

Ограничения коронароангиопластики

Эффективна при непротяженном сужении.

Максимально возможное количество стентов - три.

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Уникальная технология, разработанная в середине 90-х годов, позволяющая проводить операции шунтирования на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения с минимальным разрезом.

Послеоперационный рубец после миниинвазивного АКШ практически незаметен.

Показания к миниинвазивному коронарному шунтированию:

• Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии - операция выбора.
• Пациенты высокого риска с многососудистым поражением при наличии технической возможности проведения миниинвазивного шунтирования.

Преимущества миниинвазивного коронарного шунтирования для пациента:

Минимальный разрез. Ранняя активизация пациента, ускоренные сроки выписки - на 6-7 день.

Уменьшение числа гипоксических осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения (инсульт).

Уменьшение риска послеоперационных инфекций, связанных с проведением стернотомии.

Операции аортокоронарного шунтирования в Кардиологическом Центре ОАО «Медицина» выполняет проф. А.Репоссини - один из ведущих европейских кардиохирургов, имеющий наибольший опыт проведения операций малоинвазивного шунтирования (Италия, Бергамо, клинка Гавацетти).

А.Репоссини - кардиохирург мирового класса:

более 15 лет работы в области миниинвазивной кардиохирургии, один из первых в Европе, кто начал делать миниинвазивные вмешательства, проводит более 350 операций в год.

Все члены кардиохирургической бригады прошли обучение в специализированном центре в Италии.

Пациенты, обратившиеся в Кардиологический Центр имеют возможность: Получить заключение хирурга мирового класса об операции в течение суток через Интернет.

Высокое качество послеоперационного ухода.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения на уровне лучших европейских и американских медицинских центров.

Реабилитационное кардиологическое отделение

Проведение операции аортокоронарного шунтирования или стентирования не решает автоматически всех проблем клиента. Нужна профессионально организованная программа реабилитации больного после операции, чтобы вернуть его к полноценной жизни.

А.В. Покровский

Первое, чего добились сосудистые хирурги, – это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация – это "золотой ключик", который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или стеноза подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток – это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается "золотым стандартом" диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности, ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно "слабое" место в этой методике – его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точный диагноз. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Однако, несмотря на большие возможности инструментальной диагностики заболеваний сосудов, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, – это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу.

Одной их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, также как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбангиитом составляет 0,5-2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Учитывая, что при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии артерий, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 года) в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь, лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по "С"-реактивному белку, СОЭ и имуннологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелых больных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е1. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция – артериализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Ключик к успеху этой операции заключается в тщательном и эффективном разрушении венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины – на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения дистального русла у этих больных. В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном – у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна у 58%, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерия – только у 30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены только 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 больных. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, 24% больных требовали повторных курсов лечения и 5% потребовалась ампутация. Была четко выявлена зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Но в повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет первую степень ишемии, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При второй "А" степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 500-200 метров. При второй "Б" степени ишемии боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При третьей степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 метров. При четвертой степени ишемии у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больные с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации у них, и поэтому для избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления – ЛПИ (величина равная делению систолического артериального давления на уровне лодыжки на цифру систолического артериального давления на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II "А" степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II "Б" степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии, и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь "золотым" стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стопы. Дуплексное сканирование может тоже дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется точная локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность IIБ-III степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет), и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы "Север", хотя могут быть применены и протезы фирм "Экофлон", "Горе" или "Зульцер". Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, но нельзя его накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет – 63%. При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% – через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% – через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40% и у некурящих она была 89%, а у курящих – всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменились. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата – собственной большой подкожной вены больного – для использования при аорто-коронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов с дистальным анастомозом с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм "Экофлон", "Горе"). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперировано 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных Тсро2 на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсрО2. Если до операции консервативным лечением не удастся поднять ТсрО2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой.

Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной "in situ". Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного свища. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике "in situ" позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), который привел результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных, через 5 лет проходимыми были 81% шунтов in situ, и конечность была сохранена у 94%.

Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии IIА-IIБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III-IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особенно следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, "in situ" только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом, и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, 6% имели инфаркт, ампутацию выполнили у 3,2%. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость – 60%. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила 26%. Результаты были хуже при комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелых больных.

Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедренно-бедренное шунтирование "cross-over", различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов операции, появилась сейчас уже возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилатаций у 105 больных, особенно надежные результаты получены у больных при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилатации наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стентов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзий бедренных артерий дает ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатированных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме "Экофлон" тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного.

Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты – это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Однако если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходимо операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступы. Аневризма аорты не выделяется, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозируется внутрь аневризматического мешка с "нормальной" аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2+2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции через 5 лет составила 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 80 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что, в отличие от больных США и других стран, наши больные не имели предшествующего аорто-коронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, в результате операций большую роль играет квалификация хирурга. Tu J.V. c соавт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио, Канада, по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность 7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 году Cronenwett J.L. по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году. Оказывается, плановые операции только в 39% были выполнены сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% – общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги – 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет после того, как проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире эндопротезирование аорты, а Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичностью прилегания эндопротеза. С течение времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться, и у некоторых больных после эндопротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованном в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходные данные приводят в 2002 году Dattilo J.B. с соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 000$), кроме того, больному обязательно необходимо каждые 6 месяцев повторные УЗ- и КТ-исследования.

Тем не менее, конструкции эндопротезов постоянно совершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Zarins Ch.K. с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, и стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, Hertzer N.R. с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники США за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут применяться и та, и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, – это ишемический инсульт. Инсульт является вторым по частоте "убийцей" людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени, почти 20 лет, не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта – до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзией экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в первые 2 года. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт имеется только у 7% (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше "золотым" стандартом считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Однако следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по май 2002 года в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст – 61,3+2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией – проф. Кунцевич Г.И.). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе Lovelack T. с соавт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/сек, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования не только в практику нашего отделения, но и других учреждений, появление дуплексного сканирования изменило характер оперированных больных. Еще в 1978 г. нами была предложена клиническая классификация сосудисто-мозговой недостаточности. Первая степень включает асимптомных больных, вторая – пациентов с транзиторными ишемическими атаками. В группу больных с третьей степенью включены пациенты с хронической сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень объединяет пациентов, перенесших инсульты. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще, и их число возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с amaurosis fugax – одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи, и особенно окулисты, плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7% до 44% число больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, то есть с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения. Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления, или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес. показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9+3,9 мес. были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзий). Наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки 10-15мм во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы артерия имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно "протереть" поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, – это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии: у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al, 2001).

Что касается техники самой операции, то в 2000 году Archie J., Edrington K. привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате – в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате – в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомий было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть – от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомий, сделанных во Флориде, США. Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции– она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel K., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

В последние годы появились работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии, и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 года стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика – введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика – введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дилатации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44% через 3 года. Интересные данные приводят d"Audiffret A. и Becquemin J.P. (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила 5%.

Golledge с соавт. (2000) провел мета-анализ первых сравнительных 33 публикаций по стентированию и каротидным эндартерэктомиям и показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии – всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привел результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим – в среднем 16 месяцев – и авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах.

Macdonald S. с соавт.(2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

В ноябре 1999 года собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высоквалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:

1. больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;
2. больные с рестенозом;
3. больные после радиационной терапии на шее;
4. при высокой бифуркации сонной артерии;
5. у больных, неоперабельных открытым путем.

В дополнение стентирование возможно показано у больных с окклюзией контрлатеральной сонной артерии. Стентирование должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластики сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатации в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта – тиклида или плавикса. После исследования "4S" никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 года существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечение сосудистых заболеваний.

Список литературы

1. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975, стр. 256.
2. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,2 – стр. 105-106.
3. Покровский А.В., Буяновский В.Л. Местная анестезия в хирургии сонных артерий. // Хирургия – 1986 – 5 – стр. 47-54.
4. Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. Ультразвуковая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты. // Кардиология – 1985 – 10 – стр. 82-86.
5. Покровский А.В., Кованева Р.А. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности. // Невропатология и психиатрия – 1977 – 12 – стр. 1789-1797.
6. Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга. // Вестник АМН СССР – 1983 – 1 – стр. 52-61.
7. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга. // Кардиология – 1988 – 9 – стр. 114-120.
8. Покровский А.В., Работников В.С. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности. // Международный конгресс хирургов, Братислава, ЧССР, 1973, с. 69.
9. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардилогия – 1994 – 34,4 – стр. 80 – 83.
10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях – срок наблюдения более 10 лет. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,3 – стр.139.
11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.495-503.
12. Archie J.P..Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highlights 1999-2000. Health press, Oxford, 2000, p.61-68.
13. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.654-657.
14. Darling R.C.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.773-778.
15. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of endovascular abdominal aortic aneurism repair. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1137-1144.
16. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS.// JAMA – 1995.- Vol.273 – p. 1421-8.
17. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1145-1154.
18. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.6-16.
19. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.227-235.
20. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.35,3 – p.616-620.
21. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.56-61.
22. Quriel K., Hertzer N.R., Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,4 – p.728-732.
23. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm to the 3.9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.666-671.
24. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W. The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.447-452.
25. Zarins Ch.K., White R.A., Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-year results and worldwide experience 2000. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.135-145.

* Перепечатывается из сборника "50 лекций по хирургии" под редакцией В.С. Савельева, выпущенного издательством Media Medica, 2003, стр.37-46.

Рак носа у детей бывает редко. Различают несколько разновидностей злокачественного образования у детей: плоскоклеточный, базальноклеточный, цилиндроклеточный рак; аденокарциному и др. Среди этих форм рака чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Рак носа может иметь различную локализацию: внешний нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Клиника рака носа.

У пациентов наблюдается развитие общих и местных симптомов заболевания. Среди общих симптомов следует выделить головную боль, нарушение сна, слабость и кахексию, среди местных – одностороннее затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, слезно-гнойные выделения из носа, иногда с неприятным запахом, боль в области лица, зубная боль. Ранними симптомами рака являются нарушения физиологических функций носа, что нередко замаскировано под обычное воспалительное заболевание.

Во время передней риноскопии видно серо-красную опухоль, бугристой формы, с широким основанием, часто с распадом в центре. Она плотно сращена с окружающей тканью и поэтому недвижима, кровоточит при прикосновении. В поздних стадиях опухоль прорастает в соседние участки, вследствие чего происходит деформация и деструкция костей внешнего носа. Следует иметь в виду, что во время передней риноскопии иногда виден обычный полип, который маскируется под рак.

Первичная локализация рака околоносовых пазух чаще всего бывает в верхнечелюстной пазухе. Различают 4 стадии рака.

Диагностика 1 и 2 стадии рака верхнечелюстной пазухи осуществляется при помощи рентгенографии, на которой выявляется гомогенное затемнение с нечеткими контурами; деструкция костных стенок у больных с 1 стадией отсутствует, а во 2 – она появляется. Применяют компьютерную томографию, эхографию, сцинтиграфию. Но окончательный диагноз устанавливается при помощи биопсии опухоли.

Диагностика рака 3 и 4 стадии преимущественно не сложная. Если у больного рак 3 стадии, опухоль проникает в полость рта, носа, орбиту черепа, крыло-небную ямку. Но у некоторых больных опухоль не выходит за границы пазухи, но дает метастазы в региональные лимфоузлы.

Рак верхнечелюстной пазухи 4 стадии прорастает в соседние участки (на скуловую кость, орбиту, череп). Метастазы в региональные лимфатические узлы достигают больших размеров и являются неподвижными. Рак пазухи 4 стадии может не выходить за ее границы, но появляются большие неподвижные метастазы в региональных лимфоузлах или двухсторонние подвижные метастазы в лимфоузлы шеи, или возможны отдаленные метастазы.

Рак решетчатого лабиринта характеризуется частыми носовыми кровотечениями, быстрым ростом, так называемых полипов после их удаления, стойкими патологическими выделениями из носа. Диагноз подтверждается патогистологическим исследованием.

Прогноз рака носа и околоносовых пазух очень серьезный. У больных раком 1-2 стадии в случае эффективного лечения длительность жизни достигает 5-10 лет, а при 3-4 стадии – не превышает 6-10 мес.

Лечение рака носа и околоносовых пазух преимущественно комплексное: сначала проводят предоперационную лучевую терапию, а через 3-5 недель раковую опухоль удаляют, применяя широкий доступ.

В числе подобных новообразований отмечается остеома лобной пазухи, составляющими элементами которой выступают молодые остеобразующие клетки – остеобласты.

Услышав диагноз «остеома лобной пазухи», что это такое в деталях сможет объяснить лечащий врач, каждый пациент начнет размышлять о том, что могло спровоцировать развитие этого недуга. К числу основных причин развития остеомы лобной пазухи относят:

Недостаточная выработка в организм витамина D при дефиците кальция;

Осложнения простудных заболеваний в виде гайморита, фронтита, различных видов синуситов;

Неблагоприятная экологическая среда;

Травмы (прокол гайморовой пазухи), полученные при проведении лечебных процедур;

Особенностью остеомы лобной пазухи является то, что она может существовать в человеческом организме длительное время и никаким образом не давать о себе знать. Типичные симптомы станут заметны тогда, когда опухоль, увеличиваясь в размерах, затрагивает расположенные вблизи нее физиологические ткани. При этом возможны сбои в кровоснабжении отдельных участков, что приводит к атрофии тканей и нарушению их полноценной жизнедеятельности. Наиболее опасным проявлением остеомы лобной кости является снижение зрительной функции на одном глазу, сильнейшие головные боли, эпилептические припадки (в особенности это опасно для детей, так способно спровоцировать остановку сердца и дыхания, парализации нервной системы).

Во многом характерные признаки остеомы лобной пазухи зависят от конкретного вида опухоли:

При гиперпластической опухоли наблюдается утолщение кости на определенном ее участке, а рядом с гипертрофированным участком происходит истончение здоровой костной ткани. У пациента наблюдается ощущения давления внутри полости носа и области лба;

При гиперпластической опухоли наблюдается заметный невооруженным глазом физический дефект, выражающийся в виде образования костного нароста или утолщения кости.

Сложность в постановки диагноза обусловлена тем, что характерные клинические проблемы остеомы лобной пазухи схожи с хроническим полиомиелитом и такими онкологическими процессами, как остеохондрома, остеосаркома фиброма. Основным способом диагностики остеом лобной пазухи является проведение рентгенологического исследования, в дополнении к которому в целях уточнения диагноза может быть показано КТ-исследование.

Основное лечение остеом лобной пазухи сводится к проведению оперативного вмешательства, которое показано в случаях сдавливания новообразованием окружающих его анатомических структур или при наличии явно выраженного косметического дефекта.

Если остеома лобной пазухи имеет не большие размеры, то целесообразнее в таком случае занять выжидательную тактику лечения, при которой пациент должен постоянно наблюдаться у специалиста. При операции, осуществляемой хирургом-онкологом, наряду с удалением непосредственно остеомы происходит удаление части здоровой кости (что позволяет исключить в дальнейшем рецидив опухоли), которую в последствие отдают на гистологическое исследование.

Одним из эффективных, современных методов лечения остеомы лобной пазухи, позволяющих свести к минимуму вероятность развития вторичной инфекции, рецидива опухоли, повреждения здоровых тканей и открытия кровотечения, является ликвидация ядра доброкачественного новообразования на основе радиочастотного излучения с применением КТ-наведения. Особенностью данного оперативного вмешательство является то, в ядро опухоли обнаруживаемое с помощью тончайших КТ-срезов, вводят радиочастотных датчик, нагревающий новообразование до критической для него температуры в 90 градусов. В итоге доброкачественная опухоль погибает, при этом здоровью человека такая манипуляция не наносит абсолютно никакого вреда. Данная операция, выполняемая под местной анестезией, проводится в амбулаторных условиях, и всего несколько дней будет достаточно для реабилитации пациента и возвращении к полноценной жизни.

Остеома лобной пазухи, являясь доброкачественным новообразованием, не представляет собой угрозу для человеческой жизни, однако может приносить серьезный дискомфорт и характеризуется неприятными клиническими симптомами. Лечение этого недуга при наличии на то показаний проводится исключительно оперативным путем, позволяющим избежать рецидивирования опухоли.

• Вы здесь:
• Главная
• ОСТЕОМА
• Какие существуют виды опухолей? Чем опасна остеома лобной пазухи?

2018 Онкология. Все материалы сайта размещены исключительно в информационных целях и не могут являться основанием для принятия каких-либо решений о самостоятельном лечении, в том числе. Все авторские права на материалы принадлежат их правообладателям

Остеома лобной кости и пазухи

Разнообразные нарушения формирования клеток физиологических тканей приводит к образованию опухолей. Они, в свою очередь подразделяются на доброкачественные и злокачественные новообразования. Первые виды отличаются медленным ростом и не приводят к нарушениям работы других органов и систем. Остеома лобной кости - это доброкачественный процесс неправильной дифференциации костной ткани, которая не образует злокачественных клеток и не приводит к серьезным нарушениям работы головного мозга и сопряженных лобных пазух.

Причины остеомы кости

В настоящее время врачам не известны точные причины остеомы кости, которая может начать развиваться в раннем детском возрасте и полностью формироваться к достижению 18 - 20 лет. На начальных стадиях патологический процесс практически незаметен и может обнаруживаться случайно при сопутствующих лабораторных исследованиях. Например, довольно часто остеома кости обнаруживается при проведении рентгенографии при травмах головы.

При росте не затрагиваются сопряженные участки физиологических тканей, не наблюдается метастазирования опухолевых клеток.

Среди наиболее вероятных факторов негативного влияния выделяются следующие причины остеомы кости:

• нарушение генетической дифференциации костной ткани в период внутриутробного развития под влиянием инфекционных вирусных и бактериальных агентов;
• дефицит кальция и недостаточность выработки витамина D;
• частые простудные заболевания, осложняющиеся фронтитами, гайморитами и другими типами синуситов;
• травмы и последствия лабораторно-диагностических процедур, связанных с проколом гайморовой пазухи;
• влияние неблагоприятных факторов экологической обстановки;
• облучение, в том числе и рентгенологическое.

Существуют и общие причины остеомы кости, поскольку опухоль может развиваться не только в решетчатой, лобной, клиновидной кости черепа. Достаточно часто диагностируются остеомы костей нижних конечностей и тел позвонков. Реже наблюдается локализация в области остистых отростков позвонков. Но в этом случае необходима тщательная дифференциальная диагностика с исключением случаев развития остеофитов на фоне длительно текущего дегенеративного изменения структуры позвоночного столба.

Остеома лобной пазухи

Остеома лобной пазухи - это наиболее часто встречающаяся локализация данного типа опухоли. Течение - практически бессимптомное, длительное, сложно диагностируемое без использования специальных методов исследования. Врач может заподозрить остеому лобной пазухи при изменении тембра голоса, постоянном присутствии сильных головных болей, локализующихся в области одной из лобных пазух, нарушении зрения на одном глазу.

Существует разновидность патологии, которая проявляется при болезни Гарднера. В этом случае остеомы лобной пазухи двусторонние и отличаются быстрым ростом, что требует экстренного хирургического вмешательства. При данном типе патологии остеомы кости могут диагностироваться локальными группами в области костей нижних конечностей, позвоночном столбе.

Симптомы остеомы и её классификация

Типичные симптомы остеомы могут начать проявляться лишь в том случае, если в процессе своего роста опухоль затрагивает сопряженные с ней физиологические ткани. Может наблюдаться нарушение кровоснабжения некоторых участок. Это вызывает атрофию тканей и нарушение нормального процесса жизнедеятельности того или иного участка.

В основном симптомы остеомы зависят и от классификации этой опухоли. В частности, выделяется гиперпластическая опухоль, которая развивается за счет быстрого разрастания обычных костных клеток, которые наслаиваются на физиологический слой. Происходит патологическое утолщение кости в определенном участке. При этом может наблюдаться истончение костной ткани рядом с гипертрофированным участком. Это провоцирует склонность к образованию трещин и переломов. У гиперпластической остеомы симптомы могут проявляться в виде видимого физического дефекта. Это может быть утолщение кости, образование костного нароста, который выделяется ассиметрией лица или иного участка тела.

При сдавливании кровеносных сосудов и нервной ткани могут возникать боли и ощущение онемения Особенно заметны эти симптомы остеомы в области костей нижних конечностей. В ряде случаев может начать проявляться невропатия и недостаточность кровообращения пораженной нижней конечности.

Гиперпластическая остеома лобной кости и пазухи может проявляться ощущением давления в области лба и внутри носовых ходов. Слизистая носа обычно сухая и подвержена инфицированию. За счет этого у пациентов наблюдается хронический насморк, который не поддается лечению сосудосуживающими препаратами.

Гетеропластические типы опухолей костной ткани формируются из клеток хрящевой и соединительной ткани с их последующей кальцификацией и отложением солей различного типа. В большинстве случаев это начальная стадия развития остеофита, который имеет локализацию в остистых отростках позвоночного столба. Симптомы остеомы в этом случае могут проявляться типичными признаками остеохондроза позвоночника. При осмотре можно обнаружить плотное новообразование на остистых отростках. Оно не подвижное и безболезненное при пальпации. Подвижность в физиологическом объеме не ограничена.

Наиболее опасным симптомом остеомы лобной кости и пазухи является резкое падение остроты зрения на одном глазу. Вскоре к этому могут присоединяться приступы сильнейшей головной боли и эпилептические клинические припадки с клоническими судорогами. У детей раннего возраста это может приводить к парализации деятельности нервной системы, остановке дыхания и сердца.

Для диагностики остеомы необходим гистологический анализ гипертрофированной ткани. В этом случае важно исключать злокачественные новообразования, рахитические изменения и полиомиелит. Первичное исследование проводится с помощью рентгенографии или компьютерной томограммы. Важно исключение саркомы и опухоли Юинга на ранних стадиях, поскольку они отличаются наибольшей злокачественностью и быстро приводят к гибели пациента.

Лечение остеомы кости: удаление опухоли и последующая реабилитация

Существует единственный способ лечения остеомы кости. Это хирургическая операция по удалению избыточного разрастания костной ткани. Удаление остеомы производится под общим наркозом. В процессе вмешательства вскрываются кожные покровы, и при необходимости делается трепанация кости черепа. Затем проводится тщательная резекция видоизмененной костной ткани. Необходимо также удалять участки остеосклероза с пораженными кровеносными сосудами.

После удаления опухоли необходим период реабилитации. Первичный этап проходит в хирургическом стационаре, где предпринимаются меры для профилактики вторичной инфекции и прикладываются усилия по ускорению процессов регенерации тканей. Последующая реабилитация заключается в организации правильного режима труда и отдыха, назначении специальной диеты с большим содержанием кальция. При остеоме лобной кости и пазухи важны профилактические мероприятия, направленные на устранение риска развития простудных заболеваний хотя бы в первые 6 месяцев после удаления остеомы.

Как лечить остеому дома?

Многие пациенты находятся на выжидательной наблюдательной тактике ведения данной патологии и задаются вопросом о том, как лечить остеому дома? Ответ может быть только один - тщательно соблюдайте рекомендации лечащего врача. Лечение остеомы не может включать в себя прогревание, компрессы и любые другие физические действия. Это может привести к ускорению роста опухоли.

Лечением остеоидной остеомы обычно занимаются травматологи и ортопеды. Лечение только хирургическое. В ходе операции выполняется резекция пораженного участка, по возможности – вместе с окружающей его зоной остеосклероза. Рецидивы наблюдаются очень редко.

Остеома пазухи

Остеома пазухи – это доброкачественная опухоль, которая произрастает из костной ткани стенок лобной, верхнечелюстной или носовой полости. По частоте поражения остеоидная опухоль лобной пазухи занимает лидирующее место и составляет 80% всех клинических случаев. Данная патология преимущественно встречается у детей до 5 лет, причем мальчики более подвержены образованию остеомы.

Причины образования остеомы пазух

Онкология до сегодняшнего дня не пришла к единственному мнению о причине образования остеомы. Врачи различают следующие факторы риска:

1. Острая или хроническая травматизация пазух.
2. Частые гнойно-деструктивные процессы данной области.
3. Системное понижение активности иммунитета.
4. Существование очага хронического инфицирования организма вирусной, грибковой или бактериальной инфекцией.
5. Нарушение процессов эмбрионального роста соединительной ткани.
6. Генетическая предрасположенность. Раковые заболевания у прямых родственников на 50% увеличивают риск развития остеомы.

Симптомы и проявления

Клинические проявления остеоидного поражения зависят от локализации патологического процесса и вида поражения.

• Твердая остеома:

Ткань доброкачественного новообразования состоит из отдельных частиц плотной консистенции.

Данная опухоль исходит из губчатого вещества кости и на поперечном разрезе имеет пористую структуру.

Некоторые поражения пазух имеют в своем составе ограниченные полости с мозговой жидкостью.

Остеома лобной пазухи характеризуется медленным и практически бессимптомным ростом опухоли. В последующем увеличение объема патологической ткани может вызывать чувство давления в лобной области, хронические головные боли и нарушения зрения из-за передавливания зрительного нерва.

Остеома гайморовой пазухи проявляется распирающими болями, расстройством обоняния или слуха. Неврологическая симптоматика развивается при значительном распространении процесса и заключается в эпилептических припадках, снижении нюха и зрения.

Остеома пазухи носа преимущественно протекает безболезненно. Признаки поражения возникают после прорастания опухоли в глазницу или в черепную полость. Симптоматика данной формы остеомы обусловлена давлением на близлежащие органы и ткани. К основным признакам носовых доброкачественных опухолей относятся головная боль, отсутствие обоняния, увеличение внутричерепного давления.

Диагностика остеомы пазухи

Большинство подобных опухолей диагностируются случайно во время обследования лор-органов. Так, например, остеома носовой пазухи может определиться во время рентгенологического исследования лицевого скелета при подозрении на гайморит.

Основной диагностической процедурой считается рентгенография, при которой в области поражения идентифицируется равномерное затемнение с нечеткими краями. Для выяснения точного расположения опухоли, как правило, осуществляется серия рентгеновских снимков под разным углом. Наиболее детальная картина данного доброкачественного новообразования получается при компьютерной томографии, которая заключается в послойном сканирования пораженной области.

Рак и опухоль доброкачественного характера требуют подтверждения диагноза методом биопсии. Забор биологического материала происходит пункционным способом или с помощью хирургического вмешательства. Полученный биоптат отправляется в гистологическую лабораторию для тканевого и цитологического анализа. Результатом такого исследования является точный диагноз с указанием стадии и распространенности патологического роста.

Как лечат остеому пазухи?

Перед началом лечения врач-онколог выясняет целесообразность проведения оперативного вмешательства, поскольку данная костная патология может длительный период не изменяться в размерах и не причинять болезненных ощущений. На таком периоде большинство опухолей не требуют срочной хирургической операции. Больным со стабилизированным ростом рекомендуется проходить регулярные профилактические осмотры для контроля состояния остеомы.

В случаях прогрессирования заболевания и значительном увеличении опухолевых тканей онколог назначает проведение радикальной операции по удалению видоизмененных тканей. В ходе оперативного вмешательства иссечению также подлежит небольшая часть близлежащих здоровых тканей, что является превентивной мерой в профилактике рецидивов заболевания.

В чем заключается профилактика остеомы пазухи?

Специфической профилактики возникновения остеом не существует. Единственное, что врачи-травматологи рекомендуют – это через некоторое время после травматического повреждения костей провести повторную рентгенологическую диагностику для исключения возможных патологий.

Прогноз

Прогноз остеомы пазухи, как правило, благоприятный, поскольку проведение хирургической операции позволяет достичь выздоровления или достижения стойкой ремиссии доброкачественного процесса. Ранняя диагностика такого поражения сохраняет большее количество здоровых тканей, которые подлежат иссечению в ходе радикального оперативного вмешательства.

Важно знать:

Добавить комментарий Отменить ответ

Категории:

Информация на сайте представлена исключительно с целью ознакомления! Применять описанные методы и рецепты лечения раковых заболеваний самостоятельно и без консультации врача не рекомендуется!

Опухоль лобной пазухи симптомы

Лобные пазухи поражаются злокачественными опухолями несравненно реже, чем гайморовы пазухи. Прорастание опухоли в лобную пазуху из решетчатого лабиринта наблюдается чаще, чем первичное развитие злокачественных новообразований в лобных пазухах.

Для первичного поражения злокачественной опухолью лобной пазухи характерен длительный скрытый период и бессимптомное течение до тех пор, пока опухоль не проникнет в глазницу, в решетчатый лабиринт или полость черепа, когда выявляются соответствующие симптомы.

При распространении опухоли лобной пазухи в медиальном направлении происходит поражение другой лобной пазухи, чему способствует наличие дефектов, иногда имеющихся в костной перегородке между пазухами. Разрушение задней стенки лобной пазухи открывает путь опухолевому процессу к мозговым оболочкам и веществу мозга. В некоторых случаях наблюдается прорастание опухоли из лобной пазухи в полость носа, что по своей клинической картине может напоминать полипоз.

Первичная локализация злокачественной опухоли в решетчатом лабиринте в начальной стадии развития дает весьма неопределенную симптоматику. В дальнейшем на первый план выступают явления поражения глазницы в виде выпячивания в ее верхневнутреннем углу, отечности века и конъюнктивы глаза, смещения и выпячивания глазного яблока, расстройства зрения, а в далеко зашедших случаях даже развития полной слепоты. Первичное поражение злокачественной опухолью основных пазух наблюдается исключительно редко.

Таким образом, для злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух характерен продолжительный скрытый период, а в дальнейшем сложная и многообразная симптоматика. К этому необходимо еще прибавить, что наличие опухоли вызывает часто гнойное воспаление слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В частности, первичная опухоль гайморовой пазухи в связи с этим может по своим клиническим признакам в течение продолжительного времени протекать как хронический гнойный гайморит. В последних стадиях заболевания к указанным симптомам присоединяется кахексия, а в случае прорастания опухоли в полость черепа - менингеальные и мозговые явления, что большей частью и является причиной смерти таких больных.

Диагноз опухолей полости носа.

Распознавание злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нередко представляет значительные трудности.

Проявляя онкологическую настороженность, при наличии у больного выделения гноя из одной половины носовой полости, затруднения носового дыхания, периодических носовых кровотечений и невралгических болей всегда необходимо думать о возможности развития злокачественной опухоли.

При локализации опухоли в полости носа обычно удается увидеть ее при помощи риноскопии, передней и задней, в виде различной величины и конфигурации выступа розоватого цвета.

Значительно труднее диагностика злокачественных опухолей при первичной локализации их в придаточных пазухах. Очень важно учитывать такие симптомы, как болевые ощущения в зубах, в области глаза, головные боли, особенно вечерние и ночные, наличие одностороннего выделения гнойного экссудата из носовой полости.

Ценные указания дают рентгенография и томография, которые являются абсолютно необходимыми исследованиями при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух. Эти способы исследования позволяют определить локализацию и распространенность (протяженность) опухолевого процесса, а также наличие и степень костных разрушений.

Для установления окончательного диагноза необходимо произвести биопсию и гистологическое исследование взятого кусочка опухоли. Если имеется подозрение на поражение опухолью гайморовой пазухи, следует применить пункцию и промывание этой пазухи, что позволяет с помощью цитологического исследования установить наличие элементов злокачественной опухоли. При отрицательном результате цитологического исследования приходится производить вскрытие гайморовой пазухи. При подозрении на развитие опухоли в лобной пазухе, поскольку пункция этой пазухи небезопасна, следует производить ее вскрытие. Однако такое вмешательство допустимо только тогда, когда выработан план лечения на случай подтверждения диагноза и имеются все условия для его осуществления.

С точки зрения дифференциальной диагностики важно помнить, что картину злокачественной опухоли в некоторых случаях может напоминать сифилис в различных своих проявлениях, туберкулез, склерома, проказа, некоторые виды доброкачественных опухолей, актиномикоз, остеомиелит верхней челюсти.

Для установления истинного характера процесса необходимо наряду с тщательным клиническим обследованием больного применить рентгенологическое исследование лицевого скелета и лабораторные анализы, что дает возможность, как правило, поставить точный диагноз.

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Признаки и лечение остеомы лобной кости

Группа опухолей костей включает в себя огромное количество разнообразных новообразований. Среди тех опухолей, которые относятся к доброкачественным, чаще всего встречается остеома. Для нее характерен медленный рост, она никогда не склонна к перерождению в злокачественную опухоль. Наиболее распространенная локализация – кости лицевого черепа, бедренные, плечевые кости и концевые фаланги первых пальцев стоп.

Остеома лобной кости опасна тем, что она может нарушать работу головного мозга и перекрывать лобные пазухи, вызывая различные заболевания ЛОР-органов.

Обычно эта опухоль появляется в раннем детском возрасте, полностью формируясь лишь кгодам. Вначале очень сложно выявить это заболевание, поэтому остеома лобной кости в детском возрасте обычно оказывается случайной находкой при таких исследованиях, как рентгенография черепа по поводу другого заболевания.

Причины развития этого новообразования в настоящее время до конца не ясны. Выделяют несколько вероятных факторов, способствующих появлению и росту остеомы. К ним относятся:

• нарушение дифференцировки тканей во время внутриутробного развития, обычно вызываемое инфекционными заболеваниями у матери;
• недостаток витамина D или дефицит кальция;
• частые ОРВИ, которые осложняются воспалительными процессами придаточных пазух носа (гаймориты, фронтиты и так далее);
• отрицательное влияние экологических факторов;
• воздействие ионизирующего излучения.

Как уже было сказано, существует несколько вариантов локализации остеомы, но наиболее частая – лобная пазуха, что составляет более 50% случаев. Около 20% остеом локализуется в решетчатом лабиринте. 5% составляют остеомы верхней челюсти. Что касается остальных локализаций (позвоночник, кости верхних и нижних конечностей), то такие виды опухоли встречаются крайне редко.

По статистике, страдают этим заболеванием мужчины в два раза чаще, чем женщины. Тем не менее, локализация остеомы в придаточных пазухах носа более характерна для женщин. У них эта опухоль выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация

Остеома лобной кости характеризуется практически бессимптомным длительным течением. Заподозрить наличие опухоли у пациента можно по изменению голоса, зрительных нарушений, частых головных болей с локализацией в области лобных пазух.

Типичная клиническая картина развивается в том случае, когда опухоль достигает таких размеров, когда она начинает оказывать давление на окружающие ткани. Это обычно приводит к нарушению трофики близлежащих органов, что ведет к атрофии или некрозу пострадавших тканей.

Существует три вида остеомы:

• Твердая – эта опухоль образована из расположенных параллельно поверхности кости концентрических пластин, плотность которых сопоставима с плотностью слоновой кости;
• Губчатая – преимущественно состоит их пористых тканей;
• Мозговая – большая часть тканей опухоли напоминает по строению костный мозг.

Симптомы этой опухоли обычно определяются ее разновидностью. Выделяют следующие виды остеомы по характеру роста:

• Гиперпластическая – произрастает из костной ткани, может быть представлена в виде экзостозов (наростов на поверхности) или эностозов (внутренних наростов, которые могут распирать полости изнутри);
• Гетеропластическая – образована тканями мышц или внутренних органов, локализуется обычно в области прикрепления сухожилий и мышц к костям.

Для гиперпластической остеомы характерен относительно быстрый рост нормальных клеток костной ткани. В результате кость на пораженном участке становится утолщенной. Вместе с разрастанием опухолевой ткани в этом случае наблюдается гипоплазия и истончение окружающей опухоль костной ткани. Как следствие прочность кости снижается, что приводит к развитию патологических переломов или трещин. Внешне такой вариант остеом может выглядеть как дефект ткани, что может выглядеть как костный нарост, утолщение кости, деформация тканей, асимметрия лица или другого участка.

При сдавлении кровеносных сосудов и нервов возникает болевой синдром, снижается чувствительность пораженных тканей. Это может проявляться чувством онемения, покалывания, ползания мурашек. В отдельных случаях развивается нейропатия, появляются признаки острой недостаточности локального кровообращения.

Пациент при гиперпластической остеоме лобной пазухи может предъявлять жалобы на ощущение давления, распирания в области лба, в носовых ходах.

Слизистая оболочка при этом обычно сухая, характерно частое присоединение инфекции. В результате больные жалуются на постоянный насморк, который не поддается терапии сосудосуживающими препаратами.

Гетеропластический вариант остеомы возникает из клеток соединительной ткани, хрящей. В дальнейшем происходит их кальцификация и пропитывание различными минеральными солями.

Такой тип остеомы чаще развивается в остистых отростках позвоночника, что может давать клинику остеохондроза. При осмотре выявляется плотное опухолевидное образование в области остистых отростков. Оно безболезненно при пальпации, неподвижно. При этом подвижность в позвоночнике у пациента не ограничена.

При развитии остеомы в области лобной кости и лобной пазухи одним из самых грозных осложнений является снижение остроты зрения. Характерно то, что оно одностороннее, часто сопровождается приступообразной головной болью, клоническими судорогами и эпилептиформными припадками. У детей это часто приводит к параличу основных функций периферической нервной системы, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика

Подозрение на наличие остеомы появляется при проведении пальпации. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография пораженной области.

Возможно также использовать дополнительные методы диагностики:

• Компьютерную томография – дает возможность оценить размеры новообразования, определить точную локализацию;
• Радиоизотопное сканирование скелета – дает возможность определить тип опухоли;
• Магнитно-резонансная томография – наиболее эффективно при диагностике гетеропластического типа остеомы.

Также для диагностики используют гистологический анализ опухолевой ткани. Этот метод дает возможность исключить вероятность злокачественного новообразования, изменения скелета, связанные с рахитом и полиомиелит.

Важно также исключить саркому Юинга на ранней стадии, так как этот вид опухоли характеризуется очень быстрым прогрессированием и приводит к гибели пациента.

Лечение

Хирургическое лечение остеомы лобной кости подразумевает под собой операцию удаления гипертрофированной ткани. Показанием к операции служит наличие признаков поражения окружающих тканей из-за сдавления (неврологическая симптоматика, нарушение зрения, повышение давления, чувство распирания, частые сильные головные боли). Также относительным показанием к операции является наличие выраженного косметического дефекта.

В случае, если опухоль небольших размеров и не вызывает вышеописанных симптомов у пациента, то возможно отложить проведение операции на более поздний срок. За это время пациент должен наблюдаться у врача-онколога, ему рекомендуется регулярно проходить рентгенологическое исследование черепа или компьютерную томография. Показана также консультация невролога-нейрохирурга.

Проводится операция в онкологическом стационаре. Используется общей наркоз. Удаление новообразования небольшого размера возможно эндоскопическим способом. Сначала остеому фрагментируют, затем по частям извлекают с помощью эндоскопа.

При опухоли больших размеров после подачи общего наркоза осуществляется хирургический доступ через кожный покров и подкожную клетчатку. При необходимости возможно проведение трепанации черепа. После этого осуществляется осмотр и резекция новообразования. Вместе с опухолевыми тканями производится удаление участков остеосклероза с пораженными сосудами. В образовавшийся дефект тканей восстановления нормальной формы черепа устанавливается имплантат.

В послеоперационном периоде в стационаре осуществляется профилактика внутрибольничной инфекции, проводится терапия, направленная на ускорение процессов регенерации тканей. Обычно она заключается в назначении физиотерапии.

После выписки из стационара пациент должен избегать развитии простудных заболеваний и инфекций верхних дыхательных путей в течение шести месяцев. Назначается диета с повышенным содержание кальция. Рекомендуется правильная организация труда и отдыха.

Так как остеома лобной кости – это доброкачественная опухоль, то прогноз для выздоровления благоприятный. Если операция удаления новообразования была проведена вовремя, то вероятность рецидива очень мала. Обычно после этого остается косметический дефект на коже лица – послеоперационный рубец. При несоблюдении техники оперативного вмешательства, когда протезирование удаленной части кости черепа не было произведено или было сделано неправильно, может сформироваться более выраженный дефект.

Профилактика

Профилактика остеомы лобной кости обычно заключается в своевременном обследовании. Актуально это для тех людей, родственники которых страдали данным заболеванием. Также регулярное обследование раз в несколько лет должны проходить люди, которые ранее перенесли операцию по удалению остеомы.

Злокачественные опухоли околоносовых пазух

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления , при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Осложнения : «раковая» кахексия, менингит, геморрагия, аспирационные и метастатические бронхолегочные поражения.

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах - неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними - опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз , как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование - опухоль лобной пазухи - следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Этиология. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи проявляется воспалительным процессом слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющимся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, - на костную ткань с переходом в хроническую форму. В качестве этиологических.

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на ф.

В подавляющем большинстве случаев хронические синуситы возникают вторично как следствие неоднократно повторяющихся острых синуситов. Способствуют их возникновению эндо- и экзогенные факторы (врожденные или посттравматические деформации внутреннего носа, хронические очаги инфекции, иммунодефицитн.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.