Общие анестетики классификация. Общие анестетики(средства для наркоза)

Средства для наркоза (общие анестетики)

Общие анестетики вызывают обратимое угнетение ЦНС, которое проявляется временной утратой сознания, подавлением чувствительности, рефлексов и снижением тонуса скелетных мышц. Препараты этой группы угнетают межнейронную передачу возбуждения в ЦНС, вызывая функциональную дезинтеграцию различных отделов нервной системы. Хотя средства для наркоза для наркоза угнетают все функциональные элементы ЦНС, полагают, что они ингибируют в основном восходящую активирующую ретикулярную систему, физиологически обусловливающую состояние бодрствования. Единой теории механизма действия средств для наркоза не существует. Структурные различия препаратов свидетельствуют о том, что они не являются средствами, действующими через единый специфический рецептор. Предложено несколько биофизических теорий наркоза: адсорбционная, липидная, гидратированных микрокристаллов. Но эти теории не объясняют всех особенностей развития наркотического эффекта и не являются универсальными. Для отдельных препаратов найдены специфические зоны связывания на мембранах нейронов. Например, средства для неингаляционного наркоза связываются с ГАМК-бензодиазепин-барбитуратовым комплексом и потенцируют действие г-аминомасляной кислоты (ГАМК). Существует тесная взаимосвязь между силой наркотического эффекта вещества и его растворимостью в липидах. Это позволяет предположить, что анестезия наступает, когда определенное количество молекул анестетика занимает функционально важные гидрофобные радикалы в ЦНС, приводя к синаптической или постсинаптической блокаде.

Классификация средств для наркоза:

• 1. Средства для ингаляционного наркоза:
  • а) жидкие летучие вещества (фторотан, эфир для наркоза, метоксифлуран)
  • б) газы (закись азота, циклопропан).
• 2. Средства для неингаляционного наркоза:
  • а) барбитураты - гексенал, тиопентал-натрий;
  • б) небарбитуровые препараты - кетамин, оксибутират натрия.

Средства для ингаляционного наркоза

Ингаляционные анестетики делятся на жидкие и газообразные, а также на галогенсо-держащие (фторотан, метоксифлюран, трихлорзтилен) и негалогеновые (закись азота, эфир, циклопропан).

Применяемый в анестезиологии эфир содержит 96-98% диэтилового эфира. Препарат представляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом.

Для развития эфирного (классического) наркоза характерно несколько стадий:

• 1. стадия анальгезии;
• 2. стадия возбуждения (нежелательная стадия);
• 3. стадия хирургического наркоза:
  • а). 1 -и уровень - поверхностный наркоз, б). 2-й уровень -- легкий наркоз, в). 3-й уровень - глубокий наркоз, г). 4-й уровень - сверхглубокий наркоз;
• 4. атональная стадия (недопустимая стадия).

Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Сознание сохранено, но ориентация нарушена. Типична потеря памяти.

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения, которая объясняется повышением активности подкорковых структур. Сознание частично утрачено, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, зрачки расширены. Дыхание учащается, отмечается тахикардия. В связи с раздражающим действием эфира может возникать кашель, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, рвота.

В стадии хирургического наркоза сознание выключено, болевая чувствительность отсутствует, вегетативные рефлексы угнетены не полностью. Зрачки сужены. Артериальное давление стабильно, дыхание ритмично. Наблюдается расслабление скелетных мышц.

Пробуждение после эфирного наркоза происходит постепенно, в течение 30 минут. При этом полное восстановление функций головного мозга происходит через несколько часов. Длительно сохраняется анестезия.

При передозировке эфира наступает атональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Объем и частота дыханий снижается, артериальное давление падает, зрачки расширены. Гибель наступает от остановки дыхания.

Для наступления анестезии требуется концентрация эфира от 10 до 20%. Поддерживающая анестезия проводится при концентрации от 3 до 5%. Метаболизируется в организме лишь незначительная часть эфира (10-15%). В основном он в неизмененном виде выводится через легкие. Эфир проникает через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода.

Преимущество эфирного наркоза заключается в том, что он является относительно безопасным средством для наркоза и достаточно мощным анестетиком, что позволяет проводить операции при концентрациях, не достигающих полного хирургического наркоза. Эфир оказывает курареподобное действие на скелетную мускулатуру и вызывает при этом достаточную релаксацию мышц. Побочные эффекты эфира:

• - выраженная стадия возбуждения;
• - раздражающее действие паров эфира;
• - активация центральных звеньев симпатоадреналовой системы (тахикардия, аритмии); к
• - нарушение диуреза (связано с высвобождением антидиуретического гормона и сужением почечных сосудов);
• - частые тошнота и рвота в период восстановления.

Фторотан - мощный анестетик, который при комнатной температуре представляет собой бесцветную жидкость. Для введения в наркоз назначается в концентрации паров 2-4%, а для поддержания - 1-2%. 20% фторотана метаболизируется в печени. Терапевтическая широта относительно низкая и поэтому легко возникает передозировка. Осложнения -брадикардия (из-за повышения тонуса блуждающего нерва), гипотензия. Фторотан может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и увеличивает его электрическую нестабильность, вызывает экстрасистолию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина противопоказано.

Фармакологическое действие изофлюрана и энфлюрана сходно с фторотаном, но влияние на миокард и токсичность менее выражены.

Закись азота является бесцветным газом, в полтора раза тяжелее воздуха. Полная анестезия достигается при концентрации анестетика от 65 до 70%. Увеличение концентрации более 70% сопровождается развитием гипоксии, а меньшие концентрации не дают необходимой глубины наркоза, поэтому закись азота обычно комбинируют с другими активными препаратами, например, фторотаном. Закись азота оказывает слабое миорелаксирующее действие, поэтому ее использование для общей анестезии должно проводиться совместно с премедикацией и мышечной релаксацией. 25-30% смесь закиси азота с кислородом дает выраженный анальгетический эффект и может с успехом использоваться (эквивалентно морфину) для купирования боли при инфаркте миокарда, аборте, родах, послеоперационном периоде, экстракции зубов.

Закись азота не метаболизируется. Ее распределение в организме происходит благодаря растворению в крови. Закись азота не связывается с гемоглобином и тканями организма и в неизмененном виде элиминируется в основном через легкие. Выведение наступает через 2-5 мин после введения.

Закись азота является одним из самых безопасных средств для наркоза, и ее отрицательные воздействия на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, печень и почки незначительны. Редко возникает тошнота и рвота.

Время, (мин)

Внутривенное

введение

Общая анестезия (наркоз) - это состояние, характеризующееся отсутствием чувствительности, обратимой потерей сознания, пода&чением рефлекторной деятельности, снижением тонуса скелетных мышц.

Многие химические соединения, от инертных газов до стероидов, способны вызывать общую анестезию у животных, но только некоторые из них применяют в клинике (показаны на рисунке справа). К традиционным наркотическим средствам относятся эфир для наркоза, хлороформ, циклопропан, хлорэтил, трихлорэтилен.

Средства для наркоза угнетают все возбудимые ткани, включая центральные нейроны, миокард, гладкую и скелетную мускулатуру. Однако ткани обладают различной чувствительностью к общим анестетикам, наиболее чувствительны к ним участки головного мозга, ответственные за сознание человека (в центре рисунка). Поэтому существует возможность использовать средства для наркоза в концентрации, вызывающей потерю сознания без угнетения жизненно важных центров (дыхательного и сосудодвигательного) и миокарда. Однако большинство средств для наркоза обладает очень небольшой широтой наркотического действия.

Обычно для обеспечения адекватного общего обезболивания используют различные лекарственные средства для:

Премедикации (показаны в верхней части рисунка слева);

Вводного наркоза (показаны в нижней части рисунка справа);

Поддержания наркоза (показаны в верхней части рисунка справа).

Основными целями премедикации являются: предупреждение развития парасимпатических эффектов во время проведения наркоза (брадикардия, повышенная секреция бронхиальных
желез); устранение чувства тревоги и боли. При проведении малых операций к премедикации часто не прибегают. При неВводный наркоз в основном достигается внутривенным введением тиопентал-натрпя или пропофола (дипривана). Наркоз развивается в течение нескольких секунд и поддерживается применением ингаляционных анестетиков. Фторотан - широко используемое летучее средство для ингаляционного наркоза, при применении которого иногда отмечается развитие послеоперационных гепатитов. Энфлуран и изофлурап - новые средства для ингаляционного наркоза, которые всё чаще применяют в анестезиологии из-за их низкой гепатотоксичности. Для общего обезболивания широко применяют закись азота (в концентрации до 70%) в смеси с кислородом. Смесь закиси азота (N20) с кислородом используют в сочетании с другими средствами для ингаляционного наркоза или в комбинации с опиоидными (наркотическими) анальгетиками (например, с фентанилом). Закись азота вызывает развитие анальгезии, но применения одной закиси азота для поддержания хирургического наркоза недостаточно. При применении наркотических средств (особенно эфира для наркоза) отмечаются следующие стадии наркоза: I стадия - анальгезии; И стадия - стадия возбуждения (её развитие вызвано угнетением тормозных нейронов ретикулярной формации); III стадия - хирургического наркоза, глубина которого зависит от концентрации наркотических средств. При использовании современных средств для наркоза эти стадии прослеживаются слабо.

Активирующая система ретикулярной формации (РАС). Это комплекс полисинаптических путей ретикулярной формации в стволе мозга, которые диффузно проецируются в кору головного мозга. РАС участвует в поддержании сознания, поэтому она особенно чувствительна к угнетающему действию наркотических средств и является важным звеном в их действии.

Механизм действия общих анестетиков. В настоящее время механизм действия общих анестетиков окончательно не выяснен. Сила наркотического действия общих анестетиков напрямую связана со степенью их липофильности. Средства для наркоза могут растворяться в липидном слое мембран нервных клеток, изменяя структуру и увеличивая жидкостность (текучесть) мембран. Результатом мембранных нарушений может быть изменение ионного тока (уменьшение притока Na+ и увеличение - К+) и развитие общей анестезии. Подтверждением этой теории является тот факт, что выраженность общей анестезии уменьшается при высоком уровне артериального давления, предположительно за счёт «восстановления» структуры клеточных мембран. По другой теории общие анестетики могут связываться с гидрофобной частью белков и нарушать их функции.

Премедикация

Устранение тревоги и страха (см. главу 24). Наиболее эффективными средствами для устранения страха, тревоги и беспокойства являются бензодиазепины - такие, как диазепам (си- базон, реланиум) и лоразепам.

Снижение секреции желёз и устранение отрицательных рефлексов n.vagus. Для предупреждения усиленной секреции слюнных, бронхиальных и других желёз используют м-холиноблока- торы (атропин или сколол амин). Эти препараты также препятствуют развитию брадикардии, которая часто отмечается при использовании фторотана (галотана), дитилина (суксаметония) и прозерина (неостигмина). Скополамин (гиосцин) оказывает также противорвотное действие и вызывает некоторую амнезию.

Анальгетики.

Опиоцдные (наркотические) анальгетики (например, морфин; см. главу 29) могут назначаться перед операцией пациентам с выраженным болевым синдромом. Фентанил и ему подобные средства (например, алфентанил) используют внутривенно дополнительно к анестезии закисью азота. Эти опио- иды обладают высокой липофильностью, поэтому действуют быстро, но кратковременно из-за быстрого перераспределения в организме.

Послеоперационные антиэметики (проти ворвотные средства). После наркоза могут возникать тошнота и рвота. Наиболее частой причиной их развития является применение наркотических анальгетиков до и после операции. Некоторые антиэметики (например, метоклонрамид, ондалсетрон) используют для премедикации, но эти средства более эффективны при их внутривенном введении во время наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза

Средства для неингаляционного наркоза самостоятельно используют только при кратковременных операциях, в основном их применяют для вводного наркоза.

Барбитураты. Тиопентал-натрия при внутривенном введении вызывает наркоз менее чем через 30 секунд, так как является высоко липофильным препаратом и быстро проникает в хорошо кровоснабжаемый головной мозг. Выход из наркоза, вызванного введением тиопентал-натрия, также быстрый, так как препарат перераспределяется в слабо перфузируемые ткани. Ти- опентап-натрия метаболизируется в печени со скоростью 12- 16% в час. При передозировке препарата отмечается кардиодепрессия и угнетение дыхательного центра. Очень редко при его использовании развивается анафилаксия.

Небарбитуровые препараты. Многие из них имеют преимущество перед барбитуратами (так как менее выраяйено угнетают миокард и быстрее элиминируют из организма). Известно большое количество веществ этого ряда, но лишь немногие из них применяют для наркоза. Наркоз, вызванный пропофолом (2,6-диизопропилфенол), характеризуется быстрым пробуждением без тошноты и чувства опьянения. Однако при применении пропофола возможны судороги и очень редко анафилаксия. Кетамин вводят внутривенно или внутримышечно. Этот анальгетик может вызывать галлюцинации. Кетамин часто используют в детской анестезиологии.

Средства для ингаляционного наркоза

Насыщение и распределение (показано в нижней части рисунка слева). Скорость наступления наркоза зависит в основном от растворимости анестетика в крови и концентрации вещества во вдыхаемом воздухе. Для насыщения крови средствами со слабой растворимостью в крови (например, закисью азота) требуется относительно малое количество анестетика, поэтому достаточно быстро достигается его напряжение (равновесие парциального давления анестетика в крови и во вдыхаемом воздухе) в артериальной крови (и в головном мозге). При использовании более растворимых в крови средств (например, фторотана) наркоз наступает медленнее, так как для насыщения ими крови требуются большие дозы анестетика. Скорость выхода из наркоза при повышении растворимости анестетика также замедляется.

Закись азота обладает слабой наркотической активностью, поэтому обычно её применяют в сочетании с другими летучими наркотическими средствами. Закись азота не воспламеняется и не поддерживает горения. Она является хорошим анальгетиком, в смеси с кислородом (50%) её используют для обезболивания (например, при травмах и родах). Закись азота на сердечно-сосудистую и дыхательную систему влияет слабо.

Фторотан (галотан) является сильным наркотическим средством, его пары не обладают раздражающим действием. Фторотан снижает артериальное давление в основном за счёт уменьшения сердечного выброса. При применении фторотана возможны сердечные аритмии, так как он сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Введение адреналина во время фторота- нового наркоза может вызвать остановку сердца (вследствие фибрилляции желудочков). Как и большинство летучих анестетиков, фторотан угнетает дыхательный центр, что приводит к увеличению напряжения СО2 в крови. Наиболее опасным побочным эффектом фторотана является массивный некроз печени, который встречается у одного пациента на 35 000 случаев применения препарата; менее выраженные повреждения печени встречаются гораздо чаще. Более 20% введённого фторотана биотрансформируется в печени до метаболитов. Некоторые из них оказывают прямое гепатоксическое действие или, связываясь с макромолекулами клеток, образуют антигены, к которым возможна выработка антител. При повторном использовании фторотана тяжёлые повреждения печени встречаются чаще, поэтому этого следует избегать.

Энфлуран по действию сходен с фторотаном, но слабее ме- таболизируется (2%) и не вызывает повреждения печени. Недостатком энфлурана является то, что он может вызвать эпилептическую активность (на электроэнцефалограмме, ЭЭГ) и, временами, мышечные подергивания.

Иэофлуран действует подобно фторотану, но обладает меньшим кардиодепрессивным действием и не вызывает сенсибилизации миокарда к адреналину. Он вызывает снижение артериального давления, уменьшая периферическое сопротивление сосудов. Только 0,2% введённого препарата метабол изируется, следовательно, маловероятны случаи гепатита.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

А. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ (ГЛАВЫ 1, 2)

ГЛАВА 1 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОКОНЧАНИЙ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ ИЛИ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЮ

ГЛАВА 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОКОНЧАНИЯ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ

Б. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ (ГЛАВЫ 3, 4)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ГЛАВЫ 5-12)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ГЛАВЫ 13-19) ГЛАВА 13 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 14 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

ГЛАВА 15 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ГЛАВА 18 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

ГЛАВА 19 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ, СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ (ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

ГЛАВА 24 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ (ГЛАВЫ 26-27) ГЛАВА 26 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (ГЛАВЫ 28-33)

ГЛАВА 29 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЛАВА 34 ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ (ПРОТИВОБЛАСТОМНЫЕ) СРЕДСТВА 1

ГЛАВА 5 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

ГЛАВА 5 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Вещества этой группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Такое определение, принятое в анестезиологии, включает лишь внешние признаки наркоза, который рассматривается применительно к целостному организму.

Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корковоподкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Отсутствие избирательности в действии средств для наркоза и большая вариабельность в их химическом строении первоначально дали основание полагать,

В.Г. МОРТОН (в центре) (1819-1869).

Первая демонстрация наркотического действия эфира в 1846 г. Этот год считается годом открытия наркоза.

что они оказывают однотипное угнетающее влияние на различные нейроны. Было высказано предположение, что происходит неспецифическое физико-химическое связывание их с мембранами нейронов (за исключением мембраны аксонов, на которую в наркотических концентрациях они, по-видимому, не действуют) за счет взаимодействия с липидами и(или) белками, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мембраны. Это приводит к нарушению функции мембраны и, возможно, к обратимым изменениям ее ультраструктуры. Одним из проявлений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической нейрональной мембраной служит изменение проницаемости ионных каналов (например, для ионов калия), что нарушает процесс деполяризации и, следовательно, межнейронную передачу импульсов.

На основе изучения взаимодействия средств для наркоза с нейрональными мембранами и их компонентами (липидами, белками, водой) были предложены биофизические теории наркоза (адсорбционная теория, теория клеточной проницаемости, липидная и белковая теории, теория гидратированных микрокристаллов и др.). Однако все они не являются универсальными, так как касаются только ограниченного ряда соединений. Кроме того, указанные теории основываются обычно на модельных опытах, что не позволяет перенести полученные закономерности на условия целостного организма.

Были предложены и биохимические теории, объясняющие наркоз способностью средств для наркоза угнетать обменные процессы нейронов ЦНС. Действительно, ряд препаратов снижает потребление мозговой тканью кислорода (например, тиопентал-натрий). Однако это свойство не является общим для всех средств для наркоза. Кроме того, изменения в биохимизме нейронов могут быть истолкованы как следствие наркоза, а не его причина.

Однако в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о наличии рецепторного компонента в действии средств для наркоза. Так,

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ (1810- 1881).

Выдающийся русский хирург. Уже в 1847 г. широко применял эфирный наркоз в хирургической практике, в том числе в во- енно-полевой хирургии. Автор ряда оригинальных методов наркотизирования.

в экспериментах показано, что практически все ингаляционные (летучие жидкости) и неингаляционные средства для наркоза (за исключением кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМК А -бензодиазепинбарбитуратовым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК. При этом увеличивается время активированного состояния хлорного ионофора, связанного с этим рецепторным комплексом. Закись азота на ГАМК А -рецепторы не влияет. Как уже отмечалось, установлено, что кетамин является антагонистом определенного типа глутаматных рецепторов (так называемых NMDA-ре- цепторов).

Не следует исключать возможность действия средств для наркоза на другие типы рецепторов. В качестве аргумента можно воспользоваться данными о разнонаправленном действии эфира и метоксифлурана на стимулирующие эффекты ацетилхолина (усиливаются) и L-глутамата (блокируются) в отношении нейронов обонятельной коры. Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Этим объясняется наличие определенных стадий в их действии.

Выделяют следующие стадии:

I - стадия анальгезии 1 ;

II - стадия возбуждения;

III - стадия хирургического наркоза;

1-й уровень (III 1) - поверхностный наркоз, 2-й уровень (III 2) - легкий наркоз, 3-й уровень (III 3) - глубокий наркоз, 4-й уровень (III 4) - сверхглубокий наркоз;

IV - агональная стадия.

Приведенная последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т.д. Более подробное описание отдельных стадий наркоза дано применительно к эфиру.

Средства для наркоза относятся к различным классам химических соединений (см. структуры). Выявить общие закономерности между их химическим строением и наркотической активностью не удалось. Установлены лишь

1 Анальгезия - утрата болевой чувствительности. От греч. an - отрицание, algos - боль.

частные зависимости для отдельных рядов соединений (углеводородов, барбитуратов).

С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделяют на следующие группы.

I. Средства для ингаляционного наркоза Жидкие летучие вещества

Фторотан Энфлуран Изофлуран Эфир для наркоза Газообразные вещества Азота закись

II. Средства для неингаляционного наркоза Пропанидид Гексенал

Пропофол Натрия оксибутират

Тиопентал-натрий Кетамин 1

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Так, наркоз при их использовании должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходима достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции. Важным моментом является хорошая управляемость глубиной наркоза в процессе использования средств для наркоза. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия. Это облегчает проведение посленаркозного периода.

1 В классификации приведен условно, так как он не вызывает хирургический наркоз. Кетамин применяют для так называемой диссоциативной анестезии.

Существенной характеристикой средств для наркоза является наркотическая широта - диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрации во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза - по вводимым дозам. Естественно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными.

Желательно, чтобы применение средств для наркоза технически было достаточно простым. Одно из требований заключается в безопасности препаратов в пожарном отношении: они не должны гореть и взрываться. В настоящее время это требует особого внимания, так как в операционных находится большое количество разнообразной аппаратуры, малейшая неисправность которой может стать причиной воспламенения горючих средств для наркоза. При внедрении в медицинскую практику новых препаратов следует учитывать и их стоимость. Синтез препарата должен быть экономически доступным для его выпуска в промышленных масштабах.

5.1. СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вдыхаемом воздухе необходимую концентрацию веществ.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит быстрота развития наркоза.

Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяются в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

5.1.1. ЖИДКИЕ ЛЕТУЧИЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся фторотан, энфлуран, изофлуран, эфир для наркоза и другие препараты.

Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фторотан (галотан, флуотан). Фторотан относится к фторсодержащим алифатическим соединениям (см. структуру). Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Введение в наркоз осуществляется фторотаном в концентрации 4 об.% (во вдыхаемом воздухе). Для поддержания наркоза достаточно ингаляции 0,5-2,5 об.% фторотана. Наркоз фторотаном легкоуправляем. При прекращении вдыхания препарата больной просыпается через 5-10 мин. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира).

Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслаблением. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств, но в меньшей степени, чем эфир.

Для действия фторотана характерна брадикардия, связанная с повышением тонуса блуждающих нервов (предупреждается введением атропина). Артериальное давление фторотан снижает (табл. 5.1). Происходит это в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев (фторотан заметно усиливает действие ганглиоблокирующих веществ), а также прямого миотропного влияния на сосуды. При применении фторотана возможны сердечные аритмии. Они обусловлены прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией адренорецепторов к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, норадреналина и эфедрина противопоказано. Если возникает необходимость в прессорных веществах, то следует применять α-адреномиметики (мезатон). Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез. Функцию печени фторотан, по имеющимся данным, нарушает не чаще, чем другие средства для наркоза. Раздражающих свойств не имеет. Ацидоза не вызывает. Тошнота и рвота в посленаркозном периоде отмечаются редко.

В организме значительная часть фторотана (примерно 20%) подвергается биотрансформации.

Фторотан в отличие от эфира в пожарном отношении безопасен.

К фторсодержащим алифатическим соединениям относятся также энфлуран, изофлуран, десфлуран. Они несколько отличаются от фторотана по фармакокинетике и побочным эффектам. Их сравнительная характеристика по ряду параметров представлена в табл. 5.1.

Из новых фторсодержащих соединений к наиболее совершенным препаратам относится севофлуран. Он вызывает быстрое развитие наркоза, характеризуется легкой управляемостью эффекта и соответственно быстрым выходом из наркоза, не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, отрицательное влияние на функцию внутренних органов незначительно. На сердечно-сосудистую систему, включая мозговое кровообращение, и дыхание влияет в небольшой степени. Химически препарат стабилен, обладает приятным запахом, в пожарном отношении безопасен (не горит). Используется в клинической и амбулаторной практике.

Эфир для наркоза по химическому строению представляет собой диэтиловый эфир (см. структуру). Он обладает выраженной наркотической активностью, достаточной наркотической широтой, относительно низкой токсичностью.

Таблица 5.1. Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза

1 В скобках в объемных процентах (об.%) дано значение минимальной альвеолярной концентрации (МАК) препаратов, в которой они у 50% пациентов устраняют двигательную реакцию на боль (например, на разрез кожи). Чем меньше величина МАК, тем выше активность препарата.

2 В скобках дано значение коэффициента распределения препарата в крови/газе (воздухе). Чем меньше значение коэффициента (и соответственно растворимости препарата в крови), тем выше скорость индукции и выхода из наркоза.

Плюс - наличие эффекта; минус - его отсутствие.

Эфирный наркоз довольно легкоуправляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном и аналогами.

Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе в зависимости от способа наркотизирования и чувствительности больного обычно варьирует от 2-4 до 10-12 об.%.

При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Связано это, повидимому, с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга. Сознание при этом сохранено, но ориентация нарушена. Типична амнезия 1 .

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 10-20 мин). Это существенно затрудняет введение в наркоз. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Это связано с угнетением коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих состояние нижележащих центров. Сознание утрачено. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание, как правило, учащается. Отмечается тахикардия. Артериальное давление колеблется. Спинномозговые рефлексы повышаются. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция брон- хиальных и слюнных желез, а при попадании эфира со слюной в желудок - рвота. Возможно также рефлекторное (с верхних дыхательных путей) урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

В стадии хирургического наркоза происходит дальнейшее угнетение межнейронной передачи как в головном мозге, так и на уровне спинного мозга. Сознание выключено. Болевая чувствительность отсутствует. Рефлекторная активность подавлена. Вегетативные рефлексы при этом угнетены не полностью. Зрачки сужены. В стадии пульс урежается (по сравнению со II стадией), артериальное давление стабилизируется, дыхание становится регулярным. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии, артериальное давление может снижаться. Дыхание постепенно угнетается. Отмечается хорошая релаксация скелетных мышц, облегчающая проведение операции. Миорелаксация связана не только с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым его угнетающим действием на нервно-мышечные синапсы. Следует также учитывать, что эфир усиливает и пролонгирует блокирующий эффект на нервно-мышечную передачу антидеполяризующих курареподобных средств (см. главу 3; 3.4.2).

При применении эфира активируются центральные звенья симпатико-адреналовой системы, что приводит к выделению из надпочечников адреналина. Функции миокарда и печени, как правило, не страдают. Редко возникает быстро проходящая желтуха. Функция почек угнетается. Возможна альбуминурия. В случае глубокого наркоза развивается ацидоз (в крови накапливаются кетоновые тела).

Пробуждение после наркоза эфиром, который выделяется легкими в неизмененном виде, происходит постепенно (примерно в течение 30 мин). Однако для полного восстановления функций головного мозга требуется несколько часов. Длительно сохраняется анальгезия. В посленаркозном периоде нередко возникает рвота. Раздражающее действие эфира на слизистые оболочки дыхательных путей может быть причиной развития в послеоперационном периоде бронхопневмонии.

1 Потеря памяти. От греч. а - отрицание, mnesis - память.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Объем и частота дыхания прогрессирующе снижаются, и развивается асфиксия. Возникает сердечная недостаточность, артериальное давление падает. Зрачки в агональной стадии резко расширены. Если не предпринять соответствующие меры, больной погибает от паралича дыхательного центра и последующей остановки сердца.

В определении стадий наркоза существенную роль играет ЭЭГ. При использовании эфира в I и II стадиях наркоза наблюдается десинхронизация биопотенциалов. Регистрируются частые низкоамплитудные колебания. В стадии хирургического наркоза наступает синхронизация ЭЭГ: появляются высокоамплитудные колебания, частота которых снижается по мере углубления наркоза. В агональной стадии амплитуда волн резко падает вплоть до полного исчезновения биоэлектрической активности.

Аналогичные изменения ЭЭГ характерны для большинства средств для наркоза. Однако следует учитывать, что каждому препарату присущи свои особенности в динамике ЭЭГ на разных стадиях наркоза.

5.1.2. ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся азота закись, циклопропан, этилен. Наибольшее распространение в медицинской практике получил первый препарат.

Азота закись (N 2 O) побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не вызывает. Не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает. Основной недостаток азота закиси - низкая наркотическая активность. N 2 O вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезиологии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом выражена анальгезия, но не развивается необходимая глубина наркоза и отсутствует достаточная релаксация скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза. Исходя из этого, N 2 O обычно сочетают с другими, более активными препаратами (например, с фторотаном). Для получения необходимой релаксации скелетных мышц азота закись нередко комбинируют с курареподобными веществами. Прекращение ингаляции N 2 O приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Выделяется препарат легкими в неизмененном виде. В послеоперационном периоде нередко возникают тошнота и рвота.

Применяют азота закись не только для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, но и при инфаркте миокарда и других состояниях, сопровождающихся сильными болями. В этом случае препарат используют в течение многих часов. Однако при этом необходимо учитывать, что длительная ингаляция азота закиси может вызывать лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию. Связано это с окислением кобальта в молекуле витамина В 12 , что приводит к нарушению активности метионинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Поэтому не следует использовать азота закись для анальгезии слишком длительное время 1 . Кроме того, возможность таких побочных эффектов

1 По одним источникам, максимальное время безопасного применения N 2 O ограничивается 6 ч (Международное общество по изучению боли), а по другим - 48 ч (Американская медицинская ассоциация).

следует учитывать и применительно к медицинскому персоналу, работающему в операционных, где часто применяют N 2 O.

Азота закись сама не воспламеняется, но горение поддерживает.

5.2. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже - энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) - тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - натрия оксибутират.

Пропанидид представляет собой маслянистую жидкость, все остальные препараты являются порошкообразными веществами. Применяют средства для неингаляционного наркоза в растворах.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30-40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2-3 мин восстанавливается сознание. Нередко пропанидид обозначают как средство для неингаляционного наркоза «ультракороткого» действия. Кратковременность действия пропанидида объясняется его быстрым гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Посленаркозного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. В начале действия препарата у ряда больных отмечаются мышечные подергивания. Пропанидид оказывает умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Возможно образование тромбов. Не исключены аллергические реакции. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Особенно удобен он для амбулаторной практики, так как через 20-30 мин полностью восстанавливаются психомоторные функции.

Для внутривенного наркоза нередко используется пропофол (рекофол). По химическому строению это 2,6-диизопропилфенол. В воде нерастворим, поэтому вводят его в виде эмульсии. Препарат обеспечивает быструю индукцию в наркоз (30-40 с) с минимальной стадией возбуждения; возможно кратковременное апноэ. Выход из наркоза очень быстрый. Даже при длительной инфузии пропофола эта стадия не превышает 10-15 мин. Продолжительность эффекта при однократной инъекции в зависимости от дозы составляет от 3 до 10 мин («ультракороткое» действие). В дозе в 2-5 раз меньше наркотической иногда используется в качестве седативного средства при искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии и тому подобных состояниях. Вводится препарат внутривенно путем инъекций или инфузии. Не кумулирует. Обладает противорвотной активностью.

В плазме крови пропофол в значительной степени связывается с белками (до 98%). Метаболизируется в печени и вне ее. Метаболиты выделяются почками.

Из побочных эффектов отмечаются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения, иногда возникают судороги, возможны также аллергические реакции и раздражающее действие в месте введения.

Более продолжительный наркоз обеспечивают производные барбитуровой кислоты тиопентал-натрий, гексенал.

Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин. Кратковременность эффекта связана с перераспределением препарата в организме, в частности с накоплением его в больших количествах в жировой ткани. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени.

При введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу. Тиопентал-натрию свойственно и некоторое местное раздражающее действие. Применяют его для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

Фармакодинамика и фармакокинетика производного барбитуровой кислоты гексенала (гексобарбитал-натрий, эвипан-натрий) аналогичны таковым тиопентал-натрия. Однако следует учитывать, что гексенал обладает более выраженным угнетающим влиянием на сердце. Кроме того, он чаще, чем тиопентал-натрий, провоцирует судороги. Показания к применению такие же, как для тиопентал-натрия.

Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетическим аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность натрия оксибутирата невелика, поэтому его вводят в больших дозах. Стадия возбуждения обычно не возникает. При быстрой инфузии, однако, возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц. Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 мин после внутривенной инъекции (вводят препарат медленно). Длительность наркоза 1,5-3 ч.

Натрия оксибутират вводят также внутрь. Он хорошо всасывается из тонкой кишки и через 40-60 мин вызывает наркоз, который продолжается 1,5-2,5 ч.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. Отрицательного влияния на кровообращение и дыхание в наркотических дозах не оказывает. Возможна рвота. Иногда развивается гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания.

Применяют препарат главным образом для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов.

Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) - порошкообразное вещество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Подобное действие

кетамина иногда обозначают термином «диссоциативная анестезия». Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, т.е. имеется определенная диссоциация в их действии. При внутривенном введении эффект наступает через 30-60 с и продолжается 5-10 мин, а при внутримышечном - через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин. Инактивируется кетамин в печени.

Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышается внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой поверхности и т.п.).

5.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают 2-3 препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

5.4. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА С ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Анестетики общие (синоним: средства для наркоза, наркотические средства) - лекарственные средства, вызывающие состояние наркоза.

Различают ингаляционные и неингаляционные А о. К ингаляционным относят летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, трихлорэтилен, метоксифлуран, хлорэтил, энфлуран и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Неингаладионные общие анестетики включают окси- и тиобарбитураты (гексенал, тиопентал-натрий), а также соединения небарбитуровой структуры (пропанидид, предион, альгезин, кетамин, оксибутират натрия).

Считают, что, действуя на липидную матрицу возбудимых мембран, ингаляционные А. о. способствуют изменению вязкостных свойств мембран и тем самым влияют на функцию ионных каналов, свойства связанных с мембранами белков, в частности рецепторных протеинов. Затрудняется также выход медиаторов из гранул, везикул, пресинаптических окончаний. Некоторые общие анестетики (например, закись азота) активируют эндогенную опиоидную систему, что играет роль в их аналгетическом действии.

Неингаляционные общие анестетики имеют, очевидно, иной механизм действия. Так, барбитураты способны связываться с так называемым ГАМК-бензодиазепин-барбитуратным рецепторным комплексом, потенцируют эффект g -аминомасляной кислоты (ГАМК). Эффект кетиока связывают с влиянием на возбуждающие метил-аспартатные рецепторы и на опиоидные рецепторы.

В дозах, вызывающих хирургический наркоз, влияние А. о. на возбудимые мембраны нейронов проявляется нарушением синаптической передачи, изменением основных характеристик рефлекторного ответа (увеличением латентного периода, уменьшением его амплитуды и последействия), блокадой полисинаптических систем мозга (в ретикулярной активирующей системе, коре). Отдельные общие анестетики существенно отличаются по особенностям угнетающего действия на центральную нервную систему. Барбитураты сильнее подавляют стволовую ретикулярную активирующую систему; эфир для наркоза и циклопропан в большей степени влияют на кортикальные проекционные зоны, кетамин нарушает таламокортикальные связи.

Состояние наркоза развивается стадийно. Выраженность стадий наркоза определяется фармакокинетическими свойствами А. о. (скоростью насыщения мозга), путями введения препаратов (при внутривенном введении быстрее создается наркотическая концентрация), техникой введения в наркоз и некоторыми другими факторами. Однако при современном многокомпонентном обезболивании (см. Анестезия общая ) стадийность наркоза не выражена.

Скорость наступления эффекта при ингаляционном наркозе зависит от коэффициента распределения «кровь/газ». При использовании ингаляционных общих анестетиков, хорошо растворимых в крови (эфира для наркоза, метоксифлурана), требуется некоторое время для создания их определенного напряжения в крови, в связи с чем наркоз при их вдыхании развивается медленнее по сравнению с А. о., плохо растворимыми в крови (закисью азота, циклопропаном). У препаратов, хорошо растворимых в воде и жирах, после прекращения ингаляции наблюдается следовое угнетение, обусловленное их освобождением из жировых депо. Сила наркотического действия ингаляционных А. о. коррелирует с липофильностью, определяемой по коэффициенту распределения «масло/газ», и характеризуется минимальной альвеолярной концентрацией, т. е. той концентрацией препарата в альвеолярном воздухе, при которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на сильный ноцицептивный раздражитель (например, на разрез кожи). Наркотическая активность ингаляционных А. о. уменьшается в последовательности: метоксифлуран, фторотан, эфир для наркоза, циклопропан, закись азота. Ингаляционные общие анестетики выводятся из организма в основном в неизмененном виде легкими, однако около 15% фторотана и около 50% метоксифлурана подвергается биотрансформации.

Неингаляционные общие анестетики из группы барбитуратов при внутривенном введении быстро насыщают хорошо васкуляризованные органы, в т.ч. головной мозг, чем обусловлено очень быстрое развитие их эффекта. В последующем происходит перераспределение барбитуратов в менее васкуляризованные ткани, включая жировую, со снижением их концентрации в плазме. Медленное освобождение барбитуратов из жировых депо в кровь является основной причиной длительного следового угнетения центральной нервной системы, возникающего при применении этих общих анестетиков. Барбитураты в значительной мере связываются с белками плазмы, в связи с чем при выраженной гипопротеинемии их действие значительно усиливается вследствие возрастания в крови свободной (активной) фракции этих препаратов. Биотрансформация неингаляционных А. о. происходит в печени, и при нарушении ее функций эффект таких А. о. пролонгируются.

Основным показанием к применению общих анестетиков является обезболивание при оперативных вмешательствах. В зависимости от конкретных клинических задач и с учетом свойств препаратов А. о. используются для мононаркоза или многокомпонентного комбинированного обезболивания. В последнем случае с помощью А. о. достигается выключение сознания и определенный уровень подавления реакций на ноцицептивные раздражители. В современных схемах, используемых для общего обезболивания, общие анестетики, как правило, применяются на фоне премедикации, усиливающей действие препаратов данной группы, предупреждающей и уменьшающей их нежелательные эффекты.

Для мононаркоза А. о. используют при кратковременных операциях (удалении поверхностных опухолей, вскрытии ов), а также при болезненных лечебных и диагностических процедурах (репозиции отломков, обработке овых ран, эндоскопии, катетеризации и др.). Препараты с выраженным аналгетическим действием (закись азота, трилен, метоксифлуран) могут применяться для обезболивания родов, лечебного обезболивания (например, при болевом синдроме, обусловленном инфарктом миокарда, х, неврологических заболеваниях, травмах), в послеоперационном периоде. Барбитураты используют не только в качестве общих анестетиков, но и для купирования психомоторного возбуждения и судорожных состояний.

Основные общие анестетики приводятся в таблице.

Клинико-фармакологическая характеристика основных общих анестетиков

Названия препаратов и их синонимы	Основные особенности действия	Дозы (концентрации) и способы применения	Показания к применению	Противопоказания	Побочное и токсическое действие, осложнения	Формы выпуска и условия хранения
Средства для ингаляционного наркоза
Закись азота , Nitrogenium oxydulatum	Обладает низкой наркотической активностью. Оказывает выраженное аналгетическое действие. Период введения в наркоз - 3-5 мин . Пробуждение быстрое (3-5 мин). Нетоксичен. Вызывает слабую миорелаксацию	Вводят ингаляционно в концентрациях: для поверхностного наркоза 75-80%, для аналгезии - 40-50%	Обезболивание родов, небольшие операции в стоматологии, гинекологии, болезненные лечебные и диагностические процедуры, аутоаналгезия, купирование болевого синдрома. В сочетании с другимиА. о., средствами нейролептаналгезии - для хирургического обезболивания	Выраженные гипоксические состояния	Диффузионная гипоксия в первые минуты после прекращения подачи кислороде (из-за активной диффузии закиси азота из крови и вытеснения кислорода из альвеолярного воздуха), угнетение кроветворения (тромбоцитопения, агранулоцитоз) при длительной экспозиции	В металлических баллонах серого цвета (с надписью «Для медицинского применения»), содержащих по 10 л препарата в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня
Трихлорэтилен для наркоза , Trichloraethylenum pronarcosi (синоним: трилен, наркоген и др.)	Высокоактивный препарат с малой наркотической широтой. Период введения в наркоз - 1-2 мин (без раздражения слизистых оболочек, удушья, стадии возбуждения). В периоде поддержания - недостаточная миорелаксация при допустимых концентрациях. Пробуждение быстрое (3-5 мин ). Сильный аналгетический эффект	Вводят ингаляционно для наркоза (в концентрациях 0,6-1,2 объемных %) по полуоткрытой системе с помощью наркозных аппаратов с калиброванным испарителем без абсорбера. Для аналгезии препарат вводят в концентрациях 0,3-0,6 объемных %	Наркоз. В аналгетических концентрациях - для обезболивания родов, при кратковременных операциях, болезненных диагностических и лечебных процедурах. Для аутоаналгезии препарат применяют с помощью специального аппарата (аналгизера). Купирование болевого синдрома	Заболевания печени, почек, сердечные аритмии, ы беременных	В наркотических дозах может вызывать поверхностное частое дыхание, сердечные аритмии, угнетение сократительной функции миокарда, тахикардию; оказывает гепато- и нефротоксическое действие. В дыхательном контуре с поглотителем СО 2 образует токсичные продукты	Флаконы по 100 мл . Хранение: список Б; в защищенном от света месте. Через каждые 6 мес. подвергается аналитической проверке
Фторотан , Phthorothanum (синоним: галотан, наркотан, флюотан и др.)	Обладает высокой наркотической активностью и небольшой наркотической широтой. Период введения в наркоз - 2-5 мин (без удушья и заметной стадии возбуждения). В периоде поддержания вызывает миорелаксацию и снижение АД (на 10-20%). Вентиляцию легких снижает пропорционально глубине наркоза, повышает тонус вагуса. Период выведения - 5-10 мин, посленаркозная - 40-60 мин. Обладает бронхолитическим действием, уменьшает саливацию, секрецию бронхиальных желез. Оказывает слабое аналгетическое действие	Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения - 2-3 объемных %, в периоде поддержания -1-2 объемных %	Мононаркоз, комбинированный наркоз (с закисью азота, эфиром) у больных всех возрастных групп		Ларингоспазм, угнетение дыхания, ацидоз, гиперкапния, сердечные аритмии, сенсибилизация миокарда к катехоламинам, коллапс в посленаркозном периоде («циклопропановый »)	В металлических баллонах оранжевого цвета (с надписью «Осторожно. Циклопропан. Огнеопасно»), содержащих по 1 и 2 л в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня
Эфир для наркоза , Aether pro narcosi	Обладает умеренной наркотической активностью и имеет достаточную наркотическую широту. Взрывоопасен. Период введения 15-20 мин. Вызывает ощущение удушья, стадию возбуждения. Период выведения 15-40 мин (в зависимости от глубины и длительности наркоза). Продолжительная (несколько часов) посленаркозная . Обладает аналгетическими свойствами, в периоде поддержания наркоза вызывает миорелаксацию	Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения в наркоз 10-15 объемных %, в периоде поддержания - 3,5-5 объемных %	Поддержание хирургического наркоза в сочетании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками	Острые воспалительные заболевания органов дыхания, выраженная , сердечная , нарушение функций печени и почек	В периоде введения в наркоз возможны рвота, усиление секреции слюнных желез, ларингоспазм и другие рефлекторные реакции. При длительном и глубоком наркозе вызывает угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипоксию, гиперкапнию, ацидоз. В посленаркозном периоде возможны рвота, нарушение функций печени, бронхопневмония	В склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл . Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте вдали от огня
Средства для неингаляционного наркоза
Гексенал , Hexenalum (синоним: гексобарбитал натрий, эвипан и др.)	Обладает высокой активностью и малой наркотической широтой. Вызывает быстрое (в течение нескольких секунд) наступление наркоза. Продолжительность наркоза 20-30 мин. В стадии хирургического наркоза вызывает угнетение дыхания, снижение сердечного выброса, тонуса сосудов, АД. Аналгетический эффект и миорелаксация выражены слабо. Чувствительность к препарату возрастает при ацидозе и гипопротеинемии (увеличение активной фракции в плазме)	Вводят внутривенно (медленно) в 1-2% растворах в дозах 8-10 мг/кг . Высшая разовая и суточная дозы для взрослых в вену 1 г . Для купирования психомоторного возбуждения вводят в вену по 2-10 мл 5 или 10% раствора	Мононаркоз при кратковременных неполостных операциях, диагностических манипуляциях, болезненных лечебных процедурах. Вводный наркоз с переходом на ингаляцию эфира, фторотана, закиси азота (основные наркотики). Базисный наркоз в сочетании с другими общими анестетиками. Купирование психомоторного возбуждения	Нарушение функций печени и почек, выраженные нарушения кровообращения, кишечная непроходимость, аллергические реакции, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, порфирия	Угнетение вентиляции легких, нарушение сердечной деятельности, аллергические реакции	По 1 г во флаконах. Хранение: список Б; в сухом, прохладном, защищенном от света месте
Кетамин , Ketaminum (синоним калипсол, кеталар и др.)	Вызывает наркоз через 1-2 мин (после внутривенного введения) или 4- 8 мин (после внутримышечного введения). Продолжительность наркоза - соответственно 10-20 мин и 30-40 мин. Увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, АД; вентиляцию легких не угнетает. После введения препарата мышечный тонус сохраняется, гортанные и глоточные рефлексы повышаются, слюноотделение усиливается. Оказывает выраженный аналгетический эффект, сохраняющийся в посленаркозном периоде	Для достижения хирургической стадии наркоза вводят внутривенно из расчета 0,0015-0,002 мг/кг или внутримышечно из расчета 6-8 мг/кг . Для предупреждения гиперсаливации перед применением препарата вводят м-холиноблокаторы (атропин и др.)	Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками (фторотаном, закисью азота), кратковременная хирургическая анестезия и обезболивание при болезненных процедурах

Местная анестезия – наука, изучающая методы защиты организма от воздействия оперативной травмы, с помощью воздействия на периферические структуры нервной системы. При этом нервные волокна, проводящие болевые (ноцицептивные) импульсы, могут быть блокированы как непосредственно в области операции (терминальная, инфильтрационная анестезия), так и на пути к спинному мозгу – регионарная анестезия (проводниковая, эпидуральная и спинальная анестезия), на уровне корешков спинного мозга. Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном. Блокаду болевых импульсов могут вызвать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:

• Холод (поверхностное замораживание с использованием хлорэтила).
• Электроаналгезия.
• Электроакупунктура.

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) – состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Кроме того, понятие «общая анестезия» является более емким, поскольку включает и комбинированные методы.

История развития местной и общей анестезии

Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Среди многочисленных открытий того периода было изучение в 1824 г. Хикманом наркотического эффекта закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа, он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно».

Развитие местного обезболивания подтолкнуло введение в медицинскую практику шприца (Вуд, Правец, 1845) и открытие местноанестезирующего свойства кокаина. В 1905 г. Эйнгор, изучил химическую структуру кокаина и синтезировал новокаин. В 1923 –1928 гг. А. В. Вишневский создал оригинальный метод местного обезболивания новокаином, который приобрел широкое распространение в России и за рубежом. После того как был синтезирован новокаин, который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливающийся опыт показал, что под местным обезболивание можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В. Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течении многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. В 20–30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций отечественных и зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохраняются и по сегодняшний день. 16 октября 1846 года. В этот день в главной больнице Массачусетса зубной врач William P. Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург John C. Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. В ходе операции больной был без сознания, не реагировал на боль, а после окончания вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Warren и произнес свою знаменитую фразу: Джентльмены, это не трюк!

Положительный опыт участия анестезиологов в оказании реанимационной помощи был на столько убедительным, что Министерство здравоохранения 19 августа 1969 г. издало приказ № 605 «Об улучшении анестезиолого- реанимационной службы в стране», в соответствии, с которым анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации, а анестезиологи стали анестезиологами- реаниматологами.

Виды и методы проведения местной и общей анестезии.

Виды местной анестезии:
а) поверхностная (терминальная),
б) инфильтрационная,
в) регионарная (проводниковая). стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия),
г) новокаиновые блокады.

1. Терминальная анестезия. Наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и Пиромекаин. Предназначены для некоторых операций на слизистых оболочках и проведение некоторых диагностических процедур, например в офтальмологии, оториноларингологии, при исследовании ЖКТ. Раствор анестетика наносят на слизистые путем смазывания, закапывания, и распыления. В последние годы при проведении терминальной анестезии предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным препаратам амидной группы, в частности лидокаину, тримекаину, используя при этом 5% 10% растворы.

2. Местная инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационной анестезии, способом ползучего инфильтрата, с использованием 0,25% раствора новокаина или тримекаина, получил широкое распространение в хирургической практике, последние 60-70 лет. Этот способ был разработан в начале XX века. Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожно жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, не смотря на большой объем препарата.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия должна применяться в гнойной хирургии крайне осторожно (по строгим показаниям) в виду нарушений норм асептики!, а в онкологической практике, норм абластики!

Использование низко концентрированных растворов анестетика применяют 0,25%-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200–400 мл раствора (до 1 г. сухого вещества).

Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам, необходимо инфильтрировать ткани, – образуя ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза, таким образом, болезненным является только первое введение. Послойность, когда кожа под воздействием анестетика становится похожа на «лимонную корочку», затем препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцы и т. д. Важно учитывать, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

3. Проводниковая анестезия или (региональная). Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомо- топографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин.

Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5- 0,75%). Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций).

Большую роль в современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации:

Регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седативная терапия.
(Седация)
Перидуральная анестезия + эндотрахиальный наркоз.

Влияние на центральную нервную систему: Фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологических веществ).

По способу введения препаратов:
Ингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахиальный ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

По количеству используемых препаратов:
Мононаркоз – использование одного наркотического средства.
Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
Комбинированный наркоз – использование различных наркотических средств в зависимости от необходимости (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).

По применению на разных этапах операции:
Вводный – кратковременный, без фазы возбуждения, используется с целью сокращения времени засыпания и с целью экономии наркотического вещества.
Поддерживающий (основной) применяется на протяжении всей операции.
Базисный – поверхностный, при котором вводят препараты, уменьшающие расход основного средства.

Виды и методы общей анестезии

На сегодняшний день существуют следующие виды общей анестезии.
Ингаляционный (при вдыхании через лицевую маску), (эндотрахиальный с применением мышечных релаксантов или нет);
Неингаляционный – внутривенный (через внутривенный катетер);
Комбинированный.

Под общей анестезией следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием.

Масочный или ингаляционный вид общей анестезии – наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм газообразных наркотических веществ. Собственно ингаляционным можно назвать только тот метод, когда больной вдыхает средства при сохранении спонтанного (самостоятельного) дыхания. Поступление ингаляционных анестетиков в кровь их распределение в тканях зависит от состояния легких и от кровообращения в целом.

При этом принято различать две фазы легочную и циркуляторную. Особое значение имеет свойство анестетика растворяться в крови. От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. Как видно из статистических данных, самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, по этому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркотический эффект, пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, диэтиловый эфир, хлороформ и др.) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличением периода пробуждения.

Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение во многом определяются фармакодинамикой применяемых средств. Ингаляционные анестетики в зависимости от физического состояния разделяют на две группы – жидкие и газообразные. В эту группу входят эфир, хлороформ, фторотан, метоксифлуран, этран, трихлорэтилен.

Эндотрахеальный метод общей анестезии. Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н. И. Пирогов. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.

В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии. Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона)

2. Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного. 3.

Применение мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.

К недостаткам эндотрахеального метода можно отнести его относительную сложность.

Мышечные релаксанты (курареподобные вещества) применяют для расслабления мускулатуры при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину анестезии, для проведения ИВЛ, для снятия судорожного состояния (гипертонуса) и пр. Следует помнить о том, что введение миорелоксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению самостоятельного (спонтанного) дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Исследования физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов в последнее десятилетие показали, что воздействие идет двумя путями (блокада концевой пластинки холинорецепторов вследствие связывания их мышечными релаксантами деполяризующего действия Франсуа Ж. И др., 1984), релаксантами однофазного действия (тубокурарин, панкуроний и др.). Применение миорелоксантов двухфазного действия (происходит стойкая антидеполяризация потенциала клеточных мембран двигательного нерва, препарат дитилин и листенон, миорелаксин и др.). Препараты обладают длительным действием (до 30-40 мин). Антагонистом этой группы является прозерин.

Неингаляционные (внутривенные) методы общей анестезии. Традиционно под другими способами принято понимать внутривенный (наиболее распространенный), а также ректальный, внутримышечный, и пероральный. Успешно применяют в настоящее время не медикаментозные электростимуляционные методы анестезии – центральная электростимуляционная анестезия, электроиглоанальгезия (регионарная), атаралгезия, центральная анальгезия, нейролептанальгезия. Эта тенденция обусловлена как практическими соображениями (снижение токсичности наркоза для больных и персонала операционных), так и важной теоритической предпосылкой – достижением эффективной и безопасной для больного общей анестезии путем сочетанного применения различных ее компонентов с избирательным действием.

Есть основание предполагать, что в ближайшие годы перечисленные группы средств пополнятся новыми препаратами.

Среди существующих средств, барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии, классическими представителями являются – тиопентал-натрия (пентотал), гексенал (натрия эвипан), используют для вводной и общей анестезии, эндоскопических исследованиях. Небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия (Пропанидид, сомбревин, применяется с1964 г.). Натрия оксибутерат (ГОМК), используется внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь, в моноанестезии в терапевтической практике.

Препараты, использующиеся для местной и общей анестезии

Препараты, использующиеся для местной анестезии. Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем: обладая липоидотропностью , молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:

• сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами (кокаин, дикаин, новокаин).
• амиды ксилидинового рода (лидокаи, тримекаин, пиромекаин).

Препараты использующиеся в общей анестезии. Эфир (диэтиловый эфир) – относится к алифатическому ряду. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с точкой кипения 35ºС. Под влиянием света и воздуха разлагается на токсические альдегиды и пероксиды, поэтому должен храниться в посуде из темного стекла плотно закрытым. Легко воспламеняется, пары его взрывоопасны. Эфир имеет высокую наркотическую и терапевтическую активность, при концентрации 0,2–0,4 г/л развивается стадия анальгезии, а при 1,8-2 г/л наступает передозировка. Он оказывает стимулирующее влияние на симпатико- адреналовую систему, уменьшает минутный объем сердца, повышает артериальное давление, раздражает слизистые и этим самым повышает секрецию слюнных желез. Раздражает слизистую желудка, может вызвать тошноту, рвоту в послеоперационном периоде, способствует развитию пареза и при этом снижается функция печени.

Хлороформ (трихлорметан) – бесцветная прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 59– 62º С. Под действием света и воздуха разлагается, и образуются галогеносодержащие кислоты и фосген. Хранят так же, как эфир. Хлороформ в 4– 5 раз сильнее эфира, а широта его терапевтического действия мала, в связи, с чем возможна его быстрая передозировка. При 1,2– 1,5 об.% наступает общая анестезия, а при 1,6 об.% может наступить остановка сердечной деятельности. (вследствие токсического действия на миокард). Повышает тонус парасимпатического отдела нервной вегетативной системы, не раздражает слизистые, не взрывоопасен, угнетает сосудистый и дыхательный центры, гепатотоксичен, способствует образованию некрозов в клетках печени. В результате токсического влияния на почки и печень – хлороформ не получил широкого распространения в анестезиологической практике.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4–5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2º С. Разлагается под действием света, хранится со стабилизатором. Фторотан вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не взрывоопасен, не раздражает слизистые, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, расслабляет поперечнополосатую мускулатуру, не вызывает ларинго и бронхоспазма. При длительной анестезии угнетает дыхание, репрессивно действует на сократительную функцию миокарда, снижает артериальное давление, нарушает ритм сердца, угнетает функцию печени и почек, снижает тонус мускулатуры. Общая анестезия (фторотан + эфир) имеет название, как азеотропной, а также возможно использование фторотана с закисью азота.

Метоксифлуран (пентран, ингалан) – галогенсодержащий анестетик – представляет собой бесцветную, летучую жидкость, смесь (4 об.%) с воздухом при температуре 60º С воспламеняется. При обычной комнатной температуре не взрывоопасен. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, стабилизирует гемодинамику, не вызывает раздражения слизистых, снижает рефлекторную возбудимость со стороны гортани, не снижает артериальное давление, обладает сосудорасширяющим действием. Однако токсически действует на печень, почки.

Этран (энфлюран) – фторированный эфир – дает мощный наркотический эффект, стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхания, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств.

Трихлорэтилен (трилен, ротилан) – наркотическая мощность в 5–10 раз выше, чем у эфира. Разлагается с образованием ядовитого вещества (фосген) поэтому его нельзя применять в полузакрытом контуре. Нашел применение при небольших оперативных вмешательствах, не раздражает слизистые, угнетает гортанные рефлексы, стимулирует блуждающий нерв, уменьшает дыхательный объем, в больших концентрациях вызывает нарушение ритма сердца.

Закись азота – наименее токсичный общий анестетик. Представляет бесцветный газ, не воспламеняется, пациенты быстро вводятся в наркоз и быстро пробуждаются, не оказывает токсического влияния на паренхиматозные органы, не раздражает слизистые дыхательных путей, не вызывает гиперсекреции. При углублении наркоза возникает опасность гипоксии, таким образом, моноанестезия закисью азота показана при малотравматичных операциях и манипуляциях.

Циклопропан (триметилен) – бесцветный горючий газ, обладает мощным наркотическим эффектом, в7-10 раз сильнее закиси азота, выделяется из организма через легкие. Обладает высокой наркотической активностью, не раздражает слизистых, минимально влияет на печень и почки, быстрое наступление анестезии и быстрое пробуждение, вызывает миорелаксацию.

Подготовка пациента к местной общей анестезии

Задачи: а) оценка общего состояния, б) выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией, в) оценка клинических и лабораторных данных, г) определение степени риска операции и наркоза (выбор метода анестезии), д) определение характера необходимой премедикации.

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотерапевтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, медсестра-анестезист уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящей операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, аллергических реакций, зубные протезы, ранее перенесенные операции, наличие беременности и т. д.

Накануне операции анестезиолог и сестра-анестезист посещают больного для беседы и с целью уточнения, каких либо спорных вопросов, разъясняют больному, какое анестезиологическое пособие должно быть оказано, риск данного пособия и т. д. Вечером перед операцией больной получает снотворное и седативные средства, (фенобарбитал, люминал, седуксен в таблетках, если у пациента есть болевой синдром назначают, болеутоляющие).

Премедикация. Введение медикаментозных средств непосредственно перед операцией, с целью снижения частоты интра и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:

• снижение эмоционального возбуждения.
• нейровегетативная стабилизация.
• создание оптимальных условий для действия анестетиков.
• профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии.
• уменьшение секреции желез.

Основные препараты для премедикации, используют следующие группы фармакологических веществ:

• Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тозепам).
• Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняет тревогу и потенцируют действие анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.
• Нейролептики (аминазин, дроперидол).
• Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).
• Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков. ∙ Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

Стадии эфирного наркоза

Из предложенных классификаций клинического течения эфирной анестезии наиболее широкое распространение получила классификация Гведела. В нашей стране эта классификация несколько видоизменена И. С. Жоровым (1959), который предложил выделить вместо агональной стадии стадию пробуждения.

Первая стадия – анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается в среднем 3-8 мин, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное затемнение сознания: потеря ориентации, больной неправильно отвечает на вопросы, речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или несколько расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс учащены, неравномерны, артериальное давление несколько повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность ослаблена, что позволяет в это время выполнять кратковременные оперативные вмешательства (рауш-наркоз).

Вторая стадия – возбуждения – начинается сразу же после потери сознания и продолжается 1-5 мин, что зависит от индивидуальных особенностей больного, а также квалификации анестезиолога. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохраняется, отмечаются непроизвольные плавательные движения глазных яблок. Дыхание учащено, аритмично, артериальное давление повышено.

Третья стадия – хирургическая (стадия «наркозного сна») – наступает через 12-20 мин после начала общей анестезии, когда по мере насыщения организма эфиром происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Зрачок расширяется, но (сохраняется живая реакция на свет).

Четвертая стадия – пробуждения – наступает после отключения эфира и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке. Пробуждение проходит медленно и, зависимости от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Хирургическая стадия имеет четыре уровня глубины.

Показания и противопоказания к проведению местной и общей анестезии

Абсолютным противопоказанием к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния, аллергические реакции на анестетик.

Наряду с отмеченными выше методами региональной анестезии для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) обычно сопровождаются образованием гематом в области перелома. Введение в нее 20-30 мл 1% или 2% раствора новокаина уже через 2-3 мин. приводит к чуству «онемения» в месте травмы. Блокаду межреберных нервов проводят на уровне реберных углов и по задней или подмышечной линиям. Тонкую иглу длинной 3-5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра. Достигнув последнего, иглу дополнительно продвигают на глубинно 3-4 мм и после аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят 3-5 мл 0,5-1% раствора анестетика.

Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии. К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Местная анестезия показана во всех случаях отсутствия противопоказаний к ее проведению и когда имеются противопоказания ко всем видам общей анестезии.

Общая анестезия показана в следующих случаях:

• при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
• больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации.
• большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости.
• больным, подвергшимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом.
• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.).
• в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации.
• при операции на голове, лицевом скелете, шее.
• при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных).
• при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.).
• при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Осложнения местной и общей анестезии

Осложнения местной анестезии. Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, артериальная гипотензия является её неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприяний. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно- сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия).

Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме. Аналогичное осложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральная гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возникает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС.

Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей.

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

• строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;
• неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;
• использование только одноразовых наборов;
• введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;
• использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;
• использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;
• строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Осложнения общей анестезии. При проведении современной комбинированной анестезии, осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелоксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии).

Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелоксантов или общих анестетиков, гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация - остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Как правило, это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти- деполяризирующих релаксантов.

Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина - для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов.

Судороги - признак перевозбуждения ц.н.с. - могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

Особенности местной и общей анестезии у детей

Особенности местной анестезии. Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в детской медицинской практике, а местные анестетики - одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-хирурга это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.

Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.

Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4- х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов.

Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской хирургии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения.

Особенности общей анестезии обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна.

При А. о. у детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1-2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2-4°.

К числу специфических осложнений А. о., наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.