Пневмония при беременности: опасность для плода и беременной, диагностика, лечение. Внебольничная пневмония у беременных

Многие из нас при появлении симптомов простуды не обращаются к врачам, а начинают лечить заболевание домашними средствами. Симптомы, не представляющие серьезной угрозы, могут стать причиной возникновения осложнения – пневмонии (воспаления легких).

Будущим мамам нужно быть особенно осторожными. При появлении симптомов простуды стоит как можно быстрее проконсультироваться у специалиста. Последствия пневмонии у беременных могут быть достаточно серьезными.

Пневмонией называется воспалительный процесс легочной ткани. Чаще всего он имеет инфекционное происхождение. Таким образом, главной причиной воспаления легких зачастую становятся вирусы, грибы, бактерии. Например, пневмонию могут вызвать стафилококки, пневмококки, стрептококки, микоплазмы, грибы Кандида, респираторные вирусы и вирусы гриппа, попавшие в организм воздушно-капельным путем. При слабом иммунитете они поражают верхние дыхательные пути, слизистую оболочку бронхов, легочную ткань.

Воспаление легких довольно редко оказывается первичным. Зачастую пневмония является осложнением другого заболевания, которым может быть ОРВИ (ринит, ларингит, фарингит, бронхит).

Вероятность возникновения пневмонии увеличивается при воздействии на организм провоцирующих факторов. К ним можно отнести:

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);
• хронические заболевания легких;
• эндокринные болезни;
• иммунодефицитные состояния;
• сердечную недостаточность;
• хирургические операции, проводимые на грудной клетке, брюшной полости;
• длительное нахождение в горизонтальном положении.

Симптомы заболевания у беременных женщин

Признаки пневмонии зависят от объема поражения ткани в легких и возбудителя воспалительного процесса.

Несмотря на это, можно выделить общие симптомы пневмонии у беременных:

• признаки поражения органов дыхания (боль в области грудной клетки, сухой кашель, переходящий через несколько дней после начала заболевания во влажный);
• признаки респираторных нарушений (бледность, одышка, цианоз носогубного треугольника);
• признаки общей интоксикации (миалгия, головная боль, утомляемость, слабость, подъем температуры тела, озноб).

Пневмония у женщин в положении может возникать на любом сроке и развиваться в послеродовом периоде. Довольно часто не вылеченная пневмония приобретает неблагоприятное течение после появления ребенка на свет.

Осложнения воспаления легких

При пневмонии могут возникать внелегочные и легочные осложнения. От них зависит течение, прогноз и исход заболевания.

К внелегочным осложнениям относятся: миокардит, острая сердечно-легочная недостаточность, эндокардит, психозы, инфекционно-токсический шок, сепсис, менингит, менингоэнцефалит.

Легочными осложнениями являются: экссудативный плеврит, гангрена легкого, абсцесс, острая дыхательная недостаточность, обструктивный синдром.

Диагностика заболевания

Воспаление легких можно заподозрить, заметив симптомы пневмонии у беременных (кашель, быстрое развитие лихорадки).

Диагноз подтверждается после:

• микроскопического исследования мокроты, взятой у больного пациента, с окраской по Граму;
• посева мокроты на различные питательные среды;
• общего и биохимического анализа крови;
• исследования газового состава крови.

Еще один метод диагностики воспаления легких – рентгенография грудной клетки . Стоит отметить, что радиация может отрицательно сказаться на плоде. Придя к рентгенологу, нужно обязательно предупредить его о беременности. Для защиты малыша он выдаст специальный металлический экран, который не пропускает радиацию.

Лечение воспаления легких у беременных женщин

Представительницам прекрасного пола, ожидающим ребенка и болеющим пневмонией, первую медицинскую помощь должны оказать участковые врачи. При тяжелых формах заболевания привлекаются также другие специалисты, включая пульмонологов.

Беременные женщины могут лечиться в домашних условиях при соблюдении нескольких условий. Во-первых, у них не должно быть хронических заболеваний. Во-вторых, пневмония должна характеризоваться нетяжелым течением. В-третьих, представительнице прекрасного пола должен быть обеспечен надлежащий уход и ежедневное врачебное наблюдение.

Если вышеперечисленные условия не соблюдаются, то лечение пневмонии у беременных женщин должно осуществляться в стационарных условиях.

В первой половине «интересного положения» пациенток определяют в стационары терапевтического профиля, а после 22-й недели беременности – в акушерские стационары.

При тяжелом течении заболевания женщин госпитализируют в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). За пациентками должен наблюдать не только терапевт (пульмонолог), но и акушер-гинеколог, контролирующий течение беременности и оценивающий состояние плода.

Незавершившаяся пневмония не может являться показанием к прерыванию беременности. Оно противопоказано, так как может стать причиной ухудшения состояния беременной женщины. Это заболевание также не требует проведения досрочных родов.

При пневмонии врачи назначают антибиотики. Можно выделить следующие особенности антибиотикотерапии:

• лекарственный препарат подбирается в зависимости от воздействия на плод;
• объем и характер антибиотикотерапии определяется лечащим врачом на основании тяжести пневмонии, особенностей инфицирования, наличия сопутствующих патологий;
• лекарственный препарат назначается после установки клинического диагноза;
• врач назначает антибиотик в терапевтических дозах с указанием временных интервалов между приемами препарата;
• через 2-е суток после начала лечения пневмонии у беременных проводится оценка клинической эффективности антибиотикотерапии. При положительном результате лечение продолжают, не меняя применяемого лекарственного препарата. Если же в результате оценки выясняется, что антибиотик не дал никакого эффекта, то его меняют. При тяжелом состоянии назначается комбинация определенных препаратов;
• при тяжелой форме пневмонии антибиотик может водиться внутривенно. Через 3-4 дня после достижения стабильного результата переходят на пероральный прием.

При необходимости лечащий врач может назначить иммуностимуляторы, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие и муколитические лекарственные средства, антигистаминные вещества, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства.

Особенности родов и послеродового периода при пневмонии

У беременных женщин, болеющих пневмонией, роды ведут через естественные родовые пути. Пациентки нуждаются в обезболивании, оксигенотерапии. За роженицами должен наблюдать терапевт (пульмонолог) и акушер-гинеколог.

На пике болезни противопоказано грудное вскармливание, так как малыш может быть инфицирован. При нормализации состояния матери ребенка можно кормить грудью, даже если лечение продолжается.

Профилактика пневмонии

Самыми лучшими профилактическими мероприятиями пневмонии у беременных является ведение рационального образа жизни. Беременным женщинам необходимо правильно питаться, включать в свой рацион овощи, фрукты и соки.

Не стоит запираться во время беременности в стенах собственного дома. Прогулки на свежем воздухе будут полезны не только женщине, но и ее малышу.

Будущим мамам обязательно нужно отказаться от вредных привычек. Курение, алкоголь, наркотики – предрасполагающие факторы возникновения пневмонии. Кроме этого, вредные привычки отрицательно сказываются на плоде. Ребенок может появиться на свет с очень серьезными отклонениями.

Хорошая профилактическая мера пневмонии – дыхательные упражнения. Их нужно выполнять ежедневно. Благодаря упражнениям улучшается оксигенация тканей. Кроме этого, они обладают успокаивающим и расслабляющим эффектом. Ниже представлено несколько дыхательных упражнений для профилактики различных заболеваний дыхательной системы.

Упражнение № 1 . Встать прямо и вдохнуть воздух, встав на носочки. Задержать на несколько секунд дыхание. Медленно выдохнуть воздух через нос и опуститься на пятки.

Упражнение № 2 . Встать прямо и вдохнуть воздух 3-мя небольшими вдохами. При 1-м вдохе вытянуть руки перед собой, при 2-м – развести в стороны на уровне плеч, при 3-м – поднять вверх. Энергично выдохнуть воздух, открыв рот.

Упражнение № 3 . Встать прямо и взяться кончиками пальцев за свои плечи. Сделать вдох и задержать дыхание. В это время соединить локти и развести в стороны. Сделать это 2-3 раза и выдохнуть воздух ртом.

Упражнение № 4 . Встать прямо и вытянуть руки перед собой. Сделать вдох. На несколько секунд задержать дыхание. Сделать несколько взмахов руками (как мельница) и энергично выдохнуть воздух ртом.

Упражнение № 5 . Встать прямо, вытянув руки перед собой. Сделать глубокий вдох. На несколько секунд задержать дыхание. В это время развести руки в стороны и снова вытянуть их перед собой, а затем опустить. Сделать энергичный выдох ртом.

В заключение стоит отметить, что пневмония у беременных – это серьезное заболевание. При возникновении симптомов нужно незамедлительно обратиться к врачу. Самостоятельный прием антибиотиков может привести к возникновению дисбактериоза, подавлению иммунной системы. Заболевание может длиться от 2-х недель и до 1-го месяца.

При затяжном течении болезнь может длиться более 4-х недель. При своевременном и правильном лечении выздоровление наступает быстрее. Как правило, после приема антибиотиков кишечная флора восстанавливается самостоятельно и не требует применения специальных препаратов.

Мне нравится!

Воспаление легких – серьезное заболевание. Отсутствие подходящего лечения может привести к негативным последствиям. Особенную осторожность необходимо проявлять женщинам, ожидающим ребенка. Лечить воспаление легких при беременности нужно как можно скорее и только под присмотром врача.

Чтобы начать лечение как можно раньше, важно уметь . Если появилось подозрение на пневмонию, нужно незамедлительно проконсультироваться со специалистом и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Пневмония практически никогда не возникает как самостоятельное заболевание. Хотя ее симптомы в большинстве случаев одинаковы, болезни, предшествующие ей, могут отличаться. У кого-то пневмония развивается как осложнение после перенесенной простуды, а у кого-то проблемы в легких начинаются после внедрения в организм вируса гриппа.

Симптомы заболевания у беременных такие же, как и у других людей. Вот только недолеченная пневмония может вызвать негативные последствия у малыша, когда он родится. Как начинается воспаление? Первые симптомы болезни при беременности таковы:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• головная боль;
• потливость;
• заложенность носа;
• першение в горле.

На первый взгляд, эти симптомы не вызывают тревоги и чаще всего не побуждают будущих мамочек обратиться к врачу. На самом деле все это первые признаки воспаления легких. Частая ошибка в таких случаях – бесконтрольное применение народных средств с целью погасить эти симптомы. Однако вскоре признаки воспаления легких становятся более очевидными. У беременной женщины теперь не возникает сомнений, что она нуждается в квалифицированной помощи, ведь у нее начинается пневмония.

Спустя несколько дней, у будущей мамы могут появиться другие симптомы:

• сильный кашель;
• боль в грудине;
• насморк;
• повышение температуры тела иногда до 40 градусов;
• озноб;
• затрудненность дыхания.

Если момент, когда начинается пневмония, уже упущен, важно скорее получить правильное лечение. Но иногда для постановки диагноза врачу необходимо провести дополнительные исследования.

Методы обследования

Не всегда признаки болезни дают возможность точно установить диагноз. Если речь идет о беременной женщине, важно быть особенно осторожным. У некоторых людей симптомы воспаления практически отсутствуют, поэтому необходимы дополнительные методы диагностики.

Пневмония становится доказанным диагнозом после проведения рентгенологического исследования.

Однако не для всех беременных женщин подходит этот метод. Рентген можно делать только в неясных случаях, да и то после 10-й недели. Признаки воспаления легких нельзя считать основанием для начала серьезного лечения.

Меры профилактики

Беременность – время перестройки женского организма. Из-за этого могут быть сбои в работе иммунитета и, как следствие, простуды и вирусные заболевания. Чтобы этого не допустить, нужно знать способы, как укрепить себя и противостоять болезням.

Для поддержания отличной формы важно оставаться физически активной. Беременность – это не болезнь, а лишь новое состояние организма. Важно каждый день выходить на свежий воздух и прогуливаться. Нельзя закрываться в четырех стенах.

Чтобы предотвратить развитие пневмонии, важно избегать факторов, провоцирующих ее появление. Необходимо полностью отказаться от вредных привычек. Это не только нужно легким, но и будущему малышу. Курение, употребление алкоголя, не говоря уже о наркотиках, полностью противопоказано беременной женщине. Если пренебречь этим ясным указанием, ребенок может родиться с серьезными отклонениями.

Хорошей циркуляции воздуха в легких, а значит и надежной профилактикой пневмонии, будет выполнение специальных дыхательных упражнений. Выполнять их желательно на свежем воздухе в спокойной обстановке, не спеша.

Женщина не должна переохлаждаться. Важно содержать ноги и тело в тепле. В периоды эпидемий необходимо избегать мест скопления людей и не общаться с зараженными. Если иммунитет ослаблен, нужно принимать специальные препараты. Перед их употреблением важно посоветоваться с лечащим врачом. В некоторых случаях может быть рекомендована вакцинация против гриппа. Приняв все меры профилактики, женщина защитит себя и своего ребенка от возможных болезней.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Заболеваемость пневмонией, в том числе и среди беременных, носит сезонный характер: чаще болеют в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Эпидемии гриппа способствуют учащению пневмоний, вызванных вирусами гриппа. Другим важным предрасполагающим к пневмонии фактором является курение. К сожалению, не все женщины бросают курить во время беременности.

Пневмонией заражаются воздушно-капельным путем при контакте с кашляющими и чихающими людьми. Верхние дыхательные пути являются основной преградой на пути вирусов и бактерий. При слабом иммунитете, высокой активности микроорганизмов, загрязненности вдыхаемого воздуха инфекционный процесс не ограничивается поражением верхних дыхательных путей, а распространяется дальше. Заболевание может ограничиться поражением слизистой оболочки бронхов – бронхитом. Но довольно часто происходит поражение самой легочной ткани – пневмония.

Это наиболее распространенный, но не единственный путь возникновения пневмонии. Воспаление легких редко бывает первичным, обычно оно возникает как осложнение другого заболевания, чаще всего - обычной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) – насморка, фарингита, ларингита, бронхита.

При любом воспалительном процессе в организме, операции, ожоге, отравлении в кровь выбрасывается огромное количество токсинов. Все эти опасные вещества легкие улавливают, после чего некоторые нейтрализуют, а другие выводят из организма при помощи кашля. Чем тяжелее болезнь и опаснее травма, тем больше вероятность, что легочный фильтр не выдержит и в нем начнется воспалительный процесс. То есть для возникновения пневмонии совсем не обязательно переохлаждаться.

Чтобы понять, почему развивается пневмония, проведем небольшой экскурс в физиологию. Слизистая оболочка бронхов выделяет слизь. В ней содержатся вещества, поддерживающие эластичность легочной ткани. Слизь обволакивает пылевые частицы, попадающие в легкие. Высокая концентрация в слизи противомикробных веществ – один из главнейших факторов борьбы с возбудителями инфекции. Когда густая слизь нарушает вентиляцию легких, в плохо вентилируемых участках нарушается кровообращение, оседают микробы и начинается воспалительный процесс. Таким образом, основная причина пневмонии – нарушение свойств легочной слизи. Большую роль играет состав воздуха: чем он суше и чем более загрязнен, тем больше изменяются в неблагоприятную сторону свойства слизи (она становится гуще). Поэтому очень важно, чтобы воздух в помещении был чистым и прохладным (оптимальная температура 18°С). При этом чрезвычайно опасны любые обогреватели, высушивающие воздух. Пыль в воздухе увеличивает вероятность высыхания слизи, поэтому необходимо регулярно проводить влажную уборку, избегая хлорсодержащих дезинфицирующих средств. При обилии ковров и мягкой мебели увлажнять воздух довольно сложно.

Кроме сухого и теплого воздуха, слизь высушивает высокая температура тела. Но прием жаропонижающих уменьшает количество интерферона – белка, нейтрализующего вирусы. Выход заключается в том, чтобы больше пить. Если много пить, мокрота «разжижается» и ее удаление облегчается.

Регулярному удалению мокроты из организма способствует кашель. Он бывает разным: либо сухим и болезненным, либо влажным, когда после кашля человек испытывает облегчение. Именно от вида кашля зависит назначаемое лечение. Многие препараты – так называемые отхаркивающие средства - не прекращают кашель, а делают его средством выздоровления. Их использование при ОРВИ резко снижает вероятность пневмонии, но при обязательном выполнении двух условий: обильного питья и чистого прохладного воздуха. Другое дело - препараты, подавляющие кашель . Их применяют в ситуациях, когда кашель не приносит облегчения, а лишь причиняет страдания больному (так бывает, например, при коклюше или хроническом бронхите). Если же эти средства используются при ОРВИ, в легких может скопиться мокрота, что приведет к осложнениям – в частности, к той же пневмонии.

Но мокрота сама по себе не вызывает воспалительного процесса в легочной ткани. Для этого необходим возбудитель, который обычно обитает в носоглотке, и только иммунитет сдерживает его бурное размножение. ОРВИ активизирует бактерии, снижает иммунитет, а если слизь при этом не обеспечивает достаточной защиты, то опасность развития пневмонии очень велика.

Большой ошибкой в этой ситуации является прием антибиотиков или сульфаниламидов. На вирусы эти препараты не действуют, и среди множества бактерий всегда найдутся такие, которые нечувствительны к принятому антибиотику. Они-то и вызовут воспаление легких. Но и это еще не все. Мы уничтожаем одних микробов, а другие, лишившись естественных соперников, начинают размножаться. В итоге такой профилактической антибиотикотерапии при ОРВИ в 9 раз увеличивается вероятность возникновения пневмонии.

Симптомы

Как же распознать возникшую пневмонию? Обычно болезнь начинается постепенно, хотя может наблюдаться и острое ее начало: озноб, лихорадка (температура поднимается до 40°С), сухой кашель, общая слабость, головная боль, одышка. Этому могут сопутствовать боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Боль может отдавать в живот. При глубоком вдохе возможен приступ кашля. Все это соответствует так называемой крупозной пневмонии, при которой воспаление охватывает большую часть легкого. Не все из описанных симптомов присутствуют обязательно, но температура, кашель и резкая слабость бывают всегда.

Другой вариант – болезнь начинается как обычная ОРВИ: насморк, кашель, температура. Через некоторое время температура падает, а потом вновь повышается и уже не снижается. Температура не поднимается выше 38°С, но держится почти постоянно, сопровождаясь кашлем и слабостью.

Особенности течения пневмонии у беременных

Течение пневмонии у беременных нередко бывает более тяжелым в связи с естественным в этот период уменьшением дыхательной поверхности легких, высоким расположением диафрагмы, приподнятой увеличенной маткой и ограничением вследствие этого дыхательных движений легких, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Однако оно может быть и стертым: без высокой температуры, выраженных явлений интоксикации, патологических изменений в крови, - что затрудняет диагностику.

Знание приведенных признаков необходимо не для самолечения, а для того, чтобы не тянуть с обращением к специалисту. Окончательный диагноз может быть поставлен только после выслушивания врачом легких (в случае заболевания в легких слышны хрипы), клинического анализа крови (в крови больного увеличивается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов) и, в недостаточно ясных случаях, – после рентгеновского исследования легких, которое можно произвести после 10 недель беременности.

Пневмонию, как правило, удается вылечить, поэтому она не является противопоказанием для продолжения беременности. При развитии пневмонии незадолго до родов врачи стараются по возможности отсрочить развитие родовой деятельности, так как родовой акт может быть опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы женщины. При наличии выраженной дыхательной недостаточности роды ведут по индивидуальному плану. Роды на фоне пневмонии чаще всего протекают без осложнений.

Лечат пневмонию в стационаре. Главное при этом – выбор антибиотика, его дозы и способа введения в организм. Кроме антибиотиков используются препараты, расширяющие бронхи, витамины и отхаркивающие средства. Следует иметь в виду, что несвоевременный и беспорядочный прием антибиотиков при воспалении легких опасен. Он приводит к развитию дисбактериоза, подавлению иммунитета и в результате – к осложнениям.

Заболевание длится от 2 недель до 1 месяца. Но и затяжное течение пневмонии (более 4 недель), как правило, заканчивается выздоровлением.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация
Терапевт, курирующий беременных, пользуется клинической классификацией пневмоний, принятой Международной классификацией болезней X пересмотра:

внебольничная (домашняя) приобретенная амбулаторная;
внутрибольничная (нозокомиальная) госпитальная;
на фоне иммунодефицитных состояний;
атипичные пневмонии.

В акушерской практике чаще приходится иметь дело с первой группой пневмоний.

ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или диагностируемое в первые 48 часов от момента госпитализации или развившееся у пациентки, не находившейся в отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток-; сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых изменений в легких.

В 92% случаев внебольничная пневмония (ВП) развиваются во II и III триместрах гестации и осложняются преждевременными родами в 44% случаев. У 68% беременных с ВБП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности.

Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты и ацинусы. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко, что связано с ранним применением антибиотиков.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубрках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.18. Пневмония без уточнения возбудителя. J.18.0. Бронхопневмония неуточненная. J.18.1. Долевая пневмония неуточненная. J.18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен. J.18.9. Пневмония неуточненная.

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования: анализа крови клинического и посева мокроты, рентгенографии легких в 2 проекциях (при тяжелом течении и неэффективности проводимой терапии).

Примерно у 20% беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Для подтверждения клинического диагноза ВП и лечения беременной в амбулаторных условиях достаточно проведения анализа крови клинического и биохимического. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх10 9 /л или лейкоцитоз выше 25x10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем.

Исследование мокроты в поликлинических условиях не является обязательным, т.к. оно не оказывает существенного влияние на выбор стартовой терапии.

В стационаре обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Посев мокроты производится тогда, когда полученные образцы удовлетворяют цитологическим критериям: более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты, а также крови, плевральной жидкости поможет откорректировать терапию, особенно когда назначенное лечение оказалась неэффективным.

Серологическая диагностика атипичных возбудителей ВП не рассматривается в ряду обязательных исследований.

В последние годы для определения тяжести состояния определяют С-реактивный белок, однако следует учитывать, что у беременных положительный с ранних сроков беременности.

Бронхоскопия показана при пневмонии у иммуносупрессивных больных, подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, раке легкого, аспирации, инородном теле бронха и др.

Биохимические исследования крови обязательно проводятся при тяжелом течении ВП, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости осуществляется при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.

Тяжелое течение ВП является показанием для посева крови на аэробы и анаэробы (взятие крови производится из разных вен с интервалом в 30 минут).

Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения М3 РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины

Однако пневмония - самая частая не акушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, но примерные цифры варьируют от 1 случая на 1287 родов до 1случая на 367 родов. Несмотря на прием антибиотиков широкого спектра действия, смертность от пневмонии у беременных достигает 4%, а перинатальная смертность колеблется от 3 до 12%.

Этиология
Типичными возбудителями ВП у беременных являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания), На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.) приходится от 8 до 30% случаев заболевания: К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся золотистый стафолококк и клебсиелла, еще реже - другие энтеробактерии. Нередко у пациенток с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, у 50% беременных с пневмококковой этиологией ВП выявляется серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но они вызывают непосредственное поражение и являются своеобразным «проводниками» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами такие патологические изменения в легочной ткани нельзя назвать пневмонией

ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.

Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neissera spp., Candida spp) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей во время беременности, также как и вне осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического (клеточного и гуморального) иммунитета.

Выделяют 4 патогенетических механизма, с различной частотой ответственных за развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен малого таза и др.);
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесса печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях легких. Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, а значит и основным патогенетическим механизмов развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающейся у 70% здоровых людей во время сна. Однако, в нормальных условиях кашлевой рефлекс, слаженный механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, - создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных сил макроорганизма, также приводит к развитию П.

Ингаляция аэрозоля микроорганизма - менее частый путь развития П. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции

Беременная обычно не рассматривается как иммунологически "скомпрометированный" хозяин. Однако беременность связана со сложными гормональными и иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть женщину более высокому риску возникновения тяжелой инфекции. С одной стороны, повышение уровня эстрогена в течение гестационного периода вызывает гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей, что способствует снижению местного иммунитета и более свободному проникновению инфекции в нижние дыхательные пути. С другой стороны, повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет клеточный гуморальный иммунитет, а эстроген усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов. В дополнении к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, дыхательная система во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Так, растущая матка вызывает подъем диафрагмы на 5 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, а окружность грудной клетки увеличивается на 7 см., с чем связывают уменьшение функциональной остаточной емкости легких в среднем на 21% к концу беременности. Под действием прогестерона на дыхательный центр компенсаторно увеличивается минутная вентиляция (на 19-48%) в основном за счет возрастания объема воздуха, обмениваемого в течение одного вдоха; а также увеличения частоты дыхания. Именно поэтому с ранних сроков гестации женщина находится в состоянии гипервентиляции.

Таким образом, представленные иммунологические и физиологические изменения могут способствовать увеличению заболеваемости пневмонией во время беременности.

Клиника
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной на острое начало болезни с ознобом, лихорадкой послабляющего типа, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, головную боль и др.; классических объективных данных (учащенное дыхание, локально выслушиваемые бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, а также симптомы консолидации легочной ткани с укорочением перкуторного звука, усилением голосового дрожания и бронхофонии). Примерно у 20% беременных отсутствуют остролихорадочное начало, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП.

При постановке диагноза ВП терапевт совместно с акушером должны консультативно решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличаются по объему диагностических исследований и тактике проведения антимикробной терапии.

Показания для госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:

1 - непосредственно связанные с тяжелым течением ВП: тахипноэ более 30 в минуту, гипотензия (САД< 90 мм рт.ст.), нестабильная гемодинамика, гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°С), лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20х1000 мкл, анемия (Нв<90 г/л), возможная аспирация, плевральный выпот, многодолевое поражение легкого, инфекционные метастазы, септический шок, неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней, нарушение сознания;
2 - связанные с сопутствующими соматическими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, острая или хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и др;
3 - связанные с осложненным течением самой беременности (ранний токсикоз средней и тяжелой степени, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, острая и хрроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и др.

При принятии решения о месте лечения беременной с ВП следует также учитывать социальные и бытовые условия пациентки, пожелания ее и ее родственников относительно места лечения. Однако необходимо помнить, что в первые 3 дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре врачом-терапевтом или патронаже квалифицированной медсестрой.

Очевидно, что госпитализации подлежит большинство беременных с ВП, причем в I половине беременности предпочтительно в терапевтический стационар, со 2 половины - в акушерский. В тех случаях, когда у беременной ВП имеет тяжелое течение: тахипноэ >30 в мин., САД <90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов- требуется неотложная госпитализация в ПИТ.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится на основании клиниколабораторных и инструментальных методов исследования с застойной сердечной недостаточностью, тромбэмболией ветвей легочной артерии, раком легкого, саркоидозом, лекарственными пневмопатиями, альвеолярными геморрагиями.

Лечение
Антибактериальную терапию следует назначать не позднее 4 часов после установления диагноза, которая в реальных условиях практически всегда будет эмпирической, ориентированной на наиболее вероятные возбудители заболевания с учетом знания локальной эпидемиологии, резистентности, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, аллергологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, непереносимости или нежелательного действия антибиотиков, стоимости препарата. Разовые и суточные дозы АБ должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижения дозировок в связи с беременностью. Уменьшение дозировок возможно лишь при выраженной почечной недостаточности.

Схемы антибактериальной терапии внутрибольничной пневмонии представлены ниже.

Антибактериальная терапия ВП известной этиологии

S. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 7-10 дней:
Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн ME 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут.
В/в 5-10 дней
Бензилпенициллин по 2000000 ЕД 4 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут.

В/в 5-10 дней
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут;
Имипинем по 500 мг 3 -4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 -4 р/сут;

Цефазолин по 1 г 3 р/сут.

Н influenzae
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут в/в;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

М. catarrhalis
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут.

Legionella spp.
ЛC выбора (схемы лечения):
Внутрь 3 дня
Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

М. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут;

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

С. pneumoniae
ЛC выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 дня:
Азитромицин по 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь 2-3 недели:
Рокситромипин по 150 мг 2 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут.

В/в 2-3 недели:
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Pseudomas aerugenosa
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут;
± аминогликозид

Альтернативные ЛC (схемы лечения):
Цефтазидин по 1 г 3 р/сут в/в
+ Гентамицин 80 мг 2 р/сут в/м
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут в/в или перорально.

S. aureus
ЛC выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 10-14 дней:
Оксациллин по 2 г 4 р/сут.

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут
Цефазолин по 1 г 3 р/сут;
Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут;

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)
ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут
+ Аминогликозид;
Имипинем по 500 мг 3 - 4 р/сут;
Меропенем по 500 мг 3 - 4 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Ампициллин/сульбактам по 1,5г 4 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут;
ВП (легкая, среднетяжелая, не требующая госпитализации)

В I триместре беременности
Амоксициллин внутрь 0,5-1 г 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 625 мг 3 р /сут. 7-10 дней или
Амоксициллин-клавуланат внутрь до или во время еды 825 мг 2 р /сут. 7-10 дней или
Спирамицин внутрь 3000000 ME 2-3 р /сут. 10-14 дней
или С 20 недель беременности

Азитормицин внутрь 0,5 г 1 р /сут. - 1-е сутки, далее 0,25 г 1 р /сут. в4 течение 4-х суток или
Рокситромицин внутрь по 0,15 мг 2-3 р /сут. 7-10 дней или
Цефуроксим аксетил внутрь после еды по 0,5 г 2 р /сут.7-10 дней
Цефиксим 400 мг 1 р /сут. 7-10 дней

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).

В случае действительной необходимости применения антибактериальных препаратов парентерально, следует отдавать предпочтение препаратам с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксону, назначаемому 1 раз в сутки).

При подозрении на макроаспирацию, когда становится реальным этиологическое значение анаэробов ротоглотки, рекомендуется комбинированное лечение:

Внутрь 2-3 недели:
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут
ВП (требующая госпитализации)

При лечении в отделениях общего профиля возможно проведение «ступенчатой терапии», предполагающей двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния беременной. Перевод на пероральный антибиотик приемлем при клиническом улучшении, стабилизации гемодинамики, возможности самостоятельного приема пищи и отсутствии нарушения всасывания. В большинстве случаев это осуществимо на 2-4 день парентеральной терапии.

ЛC выбора для ступенчатой терапии (схемы лечения):

Ампициллин натрия по 1 г 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней;
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут в/м 2-4 дня, 4 р/сут в/м 2-4 дня,
затем Ампициллин тригидрат по 250-500 мг 4 р/сут внутрь 7-10 дней
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;
Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут. в/в 2-4 дня,
затем Спирамицин по 3 млн. ME. 3 р/сут 7-10 дней;
Цефуроксим натрия по 500 мг -1 г 2 р/сут в/в,
затем Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут;

Альтернативные ЛC (схемы лечения):

В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. 3 р/сут;
Амоксициллин/клавуланат по 1,2. г 3 р/сут.
Эмпирическая антибактериальная терапия ВП в отделении интенсивной терапии

ЛC выбора (схемы лечения):
В/в 10-14 дней:
Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1 г р/сут;
Цефепим по 1 г 2 р/сут;
+ Спирамицин по 3 млн. ME 3 р/сут;

Эффективность антимикробной химиотерапии зависит от множества привходящих факторов: возбудитель, тяжесть течения заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, сопутствующие заболевания, своевременность начатой терапии и др. Адекватная антибактериальная терапия приводит к уменьшению респираторных симптомов (кашля, одышки), снижению лихорадки, уровня лейкоцитов в периферической крови. Наиболее демонстративным ответом на терапию являются сроки достижения апирексии. Так, у молодых беременных с пневмококковой пневмонией температура тела нормализуется в среднем через 2,5 дня после начала лечения. В случаях осложнения этой пневмонии вторичной бактериемией, продолжительность лихорадки после начала лечения составляет 6-7 дней. В большинстве случаев микоплазменной пневмонии стойкая апирексия достигается на 1-2 день терапии. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения при пневмококковой пневмонии сохраняются в течение 4 недель, при легионеллезной - 7-12 недель. Часто у беременных лихорадка отсутствует с самого начала заболевания. В этих случаях следует ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Как правило, недостаточно обоснованной является "автоматическая" смена антибиотиков каждые 7-8 дней, исходящей из ошибочных представлений о том, что смена антимикробных препаратов ведет к снижению антибиотикорезистентности.

Показания для смены антибиотиков - клиническая неэффективность терапии, развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков, или применение препаратов с кумулятивной токсичностью (например, аминогликозидов).

Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение постинфекционной астении, отдельных лабораторных (СОЭ), палочкоядерного сдвига, и/или рентгенологических изменений не является основанием для продолжения антибиотикотерапии у беременной с ВП

Антибактериальная терапия может быть неэффективной при ошибочном диагнозе пневмонии, обусловленном как скрывающейся неинфекцонной патологией, так и влиянием «инфекционных» причин (резистентные возбудители, небактериальные возбудители - грибы, вирусы, а также суперинфекция, эмпиема плевры) и неверным выбором антибиотика, дозы и пути его введения, нарушения режима приема антибиотиков и др.

Во время беременности противопоказано назначение следующих антибактериальных препаратов: доксициклин, ко-тримоксазол, сульфаниламиды, фторхинолоны. Абсолютной ошибкой при лечении ВП у беременных является назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей.

Нерационально использовать комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин) антибиотиков, а также фиксированную комбинации ампиокса, где доза оксациллина недостаточная.

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, а также шаблонное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противогрибковых лекарственных средств. Эффективность названных препаратов не подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП у беременных.

При развитии дисбактериоза на фоне антибактериальной терапии к лечению добавляют противогрибковые препараты (нистатин, флуконазол) и/или средства, нормализующие микрофлору кишечника (хилак, линекс).

Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения ВБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. -М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
2. Иоников В. Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. //Consilium medicum.-2001. - Том 3, №12. - С. 569-572.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей/А.Г.Чучалин, С.Н.Авдеев, В.В. Архипов, С.Л.Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина.-М., 2004.-874 с.
4. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с вне больничной пневмонией. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Том 3, №1. - С.54 - 67.
5. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. //Consilium medicum. - 2002. -Репринт,- С. 2-7.
6. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. //Consilium medicum. - 2002. -Том 4, №4. - С.180-185.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., “Триада X”, 1999. - 816 с.
8. Яковлев С.В. Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии. //Инфекция и антимикробная терапия. - 2001. - Том 1, №3. - С.1 - 4.