Сердечно-легочная реанимация у детей. Реанимация новорожденных: показания, виды, этапы, медикаменты
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей
При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.
Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).
Клиническая диагностика
Основные признаки клинической смерти:
отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
исчезновение пульса на сонной и других артериях;
бледный или серо-землистый цвет кожи;
зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;
зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;
подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;
по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.
Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.
Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:
Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.
Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.
Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.
Последовательность реанимационных мероприятий:
A ( Airways ) - восстановление проходимости дыхательных путей:
1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).
2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.
3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.
Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.
4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
В ( Breath ) - восстановление дыхания:
Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).
Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин
При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.
Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.
С ( Circulation ) - восстановление кровообращения:
После того, как проведены первые 3 - 4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.
Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.
Таблица 1.
Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.
В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
Сужение зрачков и появление их реакции на свет (это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного);
Появление пульса на сонных артериях (проверяется в промежутках между компрессиями грудной клетки – в момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно);
Восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений;
Появление пульса на лучевой артерии и повышение АД до 60 - 70 мм рт. ст.;
Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых.
Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);
0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1: 10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.
При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.
4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введение бикарбоната натрия показано только в условиях затяжной сердечно-легочной реанимации (более 15 мин.) или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке антагонистов кальция.
2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.
3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).
Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30 - 40 мин. является показанием к прекращению реанимации.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
Студент самостоятельно выполняет приемы оказания неотложной медицинской помощи на тренажёре «ЭЛТЭК-малыш».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:
Основная литература:
1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.
Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //
2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.
Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/
Дополнительная литература:
Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.
Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.
Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010. - 568 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /
Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.
[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .
каталог медицинских ресурсов INTERNET
2.«Медлайн»,
4.Каталог «Корбис»,
5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru
6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)
Знание студентом основных положений темы занятия:
Примеры тестов исходного уровня:
1.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?
а. При 1 степени.
б. При 2 степени.
в. При 3 степени.
г. При 3 и 4 степени.
* д. При 4 степени.
2. Что является первым действием при ургентной терапии анафилактического шока?
* а. Прекращение доступа аллергена.
б. Обкалывание места введения аллергена р-ром адреналина.
в. Введение кортикостероидов.
г. Наложение жгута выше места введения аллергена.
д. Наложение жгута ниже места введения аллергена.
3. Какой из критериев первым укажет Вам, что проводимый непрямой массаж сердца является эффективным?
а.Потепление конечностей.
б.Возвращение сознания.
в.Появление прерывистого дыхания.
г.Расширение зрачков.
* д.Сужение зрачков._
4. Какое изменение на ЭКГ является угрожающим по синдрому внезапной смерти у детей?
* а. Удлинение интервала Q - T.
б. Укорочение интервала Q - T.
в. Удлинение интервала Р - Q.
г. Укорочение интервала Р - Q.
д. Деформация комплекса QRS.
Вопросы и типовые задачи заключительного уровня:
Задание 1.
Вызов бригады «Скорой помощи» на дом к мальчику 3-х лет.
Температура 36,8°С, число дыханий – 40 в 1 минуту, число сердечных сокращений – 60 в 1 минуту, артериальное давление - 70/20 мм рт. ст.
Жалобы родителей на заторможенность и неадекватное поведение ребенка.
Анамнез болезни: предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» мальчик съел неизвестное количество таблеток, хранившихся у бабушки, которая страдает гипертонической болезнью и принимает для лечения нифедипин и резерпин.
Объективные данные: Состояние тяжелое. Сомналентность. Оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы, особенно груди и лица, а также склеры - гиперемированы. Зрачки сужены. Периодически отмечаются судороги с преобладанием клонического компонента. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения. Аускультативно на фоне пуэрильного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Не мочился последние 2 часа.
а) Поставить диагноз.
б) Оказать догоспитальную неотложную помощь и определить условия транспортировки.
в) Охарактеризовать фармакологическое действие нефедипина и резерпина.
г) Дать определение шкалы Глазго. Для чего она применяется?
д) Указать, через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности, и описать механизм ее возникновения.
е) Определить возможность проведения форсированного диуреза для удаления всосавшегося яда на догоспитальном этапе.
ж) Перечислить возможные последствия отравления для жизни и здоровья ребенка. Какое количество таблеток этих препаратов потенциально смертельно в данном возрасте?
а) Острое экзогенное отравление таблетками резерпина и нефедипина средней степени тяжести. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.
Задание 2:
Вы врач летнего оздоровительного лагеря.
В течение последней недели стояла жаркая сухая погода, с температурой воздуха в дневные часы 29-30С в тени. Во второй половине дня к вам привели ребенка 10 лет, который жаловался на вялость, тошноту, снижение остроты зрения. При осмотре Вы обратили внимание на покраснение лица, повышение температуры тела до 37,8С, учащение дыхания, тахикардию. Из анамнеза известно, что ребенок более 2-х часов до обеда играл в «пляжный волейбол». Ваши действия?
Эталон ответа
Возможно это ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем может отмечаться потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания
Неотложная помощь:
1. Переместить ребенка в прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.
2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо - солевого раствора (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.
3. При развернутой клинике теплового удара:
Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении tтела ниже 38,5°С);
Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час;
При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;
Оксигенотерапия;
При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.
Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.
Задание 3:
Врача детского оздоровительного лагеря вызвали случайные прохожие, увидевшие тонущего ребенка в озере рядом с лагерем. При осмотре на берегу озера лежит ребенок, предположительный возраст 9-10 лет, без сознания, в мокрой одежде. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, отмечается цианотичность губ, изо рта и носа вытекает вода. Гипорефлексия. В легких дыхание ослаблено, западение уступчивых мест грудной клетки и грудины на вдохе, ЧДД – 30 в 1мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 уд/мин, пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
1.Ваш диагноз?
2.Ваши действия на месте осмотра (первая мед.помощь).
3.Ваши действия в мед.пункте оздоровительного лагеря (помощь на догоспитальном этапе).
4.Дальнейшая тактика.
Эталон ответа.
1.Утопление.
2.На месте: -очистить ротовую полость,-перегнуть пострадавшего через бедро, ударами ладони между лопатками удалить воду.
3.В мед.пункте: -раздеть ребенка, растереть спиртом, укутать в одеяло, -ингаляции 60% кислородом, -ввести зонд в желудок, -ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина, -полиглюкин 10мл/кг в/в; преднизолон 2-4 мг/кг.
4.Подлежит экстренной госпитализации в реанимационное отделение ближайшей больницы.
У детей причины внезапного прекращения дыхания и кровообращения весьма разнородны, включая синдром внезапной младенческой смерти, асфиксию, утопление, травмы, инородные тела в дыхательных путях, поражение электрическим током, сепсис и др. В связи с чем, в отличие от взрослых, трудно определить ведущий фактор («золотой стандарт»), от которого бы зависела выживаемость при развитии терминального состояния.
Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых. Несмотря на наличие множества сходных моментов в методологии проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. Как уже отмечалось выше, у взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов педиатрического периода жизни для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет.
Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания - это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти.
Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности - небольшое пространство между носом и ртом ребенка - спасатель проводит дыхание «ото рта ко рту и носу» ребенка одновременно. Однако, как свидетельствуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется метод дыхания «ото рта ко рту».
Выраженная брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивают пульс на плечевой артерии, у детей - на сонной. Проверку пульса проводят не дольше 10 с, и, если он не прощупывается или его частота у младенцев менее 60 ударов в минуту, необходимо немедленно начать наружный массаж сердца.
Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводят ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев - одним или двумя пальцами, у детей от 1 до 8 лет - одной рукой. У детей до 1 года при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий более 100 в мин (2 компрессии за 1 с), в возрасте от 1 года до 8 лет - не менее 100 в мин, при соотношении с дыхательными циклами 5:1. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых.
Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения непрямого массажа сердца. Тем не менее дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.
Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 0,01 мг/кг или 0,1 мл/ кг на физиологическом растворе, введенная внутривенно или внутрикостно. Последние исследования доказывают преимущество использования у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии. Если нет ответа на первичную дозу, рекомендуется через 3-5 мин или повторить такую же дозу или ввести адреналин в высокой дозе - 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг на физиологическом растворе.
Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 0,02 мг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если она происходила через брадикардию вагусной природы.
Этапы СЛР у детей до 1 года.
Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых. Однако очередность и методы реанимации в различных возрастных группах несколько различаются.
Этап 1:
Этап 2: Вызвать СЭМП. Нынешние рекомендации АСЗ (АНА) в случае остановки дыхания/кровообращения у младенцев или ребенка в возрасте до 8 лет вне медицинского учреждения предписывают спасателю проводить СЛР в течение приблизительно 1 минуты, а затем обратиться в СЭМП. В Международных рекомендациях 2000 г. «позвонить вначале» по-прежнему рекомендуется при реанимации детей старше 8 лет и взрослых. «Позвонить как можно скорее» рекомендуется при реанимации детей 8 лет, исходя из целостности лица и тела. Очень важно отметить, что последовательности «позвонить вначале» и «позвонить как можно скорее» применимы лишь к действующему в одиночку спасателю.
Этап 3:
Этап 4: с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, т. к. это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренно запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, т. к. у детей часто бывает непроходимость носовых ходов.
Этап 5: Оценка дыхания. Наблюдайте за движением грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха. Если ребенок дышит, поместите его в оптимальное положение. Если не дышит, вентиляцию («изо рта в рот и нос», «изо рта в рот через воздуховод», «изо рта в рот через маску» или с помощью мешка и маски) начинают с двух медленных искусственных вдоха (каждое продолжительностью 1 – 2 сек.). Сила и объем вдувания должен быть таковы, чтобы поднялась грудная клетка. Умеренные медленные вдувания позволяют избежать расширения желудка. Искусственное дыхание младенцам проводят со скорость 20 вдуваний в 1 мин (1 вдох каждые 3 сек.).
В случае острой обструкции дыхательных путей, если в анамнезе указаны лающий кашель и лихорадочное состояние, следует заподозрить круп или эпиглоттит. Мероприятия, применяемые при закупорке дыхательных путей инородным телом, в данном случае противопоказаны; больного следует немедленно госпитализировать, поскольку может потребоваться экстренная интубация трахеи. При возможности по пути следует обеспечить ребенку ингаляцию кислорода.
Этап 6: Оценка кровообращения. У младенцев проверьте пульс на плечевой артерии. Короткая и полная шея у детей до 1 года затрудняет быстрое обнаружение пульса на сонной артерии. Кроме того, при попытке прощупать пульс на шее младенца очень легко зажать дыхательные пути. Поэтому наличие пульса у младенцев следует проверять на плечевой артерии. Пульс на плечевой артерии можно почувствовать в верхней внутренней части руки между локтем и плечом ребенка. Для определения пульса аккуратно прижмите указательный и средний палец к внутренней стороне верхней части руки не более, чем на 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.
Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения или частота сердечных сокращений/пульса менее 60 ударов в 1 мин (у новорожденных менее 80 ударов в 1 мин) при наличии признаков плохой перфузии необходимо приступить к непрямому массажу сердца. Сильная брадикардия в присутствии плохой перфузии является показанием для проведения массажа сердца, поскольку в младенческом и детском возрасте сердечная деятельность сильно зависит от частоты пульса, и малая частота сердечных сокращений при плохой перфузии указывает на грозящую остановку кровообращения. Отсутствуют научные данные, которые бы точно указывали частоту пульса, при которой следует начинать массаж сердца; рекомендация о том, чтобы начинать его при частоте менее 60 ударов в 1 мин с признаками плохой перфузии, основана на соображениях простоты обучения и сохранения навыков.
СЛР у детей могут проводить двое реаниматоров так же, как и у взрослых. Для младенцев более эффективна методика с одним реаниматором из-за их небольшой величины.
Техника непрямого массажа сердца у детей до 1 года. У младенца сдавления грудной клетки производят в нижней части грудины, на ширину одного пальца ниже линии, проведенной через оба соска в месте пересечения ее с серединой грудины. Грудину сдавливают 2-мя или 3-мя пальцами (предпочтительный метод для применения непрофессиональными спасателями и спасателями-медиками, действующими в одиночку) или охватив грудь младенца, поддерживая его спину пальцами обеих рук, поместив оба больших пальца на нижнюю половину грудины (предпочтительный метод для двух спасателей). Грудину сдавливают на глубину 1,5 – 2,5 см с частотой 120 сдавлений в 1мин (приблизительно 2 сдавления в 1 сек). Пальцы при проведении массажа во время прекращения сдавления не отрывают от грудины. Соотношение компрессий и искусственного дыхания у детей до 1 года 5:1, а у новорожденных – 3:1 (для одного или двух реаниматоров).
Этап 8:
Этапы СЛР у детей от 1 года до 8 лет.
Этап 1: Определить реакцию на легкое встряхивание.
Этап 2: Вызвать СЭМП.
Этап 3: Положить ребенка на твердую, ровную поверхность.
Этап 4: Восстановить проходимость дыхательных путей с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти.
Этап 5: Оценка дыхания. Наблюдайте за движением грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха. Если ребенок дышит, поместите его в оптимальное положение. Если не дышит, вентиляцию («изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в рот через воздуховод», «изо рта в рот через маску» или с помощью мешка и маски) начинают с двух медленных искусственных вдоха (каждое продолжительностью 1 – 2 сек.).
Этап 6: Оценка кровообращения. Определить пульс на сонной артерии в течение не более 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.
Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения приступить к непрямому массажу сердца.
Техника непрямого массажа сердца у детей от 1 года до 8 лет. У детей местом оказания сдавления при массаже сердца также является нижняя половина грудины. Локализовав нижний край реберной дуги на одной стороне грудной клетки средним пальцем, проведите им к основанию грудины. Поместите указательный палец выше среднего пальца, а основание ладони другой руки – на нижнюю часть грудины рядом с указательным пальцем. Сдавление грудины производите основанием ладони одной руки на глубину 2.5 – 3.5 см с частотой 100 в мин. Пальцы при этом остаются приподнятыми. Руку при проведении массажа не отрывают от грудины. Соотношение компрессии и релаксации составляет 50:50. После 5 сдавлений грудины выполните 1 эффективный цикл искусственного дыхания (для одного и двух спасателей).
Если два реаниматора проводят СЛР младенцу и ребенку с незафиксированными дыхательными путями, реаниматор, выполняющий массаж сердца, должен будет делать паузу после каждых пяти сдавлений, чтобы второй реаниматор смог провести один цикл эффективного искусственного дыхания. Эта пауза необходима, пока дыхательные пути не будут открыты (интубированы). После того, как дыхательные пути будут открыты (трахея интубирована), пауза более не будет нужна. Однако, координация сдавлений и вентиляции может способствовать адекватной вентиляции даже после трахеальной интубации. Сдавления могут начинаться после расширения грудной клетки и, тем самым, способствовать активному выдоху при СЛР. Хотя техника одновременного сдавления и вентиляции может повышать при некоторых условиях давление коронарной перфузии; она же может привести к баротравме и снизить вентиляцию. Поэтому она не рекомендуется. Приоритет определяется как обеспечением адекватной вентиляции и предотвращение потенциально опасной баротравмы у детей.
Методика проведения массажа сердца у детей старше 8 лет не отличается от таковой у взрослых.
Среди советов по реанимации существует консенсус о том, что для новорожденных следует рекомендовать соотношение сдавлений грудины и вентиляции 3:1, а соотношение 5:1 – для детей в возрасте до 8 лет. Соотношение 15:2 рекомендуется для детей старшего возраста (более 8 лет) и взрослых при проведении им СЛР усилиями 1 или 2 реаниматоров, если их дыхательные пути зафиксированы в открытом состоянии. Обоснование различий в соотношениях сдавлений грудины и вентиляции легких для пострадавших разного возраста включает следующие соображения:
Исследования показали, что соотношение сдавлений к вентиляции 15:2
Респираторные проблемы являются наиболее частой причиной остановки дыхания/сердца у детей, и у большинства пострадавших детей с остановкой кровообращения и дыханием наблюдается гипоксия и гиперкапния. Поэтому, необходимо уделять особое внимание эффективной вентиляции легких.
Физиологическая частота дыхания у младенцев и детей больше, чем у взрослых.
У взрослых наиболее частая причина остановки кровообращения – ишемия миокарда. Проведенные исследования показали, что более длительные последовательности непрерывного массажа сердца могут улучшить коронарную перфузию. Кроме того, более длительные последовательности массажа сердца могут обеспечить более высокую эффективность вмешательств, выполняемых вторым реаниматором, при проведении реанимации командой экстренной медицинской помощи вне медицинского учреждения.
Дефибрилляция у детей.
ЖТ и ФЖ – исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция в педиатрической практике почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.
При проведении дефибрилляции у детей используются пластины для наружной дефибрилляции (с вмонтированными в них ЭКГ-электродами) диаметром 4,5 см для младенцев и детей младшего возраста и 8 см для детей старшего возраста.
Лечение ФЖ (и ЖТ при утрате сознания) проводится с помощью наружного контршока мощностью 2 Дж/кг. Методика и последовательность его проведения такие же, как у взрослых. При отсутствии эффекта повторяют контршок, увеличивая мощность до 4 Дж/кг (эта мощность сохраняется при последующих повторных контршоках), повторите снова. После проведения трех контршоков подряд усиливают оксигенацию больного, вводят адреналин, корригируют рН, Р О2 , Р СО2 артериальной крови.
Если и на этот раз не удается восстановить нормальный ритм, вводиться лидокаин и затем бретилиум, если необходимо, по методике, описанной для взрослых (в соответствующих детских дозах).
Из тахиаритмий, ведущих к гемодинамическим нарушениям у новорожденных и грудных детей, самая частая – это пароксизмальная НЖТ. ЧСС у новорожденных во время НЖТ достигает 250 – 300 в минуту. Однако, ЧСС и при синусовой тахикардии может в этой возрастной группе достигать 200 в мин, а потому дифференциальный диагноз между НЖТ и синусовой тахикардией не всегда прост. Новорожденные и грудные дети в целом плохо переносят НЖТ. Если пароксизм не удается быстро прервать, возникает большой риск сердечной недостаточности и шока. Чем младше ребенок, чем выше у него ЧСС и длительнее пароксизм тахикардии, тем вероятнее сердечная недостаточность. Если вагусные пробы (прикладывания льда к лицу на 15 сек) и аденозин не дают немедленного эффекта или развиваются гемодинамические нарушения, необходима экстренная кардиоверсия. Для проведения ЭКГ-синхронизированной кардиоверсии используют 1/10 – ½ мощности разряда, применяемого для обычной дефибрилляции.
9. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ДОЗЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕАНИМАЦИИ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.
Аденозин.
Это средство выбора в лечении пароксизмов НЖТ у детей. Он высокоэффективен и вызывает у новорожденных и грудных детей меньше побочных гемодинамических действий, чем верапамил. Если побочные эффекты и возникают, то они быстро проходят вследствие очень короткого периода полужизни аденозина.
Верапамил, широко рекомендуемый для лечения пароксизмов НЖТ у взрослых, у детей используют чрезвычайно осторожно, особенно при острых заболеваниях. Под влиянием верапамила значительно уменьшается ЧСС, снижается сократимость миокарда и, вследствие вазодилятации и отрицательного инотропного действия препарата, развивается выраженная артериальная гипотония.
Начальная доза аденозина – 0,1 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта дозу удваивают. Максимальная разовая доза – 12 мг. В представленной ниже таблице приведены расчетные дозы аденозина для детей и взрослых.
Адреналин в лечении брадикардии.
Доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р - ра в разведении 1: 10 000). Эту дозу вводят повторно каждые 3-5 мин.
При эндотрахеальном введении доза адреналина в 10 раз выше, чем при в/в или внутрикостном введении – 0,1 мг/кг по сравнению с 0,01 мг/кг (К.Гроер, Д.Кавалларо,1996).
Концентрации соответствующих растворов адреналина различаются в 10 раз (1:1000 вместо 1: 10 000), так, что объем раствора – один и тот же независимо от пути введения (см. таблицу).
Адреналин в лечении асистолии.
Начальная доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:10 000), т.е. та же, что и для лечения брадикардии.
Начальная доза для эндотрахеального введения – 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:1000), та же, что и для лечения брадикардии.
Вторую (и последующие) дозу для в/в, внутрикостного и эндотрахеального введения – 0,1 – 0,2 мг/кг (0,1 – 0,2 мл/кг р-ра 1: 1000) каждые 3 – 5 мин (см. таблицу).
Начальная доза адреналина для в/в струйного введения при асистолии такая же, как при брадикардии (0,1 мг/кг или 0,1 мл/кг р-ра 1:1000).
Доза адреналина для поддерживающей инфузии – от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Адреналин (0,6 мг х Вес в кг) разводят в 5 % глюкозе, физиологическом растворе или растворе Рингера с лактатом до 100 мл. Полученный раствор вводят в/в со скоростью 1 мл/час, или 0,1 мкг/кг/мин. Дозу подбирают, ориентируясь на эффект.
* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.
** Если асистолия сохраняется, можно использовать и более высокие дозы
Атропин.
Следует подчеркнуть, что у детей наиболее эффективное средство в лечении брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотонией или остановкой кровообращения и дыхания – адреналин. Атропин используют в лечении брадикардии только после введения адреналина и обеспечения вентиляции. Доза для в/в введения – 0,02 мг/кг; можно повторять каждые 5 мин. (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков). Минимальная разовая доза – 0,1 мг. Максимальная разовая доза – 0,5 мг для детей и 1 мг для подростков.
Бикарбонат натрия.
Введение бикарбоната натрия показано только в условиях длительной СЛР или, если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза. Расчет необходимого количества в/в вводимого бикарбоната натрия представлен в таблице.
Допамин.
У детей, как и у взрослых, при выраженной нестабильности гемодинамики, адреналин предпочтительнее допамина, даже если инфузию допамина производят со скоростью выше 20 мкг/кг/мин. Доза для в/в введения 2-20 мкг/кг/мин. Допамин (6 мг х Вес больного в кг) разводят до общего объема 100 мл, используя 5 % глюкозы, физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом; в этом случае:
1 мл/час соответствует скорости инфузии 1,0 мкг/кг/мин;
2-5 мл/час – 2-5 мкг/кг/мин (обычная начальная скорость);
20 мл/час – 20 мкг/кг/мин (максимальная скорость введения).
Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир
Mishnah Sanhedrin
Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.
Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, фибрилляция желудочков и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.
Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).
Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).
При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).
Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:
- не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
- не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.
После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.
Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).
Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.
Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.
У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)
у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).
В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).
Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).
Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.
Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.
У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)
Т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.
У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).
У новорожденных детей массаж проводится в нижней трети грудины, одним указательным пальцем на уровне сосков. Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам, но объемом защечного пространства (25-30мл воздуха).
У детей до 1 года – обхватить грудную клетку двумя руками, большими пальцами надавливают спереди на грудину на 1 см ниже сосков. Глубина компрессии должна быть равна 1\3 высоты грудной клетки (1,5-2см.). Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.
У детей до 8 лет массаж проводится на твердой поверхности одной рукой в нижней половине грудины на глубину до 1\3 высоты грудной клетки (2-3см) с частотой 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.
Цикл СЛР во всех случаях составляет чередование 30 компрессий с проведением 2-ух вдохов.
Особенности слр при различных ситуациях
Особенности СЛР при утоплении.
Утопление - один из видов механической асфиксии в результате попадания воды в дыхательные пути.
Необходимо:
соблюдая меры собственной безопасности, извлечь пострадавшего из-под воды;
очистить ротовую полость от инородных тел (водоросли, слизь, рвотные массы);
во время эвакуации до берега, удерживая голову пострадавшего над водой, проводить искусственное дыхание по общим правилам сердечно-легочной реанимации методом «рот в рот» или «рот в нос» (в зависимости от опыта спасателя);
на берегу вызвать СМП для предотвращения осложнений, которые возникают после утопления в результате попадания в легкие воды, песка, ила, рвотных масс и т.д.;
согреть пострадавшего и наблюдать за ним до приезда СМП;
при клинической смерти - проведение сердечно-легочной реанимации.
Особенности СЛР при поражении электрическим током.
При подозрении на воздействие электрического тока на человека обязательно:
соблюдение мер собственной безопасности;
прекращение воздействия тока на человека;
вызов СМП и наблюдение за пострадавшим;
при отсутствии сознания уложить в устойчивое боковое положение;
при клинической смерти - проводить сердечно-легочную реанимацию.
Инородные тела дыхательных путей
Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути вызывает нарушение их проходимости для поступления кислорода в легкие – острую дыхательную недостаточность. В зависимости от размера инородного тела нарушение проходимости может быть частичным или полным.
Частичное нарушение проходимости дыхательных путей – больной дышит с трудом, голос хриплый, кашель.
вызывать СМП;
выполнить первый прием Геймлиха (при неэффективности кашля): сложив ладонь правой кисти «лодочкой» нанести несколько интенсивных ударов между лопаток.
Полное нарушение проходимости дыхательных путей – пострадавший не может говорить, дышать, кашлять, кожные покровы быстро приобретают синюшный оттенок. Без помощи оказания помощи потеряет сознание и наступает остановка сердца.
Первая помощь:
если пострадавший в сознании, выполнить второй прием Геймлиха – стоя сзади обхватить пострадавшего, сцепить руки в замок в подложечной области живота и выполнить 5 резких сдавливаний (толчков) торцами кулаков снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;
если пострадавший без сознания или нет эффекта от предыдущих действий, выполнить третий прием Геймлиха - пострадавшего уложить на спину, нанести 2-3 резких толчка (не удара!) ладонной поверхностью кисти в подложечной области живота снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;
У беременных и тучных людей приемы второй и третий приемы Геймлиха выполняются в области нижней 1/3 грудины (в том же месте где проводятся непрямой массаж сердца).
Похожие записи:
Анализ стихотворения «Поет зима – аукает С есенин идет зима аукает жанр
"Спасибо товарищу Сталину за наше счастливое детство" Спасибо товарищу сталину за наше счастливое детство
Жириновский жмет, коммунисты отстают
История рюриковичей и их генеалогическое дерево
Давальческое сырье: бухгалтерский учет Давальческая схема 1с
