Сочетанная и множественная травма – определение понятий. Сочетанная травма (комбинированная) — что это такое, симптомы и лечение

Переломы костей + повреждение черепа и головного мозга при явлениях нарастающего сдавления последнего

Клиническая картина

Боль, припухлость, кровоизлияние, патологическая подвижность, крепитация, укорочение или деформация, нарушение функций конечностей.

Через несколько часов после черепно-мозговой травмы, а иногда тотчас после нее возникают и усиливаются головные боли с тошнотой, рвотой, нарушается сознание, пульс становится медленным и напряженным, а при падении артериального давления - частым, слабого наполнения и аритмичным. На глазном дне застойные явления (больше на стороне сдавления мозга). Гемипарез на стороне, противоположной очагу сдавления. Зрачок на стороне сдавления мозга чаще широкий, реакция на свет снижена или отсутствует, птоз, расходящееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки. При эпидуральных гематомах — клиника сдавления головного мозга развивается быстро; при субдуральных — медленно и кроме описанных симптомов отмечается ригидность затылочных мышц, иногда эпилептиформные припадки, а при субарахноидальных кровоизлияниях — ригид-ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, заметное снижение сухожильных рефлексов.

Сознание отсутствует или вначале ясное, а спустя несколько часов нарушается — от помрачения до полной его утраты; гематомы и ссадины на покровах черепа; болезненность при пальпации черепа обнаруживается гримасой или стоном пострадавшего; вдавление в костях черепа, кровотечение и истечение ликвора из наружного слухового прохода, из носа и рта, кровоизлияние в окологлазную клетчатку, пульс замедлен, напряжен, артериальное давление повышено, а при продолжающемся сдавлении мозга снижается, тахикардия, дыхание частое, клокочущее, аритмичное; зрачок на стороне сдавления головного мозга расширен, реакция его на свет снижена или отсутствует, птоз, расширяющееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки, гемиплегия на стороне, противоположной очагу. Ликвор истекает струёй (повышенное ликворное давление). При эпидуральных гематомах кровь в ликворе может отсутствовать, оболочечных симптомов нет; при субдуральных гематомах — ригидность затылочных мышц, ликвор ксантохромный или кровянистый; при субарахноидальных кровоизлияниях — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и др., в ликворе кровь.

На рентгенограммах черепа — переломы свода или основания черепа, иногда вдавление костных фрагментов; смещением-эха свыше 3 мм на эхоэнцефалограмме; бессосудистый очаг на ангиограмме на стороне повреждения; смещение желудочковой системы в противоположную очагу сторону на пнев-мовентрикулограмме.

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефа-лография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Анестезиологические и реанимационные мероприятия.

2. Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарахноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8—10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики.

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран, открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание мягких тканей в окружности ран антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лонгетами.

После операции:

1. Положение на щите.

2. Контроль за дыханием, пульсом, артериальным давлением.

3. Холод на голову, дегидратационная терапия, спинномозговые пункции с введением 8—10 мл кислорода эндолюмбально.

4. Постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом.

5. Коррекция сдвигов в гомеостазе и обмене веществ.

6. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, оксигенотерапия, обезболи-вание, антибиотики.

7. Профилактика пролежней, контрактур, атрофии (ЛФК, массаж и обтирание тела).

В плановом порядке:

Окончательная репозиция переломов, в том числе с применением погружного или внеочагового остеосинтеза, при стабильном хорошем общем состоянии больного - иммобилизация гипсовой повязкой с последующим применением ЛФК и ФТЛ.

При ушибах головного мозга

Клиническая картина

Бессознательное состояние длится несколько часов, рвота, судороги, нарушение дыхания, редкий пульс, повышенное артериальное давление, вялая реакция зрачков на свет, иногда спонтанный нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии или гемипарез конечностей, менингеальные симптомы.

Сознание отсутствует, дыхание нарушено, редкий пульс, повышенное ар-териальное давление, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии, параличи, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, ликвор ксантохромный или кровянистый, на рентгенограммах черепа могут определяться переломы, на рентгенограммах скелета туловища или конечностей выявляются переломы.

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, офтальмоскопия, спинномозговая пункция, рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при наличии клинических признаков.

Лечебные меропри я тия

Экстренно:

При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики.

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами.

3. Дегидратационная терапия.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов костей.

При сотрясении головного мозга

Клиническая картина

Кратковременная потеря сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, урежение пульса, иногда повышение артериального давления, ретроградная амнезия, неравномерность сухожильных периостальных, брюшных рефлексов.

Сознание ясное, больной заторможен, быстро истощается, пульс урежен, АД повышено или нормальное; снижение, иногда неравномерность сухожильных, брюшных рефлексов; могут быть переломы черепа, туловища или конечностей

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, неврологического статуса; рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при необходимости.

Лечебные мероприятия

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, закрытая репозиция с наложением глухих гипсовых повязок, скелетного вытяжения по показаниям или аппаратов внеочагового остеосинтеза

В плановом порядке:

Остеосинтез переломов костей в показанных случаях.

Переломы костей скелета + повреждение органов грудной клетки

Клиническая картина

Боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки, частый пульс, снижение АД; перкуторно — притупление или высокий тимпанит на поврежденной стороне; аускультативно — ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы; боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях. Низкая относительная плотность крови, индекс равен 1 и больше, переломы ребер, гемопневмоторакс, переломы костей конечностей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь и воздух одновременно; при пункции перикарда — кровь в шприце.

Диагностика

Определение относительной плотности крови, индекса шока; рентгенография грудной клетки и сегментов конечностей — при наличии клинических признаков или подозрении на переломы; пункция плевральной полости; при подозрении на разрывы сердца — пункция перикарда.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

2. Катетеризация подключичной или нижней полой вены.

3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией; при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, местно - антибиотики; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами, аппаратами внеочагового остеосинтеза или скелетное вытяжение.

После операции:

1. Контроль за пульсом и АД, дыханием, дренажами.

2. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, обезболивание, антибиотики.

3. Коррекция гомеостаза.

В плановом порядке:

При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза.

Переломы костей скелета + торакоабдомиальные повреждения (при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних орга-нов)

Клиническая картина

Боли в груди и животе затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки; частый пульс, низкое АД; перкуторно — притупление, тупость или тимпанит на стороне повреждения грудной клетки; при аускультации— ослабленное дыхание, перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота или высокий тимпанит при перкуссии, исчезновение печеночной тупости. Низкая относительная плотность крови, индекс шока 1 и больше. Нависание стенки прямой кишки; воздух, жидкость, петли кишечника, желудок в плевральной полости; свободный газ в брюшной полости; переломы ребер и других костей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь вместе с воздухом; при лапароцентезе — кровь, кишечное содержимое или моча в шприце.

Диагностика

Определение относительной плотности крови, индекса шока; пальцевое исследование прямой кишки; обзорные рентгенограммы груди и живота, костей конечностей и туловища при наличии клинических признаков переломов. Пункция плевральной полости, лапароцентез с "шарящим катером"

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.

3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.

4. Лапаротомия, остановка кровотечения, устранение повреждений внутренних органов.

5. При неустранимых дренированием плевральной полости гемо- и пневмо-тораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений органов грудной клетки.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лон-гетами, внеочаговый остеосинтез или скелетное вытяжение.

3. Длительное перидуральное обезболивание.

После операции :

1. Контроль за дыханием, пульсом, АД, дренажами.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиоти-ки.

В плановом порядке:

При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза, иммобилизация глухими гипсовыми повязками.

Переломы костей скелета + повреждение органов таза или при подозрении на повреждения почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, внебрюшного отдела прямой кишки

Клиническая картина

Боли в пояснице, над лобком. Выделение крови из уретры, прямой кишки, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие пастозности над лобком и в пахово-мошоночной области; болезненность при пальпации над лобком, болезненность при поколачивании поясничной области.

При повреждении уретры кровь в первой порции мочи; при повреждении почек, мочевого пузыря — в обеих, "пустой" мочевой пузырь, положительный симптом Зельдовича; при пальцевом исследовании прямой кишки — кровь, разрывы стенок ее, выступающие в ее просвет костные отломки; переломы костей таза и конечностей; затекание контрастного вещества в парауретральную, паравезикальную клетчатку; не функционирует поврежденный мочеточник; не контрастируется поврежденная почка; обрыв контраст-ного вещества в месте повреждения мочеточника.

Диагностика

Двухстаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастный рентген. Исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромоцистоскопия, внутривенная нисходящая урография.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.

2. Катетеризация магистральной вены.

3. Шов мочеточника. Нефрэктомия.

4. Наложение эпицистостомы, первичная пластика уретры и проведение цирку-лярного дренажа, дренирование околопузырной клетчатки.

5. Лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря при внутрибрюшных его разрывах. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки.

6. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, антибиотики; устранение вывихов.

2. Блокада по Школьникову, новокаиновая блокада переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, внеочаговый адаптационный остеосинтез, устранение вывихов.

3. Перидуральная длительная анестезия.

После операции :

1. Контроль за функционированием стом, дренажей, перидурального и кавакатетеров.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.

3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов со стабильным остеосинтезом.

Переломы костей скелета + повреждения спинного мозга (гематомиелия, частичный или полный разрыв спинного мозга при переломах, вывихах или подвывихах позвонков)

Клиническая картина

В зависимости от уровня и характера повреждения спинного мозга — частичная или полная утрата всех видов чувствительности, геми - или парапарезы, расстройство функций тазовых органов. Переломы, вывихи, подвывихи позвонков; переломы костей туловища или конечностей: отрицательные ликвородинамические пробы; ликвор не выделяется.

Диагностика

Рентгенография позвоночника, костей туловища и конечностей — при наличии клинических признаков переломов или подозрений на них; люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимация и интенсивная терапия.

2. При переломах позвонков шейного и грудного отделов позвоночника — скелетное вытяжение за теменные бугры или оперативное вправление с фиксацией поврежденных позвонков; одномоментная реклинация — при переломах поясничных позвонков.

3. Дегидратационная терапия, оксигенотерапия, сердечные и дыхательные аналептики.

4. Постоянный катетер в мочевом пузыре.

Срочно:

ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация переломов.

После операции:

1. Постоянный контроль и обеспечение функций тазовых органов.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, антибиотики, профилактика уросепсиса и пролежней (налаживание системы Монро, систематическое промы-вание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, внутрь метиленовый синий, уротропин, фурадонин, общий массаж, растирание спины камфорным спиртом, поворачивание больного и др.).

3. Контроль за пульсом, АД, дыханием.

4. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Переломы костей скелета + повреждения магистральных сосудов и при подозрении на это

Клиническая картина

При снятии жгута сильное наружное кровотечение; пульсирующая гематома, резкая боль, онемение конечности, потеря чувствительности, движений; кожа бледная с мраморным рисунком, холодная; отсутствие или резкое ослабление пульса на периферии поврежденной конечности. Отсутствие или резкое ослабление пульса на периферических артериях; на ангиограммах - обрыв контрастного вещества в местах разрыва или тромбоза сосуда.

Диагностика

Ощупывание и оценка качества пульса на периферических артери-ях с целью исключения повреждений магистральных сосудов; при подозрении — одномоментная пункционная ангиография для уточнения локализации повреждения; рентгенография костей конечностей и других областей — при наличии клинических признаков переломов или подозрении на них.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Наркоз. При переломах длинных трубчатых костей с повреждением ма-гистрального сосуда - первичный остеосинтез, а затем сосудистый шов или аутовенозная пластика. При невозможности наложить шов (массивное размозжение ткани) — перевязка сосуда в ране или на протяжении; при омертвении конечности или ее массивных размозжениях — первичная ампутация. После операции - иммобилизация конечности с возвышенным её положением (циркулярная гипсовая повязка противопоказана!).

Срочно:

1. Блокады мест переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, адаптационный остеосинтез.

2. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация, скелетное вытя-жение.

После операции:

1. Холод на конечность.

2. Контроль за пульсом, АД, дыханием, функцией почек, оперированной конечностью.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

4. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.

5. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов.

Множественные переломы костей без повреждения жизненно важных органов

Клиническая картина

Боль, припухлость, кровоподтек, крепитация, патологическая подвижность, выстояние в ране костных отломков, нарушение функции поврежденной конечности.

Диагностика

Рентгенография костей конечности и других областей тела. На рентгенограммах определяются признаки переломов костей.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

Противошоковые мероприятия.

Срочно:

Новокаиновые блокады мест переломов, репозиция, иммобилизация, скелетное вытяжение аппаратами, внеочаговый остеосинтез.

Хирургическая обработка ран и открытых переломов без применения ос-теосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез.

Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Стабильный остеосинтез.

Политравма - одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

¦ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

¦ множественные травмы - несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезенки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

¦ комбинированные травмы - повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями - механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

¦ транспортные происшествия - 70%;

¦ падения с высоты - 25%;

¦ производственные аварии и прочие причины -5%.

Летальность при политравме - 15-40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

¦ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объ ема (калибр поврежденного сосуда, количество излившейся крови, уро вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин.). Профуз ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

Обязательные симптомы травматического шока - снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. - 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

¦ Мозговая кома - основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

¦ Острая дыхательная недостаточность - основное нарушение при соче-танной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности - нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

¦ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии - сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства - лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

¦ ведущее (доминирующее) повреждение - повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении дает леталь ность более 20%;

¦ менее тяжелые повреждения - не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

¦ прочие повреждения - травмы, требующие амбулаторного лечения;

¦ осложнения травматического и нетравматического генеза;

¦ сопутствующие серьезные заболевания;

¦ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

¦ 1-я группа - сочетанная ЧМТ;

¦ 2-я группа - сочетанная травма спинного мозга;

¦ 3-я группа - сочетанная травма груди;

¦ 4-я группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

¦ 5-я группа - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

¦ 6-я группа - сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

¦ 7-я группа - сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

¦ 1-я группа: тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжелая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

¦ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

¦ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжелой степени.

¦ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

¦ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

¦ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесенную другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение - тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов ребер (40%), ранений мягких тканей (15%), Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорнодвигательного аппарата (70%), ребер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне ThMV, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные повреждения - большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга легкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).

Главное патофизиологическое нарушение - тяжелая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания ее. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях - землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

4. Сочетанная травма живота

Основные повреждения - травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, главный результат которых - истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства - наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложненными переломами ребер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов - 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором - выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших - нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде легкой черепной травмы, переломов ребер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление - классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

6. Сочетанная травма двух и более полостей (областей)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трех областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

7. Сочетанная травма без основного повреждения

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III стадии) и относительно легко поддается коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов ребер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций - дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное - уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов (табл. 13-12).

Таблица 13-12. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9-12 баллов - от 40 до 80%, 6-9 - 7 до 40%, 3-6 - менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Пострадавший в сознании

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть мешок безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

¦ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

¦ При признаках переломов:

Шейных позвонков - запретить сгибание и повороты головы;

Ребер - полусидячее положение;

Поясничных позвонков - опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;

Переломы верхних конечностей - положить руку вдоль туловища;

Переломы нижних конечностей - устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповрежденной при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.

¦ Если есть раны с сильным кровотечением - наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

¦ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть ремень безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья.

¦ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

¦ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом - очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперед челюсть, не поить (!).

¦ При признаках переломов конечностей - иммобилизация (см. выше).

¦ При ранах с кровотечением - наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)

¦ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые Указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

¦ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении ЛЦ вследствие шока и внутренней кровопотери.

¦ 46-5Трудно ли дышать? При переломах ребер пострадавший не может глубо ко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

¦ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного мозга.

¦ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объема и интенсивности кровотечения.

ТЕМА № 13 : ПОЛИТРАВМА. МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

За последние 20 лет во всем мире качественно изменилась структура травматизма – отмечен значительный рост числа и тяжести травм. Это объясняется стремительным научно-техническим прогрессом, приводящим к ускорению ритма и темпа жизни, увеличению и усложнению техники и транспортных средств. Актуальность изучения политравм обусловлена высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По статистике ВОЗ они составляют соответственно 11-70%, 12-66%. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью, повреждением внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а так же с ранними и поздними осложнениями (шок, кровотечение, жировая эмболия, сепсис и т.д.).

В отечественной литературе терминология и классификация механических травм с точки зрения политравматизма разработана проф. А. В. Капланом в 1970 г. Согласно этой классификации различают следующие виды механических травм:

Изолированная травма – это повреждение одного внутреннего органа в пределах одной полости или повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. Перечень анатомо-функциональных образований выглядит так:

шейный отдел позвоночника,

грудной отдел позвоночника,

поясничный отдел позвоночника,

тазобедренный сустав,

1. коленный сустав,

2. голеностопный сустав,

   стопа и пальцы,

   ключица, лопатка,

   плечевой сустав,

   локтевой сустав,

3. предплечье,

   лучезапястный сустав,

   кисть и пальцы.

В каждом анатомо-функциональном образовании различают 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную.

Монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования, полифокальная – в нескольких местах одного образования.

Множественная травма – это повреждение 2-х и более внутренних органов в одной полости, повреждения в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.

Сочетанной травмой называются повреждения внутренних органов в различных полостях, совместную травму органов опоры и движения с магистральными сосудами и нервами.

Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего повреждений, вызванных двумя и более различными по этиологии травмирующими факторами.

Политравма – это сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ.

В неотложной травматологии прочно укоренилась традиция оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидный субъективизм в констатации этих оценок, отказаться от них в практической жизни в настоящее время невозможно.

В научных работах по прогнозированию исходов травм предпринимаются попытки балльной оценки тяжести состояния. При этом исходят из суммарного учета возраста больного, степени тяжести шока и др. показателей. Экспертным и математическим способами разработаны и представлены балльные оценки травм в диапазоне от 0,1 до 10 (Ю.Н. Цибин). Балльные оценки тяжести травм выглядят следующим образом: баллы 1-3 – общее состояние удовлетворительное или кратковременно – средней тяжести, шок отсутствует. Баллы от 3 до 6 – состояние тяжелое, шок 1-2 степени. Баллы от 6 до 10 – состояние крайне тяжелое, шок 3–4 степени. Создание системы таких оценок позволяет объединять пострадавших в сравнимые группы при определении эффективности исходов лечения, прогнозировании течения и исходов травм, по сортировке пострадавших, планировании объема медицинской помощи в условиях массового поступления.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ПОЛИТРАВМ

При повреждении любой тяжести и локализации возникают нарушения анатомической целостности тканей или органов, влекущие за собой расстройство их функции. Обширность и глубина функциональных патофизиологических нарушений прямо зависит от тяжести и локализации повреждения.

Уже с момента воздействия грубой механической силы появляются и лавинообразно усиливаются такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, потеря крови, нарушение перфузии тканей, особенно выраженное в зоне травмы, и связанная с этим аутоинтоксикация. Это лишь основные пусковые механизмы в развитии ответной реакции на повреждение, которое в современной науке о травме принято называть "травматическая болезнь".

И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации. Из числа патофизиологических нарушений, присущих патогенезу травматической болезни при политравмах, целесообразно представить лишь те, которые непосредственно влияют на лечебную тактику в раннем посттравматическом периоде.

Наиболее частым и опасным для жизни при политравме осложнением является травматический шок. Его продолжительность и тяжесть увеличиваются по мере нарастания баллов тяжести травмы. Так у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами тяжелое состояние наблюдается в среднем 4-12 суток. Тяжелое длительное состояние обуславливает специфику оказания помощи таким больным, помимо реанимационных задач, возникают трудности с определением оптимального времени проведения ПХО при открытых переломах и способах первичной иммобилизации переломов.

На этапах первой врачебной и квалифицированной помощи следует использовать наиболее простые и щадящие виды иммобилизации переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно при размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными (экстренная остановка кровотечения или ампутация конечности).

Наличие шокового симптомокомплекса еще не исчерпывает всех причин тяжелого состояния в остром и ближайшем посттравматическом периоде. Здесь имеет важное значение острая кровопотеря. Известно, что потеря 50% ОЦК без экстренного лечения приводит к тяжелому шоку и смерти. При легкой и средней тяжести политравм средняя потеря крови составляет 2-2,9 л, при тяжелой не угрожающей жизни политравме – 2,6-3,2 л, а при крайне тяжелой с угрозой жизни – 2,8-3,5 л. Данные о жизненно опасной потере крови важны не только для проведения адекватной реанимации в остром периоде, но и для характеристики основного фона, на котором применяются ранние оперативные вмешательства – ПХО, ампутации, остеосинтез. Знание дефицита ОЦК влияет на выбор метода лечения перелома: при невозможности адекватно восполнить кровопотерю показаны только малотравматичные методы иммобилизации, такие, как гипсовая повязка или скелетное вытяжение.

Степень и продолжительность гемодилюции.

Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении ОЦК. Для гемодилюции при травмах характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания гемодилюции – 5-8 сут., вместо 1-2 сут. после "чистого" кровотечения. Такая продолжительность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови, так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период, гемодилюции у больных с тяжелыми открытыми переломами, что связано с безвозвратной потерей, как форменных элементов, так и белков плазмы крови (при закрытых, переломах идет обратное поступление в кровоток белков крови, излившейся в ткани). Высокая степень гемодилюции клинически опасна выраженной и длительной анемией и как следствие – циркуля торной гипоксией, гипопротеинемией. Гипопротеинемия вместе со снижением ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шока, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.

Глубина и продолжительность гемодилюции зависят от тяжести травмы, величины кровопотери и качества ее восполнения. Так, при изолированной травме ее продолжительность составляет 8-10 сут., при множественной – до 50 сут., при тяжелой сочетанной – до 70 сут. Таким образом, после тяжелой политравмы наступает длительная и выраженная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции. Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что первые 10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств. В последующие 3-4 недели эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и трансфузионного сопровождения.

Состояние «скрытого шока».

Сниженный ОЦК и гемодилюция создают своеобразную повышенную готовностьк шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок ». Это состояние при тяжелых политравмах продолжается в течение 2-х и более недель. Опасность «скрытого шока » зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Для его выявления и количественного анализа проводится проба со жгутом по Швальму. Методика пробы следующая: измеряется исходное АД и частота пульса. Затем на бедро накладывается венозный жгут, что вызывает депонированное 400-700 мл крови в сосудах голени и бедра, т.е. имитацию внутреннего кровотечения. Производится измерение АД и частоты пульса каждые 5 минут. Здоровым человеком оно переносится без особых изменений, но после предшествующего кровотечения, такая имитация кровопотери приводит к снижению АД и учащению ЧСС. Проба со жгутом является простым и ценным методом исследования для определения временных границ операционного риска.

Состояние свертывающей системы крови.

Реакция свертывающей системы на политравму проявляется 2-мя последовательными фазами: кратковременная (сразу вслед за травмой) – гипокоагуляция, и более длительная последующая – гиперкоагуляция. Наиболее информативным показателем состояния биологического гемостаза является содержание фибриногена крови. При тяжелых политравмах и шоке гипокоагуляция продолжается 2-3 суток и затем сменяется гиперкоагуляцией, опасной развитием тромбоэмболических осложнений. В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока.

На основании клинического опыта и данных литературы можно дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке. Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания крови. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивание, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси). Вазопрессоры (мезатон, норадреналин) абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывают еще большую гипоксию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При восполнении кровопотери желательно не применять консервированную кровь более 3-5 суток хранения, так как в ней отсутствуют тромбоциты, значительно снижена концентрация 1, 2, 5, 7 факторов свертывания, а 8 вообще отсутствует. Цитрат натрия связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции. Рекомендуется прямое переливание крови. При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными, элементами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания сопровождаются быстрым и стабильным подъемом АД и венозного давления, глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться, на глазах перестают кровоточить раны, улучшается общее состояние, стабилизируется гемодинамика. Этот старый способ трансфузии в настоящее время, к сожалению, не имеет широкого распространения в клиниках из-за объективных причин (отсутствие доноров, социально-экономические трудности и т.п.).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы, особенностями течения шока, и раннего послешокового периода.

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

Первый период (острая реакция на травму) характеризует течение болезни с момента травмы до относительной, но устойчивой стабилизации основных функций организма, прежде всего кровообращения. Для него характерны: острая кровопотеря, шок, жировая эмболия, повреждение органов, коагулопатия. Длится от нескольких часов до 2 сут.

Второй период (ранних проявлений) характеризуется нарушением функций органов и систем: ЦНС, дыхания, циркуляции, почечно-печеночной недостаточностью, угнетением иммунологической реактивности. Длится до 12-13 дней.

Третий период (поздних проявлений) характеризуется развитием дистрофических и склеротических процессов, нарушением остеогенеза, гнойными осложнениями. Длится дни и месяцы.

Четвертый период (реабилитация) частичное или полное восстановление функций и структур организма.

Характерные особенности политравм:

синдром взаимного отягощения,

стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме,

наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.

Общие принципы диагностики:

определение тяжести общего состояния с целью ранних противошоковых и реанимационных мероприятий,

установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кровопотеря),

выявление доминирующей травмы,

выявление других повреждений.

В лечебной тактике при политравме, конечно, жесткой схемы быть не может, т. к. имеется зависимость от целого ряда конкретных условий. Последовательность действий экстренной помощи на всех этапах включает:

срочную диагностику жизнеугрожающих нарушений,

немедленное устранение критических расстройств кровообращения и дыхания,

обезболивание,

иммобилизацию,

быструю транспортировку в специализированный лечебный центр (лучше всего в многопрофильную больницу).

Первый догоспитальный этап включает мероприятия, которые должны начинаться в неотложном порядке на месте происшествия.

Современный объем первой медицинской помощи при тяжелых механических повреждениях включает:

Срочный гемостаз при наружных кровотечениях,

Восстановление проходимости воздухоносных путей,

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное дыхание,

Закрытый (непрямой) массаж сердца,

Закрытие ран асептическими (оклюзионными) повязками,

Транспортная иммобилизация,

Транспортировка в лечебные учреждения.

Организация специализированной службы скорой медицинской помощи с наличием реаниматологических бригад успешно решает более сложные задачи, обеспечивая доставку пострадавшего в лечебное учреждение не просто живым, с улучшенным состоянием важнейших функциональных систем организма; в специализированной машине скорой помощи возможен следующий объем реанимационного пособия:

Восстановление и непрерывное поддержание проходимости воздухоносных путей: санация носоглотки, аспирация из трахеи и бронхов, введение воздуховодов, интубация трахеи;

Обеспечение адекватного газообмена: оксигенотерапия, вспомогательная или ИВЛ с помощью дыхательного меха или аппарата ИВЛ (если после интубации трахеи дыхание не восстанавливается, то это указывает на повреждение груди);

Остановка наружного кровотечения;

Ликвидация гиповолемии критической степени (поддержание ОЦК): струйная или капельная инфузия коллоидных и солевых растворов в 1-2 вены;

Устранение ацидоза – 5% р-р гидрокарбоната натрия (трис-буфер, лактасол) внутривенно, может вводиться струйно;

Обезболивание, которое может достигаться различными путями: ингаляционный наркоз закисью азота, (смесь с кислородом или воздухом 1:1), триленом, фторотаном, парентеральное введение наркотических анальгетиков, сибазона (седуксена, реланиума) и других психотропных агентов, новокаиновые блокады переломов;

Транспортная иммобилизация стандартными средствами (лестничные шины Крамера, шина Дитерихса, пневматические шины, щит и др.);

Придание оптимального положения пострадавшему на носилках: при ЧМТ (коматозное состояние) – положение Фовлера с поднятием головного отдела туловища на 15° вверх; при массивных кровопотерях для улучшения кровоснабжения головного мозга – положение Тренделенбурга, при повреждениях груди – полусидя, при повреждениях живота – горизонтально на спине, при повреждениях таза, позвоночника – на щите;

Подключение монитора и точная оценка гемодинамики, дыхания, введение кардиотонических и других фармакологических средств;

Транспортировка с активным проведением в пути интенсивной терапии.

Врач бригады скорой помощи руководствуется следующей принципиальной схемой своих действий:

Немедленное устранение смертельных расстройств дыхания и кровообращения;

По ходу оказания реанимационной помощи уточняют характер и масштаб повреждения;

Определяет объем помощи, оказываемой на месте происшествия, в реанимобиле до начала движения, а также по пути следования в лечебное учреждение.

Задача врача скорой помощи – обеспечить трансфузию в необходимом объеме во время транспортировки для поддержания кровообращения на безопасном уровне.

При травмах слишком часто в основе угрожающих функциональных расстройств лежат тяжелые анатомические нарушения, устранить которые можно только хирургическим путем. В связи с этим всякая догоспитальная помощь должна ограничиваться разумным минимумом мер высшей срочности и введением лишь самых необходимых медикаментозных средств.

Фармакологическая коррекция нарушений жизненных функций при сочетанных травмах является важным, но все-таки второстепенным лечебным фактором. Первоначальные усилия должны направляться на восстановление адекватного газообмена и кровообращения, а это и есть меры высшей срочности.

Критерии адекватности инфузионной терапии в указанных условиях: не позже 10 мин. удается определить АД, а в последующие 15 мин. АД поднимается выше критического (80 мм рт ст). Коматозное состояние не защищает от боли, поэтому показано обезболивание мест переломов и вывихов. Для борьбы с болью на всех этапах лечения тяжелых повреждений широко применяют наркотические анальгетики, но нужно обязательно помнить и неукоснительно соблюдать главные противопоказания к применению этих препаратов:

подозрение на повреждение органов брюшной полости,

коматозное состояние,

нарушения дыхания.

При судорожных приступах, например, обусловленных ЧМТ, не следует прибегать к тиопенталу натрия, гексеналу, морфину в связи с последующим маскированием симптоматологии травматической гематомы, а морфин к тому же угнетает дыхательный центр. В этих случаях не надо пользоваться камфарой, которая может способствовать возникновению очередного приступа судорог. Рекомендуется внутривенно капельно 18-20 мл. 0,25% р-р новокаина, закись азота с кислородом 1:1. При шоке не следует применять сердечные гликозиды, прессорные амины без восполнения ОЦК.

Таким образом, совершенно очевидно, что судьба пострадавшего с сочетанной травмой во многом зависит и определяется качеством и объемом догоспитальной врачебной или доврачебной помощи.

Лечение, начатое на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи, контроль состояния повязок, иммобилизации, наложенных жгутов и исправить выявленные недостатки.

В госпитальном этапе лечения выделяют несколько периодов.

Первый период – реанимационный . В этот период сразу начинают борьбу с шоком. Проводится комплексная терапия: стабилизация кровообращения, полное обезболивание, полноценная иммобилизация, оксигенотерапия, выполняют ранние операции, коррекцию всех нарушенных функций организма. Следует провести полный осмотр пострадавшего, а с этой целью – раздеть. Обращают внимание на общее состояние больного, окраску кожи и слизистых, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, кровоподтеков, положение больного (активное, пассивное, вынужденное), что позволяет ориентировочно выявить повреждение. Обследуют грудную клетку и живот. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в отделении реанимации без перекладывания больного.

Второй период – лечебный . Основной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют 4 группы пострадавших.

1 группа – больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана экстренная помощь: массивные кровотечения при разрывах паренхиматозных органов, тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные "окончатые" (флотирующие) переломы ребер и др. Обычно такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда терминальном состоянии с АД ниже критического. При наружном артериальном кровотечении осуществляют только временный гемостаз: наложение жгута, зажима на кровоточащий сосуд. Если выявлены переломы конечностей – транспортная иммобилизация.

2 группа – больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания – с повреждением полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляется анестезия места перелома и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

3 группа – больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавшего из шока. В связи с большим риском, операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

4 группа – больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и к облегчению ухода за пострадавшими, к возможно более ранней их активизации. Более чем 40% больным с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными больными, позволяет провести их раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости на одной конечности проводят интрамедуллярный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

3 период – реабилитационный . В этом периоде после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. А так же проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

Контрольные вопросы:

Определение политравмы. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, оценка тяжести, лечебная тактика.

Травматическая болезнь определение, периоды.

Принципы диагностики травматической болезни.

Объем реанимационного пособия в машине скорой медицинской помощи.

Периоды лечения больного с политравмой на госпитальном этапе.

Как распределяются больные с политравмой по степени срочности и выбору объема хирургических вмешательств.

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином « политравма », имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.

Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».

Для политравмы характерны:

– атипичная симптоматика;

– синдром взаимного отягощения;

– трудности в диагностике;

– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;

– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.

Выделяют 4 степени тяжести политравмы:

1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.

2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.

3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.

4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ

I . По анатомическому признаку:

1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.

2. Множественные травмы – возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.

4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

II . По жизнеопасности последствий травмы.

Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

III . По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:

1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).

2. Термические – высокие и низкие температуры.

3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.

4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,

5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;

6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.

Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших, т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.

Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.

В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.

Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

C ИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ

Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.

Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов поражения.

Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.

Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.

Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.

Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.

При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.

При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.

Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Оказание первой медицинской идоврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи.