Дирофиляриоз — опасный гельминт у собак и кошек. Дирофиляриоз у людей: возбудитель и пути заражения, признаки, осложнения, терапия и профилактика

Человек заражается дирофиляриозом при укусе инфицированным комаром рода Culex, Aedes, Anopheles. Конечные хозяева дирофилярий - животные семейства псовых, кошачьих, а также виверровых. У инфицированного животного в крови циркулируют микрофилярии, которые не заразны для человека или для другого животного. Во время укуса комаром больного животного, происходит заражения насекомого. И уже в организме комара микрофилярии превращаются в инвазионную личинку. Затем инфицированное насекомое кусает человека и тем самым заражает его дирофиляриями. Личинка в тканях организма человека растет, но не превращается в половозрелую особь. Поэтому она остается не способной размножаться в человеческом организме.

Зачастую при инфицировании в организм человека попадает одна личинка, реже две, еще реже две-четыре.

Симптомы заболевания

Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis вызывают разные формы заболевания. Первая - является причиной подкожного дирофиляриоза, вторая - висцерального. На территории постсоветских стран встречается именно подкожный дирофиляриоз. А висцеральная форма характерна для таких стран, как Япония, США, Канада, Австралия, Южная Европа.

Симптомы подкожного дирофиляриоза

Инкубационный период длится от месяца до года. Первым симптомом болезни можно считать появление под кожей или же слизистой оболочкой опухолевидного образования, которое сопровождается покраснением, зудом на этом участке тела. Само образование может быть болезненным или же не приносить никаких неприятных ощущений. Характерный признак заболевания - это миграция гельминта, которая отмечается внешне как перемещение образования по телу. За двое суток личинка способна преодолеть дистанцию в тридцать сантиметров.

Зачастую обнаружив на теле опухолевидное образование, люди направляются к хирургу, который предполагает диагноз , фибромы, атеромы и т.д. Но во время операции врач обнаруживает неожиданную находку в виде гельминта.

У дирофилярий есть свои «излюбленные» места в теле человека. Это такие участки тела (по мере убывания частоты поражения):

Также при дирофиляриозе наблюдаются и неспецифические симптомы в виде слабости, повышения температуры, боли в участке нахождения личинки, которая может иррадировать по ходу нервных волокон.

Приблизительно в половине случае дирофилярии локализуются в глазах и окружающих их оболочках. Поражаются веки, конъюнктива, передняя камера глаза, склера, ткани глазной ямки.

У таких пациентов может возникать ощущение чужеродного тела в глазу, покраснение кожи век, птоз, блефароспазм. Под кожей образовывается опухоль.

При поражении конъюнктивы отмечаются сильная боль, слезотечение и зуд, вызванные передвижением гельминта. Конъюнктива при этом гиперемирована, через нее иногда удается просмотреть самого гельминта.

У многих пациентов дирофиляриоз проявляется рецидивирующим течением с периодами обострения и угасания болезни. При несвоевременном извлечении гельминта возможно развитие воспаления в мягких тканях, а также формирование абсцесса.

Эта форма дирофиляриоза зачастую протекает бессимптомно. Иногда у пациентов могут возникать боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье.

Болезнь обнаруживается в большинстве случаев внезапно при проведении рентгенографии органов грудной клетки или даже во время операции на легких при подозрении на злокачественный процесс. На рентгеновских снимках в легких определяются узелки диаметром 1-2 см.

Диагностика

К вспомогательному методу диагностики можно отнести . При дирофиляриозе в крови у человека могут обнаруживаться антитела к мигрирующим личинкам (токсокар). Положительный результат ИФА не может быть единственно верным для определения окончательного диагноза.

Кроме того, на дооперационном этапе могут использоваться методы и . На полученных снимках удается обнаружить небольшое образование овальной или же веретеноподобной формы.

Примечательно, что эозинофилия в клиническом анализе крови при дирофиляриозе не характерна и наблюдается лишь в 10% всех случаев.

Лечение

В тех случаях, когда дирофилярия постоянно мигрирует, ее сложно поймать, но при этом существует угроза поражения органа зрения, могут назначаться препараты, содержащие альбендазол (вормил, медизол).

По показаниям проводится десенсибилизирующая терапия.

Профилактика

При проведении скрининговых мероприятий было установлено, что в разных регионах России приблизительно 4-30% собак заражены микрофилиярими. В то время как в Греции и Иране этот показатель достигает 25-60%. Примечательно, что интенсивность инвазии человека зависит от сезона. Дирофиляриоз у людей регистрируется в течение всего года, но большинстве случаев развивается именно в весенне-летний период и меньше в осенне-зимний, что вероятно связано с обострением дирофиляриоза у собак.

Профилактика заболевания состоит из трех направлений:

• Борьба с комарами;
• Выявление дирофилярий у собак с последующим лечением;
• Предотвращение контакта человека и животных с комарами.

Борьба с комарами

Известно, что очаги дирофиляриоза формируются рядом с водоемами вблизи от населенных пунктов. Здесь государственными и медицинскими структурами проводятся мероприятия по борьбе с насекомыми.

Кроме того, в подвальных помещениях многоэтажных домов комары Culex могут обитать практически круглогодично. Насекомые проникают по вентиляционной системе в квартиры, где и кусают людей, а также животных. Поэтому соответствующие мероприятия должны проводиться и в подвальных помещениях домов.

Выявление дирофиляриоза у собак

Домашнему питомцу необходимо регулярно проводить противоглистные профилактические мероприятия с применением таких препаратов, как альбендазол, ивермектин, левамизол и т.д.

Заподозрить дирофиляриоз у собак можно и по определенным признакам. На первый план выступают изменения на коже: облысение, пигментация, высыпания, незаживающие ранки, зуд.

Постепенно микрофиляриями поражаются сердечно-сосудистая система собаки. Питомец становится вялым, пассивным, пропадает аппетит, повышается температура, даже при минимальной физической нагрузке появляется кашель. Нередко собака хромает, могут появляться судороги.

Показать всё

1. Жизненный цикл Dirofilaria



Рисунок 1 - Жизненный цикл дирофилярий (источник - American society for microbiology)

Взрослые особи D. immitis женского пола достигают 25-30 см в длину и 1-1.3 мм в диаметре, мужского пола – 12-30 см в длину и 0.7-0.9 мм в диаметре (4). Примерно через 6-9 месяцев после инфицирования человека, женские особи дирофилярий начинают продуцировать микрофилярии (L1 - личинки первого порядка).



Рисунок 2 - Взрослые черви D.immitis в камерах сердца собаки (источник - American society for microbiology)

По сравнению с D. immitis, D. repens имеют меньший размер: женские особи достигают 10-17 см в длину и 4.6-6.3 мм в диаметре, мужские особи – 5-7 см в длину и 3.7-4.5 мм в диаметре. Размер микрофилярий составляет 350-385 мкм в длину и 7-8 мкм в диаметре.

Попадание D. immitis и D. repens в организм комара происходит во время укуса больного дирофиляриозом животного. В организм комара с кровью проникают и микрофилярии. В течение последующих 24 часов в кишечнике комара происходит созревание червя до L2 формы, личинки второго порядка. L2 форма в течение 8-10 дней превращается в инвазионную L3 форму.

Личиночная форма третьего порядка L3 является инфекционной, мигрирует в слюнные протоки, где находится до ближайшего кормления комара. Во время укуса окончательному хозяину (собака, кошка или человек) передается L3 форма личинок.

2. Дирофиляриоз человека

Вероятность развития дирофиляриоза у человека существует везде, где этот гельминтоз регистрируют у собак. В медицинской литературе упоминается о 1782 случаях человеческого дирофиляриоза, из них 1410 – подкожная/глазная форма, 372 – легочная форма.

В России зарегистрировано 622 случая подкожной формы и 3 случая глазной формы болезни. В странах Евросоюза зарегистрировано 586 случаев подкожной формы и 33 случая легочной формы болезни.

В Южной Америке зарегистрировано 50 случаев из них большинство приходится на Бразилию. В США отмечено 116 случаев инфицирования человека.

2.1. Легочная форма



Рисунок 3 - Легочная форма дирофиляриоза (Human Pulmonary Dirofilariasis), источник Medscape

На рентгенограмме регистрируют сферические или овальные затенения с четкими краями и однородной плотностью. Чаще очаги располагаются по периферии легкого. Легочная форма дирофиляриоза крайне редко сопровождается какими-либо симптомами и выявляется при плановом обследовании (флюорография органов грудной клетки). В редких случаях заболевание может сопровождаться кашлем, иногда с примесью крови или гнойной мокроты, болью в грудной клетке, общей слабостью, мышечными болями. (8)

2.2. Подкожная и глазная форма

Подкожная форма дирофиляриоза развивается в результате инфицирования D. Repens, который приводит к формированию подкожных узелков (зрелая особь червя, окруженная воспалительным инфильтратом и реактивным разрастанием соединительной ткани).

Подкожные узелки имеют твердую эластичную консистенцию, могут увеличиваться в размерах в течение нескольких недель-месяцев. На коже в области подкожных узелков развивается эритема (покраснение).

Частота выявления глазной формы дирофиляриоза повысилась за последнее десятилетие. Для глазной формы характерно поражение орбитальной зоны, век, конъюнктивы и стекловидного тела.

Как правило, глазная форма сопровождается следующими симптомами: конъюнктивит, нарушение зрения, вплоть до потери, появление "плавающих мушек", "пятен" при взгляде на светлые объекты. Возможны осложнения в виде отслоения сетчатки, глаукомы, помутнения стекловидного тела, хрусталика.

3. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика гельминтоза сводится к выявлению циркулирующих в крови микрофилярий и антигенов (белков) тела взрослого червя.

При наличии жалоб со стороны легких (температура, боли в грудной клетке, кашель) пациенту могут назначить рентгенографию органов грудной клетки. При легочной форме могут быть выявлены изменения в паренхиме легких (очаги затенения с ровными контурами, сферические, овальные, однородные по структуре), расширение контура легочной артерии, плеврит с плевральным выпотом. (5) При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями легких пациенту может быть назначена компьютерная томография органов грудной клетки.

4. Лечение и профилактика

Подходы к лечению дирофиляриоза животных и человека сильно разнятся. При лечении животных предпочтение отдается химиотерапии с использованием меларсомин гидрохлорида, доксициклина. Хирургическое лечение у животных применяют крайне редко.

Профилактические мероприятия проводятся на всех уровнях передачи возбудителя (резервуар – инфицированные собаки, кошки; переносчики – комары семейства Culicidae).

В очагах вспышек инфекции санитарно-эпидемическими службами производятся работы по истреблению комаров, выявлению и дегельминтизации инфицированных собак, кошек, информирование населения о возможных путях передачи инфекции, симптомах и профилактике. С целью предотвращения укусов комаров в очагах инфекции рекомендуется использование репеллентов.

Актуальность проблемы дирофиляриоза состоит в постоянном присутствии облигатных источников болезни - животных - вблизи человека и его жилищ, широком распространении дирофилярий как у животных, так и в целом в природных условиях, низкой информированностью медицинских работников и попадании таких пациентов не по профилю, а именно, к докторам различных специальностей. К примеру, большая часть пациентов с дирофиляриозом проходит у докторов с такими диагнозами, как фурункул, флегмона, атерома, опухоль, фиброма, киста и другие.

Впервые описание дирофиляриоза датировано 1855 годом, когда описано удаление червя из глаза больной девочки португальским доктором Лузитано Амато. Затем с определенной частотой описаны схожие случаи во Франции, в Италии. В России первый случай дирофиляриоза глаза описан в 1915 году в Екатеринодаре доктором и ученым Владыченским А.П. Уже с 1930 года основатель гельминтологической школы К.И. Скрябин и ученики вплотную занимались этой проблемой.

Дирофиляриоз, верхнее веко

Географически дирофиляриоз с определенной частотой встречается в Средней Азии, Грузии, Армении, Киргизии, Казахстане, Азербайджане, Украине, в РФ встречается достаточно редко, преимущественно в южных ее районах (Волгоградская область, Краснодарский край, Ростовская область, Астраханская область, и другие). Однако анализ заболеваемости последних лет показал, что определенная частота болезни присутствует и в областях с умеренным климатом (Московская область, Тульская, Рязанская области, Липецкая область, Урал, Сибирь, Башкортостан и другие). В среднем за один год регистрируется до 35-40 случаев дирофиляриоза на территории России, а в некоторых областях (например, Ростовской) – до 12 случаев в год.

Также заболевание с различной частотой регистрируется в Северной Америке, Бразилии, Индии, Австралии, на Африканском континенте, в Европе (Италия, Испания, Франция) Шри-Ланке, а также в Канаде, Японии. Самыми неблагополучными по дирофиляриозу считаются Иран и Греция.

Причины возникновения дирофиляриоза

Название болезни произошло от латинского «diro, filium», что означает «злая нить».
Возбудитель у человека – личиночная стадия (микрофилярия) нитевидной нематоды (класс Круглые черви) рода Dirofilaria, которая в организме человека обычно не достигает половозрелой стадии, за редким исключением (подробнее в цикле развития).

Подавляющее большинство случаев вызвано именно D.repens и D. Immitis, остальные же возбудители встречаются эпизодически.

Дирофилярии

Половозрелая особь длиной до 30см и шириной до 1,5 мм, нитевидной формы с зауженными
концами. У самки имеются рот, пищевод, кишечник, нервное кольцо, вульва, яйцеводы, матка и яичники, у самца – сосочки и спикулы.

Личинки (или микрофилярии) же микроскопически малы – до 320 мкм длиной и до 7 мкм шириной, имеют нитевидный вид с тупым передним и заостренным задним концом. Однако в силу своего размера могут достигать с током крои и лимфы «самых отдаленных уголков человеческого организма».

Источник инфекции при дирофиляриозе – облигатный или обязательный источник - это домашние животные (собаки в большинстве, реже кошки – D.repens и D.immitis), единичные случаи болезни встречаются и среди диких животных. Пораженность городских собак различная от 3,5 до 30% в зависимости от региона.

Дирофиляриоз, источник инфекции - собаки

Промежуточным хозяином являются комары рода Culex, Aedes, Anopheles – они переносят инвазивные личинки (микрофилярии) от животных друг другу, а также к человеку. Пораженность комаров личинками разная – от 2,5% (Anopheles) до 30% (Aedes). Не исключается и роль в передачи личинок и другим кровососущим насекомым – блохи, вши, слепни, клещи. Человек является случайным и нетипичным хозяином для личинок дирофилярий.

Дирофиляриоз, переносчик инфекции - комары

Механизм заражения человека – трансмиссивный (через укусы кровососущих насекомых – комаров и других), в результате чего личинки от животных попадают в организм человека.

Восприимчивость человека всеобщая. Нет зависимости от возраста и пола, однако большинство пациентов в возрастной группе от 30 до 40 лет. Существует больший риск заражения в определенных группах людей, имеющих непосредственный контакт с переносчиками дирофиляриоза – комарами. В группу риска входят:
- рыбаки, охотники, огородники,
- владельцы животных (собаки и кошки),
- проживающие вблизи рек, озер, болот,
- любители туризма,
- работники лесхозов, рыбных хозяйств.

Существует сезонность наибольшего заражения личинками дирофилярий – весеннее-летний период. Подъем же заболеваемости регистрируется двумя волнами: в апреле-мае и октябре-ноябре.

Цикл развития дирофилярии

Половозрелая особь обитает в полости правого желудочка сердца, а также правого предсердия, легочной артерии, полых венах, бронхах животных. Дирофилярии выделяют в кровь большое количество личинок (микрофилярий-1). Личинки до 320 мкм длиной и до 7 мкм шириной, то есть микроскопически малы. Личинки могут с током крови и лимфы проникать в мелкие сосуды, в различные органы и ткани, а также передаваться от матери плоду. Именно из крови кровососущие переносчики комары и прочие насекомые заглатывают личинки при кровососании. В течение суток микрофилярии-1 находятся в кишенике комара, а затем проникают в полости, где происходит их линька (микрофилярии-2), затем достигают нижней губы комара и дозревают до инвазивной стадии (микрофилярии-3). Длительность созревания в организме комара в среднем 17 дней. Затем комар присасывается или к коже животного, или к человеку и впыскивает микрофилярий-3. В течение 90 дней личинки продолжают свое развитие в месте укуса (первичный аффект) – это в подкожно-жировой клетчатке, где еще дважды линяют, что в итоге приводит к образованию микрофилярии-5. В дальнейшем она попадает в кровь и разносится по организму, может оседать в органах и тканях (чаще это сердце, легочная артерия), где и созревают до половозрелой стадии еще в течение 3х месяцев. Таким образом, весь цикл развития длится до 8-ми месяцев. В крови хозяина микрофилярии могут циркулировать до 3х лет.

Дирофиляриоз, цикл развития

Инкубационный период (с момента инвазии до появления первых симптомов) продолжаться от 30 дней до нескольких лет и зависит от состояния иммунной системы человека.

Формы дирофиляриоза:

Дирофиляриоз, глазная форма

При любой из форм дирофиляриоза большинство больных предъявляют и общие жалобы – слабость, раздражительность, беспокойство, нарушения сна, головные боли.

В литературе описаны редкие случаи дирофиляриоза – сальник, плевра, мужские половые органы (мошонка, яички), маточные трубы. Случаи поражения дирофиляриями легких, сердца у человека крайне редки.

Диагностика дирофиляриоза

1) Первичная диагностика дирофиляриоза клинико-эпидемиологическая . Однако, как правило,
сбор эпидемиологического анамнеза (наличие собак вблизи жилища, укусы комаров, посещение леса, рыбалки, садово-огородных участков) малоинформативен в плане постановки диагноза. Обращать внимание стоит на пребывание пациента на эндемичной территории в период высокой активности комаров. Также важной информацией является сезонность: при короткой инкубации (до 3х месяцев с момента заражения) возникновение болезни в июне-июле или октябре-ноябре, а при длительной инкубации (до 8 мес) – возникновение болезни на следующий год после заражения.
Основную роль играют жалобы больных: появление подкожных узлов, которые в течение суток могут мигрировать на расстоянии 10-30 см, внутри которых есть ощущения «ползания», а также другие характерные жалобы, описанные выше. Дифференциальный диагноз проводят с узловатой эритемой, фурункулом, карбункулом, абсцессом, аллергическим проявлениями, конъюктивитами, холязионами (последствия «ячменя» глаза) и другими заболеваниями.

Дирофиляриоз, микроскопически

Но не всё знают врачи о формах жизни дирофилярии в организме человека, встречаются такие случаи, когда все анализы в пределах нормы, а дирофилярия все же живет под кожей - либо ползает, либо лежит в капсуле с микрофиляриями.

Дирофилярия после извлечения из-под кожи

Медикаментозная терапия проводится редко и используются ивермектин, диэтилкарбамазин, однако в ходе терапии возможны аллергические реакции.

Сопутствующая терапия: нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, успокаивающие и другие.

При глазной форме дирофиляриоза основной метод терапии – оперативное удаление гельминта из-под кожи века, конъюктивы с последующим назначением дезинфицирующих и противовоспалительных препаратов: капли левомицетина, сульфацил-натрия, колбиоцина с последующим закладыванием мазей (эритромициновой, тетрациклиновой). Ряду пациентов требуется назначение каплей дексаметазона с целью уменьшения воспалительных явлений. Весь период терапии поддерживается назначением антигистаминных средств (зиртек, кларитин, эриус, диазолин и другие).

Так как человек является промежуточным «хозяином» для гельминтов рода Dirofilaria, в его организме они не размножаются из-за неспособности в этой среде достичь половой зрелости.

Симптомы дирофиляриоза

Если развивается дирофиляриоз у человека, симптомы его проявляются вскоре после укуса инфицированного насекомого. Первое, что часто отмечают больные – это появление в месте укуса небольшого уплотнения, которое со временем проходит и перестает беспокоить. Это уплотнение может быть связано с тем, что при попадании в организм человека выживают не все личинки дирофилярии, а погибшие могут вызвать появление абсцесса или даже фурункула. Дирофиляриоз человека имеет инкубационный период продолжительностью от месяца до нескольких лет.

Первые симптомы дирофиляриоза, которые могут указывать на наличие этого заболевания – это появление под кожей плотного узелка диаметром до 2 см. Именно в этом узелке и находится гельминт. Это образование некоторым пациентам приносит болезненные ощущения, других же не беспокоит вообще. Появиться такое уплотнение может в любой части тела, в области:

• головы и шеи;
• грудной клетки и молочных желез;
• мошонки (приносит резкий дискомфорт, болезненность, отек кожи);
• ног и рук;
• конъюнктивы глаза (отмечается слезотечение, отеки, светобоязнь).

Важным симптомом, который может подсказать врачу направление диагностики, является ощущение шевеления в месте уплотнения (узелка). Нередко над ним может появиться зуд и покраснение кожи, а также болезненность при прикосновении.

Если у человека развивается дирофиляриоз, симптомы могут быть и неспецифическими, такими, как:

• общая слабость;
• повышенная температура тела;
• головные боли.

Диагностика дирофиляриоза

При появлении симптомов, которые могут свидетельствовать о развитии дирофиляриоза у человека, необходимо обязательно обратиться к врачу, так как без адекватного лечения возможно развитие осложнений (обострение других имеющихся заболеваний, развитие аллергической реакции, лимфаденит).

До извлечения гельминта из организма могут проводиться комплексные обследования пациента, включающие:

• Иммуноферментный анализ (ИФА). Помогает выявить наличие антител к токсокар, но положительный результат анализа не помогает однозначно определить именно дирофиляриоз.
• Узи и компьютерная томография. Позволяют увидеть овальные или веретенообразные образования, которые являются капсулами с гельминтами.
• Подозрение на дирофиляриоз означает, что это заболевание требует срочного назначения адекватного лечения во избежание развития осложнений.

Лечение

Лечение этого заболевания не требует дополнительного соблюдения диеты.

Профилактика

Полностью застраховать себя от заражения дирофиляриозом путем регулярного проведения профилактических мер невозможно. Но снизить вероятность появления такого заболевания у человека возможно с помощью:

• Своевременного выявления дирофиляриоза у домашних питомцев и проведение адекватного лечения;
• Снижения численности комаров в помещении с помощью создания неблагоприятных для них условий (кондиционирование комнаты, а также использование аппаратов, уничтожающих таких насекомых), использования защитных экранов и сеток на окнах;
• Защиты от комариных укусов вне помещений с помощью нанесения репеллентов и максимального покрытия кожи одеждой при поездках за город, в парки и т.д.

Добиться полной уверенности в защищенности от дирофиляриоза невозможно, но стоит помнить, что заражается человек дирофилярией очень редко. В случае же, если подозревается развивающийся дирофиляриоз у человека, лечение следует начать незамедлительно во избежание миграции гельминта во внутренние органы или наступления осложнений заболевания.

Обычно я размещаю на своем сайте только свои статьи. Но решила разместить на сайте эту статью «Текущее руководство по диагностике, профилактике и лечению дирофиляриоза у собак» (автор Чернов В.Н.) Для тех, кто ищет актуальную информацию о дирофиляриозе собак , эта статья будет полезна.

В Украине и России регистрируют две разновидности дирофилярий:

Сердечно-лёгочная форма дирофиляриоза

У небольшой части собак с тяжёлой инвазией остро развивается «синдром полой вены», обусловленный дирофиляриозом (Heartworm Caval Syndrome). Бо́льшая часть дирофилярий при этом расположена в правом предсердии и полых венах. Возникает частичная обструкция кровотока через правые отделы сердца, трикуспидальная недостаточность. Синдрому полой вены всегда предшествует гельминт-индуцированная ТЭЛА, что значительно увеличивает негативные эффекты трикуспидальной регургитации. Снижается преднагрузка на левый желудочек и сердечный выброс, нередко развиваются аритмии. Всегда присутствует гемолитическая анемия, метаболический ацидоз, гепаторенальная дисфункция, развивается ДВС-синдром. Без хирургического удаления большей части гельминтов такие животные обычно погибают в течение 48 часов от кардиогенного (обструктивного) шока.

Подход к диагностике

В постановке диагноза имеют значение:
- проживание животного в эндемичной зоне, или её посещение во время лёта комаров;
- в регионах, где есть сезонность лёта комаров, наибольшее количество больных выявляется в тёплое время года;
- у большинства заражённых животных симптомы отсутствуют, они могут оставаться асимптоматичными в течение месяцев и даже лет.

Клинические проявления дирофиляриоза вариабельны. Симптомы обычно хронические, постепенно нарастающие. Первыми признаками болезни, которые замечают владельцы, наиболее часто становятся быстрая утомляемость и кашель. Очень характерны потеря веса и одышка, могут встречаться обмороки, при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности – асцит, гидроторакс, отёки. На фоне хронического течения болезни, вследствие естественной гибели большого количества гельминтов, может развиваться симптоматика тромбоэмболии лёгочных артерий: остро развивающаяся дыхательная недостаточность, лихорадка, кровохарканье.

У 13% собак, имеющих симптомы болезни, аускультируется систолический шум в пункте оптима трикуспидального клапана, такая же частота встречаемости расщепления второго тона. Очень характерен цианоз слизистых оболочек, у пациентов с тяжёлой инвазией может выявляться выраженная бледность слизистых, замедление СНК, влажные хрипы, гепатоспленомегалия, пульсация ярёмных вен.

Внезапная смерть при дирофиляриозе собак не характерна - как правило, смерти предшествуют тяжёлые дыхательные нарушения или кахексия.

Основные, и наиболее ценные диагностические исследования - тестирование на антиген, тестирование на микрофилярии, рентгенография грудной клетки и эхокардиография (ЭХО). Сопоставление результатов этих исследований необходимы для:
- установления диагноза
- дифференциальной диагностики
- оценки тяжести инвазии и степени сердечно-легочных нарушений
- определения лечебной тактики и прогноза
- оценки эффективности проведенной терапии

Лабораторная диагностика
Иммунодиагностические тесты

Одноразовые тест-системы для экспресс-диагностики - это главный диагностический инструмент, они же являются основным инструментом скрининга. Существуют тест-системы основанные на технологии ELISA и иммунохроматографии, диагностическая ценность у них примерно одинаковая. В клинической практике полезны тест-системы обоих форматов.

Тесты обнаруживают протеин (антиген), секретируемый, преимущественно, взрослыми самками D.Immitis. У небольшого числа собак с инвазией наличие антигена в крови может определяться через 5 месяцев от момента заражения, но у большинства заражённых животных антигенемия определяется через 6-7 месяцев после заражения. В такой ситуации, когда заражённая собака получает препараты для профилактики дирофиляриоза (см. раздел «Профилактика»), антигенемия может определяться ещё позже - через 9 месяцев от момента заражения.

From Atkins CE: Comparison of results of three commercial heartworm antigen tests in dogs with low heartworm burdens. J Am Vet Med Assoc 222:1221, 2003

Современные тест-системы обладают специфичностью близкой к 100%. В отношении чувствительности авторы обычно опираются на результаты исследований, опубликованные в 2003г: при наличии одной взрослой самки чувствительность тестов относительно невысокая - 64%, при наличии четырёх взрослых самок - 89%, при большем количестве самок, чувствительность тест-систем возрастает.

Возможные причины ложноотрицательного результата тестирования на антиген:
- инвазия с малым количеством самок
- молодая инвазия (тестирование проводят не ранее 7-ми мес возраста собаки)
- задержка антигенемии у собак, получающих препараты для профилактики
- инвазия только самцами
- нарушение инструкции производителя
- наличие комплексов антиген/антитело

Термообработка сыворотки перед тестом на антиген
На сегодняшний день есть задокументированные случаи, когда антиген, связанный иммунными комплексами не определялся тест-системами. Локальные данные по некоторым регионам США: от 5 до 10% тестов оказываются ложноотрицательными. Одна из основных причин ложноотрицательных результатов тестирования – наличие комплексов антиген/антитело. Если перед проведением теста провести термическую обработку сыворотки (103⁰ С, в течение 10мин), комплексы антиген/антитело разрушаются и высвобождается антиген, таким образом снижается вероятность ложноотрицательного результата тестирования. Однако на сегодняшний день рутинная термообработка сыворотки не рекомендована, т.к. это является нарушением инструкции производителей тестов.

Тестирование на микрофилярии
Независимо от результатов серологического тестирования, обязательно необходимо выполнить тест на микрофилярии. Положительный результат теста можно использовать для подтверждения диагноза. Наличие личинок первой стадии идентифицирует пациента как источник инвазии и готовит врача к потенциально возможной серьёзной реакции на уничтожение микрофилярий. Среди различных вариантов исследования в Украине и России наибольшей популярностью пользуются нативный мазок крови и модифицированный метод Кнотта. “Минусы” теста:
- в течение первых 7 месяцев от начала инвазии результаты тестов будут негативными (тестирование не ранее 7-ми месячного возраста животного);
- в среднем 30% собак амикрофиляриемичны (это может быть связано с рядом факторов: молодая инвазия, инвазия однополыми особями, иммуно-обусловленная деструкция микрофилярий, лекарственно-индуцированная деструкция микрофилярий);
- количество микрофилярий не коррелирует с числом взрослых особей.

Если ваша диагностика началась с того, что вы обнаружили микрофилярии в крови у собаки - необходимо провести тестирование на антиген, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. Как уже упоминалось ранее, экспресс-тесты обладают высокой специфичностью, положительный результат исследования однозначно говорит о диагнозе “сердечно-легочная форма дирофиляриоза”, даже в том случае, если рентген и ЭХО не выявляют поражения.
Если же тест на антиген отрицательный, рентген и ЭХО не выявили признаки инвазии - предварительный диагноз - “кожная форма дирофиляриоза”. В такой ситуации для исключения заражения D.Immitis рекомендуется повторить исследование на антиген, хотя это и не является строго обязательным. Для повторного тестирования используют тест-системы другого формата (например иммунохроматографический тест после ELISA), если нет возможности использовать тест другого формата - повторяют анализ тест-системой другого производителя. Как вариант, можно провести повторное тестирование после предварительной термообработки сыворотки (см. выше). При получении двух отрицательных результатов тестирования собаке назначают лечение кожной формы дирофиляриоза, через 6 месяцев исследование на антиген D.Immitis повторяют.

Специальные исследования

Наиболее типичное изменение на рентгенограммах - локальное поражение периферических лёгочных артерий, их увеличение, уплотнение, деформация, особенно в каудальных долях лёгких, встречается так называемый «эффект обрезки». Эти изменения могут сопровождаться поражением лёгочной паренхимы различной степени тяжести, за счёт ЭП и ТЭЛА. Иногда, как одно из проявлений ТЭЛА, может наблюдаться локальное обеднение лёгочного сосудистого рисунка. Вовлечение крупных ветвей легочных артерий и выпячивание главной легочной артерии (ЛА) на рентегенограмме в прямой проекции - признаки тяжёлой инвазии и хронического течения дирофиляриоза. При тяжёлой инвазии, в конечном счёте, появляется выраженное расширение правых отделов сердца, могут выявляться признаки правожелудочковой сердечной недостаточности - гепатомегалия, гидроторакс, асцит. Характерные изменения легочных артерий (фото 1, фото 2), считают патогномоничным признаком дирофиляриоза.

Альвеолярные инфильтраты у пациентов с дирофиляриозом – типичное проявление ТЭЛА. В наиболее тяжёлых случаях определятся консолидация одной или нескольких долей лёгкого (массивные сливающиеся инфильтраты). Наиболее часто такие изменения развиваются в каудальных долях и сопровождаются характерным поражением артерий.

Эхокардиография
В просвете легочных артерий или правого предсердия в ряде случаев могут визуализироваться взрослые особи дирофилярий, это является патогномоничным признаком инвазии. В тех регионах, где инвазия D.Immitis встречается часто, на ЭХО часто выявляется выраженное изолированное расширение правых отделов сердца и гипертензия полых вен. Может выявляться лёгочная гипертензия, выраженное расширение ствола ЛА и главных легочных артерий. У части животных визуализируются включения на трикуспидальном клапане, тромбы в легочной артерии и правом предсердии.

Профилактика дирофиляриоза у собак

Лекарственная профилактика дирофиляриоза (ЛПД) проводится в США, Канаде, в ряде стран Европы и Азии. Для предотвращения инвазии ежемесячно и круглогодично проводят обработку животных одним из четырёх препаратов:
1) Ивермектин (ивомек, баймек, интермектин) 1 раз в месц 6-12 мкг/кг в рот или подкожно.
2) Селамектин (стонгхолд) 1 раз в месяц 6-12 мг/кг местно на кожу.
3) Моксидектин (адвокат) 1 раз в месяц 2.5-6.8 мкг/кг местно на кожу.
4) Мильбемицим оксим (мильбемакс) 1 раз в месяц 500-999мкг/кг через рот
Все эти препараты относятся к фармакологической группе “макроциклические лактоны” (макролиды) и обладают относительно сходными показателями эффективности и безопасности. Препараты одобренные для профилактики считаются одними из наиболее безопасных лекарств, которые существуют в ветеринарной медицине.

Собаки высокочувствительны к заражению дирофиляризом (они очень-очень легко заражаются), и защитить их не так уж просто. С одной стороны – ничего сложного в профилактике нет, с другой стороны – есть целый ряд важных деталей, о которых должен знать и врач, и которые должен соблюдать владелец животного. Если проводить профилактику неправильно – животные будут заражаться.

Лекарство для профилактики должен назначать ветеринарный врач, при наличии терапевтического сотрудничества с владельцем животного. Лекарственную профилактику необходимо начать в возрасте собаки 6-8 недель. В указанной дозировке препараты безопасны в т.ч. для беременных и лактирующих собак, ивермектин-чувстительных пород собак.

У животных в возрасте 7 месяцев и старше, ранее не получавших макролиды для профилактики, перед первой обработкой необходимо исключить заражение дирофиляриозом. Для этого проводят тестирование на антиген и микрофилярии (см. раздел «Скрининг»).

Все организации по борьбе с дирофиляриозом рекомендуют проводить обработки круглогодично даже в тех регионах, где есть сезонность лёта комаров. Такой подход к профилактике обусловлен рядом факторов: в условиях города комары способны размножаться и передавать дирофиляриоз даже зимой, хотя, это происходит не так интенсивно, как в тёплое время года. Круглогодичная профилактика повышает терапевтическое сотрудничество. Если владелец животного будет давать лекарство постоянно, без перерыва, то, более вероятно, что он даст его вовремя, даст его правильно, что он не забудет это сделать. После укуса комара инвазионные личинки попадают в организм собаки. Для полной элиминации личинок и достижения максимального профилактического эффекта, необходимо на протяжении последующих шести месяцев обрабатывать животное одним из макролидов. В регионах, с невысокой распространённостью дирофиляриоза имеет значение, так называемый, эффект “reach-back”: если владелец животного допустит грубую ошибку в профилактике и не будет давать лекарство в течение 2-3 месяцев, но после этого будет давать макролиды регулярно на протяжении последующих 12 месяцев, то существует высокая вероятность того, что животное не будет заражено. Эти свойства макролидов получили название эффект “reach-back”.

Считается, что уменьшение контакта с возбудителем заболевания повышает эффективность профилактики. В тех районах, где больных особенно много, помимо лекарственных обработок, необходимо стараться ограничить контакт собак с комарами: обрабатывать животных репеллентами, не выводить гулять в пиковые часы лёта комаров, в помещениях - использовать москитные сетки, фумигаторы и т.д.

Скрининг

В тех областях, где есть необходимость в лекарственной профилактике дирофиляриоза (ЛПД) абсолютно всех собак один раз в год необходимо тестировать на антиген и микрофилярии, даже тех животных, которые получают макролиды для профилактики.

Ежегодное скриниговое тестирование является неотъемлемой частью контроля инвазии, основные его задачи:
- подтверждение наличия профилактического эффекта макролидов у конкретного животного;
- регулярный контроль эффективности превентивных лекарственных обработок.

Может ли животное, которое получает препараты для профилактики заразиться?
Эффективность ЛПД составляет около 95%. Большинство случаев неуспешной профилактики связаны, как ни странно, с нарушением рекомендаций по профилактике, и включают:
- обработку животного препаратами, которые не рекомендованы для ЛПД и не являются эффективными (например: одними только репеллентами, препаратами против кишечных гельминтов и др.);
- нерегулярную обработку животного;
- неправильно проводимую обработку (нарушение инструкции по применению препарата, нарушение рекомендаций врача).
Также причинами недостаточной эффективности макролидов могут становиться:
- недостаточная абсорбция активного ингредиента препарата;
- биологическая вариабельность метаболизма препарата и иммунного ответа у собак;
- низкая чувствительность гельминтов к препарату.
За последние несколько лет в США появился ряд сообщений о выявлении субпопуляций дирофилярий устойчивых к макролидам.

Что даёт скрининг?
Раннее выявление заражения и своевременное начало терапии является важным фактором в лечении пациента с дирофиляриозом. При этом тяжесть патологических эффектов, связанных с гельминтами, сводится к минимуму.

Скрининговое тестирование выявляет животных с микрофиляриемией, и, соответственно, позволяет установить и контролировать один из источников заражения собак, кошек и людей.

Нужно понимать, что в такой ситуации, когда заражённая собака регулярно получает макролиды для профилактики вместо адекватного лечения (см. раздел «Лечение»), существует вероятность селекции дирофилярий устойчивых к макролидам. Раннее выявление инвазии немаловажно для снижения потенциального риска селекции резистентных субпопуляций гельминтов.

Нарушение рекомендаций по профилактике
Одна из задач, которую необходимо выполнить для эффективного контроля инвазии, – это определить статус пациента – исключить или подтвердить заражение собаки дирофиляриозом. При несоблюдении владельцем животного рекомендаций по профилактике однократное тестирование на антиген и микрофилярии не может исключить заражение, необходимо своевременное повторное тестирование.
Рассмотрим ситуации, когда необходимо повторное тестирование.

1) - Щенки, у которых ЛПД начали в возрасте более 8-ми недель, например в возрасте 10 недель.
- А также щенки, у которых ЛПД начали в возрасте до 8-ми недель, но содержание животных было преимущественно уличным, в тех регионах, где дирофиляриоз встречается часто.
В такой ситуации тестирование на антиген и микрофилярии проводят через 7 месяцев после первой обработки макролидами. Если по результатам тестов антигенемия и микрофиляриемия не обнаружены – в дальнейшем проводят обычный ежегодный скрининг.

2) - Собаки в возрасте 7 месяцев или старше ранее не получавшие макролиды для профилактики.
- А также собаки в возрасте 7 месяцев или старше, которые получают макролиды для профилактики, но есть данные, что владелец пропустил одну или несколько обработок, либо проводит обработку неправильно (нарушение инструкции по применению препарата, нарушение рекомендаций врача).
В такой ситуации, в течение последующего года, проводят трёхкратное тестирование:
- первичный тест (проводят перед началом / продолжением ЛПД);
- повторный тест через 6мес;
- повторный тест ещё через 6мес.
Далее проводят обычный ежегодный скрининг.

Если результаты первичных тестов отрицательные – собаке назначают ежемесячные профилактические обработки макролидами. Тестирование позволяет определить есть ли у животного зрелая инвазия на данный момент, но не может исключить молодую инвазию. Антигенемия и микрофиляриемия появляются не ранее 5-7 месяцев от момента заражения. У собак, которые получают макролиды, антигенемия может определяться ещё позже – через 9 месяцев от момента заражения. Повторные исследования на антиген и микрофилярии через 6 месяцев, а затем ещё через 6 месяцев, необходимы для исключения молодой инвазии, а также повышают вероятность выявления инвазии с небольшим количеством самок, когда антигенемия определяется периодически. При получении отрицательных результатов всех трёх тестов - далее проводят скрининговое тестирование один раз в год.

Лечение сердечно-легочной формы дирофиляриоза

Основные цели лечения:
- улучшить клиническое состояние и прогноз;
- избавить пациента от всех стадий развития дирофилярий;
- не допустить / уменьшить тяжесть тромбоэмболических осложнений.

Наиболее важные факторы, влияющие на успех лечения:
1) - степень поражения сердца и лёгких до лечения,
2) - количество взрослых дирофилярий,
3) - резкое ограничение подвижности собаки.

В процессе лечения у части пациентов могут возникать осложнения, связанные с тромбоэмболией лёгочных артерий. Вероятность развития этих осложнений, а также их тяжесть, равным образом зависят от двух факторов: от количества взрослых дирофилярий, и от строго соблюдения условия резкого ограничения подвижности собаки. Было проведено исследование, в котором двум группам собак хирургически трансплантировали взрослых дирофилярий. Животным первой группы трансплантировали по 50 особей и после операции, на протяжении всего времени исследования, содержали собак в небольших клетках. Собакам второй группы трансплантировали по 14 взрослых особей и после этого позволяли им физическую нагрузку умеренной и средней интенсивности. У собак первой группы поражение лёгких было существенно менее выражено, изменения в лёгких развивались значительно медленнее, чем у собак второй группы. Схожая ситуация развивается у собак и во время лечения. Как только установили диагноз “сердечно-легочная форма дирофиляриоза”, необходимо рекомендовать владельцам ограничить подвижность собаки, исключить интенсивные нагрузки (охоту, активные игры, плавание и т.д.).

Адюльтицидная терапия (меларсомин)

Вспомогательная терапия
- хирургическое лечение

Преадюльтицидная оценка
Исследования, которые рекомендуется выполнить перед адюльтицидной терапией: тест на антиген, тест на микрофилярии, рентгенография, эхокардиография, рутинные лабораторные исследования (анализ мочи, общий клинический и б/х анализы крови). В случае, если тест на антиген положительный, но пациент бессимптомный, изменений на рентгене и ЭХО также нет, - диагноз подтверждает наличие микрофилярий или ещё один положительный тест на антиген, желательно - другого формата или другого производителя.

Задача преадюльтицидной оценки - прогнозировать тяжесть тромбоэмболических осложнений, одна из наиболее удачных классификаций пациентов с дирофиляриозом представлена в таблице 2. Классификация простая, учитывает много факторов, имеет прогностическую ценность. Всех заражённых собак делят на две большие группы: с низким и высоким риском тромбоэмболии (ТЭ). К какой бы группе ни был отнесён пациент, лечение первого выбора - меларсомин, отличается только подготовка животного к лечению.

Адюльтицидная терапия

Иммитицид (melarsomine dihydrochloride)

Протокол использования
Однократно 2,5мг/кг. Через 1-3 месяца - повтор такой же дозы
двукратно, с интервалом 24 часа. Вводится в/м глубоко в
поясничные мышцы.

Меларсомин вводят глубоко внутримышечно в поясничные мышцы. Для снижения вероятности развития абсцесса в месте введения, непосредственно перед инъекцией необходимо заменить иглу на новую. Не вводите меларсомин той же иглой, с помощью которой был приготовлен раствор. Каждая последующая инъекция меларсомина вводится в противоположную сторону животного. Например: первая инъекция - в поясничные мышцы слева, через месяц вторая инъекция справа, и через сутки третья инъекция слева. При отсутствии возможности сделать инъекцию в другой бок не вводите меларсомин в то же самое место на пояснице. При необходимости допускается хранение готового раствора для инъекций охлаждённым в защищённом от света месте не более 24-х часов. Готовый раствор не замораживать.

Fromhttp://www.heartwormsociety.org

Как результат лечения все авторы отмечают значительное улучшение состояния лёгких, полную нормализацию давления в легочной артерии. Сердечная недостаточность в ряде случаев может быть обратимой, это зависит от степени изменения сердца до лечения. У бессимптомных животных, а также у животных с инвазией умеренной тяжести, рентгенограммы полностью нормализуются. Как во время лечения, так и впоследствии, нет необходимости мониторировать печёночные трансаминазы, хотя у части пациентов может быть их временное повышение.

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия проводится во всех случаях заражения. Результаты недавних исследований показали, что использование комбинации ивермектин-доксциклин, перед адюльтицидной терапией, позволяет существенно снизить тяжесть поражения лёгких, которое возникает из-за ТЭ.

Макроциклические лактоны
Несмотря на то, что такие исследования проведены только с одним из макролидов – ивермектином, для вспомогательной терапии можно использовать любой из четырёх препаратов, рекомендованных для профилактики. Дозировка макролидов такая же, как и для профилактики – низкие дозы 1 раз в месяц. Некоторые авторы используют низкие дозы 1р в 15дней.

Схема-1 From Merial Limited, Duluth, GA. ©2008.

Первую обработку макролидом проводят на следующий день, после того как установили диагноз, или же - в ближайшие несколько дней. Если состояние животного позволяет, откладываем адюльтицидную терапию на два-три месяца. Давайте рассмотрим подробнее, с какой целью это делается.
У собак с подтверждённым диагнозом «сердечно-лёгочная форма дирофиляриоза» в организме, как правило, присутствуют дирофиляирии, находящиеся на различных стадиях развития. Их возраст может варьировать от менее чем 1-го месяца и до 7-ми лет от момента заражения. Меларсомин не уничтожает личинок, возрастом менее 4-х месяцев от начала инвазии, для более зрелых личинок он будет эффективен. Обрабатывая животное одним из макролидов на протяжении двух месяцев, мы достигаем следующих эффектов:
- элиминация мигрирующих личинок, возрастом менее 2-х месяцев от начала инвазии;
- более зрелые личинки (два месяца от начала инвазии и более) достигают того возраста, когда они будут восприимчивы к меларсомину;(схема-1)
- прекращается рост незрелых дирофилярий и редуцируется половой аппарат самок;
- значительно уменьшается количество микрофилярий, либо происходит их полная элиминация;
- макролиды препятствуют новому заражению.
Уменьшение общей массы гельминтов и антигенной нагрузки снижает тяжесть поражения лёгких вследствие ТЭ.

Доксициклин
Как упоминалось ранее, возникновение эозинофильного пневмонита и гломерулонефрита при дирофиляриозе, обусловлено бактериями-эндосимбионтами вольбахиями. Главный поверхностный протеин вольбахий обладает выраженным провоспалительным эффектом и вызывает очень активную реакцию иммунной системы. При гибели взрослых особей D.Immitis, помимо продуктов распада гельминтов, в лёгкие попадают вольбахии, их поверхностный протеин и эндотоксины, что значительно увеличивает тяжесть легочного поражения.

Использование доксициклина на протяжении 4-х недель, в дозе 10мг/кг х 2р, параллельно с макролидом, уменьшает популяцию вольбахий более чем на 95%, она остаётся на том же низком уровне в течение последующих 12 месяцев. Значительное уменьшение популяции вольбахий, перед адюльтицидной терапией, позволяет уменьшить тяжесть поражения лёгких. Кроме того, доксициклин способствует элиминации мигрирующих личинок и обладает микрофилярицидным эффектом, потенцируя действие макроциклических лактонов.

Кортикостероиды
Показаны во всех случаях заражения. Для пациентов с дирофиляриозом наиболее важными являются их противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты.
- уменьшение тяжести и купирование симптомов ТЭЛА, ЭП, ЭГЛ;
- профилактика осложнений при микрофилярицидной терапии;
- минимизация реакции на меларсомин в месте инъекции.
Постоянное применение не рекомендуется из-за снижения легочного кровотока и усиления поражения легочных артерий. Курс преднизолона длительностью 4 недели рекомендуется начать в тот же день, когда установили диагноз, повторить его после первой инъекции меларсомина, и ещё раз, после второй серии инъекций.

Преднизолон -
0,5 мг/кг х 2, 1-я неделя,
0,5 мг/кг х 1, 2-я неделя,
0,5 мг/кг через день, 3-я и 4-я недели.

Гепарин
Показаниями для использования гепарина могут становиться:
- купирование симптомов гельминт-индуцированной ТЭЛА - 50-150 ед/кг х 2-3р;
- тромбоцитопения и/или ДВС-синдром - 50-75 ед/кг х 3р.
Некоторые авторы также рекомендуют использование гепарина на протяжении 4-6дней после инъекции меларсомина для уменьшения тяжести ТЭ осложнений.

Аспирин и другие НПВС
В настоящее время не рекомендованы. Антитромбоцитарный эффект аспирина при дирофиляриозе считается незначительным, в тоже время есть данные, что при длительном применении эта группа препаратов может усиливать поражение лёгочных артерий.

Собаки с высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений

Все пациенты, имеющие симптомы, перед адюльтицидной терапией требуют предварительной стабилизации. Большинству собак с хроническим дирофиляриозом, помимо адюльтицидной и вспомогательной терапии, требуется консервативное лечение лёгочной гипертензии, и нередко хронического лёгочного сердца и ХСН. Выбор препаратов и режим их дозирования зависит от имеющейся у животного симптоматики и объективных данных полученных по результатам специальных исследований. Ключевое исследование у таких пациентов – эхокардиография с обязательной допплерометрией, в её задачи входит:
- выявление и оценка тяжести лёгочной гипертензии, оценка эффективности препаратов для контроля лёгочной гипертензии;
- выявление ремоделирования сердца, оценка степени развития объективных изменений, выявление застоя в большом кругу кровообращения;
- исключение сопутствующих заболеваний сердца.

Пациенты с острой симптоматикой ТЭЛА
Наиболее тяжёлым пациентам может потребоваться интенсивная терапия, и в т.ч. длительная оксигенация, инфузионная терапия, используют гепарин, клопидогрел/аспирин, преднизолон, антибиотики широко спектра действия. Тромболитики не показаны, при дирофиляриозе они не оказывают положительного влияния на прогноз.

Хирургическое лечение

Показано только пациентам с тяжёлой или очень тяжёлой инвазией. Цели операции:
- не дать пациенту погибнуть в ближайшие несколько дней/часов при синдроме полой вены;
- снизить число взрослых дирофилярий, чтобы увеличить процент выживаемости и выздоровления после использования меларсомина.

Второй вид операций - удаление дирофилярий из легочных артерий и правого предсердия. Технически более сложный, требует контроля как эхокардиографии, так и рентгеноскопии. В 80-х годах в Японии был разработан специальный инструмент для этой операции - щипцы Ишихара. В последние несколько лет публикуются статьи корейских ветеринарных врачей, которые модифицировали этот вид операций с использованием интродьюсера. Такая модификация позволяет извлечь большее количество гельминтов и существенно снизить травматизацию эндокарда и стенок сосудов. В нашей клинике есть положительный опыт обоих видов оперативных вмешательств. (Подробнее про хирургическое лечение)

Если меларсомин противопоказан

Меларсомин не рекомендуется использовать у собак с печёночной или почечной недостаточностью. Также на усмотрение врача остаётся вопрос, применять ли меларсомин очень старым собакам, у которых симптомы дирофиляриоза отсутствуют. В условиях Украины причиной отказа от адюльтицидной терапии часто становится плохое терапевтическое сотрудничество, иногда - финансовый вопрос владельца.

Использование комбинации ивермектин(6мкг/кг/мес) + доксициклин(10мг/кг х 2, в течение 4 недель, один раз в год) на протяжении двух лет приводит к элиминации 95% взрослых особей дирофилярий. Однако такое лечение слабо эффективно и не является лечением выбора, чем дольше дирофилярии находятся в лёгких, тем выше риск гибели собаки. В течение этих лет возникают необратимые лёгочные изменения, часто развивается застойная сердечная недостаточность, имеет место постепенное или резкое нарастания тяжести симптомов. Как правило, речь идёт о продлении жизни и улучшении её качества, но не о выздоровлении. Проводят симптоматическую терапию ТЭЛА, ЭП, при развитии сердечной недостаточности показана ежедневная медикаментозная терапия, каждые шесть месяцев необходимо проводить повторное тестирование на антиген и микрофилярии. На протяжении всего периода лечения (т.е. неопределённый период времени), необходимо соблюдать условие ограничения подвижности собаки.

Микрофилярицидная терапия

И при кожной, и при сердечно-легочной форме болезни одна из наших задач - уничтожить личинок первой стадии - микрофилярий, для этого используют макролиды. Дозы и кратность применения макроциклических лактонов точно такие же, как и для профилактики. Следует избегать значительного превышения рекомендуемых доз, из-за одномоментной гибели большого количества микрофилярий возможны тяжёлые иммунологические реакции (шок, депрессия, гипотермия, рвота, летальный исход). При наличии положительного теста на микрофилярии, перед первой обработкой макролидами, рекомендуется использовать кортикостероиды (например, преднизолон - 1мг/кг орально или инъекционно) за час до обработки и через 6 часов после обработки. У пациентов в тяжёлом состоянии мы рекомендуем отложить микрофилярицидную терапию на несколько дней.

Повторное тестирование на микрофилярии проводят через 3 месяца после первой обработки макролидом. Если тест оказался положительным, необходимо продолжить лечение и сделать тест ещё раз через несколько месяцев. В одном зарубежном исследовании в лабораторных условиях была выделена субпопуляция микрофилярий, которые были менее чувствительны к высоким дозам макролидов. Т. е., более высокие дозы препаратов могут оказаться менее эффективными.

Кожная форма дирофиляриоза

Инвазия D.Repens, в отличие от сердечно-легочной формы болезни, редко становится угрозой для здоровья животного и, как правило, к укорочению жизни не приводит. Значительная или бо́льшая часть пациентов асимптоматична, наиболее специфичны два кожных синдрома - нодулярный мультифокальный дерматит, локализованный преимущественно в области морды; второй синдром проявляется в виде нескольких зудящих папул, похожих на изменения при саркоптозе. В большинстве случаев инвазии признаки не специфичны, зуд относительно редко сопровождает заражение. Наиболее часто встречаются: генерализированный дерматит, очаговая алопеция, царапины и потёртости.
В клинической практике диагноз «кожная форма дирофиляриоза» устанавливают, как правило, сопоставляя результаты нескольких исследований:

Положительный результат теста на микрофилярии;

Отрицательный результат теста на антиген D.Immitis (необходимо повторить тест через 4-6мес);

Отсутствие поражения легочных артерий на рентгене;

Отсутствие гельминтов на ЭХО.

Профилактика
Ежемесячная обработка животного одним из препаратов, представленных в таблице 1, является эффективным способом профилактики. Профилактические обработки рекомендуется проводить в период лёта комаров и ещё через месяц, после окончания лёта. Снова начать обработки за месяц до начала лёта комаров. Допускается также круглогодичная профилактика. Если в регионе регистрируются и кожная, и сердечно-лёгочная формы дирофиляриоза - крайне важно проводить обработки макролидом на протяжении всего года.

Профилактика сердечно-лёгочной формы дирфиляриоза имеет наиболее важное значения для сохранения здоровья животных. Тогда как профилактика кожной формы дирофиляриоза у собак наиболее важное значение имеет для здоровья человека. Человек, хотя и не является восприимчивым хозяином, однако также может болеть. В подавляющем большинстве случаев человек болеет именно кожной формой дирофиляриоза. Это грозит неприятными ощущениями, связанными с перемещением гельминта под кожей, косметическими дефектами, таким как узлы, нередко на лице, эритемы, более чем в 43% случаев развивается поражение глаз. В течение последних трёх лет наиболее высокая встречаемость дирофиляриоза у человека - в Украине, России и Индии. На территории СНГ в течение нескольких последних лет тысячи людей были заражены подкожным дирофиляриозом, в Украине, например, за период 1997-2013гг – 1866 человек.

Лечение
Собакам с кожной формой дирофиляриоза меларсомин не показан, единственное рекомендуемое специфическое лечение - уничтожение микрофилярий низкими дозами макролидов на протяжении, как минимум, 8 месяцев, возможно - нескольких лет, пока не погибнут взрослые особи. Если присутствуют кожные нарушения - симптоматическая терапия.

2016-01-21