Инфузионная терапия: методы и принципы применения. Расчет объемов жидкостей для инфузион­ной терапии

Предоперационная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в таблице.

Проведение инфузионной терапии у детей

Таблица. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей

Показатель	Степень дегидратации - 5% (умеренная)	Степень дегидратации - 10% (средняя)	Степень дегидратации - 15% (тяжелая)
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Губы и слизистые	Сухие	Сухие	Очень сухие
Тургор кожи	Удовлетворительный	Снижен	Резко снижен
Пульс	Норма	Умеренная тахикардия	Выраженная тахикардия
Частота дыхания	Норма	Учащено
АД	Норма	Норма	Снижено
Глаза	Норма	Запавшие	Запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Снижен
Плотность мочи	Норма	Повышена	Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации.

• При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами.
• При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов.
• При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Как проводится инфузионная терапия у детей?

Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая).

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

Третий этап инфузионной терапии - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза.

Основные принципы возмещения К+ следующие:

• общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
• скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
• препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина;
• полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут.

Парез кишечника:

1. степень - коррекция не требуется,
2. степень - +20 мл/кг/сут.,
3. степень - +40 мл/кг/сут.

Диарея - +20-40 мл/кг/сут.

Перспирация - +1.5 мл/кг/час.

ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.

При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.

Рвота - + 20 мл/кг/сут.

Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.

Желтуха - + 30 мл/кг/сут.

Интраоперационная инфузионная терапия

Рассмотрим проведение интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных детей обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

Физиологическая часовая потребность.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в "третье" пространство.

При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в "третье" пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в "третье" пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

• при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
• при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
• при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
• при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря.

Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Таблица) и гематокрита (Ht) (Таблица степени интраоперационной кровопотери.

Таблица. Нормальные показатели гемоглобина

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардио-респираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Таблица. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года

1-2 сут.	54-56
5-6 сут.	53
9-10 сут.	50
3 нед.	44
1 мес.	42
2 мес.	39
4 мес.	36
6 мес.	35
8 мес.	35
1 год	34

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

час операции - ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ЖФП + потери в "третье" пространство + кровопотеря.

Теперь вам известно проведение инфузионной терапии у детей.

Catad_tema Черепно-мозговая травма - статьи

Инфузионная терапия у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Н.П. Шень, Н.В. Житинкина, Э.Ю.Ольховский
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ТГМА, Тюмень; отделение реанимации ДГКБ №9, Екатеринбург

Инфузионная терапия при черепно-мозговой травме (ЧМТ) за последнее десятилетие претерпела существенные перемены: появилось большое количество качественных плазмозамещающих сред, доказана опасность широкого применения препаратов крови с целью поддержания объема циркулирующей крови в условиях шока, сделаны первые заключения о роли стрессовой гипергликемии, на основании чего появились рекомендации об исключении препаратов глюкозы, составлявших еще недавно значительную долю в объеме инфузии. Тем не менее исследований, посвященных инфузионной терапии у детей с тяжелой ЧМТ немного, что заставило авторов обратить внимание на разработку программы инфузионной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, провести оценку ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

В результате проведенных исследований авторами установлено, что инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом (волювен) при сочетанной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемии, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной для стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводило к необходимости поддержания адекватного минутного объема сердца увеличением частоты сердечных сокращений, что сопровождалось достоверно более низкими показателями среднего артериального давления.

Введение

Проведение инфузионной терапии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на протяжении ряда лет является дискуссионной проблемой. Наиболее остро вопрос о разработке протоколов инфузионной терапии встал в связи с появлением на фармацевтическом рынке обилия современных качественных плазмозамещающих сред, а доказанные отрицательные эффекты применения растворов глюкозы заставили коренным образом пересмотреть имевшиеся схемы интенсивной терапии. Известно, что инфузионная терапия может воздействовать па состояние пораженного мозга посредством различных механизмов. Во-первых, это высокая вероятность формирования отека. Во-вторых, влияние на перфузию мозга через артериальное давление (АД) и реологические свойства крови. В-третьих, за счет уровня глюкозы в плазме крови .

Законы, заставляющие жидкость перемещаться в полости черепа из одного сектора в другой, в своей основе содержат уравнение Старлинга, описывающее соотношение сил. вызывающих перемещение воды через сосудистую мембрану. В этой связи наиболее важное значение приобретают гидростатический, осмотический и онкотический градиенты. Направление движения воды при этом определяется разницей между гидростатическим, осмотическим и онкотическим давлениями на сосудистую стенку, а величина осмотического градиента зависит от проницаемости сосудов по отношению к растворенному веществу.

Таким образом, при проведении инфузионной терапии необходимо обращать особое внимание на то, что даже небольшие изменения осмолярности плазмы крови могут вызывать весьма существенные сдвиги. Как показали большинство исследователей, ограничение вводимой жидкости оказывает лишь незначительное влияние на развитие отека, вместе с тем дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) создает весьма неблагоприятную гемодинамическую ситуацию, и наиболее уязвимым в ней становится уже пострадавший головной мозг . Все авторы отмечают необходимость применения изо- и гиперосмолярных растворов, среди которых обсуждается применение изотонического раствора натрия хлорида, 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида, 20% раствора маннитола, 5% альбумина, гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), декстрана 60. калиевых растворов, сульфата магния. Приводится много доказательств как в пользу ГЭК, гак и в пользу "малообъемной реанимации" .

Терапия гиповолемического шока у пострадавших с тяжелой ЧМТ прежде всего должна быть направлена на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления, улучшение реологических свойств крови, снижение внутричерепного давления и предотвращение его роста. Рядом исследований доказана высокая эффективность гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с декстранами влечении гиповолемии при тяжелой ЧМТ [ 14. 24]. В экспериментах на животных и клинических исследованиях было показано, что инфузия 7,5% раствора натрия хлорида быстро восстанавливает ОЦК и не вызывает повышения внутричерепного давления (ВЧД). Среди достоинств гипертонического раствора натрия хлорида выделяют следующие: быстрое увеличение преднагрузки за счет мобилизации внеклеточной жидкости по осмотическому градиенту-, уменьшение постнагрузки вследствие вазодилатации. уменьшение объема отечного эндотелиального слоя: гемодилюция и снижение вязкости крови. Однако следует учитывать отсутствие исследований, доказывающих эффективность и безопасность применения гипертонического раствора натрия хлорида у детей.

Известно, что при длительном применении маннитола в дозе 1-2 г/кг на фоне нарушения целостности гемато-энцефалического барьера возможно проникновение маннитола в интерстиций мозга. При дальнейшем накоплении происходит реверсия осмотического градиента. повышение содержания воды и усугубление отека мозга -так называемый феномен отдачи. Именно этот эффект не позволяет применять данный метод в рутинной практике. Тем не менее следует отметить, что при быстрой (за 15-30 мин) внутривенной инфузии маннитола в тон же дозе этот эффект не установлен. После болюсного введения 20% маннитола в дозе 2 г/кг максимум снижения ВЧД наступает через 15-30 мин и возвращается к исходному уровню через 60 мин. Снижение содержания воды в белом веществе головного мозга происходит гораздо позже, достигая максимума на 60-й минуте после инфузии маннитола. Таким образом, быстрое снижение ВЧД не связано с дегидратацией белого вещества головного мозга и применение маннитола более оправдано при фокальном повреждении головного мозга. Положительное влияние маннитола на мозговой кровоток и мозговой метаболизм привело некоторых авторов к предложению использовать маннитол на первых минутах после ЧМТ. не дожидаясь повышения ВЧД, других - к дополнению инфузионной терапии маннитолом болюсным введением фуросемида .

В последние годы установлено, что посредником в большом количестве критических состояний клетки, включая гликолиз, окислительное фосфорилирование, клеточное дыхание и синтез белка, является магний. Более того, доказано, что он ответствен за множество ферментативных реакций, целостность мембраны и функцию АТФазы. Изменения магниевого гомеостаза могут влиять на вес эти функции. Общий и свободный пулы магния способны влиять и на последствия тяжелой ЧМТ, инсульта, гипоксии/ишемии, передозировки наркотических средств, алкогольной интоксикации. Введение магниевых солей при всех этих состояниях оказывает нейропротективное действие, тогда как дефицит магния приводит к усилению повреждающих эффектов на мозг . По данным D.Heath. R.Vink (1988 г.) , внутривенное болюсное введение сульфата или хлорида магния в дозе 100 ммоль/кг в течение 30 мин после ТЧМТ значительно увеличивает внутриклеточное содержание магния и улучшает неврологические исходы, что подчеркивают и другие авторы .

Проведенные за последние 5 лет исследования, посвященные прогностической роли посттравматической гипергликемии, показали, что повышенный уровень глюкозы в крови значительно ухудшает неврологический исход, вероятно, из-за увеличения образования лактата и формирования лактат-ацидоза в критически перфузируемых тканях благодаря анаэробному метаболизму . В эксперименте на животных было показано регионарное увеличение лактата и снижение глюкозы в ишемизированных участках головного мозга. Несмотря на это, данные были экстраполированы на человеческую популяцию, что привело к тому, что у пациентов с патологией мозга начали избегать назначения растворов глюкозы, если для этого нет специальных показаний, например угрозы развития гипогликемии.

Гипонатриемия у пациентов с тяжелой ЧМТ, так же как гипернатриемия, является единой цепью метаболических нарушений и вызывает много вопросов при проведении корригирующей инфузионной терапии. Уровень натрия сыворотки крови ниже 120 ммоль/л может быть корригирован введением 3% раствора натрия хлорида (1 мл/кг/ч), маннитола или фуросемида. которые увеличат выделение осмотически свободной воды. Интенсивная терапия в этом случае должна быть направлена на снижение количества общей воды, а главная цель использования гипертонического раствора - усилить диурез, а не поднять уровень плазменного натрия. Быстрая коррекция гипонатриемии связана с развитием центрального понтинного миелинолиза и синдрома осмотической демиелинизации . Множество факторов влияют на развитие этих синдромов, включая скорость развития гипонатриемического состояния, его длительность, тяжесть и скорость коррекции. При остром развитии синдрома гипонатриемии необходима быстрая его коррекция до уровня 130-134 ммоль/л с последующей медленной и более полной нормализацией с ограничением жидкости. Более тяжелая или длительная гипонатриемия требует коррекции со скоростью не более 12 ммоль/сут.

Синдром церебральной потери солей включает в себя гипонатриемию и гипоосмолярность в сочетании с гиповолемией. У этих пациентов персистирующие потери натрия происходят даже при ограничении приема жидкости и лечение, которое рекомендовано для коррекции гипонатриемии, способно привести к углублению гиповолемии. Еще в 60-70-е годы CNelson и соавт. обнаружили, что при синдроме церебральной потери солей уровень секреции антидиуретического гормона не изменен, а симптоматика обусловлена увеличением уровня предсердного натрийуретического фактора. Лечение данного синдрома требует коррекции гиповолемии и общего натрия с использованием изотонического или 5% раствора натрия хлорида для более тяжелых случаев.

Таким образом, инфузионная терапия тяжелой ЧМТ должна быть основана не на ограничении вводимой жидкости, а на применении изо- и гиперосмолярных растворов соответственно показаниям, сочетанном применении гипертопического раствора натрия хлорида и ГЭК при гиповолемии; осмотерапии маннитолом для кратковременного уменьшения отека мозга и ВЧД с условием, что за осмотерапией последуют более радикальные лечебные воздействия, позволяющие по возможности устранить причину отека мозга и внутричерепной гипертензии (хирургическое вмешательство): ограничение применения глюкозы, терапия полиионными растворами, содержащими калий и магний, коррекция часто встречающихся при тяжелой ЧМТ водно-электролитных нарушений и нейроэндокринных сдвигов, улучшение гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

В последнее время установлено, что при критических состояниях вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки ни белки, ни коллоиды не удерживаются в сосудистом русле дольше нескольких часов. Далее они выходят в интерстициальное пространство, где постепенно подвергаются процессам расщепления . Создаваемое ими онкотическое давление привлекает воду уже не в сосудистое русло, а в интерстициальное пространство легких, почек, печени, селезенки, лимфоидной ткани и т. д. Возникающий отек этих органов приводит к их функциональной недостаточности. При профузном кровотечении, развернутой картине травматического шока приходится взвешивать, с одной стороны, негативные эффекты активной инфузионной терапии, с другой - опасные последствия гипоксии внутренних органов и мозга из-за недостаточно быстрого и полного купирования гипотензии и гиповолемии. Очевидно, что гиповолемия и гипотензия опаснее, поэтому применение коллоидов в данной ситуации не только оправдано, но и доказано.

Целью нашей работы явилась разработка программы иифузпоиной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, оценка ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

Материал и методы

В реальном времени проведено исследование у 56 детей с тяжелой ЧМТ в возрасте от 8 до 14 лет, поступивших в отделение реанимации ДГКБ №9 Екатеринбурга. У 28 пострадавших была изолированная ЧМТ, у такого же количества - сочетанная. Все дети при поступлении в клинику были в коме (оценка по шкале ком Глазго составляла менее 8 баллов) и доставлены как бригадой скорой медицинской помощи из города Екатеринбурга, так и Центром медицины катастроф Свердловской области из центральных районных больниц. Среднее время до начала интенсивной терапии в специализированной клинике составило в группе детей с сочетанной травмой 21,7±5,8 ч, в группе с изолированной травмой 19,1 ±3,6 ч. Транспортировку осуществляли под мониторным наблюдением, после обезболивания наркотическими анальгетиками, в состоянии медикаментозного сна при искусственной вентиляции легких. Шейный отдел позвоночника у пострадавших фиксировали воротником Шанца, поврежденные конечности были иммобилизованы шинами или лонгетами

При поступлении в отделение реанимации пострадавшим проводили комплекс диагностических мероприятий, включавший оценку адекватности вентиляции, биомеханику дыхания (с помощью микропроцессора, вмонтированною в респиратор Puritan Bennett 7200), кислотно-основное состояние крови (газоанализатором ABL). биохимический состав крови и общий ее анализ, изучали свертывающий потенциал крови, по показаниям выполняли рентгенографию органов грудной клетки и имеющихся зон переломов костей, всем пострадавшим проводили компьютерное томографическое исследование головы.

Неинвазивный термодинамический мониторинг, проводимый в отделении реанимации, заключался в измерении центрального венозного давления, сатурации крови кислородом, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АД). Измерялись параметры центральной гемодинамики (систолический, диастолический размер и объем желудочков, ударный объем, сердечный выброс, фракции укорочения и выброса) ультразвуковым методом по Тейхольцу. Основная цель интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ заключалась в поддержании нарушенных жизненно важных функций, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга.

Инфузионную терапию начинали с катетеризации центральной вены (или нескольких при тяжелой кровопотере и необходимости экстренной подготовки к оперативному лечению). При склонности к гипотонии инфузию проводили в 2 сосуда. При тяжелой гиповолемии, которая наиболее часто сопутствовала сочетанной травме, предпочтение отдавали коллоидным растворам на основе ГЭК (волювен) в сочетании с кристаллоидами (раствор Рингера, раствор Гартмана). Соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1: 3 или 1: 2. Средний объем перелитого за сутки волювена составил 15,4±2,7 мл на 1 кг массы тела. Объем вводимой жидкости рассчитывали с учетом физиологических и патологических потерь, контролировали почасовым диурезом, без достоверных отличий в группах. У детей с сочетанной травмой дефицит ОЦК был больше, инфузия ТЭК была более активной и составляла в среднем 26,6±2,2 мл на 1 кг массы пела. Растворы глюкозы не применяли. Для стабилизации АД на необходимом уровне проводили инотропную поддержку миокарда допамином (3-5 мкг/кг в 1 мин). При устранении гиповолемии стабилизация показателей системной гемодинамики, объем инфузионной терапии сокращали, так как появлялась возможность энтерального зондового питания практически в полном объеме физиологической потребности. У большинства больных с 3-х суток в виде внутривенной инфузии вводили только парентеральное питание.

Если перечисленные выше компоненты интенсивной терапии не приводили к нормализации ВЧД, использовали болюсное введение маннитола в сочетании с фуросемидом, что обеспечивало длительный и выраженный эффект, а также помогало избежать феномена "отдачи". Применение маннитола считали возможным только до достижения верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Расчет дозы и порядок введения препаратов был следующим: 25% маннитол (0,5 г/кг массы тела) в виде внутривенной инфузии в течение 20 мин + одновременное внутримышечное введение фуросемида или через 30 мин после инфузии маннитола, затем внутривенных: введение волювена. В солевые растворы вводили магния сульфат 25% в дозе 0,2 мл/кг массы тела в сутки.

Обсуждение

В группе пациентов с изолированной травмой умерли 4 ребенка (летальность 14.3%), в группе с сочетанной - 6 (летальность 21,4%). Поровну оказалось пострадавших, переведенных из отделения реанимации в транзиторном вегетативном состоянии (по 4 человека, 14,3%). Таким образом, выписанных из реанимации в сознании детей было (недостоверно) больше в группе с изолированной ЧМТ (20 человек - 71,4%, против 18 - 64,3%). Влияние проводимой инфузионной терапии на систему гемостаза показано в табл. 1.

Таблица 1. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза у детей с тяжелой ЧМТ

<0,05.

Тяжелая сочетанная травма сопровождалась, как правило, массивной кровопотерей, что выразилось в достоверно более низком содержании тромбоцитов в этой группе в первые сутки от начала интенсивной терапии. К 3-м суткам достоверно снизился и уровень ПТИ, однако проводимая инфузионная терапия ГЭК не снизила у этих детей показателя АПТВ, что подчеркивает безопасность данного препарата и в дозе 26 мл на 1 кг массы тела.

Оценка биохимических показателей в группах выявила гипопротеинемию на всех этапах исследования и гипергликемию, достоверно более высокую у пациентов с сочетанной травмой (табл. 2). Учитывая более высокую легальность в группе детей с сочетаиной травмой, можно сделать заключение о том. что достоверно более высокий уровень гликемии на 3-й и 5-е сутки от момента травмы может быть ассоциирован с ростом летальности, и высказать предположение о необходимости коррекции гликемии и проведении корригирующего энтерального питания формулами типа "диабет" - диазон, нутрнкомп диабет.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели у детей с тяжелой ЧМТ

Примечание. " - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05.

Таблица 3. Влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики у детей с тяжелой ЧМТ

Показатель	Этап исследования, сутки	Сочетанная травма (n=28)	Изолированная травма (n=28)
Размер левого желудочка в систолу, мл	1-3	20,8±1,7	20,3±0,8
	5-7	23,8±1,6*	20,2±0,9
Размер левого желудочка в диастолу, мл	1 -3	31,3±2,2	31,4±1,3
	5-7	35,3±1,6	31,9±1,5
КСО, мл	1-3	16,07±3,3	13,7±1,4
	5-7	22,3±2,2*	13,6±1,4
К ДО, мл	1-3	42,8±7,1	40,7±3,9
	5-7	53,0±3,9*	42,6±3,2
Ударный объем, мл	1-3	28,7±3,8	26,9±2,9
	5-7	32,4±2,5	29,0±3,6
ФВ,%	1-3	65,1±1,5	65,4+2,0
	5-7	60,3±3,5	66,5±2,5
ФУ,%	1-3	34,5±1,1	34,8±1,6
	5-7	32,2±2,2	36,2±1,7
ЧСС, уд/мин	1-3	102,4±5,9	103,3±7,0
	5-7	109,6±6,0*	127,8±5,2**
МОС, л/мин	1-3	2,8±0,4	3,0±0,2
	5-7	3,2±0,2	3,2±0,4
САД, мм рт. ст.	1-3	119,2±4,1	119,5+4,5
	5-7	116,2±4,3	117,5±4,2
ДАД, мм рт. ст.	1-3	75,7±4,0*	61,7±3,7
	5-7	72,3±4,2*	60,6±4,3
АДср., мм рт. ст.	1-3	90,0±4,9*	75,7±4,1
	5-7	88,6±3,3*	76,9±3,5

Примечание. * - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05;
** - достоверность отличий внутри группы в сравнении с предшествующим этапом, р<0,05.

Изучение влияния проведенной инфузиониой терапии на состояние центральной гемодинамики показало достоверное повышение конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов сердца в группе детей с сочетанной травмой (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

Более активная инфузионная терапия с первого этапа исследования демонстрирует достоверные отличия диастолического и среднею АД (АДср.): в группе детей с сочетанной травмой эти показатели достоверно выше, что, по всей вероятности, позволяет достичь и лучшего мозгового кровотока. Повьшая сократительную способность миокарда в условиях гиповолемии, дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин не позволил достоверно повысить диастолическое АД (ДАД) и АДср. у детей с изолированной ЧМТ. и им пришлось компенсировать это состояние повышением ЧСС.

Таким образом, инфузионная терапия ГЭК (волювеном) при сочетаиной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемин, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной, дтя стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводит к необходимости компенсации МОС увеличением ЧСС, что является энергетически невыгодным и сопровождается достоверно более низкими показателями АДср., что, по данным литературы, коррелирует со снижением церебрального перфузноиного давления.

Литература
1. Кекелидзе З.И.. Чехонин ВЛ. Критические состояния в психиатрии. М, 1997; с. 1 19-56.
2. Левченко Л.Б. Нарушение гемостаза при гемодилгоции, связанной с инфузионно-трансфузионгюй терапией массивной кровопотери. Автореф дис... канд.мед наук, СПб, 1995. З. Лубнин А.Ю. Тома Г.И. Палонская M.E. и др.Динамика показателей гемостаза на фоне изоволемической гемодипюцииу нейрохирургических больных. Пробл. гематол. и перелив. крови. 1998; I: 13-7.
4- Марютин П.В.. Левченко Л.Б. Учваткин B.Г. и др. Кровопотеря -гиповалемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции. Анестезиол. и peаниматол. 1998; 3:35-41.
5. Царенко С.В. Интенсивная тератш нарушений гемодинамики и дыхания при черепно-мозговой травме. 1998.
6. Шестопалов А.Е. Пасько В.Г. Оценка эффективности плазмоза-мещаюгиего раствора Гелофуузин в интенсивной терапии хирургических больных. Материалы международной конференции "Бескровная хирургия па пороге XXI века". М, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, AllenJC A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl / Med 200З: 348(4): 304-11.
8. BoldJ, Midler M, Heesen M et al. Influence of different volume therapies on platelet function in the critically ill//lnten. Care Med 1996; 22: 1075-81.
9. Cherian L et al. Hyperglycaemia increases neurological damage and behavioral deficits from post-traumatic secondary ischemic insults. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopher J Weir, Gordon D Murray. Alexander G Dyker, Kennedy R Lees. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study. BMJ 1997; 314:1303.
11. Coetzee Ef. DommisseJ, Antbony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe prv-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST et al. We effects of desmopressin and 6% hydroxyethyl starch on factor Vlll.C. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. Cope JT, Banks D, Maumey MC. Lucktong T et al. Intraoperative hetastarcb infusion impairs hemostasis after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997:63: 78-82.
14- Gemma M, Cozzi S. Tomassino С et al. 75% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratenrorial procedures / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov MH et al. Global cerebral ischemia: effects of pentastarch after reperfusion. Anesthes Analges 1994; 79: 1036-42.
16. heatb D, Vink R. Neuroprotective effects of magnesium sulfate and magnesium chloride in closed head injury: a comparative phosphorous NMR-study.J Neurotrauma I988:3 (15).
17. Izumi et al. Absolute deviation In order to determine the transition stale. Surface Science 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK et al. Regional changes in cerebral extracellular glucose and lactate concentrations following severe cortical impact injury and secondary ischemia in rats.) Neumtrauma 1999:3 (16).
19. Kroll RA. Neuwelt EA Outwitting the blood-brain barrier for therapeutic purposes: osmotic opening and other means. Neurosurgery 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. The effect of mannitol on experimental cerebral ischemia, revisited. Neurosurgery 1996; 38: 131 -9.
21. Nelson CV, Chatterjee M,Angelakos ET, Hecht H.H. Model studies on the effect of the intracardiac blood on the electrocardiogram. Am Heart / 1961;62:83-92.
22. Nelson CV, Rand PW, Angelakos ET. Hugenbolts PG. Effect of intracardiac blood on the spatial vectorcardiogram. I. Results in the dog. Circulation Research 1972:31:95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Blood-brain barrier: a definition of normal and altered function. Neurosurgery 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparision between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery 1999:44:1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Treatment oj bypovdlemia in brain injured patients. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13(1): 88-97-
26.Roll U, Ziegier A-G.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997:105:1-14. 27. Rosner Mj. Coley I. Time course of cerebral edema after traumatic brain injury in rats: effect of riluzole and mannitol. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. TheMagpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia. and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial Lancet 2002:359 (9321): 1877-90.
29. Thomas SV. Neurological aspects of eclampsia. I Neurol Sci 1998:155 (I): 37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Cerebral effects of isomlemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Oncotic pressure andhemodilution.Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.

Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) - это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия - является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

1. Противошоковые мероприятия. Проводятся на протяжение 2 - 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее - солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО. Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО. Продолжается на протяжение 2 - 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

• ограничивают введение соли и воды;
• применяют диуретики;
• с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
• проводят гемодиализ.

При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

• измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
• 3 - 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
• оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
• корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
• прекращают ИТ при ухудшении.

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 - 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

• Дегидрация из-за нарушений функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея):
  • отравления;
  • кишечные инфекции;
  • кишечная инвагинация;
  • заболевания кишечника неинфекционного характера;
  • аппендицит;
  • перитонит;
  • мальабсорбция;
  • гастроэнтерит.
• Дегидрация без нарушений со стороны ЖКТ:
  • тяжелые ожоги;
  • лихорадка;
  • диабетический кетоацидоз;
  • несахарный диабет;
  • кишечная непроходимость;
  • синдром неадекватной секреции АДГ.
• В зависимости от того, как соотносятся потери электролитов к потере воды в момент обезвоживания, определяется насколько тяжелым является состояние ребенка в данный момент.

  Состояние оценивается, ориентируясь на следующие показатели:

  • количество и состав потребляемой жидкости;
  • величины температуры тела;
  • продолжительности лихорадки;
  • объема рвоты и диареи;
  • принимаемых медикаментов;
  • патологией, вызвавшей обезвоживание.

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток - быстрое выведение из организма.

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким - гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток;
• недостаток - могут вызвать аллергию и отторжение.

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

• цианоз, барикардия, набухание вен, отек легких и мозга, повреждение целостности эндотелия сосудов (из-за превышения количества вводимой жидкости или ввод ее со слишком большой скоростью);
• синдром массивной гемотрансфузии: нарушение работы легких, почек, печени (вследствие введения в течение суток донорской крови, которая превышает на 40 - 5-% циркулирующую кровь);
• анафилактический шок, нарушение кровообращения, гипертермия (реакция организма на ИТ);
• жировая и воздушная эмболия, тромбофлебит, флеботромбоз (из-за введения не сочетаемых препаратов, низкой РН, низкой температурой);
• передозировка вводимых с ИТ веществ;
• повреждение тканей, гематомы (при катетеризации или пункции);
• тампонада сердца в следствии миграции фрагмента катетера по сосудам;
• инфекционное заражение в результате использования нестерильных материалов;
• посттрансфузионная реакция: гиперкалиемия и метаболический ацидоз (из-за переливания крови, не совместимой с кровью пациента).

Специальность: Врач-оториноларинголог Стаж работы: 29 лет

Специальность: Врач-сурдолог Стаж работы: 7 лет

Объем инфузионной терапии

Расчет количества жидкости для парентерального введения дол­жен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих по­казателях:

Физиологические потребности (табл. 3.1).

Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.

Возмещение дополнительных патологических потерь, которые под­разделяются на 3 категории:

1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете озна­чает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). За­метим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания ды­хательной смеси (микроклимат);

2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя из­мерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;

3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли ки­шечника.

Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при

Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добав­ляют по 10 мл/кг на каждый градус.

отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей ранне­го возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузи­онной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.

В целом следует отметить, что при определении объема инфузи­онной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каж­дый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная кор­рекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, вос­становление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекци­ей сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зави­сят от вариантов ведущего патологического синдрома.

Способы инфузионной терапии

В настоящее время единственным способом осуществления инфузион­ной терапии можно считать внутривенный путь введения различных ра­створов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных пре­паратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экст­ренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных ме­роприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).

Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетериза­цию периферических вен. Для этого обычно используют вены локте­вого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пунк­ция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», ко­торая легко фиксируется к коже ребенка.

Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с по­явлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопласти­ческих материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.

Расчет объемов жидкостей для инфузион­ной терапии;

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышаетмл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить ба­ланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологиче­ских потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмеще­ния физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (суще­ствует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим ме­тодом (существует зависимость между энергетическими потребно­стями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляетмл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сде­ланным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или элек­тролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиоло­гическую потребность в жидкости мл/м 2) или рассчитан­ную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и доба­вить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Правила техники проведения инфузионной терапии

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

• восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
• регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
• дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
• обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
• восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

• все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
• потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
• потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
• отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

• своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
• правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
• постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
• постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

• осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
• катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
• определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
• дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

• кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
• коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
• препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
• растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
• осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
• растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии - это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Вопросы по теме

Задать вопрос Отменить

Виды наркоза

Виды анестезии

Дополнительно

Оперативное вмешательство – это чаще всего оправданный риск, однако его последствия могут быть непредсказуемыми. И дело здесь не всегда в …

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от …

Коникотомия (Крикоконикотомия) - операция, которую проводят при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и необходимости обеспечения поступления кислорода в них. Нельзя …

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью …

При хирургическом вмешательстве всегда требуется обезболивание. Медикаментозный сон позволяет лишить человека болевых ощущений, снижает рефлекторную активность, вызывает расслабление мышц, блокирует передачу …

Реанимация новорожденных и проведение интубации трахеи у ребенка требует особого внимательного и профессионального подхода. В первые минуты жизни ребенка в …

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Инфузионная терапия (ИТ) - один из основных методов лечения различных критических состояний. Основные показания для проведения инфузионной тера­пии - восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза в тех случаях, когда пероральное введение жидкости, питания и медицинских препара­тов недостаточно, невозможно или неэффективно.

Задачи инфузионной терапии (как правило, инфузионная терапия решает сразу несколько):

Устранение волемических нарушений дефицитного типа;

Ликвидация расстройств водно-электролитного обмена;

Коррекция расстройств метаболизма;

Изменение некоторых свойств крови (коагуляционных, реологических);

Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами;

Обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов.

Для решения этих задач следует заранее определить:

Количество жидкости для парентерального введения;

Качественный состав инфузионных растворов;

Программу терапии, последовательность и скорость введения инфузионных растворов;

Способ контроля инфузионной терапии.

Всегда надо стремиться как можно больший объём жидкости вводить ребёнку рег 05, а инфузионную терапию назначать лишь при отсутствии такой возможно­сти. Это особенно важно, когда приходится решать вопрос назначения инфузион­ной терапии при эксикозе (табл. 15-23) у детей раннего возраста.

(100 при несостоятельности ЖКТ)

Объём инфузии. Расчёт количества жидкости, назначаемой для парентераль­ного введения, должен опираться у каждого конкретного ребёнка на следующие показатели:

Физиологические потребности (табл. 15-24) или известная номограмма, пред­ложенная Абердином;

Дефицит жидкости в организме (рассчитывают на основании клинических и лабораторных данных);

Дополнительные патологические потери:

О неощутимые потери жидкости через кожу и лёгкие - возрастают на 12% при повышении температуры тела на 1 °С, что при расчёте означает увели­чение общего объёма жидкости в среднем на 10 мл/кг веса (табл. 15-25); о потери из ЖКТ - если нельзя измерить объёмы жидкости, которые ребё­нок теряет с рвотой, считается, что эти потери составляют 20 мл/кг веса в сутки;

о- патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

При инфузии восполняется разница между нормой и патологией.

При повышении температуры тела свыше 37 °С добавляют к рассчитанному объему по 10 мл/кг на каждый один градус.

ИТ следует проводить шаг за шагом, причём каждый этап должен длиться не более 6-8 ч и заканчиваться контролем важнейших показателей.

Сначала осуществляют экстренную коррекцию нарушений кровообращения: восстанавливают ОЦК, содержание важнейших электролитов (табл. 15-26), белка и т.д.

Вслед за этим переходят на поддерживающий режим ИТ с коррекцией сохра­няющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от ведущего патологического синдрома.

Пути введения инфузионных растворов. Подкожное введение жидкостей не применяют. Внутриартериальное нагнетание используют лишь по специальным показаниям. Внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов может быть использовано лишь в экстренных ситуациях, в частности тогда, когда невозможно быстро обеспечить доступ к венозному руслу, например в процессе сердечно-лёгочной реанимации.

Растворы, используемые для инфузионной терапии условно можно разделить на три группы: коллоидные, кристаллоидные и растворы глюкозы.

Коллоидные растворы - это белковые и синтетические препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Физиологический эффект их осно­ван на повышении КОД внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле.

Основные цели возмещения объёма жидкости коллоидными препаратами:

Увеличение внутрисосудистого объёма (волемический эффект);

Поддержание стабильной гемодинамики;

Улучшение реологических свойств (текучести) крови;

Связывание, нейтрализация и выведение с мочой токсинов низкомолекуляр­ными фракциями коллоидных растворов (дезинтоксикационный эффект);

Поддержание адекватной перфузии внутренних органов.

При всём этом желательно, чтобы препараты не влияли на гемостаз и не оказы­вали токсического действия на печень и почки (что происходит при проникнове­нии коллоидов из кровотока в ретикулоэндотелиальную систему).

Особенности действия отдельных коллоидных препаратов, в частности, воле­мический эффект и его длительность, обусловлены, прежде всего, относительной молекулярной массой и структурой молекул.

Альбумин применяют в виде 5, 10 и 20% раствора. Волемический эффект обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло вслед­ствие увеличения онкотического давления. Считают, что 1 г альбумина связы­вает около 20 мл воды, обеспечивая до 85% онкотического давления крови. Альбумин назначают из расчёта 0,5-1,0 г/(кгхсут), таким образом, за сутки вводят 5-10 мл/кг 10% раствора альбумина.

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей. Этот плазмоэкспандер в настоя­щее время также очень редко применяется в интенсивной терапии у детей, что связано как с ограничением его объёмного эффекта, так и негативным влиянием на систему гемокоагуляции.

Полиглюкин*- 6% раствор среднемолекулярного декстрана. В связи со способностью вызывать агрегацию форменных элементов крови, нарушения микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома препарат редко используется в педиатрической практике.

Реополиглюкин*- 10% раствор низкомолекулярного декстрана. Обладает выраженным волемическим эффектом - 1 г реополиглюкина связывает около 35 мл воды. Препарат имеет умеренно выраженный дезинтоксикацион- ный эффект, оказывает непосредственное дезагрегационное действие, влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию. Однако длительный опыт применения реополиглюкина показывает, что он ингибируют адгезию тром­боцитов, оказывая гипокоагуляционный эффект. Препарат кумулируется в сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие на сеть лёгочных капилляров и почечных канальцев. Вследствие этого рео- полиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно - максимальная суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребёнка.

Гидроксиэтилкрахмалы обладают целым рядом преимуществ по сравне­нию с препаратами крови: отсутствует необходимость подбора препарата по групповым антигенам, больные хорошо переносят эти препараты, побочные эффекты и анафилактические реакции редки, невелик риск передачи инфек­ционных заболеваний, низкая стоимость относительно невысока, существует возможность создания и длительного хранения запасов. Все это позволяет резко сократить показания к назначению препаратов крови.

о Среди препаратов этого ряда наибольший интерес вызывает гидроксиэти- лированный крахмал второго поколения инфукол ГЭКА 6 и 10% - первый из зарегистрированных в России гидроксиэтилкрахмалов для применения у детей. Это изотонический раствор, получаемый из картофельного крах­мала, с молекулярной массой 200 ООО Да. Обладает выраженным воле­мическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Важнейшим свойством инфукола ГЭК* является практически полное отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции. Препарат не проявляет иммунотоксического действия. Тормозит эффект «капиллярной утечки». Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет хорошую пере­носимость препарата. В связи с этим инфукол ГЭК* можно назначать детям в довольно больших дозах без побочных эффектов. Назначают инфукол ГЭК* 6% в среднем 15 мл/(кгхсут), хотя максимально разрешённая доза, в том числе и для новорождённых, составляет 33 мл/(кгхсут). Инфукол ГЭК* 10% назначают в средней дозе 10 мл/(кгхсут), максимально разрешённая - до 20 мл/(кгхсут).

о В последнее время стало возможным использовать у детей гидроксиэтилкрах- мал волювен*, который получают из амилопектина. Это гидроксиэтилкрахмал

III поколения; его молекулярная масса составляетДа. Показания для его применения в педиатрии сходны с таковыми у инфукола ГЭК\

Кристаллоидные растворы - это водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением.

Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидов, после введения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его - в течение 10 мин 75-80% влитого объ­ёма перемещается в интерстициальное пространство. Поэтому, если эти растворы используют для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов в объёме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это может приводить к возрас­танию интерстициального отёка, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в лёгких. Эти факторы надо учитывать при назначении кристаллоидов. Их назначают по 10 мл/кг в разовой дозе, а суточное количество определяют по остаточному принципу за вычетом других инфузионных средств.

Раствор натрия хлорида (0,9%), так называемый физиологический раствор, - наиболее широко применяемый кристаллоид. Изотонический раствор (осмоляр­ность 290 мосм/л) - универсальный растворитель для абсолютного большинства лекарственных средств. Если содержание в растворе Ыа физиологично, то содер­жание С1 (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л), поэтому при инфузии физраствора в значительных количествах может возникнуть гиперхлоремический ацидоз.

Кристаллоидные растворы помимо поддержания жидкостного баланса широко применяют и для коррекции электролитных нарушений, хотя при значительных нарушениях для этого используют специальные растворы.

5% раствор глюкозы. Следует учитывать, что после внутривенного вве­дения препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что большая часть через полупроницаемую мембрану поступает внутрь клетки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы - основное средство внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергидратации, поэтому его обычно применяют совместно с кристаллоидными растворами.

10% раствор глюкозы - гипертонический раствор (осмоляльность 590 мОсм/л). Обладает некоторыми волемическими свойствами, слабовыра- женными дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.

В последние десятилетия в значительной мере идеология ИТТ изменилась. Эти изменения касаются показаний к назначению препаратов крови. Переливание компонентов донорской крови рассматривают как операцию трансплантации.

До настоящего времени препараты крови - СЗП и альбумин - неоправданно широко применяют в интенсивной терапии у детей.

Современное отношение к трансфузии СЗП заключается в её применении по строгим показаниям, в частности, только при значимых коагулопатиях для вос­становления плазменных факторов свёртывания.

СЗП не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.

Введение растворов альбумина у детей показано при снижении содержания в сыворотке крови: альбумина - менее 25 г/л и общего белка - менее 50 г/л.

ПРОГРАММА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Программа проведения ИТ предусматривает три основных периода: терапию экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодина­мики; коррекцию прочих расстройств жизнеобеспечения; поддерживающую тера­пию. Конкретная реализация программы и длительность каждого периода зависят от ведущих патологических синдромов.

Основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управля­емая гемодилюция. Её проводят под контролем гематокрита, допустимо снижение его до 30%. Нормативные показатели для детей приведены в табл. 15-27.

При назначении препаратов для инфузии у детей важно учитывать соотношение между растворами, содержащими натрий (большинство коллоидов и кристаллои­дов), и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии.

Доля растворов, содержащих натрий, должна составлять:

У детей до 6 мес не более 30-40% от общего объёма инфузии за сутки;

У детей старше 6 мес - 50%.

Остальной объём приходится на долю глюкозы.

При составлении программы инфузионной терапии следует определить требуемый режим возмещения. Э.К. Цыбулькиным (1984) было выделено три основных режима: дегидратации; нормогидратации; гипергидратации. Основой контроля количества вводимой жидкости является почасовой диурез (для чего необходима катетеризация мочевого пузыря). При этом инфузионная терапия расписывается по часам.

При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, типичные состояния - угроза развития отёка головного мозга, тяжёлая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отёка лёгких, ОПН в стадии олигурии/анурии) каждый час количество введённой жидкости равно объёму мочи, выделенной ребёнком в предыдущий час. В этом случае ребёнок не будет «перегружен» жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объёмом инфузии за счёт потерь на перспирацию. Важной частью терапии при режиме дегидратации является использование диуретиков.

При режиме нормогидратации каждый час ребёнок должен получить объём жидкости, равный диурезу в предыдущий час плюс объём потерь на перспи­рацию (см. табл. 15-25).

При режиме гипергидратации, когда у ребёнка наблюдается обезвоживание, к количеству жидкости, рассчитанному как при нормогидратации, дополни­тельные потребности определяются с учётом гематокрита ребёнка:

ГтБ - ГтЫ вес (кг) вес (кг)

где V (л/кг) - объём жидкости в литрах, ГтЫ - нормальный Гт (см. табл. 15-27), ГтБ - Гт больного.

Например, при расчёте для ребёнка 5 лет весом 20 кг и гематокритом 47 (ГтЫ = 37) получим:= 10;= 63; 10:63 = 0,158; 20 кг: 5 = 4; 0,158 х 4 = 0,635 л. Это и есть дополнительный объём жидкости для ликвидации дефицита. Он может быть увеличен для создания управляемой гемодилюции.

В зависимости от решения первоочередных задач определяется порядок введе­ния инфузионных растворов.

При нарушениях гемодинамики обычно начинают с коллоидов с дальнейшим переходом на глюкозо-солевые растворы.

В случаях, когда необходимо прежде всего устранить нарушения вводно­электролитного обмена, стартовыми растворами могут быть кристаллоиды.

При терапии гипокалиемии максимальная концентрация калия в инфуза- те не должна превышать 1%, а скорость введения калия не должна быть выше 0,5 ммоль/(кгхч). Инфузию следует осуществлять в растворе глюкозы, которая облегчает проникновение калия в клетку. Калий можно вводить в виде инфузии только при отсутствии олигурии.

Важное место в проведении инфузионной терапии имеет поддержание оптималь­ной скорости введения жидкостей. Особое значение выбор скорости введения жид­кости имеет при решении задач первого этапа - терапию экстренных расстройств. При этом планируемая скорость инфузии для ликвидации экстренных расстройств должна оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьёзных осложнений в виде раз­вития сердечной недостаточности, отёка лёгких и других осложнений.

КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль за адекватностью инфузионной терапии следует осуществлять на основании данных комплексной динамической клинико-инструментальной и лабораторной характеристики состояния пациента.

Клинические критерии основаны на динамике симптомов обезвоживания или жидкостной перегрузки, неврологических расстройств: сухость кожи и слизистых или пастозность и отёк, состояние капилляров ногтевого ложа верхних и нижних конечностей и др.

Обязательно измерение почасового диуреза (табл. 15-28, 15-29), особенно в первые часы при коррекции выраженных нарушений. Это позволяет прово­дить инфузионную терапию в различных режимах: дегидратации, нормоги- дратации и гипергидратации.

Необходим контроль за балансом жидкости, полученной ребёнком в виде инфузии и рег 05, и объёмом теряемой жидкости с мочой, стулом, рвотой. Измерение баланса жидкости необходимо контролировать в течение всего периода проведения инфузионной терапии.

После ликвидации экстренных расстройств и переходу к режиму поддержи­вающей терапии можно удалить мочевой катетер, но измерение суточного диуреза остается обязательным - у маленьких детей его можно контролировать взвешива­нием подгузников. Для оценки общей задержки или потери жидкости желательно взвешивать больного 2 раза в сутки.

При угрозе опасной перегрузки ребёнка жидкостью с развитием ОСН показано:

Проведение нагрузочной пробы и обязательное динамическое измерение ЦВД;

Для контроля гемодинамики необходимо ориентироваться на следующие пока­затели: окраска и температура кожных покровов (желательно измерять разницу кожной и центральной температуры), неинвазивное измерение АД, ЧСС и 5^,;

Современным стандартом мониторинга в целях оптимизации инфузионной нагрузки в течение периоперационного периода является постоянный контроль ударного объёма сердца с достижением в ходе такой терапии его максимальных значений. С этой целью применяют пищеводный допплеровский датчик.

Среди лабораторных методов на первом месте стоит динамическое измерение гематокрита. Как минимум 1 раз в день необходимо измерение концентрации в крови важнейших ионов (Ыа*, К\ С1

Са2), общего белка, мочевины, параметров КОС. По показаниям (при наличии клинико-лабораторных признаков угрозы раз­вития ДВС-синдрома) проводят исследование коагулограммы.

Золотарёв Ю.В., Жидков Ю.Б. Инфузионная терапия при некоторых инфекционных заболеваниях у детей. - Киров; Вятка, 1998. - 120 с.

Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.

Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэ­тилкрахмала (инфукол ГЭК) у детей // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 29-32.

Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая профилак­тика и терапия кровопотери при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - №3. - С. 41-49.

Маневич А.З. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии. - М: Медицина, 1970. - 432 с.

Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Л.: Медицина, 1984.

МоПоп N.3., Мипго Р. Р1шс1, пи1хШопа1, теГаЬоПс апс! Ьеташ1о§1са1 яиррогГ т сгШсаПу Ш сЫЫгеп // РесНаГпс Мегшуе Саге - 1997. - Р..

Ое УШе А., Соуаег1:$ М. В1оос1 $аут§ т раесНаГпс $иг§егу // АсЬ/апсе$ т раесНаЫс апае$1Ье- 51а - Рап$, 1997. - Р..

Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)

Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП

Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды

Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание

Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах

Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)

Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность

ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.

Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58

Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.

Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!

Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи

Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия

Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики

Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды

Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%

признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++

Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит

признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая

Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях

Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht

Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)

Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!

Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2

Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час

Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг

Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)

Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы

Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)

Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.

Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии

Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока

Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор

. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно

Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)

Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез

Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы

Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%

Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии

Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия

Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии

Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря

Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные

Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч

Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети

Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП

Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет

Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания

Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов

Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля

Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2

Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F

Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.

Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.

Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb

Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.

Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.

Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.

Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.

Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.

Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.

Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.

See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium

Наряду с лечением расстройств периферического кровотока, инфузионная терапия является основой в ведении токсикоза у детей . Показанием к назначению инфузионной терапии являются определенная тяжесть состояния больного и все те нарушения, которые требуют ограничения поступления жидкости через рот. К ним относятся сопорозное или коматозное состояние, стойкая гипертермия, не поддающаяся антипиретической терапии, наличие у больного рвоты, пареза кишок.

Начать инфузионную терапию - это значит обеспечить необходимый контроль, выбрать путь внутривенной инфузии, рассчитать объем и состав переливаемых жидкостей.

Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения, при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного правила: коррекция водно-электролитных расстройств проводится по принципу лечение «шаг за шагом». Каждый шаг необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и (по показаниям) биохимическим контролем.

Клинические критерии адекватности инфузионной терапии должны основываться на динамике симптомов обезвоживания, водной перегрузки или неврологических расстройств. Должны учитываться появление сухости кожи и слизистых оболочек либо, напротив, пастозности голеней, стоп и периорбитальных отеков, выбухания или втяжения большого родничка; нормализация или подъем температуры тела; изменение в течение короткого промежутка времени размеров печени; уменьшение степени тахикардии и др. Наиболее информативными показателями адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служат динамика ЦВД, гематокрита, среднего часового диуреза, относительной плотности мочи. Ежедневно или 2 раза в сутки больного необходимо взвешивать.

Адекватность качественного состава контролируют по концентрации натрия, калия, хлора, белка, мочевины, глюкозы, плазмы крови, показателям КОС. Примером подобного рода контроля может быть схема, используемая в городском реанимационно-консультативном центре.

Выбор пути инфузии зависит от условий, в которых оказывается больной ребенок, характера ведущего патологического процесса и тяжести состояния ребенка. Если больной в сознании и у него нет рвоты, то жидкость назначают через рот («выпаивание» в ранних стадиях токсикоза). Во всех других случаях растворы вводят парентерально. Предпочтительно применять внутривенный путь введения, так как при расстройствах периферического кровообращения нарушено всасывание из подкожной клетчатки и мышц.

Для оказания первой помощи обычно используют венепункцию, но по возможности необходимо максимально рано произвести венесекцию или чрескожную катетеризацию методом Сельдингера (первоначальная пункция вены с последующим введением в нее лески-проводника, по которой затем проводится катетер для внутривенных инфузий) вен голени или предплечья. В условиях отделения интенсивной терапии продолжительность лечения более 2 суток чаще всего является показанием для инфузии в центральные вены. Используют чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вен методом Сельдингера или венесекцию наружной яремной вены.

Чрескожная катетеризация в большинстве случаев является методом выбора. К венесекции прибегают при неудачной попытке пункции подключичной вены.

При использовании центральных вен для инфузии большое значение имеет уход за больным. С целью профилактики тромбофлебита и тромбоза необходимо использование системы для внутривенного вливания одноразового пользования при смене аппарата капельного введения жидкости каждые 12 ч. При временном прекращении инфузии перед обтурацией катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (в раствор для инфузии следует добавлять гепарин - 1 ЕД на 1 мл назначенной жидкости).

Продолжительность катетеризации любой из центральных вен не должна превышать 6-7 дней. При необходимости более длительных инфузий следует переводить на вливание в другой кровеносный сосуд (от подключичной к бедренной вене и наоборот). Этот переход осуществляют независимо от того, имеются или нет признаки флебита центральных вен.

При проведении инфузионной терапии всегда необходимо предварительное составление ее программы. Программа должна предусматривать выделение 3 периодов лечения: экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики (1-2 ч); окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов (3-24 ч); поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь. Конкретная реализация этих задач различна в зависимости от варианта токсикоза с учетом ведущего патологического синдрома. Однако в любом случае расчет объема и состава инфузионной терапии должен исходить из определения величины и характера дефицитов и суточных потребностей в воде и электролитах. Немаловажное значение при этом имеет выбор оптимальных кровезаменителей.

Краткая характеристика кровезаменителей и особенности их действия у детей . В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все кровезаменители, применяемые при лечении токсикоза, могут быть разделены на 3 группы:

1. Препараты преимущественно волемического действия, т. е. увеличивающие и поддерживающие ОЦК.

2. Препараты преимущественно дезинтоксикационного и реологического действия, сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие реологические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие периферический кровоток. Они снимают действие нейраминидазы - токсического фермента, выделяемого более чем 40 видами бактерий и вирусов. Она, отщепляя от поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз.

3. Осмодиуретики.

Особенности физиологического действия кровезаменителей в основном определяются величиной относительной молекулярной массы препарата и структурой его молекулы.

Чем больше относительная молекулярная масса препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембраны и тем дольше он циркулирует в сосудистом русле, что способствует его волемическому эффекту.

Основное количество кровезаменителей фильтруется через клубочковую мембрану почек и выделяется с мочой в ближайшие часы после введения. Меньшая часть вещества диффундирует в интерстициальное пространство, и ее выведение задерживается во времени. Лишь незначительное количество отдельных препаратов метаболизируется. У детей раннего возраста время выведения препарата, помимо его относительной молекулярной массы, лимитируется также относительно небольшим объемом клубочковой фильтрации и малым размером пор капсулы почечного клубочка у ребенка. В результате этого в раннем возрасте в 1,5-2 раза удлиняется период полувыведения декстранов низкой относительной молекулярной массы.

Более длительная, чем у взрослых, циркуляция коллоидных кровезаменителей в сосудистом русле ребенка обеспечивает относительное преобладание их волемического эффекта, что должно учитываться как при выборе препарата, так и сроков повторных инфузий.

Терапия дефицитов водно-электролитного обмена и КОС . Лечение расстройств водно-электролитного обмена и КОС проводят в определенной последовательности. Первоначально начинают восстанавливать объем водных пространств организма, затем выравнивают осмотические концентрации, после чего переходят к нормализации КОС и в заключение - обмена калия.

В тех случаях, когда имеются субкомпенсированные расстройства кровообращения, лечение следует начинать с назначения жидкостей, увеличивающих ОЦК (10 % раствора альбумина, концентрированной плазмы), и низкомолекулярных поливинилов, улучшающих микроциркуляцию, в дозе 10- 20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости, необходимый ребенку, компенсируют либо 10 % раствором глюкозы с инсулином (при соледефицитной или изотонической дегидратации), либо 5 % раствором глюкозы (при вододефицитной дегидратации).

При декомпенсации периферического кровотока и центральной гемодинамики, когда ведущее значение приобретает интерстициальный отек, компенсацию потерь при дегидратации нужно осуществлять глюкозо-солевыми растворами.

Объем жидкости, необходимый ребенку для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом стадии обезвоживания. В стадии компенсации ребенку необходимо ввести объем, равный 5 % от массы тела; при декомпенсации - 10 % от массы тела.

Лечение метаболического алкалоза - более трудная задача. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые обладали бы подкисляющим действием и успешно применялись в клинике. Применяют большие дозы (1000- 1500 мг) аскорбиновой кислоты, ингибиторы карбоангидразы. Нужно учитывать, что наиболее часто метаболический алкалоз у детей является гипокалиемическим, поэтому его лечение тесно связано с ликвидацией дефицита калия.

Калий должен быть непременным компонентом всех смесей растворов, переливаемых ребенку. Противопоказанием к его применению может быть только олигурия. Во избежание передозировки скорость введения раствора хлорида калия внутривенно не должна превышать 30 капель в 1 мин при концентрации раствора не больше 1,1 %.

Суточная потребность и патологическая потеря воды и электролитов . Суточная потребность воды и электролитов представляют собой сумму возрастной потребности и патологической потери. Возрастная потребность в воде и электролитах может быть подсчитана несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал, теоретических энерготрат, но в практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen в модификации И. А. Глазмана и соавт.. По номограмме определяют минимальную суточную потребность в натрии и калии и полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.

Патологические потери жидкости, требующие компенсации при инфузионной терапии, подразделяют на 3 вида: чрезмерная перспирация, потеря из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишок. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13 % (на 1 °С), что при пересчете на общий расход воды означает его увеличение за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый 1 °С повышенной температуры. Это должно быть компенсировано переливанием растворов глюкозы. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата. Создание атмосферы с 95 % и большей относительной влажностью позволяет резко уменьшить и практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.

При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта необходим точный учет с последующей компенсацией их объема. В тех случаях, когда учет объема рвотных масс не осуществляем, Ю. Е. Вельтищев предлагает считать, что для каждого из этих видов потери составляют по 20 мл/(кг. сут).

Потребности в натрии обеспечивают кровезаменителями (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные кровезаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии - добавками 10 % раствора хлорида натрия.

Особенности инфузионной терапии в различные периоды токсикоза . Инфузионная терапия периода генерализованной реакции зависит от тяжести неврологических, сосудистых и метаболических расстройств и соотношения между ними.

Состояние периферического кровотока определяет выбор кровезаменителя, необходимость ликвидации метаболического ацидоза, профилактику и лечение энергетического дефицита. Чем тяжелее степень нарушения периферического кровотока, тем больше увеличивается доза низкомолекулярных кровезаменителей, чаще используется реополиглюкин, больше показаний к гидрокарбонату натрия или ТНАМ, инсулинонезависимым препаратам, больше опасность относительной передозировки калия. По мере нарастания проницаемости сосудистой стенки изменяют режим инфузионной терапии. Крайние степени расстройств требуют либо ограничения объема жидкости, либо ее введения по принципу почасового форсированного диуреза. С усугублением неврологических нарушений возникает необходимость в терапии гипертермии, отека мозга. Все лечение проводится с учетом степени и характера обезвоживания.

Инфузионная терапия компенсированной или субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока на фоне прекоматозной фазы неврологических расстройств начинается с инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей с последующим переходом на введение смеси концентрированного раствора глюкозы (10 % чаще) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), препаратами калия и витаминами. Общий объем внутривенно назначаемой жидкости зависит от условий, в которых проводится лечение, и от того, может ли ребенок пить. Однако врач должен исходить из того, что суммарное количество жидкости, которое больному нужно назначить через рот и внутривенно, не может превышать объема, компенсирующего возрастную суточную потребность в воде и величину патологических потерь (усиление перспирации при гипертермии, но без одышки).

Терапия компенсированных и субкомпенсированных расстройств периферического кровотока на фоне комы должна быть направлена прежде всего на ликвидацию отека-набухания мозга.

Декомпенсация периферического кровотока требует экстренного восстановления ОЦК с одновременной нормализацией реологических свойств крови. С этой целью больному в течение первого часа терапии вводят реополиглюкин. После нормализации артериального давления переходят к принципам инфузионной терапии, характерным для субкомпенсированной стадии периферических расстройств.

Инфузионная терапия должна зависеть от характера ведущего патологического синдрома. Наибольшие трудности представляет лечение пневмоний с дыхательной и сердечной недостаточностью и кишечного токсикоза.

При пневмонии с преобладанием дыхательной и различных степеней сердечной недостаточности проводят стимуляцию диуреза при ограниченном суточном объеме жидкости. Следует подчеркнуть, что в этой ситуации категорически противопоказаны осмодиуретики, и предпочтение следует отдавать салуретикам (лазиксу). Также во избежание усиления гипертензии малого круга кровообращения и интерстициального отека не следует применять растворы альбумина. По той жё причине в остром периоде следует осторожно относиться к реополиглюкину, причем тем больше, чем младше возраст ребенка. Инфузионную терапию целесообразно начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и гексозофосфата с последующим переходом на переливание глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Общее количество жидкости при сердечной недостаточности I степени не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде; при II степени - половины суточных потребностей; при III степени - временное полное ограничение до ликвидации признаков гипосистолии. Во всех случаях 2-3 раза в сутки регулярно назначают лазикс.

Инфузионную терапию кишечных токсикозов проводят с учетом вида обезвоженности и этапа лечения.

Осложнения при инфузионной терапии могут быть разделены на несколько групп:

1. Осложнения, связанные с перегрузкой объемом (периферические отеки, отек легкого).

2. Осложнения, обусловленные неадекватным составом растворов:
а) перегрузка солями натрия при его назначении более 1,5 ммоль/кг (периферические отеки);
б) перегрузка препаратами волемического действия при одномоментном введении более 15 мл/кг или интервале между 2 назначениями менее 6 ч;
в) гиперкалиемия при быстром введении глюкозо-солевых растворов, при неправильном составлении растворов-добавок.

3. Осложнения, обусловленные нарушением толерантности К составным частям инфузионной среды:
а) гипергликемия в период адаптации к нагрузке гипертоническими растворами глюкозы, при быстрой скорости инфузии, нарушений утилизации глюкозы при присоединений
септических осложнений;
б) некетонемическая гиперосмолярная кома на фоне гипергликемии, осмотического диуреза;
в) гипогликемия при неравномерности инфузии глюкозы после того, как больной адаптировался к концентрированным растворам углеводов, либо при внезапной отмене концентрированных растворов глюкозы;
г) синдром дефицита незаменимых жирных кислот (десквамативный дерматит, тромбоцитопения, гепаторенальная недостаточность) при углеводно-белковом парентеральном питании продолжительностью более 10-14 дней;
д) синдром жировой перегрузки при назначении жировых эмульсий на фоне метаболического ацидоза, при дозировке более 4 г/(кг. сут) у недоношенных детей;
е) гипераммониемия при длительном назначении гидролизатов.

4. Осложнения катетеризации подключичной вены:
а) осложнения пункции подключичной вены (кровоизлияния в окружающие ткани, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, повреждение нервных стволов, повреждение органов шеи, повреждение грудного лимфатического протока, воздушная эмболия);
б) осложнения, связанные с введением катетера;
в) осложнения, обусловленные присоединением инфекции.