Мастэктомия молочных желез. Радикальная мастэктомия Методика с использованием пластики трам-лоскутом

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Министерство здравоохранения Украины

Реферат

«Мастэктомия»

Выполнила

Студентка 2-го курса,103б группы

Саливончик В.А.

Днепропетровск

План

1.Определение

2.Виды операций

3.Показания к мастэктомии

4.Проведение хирургической операции

5.Послеоперационный период и осложнения

6.Использованная литература

Определение

Мастэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению груди. Основными и предопределяющими показаниями к данному оперативному вмешательству являются: рак или саркома молочной железы и гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди. Последнее встречается крайне редко. Также, операция по удалению показана в следующих случаях: когда опухоль обнаружена более, чем в одной области молочной железы; когда у пациентки очень маленькая грудь, в результате операции останется очень мало ткани, и будет выраженная деформация молочных желез; когда возникает невозможность проведения курса лучевой терапии после лампэктомии (удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей).

Согласно статистическим данным Минздрава, рак молочных желез – наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у российских женщин. И ежегодно этот показатель заболеваемости растет. Лечение рака принято разделять на местное (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, «таргетная» терапия). На сегодняшний день техника оперативных вмешательств на почве рака груди достигла большого прогресса. Однако всегда необходимо помнить, что любая операция – это стресс для организма, способный принести целый ряд последствий.

Лечение рака молочной железы хирургическим методом специфичное, требует от хирурга-онколога определенных навыков, знаний и опыта. В случае если проведена адекватная, радикальная операция в соответствии с индивидуальными особенностями роста и распространения опухолевого процесса пациента метод называют радикальным. Лечение рака груди железы должно осуществляться только в специализированных медицинских учреждениях, к которым в полной мере относится «Клиника Карташевой», где маммология является приоритетным направлением деятельности.

Виды операций

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Органосохраняющие операции

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Показания к мастэктомии

Показания к радикальным мастэктомиям

Показания к радикальной мастэктомии по Холстеду - Майеру:

Рак молочной железы I, IIА, ПB, IIIА, IIIB, IV стадий с прорастанием фасции большой грудной мышцы и/или большой грудой мышцы

Показания к радикальной мастэктомии по Пейти - Дайсену:

Рак молочной железы IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0), IIIB (T4N2M0), IIIC любая (TN3M0) стадии (спаянные между собой или фиксированные подмышечные, подключичные лимфатические узлы (N2, N3));

Подрастание метастатических лимфатических узлов к малой грудной мышце;

Технические затруднения при выполнении подключичной лимфаденэктомии

Показания к радикальной мастэктомии по Маддену:

Рак молочной железы I, IIА (Т0N1М0, Т1N1M0, T2N0M0), ПB (T2N1M0, T3N0M0), IIIА (T3N1M0), IIIB (T4N1M0), IV стадий (узловая форма).

Показания к мастэктомии по Пирогову (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией):

Начальные (I, IIA) стадии рака молочной железы у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Показания к простой мастэктомии:

Распадающаяся опухоль молочной железы

Противопоказания к радикальным мастэктомиям:

I. Противопоказания, обусловленные распространенностью опухолевого процесса:

1) распространенный отек кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;

2) отек верхней конечности в результате множественных метастазов в лимфатических узлах;

3) обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

II. Общие противопоказания:

1) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

2) выраженные нарушения обменных процессов – декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная, печеночная недостаточность;

3) выраженные нарушения мозгового кровообращения.

Проведение хирургической операции

Проведение операции по удалению груди условно делят на несколько этапов. Общее количество затраченного времени на процедуру, как правило, не занимает более двух часов. Использование внутривенного или эндотрахеального наркоза обеспечивает общую анестезию, под которой и осуществляется хирургическое вмешательство.

Течение операции выглядит следующим образом. Пациентка находится на операционном столе в положении лежа на спине. Рука, соответствующая стороне пораженной груди, отводится на угол 90 градусов. Разрез делается в 6-8 сантиметров от опухоли и имеет форму овала, окаймляемого всю молочную железу. После рассечения кожа отсепаровывается. Данная манипуляция заключается в том, что ассистент врача приподнимает края кожного разреза, используя специальные нитки, а хирург производит отделение кожи от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 сантиметров. Далее рассекается большая грудная мышца, лежащая непосредственно под молочной железой, и оттягивается вниз вместе с грудью. На этом, первый этап условно можно считать завершенным.

Второй этап сопровождается удалением лимфатических узлов, расположенных в подмышечной впадине. Хирург-онколог производит рассечение малой грудной мышцы. Далее ее верхняя часть оттягивается кверху, и делается иссечение клетчатки подмышечной впадины и лимфоузлов. После полного иссечения клетчатки, процедура завершается ее удалением вместе с молочной железой и грудными мышцами.

Третий этап, включает в себя установку дренажа и зашивание раны. Для оттока лимфатической жидкости через отдельный разрез к подмышке подводится специальная резиновая трубка – дренаж. Затем следуют манипуляции по остановке кровотечения в ране для ее дальнейшего зашивания. Бывают случаи, когда удаление груди приводит к образованию обширного дефекта кожи, затрудняющему сшивание краев раны. Поэтому хирург вынужден делать послабляющие разрезы кожи по бокам раны.

На сегодняшний день все чаще применяется skin-sparing mastectomy – метод мастэктомии, сохраняющий кожу.

Послеоперационный период и осложнения

После операции пациентка в течение незначительного времени должна оставаться под постоянным наблюдением врачей в специальной реабилитационной палате медицинского учреждения. Данное мероприятие необходимо в качестве профилактики послеоперационных осложнений на ранних стадиях реабилитации. Если обратиться к недавнему прошлому, то необходимо отметить, что после мастэктомии раньше женщина раньше оставалась в клинике на протяжении 2-3 недель. Современные методики и общий уровень хирургов-онкологов позволяет значительно сократить срок пребывания пациента в медицинском учреждении до трех дней. В случае если женщина перенесла одновременно удаление и реконструкцию молочной железы, пребывание в стационаре будет немного дольше.

Осложнения после таких оперативных вмешательств случаются довольно редко, и мастэктомию в онкологии считают безрисковой операцией. Но, как показывает медицинская практика, впоследствии нередко возникает нарушение чувствительности кожи в области молочных желез и подмышечных впадин. Это вызвано пересечением нервов, расположенных в коже. Кроме этого, отмечают повышенную чувствительность к прикосновениям в областях хирургического вмешательства, провоцируемую раздраженными кончиками пересеченных нервов. В процессе реабилитации происходит восстановление нервных волокон, и беспокоящие процессы в дальнейшем проходят.

С медицинской точки зрения, все осложнения после операции можно разделить на ранние и поздние. К первым относится кровотечение. Для его профилактики используют электроинструмент, останавливающий кровь из мелких сосудов. Также применяется кровоостанавливающий раствор аминокапроновой кислоты, который вводится в рану во время операции, а после извлекается через дренаж. Наложение эластичного бинта после операции – еще один способ остановки и профилактики кровотечения.

Восстановление после мастэктомии иногда сопровождается другим видом раннего осложнения – появление инфекций, появляющихся на вторую неделю после проведения оперативных вмешательств. Здесь источником микробов выступает кожа пациентки. Для проведения профилактики успешно применяется обработка специальным дезинфицирующим раствором. Дополнительным методом служит использование хирургической техники «минимального повреждения кожи», предполагающая очень низкую травматизацию кожи. Для превентивного предупреждения инфекции применяют антибактериальные средства: введение антибиотиков до операции. При дальнейшем возникновении инфекции назначается специальная группа антибиотиков. В течение двух-трех дней после проведения курса лечения, проявления инфекции у больного исчезают.

Третьим видом осложнений, возникающих на ранних этапах, является скопление жидкости в ране, которая образуется после пересечения или удаления лимфоузлов. Вначале жидкость удаляется через дренаж, затем выводится с помощью пункции. Появление и скопление жидкости в ране – достаточно частый и закономерный процесс, возникающий на протяжении 3-4 недель и требующий регулярных пункций уколом иглой.

Поздние осложнения включают в себя лимфостаз, или отек тканей руки, снижение мышечной силы в руке, нарушение подвижности плечевого сустава.

В течение долгого времени в российской онкологии радикальная мастэктомия груди была единственной операцией, выполняемой при раке молочной железы, вне зависимости от стадии заболевания. Проведенные исследования отдаленных результатов операций показали, что обширное оперативное вмешательство не обязательно дает лучший эффект. На сегодняшний день удаление молочной железы имеет свои особенности и нюансы, в зависимости от клинической картины, а самое главное – оперативное вмешательство при мастэктомии способно быть органосохраняющим.

Использованная литература

М.И. Кузин, Н.М. Кузин, О.С. Шкроб и др.; под редакцией М.И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. - 784

Хирургические болезни: учебник / под редакцией А.Ф. Черноусова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 664 с

Атлас онкологических операций. Под редакцией Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. Москва, Медицина, 1987 г.

Диагноз рака молочной железы для большинства женщин звучит как приговор – скорее для образа жизни, а не для самой жизни. Однако, в последнее время все чаще этот «приговор» смягчается. Врачи научились выявлять рак на ранних стадиях, порой даже тогда, когда сама пациентка и не подозревает об этом.

В свою очередь, такая ранняя диагностика рака позволяет избежать тяжелой во всех планах операции – мастэктомии . Появляется надежда на более экономные вмешательства, которые легче переносятся самой женщиной и оставляют больше шансов на восстановление прежних форм. Одной из таких операций, которая отличается от радикальной мастэктомии, является подкожная мастэктомия .

Одно только название уже само говорит за себя! Конечно, как и ко всем другим экономным операциям, к подкожной мастэктомии имеются свои строгие показания. Опухоль должна быть не более 2 см и расположена не менее чем в 2 см от соска. Кроме того, такая опухоль должна быть не близко к поверхности груди.

Как и многие другие операции на молочной железе, подкожная мастэктомия имеет несколько модификаций, которые отличаются по способу разреза. Хирург выбирает, какая именно модификация подкожной мастэктомии подходит в данном конкретном случае. Ведь разрез должен быть и достаточно широким, чтобы позволить хирургу удалить часть пораженной раком железы вместе с окружающей жировой клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами, и в то же время дать возможность кожному разрезу хорошо зажить, так как подкожная мастэктомия дает возможность женщине прибегнуть к реконструктивной хирургии молочной железы, то есть, восстановить форму груди.

При подкожной операции проводится удаление всей молочной железы с лимфатическими узлами из подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, при этом области соска с ареолой остаются нетронутыми.

У некоторых пациенток может встать вопрос – а зачем же тогда удалять всю молочную железу, если опухоль такая маленькая? Ответ – добиться радикальности! До сих пор в лечении рака - это самое главное! Ну, а кроме того, такая операция позволяет сразу же восстановить потерянную форму и объем груди, применив собственные ткани либо имплантаты, или и то и другое вместе.

Итак, преимущество подкожной мастэктомии заключается в том, что хирург может сразу же провести и пластическую операцию, не нанося дополнительные разрезы, не прибегая к дополнительной операции, используя собственные ткани мышц пациентки. При этом мышцы перемещаются, и сохраняется их кровоснабжение. Ну а если собственных тканей для формирования формы груди не хватает, то применяется имплантат. Обычно он устанавливается под грудную мышцу.

Как видно, подкожная мастэктомия позволяет «убить одним выстрелом двух зайцев» - то есть решить сразу две проблемы – лечебную и косметическую. Правда, тут имеется недостаток в виде большого рубца после операции, но профессиональный хирург всегда может избежать или минимизировать эту проблему. Кроме того, если просто оставить реконструктивную операцию на потом, то это добавит еще рубцов!

Отметим, что подкожная мастэктомия – это не радикальное вмешательство, поэтому после операции обязательно проводится лучевая терапия. Цель ее – полное уничтожение раковых клеток, которые могли остаться в груди. При лучевой терапии радиация проходит через здоровые ткани груди к месту, где потенциально могут быть раковые клетки. В большинстве случаев эти ткани, несмотря на облучение, сохраняют хорошую способность к восстановлению.

Обычно лучевая терапия начинается сразу после заживления операционной раны (во время заживления она не проводится, так как может нарушить сам процесс заживления), а курс облучения длится от четырех до шести недель, по несколько сеансов в неделю. Кроме того, при подкожной мастэктомии возможно и проведение интраоперационной лучевой терапии аппаратом Интрабим.

При этом за короткий промежуток времени к предполагаемому месту подводится вся необходимая доза сразу. Это позволяет максимально сохранить здоровые ткани и значительно сократить сроки лечения, и, конечно же, избежать многих побочных эффектов, связанных с обычной послеоперационной лучевой терапией.

Основная лечебная тактика при раке молочной железы заключается в ее хирургическом удалении (мастэктомия) как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, гормональной и химиотерапией. Хирургическая стратегия современного лечения направлена на обеспечение решения двух главных задач - надежность излечения от опасного заболевания и создание условий, позволяющих осуществить восстановление груди после мастэктомии и улучшить качество жизни пациента.

Радикальные методы хирургического лечения

В числе всех онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и второе место после заболеваний сердца и сосудов - в числе причин смертности. Количество больных РМЖ каждый год увеличивается в среднем на 1-2%. Это свидетельствует в пользу необходимости предпочтения наиболее радикальных методов лечения.

В то же время, при начальных стадиях, удельный вес которых возрос в последнее 10-летие, возможно выполнение операций органосохраняющего характера с реконструктивно-пластическими элементами или даже без них, а достижения в области эндопротезирования позволяют в значительной мере улучшить качество жизни перенесших подобные операции даже на более поздних стадиях заболевания.

Мастэктомия по Холстеду-Майеру

Классическая радикальная операция. Она основана на принципе этапного распространения раковых клеток от первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы через сосуды и одноименные коллекторы.

Поэтому суть операции заключается в удалении молочной железы с кожей и подкожной клетчаткой единым комплексом с грудными мышцами (малой и большой), а также с лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой, расположенными в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Характер разреза кожи при операции зависит от участка локализации опухоли. Преимущественно применяется овальный поперечный разрез, позволяющий без особого натяжения соединить кожным швом края раны при любой ее локализации. Этот метод применялся при всех стадии рака молочной железы, но приводил к развитию у большинства пациентов серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%). В настоящее время методика Холстед-Майера выполняется только в случаях:

1. Прорастания опухоли в большую грудную мышцу.
2. Вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, расположенных по задней поверхности этой мышцы.
3. Необходимости паллиативной операции в качественного единственного решения.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Является результатом поиска более щадящих решений оперативного вмешательства, представляющая собой модификацию предыдущего вида. Автор методики основывался на том, что лимфатические капилляры и сосуды обильно пронизывают кожу и подкожный жировой слой, но почти отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D. Patey предложил сохранять большую грудную мышцу наряду с широким иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг ракового новообразования. В целях же удаления подключичных и верхушечных подмышечных лимфоузлов им предложено было ограничиться удалением только малой грудной мышцей. Эта методика позволила несколько снизить процент и выраженность поздних послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы. Удаление молочной железы осуществляется единым блоком с подкожным жировым слоем, подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфатическими узлами. Операция характеризуется не меньшим радикализмом, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением раны.

Но самое главное - в результате применения модификации по Маддену сохранение мышц позволяет исключить или значительно уменьшить число пациентов с развитием ограничения функциональной подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. Благодаря этому оперативные модификации подобного типа считаются функционально щадящими.

В течение последних лет наметилась тенденция к уменьшению объемов хирургического вмешательства с сохранением радикализма в онкологическом плане. Возможность отхода от агрессивной тактики, которая сохранялась на протяжении десятилетий, объясняется:

• значительным увеличением (в числе всех больных РМЖ) женщин с ранними стадиями заболевания;
• совершенствованием инструментально-диагностических методик;
• разработкой и применением эффективных комбинаций хирургического лечения с целевым, гормональным, химиотерапевтическим и лучевым видами воздействия;
• пересмотром биологических и клинических концепций развития злокачественных процессов - они учитывают не только стадию рака, но и степень его активности, темпы опухолевого роста, разнородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.

Все это позволяет спрогнозировать течение заболевания, вероятность осложнений и избрать тактику лечения.

Перечисленные виды радикальной мастэктомии дают возможность достаточно успешно решать задачи лечебного характера. Однако после их выполнения значительно ограничены реконструктивные возможности, связанные с:

1. Необходимостью восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
2. Созданием переходной складки и сосково-ареолярного комплекса.
3. Созданием и коррекцией формы и объема железы.
4. Восстановлением симметричности молочных желез.

Подкожная мастэктомия

Это методика, позволяющая оптимально решать основные задачи лечения:

1. Сохранение в достаточной степени радикальности хирургического вмешательства и онкологической безопасности.
2. Существенное облегчение первичной реконструкции железы в целях достижения максимально возможных эстетических результатов.

Эта методика заключается в почти полном отсепаровывании от кожи и удалении железистой и жировой ткани молочной железы. При этом удаляется и сосково-ареолярный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся к его сохранению, для чего используются различные модификации.

К сожалению, это не всегда возможно. Сохранение соска и ареолы зависит от:

• размеров первичного узла;
• локализации опухоли и ее расстояния до сосково-ареолярного аппарата;
• выраженности внутрипротоковых компонентов;
• клеточного типа опухоли и характера ее роста;
• степени вовлечения сосково-ареолярного аппарата в раковый процесс (по разным данным она составляет от 5,6 до 31%).
• состояния регионарных лимфоузлов.

При подкожной мастэктомии используются различные разрезы, обеспечивающие широкий визуальный доступ. В зависимости от условий, может применяться расширенная подкожная мастэктомия, предусматривающая разрез под железой от окологрудинной линии до средней подмышечной. Он позволяет удалить ткань железы вместе с мышечной фасцией у основания, обнажить выводящие протоки соска, а в подмышечной впадине - легко выделить и удалить отростки молочной железы вместе с лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия дает возможность одновременно провести реконструктивную операцию молочной железы за счет перемещения собственных тканей или сформировать карман под большой грудной мышцей для размещения импланта.

Выбор какого-либо из перечисленных методов во многом зависит от стадии распространенности опухолевого процесса.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на постоянное совершенствование методик хирургического лечения, число осложнений остается достаточно высоким - от 20 до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в области операции и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:

1. Пожилой возраст (после 60 лет).
2. Ожирение и даже просто избыточная масса тела.
3. Значительный объем грудных желез (от 4-го размера).
4. Сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
5. Дополнительная, проведенная до операции, лучевая и/или гормональная терапия.

Основные ранние осложнения

• лимфорея (истечение лимфы), возникающая после радикальной мастэктомии у всех больных;
• краевой некроз с последующим расхождением лоскутов тканей в местах их соединения; это происходит преимущественно вследствие избыточного натяжения мягких тканей при их дефиците;
• присоединение инфекции и нагноение раны.

Причины лимфореи, независимо от объема операции - это удаление лимфоузлов и неизбежное пересечение соединяющих их лимфатических сосудов. Перевязка всех сосудов по ходу операции невозможна, поскольку большинство из них остаются невидимыми. Продолжительность обильной лимфореи может составлять 1 месяц и более, что создает условия для инфицирования и развития краевого некроза, отдаления сроков проведения дополнительной противораковой терапии, формирования серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, представляющую собой полость, окруженную капсулой и заполненную лимфой. Ее формирование требует повторного хирургического вмешательства.

Поздние осложнения после мастэктомии

Возникают у всех больных и при любых методиках, но они особенно выражены при использовании метода Холстеда-Майера. Комплекс наиболее типичных осложнений, названный постмастэктомическим синдромом, включает:

1. Нарушение оттока лимфы от тканей конечности (лимфостаз).
2. Сужение или полное закрытие просвета подключичной и/или подмышечной вен, в результате чего нарушается отток венозной крови.
3. Развитие грубых послеоперационных рубцов с вовлечением подмышечных нервов.

Эти осложнения являются причиной длительного или даже постоянного выраженного отека конечности, развития приводящей контрактуры плеча (у 60%), ограничивающей подвижность в плечевом суставе и сопровождающейся частыми болями, стойкой утратой трудоспособности.

Гимнастика

Определенным положительным результатом обладает гимнастика после мастэктомии, рекомендованная существующей в США «Ассоциацией по проблемам рака молочной железы и мастэктомии». Гимнастика включает такие упражнения, как причесывание волос, сжимание кистью резинового мячика, вращение и качание рук, заведение их за спину с помощью полотенца и по типу застегивания бюстгальтера.

Реконструкция молочной железы

Восстановление груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, приблизительно через полгода после нее. Разработано много различных реконструктивных методик, которые условно подразделяются на 3 группы:

1. Реконструкция тканями самого пациента, представляющая собой перемещение лоскута ткани с сохраненным кровотоком - подвздошно-бедренный, лоскут большого сальника, лоскут прямой мышцы живота вместе с кожей (TRAM-лоскут) на ножке или свободный и другие.
2. Использование экспандеров и силиконовых имплантов.
3. Комбинированные методики - использование методов первой и второй групп. Например, дефицит тканей восполняют лоскутом с задней поверхности спины, а для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии используются силиконовые импланты.

Реконструктивные методы по своим возможностям и эффективности располагаются в такой последовательности:

1. Возможно максимальное использование органосохраняющих методик с последующим замещением объема путем перемещения местных тканей. Этот вариант в большинстве случаев позволяет воссоздать объем, форму и даже симметрию молочных желез.
2. Реконструкция железы с помощью эндопротезов после проведения подкожной мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола. Возможна и комбинация того же метода мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом со спины и добавлением (при необходимости) эндопротеза.
3. TRAM-лоскутный метод, который используется при невозможности применения вышеперечисленных вариантов, поскольку техническое его выполнение намного сложнее. Кроме того, он наносит значительный ущерб донорской области.

Лечение РМЖ планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов - морфолога, химиотерапевта и радиолога, что позволяет обеспечить возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.

Заболевания, от которых не отмахнешься. Они требуют напряженного внимания, обследования и лечения. Среди онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы занимает первое место, среди прочих заболеваний - второе. Последствия не всегда удается прогнозировать.

Важна профилактика и своевременное лечение. В некоторых случаях неизбежна операция - радикальная .

Что такое радикальная мастэктомия

Радикальная, т. е. удаляющая целиком, полностью, с корнем. Понятие мастэктомия имеет греческое происхождение - mastòs «грудь» и ek tome «удаляю». Термину уже более 100 лет.

Практикуют несколько видов мастэктомии. Эффективен каждый из них, отличаются они степенью травматичности. Радикальная мастэктомия - сложная операция, но порой только она может решить существующую проблему.

Выделяют три основных вида мастэктомии:

• по Маддену,
• по Пейти,
• по Холстеду.

Самой щадящей считается радикальная мастэктомия по Маддену.

Осторожно! В видео показана радикальная мастэктомия (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Виды

По Маддену

Метод подразумевает сохранение обеих грудных мышц, что делает его максимально щадящим. Молочная железа удаляется блоком с лимфатическими узлами и подкожным жировым слоем.

После извлечения молочной железы прослеживаются все нервные окончания и сосудистые звенья, что позволяет избежать кровопотерю. Такой вид операции наделен существенным преимуществом: сохранность радикальности, относительно низкая травматичность, низкий процент осложнений.

По Холстеду

Мастэктомия по Холстеду-Майеру - это классическая операция. Единым комплексом удаляют молочную железу, кожу, подкожную клетчатку, грудные мышцы, подкожную жировую клетчатку (подключичной, подмышечной и подлопаточной области), лимфоузлы.

Метод часто вызывает осложнения, главным из которых является ограничение подвижности плечевого сустава. Применяют его крайне редко, когда другие методы не помогут справиться с проблемой, например - обширные , поражающие грудную мышцу, лимфоузлы и пр.

По Пейти

Мастэктомия по Пейти представляет собой модификацию предыдущего вида и имеет полное название - модифицированная радикальная мастэктомия. Ее основатель д-р Пейти предложил широкое иссечение кожи и сохранность большой грудной мышцы. В ходе операции удаляется лишь малая мышца, что делает метод более щадящим и позволяет избежать серьезные осложнения.

По Пирогову

Удаляется молочная железа и клетчатка подмышечной области.

Простая мастэктомия

Удаляется молочная железа и фасция большой грудной мышцы.

Методика с использованием пластики трам-лоскутом

Методика реставрации молочной железы, которая проводится одновременно с мастэктомией или через полгода после операции. В этом случае происходит перемещение собственной ткани пациента, которая носит название TRAM-лоскут, который представляет собой ткань с сохраненным кровотоком. Это может быть подвздошной-бедренный лоскут или лоскут большого сальника. Иногда применяют лоскут прямой мышцы живота на ножке (вместе с кожей).

Методика подкожной операции

Методика, которая позволяет сохранить радикальность хирургического вмешательства и достичь максимально возможных эстетических результатов. Это метод расширенной подкожной мастэктомии, когда удаляют молочную железу с мышечной фасцией (оболочкой) и лимфоузлы, сохраняя при этом мышцы и жировую клетчатку. П

ри использовании данной методики одновременно допустимо проведение операции по реконструкции молочной железы. Это может быть операция с использованием собственных тканей или применением имплантата, для которых предварительно формируется «карман».

Осторожно! На фото изображена грудь после мастэктомии радикального типа (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Показания для проведения

• разной степени,
• Гнойная мастопатия (в редких случаях),
• Коррекция предыдущего лечения,
• Индивидуальные показания (профилактика и пр.).

Противопоказания

Общие противопоказания:

• Нарушение мозгового кровообращения.

Противопоказания при локализации опухоли:

• Отек молочной железы переходит на грудную стенку,
• Множественные с отеком верхней конечности,
• Прорастание опухолью грудной клетки.

Осторожно! В видео показано проведение радикальной мастэктомии (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Проведение операции

Подготовка

Подготовка к операции состоит из нескольких этапов:

• Медицинский осмотр , который является основополагающим моментом. Врач изучает анамнез и назначает обследование,
• Обследование, включающее ряд тестов и сдачу анализов: (фотография тканей молочной железы), и , анализ крови на свертываемость ().
• Врач назначает щадящую (легкую) диету , предупреждает об ограничении приема (или полном прекращении) лекарственных препаратов, которые разжижают кровь (аспирин и пр.). Их исключают за неделю до операции. В день операции недопустимо пить и есть.

Ход операции

Операция проводится по общим наркозом. Длительность ее составляет от 1 до 3 часов.

Алгоритм проведения:

1. Маркером наносят разметку для предстоящих разрезов,
2. Кожа в необходимых местах рассекается,
3. Подкожная клетчатка и молочная железа отделяются от кожи,
4. Удаление происходит единым блоком, включая лимфоузлы,
5. В зависимости от метода последовательно удаляют грудную мышцу, жировую клетчатку и пр.,
6. Прослеживают нервные окончания и сосудистые звенья,
7. Через специальное отверстие устанавливают дренаж, который извлекают на 5 — 6 день,
8. Накладывают швы, которые снимают на 10 — 12 день.

Установка дренажа является важным моментом. Врач следит за оттоком жидкости.

Реабилитация

После проведения мастэктомии чрезвычайно важны мероприятия по реабилитации. К ним можно отнести гимнастику, физиолечение, прием лекарственных препаратов.

Гимнастика

Гимнастика, несколько примеров упражнений:

• Сжимание резинового мячика,
• Причесывание волос,
• Заведение рук за спину, словно вы пытаетесь застегнуть сзади пуговицу,
• Круговые движения руками, покачивания и пр.

Физиолечение

Если нет осложнений, то физиолечение можно назначать уже через неделю после проведения операции. Что можно предпринять с этой стороны:

• Бассейн,
• Различные тренажеры, направленные на разработку плечевого сустава,
• Лечебный массаж,
• Гидромассаж,
• (применяют ),
• Бандаж,
• Лечебное обертывание.

Правила реабилитации

• Использование эластичного бинта,
• Отказ от посещения бани и солярия,
• Нельзя в течение года поднимать тяжести,
• Длительно находиться в наклонном положении,
• Стараться избегать травм, не использовать травмирующие предметы (браслеты и пр.),
• Увеличить количество выпиваемой жидкости,
• Во время перелетов на авиатранспорте необходимо использовать компрессионный рукав,
• Каждые полгода требуется проходить обследование,
• При ухудшении самочувствия сразу обращаться к врачу.

Липофилинг грудных желез после РМ

Это средство реконструкции груди после проведения мастэктомии, для проведения которого используют ткани пациента, а не имплантаты. Одного сеанса для проведения процедуры по восстановлению будет недостаточно, их обязательно потребуется несколько.

Так же является серьезным моментом, который требует основательной подготовки.

• Хирург определяет зоны, из которых можно взять необходимый материал,
• Назначает обследование, аналогичное тому, которое требуется при проведении любой пластической операции,
• Под общим наркозом проводят операцию,
• Перед забором жировой ткани в нее вводят раствор Кляйна,
• Отобранные жировые клетки помещают в центрифугу, где они расслаиваются на 3 части,
• Среднюю часть применяют для непосредственно реконструкции,
• Вводят жировую подготовленную ткань с помощью шприца небольшими порциями в намеченные зоны.

Операция проводится под общим наркозом, длится от 2 до 5 часов. После проведения липофилинга образуются и , которые сохраняются на протяжении 3 — 4 недель. Повторная операция возможна не ранее, чем через 4 месяца. Для стойкого результат требуется проведение 2 — 5 процедур.

Липофилинг подразумевает использование специальной системы (BRAVA), которая предохраняет пересаженные клетки от внешних воздействий. Эту систему надевают и носят в течение 7 — 14 дней.

Последствия и осложнения

Число осложнений после проведения мастэктомии продолжает оставаться высоким и сегодня (от 20 до 87%), несмотря на оснащение и новые технологии. Осложнения могут быть ранними и поздними.

Ранние

• Истечение лимфы, которое может вызвать необходимость повторной операции,

Цены варьируются очень сильно, что неудивительно. Каждая операция имеет свои особенности, применяются разные методы. Играет роль и ценовая политика. Ориентировочно минимальный порог цен составляет 35 тыс. руб. Возможно провести простую мастэктомию за более низкую цену, но это маловероятно. Средние цены на операцию составляют от 60 до 120 тыс. рублей.

Основное направление современных хирургических методов лечения рака грудных желез нацелено на решение двух основных задач, которые можно представить следующим образом:

1. , которое не позволит проявлению дальнейших последствий.
2. Использование современных методов для восстановления формы молочной железы.

Первую из этих задач, а именно лечебную, эффективно и успешно выполняет использование радикальной мастэктомиии. Наряду с этим вторая задача – реконструкция формы груди, решается затруднительно, поскольку необходимо реконструировать не только практически полный объем удаленной ткани, но и создавать сосково-ареолярную зону, а также субмаммарную складку.



Если говорить о размере разреза, который делается при проведении данной операции, то это имеет значение. Ширина разреза должна быть достаточно широкой для того, чтобы позволить устранить область пораженной раком железы и одновременно окружающую ее жировую клетчатку с расположенными в ней лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия предусматривает и вторую сторону проблемы, которая заключается в возможности качественного заживления кожного разреза. В данном случае предоставляется возможность женщине получить прежнюю форму груди, то есть использовать хирургическую операцию для придания



При подкожном методе операции, осуществляется полное иссечение молочной железы с лимфоузлами, которые расположены в подлопаточной, подключичной и подмышечной областях. Однако зона соска с ареолой сохраняются целыми.

Следовательно, возникает вопрос: «Почему необходимо иссекать всю молочную железу при достаточно не ?» Ответ очевиден и он заключается в том, чтобы добиться радикальности и отсутствия проявления рецидива, поскольку это одна из главных задач в лечении.

Еще одной главной отличительной особенностью подкожной мастэктомии от радиальной является то, что при ней обязательно назначается . Основная цель которого – удаление раковых клеток в груди, которые остались после операции.

Как правило, лучевую терапию начинают проводить, когда прошел процесс заживления после операции. В период заживления ее не проводят, поскольку возможны на данном этапе.

Время прохождения курса лучевой терапии продолжается в среднем шесть недель. При этом используется несколько процедур в неделю.

Данные исследований в использовании подкожной мастэктомии

При использовании метода подкожной мастэктомии, многие пациенты интересуются есть ли риск возможного проявления рецидивов в сравнении с применением радикального метода.

Некоторые проведенные исследования, настаивают на онкологической безопасности проведения подкожной мастэктомии с сохранением соска и ареолярной зоны. также является строгий отбор пациентов, при котором проводились оперативные вмешательства данного типа.

На основании полученных данных было предположено, что с сохранением зоны соска и ареолы или без него в сочетании с восстановлением молочной железы может удовлетворять принципам безопасности в онкологии. Оно дает благоприятные условия для применения способов реконструкции молочной железы, облегчает процесс ее проведения.



Некоторые исследователи, наоборот ставят под сомнение защитную и профилактическую способность подкожной мастэктомии. Они считают, что целью операции является устранение раковой опухоли путем полной ликвидации железистой ткани.

Следовательно, данное устранение и должно быть надежным методом профилактики вторичного образования рака. Вследствие чего, вероятность появления онкологии от количества оставшейся железистой ткани.

При проведении подкожной мастэктомии, существует вероятность сохранения некоторого количества железистой ткани, пораженной злокачественными клетками. Данные исследований приводят цифры 95-98% возможности полного удаления ткани, даже при тщательном оперировании.

Поскольку абсолютное удаление железистой ткани не является возможным, многие считают, что подкожная мастэктомия не имеет гарантии предупреждения рецидивного

Существуют мнения, которые еще более категоричны в выражениях по отношению к подкожной мастэктомии и показывают отрицательное отношение к данному методу операции.

Наряду с недостаточным обеспечением профилактики вторичного рака, проведение данного способа операции назначается когда пациент понимает, что при данном методе ему не обеспечивается надежная защита от рака. Некоторые пациентки отдают предпочтение сохранению целостности и внешних форм молочных желез.

На сегодняшний день радикальная мастэктомия является основным стандартом в лечении рака грудных желез.

Подкожная мастэктомия представляет собой альтернативный вариант хирургического лечения, который позволит сохранить некоторые

Наряду с этим, по некоторым данным исследований, она показывает практически одинаковое число случаев рецидивов по сравнению с радикальной мастэктомией.



Сохранение внешнего облика молочных желез, позволяет в некоторой степени обеспечить качество жизни пациенток, при подкожной мастэктомии. Этот факт не вызывает сомнения. Однако , составляющая от 9 до 20 %, дает большинству онкологов повод отказаться от широкого использования данного вида операции в медицинской практике.

Также по данным медицинских исследований установлено, что восстановление молочной железы после радикальной мастэктомии, имеет затруднительный характер.

Таким образом, подкожная мастэктомия позволяет в дальнейшем в отличии от радикальной мастэктомии. Однако количество случаев развития рецидивов значительно ниже при радикальном подходе по отношению этого показателя к органосохраняющему лечению.

Напечатать