Методы клинического обследования больных с туберкулезом. Методы обследования больного

2.1. ОПРОС БОЛЬНОГО

Большинство случаев туберкулеза выявляется при обращении больного к врачам общей практики.

Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °C, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого количества мокроты. Интенсивные курильщики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.

Врач любой специальности должен помнить о распространенности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвычайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.

2.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, его можно считать «больным с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение 3 нед и более.

2. Кровохарканье.

3. Боль в груди в течение 3 нед и более.

4. Лихорадка в течение 3 нед и более.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями; необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вышеуказанных симптомов.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение 1-2 нед.

Случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми «хроническая обструктивная болезнь легких» - ХОБЛ). Это состояние главным образом является следствием курения, но может быть обусловлено атмосферными причинами (бытовым задымлением или промышленным загрязнением).

Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается. Единственным способом подтверждения диагноза является исследование мокроты не менее 3 раз на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установления диагноза туберкулеза легких.

Общие симптомы:

Потеря массы тела.

Лихорадка и потливость.

Потеря аппетита.

Одышка.

Респираторные симптомы:

Кашель.

Мокрота.

Кровохарканье.

Чувство усталости.

Боли в грудной клетке.

Ограниченные хрипы в легких.

Частые простуды.

(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым в отношении туберкулеза.)

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими болезнями.

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, - это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.

Кашель является обычным симптомом после острых инфекционных заболеваний органов дыхания, часто встречается у курильщиков. В некоторых регионах, где дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом, когда открытый огонь используется для согревания и приготовления пищи, также страдают от кашля.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита.

Кашель может постепенно усиливаться у больного раком легких. Эта болезнь достаточно распространена в странах, где много курящих.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент с детства может иметь

хронический кашель с гнойной мокротой. Но если пациент кашляет более 3 нед, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ

и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Мокрота не имеет особых признаков, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Она может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до внезапного кашля с большим количеством крови. Иногда потеря крови настолько велика, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

Если в мокроте имеется кровь, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Иногда это только тупая боль. Порой она усиливается при вдохе (из-за плеврита), при кашле в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Одышка при туберкулезе обусловлена обширным поражением легочной ткани или массивным плевральным выпотом при осложнении туберкулеза легких.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. При тщательном опросе выясняется, что больной отмечал кашель и потерю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде чем проявилась пневмония.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть также следствием рака легкого. Однако при такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструация (аменорея).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

1. Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмотря на далеко зашедшее заболевание.

2. Лихорадочное состояние может быть любого типа, проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой и непостоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

3. Пульс обычно учащен пропорционально температуре.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки»). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что «барабанные палочки» часто встречаются у больных раком легкого.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы (крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких. Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе легких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.

Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

2.3. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонентом туберкулина считается антиген А60.

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат

характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии - изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

Препараты туберкулина

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тестсистема иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1. В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного, очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).

2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

Туберкулин - жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется национальными стандартами соответствующих видов туберкулинов.

ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 - очищенный туберкулин.

Тест Манту

Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета (рис. 2-1, см. вклейку).

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.

Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начинается с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии - одинаковая (рис. 2-2, см. вклейку). После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

Ответная реакция на туберкулин может быть:

1) отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительная - наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

3) положительная - наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата в диаметре разделяют:

Рис. 2-3. Определение размера инфильтрата через 72 ч после введения туберкулина

- на слабоположительные - размер инфильтрата 5-9 мм;

- средней интенсивности - 10-14 мм;

- выраженные - 15-16 мм;

- гиперергические - к таким реакциям у детей и подростков относят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;

- усиливающиеся - реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Применение туберкулинового теста

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:

1.1. первично инфицированные МБТ;

1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями;

1.3. инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии;

1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

У детей раннего возраста положительная реакция имеет большое диагностическое значение. Благодаря динамическому (ежегодному) наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время появившейся у них впервые положительной туберкулиновой реакции - «виража», как принято ее называть.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулинположительных детей (например, было 5 мм, а стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более.

2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

1) сбор и обработка мокроты;

2) микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

3) культивирование;

4) определение резистентности к препаратам;

5) серологические исследования;

6) использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один - распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) - является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ

Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронхов

следует делать с большой осторожностью. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, суставов и др.).

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинно-мозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинно-мозговой жидкости. При взятии спинно-мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинно-мозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями - о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непос-

редственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна в тех случаях, когда имеется плевральный выпот. Для ее проведения необходимы обученный персонал, средства для проведения гистологического исследования, специальная биопсийная игла.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Микроскопия мокроты

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) - микроскопия мазка. КУБ - это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы - около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из

мазков окрашивают по Граму на общую флору, другой - на туберкулезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода - в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Начиная с 1989 г., в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод базируется на тех же свойствах МБТ, связанных со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель, в данном случае - аурамин-родамин. МБТ, поглощая это вещество, одновременно устойчивы к обесцвечиванию солянокислым спиртом. При этом МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или других световых спектров, выделенных соответствующими фильтрами. Под воздействием ультрафиолета МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Подготовка образца для культурального исследования

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала с возможным содержанием МБТ проводятся следующие диагностические манипуляции:

1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами с целью удаления белковых масс.

3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.

4. Холодное центрифугирование.

5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии посева на:

5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);

5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);

5.3. автоматизированную систему бульонного культивирования (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетические методы диагностики МБТ

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и диагностике в организме человека.

Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярнодиагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 ч (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МБТ

Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Наряду с понятиями чувствительности и устойчивости к противотуберкулезным препаратам в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости.

Характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза

Приобретенная (вторичная) резистентность - это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МБТ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. Неэффективная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов МБТ.

Наличие приобретенной резистентности подозревается у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 мес или более, при этом первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность. В некоторых случаях у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МБТ, уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

Комбинированная резистентность. Определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения, суммирует первичную и приобретенную резистентность для определения ее распространенности.

Монорезистентность. Штаммы МБТ резистентны только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ к

действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность (сложнаякомбинационнаярезистентность)-

это устойчивость МБТ к любым двум противотуберкулезным препаратам и более без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Мультирезистентные микобактерии туберкулеза, или мультирезистентный туберкулез (МРТ) - наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

Начиная с 90-х г. прошлого века отмечено несколько вспышек МРТ в различных регионах мира как следствие неправильного использо-

вания противотуберкулезных препаратов. Обычно МРТ возникает при хроническом туберкулезе, отсутствии эффекта от стандартной схемы химиотерапии, предложенной ВОЗ, или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Критерии лекарственной устойчивости

Уровень устойчивости данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией препарата (количество микрограммов в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерий (по числу колоний на плотных средах).

Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.

Для определения лекарственной устойчивости микобактерий наиболее распространенным является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам. Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии молекулярнобиологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивая быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

2.6. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Серологические методы изучения компонентов плазмы крови при туберкулезе разрабатывались на протяжении всего ХХ столетия. Особый интерес исследователей концентрировался на использовании серологических методов при изучении внелегочных форм туберкулеза. Однако, в отличие от многих инфекционных болезней,

для которых серодиагностика оказалась эффективным инструментом, для туберкулеза этот тип исследования не достиг достаточного уровня чувствительности и специфичности, что определяло бы обоснованность его использования в клинической практике.

Результаты многих исследований, посвященных серодиагностике туберкулеза, указывают на наличие разнообразия антигенов, потенциально имеющих отношение к туберкулезу, а также множество иммунных ответов, связанных с различными клиническими формами туберкулеза (с распадом в легких, без распада в легких и внелегочный). В последнее время научные исследования нацелены на изучение следующих антигенов, связанных с туберкулезом:

Антиген из 38 Kilodaltons;

Антиген 5;

Антиген A60;

Антиген 88 Kilodaltons;

Мультиантигеновый тест.

Применение методов нефелометрии и турбидиметрии дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования отдельных белков, при непосредственном участии которых происходят практически все физиологические и патофизиологические реакции в организме.

По характеру функций и ряду индивидуальных свойств эти белки можно условно разделить на несколько групп.

1. Белки, связанные с иммунным ответом; IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 - компоненты комплемента.

2. Белки-реактанты острой фазы воспаления: С-реактивный белок, альфа 1 - кислый гликопротеин, альфа 1 - антитрипсин.

3. Транспортные белки: альбумин, гаптоглобин, макроглобулин, церулоплазмин.

4. Белки, поступающие в организм главным образом в процессе питания: трансферрин, ферритин, преальбумин.

Таким образом, пока эти методики не позволяют в значительной степени повысить диагностическую и экономическую способность традиционных методов обнаружения туберкулеза (микроскопия МБТ и культуральные методы выявления МБТ). Однако в результате быстрого прогресса в разработке сложных молекулярно-биологических методов, несомненно, в скором времени будет создан новый, эффективный и дешевый серологический тест выявления туберкулеза.

2.7. АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ

Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при туберкулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника может наблюдаться анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина можно видеть при хронических формах фибрознокавернозного туберкулеза легких.

Одним из показателей активности туберкулезного процесса является СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускоренная СОЭ коррелирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего процесса, но также с обострением хронических, особенно фибрознокавернозных, процессов.

Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулезный процесс более активно.

Условно различают три фазы изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких.

1. Нейтрофильная фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено.

2. Моноцитарная фаза - преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

Такое разделение на фазы отражает только общую реакцию крови.

Ядерный сдвиг нейтрофилов при туберкулезе

Помимо количественной, группа нейтрофилов имеет качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических процессах.

Туберкулез взрослых обычно вторичный процесс, чаще всего он вызывает в крови только увеличение палочкоядерных нейтрофилов. При выраженных инфильтративно-пневмонических формах и явлениях распада легочной ткани сдвиг нейтрофилов влево выявляется довольно отчетливо и может доходить до 20-30% палочкоядерных.

Легочный же инфильтрат не имеет распада, и очаговые формы туберкулеза в период их первого выявления или обострения при субфебрильной температуре и маловыраженных функциональных

расстройствах дают менее выраженный сдвиг. При этом остальные элементы гемограммы могут совершенно не выявлять отклонений от нормы. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига получает при туберкулезе особое значение.

Учение о ядерном сдвиге нейтрофилов было выдвинуто Арнетом (1905 г.) на основании изучения крови при различных инфекциях, в том числе и при туберкулезе.

Производя сложные подсчеты с многочисленными зарисовками, Арнет подметил некоторую закономерность в конфигурации ядер нейтрофилов. В крови здорового человека содержатся:

5% нейтрофилов с неразведенными перетяжками, несегментированным ядром (I класс);

35% нейтрофилов с двумя сегментами, соединенными нитевидной перетяжкой (II класс);

41% нейтрофилов с тремя сегментами (III класс);

17% нейтрофилов с четырьмя сегментами (IV класс);

2% нейтрофилов с пятью сегментами (V класс).

Помимо сегментации ядра, Арнет учитывал и его форму. Так, для I класса он выделил несколько подклассов по степени вдавления несегментированного ядра. Остальные классы разбиты на подклассы в зависимости от формы сегментов.

При инфекциях пропорционально их тяжести число многосегментированных форм уменьшается, число малосегментированных (2-3 сегмента) и несегментированных (являющихся относительно молодыми клетками) растет. В схеме Арнета число несегментированных нейтрофилов I класса представлено слева; справа же располагается число клеток II класса, затем III класса и т. д. Следовательно, при увеличении несегментированных и малосегментированных форм возрастает число клеток левой стороны схемы и происходит «сдвиг влево».

Анализ мочи

Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальная. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза.

2.8. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, коррелируют с тяжестью туберкулеза.

Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается умеренная анемия.

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40-80 мм/ч. Как правило, снижается по мере выздоровления больного.

Альбумин. Пониженные концентрации альбумина связаны с тяжелым, хроническим течением заболевания, продолжительной лихорадкой и истощением.

Натрий сыворотки крови. Гипонатриемия обычно является вторичным признаком синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Изменения показателей функции печени. Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакции или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D. Вместе с тем это повышение встречается редко, если дозы кальция или витамина D не превышены.

2.9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:

1) рентгеноскопия;

2) рентгенография;

3) томография;

4) флюорография.

Рентгеноскопия - «просвечивание» - наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности, очаги размером 2-3 мм и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма - это проекция теней человеческого тела на рентгеновскую пленку (рис. 2-4). При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы видим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра - участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями, костями, кальцинатами и т.п., восстановлено меньше серебра, и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное темнее. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости почти прозрачны на пленке, а грудная клетка с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе почти черная.

Жесткость рентгеновского снимка оценивается по тени позвоночника. На мягком снимке грудной отдел позвоночника представлен в виде сплошной тени. На жестком снимке хорошо виден каждый позвонок. На оптимальном по жесткости снимке просматриваются первые 3-4 грудных позвонка. Другие тени на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции не имеют решающего значения при оценке жесткости.

Серии рентгенограмм, сделанные во время болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография - основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую

Рис. 2-4. Нормальная рентгенограмма ребенка (обзорный снимок). Отсутствие воспалительных процессов в области лимфатических узлов средостения

(обзорную) и левую или правую профильные рентгенограммы в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

Томография - получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгенотомография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. Размазывание мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения - глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34x34 мм), крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:

1) количество;

2) величину;

4) контуры;

5) интенсивность; 6)структуру;

7) локализацию.

По количеству тени могут быть единичные или множественные; по величине - мелкие, средние, крупные; по форме - округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней - слабая, средняя, большая; структура - однородная или неоднородная. Локализация теней указывается в соответствии с долями или сегментами легких.

Изменения легочного рисунка бывают тяжистого или сетчатого

характера.

Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.

Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины - от 1-2 до 5-6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка являются отражением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов - небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это необязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединительной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от

течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Очаговые тен и - наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2-3 мм до 1,0 см в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие - 2-4 мм, средней величины - до 5-9 мм и крупные - до 1-1,2 см. Форма очагов - круглая, полигональная, неправильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные тени - тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней - соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра или средостения.

Структура очагов может быть однородной и неоднородной. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различной в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

Инфильтраты (инфильтративные фокусы) - это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие - 2 см, средней величины - до 3 см и крупные - 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура, как правило, однородная.

Каверны из практических соображений делят на три вида:

1) формирующиеся (острые);

2) свежие;

3) старые.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:

1) наличии внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;

2) внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

Свежая (формирующаяся) каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) располагается в центре или вне центра.

Свежая каверна имеет вид круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5-10 мм. Могут быть свежие каверны одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой - так называемые штампованные каверны.

Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутой и даже неправильной. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем у свежей каверны.

Описанные признаки отдельных видов каверны относительные. Они встречаются в значительном проценте случаев, но необязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.

Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда в X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются наиболее частыми областями расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы

могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки - следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах, возникающих в результате трения пленок одна о другую.

Методика описания рентгенологических изменений в легких. При изучении рентгенологических изменений в легких описывать их следует в определенной последовательности.

1. Положение (локализация процесса). Указать распределение по долям и сегментам.

2. Число, количество теней. Указать: тени единичные, множественные.

3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.

4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.

5. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).

6. Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, однородная или неоднородная.

7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).

8. Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их местоположения в норме.

9. Состояние окружающей легочной ткани.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких

Чтобы иметь общее представление о степени и распространенности туберкулезных поражений в легких, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе.

Распространенность легочных повреждений:

1. Минимальная. Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами, в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должен превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.

2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.

2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более объема одного легкого или эквивалента этого в обоих легких.

2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более трети объема одного легкого.

2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.

2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см.

3. Далеко зашедшие (выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные выше.

2.10. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Торакоскопия (плевроскопия). Трансбронхиальная биопсия. Трансторакальная игловая биопсия. Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.

Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

Трахеобронхоскопия

Осмотр бронхов проводится в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

Бронхоскопический лаваж

Сбор лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования.

Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия)

Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например, бронхофиброскоп.

Трансбронхиальная биопсия

Прямым показанием для ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие губкой из поролона (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

Трансторакальная игловая биопсия

Используется в целях получения:

Материала для гистологического и цитологического исследований тканей плевры и легкого;

Биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции вскрытия грудной полости.

Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д. Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

2.11. ПОНЯТИЕ О СВОЕВРЕМЕННО ИЛИ ПОЗДНО ВЫЯВЛЕННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излече-

ния. Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:

1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ - период виража туберкулиновой реакции);

2) туберкулезная интоксикация;

3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания;

4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;

2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;

3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:

1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):

а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного

б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания

в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография

г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).

д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: Отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, Положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, Гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

е) клинические анализы крови и мочи

2) дополнительные методы исследования (ДМИ):

А. 1-ая группа – неинвазивные дополнительные методы исследования:

а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т. е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе – морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

б) томография легких и средостения

в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

г) иммунограмма

д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

в) пункционная биопсия плевры

г) пункция периферических л. у.

д) биопсия прескаленной клетчатки

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:

А) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

Б) обзорная рентгенография легких

В) рентгеноскопия

Г) компьютерная томография

Д) магнитно-резонансная томография

Е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

Ж) ненаправленная и направленная бронхография

З) плеврография, фистулография

И) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л. у.)

К) радиоизотопные исследования

Е) позитронно-эмиссионная томография

К одному из приоритетных направлений в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях относят выявление туберкулёза в учреждениях здравоохранения различного профиля среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Выявление больных туберкулёзом среди обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети осуществляют работники этих учреждений.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):
  • наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:
  • кровохарканьем и лёгочным кровотечением;
  • болями в грудной клетке, связанными с дыханием;
• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • повышенная потливость, особенно ночная;
  • потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

• клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;
• лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии). Большинство пациентов с заразными формами туберкулёза имеют симптомы заболевания. поэтому микроскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подозрительными на туберкулёз жалобами, является наиболее быстрым способом выявления эпидемически опасных бальных. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращении пациента (с промежутком 1,5-2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача.

Если пациент проживает далеко от лечебного учреждения или находится в неудовлетворительном состоянии, его госпитализируют на 2-3 дня для обследования.

В отдалённых населённых пунктах необходимо обучать фельдшеров или других медицинских работников технике сбора и консервации мокроты. В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах учреждений здравоохранения любого профиля, куда поступают больные с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, - обязательный компонент обследования. Собранную мокроту нужно как можно быстрее доставить в лабораторию. Если такой возможности нет, материал сохраняют в холодильнике при температуре воздуха 4-10 С. Если лаборатория расположена в отдалении от учреждения здравоохранения, доставку материала для исследований осуществляют 1 или 2 раза в неделю.

При отсутствии кислотоустойчивых микобактерий во всех трёх исследованных мазках мокроты, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в лёгких возможно проведение тест-терапии длительностью до 2 нед антибиотиками широкого спектра действия. При этом не следует применять препараты, обладающие противотуберкулёзной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, группа фторхинолонов и др.). При неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть направлен в противотуберкулёзное учреждение.

При наличии необходимого оснащения в учреждениях здравоохранения любого профиля, в первую очередь в терапевтических и пульмонологических стационарах, для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждений диагноза туберкулёза должны применяться инструментальные методы исследования. Инвазивные исследования проводят в условиях стационара либо, при возможности, в стационаре одного дня. дневном стационаре или иных стационарзамещающих условиях

Объём обследования больного с подозрением на туберкулёз определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза туберкулёза. При невозможности в данном учреждении обеспечить проведение необходимых исследований, больной должен быть направлен в учреждение здравоохранения, где такая возможность есть.

На фельдшерско-акушерских пунктах, в амбулаториях, участковых больницах, поликлиниках должны быть собраны и проанализированы жалобы и анамнез, трёхкратно проведена микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий, сделаны общие анализы крови и мочи, а у детей и подростков - туберкулиновая проба Манту.

На уровне муниципальной больницы к этим исследованиям должны быть добавлены рентгенологическое (флюорографическое) обследование пациента и необходимые консультации у специалистов по внелёгочной патологии при наличии показаний (невролога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, офтальмолога и др.).

В учреждениях областного, краевого, республиканского и федерального уровня обследование может быть дополнено высокотехнологичными методами лучевой диагностики (компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией), эндоскопическими исследованиями, иммунологическими и специальными методами обследования у специалистов по внелёгочной патологии, цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. В крупных стационарах и клиниках терапевтического, пульмонологического и хирургического профиля по показаниям могут быть использованы также молекулярно-генетические методы обнаружения микобактерий туберкулёза, высокотехнологичные инвазивные методы хирургической диагностики.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулёзом применяют следующие показатели и критерии:

• охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории);
• доля больных активным туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учёт (70-75%);
• доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания-несвоевременное выявление (не более 10%);
• доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%);
• доля больных, умерших от туберкулёза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулёза;
• доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулёза (5%) и среди всех впервые взятых на учёт (1%).

Активное выявление больных туберкулезом

Под активным выявлением туберкулёза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, - в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулёза.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулёзной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учёта;
• лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
• ВИЧ-инфицированные;
• пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом:
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:
  • без определённого места жительства;
  • мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
  • проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;
• лица, работающие:
  • в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
  • в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

При анализе охвата населения осмотрами и доли впервые выявленных больных активным туберкулёзом необходимо сопоставлять эти показатели с уровнем показателя заболеваемости населения туберкулёзом.

Уменьшение охвата населения проверочными осмотрами и снижение качества этих осмотров создавали иллюзию благополучия, что не позволило своевременно разработать соответствующие мероприятия по улучшению выявления больных туберкулёзом.

В 2005 г. при проверочных обследованиях выявлено 51594 больных активным туберкулёзом.

Таким образом, без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом (49,5%) остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены. Анализ результатов бактериологических методов исследования для активного выявления больных туберкулёзом свидетельствует об их недостаточном применении и о необходимости улучшения работы в этом направлении.

Эффективность флюорографических обследований зависит oт:

• полноценного учёта лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования;
• организации обследования во флюорографических кабинетах;
• организации обследования лиц с выявленными изменениями.

Планирование обследований, организацию и отчётность обеспечивают руководители лечебно-профилатических учреждений по данным индивидуального учёта населения по территориальному или территориально-производственному принципу. Обследования проводят во флюорографических кабинетах поликлиник, больниц, противотуберкулёзных диспансерах по месту жительства, по месту работы, при обращении за медицинской помощью. Очень важно учитывать все данные в масштабах территории для статистической и медицинской обработки, что возможно при наличии единой информационной системы. Система должна быть доступна для медицинских учреждений при повторных обследованиях пациентов. Внедрение такой системы позволит:

• снизить лучевую нагрузку на пациентов;
• исключить дублирование обследований;
• использовать возможность ретроспективного изучения рентгенологических исследований прошлых лет. сократить время постановки диагноза и, как следствие, начать в более ранние сроки адекватную терапию;
• выявлять туберкулёзный процесс на ранних стадиях развития, что позволит повысить эффективность лечения и приведёт к снижению смертности;
• создать банк данных для научного анализа тенденций развития туберкулёзного процесса и обмена информацией.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз. пневмокониозы. эмфизему лёгких, пневмофиброз. плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преимущества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких. Отрадно отметить, что отечественная промышленность уже сегодня может обеспечить страну цифровыми флюорографами хорошего качества. При этом стоимость их в 4-5 раз ниже стоимости зарубежных аналогов.

Новым этапом в совершенствовании цифровых технологий в рентгенодиагностике считают создание малодозовых цифровых аппаратов следующего поколения с высокой разрешающей способностью (от 2,3 пар линий на 1 мм и выше), позволяющих не только выявлять изменения в лёгких, но и диагностировать туберкулёз на ранних стадиях.

Выявление туберкулеза у детей и подростков

Характерная особенность туберкулёза у детей-вовлечение в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущественно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболевания в лимфатической системе - одна из причин, ограничивающих возможность бактериологического подтверждения диагноза (не менее 90% детей и 50% подростков с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов не являются бактериовыделителями). В этих случаях диагностика туберкулёза основана на совокупности данных анамнеза, результатов туберкулинодиагностики, клинико-рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований.

Выбор методики проведения исследований определяют биологические возрастные особенности детско-подросткового контингента и. как следствие, особенности течения туберкулёзной инфекции у ребёнка. В задачи врачей общей лечебно-профилактической сети на участке, в детских учреждениях (ясли-сад, школа), врачей общей практики, семейных врачей входят массовая туберкулинодиагностика, проведение противотуберкулёзной вакцинации новорождённых, не вакцинированных в роддоме, ревакцинации БЦЖ.

Выявление туберкулёза при обращении за медицинской помощью

При обращении за медицинской помощью туберкулёз выявляют у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей первого года жизни. При этом обнаруживают, как правило, наиболее распространённые и тяжёлые формы. Практически все больные туберкулёзом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с такими диагнозами, как: пневмония, острая респираторная вирусная инфекция, менингит. При отсутствии положительной динамики при лечении возникает подозрение на туберкулёз, после чего детей госпитализируют в специализированные детские туберкулёзные отделения.

Подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы с помощью рентгенологического (флюорографического) метода в следующих случаях:

• при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;
• при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулёз (лёгочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.);
• перед назначением физиотерапевтического лечения;
• перед назначением кортикостероидной терапии;
• часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующей флюорографии.

Выявление туберкулёза при профилактических осмотрах

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза. Пробу делают 1 раз в год начиная с возраста одного года. Детям и подрост кам, не вакцинированным против туберкулёза, пробу делают 1 раз в 6 мес начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию проводят подросткам по месту работы или учёбы. Работающим на мелких предприятиях и неорганизованным - в поликлиниках и ПТД.

Флюорографию проводят подросткам от 15 до 17 лет ежегодно, а в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения - не реже 1 раза в 2 года. Подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ, флюорографию проводят, если она не была предоставлена или с момента её проведения прошло более 6 мес.

До рождения ребёнка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребёнком в одной квартире.

Бактериологигеские исследования для диагностики туберкулёза проводят при наличии у ребёнка:

• хронических заболеваний органов дыхания (исследуют мокроту);
• хронических заболеваний мочевыделительной системы (исследуют мочу);
• менингитах (исследуют ликвор на микобактерии туберкулёза, фибриновую плёнку).

Выявление при обследовании по контакту. При выявлении любого случая активной формы туберкулёза (больной человек, больное животное) контактировавших с ним детей и подростков в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру и наблюдают в противотуберкулёзном диспансере в ГДУ IV. Возможные контакты:

• бытовой (семейный, родственный);
• проживание в одной квартире;
• проживание на одной лестничной клетке;
• пребывание на территории туберкулёзного учреждения;
• проживание в семьях животноводов, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных или работающих на неблагополучных по туберкулёзу фермах.

Педиатр общей амбулаторной лечебной сети должен уметь выявлять детей, относящихся к группам риска по развитию туберкулёза, проводить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия в отношении детей указанных групп, правильно и систематически применять методы по выявлению туберкулёзной инфекции и предупреждению развития заболевания в детском возрасте.

Выявление туберкулёза в учреждениях общей лечебной сети

В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулёза с заболеваниями нетуберкулёзной этиологии. Для этого:

• собирают анамнез чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведения об иммунизации вакциной БЦЖ;
• проводят индивидуальную туберкулинодиагностику.
• детей и подростков консультирует фтизиатр;
• по рекомендации фтизиатра проводят клиническую туберкулинодиагностику, рентгенологическое исследование и др.

Выявление туберкулёза в противотуберкулёзных диспансерах

Одна из задач ПТД - организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по развитию туберкулёза (ГДУ 0, IV и VI). В обязательный диагностический минимум обследований, проводимых в условиях ПТД, входят:

• знакомство с анамнезом и физикальное обследование детей и подростков из групп риска по развитию заболевания;
• индивидуальная туберкулинодиагностика;
• лабораторная диагностика (анализы крови и мочи);
• бактериологическая диагностика: люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на микобактерии туберкулёза (троекратно);
• рентгенологическое и (или) томографическое обследование.

Диспансерное наблюдение

Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулёзных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Формы и методы диспансерной работы изменялись на протяжении многих лет существования противотуберкулёзных учреждений. В основу всех действовавших диспансерных группировок (1938 г., 1948 г., 1962 г., 1973 г.. 1988 г., 1995 г.) положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. Нормативно-правовой базой новой системы диспансерного наблюдения и учёта контингентов противотуберкулёзных учреждений стали Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», постановление Правительства Российской Федерации о реализации этого закона № 892 от 25 декабря 2001 г.. приказ Минздрава России № 109 от 02 марта 2003 г. На их основании пересмотрены принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений, почти на 1 млн сокращена численность контингентов, состоящих на учёте, и сосредоточено внимание фтизиатров на пациентах, нуждающихся в лечении. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

• обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;
• обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;
• подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;
• проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

Группа диспансерного наблюдения 0 (ГДН 0)

В эту группу включают лиц. нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед и не более 3 мес при тест-терапии.

После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями. Лиц, состоящих на учёте в ГДН III, IV, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в ГДН 0. Эти вопросы решаются при обследовании и наблюдении таких больных в той же группе учёта.

Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I)

В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA-с впервые выявленным заболеванием, в IБ-с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями-IA ТВЛ.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ)

В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

Хроническое течение активных форм туберкулёза - это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.

Не допускается перевод из ГДН I в ГДН II больных, закончивших курс лечения, без деструктивных изменений и бактериовыделения. для подтверждения стойкости излечения. В этом заключается принципиальное отличие ГДН II новой системы наблюдения от прежней.

Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ)

В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.

Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года, без остаточных изменений - 1 год.

В последние годы наблюдают увеличение реактивации туберкулёза у пациентов ГДУ III. Рост числа рецидивов происходит, с одной стороны, из-за неправильной оценки активности процесса (излечения) при переводе в ГДУ III, с другой - из-за действительной реактивации заболевания. В связи с этим целесообразно увеличить сроки наблюдения в ГДУ III до 5 лет.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV)

В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год.

В подгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Группы диспансерного наблюдения и учета детей

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учёту диспансера, распределены на 5 основных групп.

Нулевая группа (0)

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и (или) для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтвердить или исключить туберкулёз любой локализации.

Первая группа (I)

В группе I наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IA. В неё входят больные с распространённым и осложнённым туберкулёзом;
• подгруппу IБ, включающую больных с малыми и неосложнёнными формами туберкулёза.

Вторая группа (II)

В группе II наблюдают больных с активными формами туберкулёза любой локализации и хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа (III)

В группе III учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулёза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

• подгруппу IIIA. В неё входят впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулёзными изменениями;
• подгруппу IIIБ, в которую включают лиц, переведённых из групп I и II. а также подгруппы IIIA.

Четвёртая группа (IV)

В четвёртой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции. В группе выделяют 2 подгруппы:

• подгруппу IVA. К ней относят лиц, состоящих в семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в контактах с бактериовы-делителями в детских и подростковых учреждениях; детей и подростков, проживающих на территории туберкулёзных учреждений:
• подгруппу IVB. В неё входят лица, контактирующие с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по туберкулёзу фермах, а также в семьях, содержащих больных туберкулёзом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа (V)

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулёзных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

• подгруппу VA, объединяющую больных с генерализованными и распространёнными поражениями;
• подгруппу VБ, которая включает больных с локальными и ограниченными поражениями;
• подгруппу VB. В неё входят лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведённые из подгрупп VA и VБ.

Шестая группа (VI)

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском развития локального туберкулёза. Она включает 3 подгруппы:

• подгруппу VIA, куда входят дел» и подростки в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых реакций):
• подгруппу VIБ. В неё включают ранее инфицированных детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин;
• подгруппу VIB. в которую отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Определения, используемые при диспансерном наблюдении и учете активности туберкулезного процесса

Туберкулёз сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулёзные изменения в лёгких и других органах, активность которых неясна.

Активный туберкулёз. Активная форма туберкулёза - это специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулёза и определяемый с помощью клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулёза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения больного извещает противотуберкулёзное учреждение в письменной форме с заполнением извещения. Даты оповещения регистрируют в специальном журнале.

Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулёзного процесса в результате проведённого основного курса комплексного лечения. Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия остаточных рентгенологических проявлений туберкулёза на фоне адекватной терапии в течение последних 2 мес.

Полирезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к любым двум и более противотуберкулёзным препаратам, кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к действию и изониазида, и рифампицина вне зависимости наличия или отсутствия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам.

Монорезистентность возбудителя - устойчивость микобактерий туберкулёза к одному (любому) противотуберкулёзному препарату.

Эпидемический очаг (очаг заразной болезни) - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распротранение возбудителя инфекции. Общающимися с источником инфекции считают лиц, контактирующих с бактериовыделителей. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулёзные учреждения (отделения, кабинеты) также считают очагом туберкулёзной инфекции. На этом основании работники противотуберкулёзных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями и учитываются по ГДУ IVБ.

Бактериовыделители - больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях и/или патологическом материале обнаружены микобактерии туберкулёза. Больных с внелёгочными формами туберкулёза причисляют к бактериовыделителям в том случае, если у них обнаруживают микобактерии туберкулёза в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Таких больных считают бактериологически опасными для окружающих. Больных, у которых получен рост микобактерий туберкулёза при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделителей не учитывают.

На учёт в качестве бактериовыделителей больных берут в следующих случаях:

• при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулёзного процесса. В этом случае больного берут на учёт даже при однократном обнаружении микобактерий туберкулёза:
• при 2-кратном обнаружении микобактерий туберкулёза любым методом микробиологического исследования при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулёзного процесса. В этом случае источником бактериовыделения могут быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом, и др.

Однократное обнаружение микобактерий туберкулёза у пациентов ГДУ III при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулёза, требует применения углублённых клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования в условиях стационара с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия рецидива туберкулёза.

У каждого больного туберкулёзом до начала лечения должны быть тщательно исследованы мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Контрольные микробиологические и рентгенологические обследования проводят в течение месяца от начала лечения и повторяют 1 раз в 2-3 мес до окончания наблюдения в ГДН I.

Прекращение бактериовыделения (абациллирование) - исчезновение мико-бактерий туберкулёза из выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, подтверждённое двумя отрицательными последовательными (бактериоскопическим и культуральным) исследованиями с промежутками в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

При исходе деструктивного туберкулёза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учёта через 1 год с момента исчезновения бактериовыделения.

Вопрос о постановке больных на учёт бактериовыделителей и снятии их с этого учёта решает ЦВКК (КЭК) по представлению лечащего врача с направлением соответствующего извещения в центр Роспотребнадзора.

Остаточные посттуберкулёзные изменения - плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в лёгких, плевре и других органах и тканях, функциональные отклонения, определяемые после констатации клинического излечения.

Малые остатотные изменения - единичные (до 3 см), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествлённые очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов). Большие остаточные изменения - все другие остаточные изменения.

Деструктивный туберкулёз - это активная форма туберкулёзного процесса с наличием распада ткани, определяемого с помощью лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях считают лучевое исследование (рентгенологическое: обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, различные виды томографии и др.). Кроме того, при туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). Закрытием (заживлением) полости распада называют её исчезновение, подтверждённое томографическим и другими методами лучевой диагностики.

Прогрессирование - появление новых признаков активного туберкулёзного процесса после периода улучшения или усиление имеющихся признаков болезни при наблюдении в ГДН I и II до установления диагноза клинического излечения. При обострении и прогрессировании туберкулёза больных наблюдают в тех же группах диспансерного учёта, в которых они были (ГДН I, II). Возникновение обострения или прогрессирование свидетельствуют о неудачном лечении и требуют его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулёза у лиц. ранее перенесших это заболевание и излеченных от него при наблюдении в ГДУ III или снятых с учёта в связи с выздоровлением. Этих больных не относят к числу впервые выявленных больных туберкулёзом. Реактивация туберкулёза, возникшая у лиц спонтанно выздоровевших и ранее не состоявших на учёте в противотуберкулёзных диспансерных учреждениях, расценивают как новый случай заболевания.

Основной курс лечения больных туберкулёзом - комплекс лечебных мероприятии, включающий интенсивную и поддерживающую фазы и направленный на достижение клинического излечения активного туберкулёзного процесса. Основным методом лечения является комбинированная лекарственная терапия противотуберкулёзными препаратами: одновременное назначение больному нескольких противотуберкулёзных лекарственных средств согласно утверждённым стандартным схемам и индивидуальной коррекции. При наличии показаний следует применять хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы - факторы, способствующие снижению устойчивости к туберкулёзной инфекции, утяжелению течения туберкулёзного процесса и замедлению излечения. К отягощающим относят:

• медицинские факторы: нетуберкулёзные заболевания, патологические состояния, вредные привычки;
• социальные факторы: стрессы, доход ниже прожиточного минимума, плохие жилищные условия, повышенная производственная нагрузка;
• профессиональные факторы: постоянный контакт с источниками туберкулёзной инфекции.

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учёта, при выборе формы организации лечения и проведении профилактических мероприятий:

Формулировка диагнозов. При постановке на учёт больного активным туберкулёзом (ГДН I) диагноз формулируют следующим образом: называют заболеванием (туберкулёз), указывают клиническую форму, локализацию, фазу, наличие бактериовыделения. Например:

• туберкулёз, инфильтративный, верхней доли правого лёгкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+;
• туберкулёзный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков TVIII-IX, МБТ-;
• туберкулёз правой почки, кавернозный, МБТ+.

При переводе пациента в ГДН II (больные с хроническим течением туберкулёзa) клиническую форму туберкулёза указывают ту, которую наблюдают на момент перевода. Например, если при постановке на учёт была инфильтративная форма туберкулёза. а при неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (или сохраняется крупная туберкулёма с распадом или без него), в переводном эпикризе должна быть указана фиброзно-кавернозная форма туберкулёза лёгких (или туберкулёма).

При переводе пациента в контрольную группу учёта (ГДУ III) диагноз формулируют следующим образом: «клиническое излечение той или иной формы туберкулёза (выставляют наиболее тяжёлый диагноз за период болезни) с наличием (больших, малых) остаточных посттуберкулёзных изменений в виде (указывают характер и распространённость изменений)». Например:

• клиническое излечение диссеминированного туберкулёза лёгких с наличием больших остаточных посттуберкулёзных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространённого фиброза в верхних долях лёгких;
• клиническое излечение туберкулёмы лёгких с наличием больших остаточных изменений в виде состояния после экономной резекции верхней доли (S1, S2) правого лёгкого.

Для больных внелёгочными формами туберкулёза диагнозы формулируются по такому же принципу. Например:

• клиническое излечение туберкулёзного коксита справа с частичным нарушением функции сустава;],

В.Ю. Мишин

До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования, клинические методы обследования не потеряли своего диагностического значения ввиду доступности и простоты в любой обстановке.

Объективное исследование . Различают основные (физикальные) и вспомогательные методы исследования.

К физикальным методам относятся:

• общий осмотр,
• пальпация,
• перкуссия,
• аускультация.

Осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом. Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические признаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов при сборе жалоб и анамнеза.

Сначала проводят общий осмотр пациента вне зависимости от предположительной локализации болезненного процесса. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влажность и тургор кожных покровов и др.

При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного процесса. Это обстоятельство определило обязательное применение лучевых методов исследования для диагностики начальных проявлений туберкулеза легких.

При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблюдаться потеря массы тела значительное и исхудание (кахексия ), бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клетки и др.

Необходимо также обращать внимание на положение больного в постели . В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положение, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не участвует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или газом при спонтанном пневмотораксе, то больной предпочитает лежать на больном боку.

Больные с большими кавернами нередко лежат только на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или одышка усиливаются.

При общем осмотре необходимо также не упустить проявления неврологической симптоматики, обусловленной поражением черепных нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов.

Осматривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы, чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимостью.

В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной - по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи могут быть обусловлены и другими причинами.

Для диагностики заболеваний органов дыхания большое значение имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность дыхательных движений.

Длительное течение туберкулеза легких нередко приводит к деформации грудной клетки , особенно если процесс локализуется преимущественно в одном из них. С этой стороны может наблюдаться западение над- и подключичных пространств, отставание при дыхании.

Еще в большей степени наблюдается деформация после проведенных оперативных вмешательств - пульмонэктомии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного пневмоторакса.

Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тонкой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением межреберных промежутков, что считается характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus ) и встречается у небольшой части пациентов, длительно болеющих туберкулезом.

При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 минуту) нередко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой определяют дополнительными методами исследования.

Бочкообразная грудная клетка может свидетельствовать о наличии эмфиземы легких как одного из осложнений хронического туберкулеза легких.

С диагностической целью полезные сведения можно получить при измерении окружности грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, определении подвижности нижнего края легких и других функциональных пробах.

При пальпации важными признаками активного туберкулеза легких являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса. Симптом функциональной защиты Поттенжера-Воробьева возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц.

При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связанных с декомпенсацией ХЛС, что нередко наблюдается при тяжелых формах туберкулеза легких.

При поверхностном осмотре впечатление отека подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой , которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, также при коллапсотерапии - одном из методов лечения туберкулеза легких. Подкожная эмфизема легко определяется при пальпации - ощущается своеобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки, кстати, хорошо выслушиваются и при аускультации.

Пальпацию грудной клетки используют для определения голосового дрожания . Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии каверны.

Пальпаторно можно попытаться определить причину боли, если пациент предъявляет жалобы на нее, ощутить грубые хрипы или шум трения плевры.

При перкуссии оценивают свойства звука - громкость, продолжительность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеблющегося тела, над которым проводят постукивание.

В норме над легкими выслушивается ясный легочный звук - громкий, продолжительный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бедренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпа- нический звук прослушивается при перкуссии над кишечником.

Наличие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой патологии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наиболее часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только при размерах плотного образования в легких не менее 2 см в диаметре.

Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к изменению перкуторного звука над легкими.

Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обоих верхушках, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание на несколько большее развитие грудных мышц с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона.

Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают прояснение перкуторного звука, а в то время как над пораженной верхушкой он укорочен.

Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плевральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда.

Активные очаговые изменения, если они расположены субплеврально, со временем также приводят к утолщению плевральных листков, что сопровождается укорочением перкуторного звука.

Большое количество экссудата при плевритах всегда сопровождается притуплением перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмальной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится более ясным вследствие уменьшения объема жидкости.

При остром экссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница притупленного звука может определяться по косой линии (линия Дамуазо ). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука уменьшается.

Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраняется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с непременным мощным утолщением плевральных листков, как правило, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.

Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тимпанический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокавернозных зонах.

При сравнительной перкуссии (сравнивают перкуторный звук над разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содержания воздушной ткани и плотных элементов.

Перкуторно определяют границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и нижние границы легких; этот метод называется топографической перкуссией.

Аускультация является основным физикальным методом диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза легких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых правил.

Грудная клетка исследуемого должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому звуку. В комнате, где проводят исследование, должно быть тихо и тепло, так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулировать патологические звуки; они также могут возникать в результате трения волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть средней глубины.

В некоторых случаях можно попросить пациента подышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой прослойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации симметричных участков легких глубина и частота дыхательных движений должны быть одинаковыми.

При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер дыхания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то значительно слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание называется везикулярным . Оно может выслушиваться и при туберкулезе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильтрат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и плевры, патологии бронхов.

Ослабление дыхания имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двухстороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания.

Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в над- и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления.

Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и др.

Противоположным везикулярному является бронхиальное дыхание , когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, причем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки в области C7 в надключичных областях шум выслушивается и в норме.

В других зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном рубцовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их поражении.

При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на значительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли и другой патологии на пораженном участке дыхательный шум может вовсе не прослушиваться.

При бронхиальной патологии определяется также ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после оперативных вмешательств и др.

Жесткое дыхание отличается от везикулярного тем, что оно более грубое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое дыхание обусловлено бронхитом.

При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавочные дыхательные шумы - хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и кавернах.

Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании слизистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или жужжание. Сухие хрипы лучше выслушивать на высоте вдоха при глубоком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже на расстоянии (оральные хрипы).

Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощущению бывают мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Первые более тихие, высокие и короткие и возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дренирующихся крупных кавернах. Все влажные хрипы могут быть более или менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи легочной ткани, они также могут выслушиваться на большой площади или на ограниченном участке.

При туберкулезе легких наиболее часто выслушиваются хрипы на ограниченном участке, и в первую очередь в области верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы прослушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после покашливания.

Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и сухие хрипы после кашля могут исчезнуть.

При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще, особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может являться важным диагностическим критерием при верификации диагноза.

Только распространенные туберкулезные изменения приводят к образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмонии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выслушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.

К добавочным дыхательным шумам относится также крепитация . В отличие от хрипов, крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важным дифференциально-диагностическим критерием.

Крепитация иногда напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация - только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на крепитацию кашель влияния не оказывает.

При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Воспалительные изменения плевральных листков и отложение на них фибрина обусловливает появление шума трения плевры . Наиболее часто он выслушивается при сухом плеврите, реже - при экссудативном в местах выше верхнего уровня жидкости.

Шум трения плевры напоминает звук хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где выслушивается шум трения плевры, больной жалуется на боль при глубоком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение многих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плевральных листков.

При уплотнении легочной ткани, в том числе наблюдаемом при туберкулезе, над кавернами аускультативно определяется усиление голоса при произношении пациентом шепотом слов, содержащих букву «р». Это так называемая бронхофония, и выслушивается она над теми же участками легких, где определяется бронхиальное дыхание.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к Фтизиатру

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой фтизиатр?

Фтизиатр – это врач, который получил профессиональную специализацию в такой области как фтизиатрия. Как правило, фтизиатрическое образование получают после завершения обучения по одной из дисциплин общей медицины.

Фтизиатрия – это наука, которая исследует туберкулез , а именно симптомы, причины и механизм развития этого заболевания. Также эта отрасль занимается изучением различных методов диагностики, терапии и профилактики этой болезни. Соответственно, доктор, обучавшийся данной специальности, должен владеть знаниями и навыками, которые помогут оказывать компетентную врачебную помощь пациентам с туберкулезом. Помимо этого фтизиатр должен разрабатывать и проводить профилактические меры как в рамках одного случая (например, для родственников пациента, уже зараженного туберкулезом ), так и в целом для населения.

Где принимает фтизиатр?

Фтизиатр, может принимать в лечебных учреждениях общего типа (больницах, поликлиниках ) или в специализированных диспансерах. Также этот специалист может состоять в штате санатория туберкулезного профиля. Характер профессиональных обязанностей во многом зависит от типа учреждения, где работает фтизиатр.

Фтизиатр при больнице или поликлинике
Как правило, в рамках этих лечебных учреждений оказывается первичная врачебная помощь пациентам с подозрениями на туберкулез. Первичная помощь заключается в проведении различных исследований для уточнения диагноза, определения формы заболевания, типа возбудителя. Кабинет врача располагается во фтизиатрическом отделении при больнице/поликлинике. При отсутствии фтизиатрического кабинета первичная врачебная помощь может быть оказана семейным врачом, пульмонологом (врачом, который занимается болезнями легких ).

Фтизиатр при туберкулезном диспансере
Как только пациенту устанавливается диагноз туберкулез, ему необходимо стать на учет в туберкулезный диспансер. Ключевым специалистом этого учреждения является фтизиатр, который разрабатывает план лечения, рассматривает необходимость госпитализации и наблюдает пациента после излечения. Также в штате диспансера могут состоять и такие врачи как стоматолог , хирург, рентгенолог, гинеколог .

Кроме работы с пациентами диспансера фтизиатр проводит просветительную работу (лекции, семинары ) с взрослым и детским населением. Целью таких мероприятий является информирование людей о способах профилактики туберкулеза, первых симптомах болезни, мерах безопасности при общении с инфицированными больными.

Фтизиатр при санатории
Фтизиатр, работающий при санатории туберкулезного профиля, назначает оздоровительные процедуры пациентам, которые проходят лечение или реабилитацию. На базе любого санаторно-курортного учреждения оказывается широкий перечень различных процедур (ингаляции , грязи , лечебная физкультура ). Фтизиатр должен выбрать оптимальные для конкретного пациента процедуры, определить поочередность и продолжительность их проведения. В процессе лечения врач контролирует самочувствие больного, корректируя в случае необходимости разработанный план.

В чем заключается работа фтизиатра?

Работа фтизиатра заключается в диагностике, лечении и профилактике таких заболеваний как туберкулез и саркоидоз . Чаще всего фтизиатр сталкивается туберкулезом. Саркоидоз относительно редкая болезнь, вследствие чего в практике врача-фтизиатра встречается нечасто. Про туберкулез же слышали многие. Это заболевание во многих странах приняло характер эпидемии, например, в Индии и Пакистане.

Навыки и умения фтизиатра

Туберкулез относится к эпидемическим инфекциям, что означает, что для болезни характерны резкие вспышки, поражающие большое количество людей. Поэтому фтизиатр должен знать принципы организации и проведения противоэпидемических мероприятий при угрозе массового распространения туберкулеза в регионе. В случае с конкретным пациентом этот доктор должен провести необходимую диагностику и при подтверждении диагноза обеспечить больному компетентную врачебную помощь. Очень важны в работе этого доктора меры, помогающие предотвратить заражение людей, контактирующих с инфицированным человеком. Также большое значение имеет обеспечение трехгодичного диспансерного наблюдения пациента после выздоровления, так как существует вероятность реактивации (возобновления ) инфекционного процесса. Чтобы на соответствующем уровне справляться с перечисленными обязанностями, фтизиатр должен обладать определенными знаниями.

Фтизиатр должен обладать подготовкой в следующих областях:

• статистика заболеваемости в регионе и факторы, увеличивающие риск развития эпидемии;
• классификация возбудителей туберкулеза, их свойства и отличительные особенности;
• формы и стадии развития заболевания, сопутствующие симптомы;
• особенности проявления туберкулеза у разных возрастных групп;
• заболевания респираторного тракта и других систем организма, схожих с туберкулезом;
• существующие методы обследования инфицированных пациентов;
• показания/противопоказания для проведения бронхоскопии , биопсии (забора биологического материала ) и других методов диагностики;
• осложнения туберкулеза со стороны легких и других органов, меры предотвращения осложнений;
• основные и вспомогательные методы лечения заболевания;
• механизм действия, правила применения и возможные побочные действия препаратов, использующихся в терапии туберкулеза;
• правила проведения экстренных врачебных мер, в случае если пациент находится в тяжелом состоянии;
• показания/противопоказания для химиотерапии , хирургического лечения;
• определение тяжести последствий после излечения и оценка угрозы реактивации заболевания;
• проведение просветительной работы и профилактических мероприятий;
• меры безопасности при угрозе заражения туберкулезом;
• правила диспансеризации инфицированных пациентов;
• определение трудоспособности больного и предоставление документации в случае необходимости (например, для больничного отпуска или смены рабочих условий после выздоровления ).

Кроме теоретической подготовки, фтизиатр должен обладать и некоторыми практическими навыками, для того чтобы в случае необходимости обеспечить пациенту экстренную помощь. Также этот врач должен уметь проводить некоторые диагностические манипуляции.

Фтизиатр должен обладать следующими навыками:

• проведение кожных проб для выявления туберкулеза;
• пневмоторакс (введение воздуха в плевральное пространство ) с лечебной или диагностической целью;
• введение лекарств через гортань при помощи шприца и катетера;
• пункция плевральной полости (отсасывание содержимого через прокол в грудной стенке );
• сбор бронхиальных смывов (введение физиологического раствора в бронхи с его последующим отсасыванием для исследований );
• проведение искусственной вентиляции и непрямого (через грудную клетку ) массажа сердца и легких различными методами.

Что лечит (делает ) фтизиатр?

Основная деятельность врача-фтизиатра сосредоточена на диагностике и лечении различных форм туберкулеза. Однако также в компетенцию фтизиатра входят такие болезни как саркоидоз и лепра (в народе проказа ).

К заболеваниям, которые лечит фтизиатр, относятся:

• туберкулез легких и внелегочной туберкулез;
• саркоидоз;
• лепра.

Туберкулез
Принято считать, что туберкулез – это заболевание, которое затрагивает исключительно дыхательную систему. Однако это далеко не так. Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое способно затрагивать любые органы и системы. Самой частой формой у взрослых является туберкулез легких, у детей – туберкулез лимфатических узлов.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день туберкулезом болеют более 10 миллионов людей, и более 2 миллионов умерло от него в 2016 году. Таким образом, это заболевание становится одной из ведущих причин смерти в мире (на 10 месте ). Ежегодно им заболевают более 1 миллиона людей, в том числе и детей.
Вызывается туберкулез микобактериями (mycobacterium tuberculosis ), широко известными под названием палочки Коха .

Микобактериальные инфекции делятся на 2 основные группы - легочной и внелегочной туберкулез.

Туберкулез легких
Является основной формой туберкулеза и, в свою очередь, может принимать различные формы. Вне зависимости от формы, основными симптомами заболевания являются кашель , субфебрильная температура (37,2 градусов ), слабость , ночная потливость .

Формами туберкулеза легких являются:

• Милиарный туберкулез легких. Несмотря на то, что это легочная форма туберкулеза, протекает это заболевание с частым поражением печени , селезенки и других внутренних органов. Эта форма характеризуется формированием множественных мелких очагов в легких и внутренних органах. Очаг представляет собой локализованную инфекцию , внутри которой находятся палочки Коха. Заболевание протекает остро, нередко с летальным исходом.
• Очаговый туберкулез легких. Эта форма туберкулеза отличается от предыдущей тем, что протекает с формированием немногочисленных ограниченных очагов. Размеры очагов составляют от 10 миллиметров и более. На рентгене эти очаги выражены не ярко и характеризуются размытыми контурами.
• Казеозная пневмония. Одна из тяжелейших форм туберкулеза легких. Характеризуется она воспалительной реакцией, которая охватывает более одного сегмента в легких. Данная реакция проходит по типу казеозного распада, что означает некроз (омертвение ) ткани легкого, в результате чего она приобретает творожистую консистенцию. С латинского "caseosus" означает творожистый, что отражает суть названия. Казеозная пневмония протекает с тяжелейшими симптомами интоксикации .
• Инфильтративный туберкулез. Эта форма туберкулеза также характеризуется развитием казеозного некроза. По сути, инфильтративный туберкулез является вариантом казеозной пневмонии. Различием является то, что при пневмонии затрагивается одновременно несколько сегментов, в то время как при инфильтративном туберкулезе инфильтраты формируются изолированно.
• Кавернозный туберкулез. При этой форме туберкулеза в легких формируется полость (она же каверна ), окруженная небольшой воспалительной реакцией. Вариантом кавернозного туберкулеза является фиброзно-кавернозная форма. Отличием этой формы являются фиброзные изменения вокруг каверны (легочной полости ). При этих изменениях вокруг каверны разрастается соединительная ткань, которая деформирует легкие.
• Цирротический туберкулез легких. Данная форма характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани легких, что приводит к полному изменению структуры легких. Аналогичная картина происходит и при циррозе печени , когда наблюдается тотальная перестройка архитектоники печени. Отсюда и название формы.

Внелегочной туберкулез
Внелегочной туберкулез может затрагивать любые органы и системы органов в организме человека. Чаще всего встречается туберкулез органов пищеварения и мочеполовой системы. В первом случае, как правило, поражается тонкий кишечник и слепая кишка, во втором случае - почки и мочевыводящие пути. Данные формы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичная форма – это когда микобактерии туберкулеза изначально проникают в пищеварительный тракт (или другую систему ) и там начинают размножаться. Вторичная форма развивается тогда, когда палочки Коха из легких (первичного очага ) с током лимфы или кровью разносятся по другим системам.

К внелегочным формам туберкулеза относятся:

• туберкулез кожи ;
• туберкулез костей и суставов;
• туберкулез мочеполовой системы;
• туберкулез центральной нервной системы;
• туберкулез органов пищеварения.

При внелегочном туберкулезе клиническая картина заболевания складывается из синдрома общей интоксикации и симптомов пораженного органа. Как и при легочном туберкулезе, важными признаками являются субфебрильная температура, повышенная потливость по ночам, похудение . В 9 случаев из 10 отмечается увеличение лимфатических узлов – лимфаденопатия . Она может быть местной или генерализованной. Местная лимфаденопатия характеризуется увеличением одной группы лимфатических узлов, локализованных вокруг какого-то органа. Например, при туберкулезе тонкой кишки увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы. Генерализованная лимфаденопатия характеризуется одновременным увеличением нескольких анатомически удаленных лимфатических узлов.

Саркоидоз
Это системное заболевание, до сих пор невыясненной этиологии, которое протекает с вовлечением множества органов и систем. Ключевым моментов при саркоидозе является формирование в органах и тканях мелких гранулем (бугорков ). Чаще всего при саркоидозе поражаются лимфатические узлы, легкие, печень и селезенка. Таким образом, различают саркоидоз лимфатических узлов, легких, печени. В отличие от туберкулеза саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям. Однако клинические и рентгенологические картины этих заболеваний очень схожи.

В клинической картине саркоидоза различают несколько стадий. На первой стадии происходит увеличение лимфатических узлов, расположенных внутри грудной клетки (то есть внутригрудных узлов ). На втором этапе в патологический процесс вовлекаются легкие. Отмечается воспалительная инфильтрация в нижних отделах легких. На третьей стадии в легких разрастается соединительная ткань, развивается фиброз легких.

Лепра (проказа )
Мало кто знает, что лепра или проказа – это хроническое заболевание, также вызываемое микобактериями. Однако в данном случае это микобактерии не туберкулеза, а лепры. Микобактерии лепры поражает преимущественно кожу, периферическую нервную систему и верхние дыхательные пути.

Фтизиатр-гинеколог

Фтизиатр-гинеколог – это врач, занимающийся генитальной формой туберкулеза. В большинстве случаев заражение половых органов является следствием легочной или кишечной (реже ) формы туберкулеза. Туберкулезное поражение половой системы относится к одной из наиболее распространенных внелегочных форм этого заболевания. Примерно в 90 процентах случаев инфекция поражает маточные трубы , значительно реже – яичники и матку . Чаще всего к фтизиатру-гинекологу обращаются женщины в возрасте от 20 до 30 лет.

Проявления генитального туберкулеза

Ключевым и часто единственным симптомом этой формы туберкулеза является бесплодие , которое наступает вследствие поражения маточных труб. Нарушение менструальной функции также может быть признаком этого заболевания. Пациентки отмечают скудные менструальные выделения или полное их отсутствие, сильные боли при менструациях . В некоторых, более редких случаях, наоборот, менструальные кровотечения становятся обильными, а их продолжительность увеличивается на несколько дней.

Прогрессируя, генитальный туберкулез провоцирует спаечный процесс (сращивание труб ), что сопровождается ноющими болями в нижней части живота . Также присутствуют общие симптомы туберкулезной инфекции - повышенное потоотделение по ночам, потеря аппетита , похудение. Часто в туберкулезный процесс вовлекается брюшная полость, что сопровождается симптомами острого живота (напряженным прессом, сильными болями в животе , повышенной температурой ). Нередко в таких случаях пациенток направляют на операцию с подозрением на аппендицит , внематочную беременность .

Диагностика туберкулеза половых органов

Для подтверждения диагноза фтизиатр-гинеколог назначает ряд исследований. Самым точным методом выявления этой формы туберкулеза считается бактериологическое исследование. Для этого биоматериал женщины (выделения из влагалища , соскоб слизистой половых органов ) при помощи различных методов проверяется на наличие возбудителей туберкулеза.

Также фтизиатр-гинеколог может назначить исследование половых органов при помощи эндоскопа, который вводится через прокол в брюшной стенке, рентген или ультразвуковое исследование (УЗИ ) маточных труб.

Детский фтизиатр

Детский фтизиатр – это специалист в сфере профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей. Помимо подготовки в области фтизиатрии, этот врач должен владеть знаниями в такой отрасли медицины как педиатрия. Детскому фтизиатру необходимо знать, какими отличиями обладают симптомы этого заболевания у маленьких пациентов.
Все диагностические и лечебные процедуры должны проводиться в соответствии с возрастом больного ребенка.

Ответственным моментом в работе детского фтизиатра является вакцинация против туберкулеза. Вакцина против туберкулеза (БЦЖ ) ставится детям спустя 3 – 5 дней после рождения. Повторная прививка (ревакцинация ) показана при достижении ребенком 7 лет. Детский фтизиатр должен проконтролировать, чтобы все маленькие пациенты, закрепленные за его участком, прошли первичную и повторную вакцинацию. Так как БЦЖ обладает рядом противопоказаний, то врач должен провести обследование ребенка, перед тем как делать прививку.

Реакция Манту у детей

Кожная проба, которая также называется реакция Манту – это процедура, позволяющая выявить туберкулез на ранних стадиях. Такую диагностику проводят каждый год детям (при согласии родителей ), для того чтобы исключить вероятность инфицирования ребенка. Учитывая регулярность этой манипуляции, существует мнение о том, что реакция Манту – это прививка. Данное предположение является ошибочным, так как кожная проба не позволяет вырабатывать иммунитет (как в случае с вакциной ), а только показывает, присутствуют ли в организме возбудители туберкулеза.

Принцип данной процедуры заключается в том, что под кожу вводится определенное количество возбудителей туберкулеза. Спустя 3 дня на месте инъекции появляется пузырек (папула ), по состоянию которой врач принимает решение о том, инфицирован ли пациент.

Существуют следующие критерии оценки реакции Манту:

• Если на коже присутствует небольшая припухлость не больше миллиметра, значит – человек здоров. Такая реакция называется отрицательной.
• Если на месте укола появился пузырек от 2 до 4 миллиметров или просто покраснение без папулы, такая реакция называется сомнительной и означает, что необходимо провести дополнительные анализы, для того чтобы вынести окончательный вердикт.
• Когда на коже появляется папула размером от 5 до 9 миллиметров, реакцию называют слабоположительной, что может означать, что туберкулезный процесс находится в начальной стадии. Если пузырек достигает 14 миллиметров, результат является средне положительным, если он больше 15 миллиметров, то реакция называется выражено положительной.

Следует отметить, что реакция Манту будет также положительной, если пациент подвергался вакцинированию против туберкулеза. Поэтому если в анамнезе (истории болезни ) больного есть противотуберкулезные прививки, для диагностики заболевания применяются другие методы.

Фтизиатр-пульмонолог

Фтизиатр-пульмонолог – это врач, который обладает теоретической и практической подготовкой не только в области фтизиатрии, но и в сфере пульмонологии. Пульмонология – это сегмент медицины, занимающийся выявлением и лечением болезней дыхательной системы, которая сформирована легкими, бронхами, трахеей и гортанью. То есть фтизиатр-пульмонолог специализируется не только на туберкулезе, но и на других патологиях респираторного тракта.

Существуют следующие патологии, которые лечит фтизиатр-пульмонолог:

• различные формы воспаления легких (пневмонии );
• все типы воспаления бронхов (бронхиты );

• разные виды воспаления гортани, трахеи (ларингиты , трахеиты );
• сужение просвета бронхов (бронхиальная астма );
• формирование в легких полостей, заполненных гноем (абсцессов );
• патологии, спровоцированные токсическими веществами (например, промышленной пылью );
• расширение грудной клетки (эмфизема легких );
• появление рубцов в легких (фиброз );
• повышенная вязкость легочной слизи (муковисцидоз );
• сужение просвета гортани (стеноз ).

К основным причинам болезней респираторного отдела относятся вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Не последнюю роль в развитии респираторных патологий играет воздух, загрязненный химическими веществами (испарениями промышленных предприятий, выхлопами машин ). Курение также нередко служит пусковым механизмом возникновения этих заболеваний. Учитывая эти факторы, становится понятной причина увеличения количества болезней дыхательной системы в последнее время.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру-пульмонологу?

Заболевания респираторного отдела обладают рядом общих симптомов, среди которых самым частым является одышка (состояние, при котором пациент испытывает сложности с дыханием ). Как правило, при проблемах с гортанью или трахеей возникают проблемы при вдыхании воздуха. При болезнях бронхов усложняется процесс выдыхания, при легочных патологиях проблемы возникают как с вдохом, так и с выдохом.
Другим распространенным признаком болезней органов дыхания является кашель, который может быть сухим и влажным (с выделением слизи ). Усиление кашля по утрам может свидетельствовать о хроническом бронхите, по вечерам – быть симптомом пневмонии. Кашель по ночам часто является признаком туберкулеза. Различные болевые ощущения в грудной клетке также могут быть симптомом заболеваний респираторной системы. Кашель и одышка относятся к специфическим признакам болезней дыхательного отдела, но кроме них существуют и неспецифические симптомы.

Различают следующие неспецифические признаки болезней органов дыхания:

• головные боли разного типа;
• проблемы со сном;
• чувство тяжести во лбу, в носовой полости;
• отечность век и/или щек;
• выделение слизи или гноя из носа;
• проблемы с носовым дыханием;
• плохой аппетит, потеря веса.

В лечении болезней респираторного тракта важно вовремя обнаружить заболевание и начать лечение. Поэтому при наличии одного или нескольких симптомов необходимо посетить фтизиатра-пульмонолога.

Прием (консультация ) у фтизиатра

Консультация у фтизиатра является обязательной при устройстве на работу, при оформлении ребенка в детский сад и так далее. Так же она необходима, если предполагается диагноз туберкулеза или саркоидоза. Консультация предполагает опрос пациента, выявление его жалоб, а также его осмотр. Заканчивается прием у фтизиатра тем, что врач дает направление на флюорографию или рентген (гораздо реже рекомендуется компьютерная томография ).

Симптомы туберкулеза очень схожи с другими заболеваниями, такими как саркоидоз, аспергиллез и другие. Именно поэтому важно очень тщательно собрать анамнез, то есть историю заболевания. Важным моментом в анамнезе туберкулеза является длительность симптомов. Так, если кашель наблюдается на протяжении нескольких недель и не реагирует на медикаментозное лечение, это говорит в пользу микобактериальной инфекции. Очень важно также спросить если пациент не находился в контакте с больными туберкулезом людьми. Даже незначительный по времени контакт может стать причиной заболевания, особенно если это ослабленный организм.

Фтизиатр должен уточнить, имела ли место высокая температура, до какой отметки она поднималась и как долго сохранялась. Важно также спросить, не потеет ли пациент по ночам, а так же не похудел ли он за последний месяц.

Когда необходимо обследование у фтизиатра?

Важно помнить, что туберкулез – это болезнь, которая поддается лечению. Однако успешность лечения зависит от стадии болезни. Поэтому важно вовремя обратиться за консультацией к врачу. Для этого необходимо знать первые сигнальные симптомы туберкулеза, при появлении которых необходимо срочно обратиться к фтизиатру.

Выделяют следующие симптомы, при обнаружении которых, необходимо обследование у фтизиатра:

• кашель на протяжении 2 недель и более, который может быть сухим или влажным;
• субфебрильная температура (37,2 градуса ) на протяжении нескольких недель;
• может быть лихорадка;
• повышенное потоотделение по ночам;
• похудение более чем на несколько килограмм.

Осмотр у фтизиатра

Свой осмотр фтизиатр начинает с осмотра кожных покровов и слизистых, после чего приступает к пальпации лимфатических узлов. Как уже было сказано, в большинстве случаев туберкулез сопровождается увеличением лимфатических узлов. При этом увеличиваются лимфатические узлы еще на ранних стадиях, предшествуя развернутой клинической картине.

В обязательном порядке фтизиатр прослушивает легкие пациента, но стоит отметить, что туберкулез не сопровождается специфическими симптомами, которые можно было бы аускультировать (прослушать с помощью фонендоскопа ). Поэтому для уточнения диагноза врач рекомендует пройти дополнительные обследования.

Флюорография и рентген легких от фтизиатра

Флюорография или сокращенно РФГ является скрининговым методом диагностики туберкулеза легких. РФГ является обязательным пунктом в ежегодном плановом медицинском обследовании. Метод основан на применении рентгеновских лучей, в результате чего картинка легочного рисунка проецируется на пленку. Однако сегодня пленочная флюорография все чаще заменяется цифровой. Преимуществом этого метода перед рентгеном является то, что на него тратиться в три раза меньше времени. Поэтому его можно применять при массовых обследованиях.

То, как выглядит туберкулез на флюорографии, зависит от формы заболевания. Признаком туберкулеза внутригрудных узлов является расширение корня легких и кальцинаты. Множественные, диффузно разбросанные, мелкие очаги характерны для диссеминированного туберкулеза легких. Затемнение целой доли легкого характерно для одной из самых тяжелых форм туберкулеза легких – казеозной пневмонии. При очаговом туберкулезе на снимке визуализируется несколько разбросанных затемненных очагов размерами от 1 до 2 сантиметров. Очаговое затемнение с четкими контурами и четким просветлением внутри является признаком каверны, которая характерна для кавернозного туберкулеза легких.

Иногда для более четкой визуализации картины фтизиатр может посоветовать сделать рентген или компьютерную томограмму. Эти исследования также помогают провести дифференциальную диагностику с саркоидозом и другими заболеваниями.

Анализы у фтизиатра

Чтобы подтвердить или опровергнуть наличие туберкулеза у пациента, фтизиатр назначает анализы. Все виды исследований, которые используются в диагностике этого заболевания, делятся на специфические и неспецифические. К специфическим анализам относится кожная проба (реакция Манту ) и микробиологические посевы. К неспецифическим исследованиям относятся те манипуляции, которые применяются в диагностике не только туберкулеза, но и других заболеваний. Наибольшим значением среди всех фтизиатрических анализов обладает реакция Манту.

Микробиологические посевы
Микробиологические посевы – это выращивание микроорганизмов, изъятых из биологических жидкостей или тканей пациента с целью определения их типа. Самой распространенной процедурой при туберкулезе является посев бронхиальных смывов. Чтобы получить смыв, врач вводит в бронхи пациента специальный зонд, через который вливает примерно 50 миллилитров физиологического раствора (натрия хлорида ). После этого фтизиатр всасывает зондом обратно жидкость и отправляет в лабораторию. Изначально проводится бактериологический анализ смывов, а в случае выявления патогенных микроорганизмов, их помещают в благоприятную для размножения среду. Спустя определенное время, после того как микробы пройдут стадию размножения, их детально изучают.

На микробиологический посев также может быть отправлена моча пациента (при подозрении на почечную форму туберкулеза ), кал (при туберкулезе кишечника ), мокрота и другие биоматериалы, имеющие отношение к очагу инфекции.

Неспецифические анализы у фтизиатра

К этой группе относятся те исследования, которые применяются для диагностики не только туберкулеза, но и большого количества других заболеваний. Как правило, такие анализы назначаются при подозрении или выявлении внелегочных форм туберкулеза. Например, при вероятности туберкулеза