Почему у грудничка синеет носогубный треугольник: причины цианоза и коррекция состояния новорожденного ребенка. Почему у грудничка стал синий носогубный треугольник

Каждый родитель желает своему ребенку здоровья. Но, наверное, так не бывает, чтобы любые болячки обходили стороной. Главное, чтобы это не было что-то опасное. Вот, и в нашем случае не удалось обойтись без проблем. И началось все с того момента, как мы заметили у нашего малыша синеву вокруг рта. Так как по нашему мнению такого в идеале быть у ребенка не должно, пришлось выяснять, почему синеет носогубный треугольник у новорожденного, и что это может означать. Обо всем об этом данная статья.

Почему синеет носогубный треугольник у новорожденного

Самое первое, что мы сделали, обратились к источнику информации, т.е. Интернету. Нужно было узнать, существует ли такая проблема, или мы единственные с синеющим младенцем.

Оказалось, что обычно носогубный треугольник действительно синеет у некоторых новорожденных или грудничков, однако, точной причины сходу определить невозможно. Связано это с тем, что синева вокруг рта может быть как причиной серьезных проблем с сердцем (например, порока сердца), так и невроза, и сосудистой дистонии. В любом случае, для того, чтобы правильно определить причину посинения, необходима консультация врачей: кардиолога и невролога. При этом, если у врача-кардиолога возникнут проблемы о состоянии сердца малыша, то он направит на дополнительное обследование – УЗИ сердца.

В нашем случае носогубный треугольник синел не часто, иногда во время купания, иногда во время сна или прогулки. А так как скоро предстоял плановый визит в поликлинику, то мы решили во время осмотра педиатра задать вопросы по поводу этой проблемы. Вот что было дальше.

Что делать, если синеет носогубный треугольник

Во время осмотра педиатр, мы спросили по поводу беспокоившей нас проблемы, и, как уже прочитали на различных форумах, были действительно направлены на консультации к кардиологу и неврологу. Причем, кардиолога необходимо пройти в первую очередь, потому что возможный порок сердца является самой опасной проблемой, на которую может указывать синева вокруг рта.

Кардиолог должен внимательно послушать сердце ребенка. Обычно шумы, сопутствующие порокам сердца слышны даже через фонендоскоп. Потом, скорее всего, в любом случае кардиолог направит на ультразвуковую диагностику сердца грудничка. Даже если ничего не услышит ухом. Необходимо убедиться в нормальной работе сердца.

В нашем случае врач-кардиолог ничего не услышала, но направила на УЗИ сердца.

Процедура УЗИ сердца требует спокойного поведения малыша, потому что ему придется лежать по возможности неподвижно в течение примерно 15-ти минут. За такой срок можно обследовать всю сердечную мышцу малыша. Для этой цели ребенка желательно накормить, успокоить и развлекать всю процедуру. Сама процедура не страшная: прибором для диагностики врач водит по поверхности грудной клетки, а на экране отображается изображение.

По счастью у нашего малыша порока сердца обнаружено не было. Только какое-то овальное окошко должно затянуться в течение первого года жизни. Для этого требуется периодическое наблюдение у кардиолога.

Если отпала первая проблема (кардиологическая), то оставался обязательный при данной проблеме визит к врачу-неврологу.

К нашему удивлению, невролог прежде всего спросила об осмотре у кардиолога. Узнав, что порока сердца не было обнаружено, сказала, что в таком случае волноваться не стоит, и можно на это не обращать внимание. В смысле, что остальные причины того, что носогубный треугольник синеет не такие страшные. Однако, тем не менее, в медицинскую карту поставила запись о дистонии и назначила массаж и посещение бассейна.

Нередко опытному практикующему врачу достаточно лишь одного взгляда на пациента, чтобы поставить предварительный диагноз, потому что существуют характерные внешние признаки, указывающие на определенную болезнь. У новорожденных индикатором здоровья на лице служит носогубный треугольник. О чем он может рассказать, и что делать, если его цвет изменился? Об этом наша статья.

Цианоз как норма

Носогубным треугольником называют место на лице, ограничивающееся носогубными складками, ротиком внизу и носом в верхней точке. Это место весьма интересно с диагностической точки зрения, так как именно здесь прекрасно развито кровоснабжение. Причем присутствуют сосуды как артериальной, так и венозной сети.

В первый месяц жизни часто можно наблюдать, как область треугольника синеет во время плача или крика младенца. Объясняется сие явление очень просто: в момент крика уровень насыщения крови кислородом падает, а капилляры во время напряжения набухают и просвечиваются через тонкую кожу. Такая синева в медицине носит название легочный цианоз; она пропадает, как только кроха успокаивается.

Другой возможный вариант допустимого посинения - состояние после тяжелых родов, когда имелись признаки гипоксии или асфиксии. В данной ситуации ребенку нужно время, чтобы кровообращение могло нормально восстановиться.

Посинения над губой во время плача у новорожденного вполне нормальны, если в спокойном состоянии они исчезают

Посинение во время болезни

А что если с ребенком было все в порядке на протяжении двух-трех месяцев, как вдруг, придя домой после очередной прогулки, вы заметили синий нос и рот? Что это может означать?

Осмотрите малыша и обратите внимание на то, как он себя ведет. Если младенец заходится во время плача и пытается захватывать воздух ртом, или же у него начались приступы кашля, значит, в легких по какой-то причине нарушен воздухообмен. Это может быть вследствие развития простуды с насморком и кашлем либо даже пневмонии. Обязательно вызовите врача, так как вирусную или бактериальную инфекцию, спровоцировавшую развитие воспаления, нужно непременно лечить. Помните: чем тяжелее дыхание, тем более выраженными будут изменения цвета носогубного треугольника.

Еще одной причиной синевы может стать попадание внутрь дыхательных путей инородного тела. Ребенок может поперхнуться пищей или вдохнуть мелкий предмет. Симптоматику подобного состояния ни с чем не перепутаешь: малыш начинает давиться, жадно глотать воздух и кашлять. Такие ситуации, к сожалению, не редкость, поэтому каждый родитель должен знать, как оказать первую помощь.

Действия со стороны родителей при попадании чужеродного тела в респираторные пути грудничка должны быть немедленными. Переверните малыша вниз головой так, чтобы его лицо было повернуто к вам. Одной рукой удерживайте кроху за ноги, другой постучите по спине. Манипуляции лучше производить над диваном на случай, если младенец сорвется с рук.

В экстренной ситуации, когда есть угроза жизни, эмоции мешают думать. Поэтому изучите правила первой помощи подавившемуся ребенку уже сейчас

Второй вариант. Примите сидячее положение, грудничка уложите себе на левое колено животом вниз. Левой рукой держите его за шею и грудную клетку, правой совершайте достаточно сильные толчкообразные движения по спине между лопатками в сторону рта. Не меняя положения, можно надавить на корень язычка и пощекотать заднюю стенку глотки, пытаясь вызвать рвотный рефлекс.

Регулярно синеет носогубный треугольник: внимание на сердце и легкие!

А что делать, если носогубный треугольник постоянно синеет, независимо от того, в спокойном состоянии малыш или плачет? Идите к врачу!

Мы уже выяснили, что стойкое кислородное голодание, на которое косвенно указывает синева над губой, может быть вследствие развития патологий двух систем: легочной или сердечно-сосудистой. Для выяснения истинной причины делается УЗИ сердца, рентгеновские снимки легких, электрокардиограмма. Скорее всего потребуется консультация узкого специалиста, например, кардиолога, невролога или пульмонолога.

Цианоз над губой нередко указывает на сердечные проблемы

В процессе обследования могут быть обнаружены следующие заболевания:

1. Один из . Типичный пример - (ООО). До какого-то времени оно вполне допустимо, и если клапан между предсердиями на месте, за ребенком просто наблюдают. Но в определенный момент может понадобиться операция. Не пугайтесь, медицина сегодня шагнула далеко вперед, и закрытие овального окна осуществляется через единственный прокол в бедренной вене, по которому к сердцу доставляют все необходимые инструменты. Дети легко переносят подобное вмешательство.
2. Острая сердечная недостаточность. Состояние, при котором сердце ребенка не способно обеспечивать организм кровоснабжением в достаточной степени. Это приводит к сбою сердечного ритма и сократительным способностям миокарда.
3. Пороки развития бронхолегочной системы. Сюда относится гипоплазия легких, гипоплазия бронхов, стенозы трахеи и т. п.

Покажите ребенка специалисту, если синюшность не проходит долгое время

Все перечисленные заболевания серьезны и нуждаются в безотлагательном лечении. Поэтому при тревожных симптомах, сопутствующих появлению синевы над губами, не медлите с обследованием.

Профилактика

Конечно, при тяжелых заболеваниях профилактические меры не помогут. Но если цианоз связан с возрастными особенностями и врачи подтвердили его безобидность, побыстрее от него избавиться можно, соблюдая нехитрые правила:

• ежедневно и много гуляйте на свежем воздухе с младенцем;
• соблюдайте режим дня, уделяя достаточно времени сну;
• не перекармливайте кроху;
• еще во время беременности заботьтесь о будущем здоровье малыша, придерживаясь всех медицинских рекомендаций, избегая вредных привычек, стрессов и пагубного образа жизни; это сведет к минимуму риск развития пороков у плода в процессе закладки всех его органов и систем.

Видео о врожденных пороках сердца – самой частой причине цианоза носогубного треугольника у новорожденных:

Итак, новоиспеченным маме и папе необходимо знать, что может означать посиневший носогубный треугольник, при каких обстоятельствах лучше показать ребенка доктору, а когда можно понаблюдать малыша дома. И конечно, нужно запомнить правила оказания неотложной помощи в случае, когда в дыхательные пути попадает мелкий предмет. Берегите своих детей.

Синюшность в пределах носогубного треугольника у детей также может быть связана с очень тонкой кожей в этой области. Чем сильнее проявляются приступы, тем ярче синеет у ребенка область носогубного треугольника.

Посинение носогубного треугольника или цианоз – это неприятный симптом, свидетельствующий о неправильной работе сердечно-сосудистой системы малыша. В норме носогубный треугольник ребенка должен иметь такой же цвет, как и вся кожа на теле. Что же становится причиной этого симптома и стоит ли родителям бить тревогу при обнаружении посинения? Сразу же после рождения на носогубном треугольнике младенца может появиться легкая синева.

У ребенка синий носогубный треугольник – что делать

Такое явление наблюдается, когда ребенок кричит или плачет. Данные патологические состояния могут диагностироваться только специалистами, поэтому ребенка нужно немедленно показать кардиологу. Если приступы протекают в острой форме, то на носогубном треугольнике можно заметить посинение.

В первые месяцы жизни ребенок уязвим перед действием любых внешних факторов, поэтому даже насморк может вызвать посинение. Когда болезнь будет полностью вылечена, родители смогут наблюдать изменение цвета носогубного треугольника с синюшного до нормального. Если малыш случайно проглотил маленькую деталь от игрушки, то треугольник тоже может посинеть. Для диагностики всех состояний, вызывающих синюшность, используется УЗИ сердца ребенка, рентген грудной клетки и кардиограмма.

В качестве лечения родителям рекомендуют больше времени проводить с ребенком на свежем воздухе, а также направляют малыша на сеансы лечебного массажа. Лечение цианоза носогубного треугольника во многом зависит от того, по какой причине он развился у ребенка. Однако настолько серьезные манипуляции могут проводиться только на здоровых и крепких малышах.

Синеватый носогубный треугольник!

При отсутствии пороков сердечной системы ребенку назначают лечебный массаж, плавание и прогулки на свежем воздухе. Лучшей профилактикой посинения носогубного треугольника будет соблюдение правильной диеты и регулярные прогулки на свежем воздухе. При вынашивании ребенка следует придерживаться сбалансированной диеты. На время беременности ограничивается употребление алкоголя и жирных продуктов.

А вчера после прогулки,где малышка набегалась как никогда, обратила внимание на голубоватость носогубного треугольника. Что это может быть и что делать? Синюшность носогубного треугольника свидетельствует чаще всего о гипоксии или проблемах с сердцем.

Причины посинения носогубного треугольника

Сегодня вечером сделали массаж, искупались, начали одеваться, расплакались, т.к. уже проголодались, уже совсем оделись и тут я заметила синюшность носогубного треугольника.

Синий носогубный треугольник бывает все-же чаще при заболеваниях сердца, но если он впервые появился – значит, это уже не врожденный порок, тот был бы виден срождения.

У больных детей - серьезная озабоченность для родителей

Публикации на «бэби.ру» и советы в календаре развития ребенка по неделям не следует рассматривать как врачебные рекомендации по ведениюбеременности, диагностике и лечению. Это встречается, как у абсолютно здоровых детишек, так и у малышей с заболеваниями нервной, сердечнососудистой и дыхательной систем. Насыщенность крови кислородом у новорожденных детей составляет в норме 95-100%, однако, во время волнения и плача этот показатель может упасть до своего крайнего минимума - 92-93%.

По мере взросления ребенка и совершенствования его дыхательной системы, это проявление бесследно исчезает. Носогубный треугольник младенца может приобрести синеватый оттенок из-за болезни дыхательных путей или легких. Сильная простуда или затянувшаяся вирусная инфекция тоже могут вызвать посинение кожи у носа и вокруг рта. Инородный предмет в дыхательных путях младенца также сопровождается подобной симптоматикой.

У здоровых детей - мнимая тревога

Все эти и многие другие отклонения могут определить только специалисты в условиях медицинских учреждений. Если доктора определяют у ребенка недоразвитость дыхательной системы, то это исправляется длительными прогулками и регулярными сеансами массажа.

Не стоит игнорировать даже небольшое посинение носогубного треугольника. У детей первых недель жизни синева иногда наблюдается во время плача,когда уровень кислорода в крови понижается до 92 %. Они имеет легочное происхождение и считаются нормой. Светлая и тонкая кожатакже вызывает эффект синего носогубного треугольника. Не паникуйте в этом случае: ребёнок совершенно здоров. Часто мамы при купании, закаливая грудничка, наливают в ванночку слишком прохладную воду. Бывает и так, что температура воздуха в ванной сильно отличается от температуры в комнате ребёнка.

Она рассказала, что иногда у грудничка носогубный треугольник синеет при переохлаждении. Перед появлением синевы носогубного треугольника грудной ребёнок может неожиданно, без видимых причин, занервничать. В указанных случаях посинение тем заметнее, чем сильнее симптомы.

Патологическое посинение

Известный детский доктор Комаровский, успокаивая мам, объясняет посинение носогубного треугольника или отличительной чертой сосудов новорожденного, или сигналом проблем с сердцем. Но сердечные проблемы сопровождаются ещё рядом признаков, а не только синюшностью треугольника. В случае сохранения посинения после того, как исключили диагноз порока сердца, ребёнка должен осмотреть невролог. Профилактика проблем с сердцем у детей начинается ещё с утробы матери.

Физиологическое посинение

Если порока сердца нет, то малышу показаны только лечебный массаж, плавание и многочасовые прогулки. У детей 3-5 лет также бывает синева треугольника, что свидетельствует о патологии и несвоевременной диагностике.

Представительства бэби.ру:

Кардиолог объяснил это гипоксией у ребёнка при родах, а посинение уже как следствие. Сейчас бабье лето и в комнате даже с открытым окном около +21…+22. Так она послушала и сказала, что, ВОЗМОЖНО у ребенка не закрыт какой-то овальный клапан (точно не поняла я), и нужно сделать кардиограмму. Ja_Lisa, закалять надо, но конечно, не во время сна… и при 21 градусе может быть холодно, когда спишь, например, раскрытый……

К посинению области носогубного треугольника у детей не следует относиться халатно. Синева носогубного треугольника у недавно родившихся детей называется цианозом легочного происхождения. Синюшность носогубного треугольника в моменты, когда ребенок абсолютно спокоен и не плачет, должна вызвать подозрение у родителей. При серьезном понижении концентрации кислорода крови синеет носогубный треугольник у новорожденного ребенка.

Посинение носогубного треугольника или цианоз – это неприятный симптом, свидетельствующий о неправильной работе сердечно-сосудистой системы малыша. В норме носогубный треугольник ребенка должен иметь такой же цвет, как и вся кожа на теле. Что же становится причиной этого симптома и стоит ли родителям бить тревогу при обнаружении посинения?

Сразу же после рождения на носогубном треугольнике младенца может появиться легкая синева. Эту разновидность цианоза называют посинением легочного происхождения.

Такое явление наблюдается, когда ребенок кричит или плачет.

В этот момент уровень кислорода в крови сокращается, и кожа синее. Данный тип цианоза должен полностью пропасть после взросления малыша, но если синюшность остается, то его нужно показать врачу. Не стоит откладывать визит к доктору, так как цианоз может свидетельствовать об опасных патологических состояниях.

Причины

Синий цвет треугольника может появиться из-за слишком тонкой кожи в этой области. Через нее легко просвечивают все сплетения вен, поэтому складка кажется синей. В таком случае родителям не стоит переживать, так как симптом пропадет после взросления и укрепления кожных покровов малыша.

Синюшность носогубного треугольника в моменты, когда ребенок абсолютно спокоен и не плачет, должна вызвать подозрение у родителей.

Наиболее распространенная причина посинения — врожденный порок сердца, острая сердечная недостаточность или порок развития легочной артерии. Данные патологические состояния могут диагностироваться только специалистами, поэтому ребенка нужно немедленно показать кардиологу.

Еще одной причиной цианоза могут стать любые заболевания дыхательных путей. При диагностировании у ребенка легочной пневмонии или любого другого патологического состояния этого органа наблюдается побледнение всех кожных покровов.

У малыша ухудшается дыхание – оно становится тяжелым и прерывистым.

Если приступы протекают в острой форме, то на носогубном треугольнике можно заметить посинение. Он может синеть из-за обычных респираторных заболеваний.

В первые месяцы жизни ребенок уязвим перед действием любых внешних факторов, поэтому даже насморк может вызвать посинение. Когда болезнь будет полностью вылечена, родители смогут наблюдать изменение цвета носогубного треугольника с синюшного до нормального.

Если малыш случайно проглотил маленькую деталь от игрушки, то треугольник тоже может посинеть. В таком случае нельзя медлить, так как малыш может легко задохнуться. Родителям необходимо вызвать скорую помощь, и медики достанут застрявшую деталь.

Диагностика

Для диагностики всех состояний, вызывающих синюшность, используется УЗИ сердца ребенка, рентген грудной клетки и кардиограмма. Если у ребенка нет порока сердца, а синюшность не проходит, то его направляют на осмотр к невропатологу.

Этот специалист может диагностировать недостаточное или неправильное развитие органов дыхания. В качестве лечения родителям рекомендуют больше времени проводить с ребенком на свежем воздухе, а также направляют малыша на сеансы лечебного массажа. При правильном подходе все симптомы пропадают к первому году жизни.

Лечение

Лечение цианоза носогубного треугольника во многом зависит от того, по какой причине он развился у ребенка. Если исследование сердца диагностирует незаращение овального окна, но клапан остается, врачи посоветуют родителям правильный уход за ребенком. С ним нужно очень много гулять на свежем воздухе, чтобы все внутренние органы малыша получали достаточное количество кислорода. Также, он должен правильно питаться и минимально подвергаться стрессу, так как любой нервный срыв может привести к сердечному приступу.

При диагностировании полного отсутствия сердечного клапана сложно обойтись без хирургического вмешательства. Ребенка необходимо записать на консультацию к хирургу, который посоветует родителям тип вмешательства.

Однако настолько серьезные манипуляции могут проводиться только на здоровых и крепких малышах.

Для ослабленных детей дату операции переносят.

При отсутствии пороков сердечной системы ребенку назначают лечебный массаж, плавание и прогулки на свежем воздухе. Они должны наладить работу дыхательной системы, что в последствии приведет к полному исчезновению синюшности.

Профилактика

Лучшей профилактикой посинения носогубного треугольника будет соблюдение правильной диеты и регулярные прогулки на свежем воздухе. Это позволяет избавить ребенка от недостатка кислорода и полезных микроэлементов, получаемых вместе с пищей. Однако такой метод профилактики поможет убрать синюшность, возникшую из-за несоблюдения режима дня.

Чтобы предупредить развитие порока сердца, мать должна заботиться о своем здоровье. При вынашивании ребенка следует придерживаться сбалансированной диеты. На время беременности ограничивается употребление алкоголя и жирных продуктов. Желательно полностью бросить курить. Эти меры помогут обезопасить малыша от пороков сердца.

Заключение

Посинение носогубного треугольника может произойти во время заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы, при заражении острыми респираторными болезнями, а также из-за недостатка кислорода. Чтобы защитить малыша от развития этого неприятного симптома, нужно соблюдать правильный режим дня и обеспечивать ему сбалансированный рацион. Предупредить цианоз носогубного треугольника можно во время беременности, если мать будет вести здоровый образ жизни.

Очень часто у грудничков может наблюдаться цианоз носогубного треугольника. Можно выделить несколько групп факторов, способствующих этому явлению:

• Физиологические факторы.
• Соматические болезни.
• Патологические состояния.

Физиологические причины

У младенцев насыщение крови кислородом варьирует в пределах 92–95%, поэтому снижение насыщения ниже 92% может вызвать цианоз кожи из-за нехватки кислорода в тканях организма. В норме может появляться синева вокруг рта в следующих ситуациях:

• Сильный и частый плач. Наблюдается у капризных детей вследствие снижения поступления кислорода в кровь. Цианоз наблюдается исключительно при плаче грудничка и проходит самостоятельно в состоянии покоя.
• Тонкая и светлая кожа малыша. Синева носогубного треугольника обусловлена близким расположением кровеносных сосудов к поверхности кожи, в связи с чем синюшность может усиливаться при плаче или резких перепадах температуры окружающей среды.
• Переохлаждение. Часто после купания ребенка может возникнуть цианоз вокруг рта, что обусловлено разностью температур в ванной и комнате ребенка. При этом можно почувствовать, что конечности ребенка холодные на ощупь, что наверняка указывает на то, что малыш замерз.

Соматические болезни

Снижение насыщения крови кислородом может возникать из-за нарушения газообмена или из-за нарушения поступления воздуха в легкие. Например:

• Пневмония. Серьезное инфекционное заболевание, которое обладает яркими клиническими проявлениями и, помимо цианоза носогубного треугольника, сопровождается такими проявлениями, как одышка, температура, кашель, хрипы при аускультации, тяжелое дыхание, бледность кожных покровов и т.д.
• Попадание инородного тела в дыхательные пути. На фоне видимого благополучия вдруг неожиданно начинается кашель, одышка или затруднение вдоха. Вскоре из-за затрудненного дыхания начинает синеть носогубный треугольник или кожа вокруг рта.

В данной ситуации действовать нужно быстро. Ребенка необходимо положить на валик или на свое колено, опустить голову вниз и похлопать по спинке. Из-за сдавливания грудной клетки инородное тело будет вытолкнуто наружу, и дыхание восстановиться. Если сделать это не получается, необходима срочная госпитализация.

Патологические состояния

К этой категории факторов можно отнести врожденные заболевания сердечно-сосудистой системы. Как правило, сюда относят пороки сердца. Наиболее часто встречаемым врожденным пороком является незаращение овального окна, при котором происходит смешивание венозной и артериальной крови, что ведет к резкому снижению насыщаемости крови кислородом и появлением синевы над верхней губой.

В норме овальное окно должно закрываться сразу же при появлении малыша на свет, т.к. при внутриутробном развитии это отверстие было необходимо для дыхания плода в утробе матери. Как только ребенок сделал свой первый вздох, надобность в этом отверстии отпадает.

Если овальное отверстие не заросло при рождении, то клинически это может характеризоваться наличием стойкого цианоза носогубного треугольника, который склонен усиливаться при беспокойстве, при плаче, сосании и т.д. Данная проблема требует срочной консультации кардиолога и наблюдения за дефектом в течение 1 года жизни малыша. Как правило, в течение года дефект может затянуться без всяких терапевтических вмешательств. В противном случае может потребоваться операция.

Как уже становиться понятным из всего выше сказанного, для устранения опасений родителей малыша, у которого появился такой тревожный симптом, необходимо показать его трем специалистам:

• Педиатр. При осмотре он может примерно предположить, в чем заключается причина появления цианоза и направить на дальнейшее обследование.
• Кардиолог. В первую очередь необходимо устранить серьезные врожденные патологии, которые часто требуют срочного проведения лечения.
• Невропатолог. Посинение носогубного треугольника в сочетании тремором конечностей и подбородка, срыгиванием, тревожностью и частым плачем может говорить о повышенном внутричерепном давлении или о вегетососудистой дистонии у ребенка. Данные неврологические проблемы могут быть результатом осложненных родов, тяжелым протеканием беременности и/или незрелостью нервной системы ребенка.

Вне зависимости от истинной причины появления цианоза у детей до года, своевременное обращение к специалисту поможет избежать плачевных исходов тяжелых заболеваний.