Правильная катетеризация вены: все, что нужно знать пациенту. Пункция и катетеризация внутренней яремной вены

Передний доступ . Позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. На вершине пальпируют сонную артерию и сдвигают ее в медиальном направлении. Иглу направляют к пересечению 4-го ребра с парастернальной мышцей под углом 45° (скос иглы направлен кверху). Глубина - 5 см. Если в игле не появляется кровь после ее продвижения, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если вновь кровь не появляется, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1-3 см латеральнее.
При проколе сонной артерии кровь красная и пульсирует. В этом случае иглу удаляют и тампонируют область на 10-15 минут.
Задний доступ . Хотя он менее удобен, но при этом доступе меньше риск попадания в сонную артерию.

Облегчает пункцию задержка дыхания на вдохе и применение пробы Вальсальвы (увеличивает наполнение вены и уменьшает опасность пневмоторакса).

Низкий (или центральный) доступ . При этом дважды возникает ощущение препятствия и последующего «проваливания» иглы при проколе фасций шеи и вены.

Осложнения :
1. Прокол сонной артерии. Немедленно извлекают иглу и зажимают место пальцем.
2. Воздушная эмболия. В этом случае пытаются извлечь воздух аспирацией через катетер. При остановке сердца начинают реанимацию. Если состояние гемодинамики стабильное, больного поворачивают в позе Тренделенбурга на левый бок для «запирания» воздуха в правом желудочке. Воздух постепенно исчезает.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичнои линии для декомпрессии. В других случаях при необходимости дренируют плевральную полость.

Наружная яремная вена

Преимущества . Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения.

Показания :
1. Для введения центрального венозного катетера.
2. При длительном парентеральном питании.
3. При недостаточности периферических вен руки и при отсутствии достаточного опыта пункции внутренней яремной и подключичной вен.

Недостатки . Технические трудности при катетеризации (особенно у молодых и апоплексичных больных). Затрудненный уход при длительной катетеризации. Эта процедура может повлечь нарушение подвижности шеи.

Анатомия. Начавшись позади ушной раковины в области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи, по наружной поверхности груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискосок книзу и кзади. Затем она проходит за этой мышцей и грудино- ключичным сочленением и под острым углом соединяется подключичной веной. Именно это место является основным препятствием для введения катетера из наружной яремной вены.
Вена имеет различную величину, и ее выраженность зависит от конституционных особенностей пациента.

Положение больного . Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, головной конец стола опущен на 25°. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.
Положение врача. Стоя за головой больного.
Инструменты. Игла № 14-16, длина - 40 мм.
Ориентиры . Грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружная яремная вена.
Ход пункции. Условия асептические, при необходимости применяется местная анестезия.

Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1-2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла - по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

Преимущества ее заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным па шее, может затруд­няться, когда больного приходится часто поворачивать.

Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм,начинается от сигмовидпогосинуса в яремномотверстии верхним расширением -луковицей. Ствол вены, окруженныйглубокими лимфатическими узла­ми шеи. прилежит сзади сначала квнутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясьвместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервногопучка в фасциальном влагалище.В ниж­ней части шеи проходиткнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение-луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозныйугол, а затемплече-головную вену.Нижняя часть вены находитсяпозади прикреплениягрудиыной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотноприжата к задней по­верхности мышцыфасцией. Позади вены расположены предпозвоноч-иая фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечныеотростки шей­ных позвонков, у основанияшеи - подключичная артерия с ее ветвями, диа4^рагмальный и блуждающийнервы, купол плевры.

Вена обладает способностью к значительному расширению, приспо­сабливаясь к увеличению притока крови.

Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединя­ющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки гр у днпо-ключи 41 ю-сосце видно и мышцы.

Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону.

Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30° к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичпому сочлению, и 5-10° - к средней линии (сразу за медиальный край ключичной пожки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см У взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вепы в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преиму-

щественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее доверхней полой вены более прямой и

короткий.

При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи повреждения грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

Пункция крупных артериальных и венозных сосудов

Пункция артерий в современной клинике приобретает все большее значение. С помощью однократных пункций можно осуществить внутриартериальное введение лекарственных веществ. Пункцию с последующей катетеризацией артерии можно использовать для регионарной инфузии, селективной ангиографии, зондирования полостей сердца. Она может быть использована для определения места поражения сосудов или локализации опухолей головного мозга.

Принцип эндоартериальной терапии заключается в том, чтобы через катетер, введенный селективно в определенную артерию, получить максимальную концентрацию необходимых лекарственных препаратов в очаге поражения.

Пункция грудной и брюшной частей аорты

Показания:

Клиническая смерть в результате длительной и глубокой гипотензии, вызванной массивной невосполненной кровопо-терей.

Необходимость длительного введения растворов, содержащих медикаментозные средства, в аорту или одну из ее ветвей (селективно).

Внезапное массивное кровотечение во время тора-кальных операций, когда внутриаортальное нагнетание трансфу-зионных сред особенно эффективно и легко выполнимо.

Техника открытой пункции аорты

Пункция аорты во время операции быстро выполнима. Методика предложена академиком Б.В. Петровским.

Длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, пунктируют (под острым углом к сосуду) грудной или брюшной отделы аорты (во время торакальных или абдоминальных операций). Кровь или кровезаменители вводят под давлением шприцем или через систему для внутриартериального переливания по направлению к сердцу. Целесообразно ниже места пункции пережимать аорту пальцем или марлевым тупфером на инструменте. После переливания иглу извлекают и место пункции в аорте прижимают пальцем для остановки кровотечения. При продолжительном кровотечении из пункционного отверстия в аорте (выраженный атеросклероз) необходимо наложить с помощью атрав-матической иглы нескольких сосудистых швов на ранку.

Наиболее часто для проведения катетера в аорту используют бедренную, плечевую и общую сонную артерии. Такая необходимость возникает в экстремальных условиях с целью немедленного проведения трансфузионной терапии. Указанные артерии можно пунктировать с целью введения в сосуды контрастных веществ, антибактериальных или противоопухолевых препаратов.

Чрескожная пункция сонной артерии

Данный метод был предложен Schimidzu в 1937 году.

Показания

Диагностика поражений сосудов и опухолей головного мозга, введение антибактериальных и противоопухолевых препаратов.

Обезболивание Местное или общее (в зависимости от состояния больного).

Техника Для пункции используют специальные иглы с остро заточенным концом. После обработки кожи определяют пульсацию артерии на уровне щитовидного хряща и фиксируют ее вторым и третьим пальцами левой руки. Между пальцами прокалывают кожу и, продвигая иглу вглубь, достигают передней стенки артерии. После поступления сильной струи крови в шприц, предварительно заполненный физиологическим раствором, иглу поворачивают горизонтально. Далее ее проводят в краниальном направлении на 1-1,5 см. Убедившись в правильном положении иглы в просвете артерии, канюлю иглы соединяют с одним концом гибкой полихлорвиниловой трубки. На второй конец трубки надевают шприц, заполненным раствором, предназначенным для введения в сосуд. Голову больного укладывают в соответствующее положение и вводят раствор.

Технические ошибки

направление прокола артерии не совпадает с продольной осью сосуда. При этом становится невозможным свободное проведение иглы;

нахождение среза иглы частично в стенке сосуда, а частично в его просвете или параартериальной гематоме;

недостаточно глубокое проведение иглы по сосуду, когда даже небольшое движение головы, натяжение кожи или струя вводимого раствора могут легко вызвать смещение иглы.

Осложнения

воздушные эмболии и тромбэмболии

спазм мозговых сосудов при грубом выполнении пункции сонной артерии, особенно вблизи рефлексогенной каротидной зоны

гематомы на шее.

Чрескожная пункция бедренной артерии с последующей катетеризацией по Seldinger

В госпитальной хирургической клинике медицинского университета под руководством проф. В.Б.Гервазиева используются методы катетеризации аорты и чревного ствола через бедренную артерию по Seldinger с целью проведения ангиографии, в комплексе интенсивного лечения для создания высоких концентраций различных лекарственных сред в очаге поражения.

Показания

Ангиография аорты и ее ветвей, внутриартериальная трансфузия.

Специальные инструменты

Специальные иглы двух диаметров, состоящие из наружной части со щитком и внутренней - мандрена, рентгеноконтра-стные зонды Эдмана четырех номеров (2-2,8 мм), проводни-ки-направители (на 10-20 см длиннее применяемого зонда).

Техника

Больной укладывается горизонтально с небольшим отведением ноги. Операционное поле обрабатывается и под серединой паховой связки определяется место четкой пульсации бедренной артерии. В этом месте осуществляется тщательная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 градусов артерия была пунктирована на расстоянии 1-2 см ниже паховой связки. Зафиксировав бедренную артерию между указательным и средним пальцами левой руки, прокалывают ее иглой с мандреном под углом 45 градусов. Появление пульсирующей струи крови из иглы указывает на ее правильное положение в бедренной артерии. Далее через иглу вводится проводник-направитель, который продвигают на 1-15 см, одновременно придавая при этом игле более пологое положение по отношению к сосуду. Проводник должен продвигаться свободно и безболезненно. Убедившись в его правильном положении, иглу удаляют, а на проводник нанизывают зонд, который постепенно винтообразными движениями продвигают в артерию. Все дальнейшее продвижение катетера необходимо выполнять вместе с проводником.

После того как кончик зонда достигнет уровня Th X-XI, проводник удаляют. Устье чревного ствола разыскивается на уровне тела Th XII по передней или по передне-левой стенке брюшной аорты. Попадание зонда в устье чревного ствола ощущается своеобразным "скачком" кончика зонда. Правильность установки зонда проверяют пробными введениями небольшого количества контрастного вещества под контролем рентгеноскопии.

Трансфузионные среды через катетер необходимо вводить в сосуд под давлением. Это может быть осуществлено либо с помощью системы для внутриартериального переливания крови, либо с помощью автоматического шприца с дозатором или же обычного шприца. Для длительной капельной трансфузии может быть использована специально смонтированная система с капельницей и расположением флакона на высоте 2,5-3 м.

Чрескожная пункция плечевой артерии

Показания

Трансаортальная инфузия, ангиография аорты и ее ветвей.

Техника

В положении больного на спине с отведенной в сторону рукой после обработки операционного поля определяется пульса-ционная точка плечевой артерии в локтевой ямке, что соответствует середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Проводится анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. Техника пункции плечевой артерии и последующая катетеризация по Seldinger не отличаются от техники катетеризации бедренной артерии.

Осложнения

паравазальное введение проводника и катетера из-за недостаточной фиксации иглы в артерии при продвижении проводника;

кровотечение и гематомы в месте пункции при неэффективном механическом гемостазе после удаления катетера и при нарушениях свертывающей системы крови;

тромбообразование.

Чрескожная пункция центральных вен

Пункция крупных вен с последующей их катетеризацией применяется для измерения центрального давления, а также для длительного парентерального питания. Кроме того, в неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, приведшей к спазму периферических сосудов, Чрескожная катетеризация периферических вен может оказаться невозможной, и для быстрого введения и восполнения объема крови пригодна лишь пункция центральной вены.

Известно большое число доступов для пункции центральных вен, и при каждом из них могут применяться различные методики. Наиболее распространенной методикой введения центрального венозного катетера всегда была катетеризация периферических вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, пальпируются, и практически любой врач имеет опыт пункции в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жизненно важных структур, сообщения о связанных с венепункцией осложнениях фактически отсутствуют.

Чрескожная пункция и катетеризация медиальной подкожной вены руки в локтевой ямке

Наиболее важным моментом, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации медиальной подкожной вены руки.

Венозная кровь от руки оттекает по двум основным сообщающимся венам - медиальной (v. basilica) и латеральной (v. cephalica) подкожным венам. Русло медиальной подкожной вены проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной - по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен руки, особенно это касается латеральной подкожной вены (РИС. 1).

Медиальную и латеральную подкожные вены руки следует пытаться пунктировать для последующей катеризации в первую очередь, так как их использование дает возможность избежать многих серьезных осложнений, связанных с пункцией "вслепую" внутренней яремной и подключичной вен. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену руки, так как вероятность успешного прохождения катетера через нее в центральную вену больше, чем при использовании латеральной подкожной вены.

Варианты анатомии вен руки.

1 - rete venosum palmare;

2,7 - v. cephalica;

3, 6 - i/. basilica;

4 - v. mediana antebrachii;

5 - v. mediana cubiti.

Медиальная подкожная вена руки поднимается вдоль внутренней поверхности предплечья, часто в виде двух ветвей, сливающихся в один ствол перед локтевым сгибом. У локтя вена отклоняется вперед, проходит спереди от медиального надмы-щелка и на его уровне сливается с промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Затем она проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча и на уровне середины верхней трети плеча проникает под собственную фасцию. Отсюда она идет вместе с плечевой артерией, располагаясь меди-альнее от нее, и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной.

Промежуточная вена локтя представляет собой крупный венозный соединительный сосуд. Она отделяется от латеральной подкожной вены ниже локтевого сгиба, проходит наискось локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену.

Наиболее важным фактором, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации венозного сосуда.

Доступ к венам локтевой ямки по Rosen a. oth. (пояснение в тексте).

Варианты выбора венозного сосуда по Rosen а. oth., 1981, представлены на рис. 2.

При выборе предпочтительной для катетеризации вены лучше всего воспользоваться:

венозным сосудом в медиальной области локтевой ямки (медиальная подкожная вена или промежуточная вена локтя);

венозным сосудом на задне-медиальной поверхности предплечья (один из крупных притоков медиальной подкожной вены);

латеральной подкожной веной руки.

Преимущества и недостатки

Производится пункция видимых и пальпируемых вен, поэтому в сравнении с использованием глубоких вен риск ранних осложнений меньше. Периферические вены непригодны для длительной катетеризации.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с отведенной под углом 45 градусов рукой. Голова повернута в сторону оператора.

Инструментарий

Проводящая игла или канюля ©14 с минимальной длиной 40 мм, катетеры длиной не менее 600 мм.

На верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего кон-турирования вен и более легкого их определения. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Необходимую длину катетера определяют прикладыванием его (в стерильной упаковке) к той части тела, по которой он должен проходить. Пунктируют вблизи выбранной вены. После пункции вены в нее вводят на небольшое расстояние катетер (у взрослых обычно на 2-4 см, у детей - 1-2 см) и ослабляют жгут. В течение всего времени проведения катетера рука больного находится в отведенном положении, голова повернута в сторону места пункции. Катетер проводится на определенное заранее расстояние. Положение конца катетера контролируется рентгенологически.

Осложнения

Развитие тромбофлебита и воспаления в месте введения катетера.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана Aubaniac в 1952 году, обратившим внимание на то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спаданию при коллапсе (рис. 3). Wilson и соавт., 1962, применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностики и лечения. В 1965 году Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену.

Плечевое сплетение Купол плевры

Топография подключичной вены

Топографо-анатомическое обоснование

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.

На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня

верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).

Показания:

недоступность периферических вен;

продолжительные операции с большой кровопотерей;

необходимость многосуточной и интенсивной терапии;

необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;

мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Специальные инструменты

стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.

Доступ для пункции при катетеризации подключичной вены.

1 -Aubaniac, 1962,-Wilson a. oth, 1962;

2 - Mogil a. oth.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5 - James;

6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).

Точка Aubaniac, для пункции и катетеризации подклюсной вены.

В подключичной зоне выделяют:

точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;

точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.

По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует

применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Точка Yoffa для пункции и катетеризации подключичной вены.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:

точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);

точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;

прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;

при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;

повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;

воздушная эмболия;

сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;

неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;

попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;

выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;

гидроторакс;

сдавление органов средостения;

обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;

местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

Чрескожная пункция внутреней яремной вены

Внутренняя яремная вена - крупный венозный сосуд, который может быть использован для внутривенной инфузии через короткую канюлю или для введения центрального венозного катетера. В последние годы популярность пункционной катетеризации яремной вены значительно возросла. Это связано с меньшим количеством и тяжестью осложнений по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв располагаются в общем фасциально-сосудистом влагалище. Прежде чем занять сначала латеральное, а затем передне-латеральное положение относительно общей сонной артерии (а в верхнем отделе сонного треугольника - относительно внутренней сонной артерии), внутренняя яремная вена располагается позади артерии. За счет податливости латеральной стенки внутренняя яремная вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок m. sternocleidomastoideus к соответствующим образованиям на ключице и плотно прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены располагается предпозвоноч-ная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а у основания шеи располагаются подключичная артерия и ее ветви, диафрагмальный и

Рис. 7.Точки для пункции и катетеризации внутренней яремной вены.

1 - Boulanger a. oth.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. oth.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Daily a. oth.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96- English a. oth.; 10 - Prince a. oth.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

блуждающий нервы и купол плевры. В месте слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток.

Выбор методики катетеризации

Обычно избирается та методика, с которой оператор хорошо знаком. Большинство методик основано на определении топографии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нахождении точек ее прикрепления к ключице. Однако нахождение этих ориентиров затруднительно у "тучных" больных или пациентов с короткой "бычьей" шеей. В этих случаях используются методики,

основанные на определении других топограсро-анатомических ориентиров: щитовидного хряща, общей сонной артерии и др. При методиках, рекомендующих введение иглы выше ключицы (высокий доступ), вероятность развития осложнений меньше, в силу этого они более предпочтительны (рис. 7).

Специальные инструменты Стандартные наборы для введения катетера через иглу.

Положение больного:

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом на 25 градусов. Шею больного разгибают под-кладыванием валика под плечи, голова должна быть повернута в сторону, противоположную месту пункции (рис. 8).

Положение больного для пункции катетеризации внутренней яремной вены (здесь и далее указана смена позиции шприца обозначена буквами алфавита - А, Б, В и указана в градусах угол его наклона к горизонтальной или саггитальной плоскости).

Оперативные доступы

1. Высокий медиальный доступ по Боулангеру (Boulanger a. oth., 1976)

Точка для пункции соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща (уровень С4) у медиального края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении, затем их разворачивают кнаружи с таким расчетом, чтобы они образовали с медиальным краем указанной мышцы угол в 45 градусов. Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 градусов и вводят иглу под грудино-ключично-сосце-видную мышцу, продвигая ее вдоль заднего края мышцы. После введения иглы за латеральный край мышцы на 2 см дальнейшее ее продвижение должно быть поверхностным. Как правило, на глубине 2-4 см от места пункции на коже игла попадает в вену. Сразу после попадания иглы в сосуд шприц с иглой направляют вдоль оси вены и вводят в ее просвет на глубину 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают, проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг ушной раковины (рис. 9).

Высокий медиальнй доступ по Boulanger а. oth.

2. Высокий латеральный доступ по Brinkman a. Costley, 1973

Точка для пункции находится в месте пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной со стороны головы. Острие иглы устанавливается на коже в месте пункции. Шприц с иглой направлен каудально и разворачивается так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки. Обычно вена располагается на глубине 5-7 см (рис. 10).

Высокий латериальный доступ по Brinkman a. Costley.

3.Высокий медиальный доступ no Mostert a. oth., 1970

Точка для пункции находится на уровне середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше проекции перстневидного хряща. У взрослых место пункции обычно расположено не менее чем на 5 см выше ключицы. Определив середину медиального края мышцы и сонную артерию, указательным и средним пальцами левой руки разделяют их. Острие иглы устанавливают на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в ка-удальном направлении. Шприц приподнимают на 45 градусов относительно фронтальной плоскости и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу между медиальной и средней третями ключицы. Методика очень удобна для взрослых во время наркоза и для детей (рис. 11).

Высокий медиальный доступ по Mostert a. oth.

4. Высокий центральный доступ no O"1/ctta a.Gabel, 1972

Точка пункции находится выше ключицы на 5 см и медиаль-нее наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1 см. Шприц с иглой расположены в каудальном направлении, затем их разворачивают кнаружи, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю указанной мышцы, и приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30 градусов, после чего вводят иглу в вену(рис. 12).

Civetta a. Gabel.

5. Низкий латеральный доступ no Jernigen a. oth., 1970

Точка для пункции находится по латеральному краю ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ключицы на ширину двух поперечных пальцев. Шприц с иглой направлен каудально, в сторону яремной вырезки и приподнят над фронтальной плоскостью тела на 15 градусов. Эта методика может быть рекомендована в случаях обширных термических ожогов, так как место пункции может быть единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации (рис. 13).

Низкий латеральный доступ по Jernigen a. oth.

6. Низкий центральный доступ по Daili a. oth., 1970

Точка для пункции находится в центре условного треугольника, образованного снизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки грудино-ключично-сосце-видной мышцы и сверху- соединением этих головок. Место для пункции может быть рекомендовано для использования у взрослых (полные, тучные больные) и детей (рис. 14).

Низкий центральный доступ по Oaili a. oth

7.Высокий центральный доступ no Vaughan a. Weygandt, 1973

Точка для пункции находится на вершине условного треугольника, указанного в п. 6. Рекомендован для использования у взрослых и детей (рис. 15).

Высокий центральный доступ по Vaughan a. Weygandt.

8. Низкий центральный доступ no Rao a. oth., 1977

Точка для пункции находится непосредственно над грудиной в яремной вырезке. Иглу вводят в каудальном направлении позади грудины. В момент прокола шейной фасции и стенки вены ориентировочно на глубине 2-4 см отмечается характерный "щелчок". Точка для пункции также может быть использована как у взрослых, так и у детей (рис. 16).

Низкий центральный доступ по Rao a. oth.

9.Высокий центральный доступ по English a. oth.. 1969

Точка для пункции расположена ближе к голове в месте, где вена лучше всего пальпируется. Для ориентира лучше всего использовать сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Шприц с иглой располагают каудально и разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено кнаружи, а шприц приподнят над фронтальной плоскостью на 30-40 градусов. Доступ рекомендован для взрослых (рис. 17).

Высокий центральный доступ no English a. oth.

10. Высокий центральный доступ no Prince a. oth., 1976.

Точка для пункции находится в вершине условного треугольника, образованного грудинной и ключичной головками гл. sternocleidomastoideus и ключицей. Этот доступ может быть использован у взрослых и детей (рис. 18).

Высокий центральный доступ по Prince a. oth.

11. Низкий центральный доступ no Hall a. Geefhuysen, 1977

Точка для пункции находится в вершине треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шприц располагают каудально, разворачивают немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 30 градусов. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной головки мышцы сразу над ключицей. Доступ рекомендован для использования у детей и новорожденных (рис. 19).

Низкий центральный доступ по Hall a. Geefhuysen.

При всех доступах манипуляцию можно разбить на пять этапов:

Определяют на коже точку введения иглы;

Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы она была направлена каудально;

В соответствии с инструкцией методики шприц с иглой разворачивают кнаружи или кнутри, оставляя конец иглы в месте пункции;

Шприц поднимают или опускают в соответствии с инструкцией методики на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости;

Прокалывают кожу, вводят иглу в вену, шприц отсоединяют и через иглу в центральную вену вводят катетер, иглу удаляют, катетер фиксируют.

Расположение катетера в венозном сосуде контролируется с помощью рентгенографии.

Осложнения:

ошибочная пункция сонной артерии;

повреждение легкого и развитие пневмоторакса;

неправильное положение катетера в вене;

воздушная эмболия;

тромбофлебит внутренней яремной вены;

ошибочная инфузия жидкости в плевральную полость или в переднее средостение;

ошибочная пункция грудного лимфатического протока;

послеоперационное венозное кровотечение.

Чрескожная пункция и катетеризация бедренной вены

Методика введения катетера в нижнюю полую вену посредством пункции бедренной вены внедрена в практику Duffy, 1949. Из-за большого числа осложнений, а также трудности соблюдения стерильности в месте введения катетера в клинической практике предпочтение отдается использованию других венозных со судов. В тех случаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катетеризация бедренной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей, а глубокие венозные сосуды сопровождают основные артерии. Большая подкожная вена с её притоками является основным венозным коллектором, обеспечивающим отток из системы поверхностных вен. Вена начинается на стопе и поднимается вверх по медиальной поверхности бедра, проходит через hiatus saphenus и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная вена - основной глубокий венозный сосуд, сопровождает бедренную артерию на бедре, заканчивается на уровне паховой связки, где она, выйдя за пределы бедренной щели, превращается в наружную подвздошную вену. В пределах бедренной щели бедренная вена располагается в пределах сосудистой лакуны, занимая самое медиальное положение. Латеральное бедренной вены находятся бедренная артерия

Топография бедренной вены.

и бедренный нерв. В верхней части бедренного треугольника бедренная вена лежит поверхностно, отграничиваясь от кожи только поверхностной и собственной фасциями бедра. В пределах 2-3 см ниже паховой связки в бедренную вену спереди впадает большая подкожная вена. Медиальное бедренной вены непосредственно под паховой связкой расположены лимфатические узлы (рис. 20).

Положение больного

Горизонтальное, лежа на спине с отведенной и несколько ра-тированной кнаружи конечностью, с подложенным под ягодицы валиком для более возвышенного положения паховой области.

Подготовка

Не отличается от обычной, при необходимости в месте пункции волосы сбриваются. В месте пункции допустимо местное обезболивание.

Техника

Точка для пункции бедренной вены у взрослых расположена непосредственно под паховой связкой на 1 см медиальное пульсации бедренной артерии, у новорожденных и детей - по медиальному краю бедренной артерии. Острие иглы помещают в место пункции на коже таким образом, чтобы шприц с иглой были направлены краниально, поворачивают их немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 20-30 градусов. При введении иглы в венозный сосуд в шприце создают незначительное разрежение. Обычно на глубине 2-4 см от поверхности кожи игла попадает в бедренную вену. Снимают шприц, через иглу вводят катетер, иглу извлекают, катетер фиксируют на коже (рис. 21).

Методика катетеризации бедренной вены у детей отличается только углом расположения шприца относительно фронтальной плоскости - 10-15 градусов, так как у детей бедренная вена расположена поверхностно.

Достаточно часто чрескожная катетеризация бедренной вены выполняется по методике Seldinger с использованием проводника.

Пункция и катетеризация бедренной вены по Duffy

Осложнения Тромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, сепсис.

Если положить больного, опустив головной конец кровати, и попросить его повернуть голову в сторону, то с противоположной стороны будет контурировать наружная яремная вена, которая расположена поверхностно и направлена вниз и кзади по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Пунктировать эту вену легко, но провести через нее катетер в верхнюю полую вену трудно, так как наружная яремная вена впадает в подключичную вену под острым углом и у места их слияния часто имеются клапаны.
Внутренняя яремная вена представляет собой крупный (2,5 см диаметром), стабильно расположенный венозный ствол, который начинается у основания черепа кзади от внутренней сонной артерии, проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, смещаясь латеральнее сонной артерии. Проекцией внутренней яремной вены является линия, соединяющая сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У больного под наркозом в состоянии полной мышечной релаксации внутреннюю яремную вену можно легко прощупать под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Больной должен при пункции лежать на спине с опущенным под углом 30-400 головным концом кровати, повернув голову в сторону, противоположную пункции. Вену пунктируют на уровне, где она наиболее доступна, иглу направляют каудально и несколько латерально под углом 300 к коже.
У больных, находящихся в сознании, выявляют треугольник, образованный ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, для этого больного просят повернуть голову в противоположную сторону. Иглу вводят в этом треугольнике под острым углом к коже, направляя ее каудально и несколько латерально так, чтобы она прошла под медиальным краем ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тогда она попадает во внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что купол плевры распространяется на 3 см выше ключицы, поэтому при направлении иглы слишком кзади или медиально может развиться пневмоторакс. Случайная пункция сонной артерии не является обычно серьезным осложнением, если ее вовремя диагностировать и предотвратить развитие гематомы с помощью пальцевого прижатия места пункции артерии. Иногда, правда, бывают случаи, когда катетеры проходят насквозь через вену в сонную артерию с последующим образованием артериовенозного свища. При попытках пункции внутренней яремной вены слева описаны случаи повреждения грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом, поэтому рекомендуют катетеризировать правую яремную вену, к тому же путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий. При травматичных пункциях подключичной или внутренней яремной вены возможно развитие гемоторакса. При выпадении катетера из вены возможно развитие гидроторакса за счет попадания переливаемых растворов в плевральную полость.
Вероятность этих осложнений можно свести до минимума при хорошем знании анатомии этой области (особенно взаимного расположения вен, I ребра, купола плевры, сонной и подключичной артерий), при педантичном соблюдении техники пункции и внимательном проведении проб перед началом внутривенных вливаний через катетер. Во всех клинических исследованиях отмечено снижение частоты осложнений по мере приобретения опыта пункций; при освоении методик нужно пользоваться какой-то одной из них и, только хорошо ее изучив, переходить к следующей. У больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, легче и надежнее фиксировать катетер в подключичной вене. При крупных оперативных вмешательствах более доступна для пункции яремная вена, кроме того, ее катетеризация сопряжена с меньшим риском пневмоторакса.

Преимущества и недостатки. Большинство исследователей
указывают на низкую частоту успешной установки катетера в
центральную позицию. Единственным противопоказанием яв-
ляется локальное инфицирование места введения катетера. Мо-
гут возникнуть трудности при фиксации катетера, введенного че-
рез вены шеи.

Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выпол-
нять с любой стороны.

Положение больного (рис. 7.1.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Голова больного повернута в сторону, противопо-
ложную месту пункции, руки вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего (см. рис. 7.1.а). Стоя за головой
больного.

Инструменты. Набор для введения катетера через канюлю.

Анатомические ориентиры (рис. 7.1.6). Наружная яремная
вена и грудиноключично-сосцевидная мышца. (Наружную ярем-
ную вену не всегда можно увидеть или пропальпировать -
в этих случаях следует отказаться от попытки катетеризации.)

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
применяя при необходимости местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Если больной под нарко-
зом, для расширения вены на короткое время легкие оставляют
в состоянии вдоха, а если пациент в сознании, его просят выпол-
нить прием Вальсальвы. Для расширения вены ее прижимают в
нижней части пальцем, создавая препятствие оттоку крови.

Место пункции (см. рис. 7.1.6). Над местом, где вена лучше
видна. Во избежание пневмоторакса пункцию выполняют высо-
ко над ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 7.1.в, г, д). Иглу присоединяют к шприцу, заполненному
изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанав-
ливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой кау-
дально (А). Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были
направлены вдоль оси вены (из положения А в положение Б).
Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, созда-

Рис 71 Авторская методика катете- ризации.

вая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену
иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный кате-
тер Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивле-
ние введению катетера, производят инъекцию изотонического
раствора во время его введения, катетер вращают вокруг
своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Если провес-
ти катетер в центральную вену не удается, его оставляют в том
положении, которого удалось достичь, потому что чаще всего
этого достаточно для измерения центрального венозного давле-
ния и взятия крови на анализ во время наркоза.

Частота успешных катетеризации. У 50 больных провести ка-
тетер в центральную позицию удалось в 72 % случаев.

Осложнения. Отсутствовали.