Рак решетчатого лабиринта после операции. Опухоли придаточных пазух носа

Диализный шунт - это искусственная вена, которая имплантируется врачом под кожу пациента для создания диализного доступа. Он нужен тем, кому в обозримом будущем требуется лечение диализом, так как диализ связан с необходимостью в регулярном введении в кровеносные сосуды игл для забора, очищения и возвращения в организм крови. Зачастую специалист по диализу быстро прорабатывает имеющиеся кровеносные сосуды, и у него не остается доступа к системе кровообращения пациента для проведения следующих сеансов гемодиализа.

Предпочтительным средством обеспечения диализного доступа в действительности является артериовенозная фистула, которая соединяет артерию с веной и обычно формируется на руке.

Вена увеличивается и укрепляется, что повышает ее доступность и облегчает течение по ней крови. Вероятность инфекции, отторжения и образования тромбов при этом низкая, так как фистула не содержит инородных материалов. Если формирование фистулы невозможно, хирург обычно принимает решение об установке диализного шунта, который предполагает использование для создания диализного доступа короткой синтетической трубки или кровеносного сосуда животного.

Риски при установке диализного шунта включают инфекцию и образование тромбов.

Шунт может оставаться пригодным для применения в течение всего нескольких лет. По их истечении требуется замена шунта, даже при условии, что периодически осуществляются процедуры по его очистке, устранению тромбов и лечению сужения окружающих сосудов. Преимуществом применения диализного шунта является то, что его установка требует намного меньше времени, чем формирование артериовенозной фистулы, и чаще всего его без опасений можно использовать уже через несколько недель.

Если врач считает пациента подходящим кандидатом на применение диализного шунта, сосудистый хирург проводит процедуру по установке. Особое внимание уделяется принятию мер по предупреждению инфекций. Шунт устанавливается на не доминирующей руке пациента , с ее внутренней стороны. После проведения операции пациенту необходимо следить за чистотой участка руки вокруг шунта, а в некоторых случаях - принимать антибиотики в качестве профилактической меры против инфекций. Как только раны заживают, специалист по гемодиализу может начинать использовать шунт для проведения сеансов гемодиализа.

Обычно хирург периодически осматривает шунт на наличие признаков каких-либо проблем, таких как образование тромбов. В случае обнаружения подобных признаков пациенту требуется прохождение амбулаторной процедуры по очищению диализного шунта, устранению тромбов и т.д. Характер процедуры может меняться в зависимости от имеющейся проблемы. Как правило, пациенты получают от врачей детальную информацию о том, чего им следует ожидать, в ходе подготовки к лечению.

Сосудистая хирургия - наука о хирургическом лечении кровеносных сосудов. Её важнейшая задача заключается в обеспечении кровоснабжения организма и головного мозга. К самым частым операциям в сосудистой хирургии относятся шунтирование , чтобы направить кровоток в обход суженных сосудов, и хирургия аневризмы сонной артерии - отвечающей за кровоснабжение головного мозга, с целью предотвращения инсульта. В каких же ещё случаях мы прибегаем операциям на сосудах и какие существуют методы хирургических вмешательств?

Операции на сосудах при общем стенозе

Стандартным методом лечения сужения сосудов (стеноз) является расширение суженного участка сосуда посредством катетера и баллона (баллонная дилатация, чрескожная транслюминальная ангиопластика = ЧТА). Для того, чтобы сохранить проходимость сосуда в долгосрочной перспективе, как правило, имплантируется стент. В связи с тем, что во время операции всегда существует повышенный риск отделения тромба, хирурги, для профилактики, устанавливают и раскрывают так называемые «зонтики-ловушки» в направлении кровотока.

Ещё одним методом сосудистой хирургии является эмболэктомия. При этом поражённые артерии вскрываются паховой или локтевой области. Через вскрытую артерию тромб удаляется посредством баллонного катетера. Схожий с эмболэктомией метод - тромбэндартериэктомия. После обнажения артерии через надрез на коже, накладываются специальные зажимы и артерия вскрывается. Находящиеся на внутренней стенке сосуда бляшки (пристеночные тромбы) отслаивают вместе с соответствующим участком внутренней оболочки. Плотно прикреплённые к стенке сосуда тромбы также удаляются и на месте открытия артерии накладывают шов.

Под пластикой сосудов понимается обширное восстановление стенки артерии после выскабливания. Создать дополнительную стенку сосуда можно из полосы аутовены или синтетического материала.

Если провести ни одну из вышеперечисленных операций не представляется возможным, то кровоток направляется в обход суженного участка. Такой метод называется шунтированием. В роли «обходного пути» в большинстве случаев используется аутовена нижних конечностей. Аутогенный материал не отторгается организмом и снижает риск развития воспалительных процессов во время заживления. После успешно проведённого шунтирования пациенту необходимо принимать коагулянты, т.е. средства разжижающие кровь (аспирин, маркумар®), с целью предотвращения образования тромбов.

Хирургическое лечение сосудов при аневризмах аорты

Стеноз частей аорты в области сердца в большинстве случаев является следствием артериосклероза и поэтому возникает он чаще всего в более зрелом возрасте. Вследствие закупорки или стеноза (сужения) сосудов, возникает недостаточное кровообращение в области головы, а также уменьшается выброс крови в большой круг кровообращения. Это чревато явлениями выпадения в области головного мозга и падением артериального давления. Целью хирургического лечения аорты является устранение сужения и восстановление беспрепятственного кровотока.

В лёгких случаях атеросклероза брюшной аорты применяется медикаментозное лечение, которое осуществляется посредством антикоагулянтов и медикаментов понижающих давление. В сложных случаях выход один - операция. Хирургические вмешательства на сосудах называют баллонная ангиопластика (стентирование). При этом хирург производит небольшой надрез в области ключицы, чтобы через катетер создать доступ к подключичной артерии. Через это отверстие катетер проталкивается в аорту, где изнутри катетера появляется небольшой надувной баллон (= стент), который и устанавливается в артерии. Таким образом решается проблем суженного участка сосуда. Пациентам с многочисленными стенозами / закупорками сосудов скорее всего предстоит стандартная, открытая операция или шунтирование.

Сосудистая хирургия при острой артериальной непроходимости

При острой артериальной непроходимости возникает внезапное прекращение кровотока в верхние или нижние конечности, сопровождающееся угрозой отмирания тканей соответствующей конечности. В более чем 85-и процентах случаев происходит поражение нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость является чрезвычайной ситуацией, т.к. уже через 2 часа отсутствия доступа кислорода происходит отмирание нервных тканей в конечностях, а через 6 часов и мышечной. В роли основной причины артериальной непроходимости выступает тромбоз или оторвавшийся тромб (= эмбол).

Общей неотложной мерой является приём антикоагулянтов, с целью рассасывания тромба при помощи медикаментов. Если сделать это не удаётся, то требуется срочное вмешательство со стороны сосудистого хирурга . Классической операцией в данном случае считается удаление тромба посредством катетера (= катетерная эмболэктомия по Фогарти). Операция проводится аналогично сосудистой операции в области аорты.

Сосудистая хирургия при аневризме

Аневризма - мешкообразное расширение артерии, чаще всего брюшной аорты. От избыточной нагрузки или тупой травмы аневризма может лопнуть и тем самым в кротчайшее время привести к нарушению кровообращения. В этом случае требуется экстренная операция.

Для лечения аневризмы главным образом существуют два метода: открытая операция на сосудах и внутрисосудистое выключение (= эндоваскулярное выключение аневризмы). В ходе открытой операции происходит стабилизация аневризмы посредством трубкообразного протеза (аллопротез). Сначала делается разрез брюшной стенки создаётся доступ к брюшной аорте и поражённый участок сосуда удаляется (резекция). Восстановление аорты производится посредством синтетического трубкообразного протеза, который вшивается на месте удалённого участка сосуда.

При эндоваскулярных операциях протез устанавливается в артерии посредством катетера. Для этого делается прокол кровеносного сосуда в паховой области и металлическая конструкция со специальным покрытием (стент) через подвздошную артерию вводится до поражённого участка сосуда, где он устанавливается таким образом, что кровоток осуществляется только через стент. Сама же расширенная брюшная аорта вследствие установки стента из кровообращения исключается. Такой метод, в основном, допустим лишь тогда, когда отсутствует опасность закупорки отходящих от брюшной аорты сосудов вследствие стентирования. Провести данную операцию каждому пациенту не возможно, т.к. её успех во многом зависит от суженности самой артерии.

Сосудистая хирургия при стенозе сонной артерии

С возрастом артериосклероз прогрессирует, не щадя даже отвечающие за кровоснабжение головного мозга сосуды, т.е. сонную артерию. Отложения на стенках сосудов и тромбы чреваты надостаточным снабжением головного мозга кислородом и кровью. Так же существует риск отрыва тромба, что приводит к закупорке артерии головного мозга и, как следствие, к инсульту. Для устранения стеноза сонной артерии применяют классический открытый метод хирургии сосудов и расширение сосудов посредством баллонного катетера (= стента).

Сосудистый доступ для гемодиализа («очищение крови»)

Люди с нарушениями функции почек или почечной недостаточностью должны заранее быть готовы к диализу («очищению крови»). Это подразумевает и осмотр сосудистой системы, чтобы своевременно сформировать сосудистый доступ для гемодиализа.

Особо хорошо для формирования артериовенозной фистулы подходит запястье. Хирург объединяет артерии и вены посредством шунта («замыкание»), образуя таким образом многоразовый доступ для взятия крови и для инъекций при диализе. Пациентам со слабыми сосудами или сильными сужениями рекомендуется операция на сосудах, в ходе которой устанавливается катетер или цилиндрический протез. Альтернативно в локтевой области и на ногах также возможно формирование артериовенозной фистулы.

Лечение тромбоза медикаментозным путём часто приводит к затруднению оттока и нарушению функций венозного клапана в соответствующей области. . В итоге замедляется кровоток к сердцу и это приводит повышенному кровяному давлению в венозной системе ног. Увеличение объёма крови в нижних конечностях может способствовать отложению жидкости в тканях (= эдема).

Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Из механических методов себя зарекомендовали эластичные компрессионные чулки, которые оказывают лёгкое давление на вены, снижая тем самым отёчность и способствуя оттоку крови. Медикаментозный метод, в комбинации с механическим, оказывает благоприятное кровоциркулирующее и антикоагуляционное воздействие. Правильно подобранная терапия боли также повышает качество жизни.

Важно заметить, что контрацептивные препараты повышают риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Задача сосудистой хирургии заключается в улучшении циркуляции крови. Расширенные вены и коллатеральные пути кровообращения, приводящие к обратному оттоку крови и к застою крови, удаляются. Восстановление вен и венозных клапанов теоретически возможно, однако данный вид хирургии предлагается лишь в немногих специализированных центрах. Опасность возникновения повторного тромбоза после операции намного превышает пользу, которую пациент получит от этой операции.

Сосудистая хирургия при варикозном расширении вен

Заболевания вен часто начинаются без особых проявлений, однако могут очень быстро превратиться в большие проблемы. Поэтому своевременное распознание варикозного расширения вен является очень важным. Чем раньше Вы распознаете болезнь вен, тем разнообразнее методы возможного лечения и менее массивны хирургические вмешательства. В большинстве случаев мешковидное выпячивание вен (варикоз) или тромбоз выявляется посредством УЗИ. Начиная с незначительных изменений жалобы, вызванные варикозным расширением вен могут быстро усугубиться. Может появиться отёчность и изменение цвета кожи и привести, напр., к венозным трофическим язвам. Сосудистая хирургия на ранней стадии заболевания щадит здоровые вены, используя небольшую площадь хирургического воздействия. В настоящее время даже сравнительно большие варикозные расширения вен возможно исправить посредством минимального надреза на коже.

Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. При этом стволовые вены паховой и подколенной вены отделяются и вытягиваются посредством специального зонда Бэбкока. Ответвления вены вытягивают через множество маленьких проколов, что с косметической точки зрения не является оптимальным.

С косметической точки зрения более подходящим является использование криозонда. Этот зонд вводится в стволовую вену, после чего подаётся жидкий азот. Вена примерзает к зонду и её можно вытянуть из подкожной жировой ткани. Для проведения данной операции необходимо произвести лишь небольшой надрез на коже в паховой области. Ответвления вены также вытягиваются вместе с криозондом.

Существуют более современные методы лечения стволовых вен посредством лазера, радиоволн, электроапликаций или химических веществ и в результате вены опустошаются. Опустошённая вена остаётся в организме. Любой метод лечения имеет свои положительные и отрицательные стороны. Насколько новые методы лечения лучше старых, ещё предстоит проверить в практических исследованиях.

Окклюзия артерий голени

Окклюзия артерий голени в большинстве случаев вызвана артериосклерозом. Когда поражена только одна артерия, пациент и не догадывается о своей болезни и лишь когда возникает острая окклюзия и прекращается кровоснабжение голени, возникают сильные боли.

В случаях, когда непроходимость сосудов невозможно устранить медикаментозным путём, специалисты прибегают распространённой операции на сосудах называемой ангиопластика (чрескожная транслюминальная ангиопластика - ЧТА). В ходе данной операции посредством катетера суженный участок сосуда расширяется и прочищается, а баллонные катетеры помогают держать артерии голени открытыми в долгосрочной перспективе. Если артерия голени в нескольких местах, её необходимо заменить на аутотрансплантат. В этих целях используют вены здоровой ноги. Также возможно установить шунт и исключить поражённый участок артерии из круга кровообращения.

Реконструкция повреждений кровеносных сосудов

Повреждения кровеносных сосудов занимают лишь незначительное место в сосудистой хирургии. Проблематичными могут быть в частности скрытые повреждения сосудов, возникшие в результате травмы или несчастного случая. Скрытые травмы нижних конечностей могут повлечь за собой ампутацию.

Целью хирургического лечения повреждений кровеносных сосудов является их реконструкция. При незначительных повреждениях, после создания доступа к артерии или вене, возможно просто наложить шов. При более значительных повреждениях, при необходимости, повреждённый участок сосуда заменяется аутовеной.

Сосудистая хирургия при инфекции кровеносных сосудов

Инфекции кровеносных сосудов занимают особое место в сосудистой хирургии . Не редко инфекции кровеносных сосудов заканчиваются ампутацией или смертью пациента. Очень часто причиной инфицирования сосудов является перенесённая ранее операция на сосудах. В большинстве случаев воспаление вызывают внутрибольничные микроорганизмы (= нозокомиальные инфекции). В особенности пациенты, имеющие протезы сосудов (напр., трубчатый сосудистый протез, баллон), подвержены риску заражения.

Наряду с систематической антибиотикотерапией повторному хирургическому вмешательству на сосудах придают все большее значение, при котором, с одной стороны, воспалённый протез заменяется другим материалом. Такой метод является стандартным при инфицировании сосудов после хирургии сосудов. Но всё же прогнозы для пациентов не на столько хороши, как могли бы быть. С другой стороны можно использовать собственный материал исправления дефектов сосуда. Чаще всего в этих целях используются вены нижних конечностей. Использование аутовен хоть и снижает воспалительные реакции, но предоперационная фаза и последующее взятие трансплантата сопровождаются повышенной нагрузкой на организм пациента.

В связи с тем, что больному с хронической почечной недостаточностью для поддержания жизни в течение длительного времени необходимо производить 3 сеанса гемодиализа в неделю, к способу подключения больного к аппарату предъявляются следующие основные требования:

1) для эффективного гемодиализа объемная скорость кровотока через аппарат должна составлять 200-250 мл/мин;
2) доступ к кровотоку должен быть технически легким, достаточно частым и не вызывать у больного отрицательных эмоций;
3) между диализами не должно нарушаться нормальное кровообращение как во всем организме, так и в месте подключения.

К сожалению, ни один из существующих способов подключения не удовлетворяет указанным требованиям.

Вено-венозный способ подключения по методу Seldinger (1953) для лечения ХПН может быть рекомендован лишь в экстренных случаях, когда задержка с проведением гемодиализа угрожает жизни больного. Способ требует врачебного исполнения, достаточно травматичный, а количество возможных подключений ограничено.

Артерио-венозные способы подключения сводятся к образованию постоянно функционирующего анастомоза периферических сосудов. Анастомоз, образованный с помощью канюль, введенных в артерию и вену, и соединительной трубки, выведенной на поверхность кожи, принято называть шунтом. Артерио-венозный анастомоз после подкожного сшивания артерии с веной называют фистулой.

В 1962 году Quinton и др. впервые доложили об успешном применении артериовенозного шунта, состоящего из тефлоновых канюль и силастиковой соединительной трубки. С той поры этот тип шунта, получивший название Квинтон - Скрибнеровского или Скрибнеровского, стал основным способом подключения больного к аппарату.

Хирургическая техника наложения шунта достаточно проста и хорошо описана (В. В. Ворожинцев и др., 1967; Э. Р. Левицкий, 1969; Remirez и др., 1966: Linstedt, 1970). На руке шунт соединяет a. radialis и v. cephalica в нижней трети предплечья, а на ноге - a. tibialis anterior s. posterior и ближайшую ветвь v. saphena в области нижней трети голени. Канюли шунта должны подбираться по диаметру артерии и вены. При введении их в просвет сосудов не должна подворачиваться интима. Концы шунта выводятся наружу не через операционную рану, а через дополнительные разрезы кожи. Выходные концы шунта в подкожной жировой клетчатке должны располагаться свободно, без перегибов. На рану накладывают швы. Выведенные на кожу обе половины шунта соединяются таким образом, чтобы соединительный сегмент из тефлона не попадал на изгиб петли, а артериальный конец шунта был длиннее венозного. Шунт начинает функционировать сразу же после наложения.

Шунт с подкожным коленом имеет ряд недостатков. При тромбировании подкожное колено препятствует введению в сосуд экстрактора для извлечения тромба. Кроме того, при снятии шунта необходим повторный разрез кожи над местом соединения канюли с сосудом для удаления лигатур, перевязки сосуда и удаления подкожного колена шунта.

Учитывая эти недостатки, Remirez и др. (1966) предложили прямой шунт со специальными подкожными крыловидными фиксаторами. Наш опыт убеждает в том, что для фиксации прямого шунта в фиксаторах нет необходимости. Фиксируя прямой шунт с помощью двух лигатур, мы ни разу не отметили случайного выхождения канюль из просвета сосудов как при стационарных, так и при амбулаторных гемодиализах. Через прямой шунт в просвет сосуда легко ввести экстрактор. При удалении прямого шунта его извлекают, не прибегая к разрезу кожи. После тромбирования выжидают 3-4 дня. Сосуд фиксируют выше места канюлирования и, потягивая за конец шунта, выводят из-под кожи дистальную лигатуру. Ее срезают и канюля легко выходит из просвета сосуда. В течение 2-летней работы отделения гемодиализа при подобном способе извлечения канюли кровотечение отмечено лишь в, одном случае. При этом произведена перевязка артерии на протяжении. При отсутствии кровотечения накладывается тугая давящая повязка.

После наложения шунта оперированная конечность нуждается в иммобилизации в течение 2-3 недель. На 8-10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. В этот же период внутримышечно вводят гепарин (20-25 тыс. ЕД в сутки), а оба конца шунта промывают физиологическим раствором с гепарином (Э. Р. Левицкий, 1969). Гемодиализ начинают через 7-10 дней. При отсутствии кровотечения из раны гемодиализ можно проводить в день операции. Начинающееся воспаление в месте выхода шунта (краснота, отек, болезненная пальпация) - тревожный сигнал. К лечению приступают немедленно. Назначают антибиотики. Местно применяют мазевые повязки с антибиотиками, физиотерапию. Если воспаление не уменьшается в течение 3-4 дней, решают вопрос о снятии шунта. Нарушение герметичности соединения шунта с сосудами - показание к немедленному удалению шунта. Перевязки конечности с шунтом должны проводиться вне диализов 2-3 раза в неделю.

Как следствие воспаления может развиться тромбирование шунта. Причинами тромбирования могут быть тугая повязка, перегиб шунта, падение артериального давления. Тромбированный шунт не пульсирует, холодный, над отводящей веной не выслушивается шум «мельничного колеса». Удаление тромба - операция, мало приятная, как для врача, так и для больного. Тромб извлекают шприцем, создавая разрежение, а также специально созданными экстракторами (Giovannetti и др., 1968). Если тромб механическим путем не извлекается, в шунт вводят тромболитические агенты. При этом применяют стрептокиназу по 30-50 тыс. ЕД в 3-5 мл раствора. Осложнения после введения стрептокиназы в виде болей в груди и животе, одышки, сердцебиении, бронхоспазма встречаются в 18% случаев, что говорит о небезопасности ее использования (Anderson и др., 1968).

Bonnhold и др. (1969) применили при тромбировании шунта аспергиллин-О, который обладает менее выраженными антигенными свойствами. Извлечение тромба может осложниться вспышкой сепсиса, развитием эмболии (тромбом или воздухом) сосудов головного мозга, легочных артерий; описаны тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть больного (Drukker и др., 1969). Предотвращение тромбирования кумариновыми производными, к сожалению, не всегда возможно из-за опасности кровотечений.

Артериальный конец шунта функционирует от 1 до 40 месяцев, венозный конец - от 0,5 до 19,3 месяцев (Drukker и др., 1969) при средней частоте тромбирования 1,28 раза в месяц (Aviram и др., 1965).

По данным Д. Л. Арустамова и др. (1974), средняя продолжительность функционирования шунта составляет 20-25 дней и в редких случаях несколько месяцев. Столь малый средний период функционирования шунта, очевидно, связан с погрешностями в оперативной технике или недостаточно хорошим уходом.

Отрицательные свойства шунтов (тромбирование и инфицирование) заставили искать другие, более надежные способы подключения больного к аппарату. В 1966 году Brescia и др. описали метод подключения больного к аппарату с помощью подкожного артериовенозного анастомоза между a. radialis и ветвью v. cephalica в области нижней трети предплечья. При достаточном кровотоке тромбирование фистулы встречается лишь в единичных случаях, а подкожное расположение фистулы резко уменьшает возможность инфицирования. Обычно фистула формируется на нерабочей руке. В зависимости от взаиморасположения сосудов и их калибра анастомоз накладывают по типу бок в бок, конец в бок, бок в конец и конец в конец. Наиболее приемлем анастомоз бок в бок. Другие типы анастомозов преимуществ перед ним не имеют. Техника наложения фистулы хорошо описана ее авторами (Brescia и др., 1966). Следует учитывать, что артерии с диаметром просвета менее 1,5 мм чаще тромбируются и не дают достаточного кровотока, необходимого для эффективного диализа. При анастомозе конец в конец с успехом может быть применен отечественный сосудосшивающий аппарат АСЦ-4. Если на руке отсутствует подходящая вена для наложения анастомоза, фистула может быть сформирована с помощью аллотрансплантата (Г. М. Соловьев и др., 1972).

Через 3-5 недель после наложения фистулы отводящая подкожная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка ее гистологически становится схожей с артериальной. Она используется для подключения больного к аппарату с помощью специальных пункционных игл диаметром 1,5-2 мм. Диализ ведут с подключением насоса по крови. После окончания диализа производится нейтрализация гепарина протамин-сульфатом. Иглы удаляются, а на месте проколов на 12 часов накладывается тугая асептическая повязка. Ведение диализа на фистулах требует определенных навыков у врачей и медицинских сестер.

В большинстве диализных центров фистулы пунктируются врачами, и лишь в немногих - опытными медицинскими сестрами. При использовании фистулы затрудняется ведение самодиализов и домашних диализов. Все же при опросе врачей, медицинских сестер и пациентов в диализных центрах предпочтение отдано артериовенозной фистуле (Drukker и др., 1969). Вероятно, это связано с тем, что фистула не требует к себе особого внимания со стороны больного. Она позволяет ему вести привычный образ жизни. Уход за фистулой требует меньших затрат времени со стороны медицинского персонала. Некоторые неудобства, возникающие при подключении больного с фистулой к аппарату, оправдываются другими преимуществами. В 1974 году в отделении гемодиализа 1-го ЛМИ 65% гемодиализов велось с помощью артериовенозной фистулы.

Оценивая наиболее приемлемые способы подключения больного к аппарату с помощью шунта и фистулы, необходимо указать, что они имеют свои преимущества и недостатки. Очевидно, эта проблема пока еще нуждается в серьезной разработке.

• В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
• В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
• Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
• В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
• Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
• Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
• Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
• Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

• Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
• Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
• Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

• характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
• Турбулентность
• Сохранение венозных ветвей
• Стеноз артерии
• Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

• характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
• В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
• В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
• В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
• В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
• Зачастую сопровождается формированием аневризм.
• В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
• В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

• Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
• Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
• Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

• V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
• Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
• Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
• Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
• При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
• Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
• Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
• Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
• Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

• Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
• Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

• Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
• Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
• В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
• Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
• Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

• Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
• Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

• Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
• При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
• При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
• При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

• При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
• Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
• Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Определение шунтового объема
• Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

• Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
• Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
• Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).

Что такое шунт?

Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.

Когда устанавливают шунт?

Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.

Какие обследования нужно пройти перед операцией?

В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.

Как устанавливается шунт?

Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).

Что происходит после операции?

В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.