Симптомы и лечение инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – один из самых распространенных на сегодня герпес-вирусов. Это заболевание многим известно, однако всегда вызывает у родителей массу вопросов из-за его серьезного течения и последствий. Постараемся подробно осветить эту тему и дать ответы на основные вопросы.

Что такое мононуклеоз

Причиной инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), он же – вирус герпеса человека 4 типа. В ходе эпидемических исследований установлено, что в возрасте до пяти лет этим вирусом инфицируется до 50% всех детей по всему миру, а к наступлению зрелого возраста заболеваемость достигает 90-95%. Однако, как и вирус простого герпеса, у большинства зараженных им людей вирус живет в организме совершенно бессимптомно, не провоцируя каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Лишь в некоторых случаях первичное заражение вирусом Эпштейна-Барр может давать проявление выраженных симптомов болезни. Именно тогда речь идет об инфекционном мононуклеозе.

Как можно заразиться мононуклеозом

Мононуклеоз относится к вирусным заболеваниям. Он может содержаться в частичках слюны болеющего человека.

Способы передачи:
— при разговоре, чихании и кашле;
— при плаче и криках у детей;
— при использовании общей посуды (в том числе – облизывании ложек и пустышек детей родителями!);
— при поцелуях;
— при облизывании детьми общих игрушек, пальцев рук.

Таким образом, любые способы, при которых слюна человека, болеющего мононуклеозом, может попадать в область рта или носа другого человека, могут приводить к заражению.

Насколько заразен мононуклеоз

Ребенок или взрослый может стать переносчиком вируса примерно через 4-5 недель с момента собственного заражения мононуклеозом. При этом оставаться заразным человек может еще достаточно длительное время (несколько месяцев и даже несколько лет с момента инфицирования).

В результате научных исследований было установлено, что люди, переболевшие инфекционным мононуклеозом, остаются пожизненными носителями вируса. Он навсегда остается в клетках организма и периодами начинает свое размножение, появляясь в слюне, что снова приводит к заразности человека.

Именно поэтому ребенок или взрослый может заразиться от других внешне здоровых людей-носителей вируса, которые когда-то в прошлом перенесли инфекционный мононуклеоз. При этом повторная активация вируса никаких симптомов кроме появления вируса в слюне не дает.

Когда же стоит ждать первые признаки мононуклеоза после заражения? Инкубационный период при мононуклеозе длительный: от одного до двух месяцев, то есть в среднем это 4-8 недель с момента первичного попадания вируса на слизистые оболочки носа или горла. Если вы заболели инфекционным мононуклеозом, значит, контакт с больным или носителем вируса у вас был не менее 1-2 месяцев назад, и выявить источник порой просто невозможно.

Что делать, если был подозрительный контакт

Если у ребенка был контакт с человеком, который вскоре после этого заболел инфекционным мононуклеозом, потребуется лишь наблюдение за состоянием здоровья. К сожалению, на сегодня не существует профилактических мероприятий или вакцин, которые могли бы останавливать размножение вирусных частиц Эпштейна-Барр. Поэтому на протяжении следующих двух месяцев понадобится только наблюдение. Если за это время не появится никаких симптомов, значит, либо ребенок не заразился вирусом, либо инфекция не вызвала никаких проявлений. Если же в этот период появляются признаки заболевания в виде слабости и боли в горле, повышения температуры и озноба, сыпи на коже с увеличением лимфоузлов, то стоит подумать о мононуклеозе.

Если ребенок уже болел мононуклеозом

Если ребенок уже ранее переболел мононуклеозом, либо в крови есть антитела против вируса, то снова подхватить эту инфекцию он уже не сможет, и повторного заболевания мононуклеозом не возникнет. Вирус будет сохраняться в крови пожизненно, но проявлений инфекционного мононуклеоза уже никогда не возникнет.

Может ли взрослый заразиться от ребенка

Взрослые редко заражаются от своих детей мононуклеозом, так как в той или иной форме большинство переболевает им еще в детстве. Обычно инфекция переносится без симптомов или как легкая простуда. Если же взрослый человек никогда ранее не контактировал с вирусом Эпштейна-Барр и не имеет антител в крови к нему, то он может заразиться от своего болеющего ребенка и переболеть инфекционным мононуклеозом.

Если есть подозрения на мононуклеоз

При подозрении на мононуклеоз необходимо обратиться к участковому педиатру или инфекционисту. Если резко ухудшилось самочувствие, поднялась высокая температура, появилась слабость, то необходимо вызвать скорую помощь и, возможно, потребуется госпитализация в отделение инфекционной больницы. В стационаре или на дому для уточнения диагноза врач возьмет несколько анализов – общий и биохимический анализы крови, а также кровь на антитела к вирусу Эпштейна-Барр. Также будет назначено УЗИ брюшной полости для оценки степени увеличения селезенки и печени. При выявлении вируса и отклонении в анализах будет расписано лечение инфекционного мононуклеоза.

Признаки инфекционного мононуклеоза

Одним из типичных признаков заболевания является повышение температуры до 38,5-39 градусов и выше. Такая лихорадка может продолжаться до семи суток и более. Одновременно с наличием температуры возникает сильный озноб с болями в мышцах и суставах, сильной слабостью и сонливостью. При таком состоянии следует применять соответствующие возрасту жаропонижающие – парацетамол или ибупрофен.

Другой признак – увеличенные и болезненные лимфоузлы . Особенно сильным поражение будет в области шеи – под нижней челюстью и заушные. По мере выздоровления лимфоузлы приобретут свои прежние размеры.

Одновременно с увеличением лимфоузлов и лихорадкой на коже может появиться сыпь – бледно-розовые мелкие пятнышки или ярко-красные пятна. Высыпания не зудят, не требуют никакой терапии и исчезнут со временем самостоятельно. Более обильной будет сыпь, если при лечении применялись антибиотики из группы пенициллинов. Это своего рода инфекционно-аллергическая реакция организма на препараты.

Еще один симптом – боли в горле и увеличение миндалин . В глотке и по дужкам распространяется краснота, появляется дискомфорт и боли при глотании, миндалины сильно увеличиваются в размерах, практически закрывая собой просвет горла. На поверхности миндалин может выявляться желтоватый или белый налет. Такая ангина при мононуклеозе не требует лечения антибиотиками, но можно проводить неспецифическое местное обезболивающее и противовоспалительное лечение.

Осложнения при мононуклеозе

Практически у всех детей, заболевших мононуклеозом, болезнь протекает без осложнений и серьезных последствий. Однако в некоторых случаях эта инфекция может вызывать ряд серьезных осложнений, вплоть до летальных исходов. Поэтому относиться пренебрежительно к этой инфекции не стоит – она требует наблюдения врача.

При агрессивном течении заболевания может появиться такое осложнение, как разрыв селезенки . Встречается у одного на 1000 заболевших. Это крайне опасное явление, при котором происходит массивное внутреннее кровотечение, что может привести к остановке сердца.

Основные симптомы в таком случае:
— сильные боли в животе, особенно в левой его части или в левом боку;
— боли могут отдавать при дыхании в левое плечо;
— внезапная потеря сознания;
— бледность;
— головокружение.

Другое опасное осложнение – нарывы в горле, гнойные налеты . Встречается примерно у двух из 1000 заболевших. Их можно распознать по внезапному ухудшению состояния, усилению боли в горле при глотании, повышению или возврате температуры, нарастанию распирающих ощущений в одной половине глотки, увеличению одной из миндалин. Также стоит заподозрить неладное при приеме антибиотиков и сохранении симптомов ангины более 7 суток. Среди прочих проявлений:
— изменение в тембре голоса с гнусавостью или хрипотой,
— появление болей в ухе при глотании,
— трудности с открыванием рта и подвижностью челюсти,
— боли в шее с невозможностью повернуть голову.

У некоторых детей увеличение миндалин приводит к нарушениям дыхания и даже удушью. Если вы заметили у ребенка проблемы с дыханием: он шумно и часто дышит открытым ртом и жалуется на нехватку воздуха, немедленно вызывайте скорую помощь.

Могут также возникать и осложнения со стороны других органов – сердца, печени, почек, клеток крови. Немедленно нужно вызывать врача или скорую помощь при резком изменении цвета или объема мочи, появлении желтушного окрашивания кожи или белков глаз, резкой слабости с затруднением дыхания, болях в груди или области сердца, сильной головной боли, тошноты с рвотой, онемении части лица, косоглазии, затруднении глотания и параличе мышц на лице, нарушениях зрения.

Алена Парецкая, педиатр

Мононуклеоз часто воспринимается как «болезнь поцелуев» и как инфекция, которой болеют   только подростки.   Еще один «миф» гласит о том, что мононуклеозом болеют в течение нескольких месяцев.   Да, подростки и взрослые люди заражаются мононуклеозом чаще при поцелуях, но в отношении детей наиболее распространенный способ подхватить инфекцию – контактный. Кроме того, далеко не все дети болеют инфекционным мононуклеозом долгие месяцы. Большинство из них выздоравливают уже через 2-3 недели. Да, основной контингент, болеющий этой инфекцией – подростки, но младше дети, а также взрослые, не защищены от заражения.

Как дети заражаются мононуклеозом?:

Инфекционный мононуклеоз   - инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (EBV). Это один из видов вируса герпеса. Мононуклеоз заразителен, а это значит, что заболевший ребёнок может распространять вирус и передавать его другим людям. Взрослый человек нередко получают вирус при поцелуях, а ребёнок – во время игры и общения с другими детьми. Но все способы заражения так или иначе связаны с контактом со слюной. Посуда, игрушки и предметы обихода, зараженные вирусом, становятся «посредником» между заболевшим и здоровым ребёнком.

Каковы признаки мононуклеоза?:

Симптомы мононуклеоза проявляются не сразу. На первых стадиях болезни, когда еще нет никаких её проявлений, человек может не знать о своём состоянии. Этот инкубационный период может затянуться до 2-х месяцев.
Мононуклеоз проявляется выраженной слабостью и вялостью ребёнка, но, кроме этого, могут следующие симптомы:
- лихорадка;
- потеря аппетита;
- боль в горле;
- увеличение лимфатических узлов (инфекция поражает шейные, подмышечные, паховые и другие лимфатические узлы);
- головная боль;
- боль в мышцах;
- боль в животе;
- увеличение селезенки и печени.
Миндалины могут быть увеличены, на них встречаются гнойные пробки. Реже выявляются желтуха и сыпь. Стоит отметить, что в большинстве случаев сыпь – проявление не самого заболевания, а результат лечения бактериальных осложнений мононуклеоза антибиотиками пенициллинового ряда.
Замечено, у младших детей болезнь протекает в легкой форме, зачастую дошкольники выздоравливают в течение нескольких дней. Тяжесть нарастает с возрастом ребёнка – вероятность того, что у старшеклассника болезнь развернётся в полной форме, довольно высока.
Вам может показаться, что ребёнок болен гриппом или острым фарингитом, так как их симптомы сходны с проявлениями инфекционного мононуклеоза. Единственный способ узнать верный диагноз – посетить врача и сдать анализ крови. Если ребёнок действительно болен инфекционным мононуклеозом, в крови обнаружатся специфические клетки – атипичные мононуклеары.

Как помочь ребёнку, больному мононуклеозом?:

Никакого специфического лечения мононуклеоза нет.
Прежде всего, заразившемуся ребёнку требуется отдых. На период болезни не стоит посещать детский сад или школу, занятия спортом и встречи с друзьями лучше отложить. Следите, чтобы ребёнок пил много воды, теплого чая и других жидкостей, это поможет предотвратить обезвоживание организма. При наличии лихорадки и выраженной мышечной боли показан парацетамол.   Не стоит применять аспирин - педиатры не советует его использование по причине риска развития синдрома Рея. Боль в горле можно снять полосканиями с хлорфиллиптом, содовым раствором, прополисом. Некоторые дети во время болезни чувствуют себя хорошо – они всё также активны и имеют отличный аппетит. Поэтому постельный режим рекомендован не для всех.
Если заболевание сопровождается увеличением селезёнки, ограничьте занятия спортом в течение месяца после выздоровления. Этот запрет обусловлен риском редкого, но очень опасного осложнения инфекционного мононуклеоза – разрыва селезёнки. Если ребёнок занимается тяжелой атлетикой или каким-либо другим напряжённым видом спорта, не лишним будет и УЗИ селезёнки после перенесенной инфекции.
В восстановительном периоде иммунная система ребёнка нуждается в отдыхе, поэтому в этот период не рекомендуется вакцинация (6-12 месяцев).
В большинстве случаев выздоровление наступает через 2-3 недели, но еще на протяжении одного месяца ребёнок способен заражать окружающих   выделяющимся вирусом.

Инфекционный мононуклеоз – это одна из наиболее распространенных вирусных инфекций на земле: по статистике 80-90% взрослых людей имеют в крови антитела к возбудителю болезни. Им является вирус эпштейн-барра, названный так по фамилиям вирусологов, открывших его в 1964 году. Наиболее подвержены мононуклеозу дети, подростки и молодые люди. У лиц старше 40 лет он развивается крайне редко, так как до этого возраста формируется стойкий иммунитет в результате перенесенной инфекции.

Особую опасность вирус представляет для людей старше 25 лет, беременных женщин (при условии первичного заражения), так как вызывает тяжелое течение болезни, присоединение бактериальной инфекции, может послужить причиной выкидыша или мертворождения. Своевременная диагностика и грамотное лечение существенно снижают риск развития подобных последствий.

Возбудитель и пути передачи

Причина мононуклеоза – – это крупный ДНК-содержащий вирус, представитель 4-го типа семейства герпесвирусов . Он обладает тропностью к В-лимфоцитам человека, то есть способен проникать в них благодаря специальным рецепторам на поверхности клеток. Вирус встраивает свою ДНК в клеточную генетическую информацию, чем искажает ее и повышает риск мутаций с последующим развитием злокачественных опухолей лимфатической системы. Доказана его роль в развитии лимфомы Беркитта, хождскинской лимфомы, назофарингеальной карциномы, карциномы печени, слюнных желез, вилочковой железы, органов дыхательной и пищеварительной систем.

Вирус представляет собой нить ДНК, компактно упакованную в белковую оболочку – капсид. Снаружи конструкцию окружает внешняя оболочка, образованная из мембраны клетки, в которой была собрана вирусная частица. Все перечисленные структуры являются специфическими антигенами, так как в ответ на их внедрение организм синтезирует иммунные антитела. Обнаружение последних используют для диагностики инфекции, ее стадии и контроля выздоровления. Всего вирус Эпштейн-Барра содержит 4 значимых антигена:

• EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) – содержится в ядре вируса, является составной частью его генетической информации;
• EA (early antigen) – ранний антиген, белки вирусного матрикса;
• VCA (Viral capsid antigen) – белки капсида вируса;
• LMP (latent membrane protein) – белки вирусной мембраны.

Источником возбудителя является человек больной любой формой инфекционного мононуклеоза. Вирус слабо заразен, поэтому для передачи требуется длительный и тесный контакт. У детей превалирует воздушно-капельный путь передачи, также возможна реализация контактного пути – через обильно ослюненные игрушки и предметы обихода. У подростков и людей старшего возраста вирус зачастую передается во время поцелуев со слюной, при половых контактах. Восприимчивость к возбудителю высокая, то есть большинство зараженных впервые заболевают инфекционным мононуклеозом. Однако, на долю бессимптомных и стертых форм болезни приходится более 50%, поэтому часто человек не знает о перенесенной инфекции.

Вирус Эпштейн-Барра неустойчив во внешней среде: погибает при высушивании, воздействии солнечных лучей и любых дезинфицирующих средств. В организме человека он способен сохраняться пожизненно, встроившись в ДНК В-лимфоцитов. В связи с этим существует еще один путь передачи – гемоконтактный, заражение возможно при переливании крови, пересадке органов, инъекционном употреблении наркотиков. Вирус вызывает формирование стойкого пожизненного иммунитета, поэтому повторные атаки болезни – это реактивация дремлющего в организме возбудителя, а не новое инфицирование.

Механизм развития болезни

Вирус Эпштейн-Барра попадает со слюной или ее капельками на слизистую оболочку ротовой полости и закрепляется на ее клетках – эпителиоцитах. Отсюда вирусные частицы проникают в слюнные железы, иммунные клетки – лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и начинают активно размножаться. Происходит постепенное накопление возбудителя и заражение все новых клеток. Когда масса вирусных частиц достигает определенной величины, их присутствие в организме включает механизмы иммунного ответа. Особый вид клеток иммунитета – Т-киллеры – уничтожают зараженные лимфоциты, в связи с чем в кровь выбрасывается большое количество биологических активных веществ и вирусных частиц. Их циркуляция в крови приводит к повышению температуры тела и токсическому поражению печени – в этот момент появляются первые признаки болезни.

Особенностью вируса Эпштейн-Барра является его способность ускорять рост и размножение В-лимфоцитов – происходит их пролиферация с последующим преобразованием в плазматические клетки. Последние активно синтезируют и выделяют в кровь белки иммуноглобулины, что, в свою очередь, вызывает активацию другого ряда клеток иммунитета – Т-супрессоров. Они вырабатывают вещества, призванные подавить излишнюю пролиферацию В-лимфоцитов. Нарушается процесс их созревания и переход в зрелые формы, в связи с чем в крови резко возрастает количество мононуклеаров – одноядерных клеток с узким ободком цитоплазмы. По сути, они являются незрелыми В-лимфоцитами и служат наиболее достоверным признаком инфекционного мононуклеоза.

Патологический процесс приводит к увеличению размеров лимфоузлов, так как именно в них происходит синтез и дальнейший рост лимфоцитов. В небных миндалинах развивается мощная воспалительная реакция, внешне неотличимая от . В зависимости от глубины поражения слизистой оболочки ее изменения варьируют от рыхлости до глубоких язв и налета. Вирус Эпштейн-Барра угнетает иммунный ответ за счет некоторых белков, синтез которых происходит под влиянием его ДНК. С другой стороны, зараженные клетки эпителия слизистой оболочки активно выделяют вещества, инициирующие воспалительную реакцию. В связи с этим постепенно нарастает количество антител к вирусу и специфического противовирусного вещества – интерферона.

Большая часть вирусных частиц выводится из организма, однако в организме человека пожизненно сохраняются В-лимфоциты со встроенной ДНК вируса, которую они передают дочерним клеткам. Возбудитель изменяет количество синтезируемых лимфоцитом иммноглобулинов, поэтому может привести к осложнениям в виде аутоиммунных процессов и атопических реакций. Хронический мононуклеоз с рецидивирующим течением формируется в результате недостаточного иммунного ответа в острую фазу, из-за чего вирус ускользает от агрессии и сохраняется в достаточном количестве для обострений болезни.

Клиническая картина

Мононуклеоз протекает циклично и в его развитии можно четко выделить определенные стадии. Инкубационный период длится от момента заражения до первых признаков болезни и занимает в среднем от 20 до 50 недель. В это время происходит размножение вируса и накопление его в достаточном для массивной экспансии количестве. Первые признаки болезни возникают в продромальный период. Человек ощущает слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, боли в мышцах. Продолжается продрома в течение 1-2 недель, после чего наступает разгар болезни. Обычно человек заболевает остро с повышения тела до 38-39 градусов С, увеличения лимфоузлов.

Симптомы мононуклеоза

Наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи, затылка, локтевого сгиба и кишечника. Размер их варьирует от 1,5 до 5 см, при пальпации человек ощущает незначительную болезненность. Кожа над лимфоузлами не изменена, они не спаяны с подлежащими тканями, подвижные, упруго-эластической консистенции. Выраженное увеличение лимфатических узлов кишечника приводит к болям в животе, пояснице и нарушению пищеварения. Значительно, вплоть до разрыва, увеличивается селезенка, так как она относится к органам иммунной системы и в ней залегает большое количество лимфатических фолликулов. Этот процесс проявляется сильной болью в левом подреберье, которая увеличивается при движении и физической нагрузке. Обратное развитие лимфоузлов происходит медленно, в течение 3-4 недель после выздоровления. В некоторых случаях полиаденопатия сохраняется длительно, от нескольких месяцев до пожизненных изменений.

Температура при мононуклеозе – один из наиболее частых симптомов мононуклеоза. Лихорадка длится от нескольких суток до 4-х недель, может неоднократно меняться на протяжении болезни. В среднем она начинается с 37-38 градусов С, постепенно возрастая до 39-40 градусов С. Несмотря на длительность и выраженность лихорадки общее состояние больных страдает мало. В основном они сохраняют активность, отмечается лишь снижение аппетита и повышенная утомляемость. В некоторых случаях больные испытывают такую выраженную мышечную слабость, что не могут устоять на ногах. Подобное состояние редко длится более 3-4 дней.

Другой постоянный признак мононуклеоза – ангиноподобные изменения ротоглотки. Небные миндалины увеличиваются в размерах настолько сильно, что могут полностью перекрывать просвет зева. На их поверхности часто образуется налет бело-серого цвета в виде островков или полосок. Появляется он на 3-7 день болезни и сочетается с болью в горле и резким подъемом температуры. Также увеличивается носоглоточная миндалина, с чем связано затруднение носового дыхания и храп во сне. Задняя стенка глотки становится зернистой, слизистая ее гиперемирована, отечна. Если отек спускается вниз в гортань и затрагивает голосовые связки, то у больного возникает осиплость голоса.

Поражение печени при мононуклеозе может быть бессимптомным и с выраженной желтухой. Печень увеличивается в размерах, на 2,5-3 см выступает из-под реберной дуги, плотная, чувствительная при пальпации. Боли в правом подреберье не связаны с приемом пищи, усиливаются при физической нагрузке, ходьбе. Больной может заметить незначительное пожелтение склер, изменение оттенка кожи на лимонно-желтый. Изменения длятся недолго и бесследно проходят за несколько дней.

Инфекционный мононуклеоз у беременных женщин – это, как правило, реактивация вируса Эпштейн-Барра, связанная с физиологическим снижением иммунной защиты. Заболеваемость увеличивается к концу беременности и составляет около 35% от общего числа будущих матерей. Проявляется болезнь лихорадкой, увеличением печени, ангиной и реакцией лимфатических узлов. Вирус может проникать через плаценту и поражать плод, что происходит при высокой концентрации его в крови. Несмотря на это, инфекция у плода развивается редко и представлена обычно патологией глаз, сердца, нервной системы.

Сыпь при мононуклеозе появляется в среднем на 5-10 день болезни и в 80% процентов случаев связана с приемом антибактериального препарата – ампициллина. Она носит пятнисто-папулезный характер, элементы ее ярко-красного цвета, располагаются на коже лица, туловища и конечностей. Сыпь сохраняется на коже около недели после чего бледнеет и бесследно исчезает.

Мононуклеоз у детей часто протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной в виде . Заболевание представляет опасность для малышей с врожденным иммунодефицитом или атопическими реакциями. В первом случае вирус усугубляет недостаточность иммунной защиты и способствует присоединению бактериальной инфекции. Во втором – усиливает проявления диатеза, инициирует образование аутоиммунных антител и может стать провоцирующим фактором для развития опухолей иммунной системы.

Классификация

Инфекционный мононуклеоз по тяжести течения подразделяют на:

По типу инфекционный мононуклеоз делят на:

• Типичный – характеризуется цикличным течением, ангиноподобными изменениями, увеличением лимфоузлов, поражением печени и характерными изменениями в картине крови.
• Атипичный – объединяет бессимптомное течение болезни, ее стертую форму, принимаемую обычно за ОРВИ и самую тяжелую форму – висцеральную. Последняя протекает с вовлечением множества внутренних органов и приводит к серьезным осложнениям.

По длительности течения инфекционный мононуклеоз может быть:

1. Острым – проявления болезни длятся не более 3-х месяцев;
2. Затяжным – изменения сохраняются от 3 до 6-ти месяцев;
3. Хроническим – длится более полугода. К этой же форме болезни относят повторную лихорадку, недомогание, увеличение лимфоузлов в течение 6 месяцев после выздоровления.

Рецидив инфекционного мононуклеоза – это повторное развитие его симптомов спустя месяц после выздоровления.

Диагностика

Диагностикой и лечением инфекционного мононуклеоза занимается врач-инфекционист. Он основывается на:

• Характерных жалобах – длительная лихорадка, ангиноподобные изменения в ротоглотке, увеличение лимфоузлов;
• Эпиданамнезе – бытовой или половой контакт с человеком, у которого длительное время была повышена температура, переливание крови или трансплантация органов за 6 месяцев до заболевания;
• Данных осмотра – гиперемия зева, налеты на миндалинах, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;
• Результатах лабораторных анализов – основной признак поражения вирусом Эпштейн-Барра – это появление в венозной или капиллярной крови большого количества (более 10% от общего числа лейкоцитов) мононуклеаров. Именно по нему болезнь получила свое название – мононуклеоз и до появления методов обнаружения возбудителя он был ее основным диагностическим критерием.

На сегодняшний день разработаны более точные способы диагностики, позволяющие установить диагноз даже в том случае, если клиническая картина не характера для поражения вирусом Эпштейн-Барра. К ним относятся:

По соотношению антител к различным белкам вируса врач может установить период болезни, определить, произошла ли первичная встреча с возбудителем, рецидив или реактивация инфекции:

• Острый период мононуклеоза характеризуется появлением IgMк VCA (с первых дней клиники, сохраняются 4-6 недель), IgG к EA (с первых дней болезни, сохраняются в течение всей жизни в небольшом количестве), IgG к VCA (появляются после IgMVCA, сохраняются пожизненно).
• Выздоровление характеризуется отсутствием IgMк VCA, появлением IgG к EBNA, постепенным снижением уровня IgG к EA и IgG к VCA.

Также достоверным признаком острой или реактивации инфекции служит высокая (более 60%) авидность (сродство) IgG к вирусу Эпштейн-Барра.

В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз с увеличением доли лимфоцитов и моноцитов до 80-90% от общего числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Изменения в биохимическом анализе крови свидетельствую о поражении клеток печени – растет уровень АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, может быть повышена концентрация непрямого билирубина при желтухе. Увеличение концентрация общего белка плазмы связано с избыточной продукцией мононуклеарами ряда иммуноглобулинов.

Различные методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, рентген) позволяют оценить состояние лимфоузлов брюшной полости, печени, селезенки.

Лечение

Лечение мононуклеоза проводят в амбулаторных условиях при легком течении болезни, больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируют в инфекционный стационар. Госпитализацию проводят и по эпидемиологическим показаниям, невзирая на тяжесть болезни. К ним относятся проживание в скученных условиях – общежитии, казарме, доме ребенка и домах интернатах. На сегодняшний день не существует препаратов, способных воздействовать непосредственно на причину болезни – вирус Эпштейн-Барра и выводить его из организма, поэтому терапия направлена на облегчение состояния больного, поддержание защитных сил организма и предотвращение негативных последствий.

На время острого периода мононуклеоза больным показаны покой, постельный режим, обильное теплое питье в виде морса, некрепкого чая, компота, легкоусвояемая диета. Для предотвращения бактериальных осложнений необходимо полоскать зев 3-4 раза в сутки антисептическими растворами – хлоргексидином, фурациллином, отваром ромашки. Методы физиотерапии – облучение ультрафиолетом, магнитотерапия, УВЧ не проводятся, так как они вызывают дополнительную активацию клеточного звена иммунитета. Их можно использовать после нормализации размера лимфатических узлов.

Среди медикаментозных препаратов назначают:

Лечение беременных женщин направлено на устранение симптомов и проводится препаратами, безопасными для плода:

• Интерферон человеческий в виде ректальных свечей;
• Фолиевая кислота;
• Витамины Е, группы В;
• Троксевазин в капсулах;
• Препараты кальция – кальция оротат, кальциия пантотенат.

В среднем продолжительность лечения составляет 15-30 дней. После перенесенного инфекционного мононуклеоза человек должен находиться на диспансерном наблюдении у участкового терапевта в течение 12-ти месяцев. Каждые 3 месяца проводят лабораторный контроль, который включает в себя общий и биохимический анализ крови, при необходимости – определение антител к вирусу Эпштейн-Барра в крови.

Осложнения болезни

Развиваются редко, но могут быть крайне тяжелыми:

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия;
2. Менингоэнцефалит;
3. Синдром Гийена-Барре;
4. Психоз;
5. Поражение периферической нервной системы – полиневрит, паралич черепно-мозговых нервов, парез мимических мышц;
6. Миокардит;
7. Разрыв селезенки (обычно встречается у ребенка).

Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана, поэтому для предупреждения заражения проводят общеукрепляющие мероприятия: закаливание, прогулки на свежем воздухе и проветривание, разнообразное и правильное питание. Важно своевременно и в полном объеме лечить острую инфекцию, так как это снизит риск хронизации процесса и развития тяжелых осложнений.

Видео: инфекционный мононуклеоз, «Доктор Комаровский»

Мононуклеоз инфекционный представляет собой острое вирусное заболевание, которое впервые было описано в конце XIX века. Возбудитель заболевания был обнаружен английским исследователем М.А. Эпштейном и вирусологом из Канады И. Барр, поэтому возбудитель инфекционного мононуклеоза носит название вируса Эпштейна-Барр в честь первооткрывателей.

Основными симптомами мононуклеоза инфекционного являются повышение температуры тела, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов.

Пути заражения инфекционным мононуклеозом

Распространителем инфекционного мононуклеоза является заразившийся человек, который передает вирус здоровым людям. Высокая концентрация вируса наблюдается в слюне, поэтому основные пути распространения вируса — воздушно-капельный и контактный (через поцелуи, предметы быта, грязную посуду). Дети могут заражаться через пользование общими игрушками. Помимо этого вирус может передаваться во время гемотрансфузии, а также от матери ребенку в период беременности.

Люди очень легко заражаются вирусом Эпштейна-Барр, однако в большинстве случаев заболевание протекает в очень легкой форме. Пик заболеваемости приходится на пубертатный период (14-18 лет), по этой причине инфекционный мононуклеоз часто называют «студенческой болезнью».

Дети в течение первого года жизни невосприимчивы к вирусу, вызывающему инфекционный мононуклеоз, что говорит о существовании врожденного иммунитета.

Люди после 40 лет практически никогда не болеют инфекционным мононуклеозом, исключение составляют ВИЧ-инфицированные больные, которые могут заражаться в любом возрасте.

Пик заболеваемости обычно отмечается в весенне-осенний период, реже всего инфекционный мононуклеоз диагностируется летом. Каждые 7 лет регистрируется мощный эпидемический всплеск заболевания, однако причины этого явления все еще до конца не выяснены.

Стадии заболевания

В развитии симптоматики инфекционного мононуклеоза можно выделить несколько основных стадий:

1. Инкубационный период, который длится от 4 до 7 недель с момента заражения. Вирус внедряется через слизистые оболочки носоглотки, шейки матки, ЖКТ и других органов и начинает поражать В-лимфоциты. Разрушения В-лимфоцитов при этом не происходит — вирус начинает производить замену генетического материала иммунных клеток на собственный ген. В результате клетки обретают способность к бесконечному и бесконтрольному размножению и перестают выполнять свои защитные функции. Вместо этого клетки становятся переносчиками вируса Эпштайна-Барр.
2. Занесение вируса в лимфатическую систему. На этой стадии происходит увеличение лимфатических узлов, около которых произошло внедрение вируса в организм человека. Например, если заражение произошло воздушно-капельным путем, то опухают шейные, подчелюстные и затылочные лимфоузлы. На данной стадии наблюдаются проявления лихорадки. Такое состояние продолжается от двух до трех недель.
3. Постепенно вирус Эпштейна-Барр распространяется по лимфатической и кровеносной системам и поражает другие органы и ткани, в частности, печень и селезенку. При этом могут наблюдаться следующие симптомы: желтушность кожных покровов и склеры глаз, появление на коже папулезных высыпаний, моча темнеет, а кал становится светлее, чем обычно.
4. Стадия иммунного ответа: Т-лимфоциты начинают уничтожать зараженные В-лимфоциты.
5. Далее появляются осложнения, вызванные естественной бактериальной микрофлорой или заражением чужеродной (например, стрептококками или золотистым стафилококком).
6. Стадия постепенного выздоровления или перехода инфекционного мононуклеоза в хроническую стадию. Если человек выздоравливает, у него появляется стойкий пожизненный иммунитет. Хронический инфекционный мононуклеоз может развиваться у людей с сильно ослабленной иммунной системой, например, если больной ВИЧ-инфицирован.

Инфекционный мононуклеоз у детей

У детей болезнь начинается с резкого повышения температуры тела. Быстро ухудшается самочувствие, ребенок испытывает трудности при глотании из-за болевых ощущений в горле. Ткани носоглотки набухают, что приводит к затруднению дыхания. Опухают лимфатические узлы, печень и селезенка увеличиваются в размере.

Для детей большую опасность представляет развитие мононуклеоза на фоне других заболеваний, например, бронхита или отита. Это может вызывать тяжелые последствия, например, разрыв селезенки или вирусный гепатит.

Как правило, дети переносят инфекционный мононуклеоз достаточно легко, и при правильно подобранном лечении симптомы исчезают уже через 3-4 недели. Однако изменения состава крови могут наблюдаться в течение полугода, поэтому после перенесенного инфекционного мононуклеоза ребенок должен находиться под наблюдением специалистов. Из-за ослабления иммунитета следует ограничить контакты с детскими коллективами, отменить туристические поездки и перенести назначенные прививки на более поздние сроки.

Осложнения, вызываемые заболеванием

Обычно люди, заразившиеся инфекционным мононуклеозом, через несколько недель после начала заболевания полностью излечиваются. Лишь в редчайших случаях болезнь может привести к тяжелым осложнениям и даже вызвать гибель больного. Самыми часто встречающимися осложнениями являются бактериальные инфекции, вызываемые стрептококком или золотистым стафилококком.

У 1 человека из 1000 при инфекционном мононуклеозе может возникнуть разрыв селезенки, приводящий к тяжелому внутреннему кровотечению и смерти. Если у больного внезапно начались резкие боли в животе, он побледнел и потерял сознание, следует немедленно вызвать скорую помощь. Для того чтобы исключить риск разрыва селезенки, больным не следует проявлять физическую активность во время острой стадии заболевания.

Иногда у пациентов возникают гнойные нарывы в горле. Вирусом вызывается увеличение миндалин, что у детей зачастую приводит к затруднению дыхания и удушью. В очень редких случаях болезнь приводит к нарушениям работы сердца, печени, головного мозга и разрушению кровяных клеток.

У детей в качестве осложнения может развиваться тяжелая форма гепатита.

Диагностика заболевания

Наиболее частым проявлением заражения является изменение клеточного состава крови, на чем основывается лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза. Анализ крови показывает возросшее число лимфоцитов и моноцитов, а также появление атипичных мононуклеаров. Однако следует заметить, что если атипичных мононуклеаров нет, то это не говорит об отсутствии у человека инфекционного мононуклеоза: появление таких клеток может отмечаться только через несколько недель после начала болезни.

Разработаны лабораторные методы определения антител к антигенам вируса, которые можно обнаруживать уже во время инкубационной стадии заболевания.

Людям, у которых есть подозрение на мононуклеоз, рекомендуется провести лабораторный анализ крови трижды: во время острой стадии заболевания, а также через 3 и через 6 месяцев после выздоровления.

Анализ проводится с целью выявления в организме антител к антигенам ВИЧ. Это связано с тем, что первоначальные проявления ВИЧ-инфекции часто сопровождаются мононуклеозоподобными симптомами.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Противовирусные препараты при мононуклеозе практически неэффективны. По причине того, что большинство людей переносит заболевание очень легко и без осложнений, врачи назначают поддерживающую терапию, которая поможет организму справиться с инфекцией самостоятельно. В частности, рекомендуется применять жаропонижающие средства, употреблять большое количество воды и соблюдать постельный режим. Физические нагрузки следует исключить, так как у больного есть высокий риск повреждения селезенки.

Антибиотики назначаются только в том случае, если у больного начали проявляться такие осложнения инфекционного мононуклеоза, как гнойные нарывы в горле или симптомы пневмонии.

Если заболевание протекает с отеком глотки и увеличением миндалин, что может вызвать угрозу асфиксии, то для лечения рекомендуется кратковременный курс глюкокортикоидов.

Специального режима питания при мононуклеозе не требуется. В случаях если наблюдаются нарушения работы печени, рекомендуется переход на диету (стол №5).

Не следует заниматься самолечением мононуклеоза. Некоторые препараты могут вызывать осложнения, например, аспирин провоцирует развитие острой печеночной энцефалопатии, а парацетамол может оказать негативное влияние на работу печени.

Чтобы облегчить дыхание и снять отек носоглотки, можно использовать различные сосудосуживающие препараты.

Для того чтобы предотвратить заболевание у детей, вступавших в контакт с больным, назначается специфический иммуноглобулин.

В очаге заболевания следует произвести тщательную влажную уборку, а личные вещи больного подвергнуть дезинфекции.

Мер специфической профилактики против инфекционного мононуклеоза не существует, а вакцина все еще не разработана. По этой причине профилактические мероприятия такие же, как и при острых респираторных заболеваниях: следует повышать иммунитет и заниматься укреплением организма. Для усиления сопротивляемости иммунной системы можно применять мягкие иммуномодуляторы и адаптогены.

Провоцирует несколько инфекционных патологий с острым течением и специфическими признаками. Одной из них является болезнь Филатова или мононуклеоз, который диагностируется преимущественно у детей от 3-х лет. Симптомы и лечение заболевания досконально изучены, поэтому с ним легко справиться без осложнений.

Мононуклеоз у детей – что это за болезнь?

Рассматриваемая патология представляет собой острую вирусную инфекцию, атакующую иммунитет через воспаление лимфоидных тканей. Мононуклеоз у детей поражает сразу несколько групп органов:

• лимфатические узлы (все);
• миндалины;
• селезенку;
• печень.

Как передается мононуклеоз у детей?

Основным путем распространения заболевания считается воздушно-капельный. Тесный контакт с инфицированным человеком – еще один частый вариант, как передается мононуклеоз, поэтому его иногда называют «поцелуйная болезнь». Вирус сохраняет жизнеспособность и во внешней среде, заразиться можно через предметы общего пользования:

• игрушки;
• посуду;
• белье;
• полотенца и другие вещи.

Инкубационный период мононуклеоза у детей

Патология не очень контагиозная, эпидемий практически не случается. После заражения инфекционный мононуклеоз у детей проявляется не сразу. Длительность инкубационного периода зависит от степени активности иммунитета. Если защитная система ослаблена, он составляет около 5 дней. Крепкий организм незаметно борется с вирусом до 2-х месяцев. Интенсивность работы иммунитета влияет и на то, как протекает мононуклеоз у детей – симптомы и лечение намного легче, когда защитная система сильная. Средняя продолжительность инкубационного периода находится в пределах 7-20 суток.

Мононуклеоз – сколько заразен ребенок?

Возбудитель болезни Филатова встраивается в некоторые клетки организма навсегда и периодически активизируется. Вирусный мононуклеоз у детей заразен на протяжении 4-5 недель с момента инфицирования, но опасность для окружающих он представляет постоянно. Под действием любых внешних факторов, ослабляющих иммунитет, патогенные клетки снова начинают размножаться и выделяться со слюной, даже если ребенок внешне здоров. Это не является серьезной проблемой, носители вируса Эпштейна-Барр – около 98% населения планеты.

Негативные последствия возникают в исключительных случаях, только при ослабленном организме или присоединении вторичной инфекции. Преимущественно легко протекает мононуклеоз у детей – симптомы и лечение, обнаруженные и начатые своевременно, помогают предотвратить любые осложнения. Выздоровление сопровождается формированием стойкого иммунитета, благодаря чему повторное инфицирование или не происходит, или переносится незаметно.

Редкие последствия мононуклеоза у детей:

• паратонзиллит;
• синусит;
• невриты;
• гемолитическая анемия;
• печеночная недостаточность;
• кожная сыпь (всегда при использовании антибиотиков).

Мононуклеоз у детей – причины возникновения

Возбудителем болезни Филатова является инфекция, принадлежащая к семейству герпесов. Вирус Эпштейна-Барра у детей встречается часто ввиду постоянного пребывания в местах скопления людей (школах, детских садах и на игровых площадках). Единственная причина заболевания заключается в заражении мононуклеозом. Источник инфекции – любой носитель вируса, с которым тесно контактирует малыш.

Мононуклеоз у детей – симптомы и признаки

Клиническая картина патологии может меняться в разные периоды течения болезни. Инфекционный мононуклеоз у детей – симптомы:

• слабость;
• припухлость и болезненность лимфатических узлов;
• катаральный бронхит или ;
• повышенная температура тела;
• боли в суставах и мышцах на фоне лимфостаза;
• увеличение размеров селезенки и печени;
• головокружения;
• мигрени;
• боли в горле при глотании;
• герпетические высыпания в области рта;
• восприимчивость к ОРВИ и ОРЗ.

Важно дифференцировать похожие заболевания и мононуклеоз у детей – симптомы и лечение вируса Эпштейна-Барр подтверждаются только после тщательной диагностики. Единственным достоверным способом выявить рассматриваемую инфекцию считается анализ крови. Даже наличие всех перечисленных симптомов не свидетельствует о прогрессировании болезни Филатова. Аналогичными признаками может сопровождаться:

• дифтерия;
• ангина;
• листериоз;
• туляремия;
• краснуха;
• гепатит;
• псевдотуберкулез и другие патологии.

Кожные проявления описываемого заболевания возникают в 2-х случаях:

1. Активизация вируса герпеса. Признаки мононуклеоза у детей иногда включают образование пузырьков с мутной жидкостью на верхней или нижней губе, особенно это характерно для малышей со слабым иммунитетом.
2. Прием антибиотиков. Лечение вторичной инфекции проводится противомикробными средствами, преимущественно Ампициллином и Амоксициллином. У 95% детей такая терапия сопровождается сыпью, природа которой пока не выяснена.

Горло при мононуклеозе

Патологию вызывает вирус Эпштейна-Барра – симптомы его внедрения в организм всегда затрагивают лимфоидные ткани, включая миндалины. На фоне болезни гланды сильно краснеют, отекают и воспаляются. Это провоцирует боли и зуд в горле, особенно при глотании. Из-за схожести клинической картины важно дифференцировать ангину и мононуклеоз у детей – основные симптомы и лечение этих заболеваний разные. Тонзиллит является бактериальным поражением и поддается терапии антибиотиками, а болезнь Филатова относится к вирусным инфекциям, от нее противомикробные препараты не помогут.

Температура при мононуклеозе

Гипертермия считается одним из самых первых специфических признаков заболевания. Температура тела повышается до субфебрильных значений (37,5-38,5), но держится долго, около 10 дней или больше. Вследствие продолжительной лихорадки в некоторых случаях тяжело переносится мононуклеоз у детей – симптомы интоксикации на фоне жара ухудшают самочувствие ребенка:

• сонливость;
• головная боль;
• вялость;
• ломота в суставах;
• тянущая боль в мышцах;
• сильный озноб;
• тошнота.

Анализ крови при мононуклеозе у детей

Приведенные симптомы не считаются основанием для постановки диагноза. Для его уточнения выполняется специальный анализ на мононуклеоз у детей. Он заключается в исследовании крови, при болезни Филатова в биологической жидкости обнаруживается:

• наличие атипичных клеток – мононуклеаров;
• понижение количества лейкоцитов;
• повышение концентрации лимфоцитов.

Дополнительно назначается анализ на вирус Эпштейна-Барра. Есть 2 варианта его проведения:

1. Иммуноферментное исследование. Осуществляется поиск антител (иммуноглобулинов) IgM и IgGк инфекции в крови.
2. Полимеразная цепная реакция. Любой биологический материал (кровь, слюна, мокрота) анализируется на наличие ДНК или РНК вируса.

Пока не существует эффективных медикаментов, способных остановить размножение инфекционных клеток. Лечение мононуклеоза у детей ограничивается купированием симптомов патологии, облегчением ее течения и общим укреплением организма:

1. Полупостельный режим. Главное – обеспечить ребенку покой, не перегружать физически и эмоционально.
2. Обильное теплое питье. Потребление жидкости помогает предупредить обезвоживание на фоне жара, способствует улучшению реологического состава крови, особенно прием витаминизированных напитков.
3. Тщательная гигиена ротовой полости. Врачи рекомендуют полоскать горло после каждого приема пищи и чистить зубы 3 раза в день.

Лечение инфекционного мононуклеоза у детей может включать использование фармакологических средств:

1. Жаропонижающие – Ацетаминофен, Ибупрофен. Сбивать температуру разрешается, если она поднимается выше 38,5 градусов.
2. Антигистаминные – Цетрин, Супрастин. Лекарства против аллергии помогают смягчить симптомы интоксикации.
3. Сосудосуживающие (местные, в форме капель) – Галазолин, Эфедрин. Растворы обеспечивают облегчение носового дыхания.
4. Противокашлевые – Бронхолитин, Либексин. Препараты эффективны при лечении трахеита или бронхита.
5. Антибиотики – Ампициллин, Амоксициллин. Назначаются только в случае присоединения вторичной инфекции бактериального происхождения, например, когда начинается гнойная ангина.
6. Кортикостероиды – Преднизолон, Метилпреднизолон. Гормоны подбираются для лечения исключительных ситуаций (гипертоксическое течение патологии, угроза асфиксии из-за выраженной отечности миндалин и другие, угрожающие жизни, состояния).

Вирус Эпштейна-Барр повреждает лимфоидные органы, одним из которых является печень. По этой причине рекомендуется специфическая диета при мононуклеозе у детей. Предпочтительно дробное, но частое (4-6 раз в сутки) питание. Вся еда и напитки должны подаваться в теплом виде, при сильной боли в горле во время глотания лучше перетирать любую раздражающую пищу. Разрабатывается умеренный рацион, не перегружающий печень, с полноценным содержанием белков, витаминов, растительных и животных жиров, углеводов.

Ограничиваются или исключаются следующие продукты:

• жирное мясо и рыба;
• свежая горячая выпечка;
• жареные и запеченные с корочкой блюда;
• крепкие бульоны и наваристые супы;
• маринады;
• копчености;
• острые специи;
• консервация;
• любые кислые продукты;
• помидоры;
• соусы;
• грибы;
• орехи;
• клубника;
• чеснок;
• мясные субпродукты;
• капуста;
• редька;
• шпинат;
• редис;
• жирные сыры;
• цитрусы;
• малина;
• дыни;
• черный хлеб;
• груши;
• сладости с масляным и жирным сливочным кремом;
• шоколад;
• сдобные изделия;
• какао;
• цельное молоко;
• газированные напитки, особенно сладкие.

• овощные бульоны и супы;
• диетическое мясо, рыба (отварные, на пару, запеченные куском, в виде фрикаделей, котлет, мусса и других изделий из фарша);
• вчерашний белый хлеб, сухари;
• огурцы;
• разваренные и слизистые каши на воде;
• запеканки;
• кисломолочные продукты низкой жирности;
• овощные салаты, соте;
• сладкие фрукты;
• запеченные яблоки;
• сухое печенье, бисквиты;
• кисели;
• пропаренная курага, чернослив;
• слабый чай с сахаром;
• варенье;
• пастила;
• мармелад;
• компот из сухофруктов;
• отвар из плодов шиповника;
• черешня;
• абрикосы;
• персики (без кожицы), нектарины;
• арбузы;
• негазированная минеральная вода;
• травяной чай (желательно подсластить).

Восстановление после мононуклеоза у детей

Следующие 6 месяцев с момента выздоровления ребенка необходимо периодически показывать врачу. Это помогает установить, вызвал ли какие-либо негативные побочные эффекты мононуклеоз у детей – симптомы и лечение, определенные правильно, не гарантируют защиту от повреждения тканей печени и селезенки. Плановые осмотры проводятся трижды – через 1, 3 и 6 месяцев со дня выздоровления.

Восстановление после мононуклеоза предполагает соблюдение ряда общих мероприятий:

1. Ограничение нагрузок. К детям, переболевшим рассмотренной патологией, должно предъявляться меньше требований в школе. Рекомендованы щадящие занятия физической культурой, ребенок после патологии еще ослаблен и быстро устает.
2. Увеличение времени отдыха. Доктора советуют позволять малышу спать около 10-11 часов ночью и 2-3 часа днем, если ему это необходимо.
3. Соблюдение сбалансированного рациона. Дети должны питаться максимально полноценно, получать важные витамины, аминокислоты и минералы. Желательно продолжать кормить ребенка здоровыми блюдами, чтобы ускорить лечение и восстановление поврежденных клеток печени.
4. Посещение курортов. Современные исследования показали, что отдых у моря не вреден для детей, переболевших мононуклеозом. Нужно просто ограничивать время пребывания ребенка под солнечными лучами.