Спастика икроножных мышц. Настойка Дикуля для уменьшения спастики

Возникает в результате поражений в области верхних двигательных нейронов, что приводит к устранению подавляющего влияния на как на альфа-мотонейроны (альфа-спастика), так и на гамма-мотонейроны (интрафузальные волокна) (гамма-спастика). В результате возникает неподавляемая рефлекторная дуга между альфа-мотонейронами и нервными волокнами типа I от мышечных веретен, что приводит мышцы в гипертоническое состояние с клонусом, а иногда и с непроизвольными движениями. Возможные этиологии: повреждение мозжечка (напр., при инсульте) или СМ (спастика является ожидаемым последствием травмы СМ выше спинального мозгового конуса), РС, врожденные аномалии (напр., детский церебральный паралич, спинальный дизрафизм).

Клинические проявления

Повышенное сопротивление пассивным движениям, гиперактивные мышечные рефлексы растяжения, одновременная стимуляция групп мышц-антагонистов. Могут наблюдаться как спонтанно, так и в ответ на min стимуляцию. Характерными позами являются скрещенные ноги и чрезмерно согнутые бедра. Может быть болезненной, может мешать больному сидеть в кресле-каталке, лежать в кровати, ездить на специально приспособленных аппаратах, спать и т.д. Также может приводить к образованию пролежней. Спастический мочевой пузырь имеет маленькую емкость и может опорожняться непроизвольно.

Спастика может усиливаться при действии тех же стимулов, которые усиливают вегетативную гиперрефлексию.

При травме СМ начало спастики может быть отсрочено от нескольких дней до месяцев (этот латентный период носит название «спинального шока », в течение которого мышечный тонус и рефлексы снижены). Проявления спастики после периода спинального шока начинаются с повышенной сгибательной синергической активности в течение 3-6 мес, с более постепенным повышением синергии разгибателей, которая в конце концов в большинстве случаев становится преобладающей.

Некоторые «положительные» моменты умеренной спастики:

1. поддерживает мышечный тонус и поэтому объем мышц: обеспечивает поддержание положения тела пациента во время сидения в кресле-каталке, помогает предупредить возникновение пролежней над костными возвышениями

2. сокращения мышц способствуют предотвращению тромбоза глубоких вен

3. может быть полезна при использовании корсета

Классификация спастики

Обследование больного нужно проводить в положение лежа на спине в расслабленном состоянии. Для клинической оценки тяжести спастики используется шкала Ашворфа (см. табл. 12-1 ). Имеются многочисленные попытки классифицировать спастику количественно на основании электродиагностики, наиболее надежным является измерение Н-рефлекса.

Табл. 12-1. Шкала Ашворфа

	Мышечный тонус
	Нормальный (не повышенный) тонус
	Незначительное повышение, «ловушка», когда пораженная конечность согнута или разогнута
	Более значительное повышение, пассивные движения осуществляются легко
	Значительное повышение, пассивные движения осуществляются с трудом
	Контрактуры, пораженная конечность фиксирована в согнутом или разогнутом состоянии

Лечение

Зависит от степени наличия полезных функций (или потенциальных функций), имеющихся в области выше и ниже спастики. При полном поражении СМ обычно имеется мало функций, в то время как у пациентов с РС могут быть сохранены существенные функции.

Медикаментозное лечение

1. «предотвращение»: мероприятия для уменьшения эффекта провоцирующих факторов (лечебная физкультура для уменьшения повреждения суставов, хороший уход за кожей и мочевым пузырем и т.д.

2. продолжительное растягивание (больше, чем обычный объем движений): не только предотвращает контрактуры суставов и мышц, но и смягчает выраженность спастики

3. пероральные препараты: несколько препаратов обладают хорошим эффектом без выраженного нежелательного ПД

A. диазепам (Valium a MN . Наиболее эффективен у пациентов с полным повреждением СМ. L : начните с 2 мг РО 2-3 р/д, увеличивайте по 2 мг каждые 3 д вплоть до 20 мг 3 р/д. ПД : может оказывать седативный эффект, слабость, понижение жизненного тонуса (выраженность большинства из этих симптомов можно уменьшить путем постепенно увеличения дозы). Резкое прекращение приемы может привести к депрессии, припадкам, синдрому отмены

B. баклофен (Lioresal ®): активизирует ГАБК А рецепторы, повышает пресинаптическое подавление a MN и понижает болевую чувствительность. Может быть наиболее эффективен у пациентов с повреждением СМ (полным или частичным). L : начните с 5 мг РО 2-3 р/д, увеличивайте по 5 мг каждые 3 д вплоть до 20 мг 4 р/д. ПД : седативное действие, понижает порог судорожной готовности. Прекращение приема препарата должно быть постепенным (внезапное прекращение может вызвать припадки, обратное усиление спастики или галлюцинации)

C. дантролен (Dantrium ®): понижает поляризацию, вызванную поступлением ионов Са ++ в саркоплазматический ретикулум скелетныхмыщц; действует на все скелетные мышцы (без всякого преимущественного действия на спазмогенную рефлекторную дугу). L : начните с 25 мг РО 1 р/д, увеличивайте каждые 4-7 д сначала 2 р/д, затем 3 р/д, потом 4 р/д, затем по 25 мг каждый день вплоть до ≈ 100 мг 4 р/д (для проявления эффекта на новом уровне насыщения может потребоваться 1 нед). ПД : мышечная слабость (может привести к неспособности двигаться), седативное действие, идиосинкратический гепатит (может быть фатальным; чаще встречается у пациентов, получающих >300 мг/д в течение >2 мес), которому часто предшествует потеря аппетита, боли в животе, Т/Р. Прием препарата следует прекратить через ≈ 45 д, если нет желаемого эффекта. Необходимо контролировать печеночные пробы (АЛТ и АСТ)

D. прогабид: активизирует ГАБК А и ГАБК В рецепторы. Эффективен у пациентов с тяжелыми сгибательными спазмами

E. теоретически могут быть полезны и другие препараты, но они не используются по каким-либо практическим соображениям (напр., фенотиазины уменьшают гамма-спастику, но только в больших дозах РО или парентерально; клонидин; Darvon ; тетрагидроканнабинал и т.д.)

Хирургическое лечение

Используется в случаях, неподдающихся медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов становится трудно переносимым. Обычно, это или ортопедические [напр., пересечение пяточных или подколенных сухожилий (тенотомии)] или н/х (напр., нервные блокады, неврэктомии, миелотомии и т.д.) вмешательства.

1. неразрушающие процедуры

A. интратекальное введение баклофена

B. интратекальное введение морфина (могут развиться привыкание и зависимость)

C. электростимуляция эпидуральными электродами, установленными чрескожно

2. повреждающие процедуры с сохранением возможности передвигаться

1. блокада двигательной зоны (внутримышечный невролиз фенолом): сохраняется чувствительность и существующие двигательные функции. Особенно эффективен у пациентов с неполной миелопатией;
2. нервная блокада фенолом: сходна с блокадой двигательной зоны, но используется в тех случаях, когда спастика более выражена и требуется полная блокада мышцы. Открытая блокада фенолом в отличие от чрескожной проводится в том случае, когда нерв является смешанным и требуется сохранить чувствительность (также способствует уменьшению послеблокадной дизэстезии)
3. селективные нейрэктомии

1. неврэктомия седалищного нерва: может быть произведена путем радиочастотного разрушения

2. неврэктомия запирательного нерва: полезна при выраженной спастике мышц, приводящих бедро, что приводит к перекрещиванию ног и трате дополнительной энергии при движениях

3. неврэктомия срамного нерва: полезна в тех случаях, когда избыточная диссенергия детрузора мешает восстановлению функции мочевого пузыря

1. чрескожная радиочастотная фораминальная ризотомия: небольшие немиелинизированные чувствитель более чувствительны к радиочастотному воздействию, чем толстые миелинизированные А- a двигательные волокна. Методика : начните с корешка S 1 и двигайтесь до корешка Т12 на одной стороне, затем повторите ту же процедуру на другой стороне. На каждом уровне: удостоверьтесь в положении иглы путем стимуляции током 0,1-0,5 В и контролируйте движения в соответствующем миотоме (кончик иглы должен находиться экстрадурально; следует избегать субарахноидального положения). На корешок S 1 воздействуют температурой 70-80С ° в течение 2 мин, а на корешки L 5- T 12 70 ° С в течение 2 мин (для сохранения двигательной функции). При возобновлении симптомов, можно повторить процедурой с температурой 90 ° С в течение 2 мин
2. миелотомии

1. миелотомия по Бишофу: разделение переднего и заднего рогов боковым разрезом, приводит к перерыву рефлекторной дуги. Не оказывает действия при a спастике

2. срединная «Т» миелотомия: приводит к перерыву между чувствительной и двигательной частями рефлекторной дуги без нарушения связей кортико-спинальных трактов с мотонейронами передних рогов. Несколько более высокий риск возникновения нарушений двигательных функций. Методика : ламинэктомия Т12- L 1. Мобилизуют заднюю срединную продольную вену и рассекают СМ по средней линии с уровня Т12 до уровня S 1 (начинают с глубины 3 мм, заканчивают глубиной 4 мм). Сохранение уровня S 2- S 4 позволяется сохранить рефлекторные пути для мочевого пузыря. Одностороннее продолжение до спинномозгового конуса уменьшает спастику мочевого пузыря и повышает его емкость до наступления рефлекса опорожнения

1. селективная дорсальная ризотомия: использование и/о ЭМГ и электрофизиологической стимуляции для ликвидации чувствительных корешков при «инвалидизирующей спастике» (с сохранением корешков, обеспечивающих «полезную спастику»). Пересечение афферентной ветви патологической рефлекторной дуги. Может быть временной, но обычно сохраняется в течение ≈ 5 лет. Не влияет на a спастику. У детей с церебральным параличом, способных двигаться, наблюдается улучшение походки, а не способные двигаться, несмотря на улучшение, так и остаются обездвиженными после операции
2. стереотаксическая таламотомия или дентатотомия: может быть полезной при церебральном параличе. Используется при односторонней дистонии. При двусторонней дистонии проведение двусторонней таламотомии угрожает речи пациента. Эффективна только для дистонии дистальнее плеч или бедер. Не следует проводить в случае быстрого прогрессирования симптомов

3. повреждающие процедуры, которые приводят к нарушению возможности двигаться (при полном повреждении СМ проведение неразрушающих вмешательств вообще не показано, т.к. нет двигательных функций, восстановления которых можно ожидать). Используются при отсутствии эффекта от чрескожной ризотомии и «Т» миелотомии.

A. интратекальное введение 6 мл 10% р-ра фенола (по весу) в глицерине с 4 мл иогексола ( Omnipaque ® 300) для окончательной концентрации 6% фенола и ≈ 120 мг йода/мл. Вводят при ЛП в промежуток L 2-3 в положении больного на боку на более больной стороне под контролем флуороскопии до заполнения манжеток корешков Т12- S 1 (не затрагивая корешки S 2-4 для сохранения функций мочевого пузыря). Пациент остается в таком положении в течение 20-30 мин, а затем переходит в сидячее положение на 4 ч (использование абсолютного спирта дает более постоянную блокаду, но он является гипобарическим его труднее контролировать)

B. селективная передняя ризотомия: приводит к вялому параличу с денервационной мышечной атрофией

C. нейрэктомии, часто в сочетании с тенотомиями

D. внутримышечный невролиз путем инъекций фенола

E. кордэктомия: более радикальное вмешательство, используется у пациентов, которым не помогли никакие другие меры. Приводит к вялому параличу с потерей тех положительных моментов, которые дает этим больным незначительная спастика. При этом контроль за мочевым пузырем переходит от верхнего мотонейрона к нижнему мотонейрону. Эффективна при прогрессирующем дефиците, вызванном сирингомиелией, и спастике, но мало помогает при «фантомной» боли в ноге

F. кордотомия: применяется редко

Интратекальное введение баклофена

Критерии отбора больных из работы приведены в табл. 12-2 .

Табл. 12-2. Критерии отбора больных для баклофеновой помпы

· возраст 18-65 лет (больных старшего возраста лечат более щадящими методами) · способность подписать информированное согласие на операцию · тяжелая, хроническая спастика (продолжительностью ≥12 мес) в результате травмы СМ или РС · спастика, устойчивая к РО препаратам (включая баклофен), или при наличии выраженного ПД этих препаратов · отсутствие блока ЦСЖ (напр., при миелографии) · наличие эффекта при интратекальном введении пробной дозы баклофена ≤100 µг и отсутствии эффекта на введение плацебо · отсутствие других имплантированных программируемых устройств (напр., водителя сердечного ритма)* · для женщин в детородном возрасте: отсутствие беременности и использование адекватных мер контрацепции · отсутствие гиперчувствительности (аллергии) к баклофену · отсутствие в анамнезе указаний на инсульт, нарушение функций почек, тяжелый гепатит или заболевание ЖКТ

* в этом исследовании использовались программируемые интратекальные помпы

Пробная доза : используют повышающиеся дозы баклофена 50, 75 и затем 100 µг, который вводят путем ЛП или через временно установленный катетер. Дозы баклофена случайно перемежают с введением плацебо. При достижении эффекта увеличение дозы прекращают. Через 0,5, 1, 2, 4, 8, и 24 ч после введения оценивают следующие параметры: пульс, частоту дыхания, АД, мышечный тонус (по шкале Ашворфа), рефлексы, произвольные мышечные движения, ПД (любое, включая припадки). Имплантация помпы показана, если имеется понижение мышечного тонуса на 2 пункта по шкале Ашворфа и показателя мышечного тонуса на срок ≥4 ч после болюсного введения активного препарата без непереносимого ПД.

Другой способ: введите 25 г и/т в операционной и, если больному станет лучше, имплантируйте подкожную помпу.

Типы помп : среди имеющихся систем отметим Synchromed , которую выпускает фирма Medtronic , Inc ., Minneapolis , MN .

Осложнения : осложнения, связанные с самой имплантированной системой, см. табл. 12-3 . Частота большинства из них ≈ 1%, за исключением проблем, связанных с катетером, частота которых составила ≈ 30%.

Табл. 12-3. Осложнения *

* осложнения, связанные с самой имплантированной системой, при которых потребовалось проведение повторного вмешательства

Гринберг. Нейрохирургия

Симптом рассеянного склероза, который встречается у более чем 90 РСников.

Спастика бывает:

в сравнительно легкой форма- скованность мышц (‘чаще бьет это по ногам)
в тяжелых формах- судороги конечностей (‘чаще ног)
бывает не сгибательная спастичность (спантанное сгибание колена и сложности его выпрямления вспять)

Причины: влажность, неудобная (жесткая) одежда, к этому симптому нужно относиться серьезно.

Потому что без лечения может возникнуть: трудности в движениях конечностей, потеря эластичности суставов
крайнее последствия- пролежни
Лечение спастики
Проявление этого симптома разное. Потому универсального лечения нет и подбирается оно индивидуально. Первым делом надо проконсультироваться с врачом, который разрабатывает систему и путь облегчения симптомов. Профилактика в лечении спастики и скованности мышц применяют: физические упражнения (особенно растяжка мышц) и миостимуляцию, лекарственные средства (релаксанты часто), а так же изменения образа жизни в целом.
Это требуется, чтобы облегчить болезненные спазмы, вернуться к движению и функциональности многих мышц (тазобедренных, плечевых, коленных, голеностопных, локтевых). А в крайних мерах применяют хирургический способ, но до этого не нужно доводить Среди лекарственных средств можно выделить несколько: баклофен, баклосан, сирдалуд, мидокалм- влияют за нервно-мышечную передачу. Будьте осторожны с применением, потому что побочные действия могут внести изменения в ваши планы на день! Возникает сонливость и слабость в мышцах. Все перечисленные препараты незначительно отличаются силой воздействия. Баклофен используется для тяжелой спастичности, потому есть в уколах- для сильной спастики
Tizanidine (Zanaflex®) работает быстро, снимает спазмы, расслабляет. Несмотря на то, что не вызывает мышечную слабость, Вызывает сухостьво рту, снижает давление, а для меня, как гипотоника- это ощутимо(.
Существуют случаи, когда спастика может быть спасительной В это сложно поверить, но в некоторых случаях спастика приносит пользу. Например, из-за того, что дает ногам жесткость и трудности сгибания голеностопных суставов, это позволяет больному оставаться на ногах и даже ходить, хоть и с дискомфортом от сложности сгибания и общей жесткости мышц. Миостимуляцияв реабилитации
Это один из методов физиотерапевтического лечения, который состоит в воздействии электрическим током определенной величины, частоты на мышцы и нервные окончания.
Обычно этот метод применяют против болей в спине и для роста силы, массы мышц,.снижения локальной спастичности мышц. Виды миостимуляции.
При стимуляции мышц и нервных окончаний используют: электростимуляцию (токи ЧЭНС, TENS) через кожу и нейромышечную элестростимуляцию (НМЭС, NMES). Аппараты для проведения стимуляции:
В медицинских центрах, специализированных лечебных заведениях используют аппараты современный физиотерапевтический комбайн Phyaction Guidance C, с определенными программами ЧЭНС или нейромышечной стимуляции, а также программы для снижения сильного тонуса мышц, когда-то это было противопоказано при этом симптоме. В аппарат помогает лечить такие болезни как, Фиэкшэн GC (PhyactionGuidance C) применяют все указанные виды токов. Такой аппарат помогает лечить большое колличество патологий. НМЭС (нейромышечная электростимуляция) улучшает нейромышечные функции, снижает спастичность, улучшает мышечный контроль. Существуют так же портативные миостимуляторы (RestArt, Sanitas, Brander EMS и т.п.) оторые чаще используются в домашних (пример такого устройства вы видите на заставке этой статьи Sanitas Sem44) условиях для снятия боли или с эстетическими целями. Эффекты миостимуляции.
Анальгетический эффект, доказан и эффективен, особенно, если учесть, что лечение проходит без приема таблеток.
Нормализует симпатическую рефлекторную активность
Восстанавливает сократительную активность мышц и мышечный тонус
Увеличивает мышечную массу, тренирует мышцы;
Стимулирует нейро-мышечное соединение;
Активирует проприорецепторы, расположенные в мышцах и схожилиях;
Способствует расщеплению жировых клеток;
Улучшает сегментарный и общий кровоток, метаболизм в месте воздействия;
Усиливает дренаж межклеточной жидкости. Показания для проведения миостимуляции. в неврологии: мышечно-тонические болевые синдромы; острая и хроническая боль (боль в позвоночнике, головная боль, боль в шее, боль в запястье, боль в ноге) восстановления мышечного тонуса и сократительной активности мышц, спастичности мышц после инсультов и ДЦП, рассеянном слерозе, травматические нейропатии, миофасциальные триггерные точки парезы и параличи мышц после инсультов, травм спины и головы, невралгии; симпатическая рефлекторная дистрофия; миалгии; сегментарные вегетативные нарушения; травмы позвоночника; в травматологии и спортивной медицине: после длительной иммобилизации конечностей, при переломах костей для более быстрогосращения костей, пригипотрофиях и атрофиях мышц для увеличения мышечной массы; остепороз эстетической медицине: при дряблости мышц и кожи, для улучшения сосудистого тонуса и питания кожи, лечение целлюлита, уменьшение жировых складок, лифтинг различных мышц тела, в том числе и и мышц лица. в геронтологии: для поддержания мышечной массы и силы мышц у пожилых пациентов ослабление функции тазовых мышц.

Спастичность (или иначе - спастика) - симптом, который тесно связан с рассеянным склерозом.

Тем не менее, иногда пациенты, описывая свои ощущения, применяют эти термины не совсем корректно. Например, больной может понимать под словом «спазм» внезапную волну резкой боли, в то время как врач этот симптом трактует как резкое непроизвольное сокращение мышц.

Поэтому, для того, чтобы избежать подобной путаницы, важно уточнить значение этих терминов.

Спастичность и спазмы

Спастичность (спастика) - это двигательное нарушение, обусловленное повышением тонуса мышц. В норме, в состоянии полного покоя мышцы сохраняют эластичность и определенную степень напряжения, однако врач без труда может согнуть или разогнуть ногу или руку пациента. В случае, если при подобных манипуляциях врач чувствует мышечное сопротивление, говорят о повышении мышечного тонуса. Пациенты описывают спастичность как «жесткость» мышц.

Описывая чувство слабости в конечности, пациенты часто употребляют слово «тяжелая». Иногда этим же словом больные описывают спастику. В таком случае врач во время осмотра определит причину появления подобного ощущения. Если рука или нога будет сопротивляться пассивному (выполняемому врачом) сгибанию или разгибанию, то причиной «тяжести» является спастика. Если же совершение движений наоборот, облегчено, то в этом случае причина - слабость (парез)

Наряду со спастичностью, у пациентов, страдающих рассеянным склерозом могут возникать спазмы - непроизвольные сокращения мышцы или группы мышц. Иногда подобное сокращение может сопровождаться болевыми ощущениями разной степени интенсивности. Спазм может возникать в ответ на какой-либо раздражитель или самопроизвольно.

Степень тяжести проявления этих симптомов может варьироваться от легкой, практически не ощущаемой человеком в повседневной деятельности, и выявляемой на неврологическом осмотре, до тяжелой, вынуждающей пользоваться инвалидной коляской. С течением времени степень тяжести спастичности может изменяться. В случае рассеянного склероза спастичность обычно затрагивает мышцы конечностей, реже мышцы спины или другие группы мышц.

В некоторых случаях наличие спастики играет положительную роль. Больным с выраженной слабостью в конечностях (парезом) помогает стоять именно мышечный спазм. В таких случаях, если спастику удается снять, то ноги начинают подкашиваться, и даже стоять с односторонней поддержкой становится невозможным.

Типы спаситичности (спазмов)

Флексорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-сгибателях. Конечности сгибаются в суставах, приводятся к телу человека
Экстензорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-разгибателях. Конечности разогнуты, отводятся от тела человека
Аддукторная спастичность проявляется приведением бедер, тенденцией к перекресту на уровне голеней

(Таблица 1. Различные типы спастичности. (адаптировано из Стивенсона и Джарретт, 2006))

Оценка спастичности

Для оценки спастичности используются различные балльные шкалы. Чаще всего применяется шкала Эшуорта . Согласно этой шкале:

Баллы	Характеристика
0	Нет повышения мышечного тонуса
1	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении
1а	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением мышцы менее чем в половине всего объема пассивных движений
2	Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема пассивных движений, однако при этом пассивные движения легко осуществляются
3	Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднительны
4	Паретичную часть конечности нельзя полностью согнуть или разогнуть (сгибательная или разгибательная контрактура)

Причины спастичности

Патологические процессы при рассеянном склерозе (воспаление, демиелинизация) ведут к нарушениям нервно-мышечной передачи. Дисбаланс в передаче импульсов, которые идут от головного и спинного мозга к мышцам, ведет появлению спастичности.

Сопутствующие симптомы

Со спастичностью (спастикой) иногда могут быть связаны такие сопутствующие симптомы как боль, слабость и непроизвольное подергивание мышц.

• Боль. Спазмы и спастичность не всегда болезненны. Как правило, возникающие ощущения можно охарактеризовать «подергивание». В большинстве случаев подобное болезненное ощущение может стать прямым результатом внезапного движения спазмированной конечностью или наоборот, результатом постоянного чувства скованности. Иногда к спазму приводит изменение позиции (как в положении сидя, так и лежа), что в свою очередь может привести к боли и дискомфорту.
• Слабость. Спазмированные конечности становятся жесткими и сопротивляются движению. Однако, наряду с этим, иногда некоторые группы мышц наоборот, становятся более слабыми. Подобное сочетание может показаться парадоксальным, но таков результат нарушения нервно-мышечной проводимости при рассеянном склерозе. Сосуществование спастичности и слабости может оказаться непростой задачей как для пациентов, так и для врачей. Лекарственные средства могут свести к минимуму спастичность, но при этом будет нарастать слабость.
• Клонусы.Непроизвольные быстрые и ритмичные сокращения мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение - клонусы - как правило появляются в стопах.
• Усталость и потеря ловкости также могут быть связаны со спастичностью.

Факторы, усугубляющие спастичность

Независимо от тяжести симптомов спастики, необходимо избегать следующих провоцирующих факторов:

• Инфекции мочевыводящих путей, застой мочи
• Кишечные инфекции, запоры
• Инфекционные воспалительные заболевания кожи.
• Плотно прилегающая одежда

Лечение спастичности

Основной задачей лечения спастичности является нахождение оптимального баланса между минимизацией негативных проявлений спастики и поддержанием их пользы в том случае, если наряду со спастичностью присутствует мышечная слабость

Лечебная физкультура

Очень важно, при спастичности поддерживать максимальную гибкость мышц, связок и суставов. В этом могут помочь упражнения на растяжку, активная лечебная гимнастика (пациент сам выполняет упражнения и совершает движения) или пассивная лечебная гимнастика (перемещение конечностей с помощью физиотерапевта, методиста ЛФК). Физиотерапевт может порекомендовать специфические приемы перемещения и позиционирования тела, целью которых является сохранение гибкости и предотвращение контрактур.

Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастичности:

1. при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить занятия;
2. необходимо строго соблюдать равномерность дыхания, не допускать задержек дыхания на вдохе, натуживания, одышки
3. правило «частичных» объемов: на начальном этапе движения совершаются в диапазоне малых амплитуд, по мере лечения объем движений увеличивается вплоть, возможно, до полного, физиологического;

Лекарственная терапия спастичности

Назначение и прием любого лекарственного средства при терапии спастики начинается с минимальной дозы. Постепенно дозировка может увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнут уровень, который эффективен в отношении снижения спастичности, но при этом побочные эффекты будут минимальны.

Также врач, назначающий лекарственный препарат, даст рекомендации относительно времени приема лекарства. Например, если трудно вставать с постели, то возможно стоит положить препараты рядом с кроватью, выпить их сразу после пробуждения, а потом через 10 - 20 минут подняться.

Пероральные лекарственные препараты

Баклофен - миорелаксант центрального действия, влияет на нервно-мышечную передачу и воздействует непосредственно на нервные клетки спинного мозга. Результаты приема Баклофена ощущаются в течение максимум четырех до шести часов, поэтому его необходимо принимать регулярно в течение дня. Побочные эффекты могут включать слабость, сонливость и головокружение.

Габапентин - противоэпилептическое средство, противосудорожного и анальгезирующего действия. Побочные эффекты могут включать сонливость, головокружение.

Тизанидин является средством, влияющим на нервно-мышечную передачу. Расслабляет скелетную мускулатуру, устраняет острые болезненные мышечные спазмы и клонические судороги.Побочные эффекты — сонливость, чувство усталости, головокружение, сухость во рту.

Диазепам - средство, влияющие на нервно-мышечную передачу, анксиолитик, противоэпилептическое средство. Побочные эффекты — самым значимым побочным эффектом является сонливость, поэтому этот препарат лучше принимать перед сном. Побочные эффекты включают снижение внимания и ухудшение памяти.

Клоназепам — противоэпилептическое средство противосудорожного, анксиолитического, седативного, миорелаксирующего действия. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам при приеме Диазепама.

Дантролен - миорелаксирующее средство центрального действия, которое тормозит нервно-мышченую передачу. Побочные эффекты, к сожалению, довольно часты и включают тошноту, рвоту, понос и слабость. Необходимо постоянно контролировать функции печени.

В некоторых странах (Канада, Великобритания, Испания, Германия) в случае неэффективности пероральной терапии спастичности при рассеянном склерозе, возможно назначение препарата Сативекс (Sativex). Сативекс - пероральный спрей на основе каннабиса (конопли). Клинические исследования этого препарата показали его высокую эффективность для лечения спастичности у пациентов, страдающих рассеянным склерозом.

Другие методы лечения спастичности

Если терапия спастичности пероральными препаратами не обеспечивает адекватного облегчения, то могут быть рассмотрены следующие вариантв лечения:

Внутримышечные инъекции ботулинического токсина

Ботокс (Botox) - высокоочищенный ботулотоксин типа А, блокирующий нервно-мышечную передачу. Введение ботулотоксина в мышцы временно расслабляет их. Максимальный эффект достигается в течение примерно 14 дней и длится приблизительно три месяца. В сочетании с периодом интенсивных занятий лечебной физкультурой внутримышечное введение ботулинического токсина может привести к снижению спастичности в течение длительных периодов времени.

Интратекальная баклофен-терапия

К сожалению, этот метод практически не доступен для пациентов России и СНГ. Однако интратекальное введение баклофена (в пространство вокруг спинного мозга в позвоночнике) является альтернативным способом лечения тяжелых, не поддающихся стандартному лечению случаев спастики при рассеянном склерозе. Подобное введение баклофена обеспечивает его постоянную (24 часа в сутки) локальную концентрацию (препарат действует непосредственно на нервные клетки в спинном мозге) и, соответственно более высокую эффективность. Перед операцией по имплантации системы интретекального введения больному вводится баклофен при помощи люмбальной пункции. После чего больному устанавливается интратекальный катетер и имплантируется дозирующий лекарственный насос.

Хирургическое лечение спастичности

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

По словам больных, при спастичности ощущается «жесткость» в мышцах.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

• травмы спинного и ;
• перенесенные ;
• , сопровождаемые воспалительными процессами мозга ( , );
• (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
• наличие .

Усугубляющие факторы

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

• запор и кишечная инфекция;
• кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
• инфекционные заболевания мочеполовой системы;
• одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

1. Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
2. Эскстенозный тип - это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
3. К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Патогенез постинсультной спастичности

Часто спастика возникает у больных, перенесших . В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних-разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Патогенез спастики при рассеянном склерозе

Спастичность является сопутствующим явлением в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

• 0 - мышечный тонус в норме;
• 1 - тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
• 1а - незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
• 2 - тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
• 3 - тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
• 4 - часть конечности, пораженная , полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

• повышенный тонус в мышцах;
• судороги и непроизвольные сокращения мышц;
• процесс деформации в костях и суставах;
• болевые ощущения;
• нарушения осанки;
• повышенная активность рефлексов;
• появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Медикаментозное лечение

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

• Габалептина;
• Баклофена;
• Имидазолина;
• препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

Ботулинический токсин показан в тех случаях, когда у больного, например, после инсульта, отсутствуют контрактуры в мышцах. Наиболее эффективен этот препарат в первый год болезни.

Физиотерапия

К методам физиотерапии относятся:

• электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Хирургическое вмешательство

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Показаниями к применению миорелаксантов являются:

1. Болезненный мышечный спазм, связанный с патологией позвоночника и собственно мышц.

1. Болезненный мышечный спазм, связанный с патологией позвоночника и собственно мышц.

2. Мышечная спастичность - симптом, сопровождающий двигательные нарушения при многих неврологических заболеваниях.

Болезненный мышечный спазм

Определение . Болезненный мышечный спазм (БМС) - тоническое напряжение мышц, возникающее в ответ на болевое раздражение. Каждое локальное болевое раздражение вызывает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что, в свою очередь, приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы. Возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль-мышечный спазм- усиленная боль- болезненный мышечный спазм. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Врач чаще всего имеет дело с БМС при болях в спине в рамках дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника (рефлекторные мышечно-тонические синдромы) или миофасциальных синдромов. Миофасциальные болевые синдромы, как правило, не связаны с патологией позвоночника, а являются проявлением первичной дисфункции миофасциальных тканей, но могут развиваться на фоне рефлекторных мышечно-тонических вертеброгенных синдромов, осложняя их течение (рис. 1).

Рис. 1. Болезненный мышечный спазм (алгоритм диагностики и терапии)

Диагностика . Рефлекторный мышечно-тонический синдром характеризуется локальной болью в пределах спазмированной мышцы, которая провоцируется движением с участием соответствующей мышцы. При пальпации мышца напряжена, болезненна с локальными гипертонусами. Могут быть положительны симптомы натяжения.

Для миофасциального паттерна боли характерна региональная боль, достаточно удаленная («отраженная») от спазмированной мышцы. Собственно спазмированная мышца, резко болезненная при пальпации, содержит в себе зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения, где локализуются триггерные точки. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении - в отраженной зоне.

БМС - неспецифическое звено формирования боли в спине, поэтому прежде чем приступать к его коррекции необходимо исключить серьезную патологию, которая может клинически проявляться только болью и мышечным спазмом. Необходимо проявлять настороженность в отношении первичных и метастатических опухолей позвоночника, спинного мозга, внутренних органов, отраженных болей при заболеваниях внутренних органов, переломов позвонков, инфекционных заболеваний. Алгоритм диагностики и терапии представлен на рисунке 1.

Лечение . Главной задачей при терапии больных с острой болью является уменьшение ее интенсивности. При дорсалгиях с этой целью чаще всего до сих пор используется симптоматическое лечение - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и физиотерапия.

Вместе с тем имеются теоретические предпосылки и практические доказательства успешности комплексного лечения дорсалгий с включением в терапию миорелаксантов . Добавление миорелаксантов к НПВП и физиотерапии способствует снижению сроков лечения и уменьшает риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии . В последнее время существенно расширился спектр применения Мидокалма за счет успешного использования в терапии БМС. Широта этиологического спектра клинических моделей дорсалгий (остеохондроз, спондилоартроз, остеопороз, остеоартрозы), при которых применялся Мидокалм, демонстрирует, что его назначение патогенетически оправдано при наличии БМС различного происхождения. Наличие иньекционной формы препарата позволяет в острый период использовать в/м способ введения, а в последующие периоды - таблетированные формы. Несмотря на существенные различия используемых доз, оптимальной считается доза 450 мг Мидокалма в сутки в три приема. Длительность лечения варьирует от 10 до 28 дней (в среднем 21 день). Мидокалм хорошо переносится. Противопоказания к его применению не носят специфического характера и включают только индивидуальную гиперчувствительность к толперизону (для иньекционной формы - также к лидокаину).

Спастичность

Определение . Спастичность (особое, стойкое патологическое повышение мышечного тонуса) - один из компонентов пирамидного (центрального) пареза, который по современной классификации обозначается, как синдром верхнего мотонейрона (СВМ). СВМ включает мышечную слабость, утрату ловкости движений, повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы и повышение сухожильных рефлексов. Синдром верхнего мотонейрона - один из наиболее частых неврологических синдромов, текущих хронически. Наиболее часто к СВМ приводят церебральный инсульт, черепно-мозговая и спинальная травмы, перинатальная энцефалопатия (детский церебральный паралич) и рассеянный склероз . Однажды возникнув, СВМ ведет к выраженной в различной степени инвалидизации больного и чаще всего сохраняется на протяжении всей жизни.

Диагностика . Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности, как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы в ответ на ее быстрое растяжение. Преимущественное повышение тонуса наблюдается в антигравитационных мышцах: сгибателях руки (приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах) и разгибателях ноги (приведение бедра, разгибание в коленом суставе и подошвенное сгибание в голеностопном суставе). После выявления у больного спастичности необходимо определить степень ее выраженности и соответственно - вклад в нарушение двигательных функций. Некоторая степень спастичности, особенно в ноге, может быть полезна больному, так как дает ему возможность использовать ногу, как опору при ходьбе. Однако выраженная спастичность нивелирует оставшуюся мышечную силу, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, появлению болезненных флексорных спазмов.

Лечение . Из всех проявлений хронического СВМ лучше всего поддается коррекции спастичность, мышечные спазмы и в значительно меньшей степени - сила и ловкость произвольных движений. Эффективность лечения во многом определяется сроками с момента заболевания и степенью пареза. Ранняя антиспастическая терапия предупреждает развитие многих проблем, в том числе развитие контрактур, которые могут возникнуть при сохранении спастичности. Проведение антиспастической терапии необходимо сочетать с физиотерапией и лечебной гимнастикой, поскольку эти методы не заменяют один другого. В то же время антиспастическая терапия облегчает проведение лечебной гимнастики и усиливает общий реабилитационный эффект. Как правило, антиспастическое лечение должно продолжаться годами. Алгоритм диагностики и лечения спастичности представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Спастичность (алгоритм диагностики и терапии)

Спастичность обусловлена сочетанием различных патофизиологических нарушений, поэтому антиспастические препараты не должны быть чрезвычайно селективными. Большинство активно используемых в клинической практике миорелаксантов в основном тормозят полисинаптические и в меньшей степени моносинаптические рефлексы в спинном мозге. Представителем миорелаксантов является толперизон (Мидокалм) . Механизм действия Мидокалма многогранен. Его миорелаксирующий эффект достигается за счет подавления активности каудальной части ретикулярной формации ствола и торможением моно- и полисинаптических рефлексов в спинном мозге. Эффективность и безопасность Мидокалма доказаны длительным успешным применением в клинической практике.

При использовании Мидокалма в терапевтическом диапазоне от 150 до 450 мг в сутки снижение спастичности достигается в среднем через месяц и сохраняется на протяжении нескольких лет.