Сухожилия сгибателей. Сухожилия разгибателей

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.

Медицинская реабилитация – это лечение пациентов с различными повреждениями сухожилий после проведения оперативного вмешательства. Весь восстановительный период условно разделяют на следующие этапы: иммобилизация, восстановление работы прооперированной конечности и возвращение пациента к полноценной жизни.

Разрывы сухожилий часто диагностируются при различных механических нагрузках и активных занятиях спортом.

Чаще всего у спортсменов выявляют , но повышенные нагрузки могут становиться причиной повреждений и других связок. Нередко такая патология развивается при постоянных перегрузках, которые вызывают нарушение трофики и соединительной ткани.

В теле человека имеется множество сухожилий, и каждое из них в любой момент может разорваться при повышенной нагрузке на организм. Преимущественно повреждается ахиллово сухожилие, поскольку именно на него приходится основная физическая нагрузка. Кроме этого, могут диагностироваться повреждения и разрывы следующих видов сухожилий:

• четырехглавой мышцы бедра;
• сгибателей и разгибателей фаланг;
• двуглавой мышцы плеча;
• надостных и подкостных сухожилий.

Важно: выбор тех или иных реабилитационных мероприятий зависит от того, какое сухожилие было повреждено, и индивидуальных особенностей организма пациента.

Назначение ЛФК после разрыва сухожилий

Уже спустя сутки после проведения хирургического вмешательства пациенту подбирается комплекс лечебной физкультуры, которую можно делать в палате, и назначается ходьба. После восстановления нормальной температуры тела и общего состояния пациента подбираются активные упражнения для мышц ног, туловища и здоровой руки. Благодаря им удается поддержать и сохранить общую тренированность человека при условии нормального процесса регенерации ткани сухожилий. Со временем ЛФК расширяется и добавляется легкий бег и ходьба, силовые упражнения для мышц ног и на тренажерах.

Основной задачей первого периода реабилитации после разрыва сухожилия считается борьба с застойными явлениями в пальцах и кисти.

Второй этап начинается после снятия повязки с прооперированной конечности. Главной целью становится организация благоприятных условий для работы суставов поврежденных конечностей. Это обозначает, что необходимо исключить любые перегрузки и свести к минимуму риск возникновения повторной травмы.

Сразу после снятия гипса подбираются упражнения для локтевого сустава, занятия в воде и качательные движения на косынке. После исчезновения болевого синдрома методика проведения ЛФК полностью меняется. Постепенно увеличивается сила и повышается мышечный тонус одновременно с изменением амплитуды движения в плечевом и локтевом суставе.

Медицинская реабилитация после разрыва дистального сухожилия бицепса включает проведение упражнений для мышц плечевого пояса и поврежденного плеча, требующих определенной силовой нагрузки. Параллельно подбирается комплекс упражнений общетонизирующего действия для мышц ног, туловища и здоровой конечности. Активно применяются специальные тренажеры, дозированный бег, ходьба и попуприседы с отягощением.

Медицинская реабилитация заканчивается восстановлением работы поврежденной конечности, нормализацией тонуса и объема мышечной массы.

Описание комплексов упражнений

При составлении комплекса упражнений при разрыве сухожилий разгибателей пальцев можно воспользоваться следующими движениями:

• можно активно разгибать пальцы с фиксацией в вышележащих межфаланговых и пястно-фаланговых суставах;
• следует вращать деревянный цилиндр пальцами от себя;
• необходимо заставить двигаться пробковый шарик, располагающийся над столом, и сделать это следует разгибательными движениями ногтевой фаланги пальца;
• следует попытаться обхватить цилиндр большого диаметра, пытаясь при этом максимально развести пальцы в стороны;
• нужно попеременно и одновременно поднимать пальцы от поверхности стола;
• можно разгибать палец с незначительным противодействием;
• необходимо по плоскости стола откатывать разогнутыми пальцами палку.

Лучше всего одновременно выполнять упражнения ЛФК с активными движениями, которые следует делать в теплой воде.

При разрыве ахиллова сухожилия на начальной стадии реабилитации рекомендуется выполнять следующие упражнения в зале ЛФК:

Также есть ряд упражнений, которые можно выполнять сидя и стоя:

Правила проведения упражнений для полного восстановления

Важное место в реабилитации пальцев после разрыва сухожилия отводится движениям, которые необходимо выполнять в ручной ванночке, наполненной теплой водой.

Пациенту предлагается поочередно сжимать губку либо собирать со дна предметы небольшого размера. Такая процедура оказывает расслабляющее воздействие на связки, а за счет сопротивления воды эффект от таких простых движений существенно возрастает. Температура воды должна быть не боле 34-35 градусов, поскольку при более высоких показателях возможен отек пальцев и трудности в выполнении движений.

В более поздний период заживления разрыва дистальной фаланги рекомендуется выполнять несложные целенаправленные движения. Больному можно предложить что-нибудь склеивать и наматывать нитки на катушку. Ускорить восстановление функционирования поврежденного сухожилия можно благодаря занятиям лепкой, вязанием и выжиганием по дереву.

Применение массажных процедур

Важное место в комплексе восстановительных средств при реабилитации после разрыва сухожилий четырехглавой мышцы отводится массажу. При проблемах с кровообращением в период иммобилизации, который сопровождается отеком и застойными явлениями в зоне палацев и кисти, специалистом назначается массаж проксимальных отделов верхних конечностей. В том случае, если понижается мышечная сила при движении пальцами, то выполняется массаж предплечья. Это обозначает, что делается акцент на мышцы группы сгибателей или разгибателей с учетом области поражения сухожилий.

При склонности к образованию спаек, спустя несколько недель после операции, рекомендуется проводить массаж по ходу сухожилий с применением разнообразных вариантов приема растирания. Подбираются движения, при выполнении которых требуется сдвигание и растягивание кожных покровов и подлежащих тканей.

Водные процедуры и иные виды восстановительного лечения позволяют за короткое время вернуться к полноценной жизни. Комплексное лечение предполагает прием медикаментозных средств, ускоряющих процесс восстановления, и активизацию работы иммунной системы организма.

Продолжением предыдущего этапа для спортсменов является спортивная реабилитация. У борцов, гимнастов и акробатов она начинается спустя 4-5 недель после оперативного вмешательства. К спортивной реабилитации приступают после того, как будет полностью восстановлена подвижность суставов верхних конечностей и нормальная спортивная работоспособность.

Важно: позднее выявление патологии и не проведение своевременного лечения при разрывах сухожилий в последующем понижают функциональные возможности поврежденной конечности.

Чаще всего, как показывает практика, это заканчивается плечелопаточным периартритом. Отказ от хирургического лечения при разрыве дистального сухожилия бицепса рассматривается, как ошибочная тактика. Последствием такого решения может становиться понижение силы сгибателей предплечья и спортивная инвалидизация.

Составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти. Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться.

Придерживаясь определенной методики обследования, нетрудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий . Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В настоящее время общепризнано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, требующим специальной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов - в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный - в ближайшие 10-20 дней после травмы при условии первичного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю - 20-30 дней после травмы - и позднюю, осуществляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах, даже при надлежащей хирургической обработке и применении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеющего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев

Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руководствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике. Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани.

Большое значение имеют острота и соответствие инструментария, шовного материала, щажение связок сухожильного влагалища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их специальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «держалки».

Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать, а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым шариком, смоченным фурацилином; размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

При отсутствии их - синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы.

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хирурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются локализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специалиста.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, костей и суставов возможен только в руках высококвалифицированного специалиста и при наличии соответствующих условий.

Рис. 121. Внутриствольные швы сухожилий.
а - по Кюнео; б - по Беннелю; в - по Казакову; г - по Розову; 9 - схема крепления швов на коже при удаляемом сухошильном шве

При случайном повреждении сухожильных приборов и восстановлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче-запястного сустава - в зоне запястного канала - заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II-V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца.

Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III-IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62). Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже - локтевого нерва. Хирургическую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала - это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем - нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы. После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя.

А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановление функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход - у 38,6%, удовлетворительный - у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

Особенност и наложени я первичног о шв а н а сухожили е длинног о сгибател я боль шог о пальца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц thenar и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пястно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 27).

Рис. 122. «Критическая зона» для шва сухожилий сгибателей пальцев (заштрихована).

Рис. 123. Схема трансфиксационной техники шва сухожилий сгибателей.
а - по Пугачеву; б - по Вердану; в, г, д - по Бстех.

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони

Здесь сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев, на протяжении 1,5-2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Шов сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ в «критической зоне » затруднителен и дает худшие результаты (рис. 122). Вопрос о первичном, отсроченном шве и тендопластике сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов первичный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями и без дефекта кожных покровов и не позднее 6 ч с момента повреждения.

Рис. 124. Схема чрескостной фиксации центрального (а) и периферического конца (б) сухожилия глубокого сгибателя.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» восстанавливается целость только глубокого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивается к глубокому, проксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и поддерживает мышечное равновесие. Большинство хирургов (Н. М. Водянов, 1973; Bsteh, 1956; Verdan, 1960) для шва сухожилий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются трансфиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123).

При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреждения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживающие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнаруживается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к дистальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответствующем межкостном промежутке.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприкасающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5-1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой. Продолжительность иммобилизации зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация центрального конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124).

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)Безусловно, необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей - не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1 1 /2 - 2 мес больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне средней фаланги

При поперечном направлении раны часто поврежденным оказывается только сухожилие глубокого сгибателя; обнаруживается невозможность сгибания дистальной фаланги. Некоторые хирурги рекомендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет к выпадению скульптурного и ограничению других видов захвата.

Правильнее придерживаться тактики, рекомендованной еще в 1952 году В. И. Розовым. Если при хирургической обработке в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгибателя, то они сшиваются по всем правилам. Когда технически невозможно осуществить этот шов, целесообразно проксимальный конец фиксировать к дистальной фаланге чрескостным съемным швом. Если обнаруживается только периферический конец сухожилия, то для обеспечения упора фаланги производится тенодез или артродез сустава. Только у лиц «тонких» профессий предпринимается восстановительная операция.

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновременном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев. Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые - отложенный шов сухожилий или раннюю тендопластику.

В 1956 году результаты В. И. Розова при первичном шве 189 сухожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по пятибалльной оценке) были следующие: «5» - 26,4%; «4» - 27%, «3» 18,5о/о, «2» 19%, «1» 2,2%, неизвестно 6,9%. Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при 17 швах, удовлетворительный - у 9, плохой - при 4 швах сухожилий.

О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с применением разгрузочного капронового шва - до 89,8% хороших, 6,8% - удовлетворительных и 3,4% - плохих. Verdan (1972), анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва в руках специалиста.

Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сгибателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат - 53; удовлетворительный - 17, неудовлетворительный - 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия. Эта восстановительная операция должна производиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Н. П. Демичев, 1977).

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неосложненных и осложненных ран пальцев и кисти.

Первичный шов сухожилий разгибателей при единичных повреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих условий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стационаре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) - в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%).

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обработке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соединить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8-10-й день или позднее - через 3-4 нед. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, образовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемычками иличастью retinaculum extensorum. Для замещения обширных дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика.

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибателей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти - от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья - от пястно-фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20-25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена.

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки.

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястнофалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки разгибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить. Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связочного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами.

Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий разгибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит следующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные - у 7, плохие - у 8, неизвестно - у 10. При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетворительные - у 12, плохие - у 1 и неизвестно - у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен применяться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сообщений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 (см. табл. 12).

Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя многие из специалистов располагают уже столь значительным опытом, что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водянов, 1973; Я. Г. Дубров, 1975; Н. В. Корнилов, 1976; Pulvertaft, 1973; Wilhelm, 1975, и др.).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом определяются состоянием сухожилий мышц, которые именуются сгибателями и разгибателями пальцев руки.

В травматологической и хирургической практике известны самые разнообразные типы повреждений этих сухожилий, в том числе и разрывы, классифицирующиеся по нескольким критериям и диагностирующиеся почти в 30% случаев. Такие травмы намного снижают функциональность кисти, что дополнительно определяется и видом пальца, который «выбывает из строя». Так, разрыв сухожилий большого пальца уменьшает работоспособность руки на 40%, среднего и указательного – по 20% на каждый, безымянного – на 12%, а мизинца – на 8%. Поэтому лечение разрыва сухожилия на пальце руки всегда должно быть начато своевременно, чтобы в самые кратчайшие сроки восстановить абсолютную функциональность кисти.

Классификация разрывов сухожилий

Пальцы рук способны совершать сгибательные и разгибательные движения, которые обеспечиваются деятельностью мышц-сгибателей и разгибателей, располагающихся на предплечье. Под кожей и подкожной клетчаткой на пальцах нет мышечной ткани, здесь проходят различные сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам. Так, на ладонной поверхности кисти находятся поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, заканчивающиеся на средней или ногтевой фалангах. Тыльная сторона кисти «оснащена» сухожилиями мышц-разгибателей. Координированная работа всех этих структур и обеспечивает такие разнообразные движения пальцами и кистью.

На ладонной поверхности кисти расположены сухожилия мышц-сгибателей

В лечении разрыва сухожилия на пальце руки очень важно, какой тип травмы произошел, с какими другими повреждениями она сочетается, какова ее давность.

Поэтому травматологами используется следующая классификация данной патологии:

• По количеству поврежденных сухожилий: изолированный разрыв, множественный или сочетанный (при сочетании с травмой нервных стволов, мышц или кровеносных сосудов).
• По целостности кожного покрова: открытый разрыв (повреждена кожа и подкожная клетчатка) и закрытый.
• По степени разрыва сухожильных волокон: разрыв полный и частичный (разорвана лишь часть волокон с сохранением небольшого процента работоспособности пальца).
• По срокам травмы: разрывы свежие (до 3 дней с момента повреждения), несвежие (3-21 день) и застарелые (более 3 недель).

Указанные типы травмы напрямую определяют эффективность терапии. Например, полный разрыв сухожильных волокон более опасен и дольше лечится, чем частичный, а открытое повреждение всегда сочетается с инфицированием раны, что вносит определенные коррективы в лечебную схему. Кроме того, выздоровление наступит намного быстрее, если пациент обратится за хирургической помощью со свежим разрывом сухожилия разгибателя или сгибателя пальца, чем с застарелым повреждением.

Диагностика травмы

Сухожилие является достаточно прочной структурой, но, при воздействии некоторых факторов, может произойти его острое (внезапное) или дегенеративное (хроническое) повреждение. Различные колотые и резаные раны, а также укусы животных, становятся причинами острых разрывов. Если же сухожилие постоянно подвергается травматизации в результате чрезмерной трудовой нагрузки или во время спортивных тренировок, то его волокна постепенно начинают «изнашиваться», что неизбежно ведет к разрыву, именуемому дегенеративным.

Резаные раны пальца часто повреждают и сухожилия

Эти моменты в первую очередь уточняются врачом, когда к нему обращается за помощью пациент с травмой пальцев или кисти. Далее, кроме наличия факта травмы, специалист определяет характерные симптомы патологии. Различные виды повреждений кисти обладают схожими симптомами, как то: болевой синдром, отечность, нарушение функций. Но только при разрыве сухожилия сгибателя или разгибателя пальца отмечается специфичный признак. Это невозможность активного сгибания или разгибания травмированного пальца, при применении же внешней силы (пассивное сгибание другой рукой) данное движение свободно выполняется.

При этом кисть пострадавшего принимает характерный вид. На фоне сгибания, например, здоровых пальцев, при травме сухожилия сгибателя, поврежденный палец остается разогнутым. И наоборот, если травмировано сухожилие разгибателя, то при разгибании кисти палец выглядит скрюченным.

Доктор просит пациента сгибать и разгибать пальцы вместе и поочередно и по тому, как выполняются эти движения, определяет тип разрыва. Если разрыв острый и сочетается с открытой раной, то в первые сутки после травмы разорванные концы сухожилия отлично визуализируются. При позднем обращении порванные сухожильные волокна, особенно сгибателей пальцев, подтягиваются мышцей и могут обнаружиться на значительном расстоянии от места разрыва. Эти моменты очень важны при хирургическом способе лечения.

В большинстве случаев таких диагностических действий бывает достаточно, чтобы уточнить изолированный или множественный разрыв сухожилий. Но, при сочетанной травме, рекомендуется произвести и рентгенологическое исследование, которое поможет исключить у пациента или повреждение костных структур. Полученная информация станет определяющей для выбора всей терапевтической тактики.

Ортезы различных модификаций отлично иммобилизируют палец

Этапы лечения

Как уже было указано выше, скорость восстановления разорванного сухожилия зависит от тяжести травмы, повреждения соседних тканей и быстроты обращения пациента за медицинской помощью. Быстрее и легче лечить неполные, закрытые, изолированные разрывы. В этих случаях даже не требуется подвергать пациента хирургическому вмешательству, ограничиваясь только консервативной терапией, а ее этапы выглядят следующим образом:иммобилизация и восстановление.

В ситуациях, когда разрыв сухожилия сгибателя или разгибателя пальца является полным, множественным, с травмой кожного покрова и кровеносных сосудов, лечение очень существенно усложняется и удлиняется.

Его этапы будут представлены так:

• операция;
• иммобилизация;
• консервативная терапия;
• реабилитация.

Первый этап, а именно хирургическое вмешательство, является самым главным, определяющим весь успех лечения. Ведь если не соединить порвавшиеся концы сухожильных волокон, невозможно добиться полного восстановления функций пальца, напротив, можно окончательно утратить его работоспособность.

Если рана сухожилия и кожных покровов резаная и свежая, с ровными краями, без повреждения артерий кисти и без значительного инфицирования, то зашивание мягких тканей выполняют первичным швом. Идеально, если операция выполняется в первые 6 часов после повреждения; хорошо, если она осуществлена в первые сутки после травмы. Если время уже упущено, то подразумевается достаточное бактериальное заражение раны. В этом случае, а также при рваных краях и размозжении мягких тканей, будет выполнен вторичный шов сухожилия, называемый еще отсроченным, так как операция по восстановлению целостности его волокон будет проводиться только после заживления раны мягких тканей.

При травме сухожилия снять боль поможет холод

Иногда ход операции разрабатывается практически во время ее проведения, что зависит от вида сухожилия. Например, разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца, прикрепляющегося к ногтевой фаланге, может осложниться перемещением оторванных сухожильных волокон вглубь ладонной зоны кисти. Поэтому, перед соединением концов сухожилия, возникает необходимость сначала их найти. Если края очень повреждены, то их иссекают до здоровой ткани, с дальнейшим восстановлением длины сухожилия.

В ситуациях, когда диагностируется отрыв сухожильного волокна от фаланги, производится его фиксация. Если возможно, то оно пришивается к месту должного прикрепления, в других же случаях устанавливается специальное приспособление, называемое спицей Киршнера. Такая металлическая спица в пальце является временной мерой и затем, после сращения сухожилия, удаляется.

Операция проводится чаще всего под местным или проводниковым обезболиванием, это позволяет по ходу вмешательства контролировать восстановление функциональности сухожилия и кисти.

Второй этап заключается в придании пальцу такого положения, в котором прооперированное сухожилие находится в самых благоприятных условиях и не получает никакой нагрузки. Это достигается посредством использования специальных фиксирующих приспособлений, или ортезов, и в каждом конкретном случае выбирается или гипсовая лонгета, или гипсовая повязка-напалечник, или пластиковая (металлическая) пластина. Так же индивидуален и срок иммобилизации, но в большинстве случаев он составляет не менее 1 месяца.

Консервативная составляющая комплексного лечения осуществляется при всех видах повреждений сухожилий. Прежде всего, как при всех травмах, необходимо провести обезболивание. В самый первый момент травмированную зону охлаждают с помощью подручных средств. Местное применение холода спазмирует капилляры, что прекращает кровотечение (при открытых разрывах) и блокирует проводимость болевых импульсов. В лечебном учреждении обезболивание продолжается посредством инъекций новокаина, нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

Хондропротекторы помогают ускорить выздоровление

После проведенной операции, чтобы ускорить восстановление ткани сухожилия и одновременно улучшить функционирование межфаланговых суставов (и дополнительно суставов позвоночника и ног), назначают хондропротекторы (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Гиалуроновая кислота). Также необходимо использование курса антибиотиков, особенно при инфицированных разрывах.

Проведение реабилитации

Последний этап лечения, реабилитация после травмы, не менее значим, чем все предыдущие. Именно на данном этапе возможно максимально разработать травмированное сухожилие и добиться полного восстановления функциональности пальца и всей кисти.

Реабилитация – это комплексный лечебный метод, который включает в себя несколько направлений:

• Движения в фиксирующей повязке (пассивные или активные сгибания-разгибания). Эти упражнения, вид которых зависит от типа порванного сухожилия, выполняются на этапе иммобилизации и постепенно подготавливают сухожилие к ее прекращению.
• Повязка из , снижающая послеоперационный отек.
• восстановление мелкой моторики: упражнения по захвату или перемещению предметов на столе (монеты, камешки, фасолины).
• Использование кистевого эспандера, что помогает восстановить мышечную силу и улучшить кровообращение в кистях.
• Разминание пальцами куска пластилина.
• Массаж.
• Физиотерапевтические процедуры.

Например, вязание, как и специальные упражнения для пальцев, помогает в реабилитации после разрыва сухожилия.

Эти меры реабилитации сначала необходимо осуществлять под контролем врача или инструктора. Затем, при правильном усвоении всех упражнений по разработке пальца, их можно проводить и самостоятельно. Главное, что обеспечит эффективность лечения, – это его быстрое начало, комплексный подход, длительное и неукоснительное выполнение пациентом врачебных назначений.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

• небольшой перерыв между тренировками;
• отсутствие разминки во время занятия;
• переоценка своих возможностей;
• несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

• массаж;
• прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.