Узи холецистография. Диагностика желчного пузыря — это холецистография с контрастом

Частота заболеваний печени и желчного пузыря увеличивается с каждым годом, поэтому для выявления патологии необходимо пользоваться всеми возможными методами диагностики. По данным статьи https://puzyr.info/holetsistografiya/ одним из наиболее распространенных уточняющих методов визуализации желчного пузыря и внутрипечёночных желчных протоков является холецистрография.

Холецистография (холеграфия) относится к обширной группе методов, в основе которых лежит рентгеновское излучение. Этот рентгенографический метод подразумевает получение нескольких снимков желчного пузыря разной степени наполненности.

Для лучшей его визуализации необходимо введение рентгенконтрастного препарата, в зависимости от пути поступления контраста холеграфию разделяют на:

• внутривенную;
• пероральную.

После проведения процедуры можно определить:

• форму пузыря, его размеры;
• положение пузыря;
• рельеф его внутренней стенки;
• наличие дополнительных включений, например полипов, камней;
• сократимость желчного пузыря;
• проходимость желчевыводящих протоков (делается внутривенное исследование).

Учитывая возможности холецистографии, основным показанием к диагностической процедуре является наличие патологии желчного пузыря.

Серия холецистограмм в норме

Противопоказания к проведению холецистографии

Желчь представляет собой секрет, синтезируемый в печени и необходимый для процессов пищеварения. Поэтому к относительным противопоказаниям относятся состояния, связанные с патологией печени из-за того, что контрастное вещество будет выводиться через печень и оказывать значительную функциональную нагрузку на этот орган. К ним относятся:

• паренхиматозная желтуха, то есть повышение уровня билирубина крови из-за поражения клеток печени;
• цирроз печени, потому что при этом заболевании значительно страдает функция органа;
• острый холангит – это воспалительное заболевание внутрипеченочных желчных протоков.

Абсолютные противопоказания связаны как с патологией печени, так и других органов и систем:

• острые заболевания печени, так как повышается вероятность острой печеночной недостаточности;
• почечная недостаточность, поскольку около 10% контраста выводится почками;
• тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
• аллергические реакции на йод.

Пероральная холецистография

Название этот метод получил из-за пути поступления контрастного вещества в организм – перорально, то есть через рот. Поэтому форма выпуска контрастного препарата – таблетка.

Подготовка и проведение

Подготовка к исследованию начинается за несколько дней:

• за 3 дня переход на питание, исключающее продукты, усиливающие газообразование;
• накануне следует очистить кишечник с помощью клизмы;
• вечером перед исследованием не кушать после 20.00;
• методика однократного приема контраста: за 12 часов до назначенного времени холецистографии пациенту в течение 1 часа необходимо выпить несколько таблеток контрастного препарата из расчёта 1 таблетка на 15-20 кг массы тела;
• методика двукратного приёма контраста: необходимую дозу препарата делят на две равные части, принимают в интервале 19-20 часов и 22-23 часа, причём между каждой таблеткой нужно делать хотя бы 10-минутный интервал;
• утром повторяют очистительную клизму.

Пероральная холецистография проводится натощак, то есть нельзя кушать и пить, курение также запрещено из-за способности никотина вызвать сокращение желчного пузыря.

В кабинете рентгендиагностики делают снимки правого подреберья в прямой проекции, после чего пациент принимает желчегонный завтрак, чаще всего представляющий собой два сырых желтка, а врач производит повторную серию снимков.

Осложнения

Различные побочные эффекты при исследовании возникают достаточно часто, однако их выраженность незначительна и угрозы для жизни они не представляют:

• жидкий стул;
• тошнота, рвота;
• чувство тяжести в подреберье;
• высыпания на коже.

Внутривенная холецистография

Пероральная холецистография отличается от внутривенной тем, что при последней контраст вводится в вену и назначается процедура при неэффективности первой.

Подготовка и проведение

Алгоритмы подготовки к холецистографии практически идентичны и несколько упрощены:

• за 2-3 дня до холеграфии необходимо отказаться или уменьшить количество газообразующих продуктов;
• вечером накануне нельзя кушать после 20.00;
• также вечером необходимо сделать очищение кишечника;
• исследование проводится натощак, то есть нельзя есть и пить.

Перед введением рентгенконтрастного препарата, в рентгенкабинете делают обзорный снимок органов брюшной полости для определения качества подготовки пациента к процедуре.

В горизонтальном положении пациента в течение часа делают серию снимков правого подреберья с 15-минутным интервалом. В результате чего оценивается состояние внутрипечёночных желчных протоков.

Через 1,5-2 часа делают снимки для визуализации желчного пузыря, после чего пациент принимает желчегонное средство, и серия снимков повторяется.

Осложнения

Практически все возможные последствия связаны с введением контрастного вещества, из-за чего может возникнуть чувство жара, озноб, боль в животе, грудной клетке, сухой кашель, затруднённое дыхание – это признаки неблагоприятной реакции организма на контраст, о возникновении которых необходимо сообщить медицинскому персоналу.

Методы пероральной и внутривенной холецистографии обладают хорошей информативностью, однако сложны в выполнении и длительны, поэтому проводятся редко.

Данные, полученные после проведения процедуры, дают возможность лечащему врачу определить положение, анатомическое строение, размеры, функциональную способность и активность желчного пузыря. Они также могут свидетельствовать о присутствии различных патологий данного органа.

Что такое холецистография?

Холецистография – это рентгенологический метод исследования состояния желчного пузыря. Суть заключается во введении в организм особого контрастного вещества, которое ввиду физиологических метаболических процессов оказывается в полости желчного пузыря через некоторое время. В этот период производится серия рентгенологических снимков, которые составляют информативную картину состояния органа.

Для исследования желчевыводящих протоков используют другой, более информативный рентгенологический метод обследования – внутривенную холеграфию. Суть ее основывается на медленном парентеральном введении особого контрастного препарата, который спустя 5-15 минут обеспечивает четкую визуализацию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Внутривенная холеграфия с высокой долей информативности демонстрирует состояние не только желчевыводящих протоков, но и непосредственно желчного пузыря.

Основное назначение холеграфии – это предоставление наиболее полной и подробной морфо-функциональной картины о настоящем состоянии желчевыделительной системы.

Показания для проведения

Существует ряд состояний (включая угнетение концентрационной функции желчевыводящего тракта), которые могут вызвать подозрения у лечащего врача. В этом случае для постановки правильного диагноза или уточнения уже имеющегося назначается один из методов холецистографии. В различных ситуациях специалист подбирает наиболее рациональный способ рентгенологического обследования желчного пузыря и желчных протоков.

Рассмотрим наиболее распространенные показания к холецистографии.

Дискинезия желчевыводящих путей

Данное заболевание характеризуется расстройством моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Это способствует нарушению естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается неправильным процессом пищеварения и проявляется характерной симптоматикой.

Различают две разновидности дискинезии желчевыводящих путей:

• гиперкинетическая – наблюдается ускоренный выброс желчи из желчного пузыря в 12-перстную кишку;
• гипокинетическая – замедление оттока желчи.

Метод холеграфии позволяет оценить моторную функцию желчевыводящей системы и определить тяжесть и, возможно, причину патологии.

Подозрение на желчнокаменную болезнь

В ситуациях, когда присутствует характерная симптоматика холецистита и у специалиста имеются весомые причины заподозрить желчнокаменную болезнь, может быть назначено проведение холецистографии (что это такое, описано выше) для определения наличия или отсутствия конкрементов.

Изучение состояния желчевыводящей системы при опухолях

Опухоли различного генеза, локализирующиеся вблизи органов желчевыводящей системы, могут быстро прогрессировать и интенсивно увеличиваться в размерах. Со временем это может привести к частичному или полному сдавлению желчевыводящих протоков и замедлению или полному прекращению тока желчи. Такое состояние чревато развитием серьезных осложнений, борьба с которыми не всегда благоприятна.

Частые боли в правом подреберье, которые не устраняются лекарственными средствами

Частые периодические болевые ощущения в правой подреберной области могут свидетельствовать о наличии разнообразных патологий желчевыводящей системы. Стоит отметить, что локализация болей в данной области обусловлена проекцией желчного пузыря и выносящих протоков именно в правое подреберье.

Нарушение переваривания жиров в кишечнике

Характерный для патологии органов желчевыводящей системы симптом, т.к. желчь обуславливает переваривание жиров в полости пищеварительного тракта.

Что показывает?

Данные методы рентгенологической диагностики имеют высокоинформативный характер и способны предоставить необходимую информацию для постановки верного диагноза. Далее представлены некоторые данные, которые можно получить после проведения холецистографии или внутривенной холеграфии.

Форму пузыря, его размеры

Форма и размеры пузыря отражают его функциональные способности. Отклонение их от нормальных показателей может быть признаком развития патологий.

Правильное положение

Правильное анатомическое положение данных структур и близлежащих органов предотвращает патологическое сдавление выводящих протоков.

Рельеф внутренней стенки

Иногда удается определить различные отклонения в состоянии внутренней стенки органа: рост и развитие полипов и др.

Наличие дополнительных включений

На рентгенограмме возможно выявить наличие дополнительных включений – кальцификатов. Это может свидетельствовать о развитии желчнокаменной болезни.

Сократимость желчного пузыря

Данная функция влияет на интенсивность желчевыведения и дальнейшей обработки пищевого комка.

Подготовка к проведению

Подготовка к холецистографии является неотъемлемой и важной.

Накануне, за 1 день до проведения исследования, последний прием пищи не должен быть позднее 19:00.

За 1 день до процедуры и непосредственно в день манипуляции подготовка к исследованию (холецистографии) подразумевает отказ от препаратов, влияющих на моторику и интенсивность желчевыделения (только после консультации и назначения специалиста). Это может исказить полученные данные.

Перед холецистографией врач назначает специальный прием пищи, который простимулирует выделение желчи.

Правильная подготовка пациента к холецистографии обеспечит получение достоверных данных, которые помогут выяснить причину жалоб и установить диагноз.

Как делают рентген желчных протоков и пузыря?

Процедуру проводят в специально оборудованном рентген-кабинете. В зависимости от рентгенологического метода, за определенный промежуток времени пациенту перорально или парентерально вводят контрастное вещество. Далее производят серию снимков. После их проявления остается ждать расшифровки и анализа полученных результатов.

Противопоказания

Рассмотрим основные противопоказания к проведению холецистографии.

Желтуха

Желтуха зачастую является симптомом патологических процессов, развивающихся в печени. Этот орган играет одну из самых важных ролей – дезинтоксикационную. Введение контрастного вещества может только усугубить ситуацию.

Цирроз печени

Цирроз печени, при котором наблюдается стойкое и серьезное нарушение функции данного органа, также является противопоказанием к проведению обследования. Суть аналогична предыдущему противопоказанию: нарушение дезинтоксикационной функции печени после введения контраста.

Острый холангит

Данное патологическое состояние характеризуется развитием воспалительных процессов в желчевыводящих протоках печени вследствие действия различных инфекционных агентов.

Для диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков наряду с биохимическими исследованиями функции печени и исследованием дуоденального содержимого, подробно описанными в курсе внутренних болезней, широко используются рентгенологические исследования. К ним относятся: обзорная рентгенография, холецистографня, холеграфия и холангиография. При обзорной рентгенографии в желчном пузыре могут быть найдены теин рентгеноконтрастиых конкрементов, обызвествление его стенок, встречающееся, правда, нечасто. Одновременно могут быть выявлены и заболевания смежных органов, протекающие под видом холецистита (камни почек к мочеточников, калькулезный панкреатит, деформирующий спондилоартроз и др.). Методы холе цистографии и холеграфии основаны на способности клеток печени выделять с желчью йодсодержащие вещества, которые, попадая в желчные пуги, позволяют получить их изображение на рентгенограммах.

Холецистография осуществляется после приема внутрь 3-3,5 г билитраста или 4-6 г понаносвой кислоты (холевид). Всасываясь в кншечинке, контрастное вещество с током крови попадает в печень, где почти 70% его постепенно выделяется с желчью. Накапливаясь в желчном пузыре, оно концентрируется, достигая максимума спустя 14-16 ч. При этом па рентгенограмме становится видным желчный пузырь. Конкременты в нем определяются в виде округлых или овальных дефектов на фоне тени пузыря (рис. 125). После желчегонного завтрака (2 желтка) изучают двигательную функцию желчного пузыря. В норме через 30- 40 мин он опорожняется наполовину. Если желчный пузырь сокращается на 2/3 и более, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Сокращение на 7з и менее говорит о нарушении его моторной функции. Отсутствие контрастирования желчного пузыря может наблюдаться при закупорке пузырного протока камнем («исключенный» желчный пузырь) или слабой конценграцнонной способности его слизистой оболочки. Отрицательный результат исследования может быть обусловлен также нарушением всасывания контраста слизистой оболочкой кишечника либо отсутствием поглощения его клетками печени (гепатит, желтуха, цирроз), в результате чего контраст полностью выводится почками. При холеграфии контрастное вещество (билигност, билиграфии) вводят внутривенно. Почти 90% его поглощается печенью и выводится с желчью, быстро создавая высокую концентрацию препарата в желчных протоках. При этом они становятся хорошо видны на рентгенограммах в отличие от холецнетографни, при которой протоки контурируются слабо. Холеграфию чаще используют при «отключенном» желчном пузыре, а также у больных, перенесших холецнстэкто-мню. Преимуществом данного метода является также независимость от состояния кишечника и функции желчного пузыря. Отрицательные результаты наблюдаются лишь при диффузном поражении паренхимы в печени, когда нарушается выделительная функция гепатоцитов, в частности при концентрации билирубина в крови выше 17 мкмоль/л (1 мг%). Для лучшего изображения желчных протоков в последнее время широко применяют инфузионную холеграфию. при которой контрастное вещество вводят внутривенно капелмю (40-50 капель в минуту) в 200 мл 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях ее сочетают с пероральной холецистографией.

При холангиографии рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки. Это может быть достигнуто путем чрескожиой пункции внутрипеченочных протоков, введения контрастного вещества через существующий наружный желчный свищ либо во время оперативного вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется обычно у больных обтурационной желтухой для выявления вызнавшей се причины (опухоль протоков, конкремент, опухоль головки поджелудочной железы), а также уровня окклюзии. Успешная пункция внутрипеченочных желчных протоков может быть осуществлена только при значительном расширении их, возникшем вследствие высокой желчной гипертензии на почве обтурации желчных протоков. В связи с опасностью подтекания желчи и крови из пункционного отверстия в свободную брюшную полость и возникновения перитонита исследование выполняют непосредственно перед оперативным вмешательством. Менее опасна и более целесообразна в этих случаях лапароскопическая холангиография, при которой пункцию производят под контролем глаза и, кроме того, осуществляют герметизацию пункционного отверстия путем пломбировки канала клеем. В случае обнаружения неоперабельной опухоли данный метод позволяет избежать ненужного оперативного вмешательства.

Фистулохолангиографию выполняют путем введения контрастного вещества (кардиотраст, трийотраст) через наружный желчный свищ или через дренаж, оставленный в гепатикохоледохе после oпeрации на желчных путях. Это исследование позволяет определить состояние желчных протоков, установить наличие в них конкрементов, рубцовых стриктур и других изменений.

Операционная холангиография осуществляется во время хирургического вмешательства. Контрастное вещество с помощью специальных игл, металлических или полиэтиленовых канюль в зависимости от условий вводят в желчный пузырь, пузырный проток или его культю, непосредственно в гепатикохоледох или внутрнпеченочные протоки. Снимки делают с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Для этого под больного предварительно подкладывают специальный ящик-туннель, позволяющий быстро менять кассеты с пленкой. Являясь ценным диагностическим методом исследования состояния желчных путей, операционная холангиография в настоящее время должна выполняться при всех операциях, предпринимаемых по поводу патологии последних. Более усовершенствованным методом контрастного исследования желчных путей во время операции является рентгенотелевизионная холангиоскопия с помощью электронно-оптического усилители или преобразователя (ЭОП). Основным преимуществом его является возможность наблюдения на экране телевизора всех фаз прохождения контрастного вещества по желчным протокам, что позволяет более точно определить патологические изменения, например мелкие конкременты, которые по мере поступления контрастного вещества заливаются им и становятся невидимыми на обычных рентгенограммах. Кроме того, при этом методе можно исследовать функциональное состояние желчных протоков, в частности сфинктера Одди, что очень важно при решении вопросов хирургической тактики. Доза рентгеновского облучения больного и персонала, находящегося в операционной, при использовании ЭОП значительно ниже.

Во время операции на желчных путях хирургу нередко приходится сталкиваться с целым рядом вопросов, для решения которых приходится прибегать и к другим исследованиям желчных протоков. Зондирование пластмассовыми зондами разного диаметра (2-5 мм) используют для определения стриктуры фатерова сосочка. В норме сосочек легко пропускает зонд диаметром 3 мм. Применение металлических зондов опасно из-за возможности повреждения стенок протока и двенадцатиперстной кишки. Для диагностики конкрементов применяют просвечивание протоков холодным светом - метод трансиллюминации. При этом конкременты определяются в виде разной величины темных точек на красном фоне, иногда перемещающихся. Для этой же цели служат специальные металлические зонды, соединенные с аппаратом «Фон-1». При соприкосновении конца зонда с камнем раздастся звуковой сигнал. С помощью эластического зонда с надувной манжеткой на конце (типа зонда Фогарти) производят не только ревизию протоков с целью установления конкрементов, но и их извлечение.

Холедохоскопию - осмотр желчных протоков из их просвета - осуществляют с помощью специальных эндоскопических аппаратов - холедохоскопов и фиброхоледохоскопов. Это исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, увидеть и удалить под контролем зрения самые мелкие конкременты и «замазку», оценить состояние устья большого дуоденального сосочка. Однако сложность данного метода, необходимость в дорогостоящей аппаратуре и специальном опыте ограничивают его применение.

Холангиоманометрия и дебитеметрия (измерение давления в желчных протоках и количества жидкости, протекающей в них в единицу времени под постоянным давлением) дают возможность судить о проходимости желчевыводящего тракта и функциональной способности желчных протоков. К сожалению, на показатели этих методов существенное влияние оказывает операционная травма. особенно манипуляции в области фатерова сосочка, а также различные медикаменты, применяемые для подготовки к операции и во время проведения наркоза (морфин, фснтаннл и др.). Кроме того, эти исследования занимают значительное время. В связи с этим в последние годы их почти не применяют.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

"Холецистография"

МИНСК, 2009

Холецистография - (пероральная холецистография, концентрационная холецистография) - метод исследования желчного пузыря, основанный на способности печени улавливать из крови некоторые органические соединения йода и выделять их с желчью, а так же на способности желчного пузыря концентрировать его содержимое.

Показания: желчекаменная болезнь, бескаменный холецистит, дискинезии желчного пузыря.

Противопоказания: тяжелые поражения печени, почек, выраженный тиреотоксикоз, непереносимость препаратов йода.

Контрастные вещества: холевид, йопагност, билимин, осбил и др. Препараты в форме таблеток предназначены исключительно для приема внутрь и содержат 66-77% йода. Препараты мало токсичны, достаточно высокое содержание йода обеспечивает надежное контрастирование желчного пузыря. Максимальная концентрация контрастных веществ в желчном пузыре обычно наступает через 12-14 часов после их приема.

Методика: однократный вечерний прием контрастного вещества - больной накануне вечером принимает 3 г контрастного вещества, запивая его сладким чаем, минеральной водой. После приема препарата больному разрешается только питье чая или воды. Обычно рекомендуется дробный прием контрастного вещества: с 19-00 по 0.5 через 15-минутные интервалы.

Утром натощак, т.е. через 12-15 часов после приема контрастного вещества, приступают к исследованию в рентгеновском кабинете.

Снимки желчного пузыря (область правого подреберья) выполняют при вертикальном положении больного в прямой передней проекции без компрессии и с компрессией. После этого переходят к изучению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Для этого больной принимает 2 сырых яичных желтка, являющихся сильным желчегонным раздражителем, Снимки выполняют через 30-минутные интервалы до явного расслабления пузыря.

Недостатком концентрационной холецистографии является отсутствие изображения на снимках желчевыводящих протоков, что обусловлено недостаточным содержанием йода в протоковой желчи.

Методика двукратного вечернего приема контрастного вещества - больной принимает две дозы контрастного вещества: 3 г с 19 до 20 часов и еще Зге 22 до 23 часов (по 0,5 каждые 10 мин). Дальнейшее исследование проводят так же, как и при методике однократного приема. Обычно методика двукратного приема используется при исследовании полных больных и при отсутствии на снимках тени желчного пузыря в первый день исследования.

Осложнения и побочные реакции: наблюдается довольно часто, но степень их выраженности, как правило, незначительна. Иногда отмечается послабление стула, тошнота, чувство тяжести. Очень редко появляется рвота и урти-карные высыпания.

К недостаткам пероральной холецистографии относятся: длительность подготовки, частое отсутствие изображения желчных протоков и невозможность оценки концентрационной функции желчного пузыря.

В связи с внедрением в практику метода УЗИ холецистография применяется относительно редко.

Внутривенная холеграфия - основной рентгенологический метод до-операционного исследования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При данном способе исследования контрастное вещество вводится больному внутривенно, где, взаимодействуя с альбуминами сыворотки крови и, минуя кишечник, захватывается из крови печени. Затем выделяется в достаточно высокой концентрации в желчные протоки, благодаря чему через 10-15 мин после инъекции и в течение часа на снимках видно изображение внепеченочных желчных протоков. А через 30-45 мин после инъекции и в течение часа на снимках выявляется тень контрастированного желчного пузыря.

Показания: обострение хронического холецистита, состояние после хо-лецистэктомии, отрицательные результаты пероральной холецистографии, необходимость изучения концентрационной функции желчного пузыря.

Противопоказания: непереносимость йодосодержащих препаратов, тяжелое острое поражение печени, сочетанная недостаточность печени и почек и др.

Контрастные вещества: растворы билигноста, билиграфина, адипиодо-на, эндоцистобила, холографина и др. Накануне исследования больному проводится проба на чувствительность к йоду, для чего внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества

Признаки повышенной чувствительности к препарату: общая слабость, насморк, тошнота, рвота, зуд кожи, аллергические высыпания на коже, покраснение, болезненность и припухлость в месте инъекции. В зависимости от интенсивности проявлений принимается решение о проведении холеграфии или отказе от исследования, либо проведение исследования под прикрытием антигистаминных препаратов.

Методика исследования: Рентгенологическое исследование производят утром натощак послед предварительной очистки кишечника. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию области правого подреберья для определения качества подготовки больного. Затем в локтевую вену больного медленно (в течение 4-5 мин) вводят 30-40 мл раствора билигноста из расчета 0,6-0,8 мл 20% раствора на 1 кг массы больного.

По окончании введения препарата, выполняют снимки области правого подреберья (положение пациента горизонтальное - на спине) в течение первого часа через 15-минутные интервалы. По полученным снимкам изучается изображение постепенно заполняемых контрастным веществом желчных протоков. Через 90-120 мин контрастируется желчный пузырь, после чего производятся снимки желчного пузыря (положение пациента вертикальное) и изучают его моторно-эвакуаторную функцию после приема желчепузырного раздражителя (см. методику пероральной холецистографии).

При необходимости изучения концентрационной функции желчного пузыря рентгенограммы выполняют при вертикальном положении больного, так как только в этом положении можно оценить характер формирования слоистости тени желчного пузыря в зависимости от особенностей концентрационной функции слизистой оболочки последнего.

При подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках рекомендуется использование линейной или компьютерной томографии.

Побочные реакции и осложнения: чувство жара, тошнота, боли в животе, реже рвота. Крайне редко могут наблюдаться более серьезные осложнения в виде потери сознания, судорог, отека мозга.

Инфузионно-капельная холеграфия - отличается от внутривенной струйной тем, что контрастное вещество вводят внутривенно капельно с помощью системы для переливания крови. Контрастная смесь включает 40-60 мл 20% раствора билигноста (из расчета 0,7 мл на 1 кг веса) и 150 мл физиологического раствора. Медленное капельное введение препарата (в течение 20-25 мин) обеспечивает более полную связь препарата с альбуминами крови, постепенное его поступление в печень и оптимальную концентрацию.

Дальнейшая методика - положение больного, центрация, выполнение снимков, такая же, как и при внутривенной холеграфии.

Важным достоинством метода является снижение количества и интенсивности побочных реакций.

Контрастные вещества, показания и противопоказания те же, что и для внутривенной холеграфии.

Инфузионно-капельная холеграфия с гидрокортизоном. Методика разработана на кафедре рентгенологии и радиологии БГМУ. Авторы - профессор Маркварде М.М. и кандидат медицинских наук Сергеева И.И.

В контрастную смесь, указанную в методике обычной инфузионной холеграфии, дополнительно включают 50-100 мг гидрокортизона (1 мг на 1 кг веса). Контрастную смесь вводят капельно в течение 20-25 минут. Наличие гидрокортизона в составе контрастной смеси стимулирует процесс желчеотделения и предупреждает развитии аллергических реакций. Медленное введение контрастной смеси позволяет длительное время поддерживать в крови постоянную концентрацию не связанного с белками активного гидрокортизона, который купирует развитие аллергическим реакций, активно воздействуя на все стадии их развития.

Капельное введение гидрокортизона в кровяное русло важно еще и потому, что хронические заболевания желчных путей сопровождаются снижением концентрации в крови собственных глю ко корта кои дов.

Дальнейшая методика: после окончания введения контрастной смеси рентгенологическое исследование производят по методике внутривенной струйной холеграфии.

Преимущества инфузионно-капельной холеграфии с гидрокортизоном:

значительное снижение числа отрицательных результатов исследования;

увеличение интенсивности и длительности контрастирования системы желчевыводящих протоков;

уменьшение числа и интенсивности побочных реакций.

Показания: признаки желчнокаменной болезни, отрицательные результаты пероральной холецистографии, признаки наличия отключенного желчного пузыря, состояние после холецистэктомии, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, но не более 40 мкм/л, возможность исследования лиц с положительной пробой на йодистый препарат.

Рентгеновская компьютерная томография - производится серия поперечных томографических срезов в области печени и желчного пузыря с шагом 3 мм. Анализ данных и реконструкция изображения в сагиттальной плоскости позволяет оценить состояние терминального отрезка общего желчного протока и его проходимость, наличие в желчном пузыре и протоках конкрементов и др.

Линейная томография желчных путей - при послойном исследовании получают изображение органа на определенной глубине (угол качания рентгеновской трубки 30-45°). К томографии приступают после изучения обычных холеграмм в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие конкрементов в желчевыводящих протоках, при слабом их контрастировании, а также при наслоении изображения кишечника и других внутренних органов на тени желчного пузыря и протоков.

Томограммы производят при горизонтальном положении больного на спине с небольшим поворотом (30°) в сторону второго косого положения, чтобы устранить вероятность наслоения тени общего желчного протока на позвоночник. Центрация та же, что и при холеграфии.

Пероральная холецистография представляет собой рентгенологическое исследование желчного пузыря после приема контрастного препарата. В настоящее время вместо пероральной холецистографии все чаще используются радиоизотопное сканирование с 99тТс, УЗИ и КТ. Показанием к пероральной холецистографии являются симптомы нарушения проходимости желчных путей (боль в правом подреберье, непереносимость жиров, желтуха). Исследование, как правило, проводят для подтверждения диагноза при заболеваниях желчного пузыря. После приема рентгеноконтрастного вещества оно всасывается в тонкой кишке, поступает в печень, откуда попадает в желчь и накапливается в желчном пузыре. Его наибольшее наполнение обычно достигается спустя 12-14 ч после приема, в это время выполняются снимки пузыря с целью выявления особенностей его конфигурации. Дополнительные данные можно получить после назначения жирной пищи, способствующей сокращению и опорожнению желчного пузыря, при этом желчь поступает в общий желчный проток и тонкую кишку. Снимки, выполненные в это время, позволяют оценить эвакуаторную функцию желчного пузыря и проходимость общего желчного протока.

Пероральная холецистография проводится для того чтобы:

• Выявить камни в желчном пузыре.
• Подтвердить воспалительные изменения и опухолевое поражение желчного пузыря.

Подготовка к процедуре

Пациент до полудня накануне исследования может есть обычную пищу, а после полудня -только обезжиренную. Первая стимулирует опорожнение желчного пузыря и создает оптимальные условия для поступления в него желчи, содержащей рентгеноконтрастное вещество. Вторая препятствует сокращению пузыря и способствует накоплению желчи. После ужина пациент должен воздержаться от еды (разрешается пить воду). Через 2-3 ч после ужина пациент принимает 6 таблеток (3 г) иопаноевой кислоты. Существуют и другие рентгеноконтрастные вещества, например натрия иподат. Препарат принимают по схеме: по 1 таблетке каждые 5 мин, запивая 1-2 глотками воды, при этом общее количество жидкости не должно превышать 250 мл. После этого вплоть до окончания исследования пациент не должен пить, курить и жевать резинку. При необходимости утром перед началом исследования пациенту ставят клизму. Несоблюдение требований, предъявляемых к подготовке пациента (ограничения в диете и режиме питания), могут повлиять на результат исследования.

Пациент должен предупредить врача, если у него есть непереносимость йода, морепродуктов или рентгеноконтрастных веществ. Возможны побочные эффекты от рентгеноконтрастного вещества: диарея (возникает довольно часто), тошнота, рвота, кишечные колики и дизурия. При их появлении немедленно сообщить врачу.

Как проходит холецистография

Проводят процедуру в положении пациента на животе, при выявлении в желчном пузыре рентгеноконтрастных теней делают снимки. Затем производят рентгеноскопию в положении стоя и на левом боку, при выявлении расслаивания содержимого желчного пузыря или подвижных дефектов наполнения делают снимки. После этого пациенту дают желчегонный завтрак или синкалид.

Рентгенологически оценивают опорожнение желчного пузыря. Через 15 и 30 мин делают снимки, которые позволяют визуализировать общий желчный проток. При замедлении опорожнения или полном нарушении эвакуаторной функции желчного пузыря через 60 мин делают дополнительный снимок. При отсутствии каких-либо отклонений пациенту разрешают вернуться к обычной для него диете. При выявлении камней в желчном пузыре пациенту рекомендуют специальную диету с ограничением жирной пищи для профилактики холецистита. При недостаточном наполнении желчного пузыря и необходимости в повторной холецистографии пациент должен ограничить употребление жирной пищи до установления окончательного диагноза.