Диастолическая дисфункция левого желудочка ригидный тип. Диастолическая функция: В клинической практике довольно часто отмечают случаи, когда у

На данный момент существует различное множество сердечных заболеваний и отклонений от нормы. Одно из них называется дисфункция желудочков сердца. Для лучшей работы сердечных мышц, необходимо, чтобы все части нашего организма сполна получали достаточное количество крови.

Сердце выполняет насосную функцию, то есть постепенно расслабляя и сокращая мышцы сердца, а именно миокарда. При нарушении этих процессов возникает дисфункция желудочков сердца, а со временем и понижается способность сердца продвигать кровь к аорте, из-за чего снижается кровоснабжение к важным органам человека. Все это может привести к дисфункции миокарда.

При дисфункции желудочков сердца нарушается перекачка крови во время расслабление мышц сердца и его сокращения. Может возникнуть застой крови в жизненно важных органах.

Два вида дисфункции взаимодействуют с сердечной недостаточностью, и от степени отклонения от нормы дисфункций зависит и сложность недостаточности. Если человек страдает дисфункцией камер в сердце, то следует незамедлительно обратиться к своему лечащему врачу, чтобы он назначил лекарства.

Выделяют два типа дисфункции, а именно диастолическую и систолическую. При диастолическом отклонении от нормы дисфункции появляется неспособность миокарда релаксировать для того чтобы получить необходимое количество крови. Обычно происходит выброс фракции лишь наполовину. В свое первозданном виде диастолическая функция встречается в 15% случаев.

Дисфункция желудочков сердца делится на три вида, а именно:

• Отклонение расслабления.
• Псевдонормальная.
• Рестриктивный.

При систолическом отклонении характерно уменьшение сокращаемости главной мышцы сердечной системы и малым объёмом поступающей крови к аорте. По наблюдениям УЗИ уменьшении выброса фракции основного критерия составляет более 40%.

Причины

Как и любое другое отклонение, дисфункция желудочков сердца имеет свои причины, а именно:

• Инфаркт миокарда.
• Гипертония.
• Различные болезни сердца.
• Отек различных конечностей.
• Неправильная работа печени.

Также к причинам можно отнести и различные пороки сердца, врожденные заболевания, нарушение работы органов, различные инфаркты, все это непосредственно влияет на нормальное функционирование сердечных мышц.

Левого желудочка

Как может показаться вначале, любое сердечное отклонение от нормы в другой области миокарда не имеет четких симптомов и не несет вред здоровью. Однако при неправильном подходе к лечению, дисфункция левого желудочка сердца способна серьезно повлиять на резкое снижение или повышение артериального давления, может также возникнуть аритмия и другие последствия.

При первых симптомах лечащий врач советует отнестись внимательно к основной мышце сердца, а именно улавливать изменение состояния мышцы относительно нормы. Особенно важно отнестись к совету следует людям с врожденными или приобретенными патологиями сердца.

В основном этому заболеванию подвержены люди пожилого возраста, а также страдающие сердечной недостаточностью. Если не предпринимать никаких попыток для улучшения состояния, то дисфункция начинает прогрессировать.

Не всегда дисфункция левого желудочка сопровождается хронической недостаточностью, зачастую дисфункция не прогрессирует и при должном лечении состояние пациента улучшается.

Правого желудочка

Причины дисфункции правого желудочка могут различные заболевания, а также недостаточность в правом желудке, которая впоследствии может перерасти в различные бронхолегочные заболевания, такие как астма. Также на все это влияют и различные врожденные пороки сердца.

Люди, страдающие дисфункцией правого желудочка сердца имеют следующие симптомы:

• Посинение различных конечностей.
• Застой крови в жизненно важных органах (мозг, печень, почки).
• Отеки конечностей.
• Неправильная работа печени.
• Другие симптомы.

При обнаружении одного или нескольких симптомов следует обратиться к врачу для того, чтобы он назначил диагностику, которая поможет найти эффективный способ лечения патологии. На сегодняшний день медицина имеет в своем арсенале различные способы диагностировать дисфункцию желудочков сердца. Врач может назначить обычный анализ крови и мочи, для того чтобы произвести оценку качества крови.

Если же анализ крови показал слишком мало или недостаточно, может быть произведено исследование, которое покажет содержание в крови гормонов. Поскольку может быть избыток или недостаток определенных гормонов.

Одним из наиболее эффективных методов является ЭКГ и Эхокардиография - это основной инструмент для исследования дисфункций, без которого не обойтись ни одному медицинскому учреждению. Также могут назначить рентген. Сейчас диагностирование заболеваний с каждым годом набирает все большие обороты, которые помогают предотвратить различные стадии заболеваний сердца.

Лечение

После диагностики пациент должен отдавать себе отчет в том, что для того чтобы улучшить состояние здоровья ему необходимо лечение. Не стоит пренебрегать советам врача, и принимать таблетку один или два раза в день. Такие меры продлят жизнь пациенту надолго и позволят радоваться и наслаждаться жизнью каждый день.

Однако на более поздних стадиях патологии одними таблетками жизнь и самочувствие пациента нельзя улучшить, поскольку требуется более сильные препараты. В основном назначаются мочегонные препараты, а также аспирин, нитроглицерин, бета, также врач может назначить и комбинацию препаратов.

Прогноз

Если не отнестись серьезно к диагностированию дисфункции и вести привычный образ жизни, может наступить летальный исход. Однако если соблюдать диету, не употреблять жаренную пищу, острые соусы и добавки, то все это значительно повлияет на жизнь пациента.

Для того, чтобы, снизить нагрузку на сердце, необходимо пить около 1.5л воды, но не более, также следует отказаться от вредных привычек, поскольку и для здорового человека они наносят непоправимый вред организму. При всем этом организму необходима физическая нагрузка, однако не стоит перетруждаться, следует отдыхать и соблюдать режим сна. Соблюдая диету прогноз жизни при дисфункции утешительный.

Любой диагноз, любое заболевание или отклонения не повод впадать в панику. Современная медицина позволяет продлить жизнь человеку и познать весь ее вкус. Соблюдая правила, это не только поможет справиться с заболеванием, но и поможет прожить интересную и разнообразную жизнь. Отказавшись от вредных привычек жизнь наполнится яркими красками и появятся новые увлечения. Правильный распорядок дня поможет планировать свой день так, чтобы все вовремя успевать.

Понятие о систолической и диастолической перегрузке желудочков выдвинули Cabrera, Monroy. Они сделали попытку найти корреляцию между изменениями ЭКГ и нарушениями гемодинамики. Такая корреляция действительно нередко существует.

По мнению авторов, систолическая перегрузка желудочков возникает в тех случаях, когда имеется препятствие для изгнания крови из желудочков. Такое препятствие может быть обусловлено сужением выходного отверстия из желудочка или повышением давления в большом или малом круге кровообращения. В обоих случаях желудочек сокращается, преодолевая повышенное сопротивление в систоле, поэтому эту перегрузку называют еще перегрузкой-сопротивлением. При систолической перегрузке развивается преимущественно гипертрофия соответствующего желудочка, а дилатация желудочка выражена мало.

Диастолическая перегрузка желудочка развивается в результате переполнения его увеличенным количеством крови, поэтому ее называют еще перегрузкой объемом . При этом наблюдается переполнение желудочка кровью в диастоле с увеличением в нем количества остаточной крови.

Диастолическая перегрузка обусловлена или увеличенным притоком крови, или недостаточностью клапанов. Увеличение диастолического наполнения и длины мышечных волокон в диастоле приводит к усилению сокращений желудочка. При диастолической перегрузке в основном происходит дилатация желудочка, а гипертрофия его выражена значительно меньше. Компенсация в этих случаях в основном обусловлена развитием дилатации желудочка и за счет этого увеличением ударного объема сердца.

В зависимости от механизма развития сердечной недостаточности, нарушения функции миокарда в систолу или диастолу, различают сле­дующие патогенетические варианты.

Систолическая сердечная недостаточность характеризуется сниже­нием сократимости миокарда, ударного и минутного объемов сердца, ФВ (фракция выброса) < 40%, дилатацией полостей сердца, повышением ОПСС (Общее периферическое сопротивление сосудов) . Этот ва­риант сердечной недостаточности встречается при ИБС, гипертониче­ской болезни, дилатационной кардиомиопатии и других заболеваниях миокарда, пороках сердца.

Диастолическая сердечная недостаточность обусловлена нарушени­ем податливости, растяжимости миокарда во время диастолы, при этом повышается конечно-диастолическое давление в левом желудочке при нормальном или сниженном его объеме ; ФВ близка к нормальному значению. Вследствие повышения давления в левом желудочке возрас­тает давление в легочных венах и малом круге кровообращения, появ­ляются клинические симптомы СН (сердечной недостаточности ) . В конечном счете этот вид СН приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время диа­столы и уменьшению количества выбрасываемой крови в аорту. Диа­столическая сердечная недостаточность возникает при выраженной ги­пертрофии миокарда, гипертрофической и рестриктивной кардиомио­патии, инфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе и др.).

Следует подчеркнуть, что нарушение податливости миокарда в диа­столу (т. е. диастолическая дисфункция) имеется также у большинства больных с систолической дисфункцией миокарда. Таким образом, на­рушения систолической и диастолической функции миокарда желу­дочков могут сочетаться.

Более точное выделение систолического и диастолического вариан­тов сердечной недостаточности стало возможным после внедрения в практику ЭхоКГ и изотопной вентрикулографии, которые позволяют дифференцированно оценить функцию желудочков и нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Выраженность одного или другого компонента СН важно учитывать при лечении: у больных с преимущественно систолической СН назна­чают препараты, улучшающие сократимость миокарда, при преимуще­ственно диастолической СН - медикаменты, направленные на умень­шение степени гипертрофии и ригидности миокарда. У больных с со­четанием этих вариантов СН используется и та, и другая группа препаратов.

По типам нарушения гемодинамики также выделяют сердечную недо­статочность с низким сердечным выбросом - СИ (сердечный индекс) < 3 л/(мин х м 2), кото­рая наблюдается при ИБС, других поражениях миокарда, пороках сер­дца, выпотном перикардите, артериальной гипертензии; и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом - СИ > 3 л/(мин х м2), развивающуюся при тиреотоксикозе, анемии, бери-бери. У больных с нормальным или высоким сердечным выбросом клинические проявле­ния СН появляются в связи с несоответствием между сердечным вы­бросом и возможностями обеспечения тканей кислородом (низкое со­держание в крови - при анемии, повышение потребности - при тире­отоксикозе). Если при первом типе лечение будет направлено на улучшение сократительной функции миокарда, то при втором - на устранение основного патологического процесса.

Понятие о систолической и диастолической дисфункции. Этиология, патогенез, нарушения гемодинамики и клинические проявления систолической и диастолической дисфункции, лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Систолическая дисфункция - нарушение сократимости левого желудочка.

Причины систолической дисфункции : ишемия или др. повреждения миокарда, хроническая перегрузка объемом (исход ремоделирования, дилатация) дилатационная кардиомиопатия.

Критерии : снижение фракции выброса (ФВ) и увеличение конечного диастолического объема (КДО ) ЛЖ (левого желудочка).

ФВ = (УОС(ударный объем сердца) / КДО) х 100%. В норме ФВ>50%, при систолической дисфункции < 40%.

Систолическая дисфункция клинически проявляется синдромом малого выброса, который представляет собой гипоперфузию органов БКК (большого круг кровообращения) :

1) Снижение кровотока в ЦНС: астенический синдром, кортикальные дисфункции, бессонница, эмоциональная лабильность.

2) Снижение кровотока в скелетных мышцах: мышечная слабость → атрофия мышц.

3) Снижение кровотока в почках: ишемия почки → активация РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) .

4) Снижение кровотока в печени: нарушение функций печени (гипопротеинемия, повышение непрямого билирубина в крови и т.д.)

5) Снижение кожного кровотока + периферическая вазоконстрикция → бледность кожных покровов, холодная кожа.

Диастолическая дисфункция - нарушение расслабления и растяжимости миокарда в диастолу. Остаточная контрактура и ригидность стенки миокарда препятствуют эффективному наполнению желудочка, особенно в фазу быстрого наполнения: при этом часть крови дополнительно вбрасывается в желудочек в фазу систолы предсердий, а часть крови остается на путях притока в ослабленный отдел сердца.

Причины диастолической дисфункции : ишемия миокарла (ишемическая и постишемическая контрактура), хроническая перегрузка миокарда давлением (исход ремоделирования – гипертрофия).

Критерии : уменьшение кровотока в фазу быстрого наполнения желудочков (Е) и увеличение кровотока в фазу систолы предсердий (А). В норме отношение E/A ~ 2. При диастолической дисфункции это отношение ~1.

Диастолическая дисфункция клинически проявляется синдромом за­стоя крови на путях притока:

Застой крови на путях притока в ЛЖ (застой в МКК: одышка, кашель, ортопноэ, ночное апноэ, сердечная астма, отек легких.

Застой крови на путях притока в ПЖ (застой в БКК): увеличение пече­ни, отеки на нижних конечностях, асцит, гидроторакс, периферический цианоз.

При нарушении работы преимущественно одного желудочка сердца недостаточность кровообращения приобретает некоторые специфиче­ские черты и называется соответственно недостаточностью по левожелудочковому или правожелудочковому типу .

В первом случае застой крови наблюдается в венах малого круга, что может привести к отеку легких , во втором - в ве­нах большого круга кровообращения, при этом увеличивается печень , появляются отеки на ногах, асцит .

Однако нарушение сократительной функции сердца не сразу ведет к развитию недостаточности кровообращения. Как приспособительное явление вначале рефлекторно снижается периферическое сопротивле­ние в артериолах большого круга кровообращения, что облегчает про­хождение крови к большинству органов. Наблюдается рефлекторный спазм легочных артериол, в результате чего уменьшается приток кро­ви в левое предсердие и одновременно снижается давление в системе легочных капиллярных сосудов. Последнее представляет собой меха­низм защиты легочных капиллярных сосудов от переполнения кровью и предупреждает развитие отека легких.

Отмечается характерная последовательность вовлечения в процесс различных отделов сердца. Так, выход из строя наиболее мощного левого желудочка быстро ведет к декомпенсации левого предсердия, застою крови в малом круге кровообращения, сужению легочных ар­териол. Затем менее сильный правый желудочек вынужден преодоле­вать повышенное сопротивление в малом круге, что в итоге приводит к его декомпенсации и развитию недостаточности по правожелудочковому типу.

Гемодинамические показатели при хронической недостаточности сердца изменяются следующим образом: снижается минутный объем крови (с 5-5,5 до 3-4 л/мин); в 2-4 раза замедляется скорость кро­вотока; артериальное давление изменяется мало, венозное давление повышено; капиллярные сосуды и посткапиллярные вены расшире­ны, ток крови в них замедлен, давление повышено .

Возникает ряд патологических изменений и со стороны других сис­тем. Замедление кровотока в большом круге кровообращения и нару­шение кровообращения в легких приводит к тому, что в крови, проте­кающей по сосудам, повышается количество восстановленного гемогло­бина . Это придает коже и слизистой оболочке характерный синюшный цвет - цианоз . Тканям не хватает кислорода, гипоксия сопровож­дается накоплением недоокисленных продуктов обмена и углекисло­ты - развивается ацидоз . Ацидоз и гипоксия ведут к нарушению регуляции дыхания, возникает одышка . С целью компенсации ги­поксии стимулируется эритроцитопоэз, увеличивается общий объем циркулирующей крови и относительное содержание клеток крови в ней, что, однако, способствует повышению вязкости крови и ухудшает ее гемодинамические свойства.

Вследствие повышения давления в венозных капиллярных сосу­дах и ацидоза в тканях развивается отек , который в свою очередь усиливает гипоксию, так как при этом увеличивается диффузионный путь от капиллярного сосуда к клетке.

Сердце, как и весь организм, требует отдыха для продолжения продуктивного функционирования. Если сердечные камеры не расслабляются должным образом, развивается диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Эта патология приводит к серьезным сбоям в работе сердечного органа. Теперь остается выяснить, в какой момент отдыхает сердце, ведь оно работает без остановки.

Отдых для сердца

Сердце – это непростой «мотор», хотя бы по той причине, что он работает и в то же время отдыхает. Речь идет о том, что сердечные камеры: желудочки и предсердные камеры поочередно сжимаются. Во время систолы (сжатия) предсердий происходит диастола желудочков (они отдыхают), и наоборот, когда желудочки принимаются за работу, в это время отдыхают предсердия.

Таким образом, желудочковая диастола – период, когда этот отдел пребывает в расслабленном состоянии и наполнен кровью. Во время дальнейшего сокращения сердца кровь отправляется по сосудам и доставляется всем органам человека. От слаженности и полноценности расслабления – момента диастолы, зависит и сердечная функция, измеряемая объемом крови, направляемой в сердечные камеры.

Определение диастолической дисфункции

Диастолическая эндотелиальная дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) кажется сложным медицинским определением. Но суть его проста. Здесь подразумевается нарушение работы левого желудочка в период его расслабления (диастолы). Данный процесс связан с патологическим нарушением релаксации миокарда левой камеры сердца. При этом не происходит требуемое расслабление желудочкового миокарда. Поэтому он слишком медленно и не в полной мере наполняется кровью.

Количество крови, отправляющейся в отделы нижней части сердца, сокращается, от этого увеличивается нагрузка на сердечные предсердия. В них увеличивается давление из-за переполненности кровью, развивается застой. При такой дисфункции сердца нередко возникает диастолическая недостаточность, однако во многих случаях эта патология проявляется при неизмененной систолической работоспособности желудочка.

Проще говоря, наиболее раннее патологическое изменение работоспособности желудочков – это их нарушенная функция в период отдыха, серьезной проблемой при такой патологии становится недостаточность сердца в момент диастолы. Систолической дисфункции левого желудочка при этом может не быть.

Строение сердечного органа

Причины нарушений работы желудочка

Болезненное изменение работы желудочкового миокарда в стадии диастолы может развиваться по причине увеличения его веса (гипертрофии) либо из-за изменения структуры самих тканей миокарда. Отметим, что почти все сердечные заболевания в определенной степени оказывают влияние на работу левого желудочка. Чаще всего диастолическое нарушение работы ЛЖ проявляется при таких болезнях:

• кардиомиопатии;
• артериальная гипертензия;
• стеноз аорты;
• аритмии разной этиологии;
• воспалительные заболевания перикарда и эндокарда.

Больное сердце

Увеличение размеров или потеря эластичности мышц желудочков возникает и в процессе естественного старения организма. Пациенты старше шестидесятилетнего возраста находятся в группе риска. Высокое давление крови на сосуды вызывает рост нагрузки на желудочек сердца, отчего его размеры увеличиваются, гипертрофируется миокард. А нарушение строения миокарда вызывают потерю его способность адекватно расслабляться. Данные изменения сначала обуславливают дисфункцию, а позднее – развитие сердечной недостаточности.

Типы патологии

Выделяется три типа (стадии) диастолической дисфункции левого желудочка:

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа идентифицируется как легкая форма заболевания. Патологические нарушения в миокарде находятся на начальном уровне, их второе название – гипертрофическая дисфункция. Болезнь на раннем этапе проходит без симптомов, в этом и заключается ее опасность. В случае бессимптомного течения болезни недостаточности сердечной функции не отмечается, поэтому данный вид дисфункции может диагностироваться по ЭхоКГ.
2. Заболевание 2 типа – это патология средней тяжести. Из-за слабой сократительной функции желудочка слева и сниженного количества крови, выпускаемой из него, предсердие с левой стороны начинает это компенсировать. Оно вынуждено действовать за два отдела сразу. Поэтому в соответствующем предсердии растет давление, вследствие чего возникает его гипертрофия. Данный вид диастолической дисфункции левого желудочка имеет клинические признаки недостаточности сердца и застойных патологий в легких.
3. Третий – рестриктивный тип дисфункции. Данный тип патологии считается тяжелым. Он сопровождается существенным сокращением эластичных свойств желудочка, стабильно повышенным давлением крови в предсердном отделе, явно выраженными симптомами ХСН.

Опасность заболевания

Если пациент с эндотелиальной диастолической дисфункцией игнорирует советы врача и отказывается от приема выписанных лечебных средств, это приводит к прогрессированию патологии миокарда и возникновению признаков недостаточности сердца в хронической форме. У пациентов данное развитие болезни протекает не одинаково. У одних – медленно, целыми десятками лет. А у других больных – быстро, за первый год от постановки диагноза. Самая большая опасность дисфункции – это дальнейшее развитие недостаточности сердца в хронической форме.

Опасность болезни

К тому же есть риск появления осложнений, особенно при тяжелой форме дисфункции, когда изнашивается эндотелий сосудов, а фракция выброса крови не достигает даже 30 процентов. Так, может развиться тромбоэмболия, недостаточность левого желудочка, непоправимые нарушения ритма сердца и др.

Лечение

И врач, и больной должны четко понимать, что даже начальная форма дисфункции желудочкового миокарда нуждается в назначении медикаментозных лекарственных средств. Простые правила приема препаратов дают возможность на долгое время предотвратить возникновение симптомов и увеличить продолжительность жизни при развитии хронической формы недостаточности сердца.

На стадии ярко выраженной симптоматики человеку не удастся облегчить самочувствие одними только таблетками. Но все же оптимально составленный перечень препаратов поможет заметно замедлить развитие заболевания и качественно улучшить жизнь больного.

Таким образом, на первоначальной стадии дисфункции пациент непременно должен употреблять ингибиторы АПФ, а если присутствует их непереносимость, врач назначит другие лекарства-заменители. Данные препараты имеют органопротективные функции – защищают органы человека, которые больше всего уязвимы к негативному воздействию повышенного давления в сосудах. Среди таких органов: мозг, почки, глазная сетчатка, сердце и сосуды.

Медико-социальное значение заболеваний сердечно-сосудистой системы чрезвычайно велико во всех странах, в том числе в Республике Беларусь, поскольку они вносят основной вклад в формирование структуры заболеваемости, инвалидности и смертности .

Изменения сердечно-сосудистой системы у таких больных последовательны и характеризуются прогрессирующими нарушениями ее структуры и функции. Для описания этих изменений в литературе все чаще используется термин «сердечно-сосудистый континуум».

Нарушение диастолической функции миокарда, утрата способности стенок левого желудочка к расслаблению во время диастолы в этом случае рассматривается как одно из самых ранних патологических проявлений. Необходимо подчеркнуть высокую распространенность диастолической дисфункции. Так, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) встречается в 50-90% случаев и тесно коррелирует со степенью повышения артериального давления (АД), давностью заболевания и т.п. .

В современной медицинской литературе имеются сведения о том, что признаки диастолической дисфункции миокарда выявляются практически при любом заболевании сердца. Нередко диастолическая дисфункция миокарда отмечается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Длительное время ХСН ассоциировалась в первую очередь со снижением сократительной способности миокарда, наблюдающимся при систолической его дисфункции. Однако клинические симптомы часто встречаются и у больных с сохраненной систолической функцией миокарда. Развитие ХСН у них в большей степени связано с нарушением диастолической функции сердца. Частота диастолической дисфункции миокарда как причины ХСН резко увеличивается с возрастом. Распространенность сохраненной систолической функции ЛЖ среди больных с ХСН в различных возрастных группах представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность сохраненной систолической функции левого желудочка среди больных с ХСН в различных возрастных группах

Сведения о распространенности сохраненной систолической функции ЛЖ среди пациентов старших возрастных групп с ХСН широко представлены в медицинской литературе. Так, в результате проведенного И.А. Шарошиной (2003) исследования установлено, что систолическая функция ЛЖ сохранена более чем у 60% больных ХСН 60 лет и старше, причем она встречается у 47% пациентов с ХСН в возрасте 66–75 лет и у 64% - старше 75 лет. По данным National Heart Failure Project (2003), в США ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ встречается более чем у 50% женщин старше 65 лет и у трети мужчин того же возраста. В гериатрической практике ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ чаще встречается среди женщин и у больных АГ (но без достоверных указаний на инфаркт миокарда в анамнезе). Повышенное АД (160/100 мм рт.) при текущем обследовании также значительно чаще наблюдается у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Важно отметить патогенетическую взаимосвязь повышенного АД, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), развития диастолической дисфункции ЛЖ и ХСН. Повышение АД приводит к увеличению постнагрузки на ЛЖ, а затем компенсаторно происходит развитие ГЛЖ. Гипертрофированный миокард теряет способность к расслаблению. Для полноценного наполнения кровью ЛЖ как компенсаторный механизм срабатывает левое предсердие, которому приходится сокращаться с большей нагрузкой. Прогрессирование процессов ведет к росту давления наполнения ЛЖ, а затем к повышению давления в малом круге кровообращения. Вначале изменения сердца носят приспособительный характер и не проявляются клинически. Клинические симптомы (например, одышка) отмечаются сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается, одышка возникает при небольших нагрузках и даже в покое.

Наряду с патогенетической связью установлена взаимосвязь между степенью нарушения диастолической функции сердца и тяжестью ХСН, а также толерантностью к физическим нагрузкам и качеством жизни. Диастолическая дисфункция у больных ХСН является прогностически значимым фактором.

Необходимо различать понятия «диастолическая дисфункция» и «диастолическая сердечная недостаточность». Диастолическая сердечная недостаточность всегда включает диастолическую дисфункцию, но наличие диастолической дисфункции миокарда не всегда свидетельствует о клинике сердечной недостаточности. В свою очередь диастолическая дисфункция миокарда чаще всего предшествует нарушениям систолической функции сердца. Согласно Европейским рекомендациям, для установления диагноза диастолической сердечной недостаточности необходимы три условия: наличие симптомов ХСН; нормальная или слегка пониженная фракция выброса (>45-50%); снижение скорости диастолического расслабления, диастолической растяжимости или диастолической податливости левого желудочка .

Толчком к изучению диастолической дисфункции миокарда послужило внедрение в исследовательскую, а затем и в клиническую практику эхокардиографии. Оценка митрального кровотока с помощью эхокардиографии - общепринятый метод диагностики диастолической дисфункции. В норме типичные показатели митрального кровотока в диастолу имеют два пика: волна Е и волна А. Первая отражает раннюю (Е) фазу заполнения ЛЖ, вторая - предсердный (А) компонент диастолического заполнения ЛЖ. В качестве основных критериев используются также отношение Е/А и время замедления раннего трансмитрального потока. При необходимости определяются дополнительные показатели, такие как продолжительность фазы изоволюметрического расслабления, фракция предсердного наполнения, отношение VTIE/VTIA, отношение S/D и др. При нарушении диастолической функции ЛЖ эти показатели изменяются .

Таблица 2. Показатели для определения диастолической дисфункции и основных вариантов ее нарушения

Первый, наиболее ранний вариант диастолической дисфункции характеризуется замедленным расслаблением (аномальной релаксацией). При нарушении расслабления наблюдается уменьшение объема крови, поступающей в желудочек в фазу раннего наполнения, и увеличение вклада предсердий. Вторая, более тяжелая модель нарушенной диастолической функции называется псевдонормализацией. На этой стадии развития диастолической дисфункции расслабление желудочка происходит еще медленнее и не до конца. Желудочек без компенсаторного повышения внутрипредсердного давления не в состоянии вместить необходимый объем крови. Повышение внутрипредсердного давления восстанавливает ранний трансмитральный градиент давлений. Дальнейшее прогрессирование диастолической дисфункции приводит к развитию еще более тяжелой модели, называемой рестриктивной.

С учетом широкого распространения диастолической дисфункции сердца и ее значения в сердечно-сосудистом континууме сложилось понимание необходимости ее коррекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доказано, что состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии. Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие ГЛЖ, улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ. Наиболее мощное положительное воздействие на состояние диастолической функции сердца отмечено при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов кальция (АК).

Данные о благоприятном влиянии иАПФ на диастолическую функцию сердца у больных АГ получены в большинстве проведенных исследований . Улучшение диастолической функции ЛЖ наблюдается в достаточно короткие сроки - как правило, уже через 8-16 недель терапии, т.е. еще до статистически значимого регресса гипертрофии ЛЖ. По данным А.Д. Куимова и др., у больных АГ диастолическая функция ЛЖ при назначении лизиноприла улучшалась независимо от наличия ХСН . В проведенном на кафедре терапии БелМАПО исследовании выявлено положительное влияние эналаприла на состояние диастолической функции сердца.

Улучшение диастолической функции сердца имеет практическое значение при выборе терапии у больных АГ и ХСН. Ингибиторы АПФ эффективны на начальных стадиях, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, и на самых поздних стадиях декомпенсации. Эти препараты улучшают релаксацию кардиомиоцита и растяжимость ЛЖ, снижают АД и вызывают регресс ГЛЖ. В 2005 г. получены новые данные об эффективности периндоприла у пожилых больных ХСН с нарушением диастолической функции.

Для лечения ХСН может быть назначен любой иАПФ, однако предпочтение следует отдавать препаратам, чья эффективность доказана в исследованиях . C.G. Brilla et al. показали, что при терапии лизиноприлом происходит достоверное увеличение соотношения пиков скоростей трансмитрального кровотока Е/А и уменьшение времени изоволюметрического расслабления, т.е. улучшается диастолическая функция . По данным О.С. Сычева, применение диротона у больных ИБС улучшает диастолическую функцию сердца и вызывает антиаритмический эффект у пациентов с наджелудочковым и желудочковыми нарушениями ритма сердца . Улучшение основных показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда, отмечено при применении у пожилых пациентов эднита .

Антагонисты кальция также благоприятно воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, контролируя уровень АД, снижая потребность миокарда в кислороде, вызывая дилатацию коронарных артерий и обратное развитие гипертрофии ЛЖ. Патофизиологическим обоснованием применения АК служит их способность улучшать расслабление миокарда и тем самым увеличивать диастолическое наполнение желудочков. Однако если их положительное влияние у пациентов с АГ бесспорно, то влияние на выживаемость больных ХСН и прогрессирование этого заболевания изучено недостаточно. Так, например, АК - препараты выбора в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженной гипертрофией ЛЖ, но присоединение к гипертрофии ЛЖ тяжелых систолических расстройств и застойной сердечной недостаточности делает их применение нецелесообразным и даже опасным из-за снижения насосной функции сердца и повышения риска смерти.

У пациентов с сохраненной систолической функцией сердца и имеющейся диастолической дисфункцией могут применяться только АК дигидропиридиновой структуры III поколения, из которых на белорусском фармацевтическом рынке в настоящее время представлен только амлодипин. Этот препарат наряду с иАПФ обладает наиболее выраженной способностью вызывать регресс гипертрофии левого желудочка и улучшать состояние диастолической функции сердца. Исследования, проведенные М.Р. Бохуа и др., показали, что нормодипин оказывает благоприятное влияние на процессы ремоделирования: вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца . Уменьшение массы, толщины и ригидности стенок ЛЖ, увеличение диастолической податливости под действием нормодипина обусловлены тонкими биохимическими процессами, происходящими в миофибриллах, расслабление которых зависит от выведения избыточного Са 2+ из внутриклеточного пространства и блокирования образования патологического коллагена. Предпочтительно назначение амлодипина пациентам со стенокардией, редким ритмом сердца, а также при противопоказаниях для применения других препаратов (сахарный диабет, бронхообструктивные заболевания, метаболические нарушения).

Среди других групп препаратов, улучшающих диастолическую функцию сердца, необходимо отметить блокаторы ангиотензиновых рецепторов, поскольку их действие во многом схоже с эффектами иАПФ. Положительное влияние бета-адреноблокаторов может быть обусловлено снижением частоты сердечных сокращений и, как следствие, удлинением диастолы.

В целом следует отметить, что доказательная база применения лекарственных препаратов в лечении ХСН с диастолической дисфункцией небольшая, поэтому требуется проведение дополнительных исследований для обоснования целесообразности назначения групп лекарственных средств в лечении ХСН, сопровождающейся диастолической дисфункцией ЛЖ при сохраненной систолической функции.

Нормальная диастолическая функция сердца подразумевает способность левого желудочка принимать в диастолу количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса, заключается в способности ее расслабления после этапа изгнания крови.
Под диастолической дисфункцией (ДД) понимают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии вследствие структурной и функциональной перестройки миокарда.
Диастолическая дисфункция левого желудочка является достаточно распространенным явлением. Нарушение диастолических свойств негипертрофированного миокарда, возможно, обусловлено развитием в нем интерстициального фиброза и наблюдается после 45 лет, как вариант возрастной нормы.
Этот тип изменения диастолы характерен для стареющего сердца (даже при отсутствии какого-либо сердечнососудистого заболевания) в связи с закономерно возникающими при нормальном старении нарушениями растяжимости, жесткости и податливости миокарда левого желудочка, обусловленными изменениями, происходящими в тканях (прежде всего увеличением содержания коллагена), пониженной рецепторной функцией, эндотелиальной дисфункцией и пр.
Для эхографической оценки диастолической функции левого желудочка применяют импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока и тканевое допплеровское исследование диастолического подъема основания левого желудочка.
По данным трансмитрального кровотока исследуют максимальную скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е), максимальную скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердия (А).
Методом тканевой допплерографии измеряют максимальную скорость диастолических волн, соответствующие раннему (е`) и позднему (а`) наполнению левого желудочка.
Метод тканевой допплерэхокардиографии относится к наиболее информативным способам диагностики диастолических нарушений ЛЖ и позволяет регистрировать раннюю диастолическую дисфункцию левого желудочка у всех больных гипертонической болезнью 1-2 ст.
При гипертонической болезни развитие диастолической дисфункции ассоциировано с увеличением тяжести гипертензии: умеренные нарушения диастолической функции наблюдаются уже при I стадии артериальной гипертензии.
Общепринято определять наличие диастолической дисфункции левого желудочка методом эхокардиографии, при этом используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца.
Выделяют три типа наполнения левого желудочка: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции.
Выделяют следующие типы диастолической дисфункции
- нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный тип. Первые два могут не сопровождаться симптомами, в то время как последний тип соответствует тяжелой степени ХСН с выраженными симптомами.
Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу - релаксационному типу характеризуется нарушением способности миокарда левого желудочка расслабиться для полноценного заполнения кровью.
Рабочей группой Европейского общества кардиологов разработаны ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции.
Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения, он характеризуется удлинением изоволюмического расслабления левого желудочка, снижением скорости и объема раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий. Другими словами, происходит перераспределение трансмитрального кровотока: большая часть крови поступает в желудочек в систолу предсердий. Заметим, что диастолическое давление в левом желудочке при этом может оставаться на нормальном уровне. Сейчас такой тип диастолической дисфункции принято называть Замедленным расслаблением левого желудочка.
Одной из причин ДДЛЖ является Гипертоническая болезнь - при которой нарушается активное расслабление и податливость, увеличение массы и жесткость миокарда, увеличение массы желудочков за счет утолщения их стенки,
Факторы, приводящие к развитию диастолической дисфункции, ухудшают процесс расслабления, уменьшают эластичность стенок левого желудочка, главным образом, вследствие развития гипертрофии (утолщения) миокарда.
При артериальной гипертонии нарушение релаксации выявляется у 90% больных с гипертрофией левого желудочка и у 25% - без таковой. Значительная диастолическая дисфункция иногда наблюдается у больных с весьма умеренным и локализованным утолщением стенки желудочка и без обструкции.
Диастолическое наполнение левого желудочка в норме и при патологии определяется двумя основными факторами — расслаблением миокарда и податливостью (или жесткостью) камеры желудочка
Нарушение диастолического расслабления миокарда. Уменьшению скорости и полноты активного диастолического расслабления принадлежит ведущая роль в патогенезе диастолической дисфункции
Расслабление миокарда представляет сложный энергозависимый процесс, который, согласно современным представлениям, регулируется следующими основными факторами: 1) нагрузкой на миокард во время его сокращения и 2) расслабления, 3) полнотой разъединения акто-миозиновых мостиков в результате обратного захвата ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом и 4) равномерностью распределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и времени. Нагрузка на миокард во время расслабления, в свою очередь, определяется: 1) конечно-систолическим стеночным напряжением в период быстрого наполнения, 2) стеночным напряжением, 3) наполнением венечных артерий в период изоволюмического расслабления и 4) энергией конечно-систолической деформации желудочка (D. Brutsaert с соавт., 1984).
Для раннего выявления диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью необходимо выполнение эхокардиографическое исследование включая проведение тканевого допплеровского исследования
Исследование функции левого желудочка «в покое» включает как определение его глобальной сократимости, так и оценку диастолического наполнения, характеризуемого по трансмитральному кровотоку. Особо подчеркнем целесообразность оценки диастолической функции, так как убедительно доказано, что диастолическая функция левого желудочка изменяется уже на ранних стадиях артериальной гипертензии тесно связана со степенью его гипертрофии. В связи с этим необходимо определять количественные показатели трансмитрального кровотока и тип нарушения (если он имеется) диастолы - нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный. На основании этих данных лечащий врач будет в дальнейшем производить дифференциальную диагностику между нарушением релаксации, диастолической дисфункцией левого желудочка и диастолической недостаточностью.
Нарушения диастолической функции левого желудочка часто выявляются у больных с гипертонической болезнью даже при отсутствии гипертрофии левого желудочка. Метод тканевой допплерэхокардиографии в импульсно-волновом режиме является хорошим дополнением к обычной допплерэхокардиографии трансмитрального потока в ранней диагностике диастолической дисфункции левого желудочка, в отсутствие выраженных изменений его геометрии, так как результаты, полученные с помощью данного метода не зависят от гемодинамических условий.
Хроническая перегрузка сердца давлением сопровождается комплексом структурных изменений, включающих диастолическую дисфункцию (ДД) левого желудочка, увеличение массы его миокарда.

Заведующая функциональной и ультразвуковой диагностикой Чибрикова Лилия Медихатовна и врач функциональной диагностики Лютков Евгений Степанович.