Главная » У Женщины » Кистозный отек макулы. Макулярный отек сетчатки глаза

Кистозный отек макулы. Макулярный отек сетчатки глаза

28-04-2012, 16:00

Описание

Кистозный отек макулярной области (КОМ) - накопление жидкости в толще центральной области сетчатки, частая причина снижения центрального зрения, нередко снижающая зрение после длительно существующих воспалительных заболеваний или после хирургического вмешательства на глазу.

Анамнестические признаки заболевания

Следствие основного глазного иди системного заболевания или их комбинации. Чаще же всего он выявляется при следующих состояниях:

В послеоперационном периоде после экстракции катаракты
При диабетической ретинопатии
При экссудативной форме сенильной макулолатии
При окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветви
После процедур пломбирования и т. п+, создающих деформации склеры
При хронических увеитах, в том числе плоской части цилиарного тела
При сосудистых заболеваниях и коллагенозах
При афакической глаукоме с применением препаратов адреналина
При опухолях сосудистой оболочки (меланома, гемангиома)
При локальной отслойке сетчатки при пролиферирующей форме диабета
При пигментном ретините
При наличии преретинальных мембран
При хроническом применении некоторых лекарственных препаратов
При токсических поражениях глаз
При перимакулярной телеангиэктазии сосудов сетчатки.

Для объяснения возникновения кистозного отека при таком разнообразии состояний глаз последовательно были предложены два механизма возникновения отека : воспалительный и гипоксический . Однако ни один из этих механизмов до сих нор не был безоговорочно принят по следующим причинам.

Воспалительная теория способна объяснить случаи отека, связанные с хирургической травмой, деформациями склеры и хроническими увеитами, а гипоксический механизм окклюзии, благодаря известной трофической связи хориокапиллярного слоя с внешними слоями сетчатки, удовлетворительно объясняет состояния, связанные с первичной патологией сосудов. Не исключено, что в каждом конкретном случае кистозного отека сетчатки эти два механизма переплетаются, что в какой-то мере подтверждается однообразием наблюдаемой клинической картины поражения, независимо от причин, ее вызвавших.

Пигментный ретинит и перимакулярные телеангиэктазии также вызывают нарушение или шунтирование сетчаточного кровотока. Опухоли хориоидеи создают множественные окклюзии капилляров сетчатки с вторичной гипертрофией эндотелиальных клеток сосудов. Вслед за этими явлениями наступает отек или формирование кист, вследствие расширения внеклеточных пространств серозными экссудатами, ограничивающимися пределами внутреннего плексиформного и внутреннего ядерного слоев.

Однако чаще всего кистозный отек оказывается следствием операции удаления катаракты, особенно интракапсулярного метода . Полагают, что хирургическая травма переднего отдела глаза либо стимулирует синтез и выделение простагландинов, либо препятствует дезактивации простагландинов и выведению их за пределы глаза. По данным разных исследователей, после интракапсулярного удаления катаракты КОМ встречается в 40%-60% случаев. Экстракапсулярная экстракция катаракты приводит к КОМ примерно в 10% случаев.

Косвенное доказательство правильности предположения о роли простаглаидинов дает клинический опыт последних лет. При использовании для лечения глаукомы простагландинов, подобных латанопросту, обнаружилось учащение случаев кистозного макулярного отека и переднего увеита.

Недавние исследования показали, что макулярный отек, передний увеит или оба эти заболевания одновременно обнаруживается у 15% пациентов, применяющих такие лекарственные препараты. Свой вклад в развитие КОМ может внести также положение интраокулярной линзы в глазу. Имплантация линз со зрачковой фиксацией - больший фактор риска, по сравнению с имплантацией передпекамерной линзы. Самый низкий процент развития КОМ наблюдается при имплантации интраокулярных линз в заднюю камеру и капсульный мешок.

Правда, в большинстве случаев макулярный отек через 3-6 месяцев проходит без дополнительных лечебных мер, однако при разрушении передней гиалоидной мембраны стекловидного тела или ущемлении волокон стекловидного тела в корнеосклеральной ране состояние может оказаться хроническим.

Очень часто настоящие масштабы поражения проясняются только после ангиографического обследования, поскольку остающиеся прозрачными отслоившаяся сетчатка и субретинальная жидкость не обнаруживают своих границ.

Диабетическая ретинопатия занимает второе место по частоте среди первичных патологий, ведущих к развитию КОМ. Это осложнение нередко отмечается у взрослых диабетиков старше 30 лет, продолжительность болезни у которых превышает 10 лет, Сопутствие течению диабета артериальной гипертензии или атеросклероза делают КОМ еще более вероятным осложнением диабетической ретинопатии.

Вопрос о роли световых поражений в возникновении кистозного отека поднимался многими врачами-юшницистами. Свет коаксиального осветителя операционного микроскопа, попадающий на сетчатку заднего отдела афакического глаза, создает скотому, наблюдающуюся в течение первой недели после операции. Свет, проводимый внутрь глаза к сетчатке с помощью волоконнооптических осветителей в течение операции задней витрзктомии также по своим энергетическим характеристикам способен вызвать поражение сетчатки, И хотя до сих пор остается неясным, насколько важную роль играет облучение сетчатки в ходе операции в появлении послеоперационного кистозного отека, разумнее принимать меры для уменьшения количества света, проникающего в глаз. Технические средства для этого уже давно вводятся фирмами-изготовителями в состав осветительных приборов.

Лечение и профилактика

Применение противовоспалительных средств, как оказалось, уменьшает число случаев развития, выраженность и длительность существования макулярного отека, независимо от того, что явилось его причиной - хирургическая травма или системное заболевание.

В настоящее время известен перечень антипростагландинов - нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, с помощью которых достигают хороших результатов. Наиболее повторяемыми оказались результаты лечения при использовании одного из следующих препаратов :

Фенопрофен (налфон) 60 мг каждые 4-6 часов
Ибупрофен (бруфен) 400 мг каждые 4-6 часов
Преднизон 20 мг (по 1 габл, 4 раза) в день в течение 1 недели, снижая дозу до 40 мг/неделю в течение 2 недель, затем поддерживая дозу 20 мг/неделю в течение 2-3 недель.

Имеется сообщение об излечении хронического КОМ при гипербарической оксигенации - вдыхании кислорода при давлении 2 атмосферы в течение 1 часа дна раза в день* Отмечают значительное снижение выраженности отека сетчатки и повышение остроты зрения от 0,2 до 0,8-1,0. Полезный эффект такого лечения объясняют сужением капилляров, питающих макулярную область, под влиянием кислорода. При этом повышается плотность клеток эндотелиального слоя, стимулируется образование колла ге ново го слоя, изолирующего места утечек.

Местное лечение

Уменьшение степени кистозного отека макулярной области может быть достигнуто применением глазных форм противовоспалительных препаратов, таких как:

Глазные водные или масляные капли 1% индомегацина - по 1 капле 3-4 раза в лень, Это средство можно назначить и профилактически за 1 день до операции экстракции катаракты и 3-4 раз в день после операции в течение 4-6 недель.
Глазные капли 0,5% триметамина кетолорака - по 1 капле 4 раза в день.
Глазные капли 0,1% диклофенака - по 1 капле до 4 раз в день.
Глазные капли 1% преднизолона ацетата - по 1 капле 4 раза в день,
Субтеноновая или ретробульбарная инъекция 40 мг триамсинолона.

При применении глазных капель важно указать пациенту сразу после закапывания закрыть веки и не открывать глаза в течение 10-15 секунд после инстилляции капель. Весьма полезно создать небольшое давление на внутренний угол глазной щели - для предотвращения оттока лекарства по слезным путям в носоглотку.

У большей части пациентов наступает выздоровление с повышением остроты зрения в течение 1-2 недель от начала интенсивной терапии кортикостероидами; некоторые исследования показали, что единственная ретробульбарная инъекция кортикостероида оказалась столь же эффективна, как три двухнедельных курса субтеноновых инъекций того же препарата. Острота зрения при выздоровлении в двух таких сравниваемых группах оказалась весьма близка. Разумеется, как и во всех случаях применения кортикостероидов, остается необходимостью периодический контроль внутриглазного давления.

Доказана полезность дополнения коргикостероидной терапии ингибиторами карбоангидразы, например, диакарбом (диамоксом). Этот препарат способствует оттоку жидкости через пигментный эпителий сетчатки в сосудистую оболочку. В ходе специально проведенного ангиографического исследования при хроническом увейте было отмечено статистически достоверное уменьшение отека сетчатки под влиянием диакарба, хотя оно и не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

Выло также обнаружено, что у больных с пигментным ретинитом пероральный прием диакарба уменьшает отек сетчатки и повышает остроту зрения. Обнаружение этого факта вызвало естественный вопрос - уместно ли местное применение глазных капель ингибитора карбоангидразы, например, дорзоламида гидрохлорида, для повышение эффективности лечения пигментного ретинита. Проведенные ангиографические исследования обнаружили, что местное применение дорзоламида улучшает состояние сетчатки, однако при этом не было достигнуто повышение остроты зрения, Пероральный же прием диакарба оказался эффективным как в отношении улучшении состояния сетчатки, так и в повышении остроты зрения.

При пероральном приеме противовоспалительных препаратов нередко наблюдаются побочные реакции. Чаще всего побочные реакции проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств (диспепсии, анорексии, тошноты и рвоты, запора, метеоризма), головной боли, сонливости, головокружения, тремора, кожной сыпи, шума в ушах, неустойчивости позы тела.

Для уменьшения вероятности и степени выраженности побочных эффектов эти препараты следует принимать за 30 минут до приема пищи. Кроме того, побочные эффекты, возникающие при пероральном приеме диакарба, можно значительно уменьшить, одновременно назначив пероральный прием пищевой соды - натрия бикарбоната (по 1 г три раза в день).

Кортикостероиды в пероральной форме нельзя назначать пациентам, страдающим язвенной болезнью или остеопорозом. Прежде чем приступить к курсу субконъюнктивальных, ретробульбарных или субтеноновых инъекций кортикостероидов, следует местным применением препарата убедиться в отсутствии неблагоприятных реакций на стероиды (прежде всего, острой глазной гипертензии). Следует помнить, что после инъекции препарат оказывает свое действие на глаз в течение месяца и прекратить его действие невозможно.

Лазерное лечение

Вопрос применения лазерного лечения при кистозном отеке макулярной области необходимо рассматривать, прежде всего, с позиции возможного влияния на непосредственную причину его возникновения. Так, при диабетической макудопатии, окклюзии ветви или самой центральной вены сетчатки основные усилия должны быть приложены к поиску места или мест утечки жидкости из сосудов. Срок существования отека и степень потери остроты зрения являются второстепенными доводами в пользу лазерного лечения, хотя некоторые авторы и полагают, что падение остроты зрения до 0,2 и ниже уже является основанием для применения лазеров в коагулирующем режиме. Следует все же помнить, что безусловную пользу лазерное лечение может принести только при нахождении и прицельной блокировке участков сосудов, допускающих утечку. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов и возможность применения лазерных устройств в режиме субпорогового излучения, стимулирующего фагоцитоз отмирающих сегментов сенсорного эпителия клетками пигментного эпителия.

Нередко встречаются исследования, посвященные вопросу выбора типа лазера. Вот один из примеров. Сравнивались диодный инфракрасный лазер (длина волны излучения 810 нм) и аргоновый зеленый лазер (длина волны излучения 514 нм). Обе установки сравнивались в ходе лечения диабетической ретинопатии с диссеминированными отеками макулярной области. Лечебной процедурой было создание коагуляционной «сетки» на сетчатке . Авторы не ответили никаких различий в эффекте действия двух лазерных установок - ни в конечной остроте зрения, ни в конечном состоянии сетчатки, ни в числе дополнительных сеансов лечения, проведенных в течение годичного срока наблюдения. Единственным фактором, существенно влияющим на итоги лечения, был признан срок существования системного заболевания - диабета, независимо от типа используемого для лечения лазера.

Вряд ли можно считать выводы подобных исследований окончательными. Прежде всего, непонятно, почему в качестве процедуры выбрана именно «сетка» - та процедура, адекватность которой применительно к разным стадиям диабетической ретинопатии весьма сомнительна, а исходя из приведенных выводов, «стаж» заболевания у пациентов группы был различным. Преимущества и недостатки лазеров сказываются при решении точно определенных задач, а не в большем или меньшем удобстве применения или тепловом эффекте, и, как выше уже было указано, вряд ли какой-то лазер с неизменяемой длиной волны излучения может оказаться универсальным для всех случаев и отделов сетчатки.

Поэтому достаточным основанием для проведения лазерфогокоагуляции при кистозном отеке сетчатки можно признать возможность соблюдения таких условий:

Обнаружение и документальное подтверждение наличия точки или точек просачивания жидкости из сосудов сетчатки.
Локализация и «привязка» точек просачивания к ориентирам, видимым на сетчатке при офтальмоскопии или офтальмоскопии с помощью контактной линзы,
Техническая возможность блокировки точек просачивания данным хирургом и имеющимся лазерным устройством без ущерба для функционально значимых участков макулярной области.

К лечению методом панретинальной фотокоагуляции сетчатки при кистозном отеке макулы вследствие окклюзии центральной вены сетчатки приходится прибегнуть в одном из двух обнаруженных обстоятельств:

Если на диске зрительного нерва или в других отделах сетчатки отмечено образование новых сосудов.
Если на ангиограмме обнаружены признаки блокирования перфузии периферической сетчатки.

Если же КОМ после окклюзии центральной вены сетчатки протекает без образования новых сосудов, а острота зрения пациента в сроки более двух месяцев от начала заболевания оказывается 0,2 и ниже, производится коагуляция сетчатки в виде решетки с постоянным «шагом» коагулятов, равным 5-6 диаметрам отдельного коагулята.

При лечении кистозного отека макулярной области иногда приходится решать вопрос о целесообразности хирургического лечения . Такой вопрос особенно актуален в тех случаях, когда КОМ обнаруживается в послеоперационном периоде после полостной операции на глазу. Тогда основная цель хирургического лечения состоит в том, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в переднем сегменте глаза, удалив все обнаруженные патологические сращения стекловидного тела. При афакии с ущемлением стекловидного тела в ране без наличия интраокулярной линзы, рекомендуется проведение передней витрэктомии через лимбальный доступ или плоскую часть цилиарного тела, что в 75% случаев приносит эффект, выражающийся в улучшении состояния глаза и зрительных функций. Однако поскольку хирургическое вмешательство само может привести к серьезным осложнениям, к нему следует прибегать, только убедившись в безрезультатности других методов лечения.

Полезность витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела при случаях, устойчивых к лечению псевдофакического кистозного отека, была подтверждена разными авторами анализом исходов операций на глазах со спайками стекловидного тела и структур передней камеры. Итогом операций оказалось значительное повышение остроты зрения (в среднем на 0,4-0,5) после лечения.

Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела оказалась неэффективной в той части случаев хронического кистозного отека, который развился после неосложненной экстра капсулярной экстракции и имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок. Кроме тога, операция витрэктомии может проводиться только в случаях воспаления плоской части цилиарного тела или хронического течения увеита, и после того, как менее инвазивные подходы к лечению будут сочтены несостоятельными по своим результатам.

Прежде чем будет принято решение о проведении витрэктомии, может быть предпринята криотерапия плоской части цилиарного тела , как альтернативный способ лечения при неуспехе системного и местного лечения хронического увеита. Осторожность в переходе к хирургическому лечению диктуется тем, что возможные осложнения любой операции, могут оказаться очень серьезными.

Однако, рассматривая вопрос хирургического лечения кистозного отека макулы, следует учитывать и взвешивать не только вероятность возможных послеоперационных осложнений. Техническое обеспечение офтальмохирургии за последние годы было улучшено, и не в малой степени. Благодаря применению компьютерной техники и других продуктов современных технологий, многие хирургические вмешательства приобрели новый уровень безопасности. Это дает основания полагать, что там, где раньше мы были вправе ожидать серьезных послеоперационных осложнений, фатальные изменения переднего отрезка глаза и дислокации стекловидного тела ныне будут отсутствовать, что позволяет с большей уверенностью в благополучии глаза и зрения прибегать в лечении к инвазивным методикам.

Называется макулой, или желтым пятном. Это небольшой участок сетчатки, который имеет диаметр около пяти миллиметров и отвечает за . Ее отек называется кистозным отеком макулы, либо макулярным отеком. Офтальмолог С.Р.Ирвин впервые в 1953 году описал отек желтого пятна, который развился после оперативного удаления . Это осложнение послеоперационного периода ныне называют синдромом Ирвина-Гасса.

Причины макулярного отека

Кистозный отек макулы не является самостоятельной нозологической единицей. Он представляет собой симптом многих состояний. Макулярный отек развивается в послеоперационном периоде оперативного лечения катаракты. Также может быть проявлением таких заболеваний:

диабетической ретинопатии;
(либо ее ветки) сетчатки;
хронических ;
заболеваний и коллагенозов;
новообразований глаза;
локальной сетчатки;
пигментного ;
токсического поражения глазного яблока.

При кистозном макулярном отеке в сетчатке накапливается жидкость, что и является причиной снижения центрального зрения. Для того чтобы объяснить причину, почему это происходит, ученые выдвинули две теории этиологии заболевания: воспалительную и гипоксическую. Но полностью объяснить причину такой патологии не может ни одна из них. В случаях отека, вызванного деформацией , хроническими увеитами и травмами во время оперативных вмешательств, можно прибегнуть к воспалительной теории. При первичной же патологии сосудов объяснение происходящему дает гипоксическая теория.

Признаки макулярного отека сетчатки глаза

При отеке макулы пациенты жалуются на такие признаки заболевания:

наличие размытого и нечеткого центрального зрения;
возникновение изогнутых и волнистых линий;
появление изображений с розовым оттенком;
повышенную светочувствительность;
снижение остроты зрения в утреннее время суток.

Довольно редко на протяжении суток меняется цветовосприятие.

Макулярный отек сетчатки, как правило, не приводит к ее необратимым изменениям и полной потере зрения. Оно в большинстве случаев восстанавливается на протяжении разного периода времени – от двух до пятнадцати месяцев. Но с лечением затягивать не стоит, поскольку, чем продолжительней будет сохраняться отек, тем больше вероятность неприятных последствий в будущем.

При сахарном диабете различают две формы макулярного отека. Если отек распространяется на центр макулы и происходит утолщение сетчатки более чем в два диаметра диска зрительного нерва, развивается диффузный отек макулы. Фокальный же отек возникает в том случае, когда патологический процесс не захватывает центр макулы и не превышает два диаметра диска.

Методы диагностики макулярного отека сетчатки глаза

Далеко не всегда удается выявить такую патологию органа зрения, как отек макулы. Во время офтальмологического осмотра врач может увидеть только значительный отек. Если он обнаружит тусклую зону, то это может свидетельствовать о ранней стадии патологического процесса. По характерному изгибу сосудов макулы можно определить такой признак макулярного отека, как проминирование зоны желтого пятна. Часто можно заметить исчезновение фовеолярного рефлекса.

Для более точной диагностики кистозного отека макулярной зоны используют современные методы исследований, применяемые в офтальмологии. Наиболее эффективным методом исследования сетчатки является . С помощью этой диагностической методики определяют как толщину сетчатки, так и ее объем, структуру. Важным является определение витреоретинальных соотношений.

Для диагностики данной патологии применяется и такой эффективный метод диагностики заболеваний глаз, как гейдельбергская ретинальная томография. Она не только выявляет кистозный отек, но и может предоставить информацию о толщине сетчатки глаза. Контрастный анализ сосудов сетчатки называется флюоресцентной сетчатки. С ее помощью по распространению рассеивания контраста определяется зона отека. С помощью этого метода также можно установить, откуда пропотевает жидкость.

Способы лечения отека сетчатки глаза

Отек макулы можно лечить тремя методами: консервативным, оперативным и лазерным. Консервативный метод предполагает применение противовоспалительных средств: таблеток, глазных капель и инъекций. Эффективным является назначение стероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Более эффективно введение таких лекарств, как Кеналог, и , непосредственно в полость .

Хирургический метод предполагает выполнение (удаление стекловидного тела) в случае обнаружения эпиретинальных мембран и тракций.

При сахарном диабете единственным эффективным методом лечения макулярного отека является лазерная фотокоагуляция сетчатки. Терапия лазером тем эффективнее, чем раньше она начата. Отличные результаты этого метода отмечаются при лечении фокального отека макулы, но при лечении диффузного отека прогноз восстановления зрительной функции пока остается неутешительным.

При синдроме Ирвина-Гасса с помощью лазера коагулируют каждый неполноценный сосуд. Центр макулы остается интактным. Результат лечения отека макулы зависит от того, вовремя ли пациент обратился к офтальмологу и своевременно ли начато лечение. При появлении даже несущественных проявлений заболевания следует посетить специалиста, поскольку последствия могут быть непредвиденными и крайне неприятными.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где Вы можете пройти диагностику и лечение макулярного отека сетчатки.

Отек макулы заключается в накоплении жидкости и белковых фракций в самой центральной зоне сетчатки, что приводит к ее утолщению, дезорганизации слоев сетчатой оболочки глаза, как следствие снижению центрального зрения. Это общая характеристика многих заболеваний и состояний глаза, к числу которых относятся: диабетическая ретинопатия, возрастные заболевания, закупорка сосудов сетчатки, хронические воспаления и послеоперационные осложнения.Кистозный макулярный отек формируется при нарушениях в гематоофтальмическом барьере, который в норме препятствует накоплению жидкости в сетчатки. Воспалительные процессы, а так же повышенная проницаемость сосудистой стенки играют ведущую роль в патогенезе. Различные процессы, включающие острую или хроническую ишемию в тканях глаза, высвобождение факторов воспаления и ангиогенеза взаимодействуют сложным образом приводя к развитию отека макулы.

Макулярный отек сетчатки может вызывать различные изменения зрения в зависимости от ряда факторов:

Выраженность отека
Протяженность отека (локальный или диффузный)
Вовлеченность фовеа
Нарушение гематоофтальмического барьера и наличия интраретинальных кист
Наличие признаков и выраженности ишемии сетчатки
Наличие или отсутствие тракций стекловидного тела
Увеличение толщины сетчатки
Длительность существования отека макулярной зоны

Макулярный отек. Классификация в зависимости от патогенеза

Кистозный макулярный отек (КМО) – жидкость скапливается в интраретинальных полостях в наружном ядерном слое сетчатки макулы. Обычно является терминальной формой многих процессов.
Диабетический отек макулы (ДМО) – возникает из-за нарушения проницаемости хориокапилляров сосудистой оболочки.
Отек макулярной области, вызванный возрастной макулярной дегенерацией.

Кистозный макулярный отек (КМО)

Характеризуется накоплением в слоях сетчатой оболочки глаза транссудата. Основной причиной считается нарушение гематоофтальмического барьера. Сетчатка глаза питается путем разницы градиента осмотического давления между ней и сосудистой оболочкой. После возникает дисбаланс и происходит задержка жидкости. Витреомакулярные тракции (натяжения между сетчаткой и стекловидным телом) являются общим фактором развития отека. Они приводят к высвобождению воспалительных факторов, таких как VEGF и тромбоцитарный фактор роста.

В зависимости от этиологии подобные нарушения могут, как само разрешиться в течение нескольких месяцев, так и потребовать лечения. Хронический макулярный отек (более 6 месяцев) приводит к безвозвратному повреждению фоторецепторов сетчатки с фиброзным перерождением.

Не офтальмологическими причинами могут послужить: увеит, циклит, иридоциклит, синдром Бехчета, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и цитомегаловирусная инфекция. Макулярный отек может быть вызван факоэмульсификацией катаракты (Синдром Ирвина –Гассе). Сосудистыми причинами служат тромбозы центральной вены сетчатки или ее ветвей. Другие причины КМО: идиопатические телеангиэктазии сетчатки и пигментный ретинит.

Диабетический макулярный отек (ДМО)

ДМО возникает при наличие диабета глаза, может развиваться, как при пролиферативной диабетической ретинопатии, так и на непролиферативной стадии заболевания. В контексте диабетического макулярного отека крайне важно его распространение, клинически значимый макулярный отек требует медикаментозного лечения.

Диабетическое поражение микрососудистого русла приводит к нарушению проницаемости микрокапилляров. Основным механизмом является повышенная продукция факторов роста эндотелия сосудов (VEGF), а так же наличие изменений витреоретинального интерфейса. Стойкая гипергликемия приводит к утолщению базальной мембраны сосудов, образованию свободных радикалов и гибели фоторецепторов. Эти изменения в конечном итоге приводят к расширению сосудов, повышению давления в капиллярах и формированию микроаневризм.

Макулярный отек при диабете является основной причиной потери зрения. Последние исследования показали, что ДМО представляет собой воспалительное заболевание.

Возрастная макулярная дегенерация с развитием отека сетчатки

Макулярный отек развивается только у пациентов с влажной макулодистрофией сетчатки. Заболевание характеризуется ростом новых не нормальных сосудов, эти сосуды склонны к просачиванию. Более подробно о причинах развития отека макулы вы можете прочитать в соответствующей статье.

Макулярный отек сетчатки. Симптомы

Безболезненное, постепенное затуманивание центрального зрения

Образование скотомы (черного пятна в поле зрения)

Снижение зрения на 50 и более процентов

Искажения объектов целиком или только их участков

У некоторых больных развивается сине-желтый дальтонизм

Может развиваться потеря контрастной чувствительности

Макулярный отек сетчатки. Инструментальная диагностика

В подавляющем большинстве случаев наличие отека макулы определяется при комплексном офтальмологическом обследовании сетчатки. Квалифицированный врач определит изменения глазного дна, а так же выявит причины возникновения отека. Однако, для выбора тактики лечения и оценки прогноза течения макулярного отека этого может оказаться не достаточно.

Тест Амслера - простой тест, который помогает оценить наличие искажений (метаморфопсий) и скотом (дефектов центрального зрении). Тест может использоваться в домашних условиях самостоятельно для оценки динамики.

Оптическая когерентная томография является золотым стандартом в диагностики макулярного отека. Помогает оценить высоту, распространенность, повреждение сетчатки, а так же наличие экссудатов. Оптическая когерентная томография необходима, как для подтверждения диагноза, так и для дифференциальной диагностики и динамического наблюдения.

Флюоресцентная ангиографии позволяет обнаружить и оценить протяженность ишемии сетчатки при макулярном отеке. Исследование крайне полезно при тромбозе центральной вены сетчатки. В настоящее время в клиническую практику внедрены методы автофлюоресценции позволяющие добиться схожего диагностического эффекта неинвазивными методами.

Макулярный отек. Лечение

Кистозный макулярный отек. Лечение

Местное или системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), например, индоколлир, неванак, диклоф и др.
Кортикостероидные препараты применяются в виде интравитреальных инъекций.
приводит к централизации кровотока и улучшению кровоснабжения центральных отделов сетчатки.
препаратов ингибирующих факторы роста эндотелия сосудов. В нашей стране самыми распространенными являются Авастин и Луцентис.
Хирургическое лечение макулярного отека () снижает количество воспалительных медиаторов в стекловидном теле, однако, доказательная база остается скудной.

Диабетический макулярный отек. Лечение

Лазерная коагуляция сетчатки является золотым стандартом, приводит к централизации кровотока и препятствует прогрессированию заболевания.
Интравитреальное введение Кеналога часто применяется в лечении ДМО.
Интравитреальное введение анти-VGEF положительно влияет, как на собственные измененные сосуды, так и на новообразованные при пролиферативной стадии диабета глаза. Выполняются интравитреальные инъекции Авастина и Луцентиса.
Витрэктомия, как хирургическое лечение диабетического макулярного отека часто показано при пролиферативной стадии диабетического поражения сетчатки.

Макулярный отек при ВМД. Лечение

Интравитреальное введение анти-VGEF препаратов, приводит к запустению новообразованных сосудов и восстановлению архитектоники сетчатки.

Макулярный отек сетчатки. Профилактика

Периоперационное применение НПВП позволяет снизить риск развития послеоперационного макулярного отека до 0.01%.

Контроль уровня сахара крови и гликозилированного гемоглобина, артериального давления и уровня холестерина в крови при сахарном диабете препятствует развитию ретинопатии и диабетического макулярного отека.

Пациенты с сухой формой макулодистрофии должны выполнять самоконтроль с помощью сетки Амслера, а так же каждые 6 месяцев проходить полную диагностику у офтальмолога.

01.11.2017

Макулярный отек локальное скопление жидкости внутри сетчатой оболочки в области жёлтого пятна, или макулы – участка, ответственного за наивысшую чёткость зрения. Именно благодаря макуле мы справляемся с такими задачами, как шитьё, чтение, распознавание лиц. Несмотря на это признаки поражения макулы на одном глазу могут быть замечены не сразу – ведь макулярный отек глаза протекает абсолютно безболезненно, а зрительный дефект на одном глазу компенсируется хорошим зрением второго. Поэтому будьте внимательны к себе, чтобы не упустить время для успешного лечения с полным восстановлением зрения.

Причины, вызывающие отек макулы

Как возникает отек макулы

Причина появления проблемы – повышенная проницаемость стенок сосудов. В результате жидкость из кровеносного русла выходит в межклеточное пространство. Ткань сетчатки в макулярной области увеличивается в объеме, что мешает полноценной работе зрительных рецепторов.

Картина глазного дна с обозначенной областью макулы

Хронические заболевания других органов и систем

Распространённая причина макулярного отека – сахарный диабет. Повышенный уровень глюкозы способствует поражению сосудистой стенки (развивается ангиопатия). Это создаёт благоприятные условия для просачивания жидкости из кровеносного русла в ткань сетчатки. Кроме того, при диабете в сетчатку врастают новообразованные сосуды, стенки которых изначально неполноценны и проницаемы.

Диабетический макулярный отек, как осложнение диабета чаще развивается, когда нет достаточного контроля над повышением уровня глюкозы в крови, и болезнь находится в стадии декомпенсации.

Внутриглазное воспаление

Увеиты – разные виды воспалений сосудистой оболочки глаза

Цитомегаловирусный ретинит – воспалительный процесс в сетчатке, вызванный вирусным возбудителем

Склерит – воспаление наружной оболочки глаза.

Сосудистые проблемы

Тромбоз вен сетчатки

Крупная аневризма (ограниченное расширение) центральной артерии сетчатки

Васкулиты (генетически обусловленные воспалительные процессы в стенках сосудов)

Операции на глазах

Отек макулы может возникать как после сложных и обширных манипуляций, так и после малотравматичных хирургических вмешательств:

Удаление катаракты с установкой искусственного хрусталика

Лазерная коагуляция и криокоагуляция сетчатки

Лазерная капсулотомия

Сквозная пластика роговицы (кератопластика)

Склеропластика

Операции для улучшения оттока жидкости при глаукоме

Послеоперационное осложнение, вызывающие макулярный отек чаще всего проходит спонтанно и без последствий.

Травмы глазного яблока

На фоне контузии глаза могут возникать нарушения микроциркуляции в сетчатке, приводящие к развитию отёка. После проникающих ранений глаза отёк способен развиться как на фоне травмы, так и в качестве осложнения хирургического лечения.

Побочные эффекты некоторых лекарств

Это состояние ещё известно как токсическая макулопатия. Например, макулярный отек могут вызывать препараты на основе простагландинов (некоторые капли от глаукомы), витамин ниацин (более известный как никотиновая кислота), отдельные препараты от диабета (на основе росиглитазона) и иммунодепрессанты (с действующим веществом финголимод). Поэтому запоминайте лекарства, которые принимаете, чтобы подробнее ответить на вопросы врача и быстрее установить причину проблемы.

Другие внутриглазные патологии

Наследственные (пигментный ретинит)

Приобретённые (эпиретинальная мембрана, наличие тяжей между стекловидным телом и макулой, которые могут спровоцировать отёк и последующую отслойку сетчатки)

Возрастная макулярная дистрофия (дегенерация) сетчатки

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Воздействие радиации

Отек макулы бывает осложнением лучевой терапии онкозаболеваний.

Макулярный отек. Симптомы

Мутное пятно, мешающее разглядеть некоторые детали изображения перед глазами

В поле зрения есть участки искажения, размытости линий

Изображение перед больным глазом может приобретать розоватый оттенок

Снижение остроты зрения вдали и вблизи

Присутствует цикличность в снижении остроты зрения – чаще состояние хуже по утрам

Повышенная светочувствительность

Диагностика

Специалист выставляет диагноз после того, как оценит в совокупности информацию, полученную при опросе пациента и проведении всех необходимых обследований.

Беседа и проверка остроты зрения (визометрия)

Доктор может подумать о макулярном отеке при наличии:

Характерного сочетания жалоб

Данных о сопутствующих заболеваниях, которые могли бы стать основой для развития отёка (сахарный диабет и др.)

Снижения остроты зрения, не поддающегося коррекции стёклами.

Проверка полей зрения

Особенность макулярного отека – это ухудшение центрального зрения с сохранением нормального периферического. Существуют различные приёмы, которыми доктор может воспользоваться для выявления нарушений центрального зрения. Наиболее информативным методом является компьютерная периметрия. С её помощью выявляются участки снижения чёткости центрального зрения, которые называют центральными скотомами. Характерное расположение такой скотомы может указать на поражение области макулы.

Осмотр глазного дна

Состояние макулы визуально оценивают с помощью офтальмоскопии и осмотра с фундус-линзой. Первый метод позволяет получить общее представление о состоянии сетчатки, второй - с применением специальной линзы и большого увеличения на щелевой лампе - подходит для более детального осмотра. Перед обследованием доктор закапает капли, расширяющие зрачок, чтобы добиться лучшего обзора макулы.

ФАГ (флюоресцентная ангиография)

Методика, которая с помощью специального красителя устанавливает область, где жидкость выходит из кровеносного русла из-за повышенной проницаемости стенки сосудов. ФАГ выявляет место скопления этой жидкости в ткани сетчатки, то есть позволяет увидеть отёк, его размер и границы.

ОКТ или оптическая когерентная томография.

Данный метод позволяет «просканировать» сетчатку, определив толщину всех её слоёв, в том числе и в макулярной области. ОКТ и ФАГ предоставляют наибольшее количество информации для диагностики макулярного отека.

Макулярный отек. Лечение

Основная цель – стабилизировать зрительную функцию, устранив повышенную сосудистую проницаемость. План лечения будет зависеть от причины развития отёка и степени его выраженности.

Медикаменты

Лекарственные формы, которые могут и использоваться – глазные капли, таблетки, средства для внутривенных и внутримышечных инъекций. Применяются лекарства с противовоспалительным действием, диуретики (мочегонные), лекарства, улучшающие микроциркуляцию. Если макулярный отёк вызван прогрессированием хронического заболевания, лечение назначается с целью улучшить контроль за развитием болезни или приостановить дальнейшее ухудшение. Препарат, который сам стал причиной отёка, отменяют или заменяют на другой.

Интравитреальные инъекции

Если в конкретном случае требуется более мощный лечебный эффект, прибегают к подведению лекарственного вещества максимально близко к макуле. Для этого выполняется инъекция препарата непосредственно в глазное яблоко. Эта процедура требует соблюдения стерильных условий и хорошей практической подготовки доктора, поэтому проводится офтальмохирургом в операционной под местной анестезией.

Кортикостероиды. Это препараты с мощным противовоспалительным действием, способные снимать отёчность тканей.

Антиангиогенные факторы. Предназначены для того, чтобы предотвратить появление новых неполноценных сосудов в зоне поражения. Часто при диабете или тромбозе вен сетчатки складываются благоприятные условия для появления таких сосудов. Дефекты строения их стенок приводят к усиленному пропусканию жидкости в ткани. Результат – отеки макулы и сетчатки.

Лазер

Лазерная коагуляция сетчатки проводится с целью уменьшить отек в области макулы.

Процедура может выполняться повторно, чтобы добиться лучшего контроля над процессом накопления жидкости

Если отёк в области жёлтого пятна имеется в обоих глазах, коагуляцию обычно проводят на одном глазу, а через несколько недель – на другом.

Хирургия

В случаях, когда отёк трудно поддаётся лечению, а также для профилактики осложнений этого состояния может применяться витрэктомия. Она представляет собой удаление стекловидного тела из полости глазного яблока.

Лечение макулярного отека до его полного исчезновения занимает несколько месяцев (от 2 до 15). Единственное, что может сделать пациент для ускорения процесса – это соблюдать все рекомендации лечащего доктора. При неосложнённом отеке макулы зрение обычно восстанавливается полностью. Но при длительно существующем отёке могут наступить необратимые структурные нарушения в области жёлтого пятна, что скажется на остроте зрения. Поэтому при любых подозрениях на макулярный отек не откладывайте визит к врачу.

Запись на прием Сегодня записались: 15

Когда в центральной зоне сетчатки скапливается жидкость, образуется отёк. Он напоминает жёлтое пятно и называется макулярным. Отёк затрагивает светочувствительные клетки, в результате чего зрение снижается.

Причины макулярного отёка

Макулярный отёк выражается как симптом, сопровождающий такие нарушения в работе организма:

Катаракта. В этом случае отёк может спровоцировать операционное вмешательство.
Поражение сосудов при сахарном диабете.
Закупорка центральной вены или её ответвлений, расположенных в сетчатке глаза.
Хронические воспалительные процессы сосудов глазного яблока.
Патологии в иммунной системе.
Глаукома, которая лечится адреналином.
Опухоли на оболочках сосудов.
Отслойка сетчатки от сосудистой оболочки.
Дегенеративное заболевание зрительных органов наследственного типа (пигментный ретинит).
Попадание токсинов в глаза.

Отдельно выделяется кистозный отёк. Его причиной могут стать воспалительные или гипоксические процессы. При этом в районе макулы накапливается жидкость, в результате чего центральное зрение ухудшается в несколько раз.

Симптомы макулярного отёка

Для начала рассмотрим клиническую картину макулярного отёка при диабете. Если отёк захватил центральную зону макулы и распространился на участок, превышающий размеры двух зрительных дисков, его называют диффузным отёком. В случае отсутствия поражения центра макулы и небольших размеров отёка, выявляется его фокальный тип.

Макулярный отёк любого типа разрушает ткани сетчатки, из-за чего происходит постепенное снижение показателей зрения. Этот процесс сопровождается такой симптоматикой:

Центральное зрение размывается. Теряется чёткость полученных картинок.
Линии, некогда транслирующиеся как прямые, изгибаются и выглядят как волны.
Изображения насыщаются розовой палитрой.
Глаза становятся чувствительными к свету.
Ухудшение зрения зависимо от времени суток. В большинстве случаев оно ниже по утрам.
Очень редко может возникнуть изменение восприятие цветов, зависящее от времени суток.

Макулярный отёк не затягивается до того момента, как зрение теряется окончательно. Чаще всего зрение просто падает на период от двух месяцев до полутора лет. Его состояние зависит от продолжительности отёка, который может стать причиной необратимых изменений в сетчатке.

Диагностика макулярного отёка

Визуальные исследования и осмотр глазного дна с помощью щелочной лампы – это не действенные методы при постановке диагноза в данном случае. Эти способы выявляют только поздние стадии макулярного отёка. Поэтому при диагностике этой патологии применяются более современные исследования :

ОКТ – оптическая когерентная томография. Помогает определить объём, толщину и структуру сетчатки.
HRT — гейдельбергская ретинальная томография. Тот же эффект, что и от ОКТ, только без данных о структуре сетчатки.
ФАГ — флюоресцентная ангиография. Этот способ направлен на исследование сосудов с помощью контрастов на изображении сетчатки. Он позволяет выявить откуда просачивается жидкость.

Если говорить о выявлении начальной стадии отклонения с помощью визуального осмотра, то на макулярный отёк указывают такие признаки:

Тусклость отёкшего участка.
Набухание макулы.
Уплощение центральной ямки.

Своевременное выявление макулярного отёка станет гарантией того, что зрение можно будет восстановить. Поэтому во время исследований применяются все возможные методы диагностики.

Вот возможный вариант течения заболевания:

Здесь же мы видим проявление симптоматики при макулярном отёке и методы его диагностики.

Макулярный отёк код по МКБ-10

H35.8 Другие уточненные ретинальные нарушения

Лечение макулярного отёка

Макулярный отёк лечат медикаментозным, хирургическим и лазерным методом. Лечение при этом проходит таким образом:

Назначаются противовоспалительные препараты. Их выписывают для восстановления после операции. При этом предпочтение оказывается нестероидным средствам. У этих лекарств практически нет побочных действий. Тогда как кортикостероиды становятся причиной повышения внутриглазного давления, снижения местного иммунитета и образование язв на роговице.
Если лекарства не помогают, производится воздействие непосредственно на стекловидное тело. Все препараты вводятся в его полость.
При сильном повреждении стекловидного тела его удаляют. Операция называется витрэктомия.
Диабетический макулярный отёк может вылечить только лазерная фотокоагуляция. Выраженный эффект от этого метода достигается в случае фокальной разновидности отёка. Диффузный тип заболевания лечится тяжело даже если принять крайние меры.

Один из вариантов лечения макулярного отёка можно проследить здесь:

Результат лечения зависит от того, как долго существовал отёк и от причин, которые привели к нему. Если вовремя обратиться за помощью к офтальмологу, макулярный отёк рассосётся довольно быстро и не останется никаких осложнений. Зрение тоже придёт в норму.

Напечатать