Клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии. Острая мезентериальная артериальная эмболия

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ ОБЩЕСТВО БАРИАТРИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БАРИАТРИЧЕСКОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Приняты на согласительной конференции в рамках XVII Съезда Общества эндоскопических хирургов России по принятию Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии (Москва, 13 февраля 2014 г.) Москва, 2014

2 Разработчик проекта НКР: Ю.И.Яшков, д.м.н., профессор, Президент МОО Общество бариатрических хирургов, Президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO-European Chapter) в гг Выражаю благодарность доктору О.В.Ивлевой за помощь в переводе Междисциплинарных Европейских клинических рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии. Преамбула. В основу Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии легли два основополагающих документа, принятые в последние годы: 1. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO Obes Surg Jan;24(1): doi: /s Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии (Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y 7, Frühbeck G, от имени Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO). 2. Лечение морбидного ожирения у взрослых. национальные клинические рекомендации. - Ожирение и метаболизм с Оба документа являются результатом работы мультидисциплинарных европейской и российской групп экспертов соответственно. Европейская группа экспертов была сформирована из ключевых представителей двух объединений - Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), работа велась совместно с оперативной руководящей группой по лечению ожирения (OMTF) в составе EASO. Хирургическая европейская группа была представлена M.Fried (Чехия), A. Torres (Испания), R. Weiner (Германия), Y. Yashkov (Россия), N.Scopinaro (Италия) (табл. 1). Европейские рекомендации обсуждались на совместном Медико-Хирургическом семинаре, посвященном проблеме метаболической хирургии, перед европейским Конгрессом по ожирению (ECO), который проходил в 2013 году в Ливерпуле. Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии в значительной степени явились обновленным вариантом Рекомендаций от 2008 года , и отражали достижения нескольких последних лет в области бариатрической и

3 метаболической хирургии, в частности в отношении положительного воздействия бариатрических операций на течение сахарного диабета 2 типа. В составе согласительной комиссии, работавшей над Национальными клиническими рекомендациями Лечение морбидного ожирения у взрослых, вошли 29 российских специалистов различных профилей, в том числе четверо хирургов (Ю.И.Яшков, В.В.Феденко, В.В.Евдошенко, В.Н.Егиев) (табл. 2). Оба документа, положенные в основу НКР, основываются на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины с общепринятыми уровнями доказательности . Ключевые слова Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии, IFSO-EC, EASO Табл. 1 Группа разработчиков Междисциплинарных Европейских рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии M. Fried OB Klinika, Center for Treatment of Obesity and Metabolic Disorders, Prague, Czech Republic, 1st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic V. Yumuk Div. of Endocrinology, Metabolism & Diabetes, Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul, Turkey J.M. Oppert Department of Nutrition, Heart and Metabolism Division, Pitie Salpetriere University Hospital (AP-HP) University Pierre et Marie Curie-Paris 6, Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN) Paris, France N. Scopinaro Medical School, University of Genoa, Italy A. Torres Department of Surgery Complutense University of Madrid. Hospital Clinico "San Carlos". Madrid, Spain R. Weiner Sachsenhausen Hospital and Center for Minimally Invasive Surgery, Johan Wolfgang Goethe University, Frankfurt/M., Germany Y. Yashkov Obesity Surgery Service, The Center of Endosurgery and Lithotripsy Moscow, Russia G. Fruhbeck Dept. of Endocrinology & Nutrition, Clínica Univ. de Navarra, University of Navarra, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, Spain

4 Табл. 2 Состав согласительной комиссии по разработке Национальных клинических рекомендаций Лечение морбидного ожирения у взрослых (2011 г) ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ и СР РФ(Москва) Бондаренко И.З., Бутрова С.А., Гончаров Н.П., Дедов И.И., Дзгоева Ф.Х., Ершова Е.В., Ильин А.В., Лейтес Ю.Г., Мазурина Н.В., Мельниченко Г.А., Савельева Л.В., Трошина Е.А., Фадеев В.В., Шестакова М.В. Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. Сеченова (Москва) Центр эндохирургии и литотрипсии (Москва) Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений ЦБ 6 ОАО РЖД (Москва) ФГУ Лечебно-реабилитационный центр МЗ и СР РФ (Москва) МОНИКИ им. Владимирского (Москва) Кафедра эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. Сеченова (Москва) Романцова Т.И. Яшков Ю.И. Евдошенко В.В., Феденко В.В. Егиев В.Н., Кривцова Е.В. Барсукова Н.А, Богомолов П.О., Старостина Е.Г. Петунина Н.А. Кафедра эндокринологии и диабетологии МГСУ (Москва) Бирюкова Е.В., Мкртумян А.М. Ростовский государственный медицинский университет (Ростов-на-Дону) Тюменская государственная медицинская академия (Тюмень) Нижегородская государственная медицинская академия (Нижний Новгород) Волкова Н.И. Суплотова Л.А. Стронгин Л.Г. Список сокращений 25(OH)D CPAP HbA1c АГ АД АЛТ АПФ АСТ БПШ ВГПТ ГГТ ГПП-1-25-гидрокси-витамин D - метод лечения апноэ созданием непрерывного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях - гликированный гемоглобин - артериальная гипертензия - артериальное давление - аланинаминотрансфераза - ангиотензинпревращающий фермент - аспарагинаминотрансфераза - билиопанкреатическое шунтирование - вторичный гиперпаратиреоз - гамма-глутамилтранспептидаза - глюкагоноподобный пептид-1

5 ГШ ЗГТ ИМТ ИБС КОК КФК ЛПВП ЛПНП МО ОГТТ ОХС ПТГ СД СОАС ССЗ ТГ ТТГ УЗИ ХСН ЭКГ - гастрошунтирование - заместительная гормональная терапия - индекс массы тела - ишемическая болезнь сердца - комбинированный оральные контрацептивы - креатининфосфокиназа - липопротеиды высокой плотности - липопротеиды низкой плотности - морбидное ожирение - оральный глюкозотолерантный тест - общий холестерин - паратиреоидный гормон - сахарный диабет - синдром обструктивного апноэ сна - сердечно-сосудистые заболевания - триглицериды - тиреотропный гормон - ультразвуковое исследование - хроническая сердечная недостаточность - электрокардиография Введение В настоящее время развитые и развивающиеся страны мира охватила поистине настоящая «эпидемия» ожирения (в англоязычной литературе используется термин «globesity») . По данным ВОЗ (2008 год), около 1.4 миллиарда взрослого (старше 20 лет) населения планеты имеет избыточный вес, ожирением страдает около 500 миллионов человек (приблизительно 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин) . В гг в США распространенность ожирения достигает 35.5 % среди взрослых мужчин, 35.8 % среди взрослых женщин и 16.9 % среди детей и подростков . В Европейском регионе, по сравнению с 1980 годом, количество людей, имеющих избыточный вес или ожирение, возросло в 3 раза. В среднем 50 % жителей Европы имеют избыточный вес или страдают ожирением . Если эти тенденции продолжатся, то по подсчетам экспертов, к 2013 году 60% населения планеты, т.е. 2.2 миллиарда человек, будут иметь избыточный вес или страдать ожирением (1.1 миллиард) . Несмотря на то, что ожирение занимает, по данным ВОЗ, пятое место в списке основных факторов, повышающих риск смерти, в настоящее время остановить его дальнейшее распространение не удается. Так в 2010 году у 40 миллионов детей моложе 5 лет вес превышал норму . Кроме того, наибольшую опасность приобретает растущий процент больных с тяжелыми формами ожирения (ИМТ больше 35 кг/м 2), особенно

6 неблагоприятно влияющими на здоровье и приводящими к инвалидности. Наибольшая распространенность ожирения встречается у малообеспеченных слоев населения. В США инвалидизирующим ожирением (ИМТ больше 35 кг/м 2) страдает 15% взрослого населения . Ожирение увеличивает вероятность развития следующих заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, острое нарушение мозгового кровообращения, дислипидемия, синдром ночного апноэ, рак, неалкогольный стеатогепатит и др. По данным ВОЗ, у 44% пациентов с диабетом, у 23% с ишемическим инсультом, а также у 7-41% пациентов с различными формами рака имеется избыточный вес или ожирение . В большинстве европейских стран 80% случаев диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослых являются следствием ожирения . Помимо указанных, лечение и других сопряженных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др) требует существенных финансовых затрат . Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности . В настоящее время 65% населения планеты проживает именно в тех странах, где ожирение является причиной смерти чаще, чем недостаточная масса тела . ВОЗ заявляет, что ожирение является причиной смерти 10-13% процентов людей во всем мире . По данным систематического анализа 19 проспективных исследований, выполненных в общей сложности на 1.46 мл белого населения планеты с учетом возраста, пола, уровня физической активности, количества потребления алкоголя и оценивающего смертельных случаев, следует, что с увеличением ИМТ на 5 единиц риск смертности возрастает на 31% . Недавний метаанализ, охватывающий 3 миллиона населения и смертельных случаев от любых причин, показал, что в группах пациентов с ожирением любой степени смертность от всех причин встречается чаще . Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения. Диетотерапия является основой лечения ожирения. Однако, для большинства пациентов страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. На фоне традиционной терапии не более 10 % больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что, несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение в среднем по группе на % . (А) Бариатрическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний . В 2008 г. были изданы рекомендации Европейской междисциплинарной группы ключевых неформальных лидеров международных медицинских и хирургических

7 обществ (Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO), Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений Европейское отделение (IFSO-EC), Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO)) . Данные рекомендации написаны для ознакомления практикующих врачей, организаторов здравоохранения, страховых компаний с опытом и достижениями, накопленными в бариатрической хирургии. Поиск данных об уровнях научной доказательности за период с января 1980 года до мая 2013 года проводился на медицинских интернет-порталах Medline (PubMed) и CochranLibrary с помощью эксперта в библиотечном деле и эксперта, имеющего опыт работы в клинических обзорах. Данные об уровне доказательности опубликованы на основании следующих источников: «Массачусетский Центр Бетси Леман безопасность пациентов и уменьшение количества медицинских ошибок в бариатрической хирургии» , «Рекомендации по бариатрической хирургии на основании фактических данных европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии» , «Метаанализ: хирургическое лечение ожирения» Maggard и др. , «Рекомендации по бариатрической хирургии» , «Клинические рекомендации по ведению пациентов после бариатрических операций, диетологическая, метаболической, и нехирургической поддержка пациента- обновление 2013 года при поддержке американской Ассоциации Клинических Эндокринологов, Общества по борьбе с ожирением и американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS) . Ключевые слова поиска: ожирение, хирургия ожирения, морбидное ожирение, хирургическое лечение ожирения, бариатрическая хирургия, хирургия тяжелой формы ожирения, гастропластика, гастропликация, шунтирование тонкой кишки, желудочное шунтирование, бандажирование, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), БПШ с выключением двенадцатиперстной кишки, способы лечения ожирения, осложнения ожирения, морбидное ожирение, питание и психология. Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций А В С D Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования Показания к бариатрической хирургии Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет со следующими характеристиками:

8 1. С ИМТ более 40 кг/м 2 (уровень доказательности A, B и C) 2. С ИМТ кг/м 2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы) (уровень доказательности A, B и D) . 3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее. Важно, что: а) потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения перед бариатрической операцией, и снижение ИМТ ниже кг/м 2 не является противопоказанием для операции б) бариатрическая хирургия показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг кг/м2) (уровень доказанности B и D) . В качестве кандидатов на операцию могут рассматриваться пациенты, которым не удалось снизить или удержать вес, несмотря на проводимое лечение. в) необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения ассоциированных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев. Пациент должен показать свою комплаентность в форме подписанного медицинского соглашения. Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются (A): СД 2 типа ИБС Недостаточность кровообращения Артериальная гипертензия Синдром обструктивного апноэ Остеоартрозы Злокачественные опухоли отдельных локализаций Некоторые репродуктивные нарушения Желчно-каменная болезнь Неалкогольный стеатогепатит Психологическая дезадаптация Социальная дезадаптация Целями лечения ожирения являются: Снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением Поддержание достигнутого результата

9 Решение о выполнении бариартрической операции должно приниматься совместно пациентом и полипрофессиональной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответсвующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа вмешательства). (D) Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (D). Вне зависимости от статуса учреждения, является обязательным наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделения интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах. Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию . (C) В ходе консультации психиатра минимальный объем обследования основывается на применении клинико-психопатологического метода и валидизированных шкальных методик: депрессии (шкала CES-D или HADS) и одного из валидизированных личностных тестов (МMPI или ММИЛ). Расширенное обследование проводится при наличии психопатологических симптомов и дополнительно включает применение опросника расстройств приема пищи (Eating Disorders Inventory, EDI), оценку когнитивных функций, а также структурированное психиатрическое интервью (с применением опросников CIDI или MINI) . (С) Алгоритм обследования Все пациенты с МО должны пройти обследование для выявления возможных причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения . (D) Стандартный алгоритм обследования больного ожирением включает следующий комплекс определений (D):

10 липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) глюкоза крови натощак, ОГТТ (при отсутствии прямых указаний на наличие сахарного диабета) HbA1c АЛТ, АСТ, ГГТ Мочевая кислота, креатинин УЗИ органов брюшной полости ЭКГ Измерение АД Всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушений углеводного обмена - нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД - в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии СД должна быть достигнута его компенсация или субкомпенсация . (D) При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация . (D) Всем пациентам следует рекомендовать определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25(OH)D и ПТГ крови для диагностики дефицита витамина D, исключения ВГПТ и коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к операции . (D) Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально c возможностью.выполнения следующих исследований:. ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда) Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз) При подозрении на ИБС стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стрессэхокардиография с добутамином. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и ХСН (D) Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени . (D). В связи с высокой частотой мочекаменной болезни при проведении УЗИ необходима оценка состояния почек.

11 У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО 2 и РСО 2) . (D) При морбидном ожирении распространённость СОАС может достигать 50-98%, поэтому у всех больных необходимо выявление признаков наличия синдрома обструктивного апноэ сна. Ночная пульсоксиметрия неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) может служить методом скрининга СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии. (С) При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) . Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии. Женщинам репродуктивного возраста необходимо использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений терапия эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства . (D) Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori необходимы для назначения превентивной терапии . (D) Бариатрическая хирургия и сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет может рассматриваться как обратимое заболевание. Бариатрическая хирургия подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Доказано, что после операции у пациентов с ИМТ больше 35 функция бета-клеток поджелудочной железы улучшается (уровень доказательности А) . Лечение диабета посредством бариатрической операции можно считать успешным, если -Доза инсулина после операции снизилась на 25% и более -Доза пероральных гипогликемических препаратов после операции снизилась на 50 % и более -Снижение гликированного гемоглобина на 0.5 % за 3 месяца или достижение его уровня 7.0% Показания к бариатрической операции у пациентов с диабетом и ИМТ кг/м 2 определяются индивидуально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом случае дает положительные результаты (уровень доказанности A, B, C и D) . Однако, в настоящее время еще нет достаточного количества данных, доказывающих положительное влияние бариатрических операций на уровень гликемии, на дислипидемию у больных с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ кг/м 2. Бариатрическая хирургия у детей/ подростков

12 Лечение детей и подростков проводится в клиниках, способных предложить мультидисциплинарный подход к детям и подросткам и имеющим соответствующий опыт лечения у взрослых. Обязательно взаимодействие хирургов с педиатрами, диетологами, психологами. Бариатрическая хирургия может быть предложена подростку в следующей ситуации: 1. При наличии у подростка ИМТ более 40 и хотя бы одного сопутствующего ожирению заболевания 2. В анамнезе как минимум 6 месяцев безуспешной борьбы с лишним весом в специализированной клинике 3. Наличие у подростка скелетной зрелости 4. Готовность подростка участвовать в до - и послеоперационной мультидисциплинарной программе лечения ожирения 5. Возможность постоянного наблюдения после операции подростка мультидисциплинарной командой специалистов-педиатров (психологи, медицинские сестры, анестезиологи, послеоперационный уход) (уровень доказательности C и D) . Бариатрическая хирургия может обсуждаться как метод лечения при различных генетических синдромах, в частности при синдроме Прадера-Вилли, только после детального обсуждения с участием опытных педиатров и хирургов. Бариатрическая хирургия у пациентов старше 60 лет Каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. Важно помнить, что основная цель бариатрической хирургии в таких случаях - улучшить качество жизни, едва ли следует ожидать увеличения ее продолжительности. . Противопоказания к бариатрической хирургии (D) 1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 2. Беременность 3. Неустраненные онкологические заболевания 4. Психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий) и пищевого поведения (если они не связаны с ожирением, по мнению психиатра) 5. Заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, а также необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.). Специфические противопоказания к бариатрической хирургии могут быть также обусловлены: 1. Отсутствием видимых попыток консервативного лечения ожирения до операции

13 2. Отсутствием дисциплины и возможности участия в длительном послеоперационном наблюдении 3. Отсутствием у пациента возможности себя обслуживать, отсутствием помощи со стороны семьи или социальной поддержки Специфические противопоказания к бариатрическим операциям при диабете - Вторичный диабет - Положительные антитела к GAD или ICA уровень С-пептида <1 нг/мл или отсутствие реакции на пищевую провокацию Дооперационная оценка пациента Должна проводиться мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: -Терапевт -Хирург - Анестезиолог - Психолог или психиатр, - Диетолог и/или эндокринолог (уровень доказанности B, C и D) . Пациенты перед бариатрической операцией проходят стандартное обследование, как перед любой другой операцией на брюшной полости. Исследование должно включать обследование общего состояния здоровья и состояние питания. Заранее обговариваются следующие моменты: - Объяснение диетических изменений и модификации образа жизни, которые происходят после операции - Оптимизация лечения сопутствующих заболеваний для снижения возможных рисков операции - Готовность пациента к сотрудничеству и четкое выполнение рекомендаций, явка на прием к специалистам в определенные контрольные сроки после операции - Ограниченная эффективность тех или иных бариатрических операций - Получение информированного согласия на операцию Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными операциями, иногда требуются дополнительные исследования -Обследование на предмет выявления синдрома ночного апноэ, оценка функции внешнего дыхания

14 - Тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин, липидный профиль - ЭГДС, тест на хеликобактер пилори (H.Pylori) -Денситометрия - Измерение основного обмена пациента (уровень доказательности А,В,С,D ). Психологическая поддержка До операции Психологическая оценка поведенческих, пищевых, семейных и факторов должна быть неотъемлемой частью дооперационной оценки пациента (Уровень доказательности C) . Цель врача при психологической оценке пациента не только изучить его индивидуальные психологические особенности, но и разработать индивидуальный план ведения пациента в послеоперационном периоде. Дооперационная психологическая оценка должна включать также его ожидания от операции и степень мотивации на успех, особенности образа жизни, пищевого поведения, жизненные условия и уровень физической активности. Такая оценка позволит настроить пациента на долгосрочное лечение и сотрудничество с лечащим врачом, что в конечном итоге улучшит результаты операции (уровень доказательности D) . Дооперационная оценка пациента позволит прогнозировать и предотвратить психологические расстройства пациента после хирургического вмешательства (депрессия, беспокойство, и т.д.), (уровень доказательности C и D) . Она также помогает выявить противопоказания к бариатрическим операциям, такие как тяжелые расстройства пищевого поведения. После операции Необходимо помнить, что если у пациента до операции имело место психогенное переедание, то может наблюдаться недостаточное снижение веса или его возврат после некоторых видов бариатрических операций (уровень доказательности C) . Присутствие двух или более психических/поведенческих расстройств приводит к недостаточной потере веса как после рестриктивных, так и после мальабсорбтивных процедур (уровень доказательности В) . Эффективность хирургического лечения определяется: показателями, характеризующими снижение массы тела воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний. изменением качества жизни. Предоперационная подготовка больных Многие пациенты, в особенности, страдающие сверхожирением (ИМТ > 50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска могут нуждаться в предоперационной подготовке с целью предоперационного снижения массы тела, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации

15 обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона . (D) Всем больным должно быть рекомендовано гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии (орлистат) с учетом противопоказаний к приему лекарственных препаратов . (D) При наличии у пациента СД 2 типа желательно достижение компенсации/субкомпенсации углеводного обмена (целевой уровень HBA1c 7%) . (D) Ускоренная реабилитация В последние годы в хирургии активно применяется комплекс усовершенствований, объединяющихся термином fast track surgery или enhanced recovery after surgery (ERAS), целью которых является оптимизация подготовки больных, ведения послеоперационного периода. Эффективность ряда этих изменений доказана в бариатрической хирургии. С целью оптимизации периоперативного введения бариатрических пациентов рекомендуется использовать следующие принципы хирургии fast track: Пациенты могут принимать углеводы в жидкой форме (сок, сладкий чай) за 3 часа до введения в анестезию при условии, что у пациента не нарушено опорожнение желудка и нет сахарного диабета. Прием воды следует прекратить за 2 часа до введения в анестезию . (А) Дооперационная механическая очистка кишечника не приводит к лучшим результатам и может повлечь за собой электролитные нарушения, ее следует избегать . (А) Необходимо стремиться к минимизации доз опиоидов при проведении анестезии во время бариатрических операций или отказываться от их использования при достаточной подготовленности анестезиологической бригады . (A, B) Рекомендуется обеспечивать послеоперационную анальгезию нестероидными противовоспалительными средствами [ , 284]. (А) Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты следует выполнять однократное болюсное введение галоперидола (1,2 мг), дексаметазона (8-10 мг) и ондансетрона (4-8 мг) в конце операции. Антиэметическая терапия может быть продолжена по симптоматическим показаниям назначением ондансетрона в инъекционной либо сублингвальной форме . (A) Бариатрические операции За прошедшие несколько лет достигнуто лучшее понимание метаболических изменений, происходящих в организме человека после бариатрических операций. Поэтому прежняя классификация хирургических вмешательств, согласно которой они делились на рестриктивные, мальабсорбтивные и смешанные в настоящее время не отражает весь уровень знаний об метаболических эффектах операций. По современным представлениям, цель бариатрической хирургии - не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных

16 бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия» (уровень доказательности A, B, C и D) . Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. (D) Абдоминопластика и липосакция не относятся к бариатрическим операциям и не должны применяться для лечения морбидного ожирения, но могут являться последующим этапом хирургического лечения, по мере снижения и стабилизации массы тела. (D) Современные бариатрические и метаболические операции, которые могут быть рекомендованы пациентам: - Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу песочных часов с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом мл. Это достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение МТ. - Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (Sleeve Gastrectomy): удаление большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом мл, расположенной вдоль малой кривизны. - Желудочное шунтирование (Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в субкардии при помощи сшивателей малой части желудка объемом до мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой. Мальабсорбтивный компонент ГШ обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться лентой либо силиконовым кольцом. Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) (Biliopancreatic Diversion) При БПШ в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной

17 малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть не менее 200 см. - Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает в себя продольную резекцию желудка с сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом мл. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментарную петлю длиной см, общую петлю (длиной см) и билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты. Операции, долгосрочные результаты и последствия которых недостаточно хорошо изучены Лапараскопическая гастропликация (Gastric Plication) Лапароскопическим способом объём желудка пациента значительно уменьшается в размерах за счёт инвагинации в его просвет части стенки желудка (как правило, в области большой кривизны). В настоящее время не существует достаточного количества данных о долгосрочной эффективности процедуры (уровень доказательности B) . Мини - гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass) Во время этой операции создается лишь один анастомоз изолированной малой части желудка с дистальной частью тонкой кишки. Большая часть информации об операции базируется на описательных отчетах и описании серии случаев, необходимо больше данных для адекватной оценки безопасности и эффективности процедуры Гастрошунтирование с межкишечным анастомозом по Брауну (Omega-loop Gastric Bypass) Изолированная малая часть желудка объемом мл анастомозируется с петлей тонкой кишки, выключенной по Брауну. Операция в настоящее время находящиеся в состоянии разработки и изучения отдаленных результатов. Билиопанкреатическое отведение с единственным дуодено-илеоанастомозом (Singleanastomosis Duodeno-ileal Bypass SADI) Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. В настоящее время методика находится в стадии изучения, широкое

18 распространение операции не рекомендуется до тех пор, пока не будут накоплены фактические данные . Строго исследовательский подход в рамках научных программ рекомендуется для различных операций, связанных с кишечной интерпозицией. Внутрипросветные инновационные процедуры В настоящее время исследуемые внутрипросветные методики, устройства и технологии, применяемые для первичного или повторного оперативного лечения ожирения, находятся на различных стадиях (экспериментальной или клинической) разработки. Широкое использование новых технологий еще не получило информационной поддержки и должно быть ограничено клиническими исследованиями. Однако ожидается, что некоторые внутрипросветные процедуры могут оказать влияние на будущие решения в бариатрической хирургии. Выбор бариатрической операции В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с врачом. Лапароскопический доступ при бариатрических операциях более предпочтителен (уровень доказательности A) , однако бариатрические операции могут выполняться и в открытом варианте Факторы, которые могут повлиять на выбор операции: индекс массы тела, возраст, пол, распределение жировой ткани, наличие диабета 2 типа, длительность течения сахарного диабета уровень гликированного гемоглобина, уровень C-пептида перед операцией, дислипидемия, низкий IQ пациента, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, - соотношение ожидания пациента с реальным результатом, - наличие расстройств пищевого поведения

19 сопутствующая соматическая патология, в частности заболевания, на течение которых может в дальнейшем негативно отразиться нарушенное всасывание (напр. остеопороз, анемии, цирроз печени и т.д.). Вышеперечисленные операции расположены в порядке возрастания результата по потере веса, благоприятного влияния на сахарный диабет бандажирование желудка, продольная резекция желудка, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. Напротив, техническая сложность и частота потенциальных осложнений уменьшаются в обратном порядке (уровень доказательности A, B, C и D) . Влияние различных бариатрических методик на уровень гликированного гемоглобина, уровень артериального давления, холестерина, ЛПНП, сердечно-сосудистый риск, их метаболические эффекты к настоящему времени недостаточно хорошо изучены (уровень доказательности A, B, C и D) . Точное понимание различных механизмов действия бариатрических операций способствует персонализированному лечению и более точным назначениям различных методик конкретным пациентам . Врачи должны иметь опыт работы в бариатрической хирургии. Нежелательно заниматься бариатрической хирургией на случайной основе. Если пациенту предпочтительно выполнить определенный вариант операции, а в клинике, куда он обратился, ее не делают, пациенту следует порекомендовать обратиться к другому специалисту, владеющему методикой (уровень доказанности B и D) . После успешной потери веса пациенту может потребоваться дальнейшее лечение (пластические/реконструктивные операции). Согласно постановлению IFSO 1999 года, курсы или семинары по хирургии ожирения должны быть аккредитованы IFSO или национальными Обществами членами IFSO . Наблюдение и лечение после оперативного лечения Важно помнить, что ожирение хроническое заболевание. Возможности послеоперационного обследования (хирургического и общемедицинского) должны быть предоставлены всем пациентам, и такие возможности лучше реализовывать в условиях многопрофильных клиник. Хирург и терапевт ответственны за лечение сопутствующих ожирению заболеваний как перед, так и после бариатрической операции. Хирурги занимаются лечением ранних послеоперационных осложнений, терапевты - лечением сопутствующих заболеваний, отдаленных послеоперационных нехирургических осложнений. Благоприятный исход операции во многом зависит от долгосрочного сотрудничества врача и пациента. Ранний послеоперационный период Значительная часть пациентов, перенесших бариатрические операции, нуждается в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. С первых дней питание проводится в

20 максимально щадящем режиме с дополнительным назначением парентеральной нутритивной поддержки . (D) Требуется особое внимание к профилактике ТЭЛА (выполнение дупплексного снанирования вен нижних конечностей перед операцией, гепаринотерапия, ношение компрессионных чулок после операции, ранняя активизация пациента и т.д.) (уровень доказательности B, C и D) . Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, требуется назначение превентивной антибиотикотерапии . (С) Особое внимание на этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде должно уделяться профилактике рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение КФК в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови) . (D) У пациентов, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции инсулинотерапия проводится под контролем уровня гликемии . (D) Пациенты должны получить письменные рекомендации в отношении пищевого режима после операции. (D) Групповая психотерапия после операции увеличивает потерю веса у пациентов после желудочного шунтирования и бандажирования (уровень доказательности C). Пациентов необходимо информировать о возможном увеличении количества пищи в отдаленные сроки в зависимости от вида операции (уровень доказательности A, B, C и D) . Пациентам необходимо также объяснять, что чрезмерное потребление калорийной пищи или увеличение объема порций повлекут за собой более низкую потерю веса. Пациент должен соблюдать следующие рекомендации: - употреблять в пищу достаточное количество белка, чтобы предотвратить потерю мышечной массы - Не употреблять в пищу легкоусвояемые углеводы (для предотвращения демпингсиндрома после желудочного шунтирования и билиопанкреатического шунтирования) - Принимать таблетки в растолченном виде и отдавать предпочтение короткодействующим препаратам (уровень доказанности B и D) . - Поддерживать высокий уровень физической активности В случае наличия у пациента сахарного диабета 2 типа прием таблетированных гипогликемических препаратов или инсулина должен осуществляться без задержек. Однако, вероятнее всего, после операции потребуется коррекция дозы, а, возможно, и отмена препаратов в целях предотвращения гипогликемии. Критерии воздействия бариатрической операции на компенсацию сахарного диабета : Частичная компенсация сахарного диабета Уровень HbA1c %

21 Полная компенсация сахарного диабета Длительная ремиссия в течение 1 года после операции продолжить прием таблетированных гипогликемических препаратов или инсулина в скорректированной дозировке Уровень HbA1 < 6 % в течение 1 года после операции возможна отмена гипогликемической терапии Нормальные показатели HbA1 в течение как минимум 5 лет. Идеальные показатели для коморбидных состояний после операции Коморбидное заболевание Показатели, к которым надо стремиться Сахарный диабет HbA1c 6% Дислипидемия Общий холестерин < 4 ммоль/л Триглицериды<2.2 ммоль/л ЛПНП < 2 ммоль/л Артериальная гипертензия АД <135/85мм. рт.ст. В случае появления признаков гипогликемии, необходимо их лабораторное подтверждение, а затем - соответствующее лечение регулярные приемы пищи, отказ от легкоусвояемых углеводов. В случае неэффективности этих мер могут быть предложены лекарства: акарбоза, атагонисты кальция, диазоксид, октреотид (уровень доказательности C). У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов решается в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, требуется продолжение соответствующей терапии . (D) Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, требует исключения органического гиперинсулинизма. Причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островковоклеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1. С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии следует оценивать через 6 месяцев после операции . (D) Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии должно проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Важно помнить о: -возможных пищевых дефицитах в послеоперационном периоде (белки, витамины и другие микронутриенты) - продолжении в послеоперационном периоде медикаментозной терапии сопутствующих ожирению заболеваний таких как эссенциальная артериальная гипертензия и осторожного

22 применения некоторых вариантов медикаментозного лечения (например, стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами), . (D) Пациентки детородного возраста должны предупреждаться о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа . (D) Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), должны находиться под регулярным врачебным наблюдением. Проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления СРАР показано после значимого снижения массы тела (10% от исходной) . (D) Особое внимание следует уделять диагностике признаков несостоятельности швов желудка и анастомозов: тахикардии более 120 уд. в 1 мин. в течение по крайней мере 6 часов, тахипноэ, лихорадка, болевой синдром, наличие повышения С-реактивного белка. В этом случае целесообразно дообследование пациента: рентгенологическое исследование с контрастированием, УЗИ, проведение компьютерной томографии и др, Диагностическая лапароскопия и даже лапаротомия показана в сомнительных случаях даже при отсутствии некоторых симптомов или даже при отрицательных результатах инструментальных исследований (уровень доказательности C) . Все пациенты после операции требуют пожизненного наблюдения. Они должны иметь возможность обратиться за квалифицированной хирургической помощью 24 часа в сутки. В случае наличия желудочно-кишечных симптомов, таких как боль в животе, тошнота, рвота, изменение стула, выполнение эндоскопического исследования или КТ поможет определиться с диагнозом (избыточное размножение бактерий, язвенная болезнь, несостоятельность анастомоза, обструкция инородным телом и т.д.) и выбором тактики лечения. На пациента также возлагается ответственность за пожизненное наблюдение. Необходимо создание реестра пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения. (D) Наблюдение после различных вариантов бариатрических операций Пациенту необходимо представить документы, в которых указывается точная информация о проведенной операции, ее возможных осложнениях, а также о виде установленного имплантата (если устанавливался).

23 Наблюдение после бандажирования желудка Пациенты, перенесшие БЖ, должны быть проинструктированы в отношении режима питания, симптомах переполнения, либо недостаточного заполнения системы, иметь возможность периодического (до 5-6 раз в год) обращения для регулирования системы бандажа, в т.ч. - в неотложном порядке. К возможным поздним осложнениям относятся нарушения целостности системы бандажа, синдром соскальзывания, пенетрация манжеты в просвет желудка. В случае развития осложнений, либо недостаточного эффекта БЖ возможна хирургическая ревизия системы бандажа, а также повторные оперативные вмешательства с целью замены или удаления бандажа, либо конверсии в другие виды операций. - Наблюдение в первый год после операции должно быть по крайней мере 1 раз в 3 месяца (отсчет с первого месяца после операции), пока не достигнут клинически удовлетворительный темп потери веса, при необходимости осуществляется повторная регулировка. Затем наблюдение проводится не реже 1 раза в год - Наблюдение осуществляется мультидисциплинарной командой и должно включать диетические рекомендации / модификацию поведения/ коррекцию уровня физической активности, также при необходимости фармакологическую поддержку и хирургическое обследование - Лабораторный контроль должен регулярно осуществляться для предотвращения дефицитов витаминов и минералов, своевременного назначения соответствующих медикаментов, контроля за снижением веса - Регулировки бандажа должны выполняться в зависимости от потери веса и должны предусматривать возможность проведения необходимого медикаментозного лечения Первая регулировка производится в зависимости от типа бандажа Регулировки проводятся исходя из клинико-медицинских показаний Регулировка должна проводиться подготовленными врачами (хирург. терапевт, рентгенолог) или средним медицинским персоналом с соответствующими навыками - Добавка витаминов и микронутриентов для предотвращения их возможного дефицита Наблюдение после шунтирования желудка -Регулярный врачебный контроль в следующие сроки после операции: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года после операции, далее 1 раз в год

Межрегиональная общественная организация «Общество Бариатрических Хирургов» Научно-практический семинар Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений 1 5 октября 2012 г. Программа-приглашение

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО БАРИАТРИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ» Научно-практический семинар Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений 19 23 октября 2015 г. ПРОГРАММА ПРИГЛАШЕНИЕ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ГУЗОТ «ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ» ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «Сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете» для населения Липецк 2015 СОГЛАСОВАНО Главный

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не

Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Работа с таблицей SCORE. Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов

Беременность и диабет У Вас уже есть диабет и Вы планируете беременность? Тогда этот раздел для Вас. Даже если у Вас сахарный диабет (1 или 2 типа), существует возможность стать матерью, избежав риска

РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ C огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, распределение в

КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up Кардио check-up Что такое кардио check-up кардио check-up это программа углубленной диагностики наличия или предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям Сердечно-сосудистые

Дроздова Любовь Юрьевна к.м.н., старший научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Москва)

Предложение по программам чек- ап клиники «Шрайбер Клиник» Профилактическое обследование Речь идет о Вашем здоровье, и тем самым о самой дорогой ценности, которая у Вас есть! Вы хотели бы проверить, в

Сахарный диабет (Diabetes mellitus) Определение проблемы Сахарный диабет (СД) является гетерогенным нарушением, вызываемым недостатком инсулина или инсулинрезистентностью и измененной секрецией инсулина

Виды профилактического консультирования Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов риска индивидуальное и групповое (школы здоровья) Профилактические

Онко check-up Онко check-up Онко check-up это программа, направленная на выявление ранних стадий и скрытых форм некоторых видов рака для людей, у которых ранее не было диагностировано онкологических заболеваний

Основные факты о сахарном диабете При сахарном диабете можно жить полноценной жизнью, если поддерживать уровень глюкозы крови максимально близко к целевым значениям. Для этого важно больше знать о заболевании

КЛИНИКИ ЧАЙКА Check-up Check-up Что такое сheck-up Check-up это обследование, которое человек сознательно хочет пройти, чтобы узнать больше о своем здоровье Check-up позволяет исключить или своевременно

Диспансеризация взрослого населения в 2013 году проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 1006н. С этого года диспансеризацию проходят не только работающие граждане, а все взрослое

Дислипидемия: тактика ведения Максимова Жанна Владимировна Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ, к.м.н. Скрининг на дислипидемию Рекомендуется всем мужчинам с 35 лет Женщинам без повышенного риска ИБС

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Что такое сахарный диабет? Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы (сахара) крови. Выделяют два основных типа диабета: сахарный диабет 1 -го типа (СД 1типа) развивается

Павел Фадеев САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ДЕТАЛЯХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОСКВА 2016 УДК 616.4 ББК 54.15 Ф15 Павел Фадеев кандидат медицинских наук, врач высшей категории с 30-летним стажем, заведующий отделением

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

Перечень тем для выполнения выпускных квалификационных работ по специальности 34.02.01. «Сестринское дело» на 2015-2016 учебный год. МЕДСЕСТРИНСТВО В ПЕДИАТРИИ 1.Роль участковой медсестры в сохранении

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2 (лекция) проф. Древаль А.В. Быстрая и постоянная нормализация гликемии с момента выявления СД 2 типа основной принцип современного подхода к сахароснижающей терапии Повышение риска

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, участвующего во Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программе мониторинга безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения

ПАМЯТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Диспансеризация - это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений

ВЛИЯНИЕ ТРЕВОГИ НА СТЕПЕНЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Алексеева Н. В. студентка 301 группы Научный руководитель: Лосева В.С. В России сердечно-сосудистая заболеваемость существенно

ГАРМОНИЯ ЖИЗНИ c ИНСУЛИНОМ Данная брошюра охватывает три периода перехода на инсулинотерапию: 1 2 3 Подготовка Начало инсулинотерапии Поддержание баланса 1 ПОДГОТОВКА 2 НАЧАЛО ИНСУЛИНОТЕРАПИИ 3 ПОДДЕРЖАНИЕ

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Малиевского Артура Олеговича на диссертацию Ахмедовой Русланы Михадовны «Ожирение у детей и подростков: распространенность, клиникометаболические

ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» А.М. Калинина Ю.М. Поздняков Р.А. Еганян ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ СТАБИЛЬНАЯ

Шабалина Наталья Владимировна студентка Новокузнецкий филиал ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» г. Новокузнецк, Кемеровская область САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: КОРОТКО О ГЛАВНОМ Аннотация: в статье

СОДЕРЖАНИЕ 1 Пояснительная записка 2 Цель, планируемые результаты - Профессиональные компетенции врача, которые совершенствуются в процессе обучения - Перечень практических навыков приобретаемых и совершенствуемых

Тактика ведения пациента с избыточной массой тела и ожирением Жанна Владимировна Максимова Врач-кардиолог, к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Специалист Свердловского областного центра медицинской

Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2013 г. N 27072 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 декабря 2012 г. N 1344н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ? Сахарный диабет пожизненное заболевание, характеризующееся повышенным содержанием сахара (глюкозы) в крови как следствие недостатка инсулина. Однако, вы можете научиться управлять

Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) и пациентов с высоким риском их развития Обучающий семинар (для врачей общей практики,

ГБУЗ МЗ РК «Республиканская психиатрическая больница» Роль медицинской сестры в профилактике сосудистых заболеваний головного мозга Проблема нарушений психической деятельности при сосудистой патологии

Сахарный диабет Код протокола: PN-T-010 Код (коды) по МКБ-10: Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Е 13

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Клинический алгоритм диагностики и лечения ХБП Материалы для обучения врачей первичного звена 20160919_Клинический алгоритм ХБП v2.indd 1 16.11.16 12:47 Предложенный

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная

3 Введение Первичный остеоартроз (ОА) наиболее распространенное ревматическое заболевание. Основными клиническими проявлениями ОА коленных суставов являются хроническая боль различной интенсивности и ограничение

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме Д.м.н. В.И. КАСЬЯНЕНКО, д.м.н. Е.А. ДУБЦОВА В статье приведен положительный опыт применения биологически

Отделение терапии с группой ожирения 117036 Москва, ул. Дм.Ульянова, 11. ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ России (Корпус N1, 3 этаж) Телефон/факс: +7 499 124 35 02 Зав. отделением - Е.А.Трошина,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Характеристика больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной

Для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический

Публичная декларация целей и задач Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год Приоритетные направления деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга на 2015 год 1. Совершенствование

Западная Больница имени Яна Павла II принимает пациентов с 2003 года в современном здании соответствующим европейским стандартам. Она расположена недалеко от столицы - Варшава (30 км) и международного

Темы дипломных работ 2015 год 1. Лечебно- реабилитационные мероприятия и сестринская помощь при остром бронхите. 2. Лечебно-реабилитационные мероприятия и сестринская помощь при хроническом бронхите. 3.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ МОСКОВСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ VI МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СЪЕЗД ЭНДОКРИНОЛОГОВ ПРОГРАММА Москва, 18-19 марта 2008 г. Глубокоуважаемый коллега! Департамент здравоохранения

Как взаимосвязаны принципы доказательной медицины в клинической лабораторной диагностике и медицинской практике Научно обоснованная медицинская практика, или «научнодоказательная медицина Главный постулат

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ? ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ DEDBT01948 Lilly Deutschland GmbH Werner-Reimers-Straße 2 4 61352 Bad Homburg Жить полноценной жизнью www.lilly-pharma.de www.lilly-diabetes.de Что такое

NATHAN D.M., BUSE J.B., DAVIDSON M.B., FERRANNINI E., HOLMAN R.R., SHERWIN R., ZINMAN B. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА: АЛГОРИТМ НАЧАЛЬНОЙ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Консенсус

Экзамен по допуску лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского образования, а также лиц с высшим медицинским образованием к осуществлению медицинской деятельности

Диспансеризация населения города Пересвет и поселка Реммаш в ЦМСЧ 94 (схема) г. Пересвет 2013 ПОРЯДОК ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ г. Пересвет РЕГИСТРАТУРА (амбулаторная карта) ДОВРАЧЕБНЫЙ КАБИНЕТ

Особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте Академик РАН Мартынов А.И. Межрегиональная научно практическая конференция РНМОТ, 29 мая 2014, Саранск Систолическое.) Таблица

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА Главный невролог НСО Руководитель Регионального сосудистого центра 2 Танеева Е.В Актуальность проблемы (социальная) Болезни сердечно-сосудистой системы занимают

«Утверждаю» Главный врач 61-ой клинической больницы Москвы, Сметнев С.А. 2007 года Отчет клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте

Иркутское отделение Российского кардиологического общества Программа развития кардиологической службы города Иркутска 2016 Болезни системы кровообращения (БСК) составляют почти половину (48%) первоначальных

1.Антисептика.

Антисептика, определение, классификация, виды. Механическая антисептика. Биологическая антисептика. Антибиотикотерапия и ее осложнения. Основные методы применения антисептических препаратов. Требования, предъявляемые к антисептическим препаратам.

2. Асептика.

Способы профилактики воздушной и капельной инфекции. Организация операционного блока с позиций асептики. Современные способы обработки рук хирурга. Автоклавирование, виды, техника, режимы. Методы определения стерильности при автоклавировании. Способы стерилизации хирургических инструментов. Стерилизация операционного белья, перчаток и перевязочного материала. Профилактика контактной инфекции. Подготовка больного к операции с точки зрения асептики. Обработка операционного поля. Особенности стерелизации оптических приборов.

3. Анаэробная инфекция.

Анаэробная неклостридиальная инфекция: возбудители и особенности развития патологического процесса. Анаэробная инфекция. Профилактика и лечение. Столбняк: этиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение. Способы диагностики и верификации анаэробной инъекции. Газовая гангрена, клиника, лечение.

4. Воспаление.

Реакция организма на внедрение микробов. Воспаление: понятие, виды, механизм развития.Выбор способа лечения воспалительного процесса. Механизмы развития сепсиса. Условия, способствующие развитию сепсиса. Общие принципы лечения сепсиса. Экстракорпоральная детоксикация организма при лечении сепсиса.

5. Гнойная инфекция.

Принципы лечения гнойной инфекции. Рожистое воспаление: возбудители, клиника диагностика, лечение. Воспалительные заболевания лимфатических и венозных сосудов. Методы лечения абсцессов и флегмон. Мастит, определение, классификация, клиника, диагностика, лечение. Местное и общее лечение гематогенного остеомиелита. Фурункул, карбункул, гидраденит, понятие, лечение. Панариций, понятие, классификация, клиника, лечение. Парапроктит, классификация, клиника, диагностика и лечение. Паротит.

6. Кровотечние, переливание крови и кровозаменителей.

Учение о группах грови и его роль в проблеме переливания крови. Кровотечение, понятие, классификация. Способы окончательной остановки кровотечения. Опасности и исходы кровотечений. Острая кровопотеря. Методы определения кровопотери.Опасности, осложнения, лечение.Принципы и способы временной остановки кровотечения. Способы окончательной остановки кровотечения. Принципы химической, физической и биологической остановки кровотечения. Переливание крови: опредление показаний к переливанию крови, проведение индивидуальной и биологической совместимости крови. Прямое переливание крови, показания, ошибки, опасности. Действие перелитой крови на организм больного.Гемотрансфузионный шок, причины, клиника, первая помощь, лечение. Профилактика и лечение осложнений при переливании крови. Аутогемотрансфузия: показание, техника. Препараты крови и показания к их применению. Кровезаменители и показания к их применению. Классификация кровезаменителей.

7. Некрозы, язвы, свищи.

Свищи: определение, классификация, клиника, диагностика, лечение. Сухая и влажная гангрена: причины развития, клиническая картина, лечение, профилактика. Тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.

8. Обезболивание.

Виды обезболивания. Препараты, применяемые для местного обезболивания. Принципы обезболивания в гнойной хирургии.

9. Ожоги. Отморожение.

Ожоги: определение, классификация, первая помощь. Ожоговая болезнь, стадии, принципы лечения. Измерить площадь ожоговой поверхности. Местное лечение ожогов.

10. Операция.

Предоперационный период и его значение, этапы предоперационного периода. Операция, понятие и виды операций. Послеоперационный период, определение, осложнения, лечение. Подготовка больных к различным операциям. Радикальные и паллиативные операции в хирургии.

11. Опухоли.

Опухоли: определение, классификация. Злокачественные опухоли. Классификация и принципы онкологического лечения. Предраковые заболевания. Онкологическая настороженность. Стадии злокачественного процесса и их значение для выбора метода лечения. Комбинированное лечение злокачественных опухолей. Виды биопсий и их значение в онкологии.

12. Пластическая хирургия.

Пластическая хирургия: определение понятия, способы пересадки тканей. Основные варианты кожной пластики.

13. Раны.

Рана, понятие, классификация, принципы лечения. Первичная хирургическая обработка ран.

14. Травма.

Травматизм, его виды и профилактика. Травма мягких тканей, диагностика и лечение. Сотрясение головного мозга: патологическая анатомия, клиника лечение. Сотрясение головного мозга, клиника, лечение. Ушиб головного мозга: патологическая анатомия, клиника, методы обследования, лечение. Внутричерепные гематомы, понятия, виды, осложнения. Лечение больных с закрытой травмой головного мозга. Механизмы и классификация повреждений грудной клетки, их диагностика. Пневмоторакс, классификация, клиника, диагностика, лечение. Гемоторакс, причина, клиника, диагностика, лечение. Диагностика и лечение синдрома длительного раздавливания мягких тканей. Диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости. Переломы: определение, клиническая картина, классификация, первая помощь, осложнения. Металостеосинтез: определение, показания к применению, осложнение.Скелетное вытяжение; определение показания к применению, осложнения, техника. Первая помощь при переломе костей предплечья. Вывихи: определение, клиническая картина, классификация, первая помощь, осложнения. Вывих плеча, понятие, техника вправления вывиха.

Острая брыжеечная ишемия обычно определяется как группа заболеваний, характеризующихся нарушением кровоснабжения в различных участках тонкой кишки, что приводит к ишемии и вторичным некротическим изменениям в ее стенке. Вопреки низкой заболеваемости - 0,09–0,2% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости, представленная патология сопровождается чрезвычайно высокой летальностью (55–80%). Полиморфная боль в животе, характерная для заболевания, имеет разнообразную причину и не всегда наталкивает на мысль о катастрофе в брюшной полости специфического происхождения. Тогда как свое­временная диагностика и неотложное хирургическое вмешательство являются краеугольными камнями эффективного лечения и снижения высокой летальности. К сожалению, до настоящего времени не было выработано каких-либо рекомендаций по лечению при данной патологии, основанных на достоверной доказательной базе. Все они грешили субъективизмом и индивидуальным взглядом в пользу той или иной методики и не могли быть унифицированы. Появление новых эндоваскулярных методов лечения и диагностики параллельно с развитием новых методик визуализации значительно расширило лечебные возможности врачей. Таким образом, подготовленные согласительной комиссией рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии под руководством профессора Бала Миклоша, Иерусалим, Израиль (Acute Care Surgery and Trauma Unit, General Surgery Department, Hadassah - Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel) стали первым унифицированным документом, регламентирующим оказание помощи при данном заболевании. Рекомендации опубликованы в Международном журнале по неотложной хирургии (World Journal of Emergency Surgery) в августе 2017 г. Как считают авторы, данные рекомендации должны способствовать не только унификации и стандартизации помощи больным при острой мезентериальной ишемии, но значительно снизить летальность при терапии за счет применения научно обоснованных и эффективных методов диагностики и лечения.

Особенности мезентериального кровоснабжения

Кровоснабжение кишечника осуществляется из трех источников - чревный ствол, верхняя (ВБА) и нижняя брыжеечная артерии. Развитая сеть межсосудистых анастомозов между ветвями этих артерий обеспечивает возможность коллатерального кровообращения. Чревный ствол и ВБА являются основным источником кровоснабжения тонкого кишечника и проксимального участка толстого кишечника. Две трети толстого кишечника и прямая кишка кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии. В нормальных физиологических условиях кровоток по мезентериальным сосудам составляет 15–35% сердечного выброса и зависит от стадии пищеварения. Но при этом степень экстракции кислорода кишечной стенкой невысока и зависит от степени кислородной емкости и скорости кровотока в портальной вене, что способствует устойчивости кишечника к гипоксии. Стойкая гипоксия кишечника, таким образом, наступает при снижении его кровоснабжения на более чем 50%. Кроме того, наличие системы ауторегуляции кровоснабжения за счет вазодилатации позволяет увеличить скорость кровотока в кишечной стенке и повысить экстракцию кислорода, что способствует улучшению оксигенации кишечной стенки в неблагоприятных условиях. Экспериментально было показано, что мезентериальная ишемия развивается при снижении среднего артериального давления ≤45 мм рт. ст. и обеспечивает условия компенсаторного кровотока при его 75% снижении в течении 12 ч без риска развития необратимых изменений в стенке кишечника. Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (2017) по неотложной хирургии при острой мезентериальной ишемии представлены в табл. 1.

Таблица 1 . Острая мезентериальная ишемия: рекомендации по неотложной хирургии Всемирного общества неотложной хирургии, 2017 г.

Уровень и степень доказательности	Рекомендация
Ключом ранней диагностики является высокий уровень клинически подозреваемого острого нарушения мезентериального кровообращения
1B	Выраженную боль в животе, подтвержденную при физикальном обследовании, необходимо рассматривать как подозрение на острую мезентериальную ишемию до тех пор, пока сомнения не будут окончательно опровергнуты. Наиболее частыми клиническими симптомами являются резкая боль в животе - 95%, тошнота - 45%, рвота - 35%, диарея и примесь крови в стуле - 16%. При запоздалом (более 12 ч) обращении и признаках перитонита у половины пациентов развивается тяжелое состояние с явлениями септического шока
Клиническая картина острой мезентериальной ишемии включает несколько этиологических факторов, которые необходимо учитывать: артериальную брыжеечную эмболию, артериальный брыжеечный тромбоз, вазоспастическую форму артериальной брыжеечной ишемии и острый венозный мезентериальный тромбоз
1B	Необходим тщательный анализ анамнестических данных для определения формы острой мезентериальной ишемии, что может повлиять на последующую лечебную тактику. Пациенты с брыжеечным артериальным тромбозом часто имею в анамнезе указание на постпрандиальную боль в животе, прогрессирующее уменьшение массы тела, реваскуляризацию мезентериального кровотока в анамнезе. Для неокклюзивной мезентериальной ишемии характерна диффузная разлитая боль в области живота, чаще связанная с нарушением сердечной деятельности. Острый мезентериальный венозный тромбоз сопровождается тошнотой, рвотой, диареей и спазматическими проявлениями в животе. Желудочно-­кишечные кровотечения отмечают у 10%. Эмболия мезентериальных сосудов наблюдается у 50% пациентов с трепетанием предсердий, треть из них имеют в анамнезе артериальные эмболии различных бассейнов
Традиционная обзорная рентгенография органов брюшной полости при острой мезентериальной ишемии имеет ограниченные диагностические возможности
1В	Рутинно выполняемая рентгенография органов брюшной полости на первоначальном этапе диагностического поиска у пациентов с острым животом и острой абдоминальной болью играет ограниченную роль в диагностике брыжеечной ишемии, особенно на ранних этапах. Отрицательный результат рентгенографии органов брюшной полости не исключает развития острой мезентериальной ишемии. Ее данные полезны только для подтверждения развития гангрены кишечника по наличию свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечника. Информативность метода составляет менее 45% (Прим. авт. )
Лабораторных тестов, которые достаточно точно указывали бы или подтверждали развитие ишемии либо некроза кишечника при нарушении мезентериального кровообращения, нет. Но повышенные уровни лактата и D-димера могут помочь в установке диагноза
1В	Аномально высокий уровень лейкоцитов наблюдается у 90% пациентов! Повышенный уровень лактата может быть обусловлен обезвоживанием или нарушением питьевого режима и не может служить абсолютным подтверждением развития ишемии кишечника без соответствующего клинического проявления. Но повышенная концентрация лактата в сыворотке крови >2 ммоль/л подтверждает развитие необратимой ишемии кишечника при подтвержденном диагнозе острой мезентериальной ишемии. Следует подчеркнуть, что наличие лактоацидоза в сочетании с болью в животе при отсутствии клиники перитонита должно быть поводом для выполнения раннего КT-обследования. Повышение уровня D-димера является независимым предиктором риска развития мезентериальной ишемии кишечника. Увеличение уровня D-димера >0,9 мг/л имеет специфичность, чувствительность и точность 82; 60 и 79% соответственно у пациентов с мезентериальной ишемией и может рассматриваться как ранний маркер ишемии
КТ в сосудистом режиме необходимо выполнять как можно быстрее при любом подозрении на нарушение мезентериального кровообращения
1А	Промедление с уточнением диагноза при подозрении на острую мезентериальную ишемию не зависит от клинического опыта хирурга и является доминирующим фактором, объясняющим сохраняющуюся высокую летальность (30–70%). Мультидетекторная спиральная КТ является золотым стандартом ранней диагностики мезентериальной ишемии, имея чувствительность 93%, специ­фичность 97,9%, положительные и отрицательные прогностические значения 100 и 94% соответственно. Она незаменима для подтверждения необратимых изменений в кишечнике при состоявшейся ишемии (дилатация и утолщение кишечной стенки, уменьшение или отсутствие висцерального усиления, пневматоз кишечника и наличие газа в воротной вене, наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечной стенки). 3D-реконструкция дает необходимую анатомическую детализированную информацию. Комплексная двухфазная КT включает следующие важные шаги: — выявление кальциноза сосудистой стенки, мелкодисперсных внутрисосудистых тромботических масс и интрамуральных кровоизлияний в стенку тонкой кишки; — в артериальную и венозную фазы определяются тромботические массы в брыжеечных артериях и венах, аномальное усиление стенки кишечника и наличие эмболии или инфаркта других органов брюшной полости; — многоплановая реконструкция используется для оценки анатомии отхождения брыжеечных артерий. NB! КT может быть проведена у пациентов даже при наличии почечной недостаточности, поскольку последствия отсроченного диагноза или неправильной тактики лечения будут иметь куда более негативные последствия
Неокклюзивную брыжеечную ишемию следует заподозрить у пациентов, находящихся в критическом состоянии при наличии абдоминального болевого синдрома с проявлениями сердечной недостаточности и полиорганной дисфункции требующих инфузии вазопрессоров
1В	Необъяснимый парез кишечника или желудочно-кишечные кровотечения могут быть единственными признаками острой мезентериальной ишемии неокклюзивного генеза и выявляются у 25% пациентов в состоянии медикаментозного сна в отделениях интенсивной терапии. У пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию, у которых развивается бактериемия и диарея, следует заподозрить наличие мезентериальной ишемии неокклюзивного генеза, особенно при наличии в стуле кала с малиновым окрашиванием. Гипоперфузия желудочно-кишечного тракта часто развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии на ранних стадиях, а также после больших операций и обширных травм. Эта относительная брыжеечная гипоперфузия часто усугубляется малой объемной скоростью перфузии и гиповолемией. Абдоминальный компартмент-синдром во много раз повышает риск развития мезентериальной ишемии. Доказано, что при повышении внутрибрюшного давления выше 20 мм рт. ст. кровоток по печеночной артерии и воротной вене снижается на 55 и 35% соответственно
Восполнение жидкости необходимо наладить как можно раньше (незамедлительно) при установлении диагноза острой мезентериальной ишемии, для поддержания висцеральной перфузии и коррекции электролитных нарушений. Назогастральная интубация показана для проведения декомпрессии
1В	Восполнение жидкости проводится кристаллоидами и продуктами крови для предотвращения сердечно-сосудистого коллапса на вводном наркозе. Необходимо проводить гемодинамический мониторинг и электролитный контроль для предупреждения развития гиперкалиемии. Вазопрессоры использовать с осторожностью и только для предупреждения перегрузки жидкостью и развития компартмент-синдрома. Добутамин, дофамин и милринон в низких дозах способствуют улучшению сердечной функции, не вызывая ухудшения мезентериального кровотока
Антибиотики широкого спектра действия следует вводить немедленно. Если нет противопоказаний, пациентам необходимо провести антикоагулянтную терапию внутривенным нефракционированным гепарином
1В	Высокий риск развития инфекционных осложнений при мезентериальной ишемии требует применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия в начале лечения. Ишемия кишечной стенки обусловливает разрушение в кишечнике слизистого слоя, что облегчает бактериальную транслокацию и приводит к риску септических осложнений
Перитонит является абсолютным показанием к проведению лапаротомии
1А	Доказано, что перитонит является второстепенной причиной по отношению к некрозу кишечника и требует немедленной операции. Неудаленный фрагмент некротизированной кишки является важным фактором, влияющим на результат лечения. Цель хирургического вмешательства при острой мезентериальной ишемии: — восстановление кровоснабжения ишемизированного участка кишки; — удаление всех нежизнеспособных сегментов кишечника; — сохранение жизнеспособности оставшейся кишки. Для определения состояния кровотока по мезентериальным артериям и в стенке кишечника необходимо проведение допплеровской флоуметрии или интраоперационной артериографии при наличии гибридной операционной. Восстановление кровотока по ВБА при тромбоэмболической окклюзии предполагает проведение тромбэктомии с восстановлением стенки заплатой либо прямого обходного аутовенозного шунтирования. Вазоспастическая форма ишемии брыжейки и венозный тромбоз не требуют проведения сосудистого вмешательства. Перед проведением хирургического вмешательства следует назначить антикоагулянты в полной дозе для всех пациентов. Нефракционированный гепарин эффективен и удобен в применении и безопасен, особенно у пациентов с острой почечной недостаточностью
Использование операции по контролю за повреждениями может быть методом выбора при необходимости повторной оценки жизнеспособности кишки и в случаях, когда требуется ее резекция или при тяжелых септических состояниях. Программируемая релапаротомия в данной ситуации является неотъемлемой частью лечения и значительно снижает летальность
1В	Операция по контролю за повреждениями - это метод хирургии, используемый для ухода за тяжелобольными. Коррекция тяжелых жизнеугрожающих метаболических расстройств - вторая по значимости после программируемой лапаротомии процедура. Это особенно касается таких факторов, как ацидоз, коагулопатия и гипотермия (летальная триада). Повторная санационная лапаротомия должна быть выполнена в течение 48 ч. Решение относительно объема хирургического вмешательства - формирования межкишечного анастомоза, выведения стомы или дополнительной резекции некротизированной кишки диктуется общим состоянием пациента и перспективой закрытия лапаротомной раны. NB! Возраст не является противопоказанием для проведения данного вмешательства
Мезентериальный венозный тромбоз в большинстве случаев требует применения непрерывной инфузии нефракционированного гепарина. Раннее применение гепарина повышает выживаемость!
1B	Поскольку признаки мезентериального венозного тромбоза при СКТ-обследовании не вызывают сомнения у пациентов без признаков перитонита, приоритет в лечении необходимо отдать антикоагулянтной терапии. Препаратом первой линии является нефракционированный гепарин, при непрерывной инфузии. Системная тромболитическая терапия редко применима, тем не менее может использоваться в отделениях, где есть опыт ее применения и возможность сформировать трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт для снижения портального давления. В случае развития перитонита показано экстренное оперативное вмешательство. Во время оперативного вмешательства необходимо радикально устранить только явно некротизированные и нежизнеспособные участки кишечника и участки с перфорацией. Поскольку антикоагулянтная терапия может улучшить клиническую картину в течение последующих 24–48 ч, отсроченная релапаротомия должна быть проведена с целью ревизии оставшихся подозрительных участков кишечника
Когда подозревается вазоспастическая форма мезентериальной ишемии, главное внимание уделяется устранению основной причины, где это возможно, и улучшению мезентериальной перфузии. В случае развития перитонита и гангрены кишечника, некротизированная петля кишки должна быть резецирована.

Патофизиология и эпидемиология

Острая мезентериальная артериальная эмболия

Примерно 50% всех случаев острой мезентериальной ишемии обусловлены эмболией брыжеечных артерий. Ее источником могут быть левые отделы сердца, особенно при нарушениях сердечного ритма, резко сниженной насосной функции левого желудочка и глобальном снижении сократимости, наличии искусственных клапанов сердца и клапанном эндокардите. В редких случаях эмболы могут формироваться на изъязвленных бляшках аорты при ее атеросклеротическом поражении. Фиксация эмболов происходит, как правило, в местах физиологических сужений. Наиболее уязвимой для эмболических отсевов является ВБА из-за ее относительно большого диаметра и малого угла отхождения от аорты. В большинстве случаев эмболы в ВБА располагаются на расстоянии 3–10 см от ее устья. Более чем в 20% случаев эмболия ВБА сопровождается одновременной эмболией других артерий - почечной или селезеночной. Изменения в этих органах при компьютерной томографии (КT) косвенно могут указывать на наличие проксимальной эмболии.

Острый мезентериальный артериальный тромбоз

Тромбоз ВБА в приблизительно 25% случаев обусловлен атеросклерозом артерий и наличием хронических атеросклеротических отложений в ее стенке, способствующих ее сужению. У многих из этих пациентов имеются расстройства, подтверждающие наличие хронической мезентериальной ишемии, включая боль, возникающую после приема пищи - постпрандиальную боль, потерю массы тела, страх приема пищи, что важно учитывать при установлении диагноза или подозрении на развитие острой ишемии кишечника. Тромбоз, как правило, развивается на фоне атеросклеротического поражения мезентериальных артерий и имеет непрерывное развитие с постепенным сужением ВБА. Хроническая ишемия кишечника способствует развитию компенсаторного коллатерального кровотока. Поэтому клиника симптоматического тромбоза ВБА, как правило, развивается при нарушении кровотока в чревном стволе. Кроме атеросклероза тромбоз ВБА может возникать в результате системного васкулита, при остром расслоении стенки брыжеечной артерии или аневризме брюшной аорты грибковой этиологии. Вовлечение в процесс а. ileocolicа способствует развитию некроза проксимальной части ободочной кишки.

Острая мезентериальная ишемия на фоне вазоспазма

Нетромботическая мезентериальная ишемия встречается примерно в 20% случаев и, как правило, является следствием вазоконстрикции ВБА с явлениями резкого снижения объемного кровотока по мезентериальным артериям. Как правило, в процесс вовлекается не только ВБА, но и ветвь а. ileocolicа, приводя к ишемии проксимального участка ободочной кишки. Мезентериальная ишемия на фоне вазоконстрикции, как правило, развивается у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, при сердечной недостаточности на фоне сепсиса. Часто ее развитие провоцирует гиповолемия и использование сосудосуживающих лекарственных препаратов.

Мезентериальный венозный тромбоз

Мезентериальный венозный тромбоз развивается менее чем в 10% случаев. В большинстве случаев этиология венозного тромбоза объясняется триадой Вирхова - снижение скорости кровотока, гиперкоагуляция и воспаление сосудистой стенки. Но примерно у 20% он является идиопатическим. Гиперкоагуляция может быть обусловлена наследственными заболеваниями, таким как мутация фактора V, мутация гена протромбина, дефицит белка C и S, дефицит антитромбина III, и антифосфолипидным синдромом. Кроме того, доказана связь повышенного риска развития мезентериального венозного тромбоза при выявлении повышенной устойчивости к тканевому активатору плазминогена при проведении фибринолиз-теста. Повышенный риск развития тромбоза возможен при злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови и приеме оральных контрацептивов. Состояния, которые могут существенно опосредованно повысить риск мезентериального венозного тромбоза путем изменения кровотока, включают портальную гипертензию, острый панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, сепсис и травму. Развивающийся в этих ситуациях отек кишечной стенки и повышение сосудистого сопротивления как вторичная причина по отношению к тромбозу усугубляют ишемию кишечной стенки.

Факторы риска, обусловливающие вероятность развития нарушения мезентериального кровообращения по этиологическому принципу, приведены в табл. 2.

Таблица 2 . Состояния, повышающие риск развития нарушения мезентериального кровообращения

Этиопатогенез острой мезентериальной ишемии
Острая мезентериальная артериальная эмболия	Острый мезентериальный артериальный тромбоз	Неокклюзивная брыжеечная ишемия	Мезентериальный венозный тромбоз
Фибрилляция предсердий. Инфаркт миокарда с тромбозом желудочка Митральный стеноз заболевание клапанов Аневризма левого желудочка Инфекционный эндокардит Артериальные эмболии в анамнезе	Мультифокальный атеросклероз Постпрандиальная боль Уменьшение массы тела	Сердечная недостаточность Полиорганная дисфункция Применение вазопрессоров	Портальная гипертензия Венозные тромбозы в анамнезе Прием оральных контрацептивов Использование эстрогенов Тромбофилия Острый панкреатит

• Bala M., Kashuk J., Moore E.E. et al. (2017) Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J. Emerg. Surg., 12: 38.

Александр Осадчий

«Национальные клинические рекомендации (НКР) - документы научных врачебных обществ рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определённых заболеваний, созданные с применением принципов доказательной медицины.

НКР создаются с целью совершенствования клинической практики и повышения качества оказания медицинской помощи. НКР призваны служить ориентиром для практических врачей в вопросах диагностики, лечения и профилактики заболеваний и их осложнений. НКР должны помочь практическим врачам в принятии оптимальных клинических решений при оказании медицинской помощи, основанных на лучшей медицинской практике и на принципах доказательной медицины.
В соответствии с Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статьей 64. Экспертиза качества медицинской помощи, пункт 2.: «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения)».

НКР разрабатываются ведущими экспертами по соответствующим проблемам и должны отражать совокупное мнение профессионального сообщества врачей-специалистов.

Рекомендации опубликованы исключительно для использования в личных и образовательных целях.

Отказ от ответственности. Рекомендации найдены на сайтах врачебных научных обществ и отражают мнение разработчиков, экспертных советов при научных обществах, которое основано на тщательном анализе имеющихся данных на момент написания. Небольшая часть из них представляют не готовые к использованию клинические рекомендации, а проекты рекомендаций или части проектов рекомендаций, которые предложены для обсуждения врачебным сообществом и согласования спорных позиций и могут быть интересны врачам - экспертам уже сегодня. Окончательный вариант публикуется на сайтах научных врачебных обществ и в профессиональных печатных изданиях.

Набор клинических рекомендаций является неполным, планируется его пополнение с учетом проводимых тематических и целевых экспертиз, а также, с учетом Ваших предложений.
Профессионалам в области здравоохранения рекомендуется руководствоваться готовыми национальными клиническими рекомендациями в полной мере при вынесении клинических заключений. Следование рекомендациям не отменяет индивидуальной ответственности врача при принятии решений, касающихся каждого отдельно взятого пациента, учитывая информацию, полученную от самого пациента или его законных представителей. Также ответственностью врача является следование действующим на момент назначения правилам и предписаниям в отношении препаратов и изделий медицинского назначения и оборудования».

07.03.2014

Хирургия. Методические рекомендации "Порядок разработки Национальных клинических рекомендаций по хирургии"

Национальные клинические рекомендации — документы Российского общества хирургов рекомендательного характера, содержащие сжатую и структурированную информацию по диагностике и лечению определённых заболеваний, созданные с применением принципов доказательной медицины.

Российское общество хирургов

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012 г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013 г.), а также международных клинических рекомендаций:

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857

Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Раздел V. Хирургическое лечение

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ.