Цервикогенная головная боль: современные представления и тактика лечения. Кровоснабжение и иннервация позвоночника

Поскольку самой частой причиной обращения пациентов к врачу является боль, то и задача врача не только установить её причину, но и устранить боль, и по возможности, сделать это как можно быстрее. Существует множество способов лечения боли: медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др. Одним из методов лечения болевого синдрома в практике врача невролога является лечебная блокада.

Метод лечебных блокад является самым молодым, по сравнению с другими - медикаментозным, хирургическим, психотерапевтическим и многочисленными физическими методами лечения, таких как массаж, иглотерапия, мануальная терапия, вытяжение и др.

Анестезирующие блокады, разрывая порочный круг: боль - мышечный спазм - боль, оказывают выраженное патогенетическое воздействие на болевой синдром.

Лечебная блокада – это современный метод терапии болевого синдрома и других клинических проявлений заболеваний, основанный на введении лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг, ответственный за формирование болевого синдрома. По сравнению с другими методами (медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др.), лечебные блокады применяются сравнительно недавно - примерно 100 лет и принципиально отличаются от других методов терапии болевых синдромов.

Основная цель блокады - по возможности устранить причину боли. Но немаловажным моментом является и борьба с самой болью. Эта борьба должна быть проведена достаточно быстро, с наименьшим количеством побочных эффектов, материальных и временных затрат. Иными словами быстро и эффективно. Именно этим условиям отвечает метод блокад.

Существуют несколько вариантов блокад.

Это локальные блокады и сегментарные.

Локальные блокады делают непосредственно в зоне поражения, в зоне измененной реакции ткани, под очаги поражения или вокруг них, где есть воспаление, рубец и др. Они могут быть периартикулярными (в околосуставные ткани) и периневральными (в каналы, где проходят нервы).

К сегментарным относят паравертебральные блокады, т.е. в проекцию определенных сегментов позвоночника. Вариант такой сегментарной терапии имеет объяснение. Каждому сегменту позвоночника и спинномозговому нерву соответствует определенный участок кожи, соединительной ткани (он называется дерматом), мышцы (миотом) и определенный «отрезок» костной системы (склеротом). В сегменте происходит переключение нервных волокон, поэтому возможно и перекрестное влияние. Воздействуя с помощью внутрикожного введения лекарственного вещества в определенный дерматом, можно оказывать влияние как на соответствующий сегмент позвоночника, так и на состояние внутренних органов, иннервируемых данным сегментом спинного мозга, достигая терапевтического эффекта. И, наоборот, при заболеваниях внутренних органов в определенном сегменте может происходить поражение соответствующего дерматома или миотома. В соответствии с этим же механизмом с помощью влияния на миотом или склеротом можно достигать терапевтического воздействия в отношении внутренних органов.

Какие препараты используют для блокад? Преимущественно это местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) и стероидные препараты (дипроспан, кеналог и др.), возможно применение сосудистых препаратов. Лекарственные средства отличаются друг от друга по длительности эффекта, по уровню токсичности, по эффективности, по механизму действия. Только врач может определить показана ли блокада в данном случае, каким препаратом и какой вариант блокады предпочтительнее.

В чем преимущество метода лечебных блокад?

• Быстрый обезболивающий эффект

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль. При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно же быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

• Минимальные побочные эффекты

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве – в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы), и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

• Возможность многократного применения

Конечно, при блокаде анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

• Комплексные терапевтические эффекты

Кроме основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта) лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек. Они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения болевого синдрома.

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Многолетний опыт докторов и большой опыт других лечебных учреждений показывает, что осложнения от блокад токсического, аллергического, травматического, воспалительного и другого характера наблюдаются не чаще, чем от обычных внутримышечных и внутривенных инъекций. Высокая квалификация докторов клиники сводит вероятность возникновения осложнений от лечебных блокад до минимума.

Но в любом случае необходимость назначения данного вида лечения определяется только доктором.

Показания к применениб лечебных блокад

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus - оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента:
межпозвонкового диска
задней продольной связки
эпидуральных сосудов
спинномозговых нервов
оболочек спинного мозга
дугоотростчатых суставов
мышц, костей
связок

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

Соответственно иннервации позвоночного сегмента возможно определение уровня прерывания патологических импульсов за счет блокады нервных ветвей. С этой точки зрения блокады разделяются на несколько групп:

1.Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва
паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные
параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов
паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении
2. Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва
внутридисковые инъекции
эпидуральные блокады
селективная блокада спинномозгового нерва
3.Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.

Лечебный эффект блокад обусловлен несколькими механизмами:
фармакологическими свойствами анестетика и сопутствующих лекарственных препаратов
рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы
эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге и др.

Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.
Степень действия анестетика на нервное волокно зависит с одной стороны от физико-химических свойств анестетика, с другой - от типа нервного проводника. Анестетик оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он связывает большую площадь мембраны, то есть блокирует сначала безмиелиновые, медленные волокна - болевые и вегетативные проводники, затем миелиновые, проводящие эпикритическую боль и в последнюю очередь - двигательные волокна.

Для блокирования проведения возбуждения по миелиновым волокнам необходимо воздействие анестетика, как минимум на 3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться через 2 таких перехвата.
Селективное воздействие анестетика на медленные проводники создает условия для нормализации соотношения болевой афферентации по медленным и быстрым волокнам.

Согласно современной теории "воротного контроля боли" на сегментарном уровне происходит основная регуляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заключается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию по медленным - "закрывает ворота".

В патологических условиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам, что облегчает афферентацию - "открывает ворота" и формируется болевой синдром.

Воздействовать на этот процесс можно двумя способами:

1.стимулировать преимущественно быстрые волокна - с помощью чрескожной электронейростимуляции
2.угнетать преимущественно медленные - применением местного анестетика.

В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным является второй способ - преимущественное подавление афферентации по медленным волокнам, что позволяет не только уменьшить болевую афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном физиологическом уровне.

Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концентрации.

Действуя преимущественно на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты - прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления. Нормализация афферентных потоков на сегментарном уровне приводит к восстановлению нормальной рефлекторной деятельности и на всех вышестоящих уровнях центральной нервной системы.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы:
1.правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон
2.от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, "снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу - "где болит - туда коли".

При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома:
1)первая фаза - обострение "узнаваемой боли", которое возникает вследствие механического раздражения рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора (длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика)
2)вторая фаза - анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается до минимального уровня - в среднем до 25% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы соответствует длительности действия анестетика в болезненной зоне)
3)третья фаза - лечебного эффекта, когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма боль возобновляется, но в среднем до 50% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы может быть от нескольких часов до нескольких суток)

Следут подробнее остановиться на вопросе, упомянутом выше, о применении блокады в качестве диагностического средства.Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпация которых приводит провокации болевого синдрома. Как правило, при различных болевых синдромах имеется несколько таких зон и часто обычными методами диагностики бывает довольно трудно определить основной очаг патологической ирритации.

В этом случае следует ориентироваться на эффективность лечебных блокад. В такой ситуации перед врачом стоит альтернативная задача:
или проводить инфильтрацию нескольких болезненных точек?
или блокировать одну наиболее болезненную?

В первом случае – при блокаде нескольких болевых точек терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на несколько точек и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет недостаточной, кроме того, одновременное всасывание препаратов из нескольких точек усиливает их токсический эффект. В этом случае диагностическая ценность такой манипуляции уменьшается, так как блокирование нескольких болевых точек не позволяет определить наиболее актуальную, принимающую преимущественное участие в формировании конкретного болевого синдрома и не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на эту наиболее актуальную зону.

Во втором случае - блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет достичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно, что этот вариант является более предпочтительным. При одинаковой болезненности нескольких точек, применяют их поочередное блокирование. В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более проксимальной, и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение суток. Если лекарственный раствор введен в актуальную болезненную зону, то, как правило, у пациента возникает феномен "узнаваемой боли", а в дальнейшем, болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую проведена блокада, но и в других болезненных точках. Если после первой блокады феномен "узнаваемой боли" и терапевтический эффект были выражены недостаточно, то следующую блокаду необходимо производить в другую болезненную зону.

Местные анестетики

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп - эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:
сила и длительность действия
токсичность
скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань
прочность фиксации к нервной ткани
время и способ инактивации
пути выведения
устойчивость во внешней среде и к стерилизации

С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии.

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации.

Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее - при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.

Для местных анестетиков помимо аналгетического эффекта характерно:
стойкое местное более суток расширение сосудов, это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ,
стимуляция репаративной регенерации
рассасывание фиброзной и рубцовой ткани, что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного процесса
расслабление гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном их введении (при этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устраняется патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормальный объем движений)

Для каждого анестетика характерны свои особенности.

Прокаин (новокаин) - эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

Ксилокаин (лидокаин) - амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

Тримекаин (мезокаин) очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

Прилокаин (цитанест) - один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

Мепивакаин (карбокаин) - по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

Бупивакаин (маркаин) - самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

Для пролонгирования действия анестетика в местных тканях применяют пролонгаторы:

Вазоконстрикторы – к раствору анестетика непосредственно перед употреблением, чаще добавляется адреналин, в разведении 1/200 000 - 1/400000, то есть небольшая капля 0,1% адреналина на 10-20 граммовый шприц раствора анестетика (адреналин вызывает спазм сосудов по периферии инфильтрата и, замедляя его резорбцию, продлевает местное действие анестетика, уменьшает его токсические и сосудистые реакции)

Крупномолекулярные соединения - декстраны (пролонгируют действие анестетиков примерно в 1,5-2 раза), кровезаменители (в 4-8 раз), желатиноль (8% раствор - до 2-3 суток), белковые препараты крови, аутокровь (в 4-8 раз) - крупные молекулы, адсорбируя на себе молекулы анестетика и других препаратов, длительно задерживаются в сосудистом русле местных тканей, тем самым, продлевая местное и уменьшая общетоксическое действие анестетика

Идеальным пролонгатором из этой группы можно считать гемолизированную аутокровь, которая продлевает действие анестетика до суток, кроме того, она, в отличие от других крупномолекулярных препаратов, не вызывает аллергии, не канцерогенна, бесплатна и доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом и уменьшает раздражающее действие вводимых препаратов на местные ткани. Другие пролонгаторы используются реже.

Для усиления и/или для получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды

Оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад, глюкокортикоиды являются идеальным препаратом.

При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате важную роль играют аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных ишемизированных тканях. Введение непосредственно в такой очаг глюкокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патологические процессы.Для достижения положительного эффекта необходимо небольшое количество глюкокортикоида, который практически полностью реализуется в тканях дегенеративного очага, а резорбтивный эффект его минимален, но достаточен для устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, которая часто наблюдается при хронических болевых синдромах.Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у престарелых пациентов глюкокортикоиды должны применяться с особой осторожностью.

Гидрокортизона ацетат или его микрокристаллическая суспензия по 5-125 мг на одну блокаду – его необходимо тщательно взбалтывать перед применением и вводить его только в растворе с местным анестетиком во избежание развития некроза при околосуставном или внутрисуставном введении микрокристаллической суспензии гидрокортизона
дексаметазон - активнее гидрокортизона в 25-30 раз, относительно мало влияет на обмен электролитов, неизвестны случаи некроза мягких тканей при его применении, на одну блокаду используют 1-4 мг дексаметазона
кеналог (триамцинолона ацетонид), благодаря медленному всасыванию, длительно действует в местных тканях (лечебные блокады с кеналогом проводятся в основном при хронических артрозо-артритах для создания длительно действующего депо глюкокортикоида в местных тканях; повторно вводить кеналог можно только через неделю, поэтому для его введения необходимо иметь точное представление о локализации патологического процесса; при проведении первых блокад, которые несут большую диагностическую нагрузку, применение кеналога нецелесообразно)

Витамины группы В

Применяются для усиления терапевтической эффективности лечебных блокадах.
Обладают умеренно выраженным ганглиоблокирующим действием.
Потенцируют действие местных анестетиков.
Участвуют в синтезе аминокислот.
Оказывают благоприятное действие на обмен углеводов и липидов.
Улучшают биохимический обмен нервной системы.
Улучшают тканевую трофику.
Обладают умеренным анальгезирующим эффектом.

Витамин В1 применяется в виде тиамина хлорида - 1 мл 2,5% или 5% раствора или тиамина бромида - 1 мл 3% или 6% раствора.
Витамин В6, пиридоксин - 5% 1 мл.
Витамин В12, цианокобаламин - 1 мл 0,02% или 0,05% раствора.

Витамины группы B следует применять с осторожностью у пациентов со стенокардией, склонностью к тромбообразованию, неблагоприятным аллергоанамнезом. Не рекомендуется совместное введение витаминов В1, В6 и В12 в одном шприце. Витамин В12 способствует разрушению других витаминов, может усиливать аллергические реакции, вызываемые витамином В1. Витамин В6 затрудняет превращение витамина В1 в биологически активную (фосфорилированную) форму.

Антигистаминные препараты

Уменьшают некоторые центральные и периферические эффекты болевого синдрома, являются профилактическим средством развития токсических и аллергических реакций, усиливают терапевтический эффект лечебных блокад. Антигистаминные препараты добавляются к анестетику в обычной разовой дозировке:

Димедрол 1% - 1 мл
или дипразин 2,5% - 2 мл
или супрастин 2% - 1 мл

Сосудорасширяющие препараты

Также применяются для усиления терапевтического эффекта лечебной блокады.

Папаверин, являясь миотропным спазмолитиком, понижает тонус и уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры, чем и обусловлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие.
но-шпа обладает более длительным и выраженным сосудорасширяющим действием.

Обычно добавляют к раствору анестетика 2 мл 2% папаверина гидрохлорида или но-шпы.

Для лечебных блокад возможно пользоваться следующим составом:
лидокаин 1% - 5-10 мл
дексаметазон 1-2 мг - 0,25-0,5 мл
на усмотрение врача, можно добавить к лекарственной смеси витамин В12 - 0,05% - 1 мл, но-шпу 2% - 2 мл, аутокровь - 4-5 мл

В 20-граммовый шприц набираются последовательно указанные лекарственные препараты, затем производится венопункция и набирается в шприц аутокровь. Содержимое шприца перемешивается в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем приготовленную смесь вводят в болезненную зону.

Противопоказания к применению лечебных блокад

Лихорадочные состояния
геморрагический синдром
инфекционное поражение тканей в выбранной для лечебной блокады зоне
выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
печеночная и/или почечная недостаточность
невосприимчивость лекарственных препаратов, используемых при лечебной блокаде
возможность обострения другого заболевания от лекарственных препаратов, используемых в лечебной блокаде (сахарный диабет, открытая язва желудка, порфирия и др.)
тяжелые заболевания ЦНС

Осложнения в результате лечебных блокад

Статистические исследования показали, что в результате применения лечебных блокад и местной анестезии различные осложнения встречаются менее чем в 0,5% случаев и зависят от вида блокады, качества ее выполнения и общего состояния больного.

Классификация осложнений

1. Токсические, связанные с:
применением большой дозы или высокой концентрации анестетика
случайным введением анестетика в сосуд
2. Аллергические:
замедленного типа
немедленного типа
3. Вегетативно-сосудистые:
по симпатическому типу
по парасимпатическому типу
при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла
4. Пункция полостей:
плевральной
брюшной
спинно-мозгового пространства
5. Травматические осложнения:
повреждение сосуда
повреждение нерва
6. Воспалительные реакции.
7. Местные реакции.

Осложнения принято различать также и по степени их тяжести:
легкая
средняя
тяжелая

Токсические осложнения развиваются при неправильном подборе дозы и концентрации местного анестетика, случайном введении анестетика в сосудистое русло, нарушении техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений. Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови.

При легкой интоксикации анестетиком наблюдаются следующие симптомы - онемение языка, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия.
При выраженной интоксикации - мышечные подергивания, возбуждение, судороги, тошнота, рвота.
При тяжелой интоксикации - сопор, кома, угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика внутримышечно признаки интоксикации развиваются в течение 10-15 минут, постепенно нарастая, начинаясь симптомами возбуждения и продолжаясь судорожными, вплоть до комы. При попадании обычной дозы местного анестетика в сосуд симптомы интоксикации развиваются в течение нескольких секунд, иногда начинаясь сразу с судорожных проявлений, как это может быть при случайном введении в каротидную артерию даже небольших доз анестетика.

При проведении блокад в амбулаторных условиях необходимо иметь наготове весь набор реанимационных мероприятий и уметь ими пользоваться. Даже самые тяжелые токсические осложнения купируются своевременным лечением и реанимационными мероприятиями и не должны заканчиваться летальным исходом.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на инградиенты лечебных блокад чаще проявляются в виде:
аллергий замедленного типа - кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады.
анафилактический шок - развивается сразу после введения препарата и проявляется быстрым и значительным падением артериального давления, отеками, дыхательной недостаточностью и даже остановкой сердца.

Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, как правило, развиваются на эфирные анестетики (новокаин) и крайне редко - на амидные (лидокаин, тримекаин).

Вегетативно-сосудистые реакции.

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегето-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности.
Вегетативно-сосудистые реакции по симпатическому типу развиваются у симпатотоников и чаще при добавлении к местным анестетикам адреналина. Для них характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица. Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов.
Вегетативно-сосудистые реакции по парасимпатическому типу возникают у ваготоников преимущественно при проведении лечебной блокады в вертикальном положении или при быстром вставании после блокады. Для них характерны брадикардия, гипотензия, бледность кожных покровов. Купируются они введением кардиотоников, принятием горизонтального положения.

Пункции полостей

Пункция плевральной полости встречается редко и опасна развитием обычного и клапанного пневмоторакса. В течение 1-2 часов после блокады появляются боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно - коробочный звук, аускультативно - ослабленное дыхание, рентгенологически - уменьшение размеров легочной ткани.
Пункция брюшной полости чревата развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.
Пункция спинномозгового пространства и введение в него местногоанестетика при проведении перидуральной или паравертебральной блокады на верхнешейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек. При этом быстро наступает брадикардия, гипотензия, потеря сознания, угнетение дыхательной и сердечной деятельности, признаки тотального спинального паралича.

Травматические осложнения

Повреждение сосуда опасно развитием гематомы.
При выполнении блокады в области лица, которая является богато васкуляризированной зоной, возможно образование кровоподтеков.
Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва.

Воспалительные осложнения

Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются:
менингит
периостит или остеомиелит после внутрикостной блокады

Местные реакции

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси.

Так, чрезмерное травмирование мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать:
кровоподтек
отечность
неспецифическое воспаление
усиление болевого синдрома

Введение в местные ткани просроченного или "ошибочного" препарата, коктейля из несовместимых препаратов - может вызвать:
при введении внутримышечно хлористого кальция местную реакцию тканей вплоть до некроза
введение норадреналина или крупной частицы гидрокортизона также может вызвать некроз тканей

Лечение осложнений блокад

При появлении первых симптомов интоксикации необходимо начать больному ингаляцию кислорода. При появлении признаков раздражения (тремор, судороги) вводят диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум внутривенно. При угнетении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции применение барбитуратов противопоказано. Применяют вазоконстрикторы, стимуляторы дыхательного центра, проводят интубацию трахеи, дезинтоксикационную инфузионную терапию: растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин; форсированный диурез. При развитии коллапса, остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся общепринятые реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и др.

При развитии анафилактического шока необходимо обколоть место блокады раствором адреналина, внутривенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники и стимуляторы дыхательного центра; срочно вызвать реаниматологов и при необходимости начать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. При возникновении аллергий замедленного типа применяют противогистаминные, десенсибилизирующие и стероидные препараты - супрастин и пипольфен, преднизолон или гидрокортизон в/м, хлористый кальций 10%-10,0 в/в, мочегонные - лазикс в/м или в/в. При аллергических дерматитах применяют стероидные мази. При бронхоспазме используют атропин, адреналин.

При пункции спинномозгового пространства и появления грозных симптомов во время проведения блокады, то необходимо, не вынимая иглы, постараться эвакуировать спинномозговую жидкость с растворенным в ней анестетиком - до 20 мл. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям.

При обнаружении после выполненной блокады развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

При образовании кровоподтеков в области лица (хотя это косметическое осложнение и не представляют опасности для здоровья, однако доставляет массу неудобств пациенту, и поэтому требует лечения) немедленно назначают рассасывающую терапию, физиотерапию, гепариновую мазь, свинцовые примочки, тепловые процедуры.

Лечение травмы нерва проводится как при травматической нейропатии: рассасывающая терапия - ионофорез с лидазой или химотрипсином; противовоспалительная и анальгетическая - индометацин, реопирин и др.; препараты, улучшающие проведение возбуждения (прозерин, ипидакрин) и биохимический обмен нервной клетки (ноотропы); чрескожная электронейромиостимуляция, иглотерапия, массаж, лечебная физкультура. Известно, что нервные волокна восстанавливаются медленно, примерно 1 мм в сутки, поэтому необходимо длительное лечение, требующее от больного и врача упорства и терпения. Отсроченность и пассивность в лечении ухудшают результаты и прогноз.

Воспалительные осложнения в виде инфильтратов и абсцессов требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения.
Менингит, который может возникнуть при перидуральной или паравертебральной блокаде, требующий активного лечения с санацией ликвора и эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов.

При развитии периостита и остеомиелита проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.
При развитии местных реакций на лечебную блокаду во всех случаях необходима симптоматическая терапия: противовоспалительная, рассасывающая, физическая.

Профилактика осложнений

1. Необходимо иметь четкие представления о данной патологии, топографии зоны, выбранной для блокады, правилах и технике выполнения конкретной блокады, фармакологии лечебных блокад, знаний возможных осложнений и их лечения.

2. При осмотре больного необходимо оценить его общее состояние сточки зрения возможных осложнений: возраст, вес, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной системы, тип нервной деятельности, уровень и лабильность артериального давления, функциональное состояние печени и почек, желудочно-кишечного тракта, уровень сахара в крови, общий анализ крови, аллергоанамнез.

3. При исследовании местного статуса необходимо оценить состояние кожи (наличие неусов и воспалительных явлений) и подкожной клетчатки (наличие жировиков, липом, сосудистых образований, варикоза), определить очаги миофиброза, триггерные точки, расположение крупных сосудов и нервов. На основании такого тщательного пальпаторного исследования максимально точно определить место для проведения блокады.

4.Пациенту необходимо объяснить в доступной форме, что представляет собой лечебная блокада, какие основные механизмы ее действия и какие можно ожидать результаты, привести примеры удачного применения таких блокад.

5. Необходимо иметь соответственно оборудованный процедурный кабинет с соблюдением всех правил антисептики; препараты и инструменты для блокад держать в отдельном месте, постоянно контролировать сроки годности препаратов. Необходимо отдельно и наготове держать реанимационный набор. Непосредственную подготовку и выполнение блокады необходимо проводить в процедурном кабинете или чистой перевязочной.

По мере необходимости (острый, выраженный болевой синдром) несложную блокаду можно производить и на кровати больного. Но в любом случае при проведении лечебной блокады должны строго соблюдаться правила асептики, как при малой операции: врач должен продезинфицировать руки, надеть стерильные перчатки, обработать место проведения блокады 70% спиртом или другим антисептиком. В процессе подготовки и проведения блокады, с целью профилактики воспалительных осложнений, нельзя разговаривать и дышать на шприц, нельзя дотрагиваться до иглы пальцами, даже если они в стерильных перчатках.

6.Строгий контроль со стороны самого врача должен какие препараты он набирает в шприц, их концентрацию, сроки годности, прозрачность, целостность упаковки шприцов, игл, ампул и флаконов с препаратами.

7. Для выполнения той или иной блокады необходимо иметь соответствующий шприц или иглу. Необходимость выбора разных шприцев и игл при проведении различных блокад продиктована объемом вводимого раствора, толщиной и плотностью тканей, куда вводится раствор, принципом минимальной травматизации мягких тканей при выполнении лечебной блокады. В технике выполнения блокады важное значение имеет состояние кончика иглы. Если кончик иглы затуплен по типу "рыболовного крючка", то эту иглу использовать нельзя, так как такая игла приводит к травматизации мягких тканей, что чревато развитием местных реакций, гематомы и нагноения.

При производстве блокады нельзя погружать иглу в мягкие ткани до ее основания, так как наиболее слабым местом иглы является место соединения основания с канюлей, где наиболее часто происходит ее перелом. Если этот перелом произойдет в момент полного погружения иглы до канюли, то она останется в мягких тканях. В таком случае извлекать ее, даже хирургическим способом, достаточно сложно.

8. В момент проведения блокады необходимо соблюдать несколько правил профилактики различных осложнений:

Иглу необходимо продвигать в ткани мягко, но уверенно.
Шприц нужно держать с постоянным противоупором поступательному движению иглы, чтобы иметь возможность быстро остановить продвижение иглы в любой момент и не проколоть какое-либо встретившееся образование в мягких тканях.
По мере продвижения иглы вглубь мягких тканей необходимо их инфильтрировать раствором местного анестетика, то есть постоянно предпосылать поступательному движению иглы лекарственный раствор, что является, по существу, гидравлической препаровкой тканей.
Количество предпосылаемого раствора в момент продвижения иглы к глубинной болезненной зоне обычно не превышает 10-20% от объема шприца и является, по существу, биологической пробой на переносимость вводимых препаратов, после которой необходимо подождать 1-2 минуты, наблюдая за состоянием пациента, нет ли у него признаков аллергической, сосудистой или другой системной реакции.

Перед тем как вводить основной объем раствора, необходимо еще раз сделать аспирационную пробу и если она отрицательная, то ввести основное содержимое шприца в мягкие ткани.

Аспирационную пробу необходимо проводить несколько раз по мере продвижения иглы в глубь тканей и обязательно после каждого прокола плотного образования.

Во время проведения блокады необходимо постоянно общаться с больным, разговаривать, поддерживать с ним вербальный контакт, тем самым, контролируя его общее состояние.

В идеальном варианте, постоянный контроль за общим состоянием пациента в момент проведения лечебной блокады должна осуществлять процедурная медсестра.

После окончания блокады больному рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 1-2 часов. Это является профилактикой осложнений на лечебную блокаду, как вегетативно-сосудистых, так и основного заболевания, так как в первые часы после блокады, когда действует анестетик, ее симптоматический эффект преобладает над терапевтическим, то есть болевой и мышечно-тонический синдромы значительно уменьшаются, тогда как признаки дистрофии и неспецифического воспаления в активных двигательных структурах (мышцы, связки, суставные сумки, хрящи и т.д.) еще сохраняются. Под действием анестетика снимается напряжение мышц, что приводит к увеличению объема движений в пораженной части локомоторного аппарата. Но под действием анестетика снимается не только патологическое, но и защитное напряжение мышц. В этом случае, под действием анестезии при выполнении активных движений в полном объеме в пораженном отделе локомоторного аппарата может возникнуть обострение нейроортопедического заболевания, основное проявление которого обнаружится после окончания действия анестетика в виде усиления неврологической симптоматики, в том числе и болевого синдрома.

Поэтому, сразу после проведения блокады следует воздержаться от выполнения полного объема активных движений в пораженном суставе или позвоночнике, необходимо соблюдение постельного режима или применение ортеза (корсета, головодержателя и др.) для пораженного отдела локомоторного аппарата на время действия анестетика - 2-3 часа.

При проведении сложных блокад, для уточнения места нахождения кончика иглы и более точного введения лекарственного раствора, а также для получения документального подтверждения правильно выполненной блокады, необходим рентгенологический контроль.

Премедикация

Премедикация - один из способов профилактики осложнений от блокад. Соматически здоровым пациентам она обычно не требуется. Однако если у пациента наблюдаются признаки вегетативно-сосудистой лабильности, чрезмерной эмоциональности, страха перед блокадой, или необходимо выполнить сложную и продолжительную блокаду, то в этих случаях премедикация необходима.

Премедикация имеет целью:
снизить эмоциональное напряжение пациента
улучшить переносимость процедуры
предотвратить системные реакции
снизить токсическое действие препаратов

Наиболее часто для премедикации за 1-2 часа до блокады назначают:

производные бензодиазепина:
элениум - 5-10 мг,
или седуксен -5-10 мг,
или феназепам - 0,5-1 мг или др.

антигистаминные препараты (а также и с целью профилактики аллергических реакций):
супрастин 20-25 мг
или пипольфен 25 мг
тавегил

Иногда используют двухэтапную премедикацию.
1)На первом этапе (на ночь) назначают любое снотворное в обычной дозе.
2)На втором этапе, за 30-60 минут до блокады, назначают седуксен и димедрол, можно ввести подкожно 0,5-1 мл 0,1% атропина.

В редких случаях перед проведением сложных блокад прибегают к наркотическим анальгетикам (промедол, морфин, фентанил, морадол).

Паравертебральные блокады

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками (раствором йода спиртовым, спиртом этиловым и др.) по общепринятой методике тонкой иглой производят анестезию кожи в четырех точках, справа и слева от оститых отростков, отступая на 1,5-2 см от средней линии. Затем более толстой иглой (длиной не менее 10см) со шприцем прокалывают кожу в одной из анестезированных точек и, медленно продвигая иглу перпендикулярно к фронтальной плоскости тела и предпосылая струю анестетика, доходят до дужки позвонка. Анестетик (0,5-0,75% раствор лидокаина) с возможным добавлением глюкокортикоидного препарата вводят веерообразно в краниальном, латеральном и каудальном направлениях. Суммарное количество анестетика не должно превышать его разовой максимальной дозы. Паравертебральные блокады применяют в основном с лечебной целью в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника (мануальная терапия, подводное и накроватное вытяжение, медикаментозная терапия и т.д.). Как правило при выполнении паравертебральных блокад в поясничном отделе позвоночника раствор анестетика инъецируют в область меж и надостистьгх связок, что существенно повышает эффективность лечебной процедуры. Наиболее часто показанием для применения паравертебральных блокад служат миотонические реакции паравертебральных мышц при различных клинических вариантах остеохондроза.

Артикулярные блокады дугоотростчатых суставов

Техника выполнения. Методику пункции дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника избирают в зависимости от ориентации суставных фасеток. При ориентации во фронтальной плоскости до 45° сустав пунктируют следующим образом. Иглу вкалывают на 1,5 поперечника пальца от линии остистых отростков, проводят до упора кончика иглы в костную ткань, после чего больного просят повернуться на угол, соответствующий ориентации суставной щели. В момент совпадения её с направлением иглы последнюю проталкивают в полость сустава на 1-2 мм. Следует отметить ряд особенностей техники введения иглы в сустав. Обычно после прокола кожи и фасции отмечается рефлекторное напряжение мышц, что приводит к изменению направления продвижения иглы. Для исключения этого необходимо выполнять тщательную инфильтрацион-ную анестезию кожи и мышц по ходу иглы, вплоть до капсулы сустава. При фронтальной ориентации суставных фасеток более чем на 45° сустав пунктируют в нижнем завороте. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или на животе с непременной сгибательной установкой в поясничном отделе позвоночника. Иглу вводят, ориентируясь по нижнему краю остистого отростка, соответствующего уровню пунктируемого сустава, отступив латерально на 2-3 см и дополнительно каудально на расстояние, предварительно измененное на спондилограммах. Кончик иглы проводят в нижний заворот сустава до упора в хрящевую поверхность верхнего суставного отростка. После введения иглы интраартикулярно, проводят аспирационную пробу для эвакуации синовиальной жидкости. Затем вводят раствор анестетика и кортикостероидный препарат общим объемом до 2-3 мл. Для блокады используют иглу длиной не менее 12 см. Емкость сустава колеблется от 0,3 до 2,0 и даже до 2,5мл., что связано с характером патологических изменений в нем. При сохраненной капсуле сустава после введения 0,5 мл раствора ощущается пружинящее сопротивление с амплитудой 0,1-0,4мл. При нестабильности, разболтанности сустава, емкость его полости увеличивается. Уменьшение емкости, как правило, наблюдается при грубых деструктивно-дистрофических изменениях суставов. Показанием для применения внутрисуставных блокад дугоотростчатых суставов является поясничный спондилоартроз, клинические проявления которого являются ведущими или занимают значительное место в их формировании. Для проведения курса лечения используют, как правило, 3-4 инъекции с интервалом 5-7 дней.

Блокады задних ветвей спинномозговых нервов

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками производят ее анестезию, для чего вкалывают иглу, отступив на три поперечника пальца латерально от нижнего края остистого отростка и на один поперечник каудально. После прокола кожи иглу наклоняют каудально под углом 15-20° в сагиттальной плоскости, располагая канюлю латерально, проводят в тканях до упора кончика иглы в основание поперечного отростка. Вводят 3-4 мл анестезирующего раствора в смеси с 1 мл дипроспана, а затем, перемещая иглу веерообразно, вводят еще 5-6 мл смеси в область межпоперечной связки. Таким образом поочередно блокируют медиальную, срединную и латеральную веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующего суставы, мышцы и связки дорсальной поверхности туловища. Блокады задних ветвей спинномозгового нерва используют с целью диагностики болевых синдромов, обусловленных патологией суставно-мышечно-связочного комплекса, и для релаксации мышц в сочетании с другими методами консервативного лечения. При выполнении этого вида блокады, если неправильно выбирают точки вкола, кончик иглы может пройти в зону межпозвонкового отверстия, что приводит к возникновению парестезий в зонах иннервации соответствующего спинномозгового нерва.

Эпидуральные блокады

Техника выполнения крестцовой эпидуральной блокады по А.Ю. Пащуку, 1987. Больной лежит на животе на “ломаном” операционном столе или с валиком под лобковым симфизом. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели. С целью повышения асептичности и защиты анальной и генитальной областей от спиртового раствора йода и спирта, применяемых для обработки операционного поля, на задний проход накладывают сухую марлевую салфетку. Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с каудальной стороны - вторую линию (линия запрета). Большим и указательным пальцами ощупывающей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки над отверстием крестцового канала визуальная и пальпаторная ориентация может быть затруднена. Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят небольшое количество анестетика (2-3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению каудальной, в качестве которой могут быть использованы обычные иглы Тюффье для спинномозговой анестезии.Сначала иглу продвигают под углом примерно 30-40° к фронтальной плоскости. Указательный и большой пальцы ощупывающей руки, располагающиеся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскальзыванию иглы в подкожную жировую клетчатку. Иглу медленно продвигают до момента прохождения крестцово-копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого угол наклона продвижения иглы уменьшают примерно до 10-15°. Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают, и при дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2-3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не выделяется, то иглу два раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и проводят аспирационную пробу. Если аспирируют кровь, положение иглы меняют до тех пор, пока не будет определено её внесосудистое расположение. Положение иглы может считаться правильным, если при введении 3 мл воздуха не ощущается сопротивления его инъекции и отсутствует подкожная крепитация. После повторной аспирационной пробы вводят тест-дозу (3-4 мл) анестетика. Если по истечении 5 минут спинальная анестезия не наступает, вводят всю дозу лекарственного вещества. Объем анестетика с добавлением 1-2 мл дипроспана как правило составляет 20-25 мл. В зависимости от емкости позвоночного канала лекарственное вещество заполняет его до уровня позвонка L1 включительно. Лекарственное вещество, введенное эпидурально, вызывает положительный эффект путем блокирования рецепторов пораженных позвоночных сегментов, а также воздействуя непосредственно на зону дискрадикулярного конфликта, приводит к снижению (иногда - к устранению) воспалительной реакции, которая играет очень важную роль в формировании болевого синдрома. При эпидуральном введении раствора в случае наличия протрузии или грыжи межпозвонкового диска больной, как правило, отмечает резкое усиление боли в зонах иннервации пораженных нервных образований. Иногда боль достигает такой степени, что дальнейшее введение лекарственного вещества становится невозможным. В таких случаях нужно вводить раствор медленно, с интервалом через каждые 2-3 мл. Обезболивающее действие анестетика наступает спустя 3-5 мин. после введения и распространяется на область поясничного отдела и нижних конечностей. При отсутствии диск-радикулярного конфликта введение лекарственного препарата происходит почти безболезненно. Показателем правильного введения является ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника, которая постепенно распространяется в краниальном направлении. Эпидуральные блокады применяют преимущественно в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний позвоночника: мануальной терапией, вытяжением туловища. Эпидуральные блокады нашли настолько широкое распространение в среде различного рода специалистов - ортопедов-травматологов, нейрохирургов, невропатологов. Однако нередко их используют не по строгим показаниям.Диагностическую значимость эпидуральных блокад определяют особенности репродукции болевого синдрома при введении лекарственного вещества, а также результат использования в ближайшем периоде. По нашим данным, при наличии диск-радикулярного конфликта, обусловленного протрузией или грыжей диска, интенсивность болевого синдрома после однократного эпидурального введения дипроспана уменьшается минимум на 10-15%. В зависимости от патогенетической ситуации спустя некоторое время (1-1,5суток) боль может вернуться, однако без прежней интенсивности.После введения лекарственного препарата некоторые больные отмечают головокружение, тошноту, что, по всей видимости, связано с общим воздействием анестезирующего вещества. Одной из ошибок при выполнении эпидуральной блокады является чрезмерное (более 2-4 см) продвижение иглы по каналу, что может привести к субарахноидальному введению лекарственного препарата. Проводя курс лечения дипроспаном, используют 2-3 эпидуральных блокады с интервалом 7-10 дней.

Блокада малой грудной мышцы

Блокаду малой грудной мышцы осуществляют в положении больного на спине. Врач пальпирует места прикрепления малой грудной мышцы (клювовидный отросток лопатки и И-V ребра в месте их перехода хрящевой части в костную) и йодом на больном чертят ее проекцию. Места прикрепления малой грудной мышцы соединяются прямыми линиями. Из угла, располагающегося над клювовидным отростком лопатки, опускается биссектриса, которая делится на три части. Между наружной и средней частью биссектрисы иглой делают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка, мышечной ткани и заднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу врач продвигает на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокада большой грудной мышцы

Блокаду большой грудной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. При пальпации определяют наиболее болезненные точки и в каждую из них делается инъекция. Объем вводимого вещества для каждой зоны 0,5-1,0 мл.

Блокада ключично-акромиального сустава

Блокаду ключично-акромиального сустава осуществляют в положении больного сидя, лицом к врачу. Врач пальпаторно определяет линию сустава и отмечает ее йодом. Иглу вводят перпендикулярно, спереди по центру сустава. Объем вводимого вещества 0,3-0,5 мл. Блокаду плечевого сустава осуществляют в положении больного сидя. При боковом доступе ориентиром служит акромион. Врач находит его наиболее выпуклую часть и, поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляет под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости.
В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При проведении блокады передним доступом врач ротирует плечо пациента кнутри, располагая предплечье его руки на животе. Врач пальпирует клювовидный отросток и старается определить линию сустава путем умеренного вращения плеча.

Блокада подключичной мышцы

Блокаду подключичной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. Ключица мысленно делится на три части. Между наружной и средней частями по нижнему краю ключицы иглой делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивают вверх под углом 45° и продвигают вглубь еще на 0,5 см.
Объем вводимого вещества - до 3,0 мл.

Блокада грудино-рукояточного сустава

Блокаду грудино-рукояточного сустава выполняют в положении больного лежа или сидя. Врач пальпирует линию сустава и отмечает ее йодом, иглу вводят перпендикулярно. Объем вводимого вещества 0,2-0,3 мл.

Блокада грудино-ключичного сустава

Блокаду грудино-ключичного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Иглу направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину не более 1 см. Объем вводимого вещества 0,3 мл.

Блокада передней лестничной мышцы

Сидящего пациента просят слегка наклонить голову в больную сторону, чтобы расслабилась грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружный край которой (над ключицей) врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки - в зависимости от стороны блокады. Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент хирург продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз и как бы охватывая ими нижний полюс передней лестничной мышцы, которая хорошо контурируется, поскольку напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают тонкую короткую иглу, надетую на шприц, между пальцами левой руки в толщу лестничной мышцы на глубину 0,5 - 1,0 см и вводят 2 - 3 мл 0,5 - 1% раствора новокаина.

Блокада нижней косой мышцы головы

Нижняя косая мышца головы находится на втором слое мышц шеи. Она начинается от остистого отростка второго шейного позвонка, идет вверх и кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку первого шейного позвонка. Кпереди от мышцы находится нервная резервная петля позвоночной артерии. Фасция, облегающая мышцу, имеет тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы у передней поверхности фасциального листка располагается второй межпозвонковый ганглий, от которого отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой атланто-аксиального сочленения.Техника блокады: Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток С2 с сосцевидным отростком 5. На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отростку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см, и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

Периваскулярная лечебная блокада позвоночной артерии

Позвоночная артерия, как правило, входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и идет вверх в одноименном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Кпереди располагаются межпоперечные мышцы, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей проходит сонная артерия, несколько внутри расположены пищевод и трахея.Техника блокады: Больной в положении на спине. Под лопатки подкладывается небольшая подушка. Шея разогнута. Голова повернута в противоположенную от места блокады сторону. Указательным пальцем между трахеей, пищеводом, сонной артерией и передней лестничной мышцей пальпируется сонный бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка. У кончика пальца иглой №0840 делается прокол кожи и фасций шеи до упора в поперечный отросток. Затем игла осторожно продвигается до верхнего края поперечного отростка. Перед введением раствора проверяется, не находится ли кончик иглы в сосуде. Объем вводимого раствора 3,0 мл. При правильном выполнении ЛМБ через 15-20 мин уменьшаются затылочные боли, шум в ушах, проясняется зрение.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудной радикулопатии и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводится 3,0 мл. 0,25-0,5% раствора новокаина. Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия межреберных нервов встречается очень редко.

Лечебная блокада мышцы, поднимающей лопатку

Мышца, поднимающая лопатку, лежит во втором слое, начинается от задних бугорков поперечных отростков шестого-седьмого шейных позвонков, и прикрепляется к верхнему внутреннему углу лопатки. Дорзальнее она закрыта трапециевидной мышцей. Триггерные зоны обнаруживаются чаще всего в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки или в толще ее.Техника блокады: Больной лежит на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, иглой №0840 врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Если же триггерная зона обнаружена в толще мышцы, лекарственные вещества вводятся в нее. Объем вводимого раствора 5,0 мл.

Лечебная блокада надлопаточного нерва

Надлопаточный нерв идет по заднему краю нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, затем входит в лопаточную вырезку и иннервирует вначале надостную, затем подостную мышцы. Над вырезкой располагается верхняя поперечная связка лопатки, сзади нерва – надостная и трапециевидная мышцы. Техника блокады: Ость лопатки делится на три части. Между верхней и средней третью иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц под углом 45° к фронтальной плоскости. Игла продвигается до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

22.Анатомия, физиология и симптомы поражения отводящего нерва. n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.Симптомы поражения . При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

47.Кровоснабжение головного и спинного мозга .Головной мозг получает кровь за счет двух пар магистральных сосудов: позвоночных и внутренних сонных артерий.Позвоночная артерия является ветвью подключичной. Она направляется к черепу через отверстия в поперечных отростках первых шести шейных позвонков и входит в его полость через большое отверстие. В области мозгового ствола (моста) обе позвоночные артерии сливаются в один общий ствол - базилярную артерию, которая делится на две задние мозговые артерии, питающие кровью средний мозг, мост, мозжечок и затылочные доли полушарий большого мозга. Кроме того, позвоночная артерия отдает две спинно-мозговые артерии (переднюю и заднюю). Перечисленные артерии образуют вертебробазилярный сосудистый бассейн, или бассейн позвоночных артерий.Второй бассейн, каротидный, образован внутренними сонными артериями с их ветвями. Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии. Она входит в полость черепа через внутреннее сонное отверстие на его основании и отдает несколько ветвей: глазную артерию, заднюю соединительную артерию и переднюю ворсинчатую артерию. Затем внутренняя сонная артерия делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия питает кровью передний отдел лобной доли и внутреннюю поверхность полушария, средняя мозговая - значительную часть коры лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра и большую часть внутренней капсулы.Обе передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией. Задние соединительные артерии соединяют задние и средние мозговые артерии. Таким образом, на нижней поверхности полушарий мозга в результате соединения между собой различных систем сосудов образуется артериальный круг большого мозга, или виллизиев круг, который играет важную роль в осуществлении окольного (коллатерального) кровообращения при закупорке одного из магистральных сосудов мозга.Отток венозной крови из сосудистых сплетений и глубинных отделов мозга происходит через большую мозговую вену (вена Галена), впадающую в прямой венозный синус. В другие синусы впадают поверхностные вены мозга (от различных участков коры большого мозга). Кровь из синусов твердой мозговой оболочки оттекает во внутренние чремные вены, затем в плечеголовные и в верхнюю полую вену.Кровообращение спинного мозга осуществляется за счет передних и задних спинно-мозговых артерий. Передние спинно-мозговые артерии отходят от позвоночных на основании продолговатого мозга и на границе его со спинным мозгом сливаются в одну непарную спинно-мозговую артерию, которая направляется вниз вдоль спинного мозга. Задние спинно-мозговые артерии отходят от позвоночных несколько ниже передних и направляются вниз вдоль задней поверхности спинного мозга.В переднюю и заднюю спинно-мозговые артерии впадают передние и задние спинно-мозговые (корешковые) ветви, которые получают кровь из системы подключичной артерии и из ветвей отходящих от аорты межреберных и поясничных артерий. Наиболее крупной спинно-мозговой (корешковой) ветвью является ветвь поясничной артерии, снабжающая кровью нижнегрудной, поясничный и крестцовый отделы спинного мозга.Вены спинного мозга проходят параллельно артериям.

48.Оболочки головного и спинного мозга. Физиология ликворообразования. Ликвор. Выделяют твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia mater), мозговые оболочки.Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она образует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжечком) и диафрагму седла.В дубликатурах твердой мозговой оболочки располагаются венозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови.К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие.Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находится в верхнем крае большого серповидного отростка.Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен вдоль нижнего края большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус лежит в дупликатуре намета мозжечка. Идет спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в поперечный синус.

Поперечный синус (sinus transversus) – парный и самый крупный из всех синусов, расположен в заднем крае мозжечкового намета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутреннюю яремную вену.Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой расположено субарахноидальное пространство, представляющее собой щелевидную полость, заполненную цереброспинальной жидкостью, и содержащее кровеносные сосуды и многочисленные трабекулы. Ограничивающие пространство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия.

Ликвороциркуляция .Мозг окружен цереброспинальной жидкостью, которая заполняет вентрикулярную систему, цистерны, располагающиеся на основании мозга и по ходу крупных сосудов, и субарахноидальное пространство по своду мозга. Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых. Отток ее из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боковые желудочки с III желудочком (монроево отверстие), далее по водопроводу мозга из IV желудочка цереброспинальная жидкость поступает через срединную апертуру (отверстие Мажанди) в затылочную цистерну и через латеральную апертуру (отверстие Люшка) в боковых выворотах IV желудочка в цистерны моста. Резорбция цереброспинальной жидкости происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные (пахионовы) грануляции. Ежедневно продуцируется 500-750 мл цереброспинальной жидкости и такое же количество ее всасывается, в связи с чем общее количество жидкости, находящейся в черепе, остается практически неизменным (100-150 мл). В самом мозге, между образующими его клетками, имеются межклеточные пространства, заполненные интерстициальной жидкостью, по составу отличающейся от цереброспинальной жидкости, окружающей мозг. Тонко сбалансированный механизм продукции и резорбции цереброспинальной жидкости может нарушаться при различных заболеваниях нервной системы: воспалении мозговых оболочек, субарахноидальных кровоизлияниях, черепномозговой травме, опухолях.

49.Менингеальный синдром. Понятие о менингизме. Основные типы изменения ликвора при заболеваниях нервной системы. Менингизм (Meningism) - состояние раздражения головного или спинного мозга, при котором имеются симптомы менингита (например, ригидность шейных мышц), но реальное воспаление отсутствует. Менингеальный синдром - Проявления раздражения мозговых оболочек, особенно выраженные при их воспалении (менингите) или при кровоизлиянии субарахноидальном. Синдром характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, ригидностью затылочных мышц, менингеальным Кернига симптомом и симптомами Брудзинского, иногда своеобразной позой в постели - легавой собаки позой. Для уточнения диагноза при наличии менингеального синдрома показан диагностический поясничный прокол с анализом полученной спинномозговой жидкости. Клиника- н аблюдаются следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц - невозможность привести голову больного к груди из-за резкого напряжения разгибательных мышц шеи; симптом Кернига - невозможность пассивно разогнуть ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (данный симптом необходимо отличать от симптома Ласега - см. Радикулит); симптом Брудзинского верхний - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; симптом Брудзинского лобковый - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение; симптом Брудзинского нижний - попытка разогнуть ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу; симптом Брудзинского щечный - при надавливании на щеку ниже скуловой дуги происходит непроизвольное приподнимание надплечий и сгибание рук в локтевых суставах; симптом Гийена - сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу; симптом Бехтерева скуловой - при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса; симптом Биккеля - ощущение выраженного сопротивления при попытке разогнуть руки больных, согнутые в локтевых суставах; симптом Боголепова - болезненная гримаса при вызывании симптома Кернига или сдавлении передней группы мышц бедра; симптом Левинсона - непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди; симптом скрещенных рук - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при скрещивании рук больного на груди.Изменения ликвора- В зависимости от характера изменений спинномозговой жидкости (что в значительной мере обусловлено этиологией заболевания) выделяют серозный, гнойный и геморрагический менингит.Серозный менингит в основном вызывают вирусы, реже микобактерии туберкулеза. Гнойный менингит , как правило, обусловлен бактериальной флорой: стрептококком, стафилококком, кишечной группой патогенных микробов (патогенные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы, брюшно- и паратифозные палочки, шигеллы и др.), синегнойной палочкой.К геморрагическому менингиту относят случаи заболевания, при котором в спинномозговой жидкости имеется большое количество эритроцитов, что является результатом поражения сосудов оболочек головного мозга, их разрыва и кровоизлияния в подпаутинное пространство. При гнойном менингите плеоцитоз высокий, нейтрофильного характера, содержание сахара значительно снижено, хлоридов - незначительно снижено и л и в пределах нормы, протеина - увеличено до 1 - 2 г/л, пробы на гамма-глобулин резко положительные. Типичным является септический характер крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ).При серозном вирусном менингите пробы на менингит слабо положительные, плеоцитоз умеренный (200-500 клеток в 1 мкл), имеет лимфоцитарный характер. Содержание протеина нормальное или слегка повышенное (до 0,45-0,66 г/л). Содержание сахара и хлоридов в норме. Изменения в крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.Туберкулезному менингиту с серозным характером спинномозговой жидкости свойственны резко положительные глобулиновые пробы (реакции Панди и Нонне - Апельта), белково-клеточная диссоциация, снижение содержания сахара, хлоридов, выпадение нежной фибринозной пленки, в которой нередко при окраске по Цилю - Нельсену обнаруживают микобактерии туберкулеза. СМЖ-Повыш давл,внешн вид-прозр,гнойн,мутн. Плеоцитоз при незначит или умер повыш белка.При субарахноид кровоизл-и-ликвор окраш кровью.При менингизме состав и прозрачность спж не изм.

50.Нарушения сознания(сопор, кома, оглушение). Оглушение. Оглушенность - Угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение может быть умеренным или глубоким.Оглушение умеренное - Активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное.Оглушение глубокое - Выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны, возможны персеверации. Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за тазовыми функциями ослаблен.Сопор - Выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ на болевое раздражение, возможны стон, координированные защитные движения. Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно. Витальные функции сохранны или умеренно нарушены.

Кома . Коматозное состояние - Кома (coma; греч. koma глубокий сон). Бессознательное состояние, из которого больной не может быть выведен даже при интенсивной стимуляции. При этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. По механизму развития принято выделять кому, обусловленную деструкцией лимбико-ретикулярных отделов головного мозга или обширных территорий коры полушарий большого мозга (кома органическая), и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в головном мозге (кома метаболическая), которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, соматогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (лекарственная, алкогольная и др.). По тяжести клинической картины выделяют три или четыре степени комы. Н.К. Боголепов (1962) выделил четыре степени комы: умеренную, выраженную, глубокую и терминальную. Чем выраженное степень комы и больше ее длительность, тем хуже прогноз. Борьба за жизнь больного, находящегося в коме двух первых степеней, может быть перспективна. Общая длительность коматозного состояния, как правило, не превышает 24 нед. При затянувшейся коме больной переходит в апаллическое или вегетативное состояние или же умирает.

Образно подобные аутоиммунные реакции, вышедшие из-под контроля организма, можно сравнить со зверями-людоедами (к примеру, медведями, тиграми, волками, леопардами, собаками). Принято считать, что звери становятся людоедами в исключительных случаях, когда больны и не могут охотиться на "привычный корм". Приведу пример из книги "Кумаонские людоеды" замечательного английского писателя (и охотника) Джима Корбетта (1875–1955): "Тигр-людоед - это такой тигр, который вынужден, под давлением не зависящих от него обстоятельств, перейти на непривычную пищу. Причиной такого перехода в девяти случаях из десяти являются раны, а в одном случае - старость. Рана, вынудившая тигра стать людоедом, может быть результатом неудачного выстрела охотника, не ставшего затем преследовать раненое животное, или же результатом столкновения с дикобразом. Люди не представляют для тигра естественной добычи, и только когда вследствие ран или старости звери становятся неспособными продолжать свой обычный образ жизни, они начинают питаться человеческим мясом". В то же время данный автор в своей книге, посвящённой ликвидации в предгорьях Гималаев (Кумаон, Индия) тигров-людоедов, рассказывает, что первый тигр-людоед, уничтоженный им (Дж. Корбеттом), успел растерзать до этого 434 человека. Кроме того, он повествует о двух кумаонских леопардах-людоедах, которые убили 525 человек. Другие исследователи также пишут о том, что звери, попробовавшие человеческое мясо, уже никогда от него не отказываются (даже после выздоровления). Более того, многие из исследователей считают, что детёныши зверей-людоедов сами автоматически становятся людоедами. Очевидно и аутоиммунные клеточки ведут себя подобным образом. Однажды возникнув, вследствие развития той же миелопатии, они просто отказываются умирать. Несмотря на то, что данные клеточки малы размером, а всё же являются живым существом, состоящим из материи. А, как известно, любая материя - смертна, поэтому ей свойственна борьба за жизнь: "Primum vivere" - "Прежде всего - жить"!

Учёным ещё многое не известно об аутоиммунных реакциях и об иммунитете в частности. Очевидно природа не спешит расставаться со своими загадками, то ли в ожидании более революционных научных познаний человека, то ли в ожидании эволюционного прорыва всего человечества. В любом случае каждая новая грань познания приносит учёным неожиданные сюрпризы в казалось бы застарелых проблемах, основы которых когда-то кем-то ошибочно виделись "незыблемыми". Так что феномен здорового научного энтузиазма ещё вполне может проявить себя в самых смелых решениях. Как здесь не вспомнишь о народной мудрости: "Чем спрашивать старика, пролежавшего век на боку, спрашивай парня, обошедшего весь свет".

Остеохондроз поясничного отдела

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - самое распространённое заболевание позвоночника, "бич" современного общества. В запущенной стадии он, как всякий патологический процесс, не просто обращает на себя внимание человека, но и побуждает его действовать ради спасения своего здоровья. О разнообразных проявлениях остеохондроза в этой книге говорилось уже немало и ещё будет много сказано.

Рассмотрим снимки (стр. 176) для визуального сравнения и более детального понимания течения данного патологического процесса. Гипо- или гиперлордоз является следствием патологических изменений в позвоночнике. Как вы помните, в норме позвоночник человека имеет характерные изгибы. Если же они становятся чрезмерными, то даже несмотря на отсутствие межпозвонковых грыж, протрузий и других патологических изменений, пациенты с гипо- или гиперлордозами часто жалуются на боли как в позвоночнике, так и непосредственно, например, на боли в пояснице с иррадиацией в конечности (по типу корешковых болей). Эти боли, как правило, усиливаются после долгого сидения при подъёме (стартовые боли).

На МРТ № 53 - поясничный отдел позвоночника.

На данном "контрольном" снимке, после устранения методом вертеброревитологии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска в сегменте LV -SI , наблюдаются остаточные явления дегенеративного процесса. Но в целом состояние поясничного отдела позвоночника, отображённое на этом снимке, довольно хорошее, поэтому будем использовать его для сравнения как вариант нормы.

На МРТ № 54 наблюдается изменение физиологического лордоза, стеноз спинномозгового канала, грыжа межпозвонкового диска и спондилёз в сегменте LIII -LIV , ретроспондилолистез - LIV и LV .

Как правило, причина вышеупомянутых болей при таких патологиях скрывается в дугоотростчатых суставах. Дело в том, что при изменении физиологического лордоза извращается "работа" и дугоотростчатых суставов. В состоянии нормы дугоотростчатые суставы имеют дугообразную форму и расположены во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях в среднем под углом 45о . При развитии дегенеративнодистрофического процесса в межпозвонковом диске (снижении высоты диска, возникновении сегментарной нестабильности) происходит смещение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов по отношению друг к другу, что в свою очередь приводит к уплощению физиологического лордоза и его кифозированию (МРТ № 55) или же формированию гиперлордоза (МРТ № 56). И в том, и в другом случае данные процессы, как правило, сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков (что вызывает соответствующие боли). Кроме того, сами дугоотростчатые суставы хорошо иннервированы, поэтому протекание патологических процессов, с участием этих суставов, сопровождается соответствующими болевыми ощущениями.

На МРТ № 55 наблюдается уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 56 наблюдается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 57 наблюдаются нарушения конгруэнтности в дугоотростчатых суставах в сегменте LV -SI (указано стрелкой) вследствие гиперлордоза.

На МРТ № 58 наблюдается выраженный спондилоартроз с нарушением конгруэнтности дугоотростчатых суставов.

На снимке МРТ № 58 хорошо видно, как в силу развития выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках (снижение их высоты) происходит уменьшение промежутков между телами позвонков, что сопровождается смещением верхних суставных отростков нижележащих позвонков кверху и несколько кпереди. В нижнем сегменте можно увидеть, как из-за такого смещения сустав упирается в дужку. Также в данном сегменте отчётливо видно, как вследствие смещения суставов образуется не только стеноз межпозвонкового отверстия, но, что не менее важно, происходит перерастяжение суставной капсулы.

Пожалуй стоит несколько расширить тему об иннервации дугоотростчатых суставов, в целях лучшего понимания последующего материала книги. Дугоотростчатые суставы позвоночника богато иннервированы за счёт задней ветви спинномозгового нерва (так называемого нерва Люшка или синувертебрального нерва). Замечу, что каждый дугоотростчатый сустав позвоночника имеет перекрёстную иннервацию от двух спинномозговых нервов, приходящих к данным суставам от одноименного и нижележащего сегмента. Напомню, что в целом у человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Нерв Люшка является смешанным нервом, образующимся из менингеальной ветви, отходящей от заднего корешка спинномозгового нерва и веточки из соединительной ветви пограничного симпатического столба. После соединения этих ветвей нерв возвращается через межпозвонковое отверстие обратно в спинномозговой канал и, делясь на ветви, направляется вверх и вниз, встречаясь со своими разветвлениями в области задней продольной связки. Латеральная и срединная веточки задней ветви нерва иннервируют крупные мышечные группы спины, что позволяет адекватно реагировать организму при включении адаптативных механизмов. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует целый ряд структур: связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку, сосуды спинного мозга, оболочку корешкового кармана спинномозгового нерва, капсулы дугоотростчатых суставов.

Нормальный позвоночник состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных; из 5 сросшихся позвонков состоит крестец и из 5 маленьких косточек - копчик. Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава, f Строение позвонков, за исключением первых двух шейных, о которых речь пойдет несколько ниже, типичное для всех уровней: тело, соединенное с дугой парными ножками, два суставных и поперечных отростка и один остистый (рис. 1).

Рис. 1. Типичный поясничный позвонок: вид сверху (А) и вид сбоку (Б). 1- тело позвонка, 2 - ножка, 3 - верхний суставной отросток, 4 - нижний суставной отросток, 5 - остистый отросток, 6 - поперечный отросток.

Позвонки в шейном отделе небольших размеров, книзу их размер и плотность увеличиваются. Между телами располагаются межпозвонковые диски. Суставные отростки, образующие истинные суставы позвоночника, укрыты капсулой, между и над остистыми отростками располагаются длинные и короткие волокна связок. Позвоночный канал, который образован спереди задней поверхностью тел, сбоку - широкими ножками, а сзади пластиной дуги и остистым отростком вмещает в себя спинной мозг н корешки, заключенные в оболочки, эпидуральную клетчатку и сосуды. Между соседними ножками выше и нижележащего позвонка располагается межпозвонковое отверстие, через которое проходят корешок спинного мозга и его сосуды, а иногда и сосуды спинного мозга (рис.2).

Рис. 2. Связки позвоночника: а - передняя продольная связка, б - задняя продольная связка, в - желтая связка, г - надостистая связка, д - межостистая связка, е - капсула суставов.

Спереди тела покрыты передней продольной связкой, которая является очень важной структурой, фиксирующей позвоночник, прочность ее возрастает сверху вниз, т. е. наиболее прочна передняя продольная связка на поясничном уровне, на уровне шейных позвонков она менее плотная.

Задняя продольная связка выстилает позвоночный канал изнутри, располагаясь по задней поверхности тел позвонков; ее прочность обратно пропорциональна прочности передней продольной связки - на шейном уровне плотность связки максимальная, а книзу связка становится менее плотной, на поясничном уровне задняя продольная связка представлена в виде трех полос: одной центральной и двух боковых. Между этими полосами находится рыхлая соединительная ткань, и при травматических или дегенеративно-дистрофических процессах в диске разрывается ничем дополнительно не укрепленное его фиброзное кольцо, а фрагменты диска устремляются в позвоночный канал, образуя грыжи дисков.

Эластичность передней и задней продольных связок позволяет им достаточно часто оставаться неповрежденными при переломах и вывихах позвонков. Это используется при вправлении вывихов или реклинационных манипуляциях, которыми достигается исправление оси позвоночного столба и восстановление высоты тела компримированного позвонка.

Поперечные отростки на шейном уровне с CI до С VI замкнуты в кольцо и образуют канал позвоночной артерии, на грудном уровне они соприкасаются с помощью реберно-поперечных суставов с ребрами, а на поясничном лежат в толще мышечного массива. К задней поверхности пластин дуг всех позвонков, к остистым и поперечным отросткам прикреплены сухожильными перемычками множество мышечных волокон, которые при переломах задних структур позвонка «растаскивают» отломки в сторону от позвоночного канала, обеспечивая его декомпрессию. Вот почему при травмах позвоночника компрессия спинного мозга в 93 % осуществляется передними и только в 7% задними структурами позвонка.

На уровне шейных позвонков позвоночный канал наиболее широк, (примерно на 30% шире спинного мозга), поэтому именно на этом уровне травматические изменения спинного мозга бывают частичными и сохраняется надежда на восстановление его функций. Самое узкое место в позвоночном канале - это грудной уровень, здесь же и наиболее фиксированное место в позвоночнике, для его повреждения требуется приложение большей силы, поэтому травматические поражения грудного отдела спинного мозга являются, как правило, грубыми и необратимыми.**

Поясничный отдел позвоночника массивен, фиксирован мощными мышцами, и одновременно относительно подвижен. На этом уровне позвоночный канал широкий, спинной мозг заканчивается на уровне LII позвонка, а далее идет конский хвост. Занимающие второе место по частоте повреждения позвоночника переломы и вывихи XII грудного и I поясничного позвонков сопровождаются, чаще всего, частичным нарушением проводимости спинного мозга.

Спинной мозг, начинаясь тотчас ниже перекреста пирамидных путей на уровне CI, заканчивается на середине тела LII конусом. Он окружен непосредственно прилежащей к нему мягкой мозговой оболочкой, которая содержит сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Это прочное образование, защищающее спинной мозг, особенно при насильственном сгибании позвоночника и растяжении спинного мозга.

Над мягкой мозговой оболочкой располагается паутинная оболочка, а между ними находится субарахноидальное пространство, по которому циркулирует ликвор. В этом же пространстве лежат спинномозговые сосуды и нервы, а также подвешивающий и закрепляющий аппарат спинного мозга - зубчатые связки и терминальная нить.

Субарахноидальное пространство спинного мозга представлено четырьмя камерами, ликвор в которых не смешивается (М.А.Барон, 1956) (рис. 3):

Рис. 3. Камеры субарахноидального пространства: а - передняя, б - боковые, в - задняя.

задняя камера располагается позади задних корешков, она содержит густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон;.

боковые (числом две) камеры расположены между задними корешками и зубчатыми связками, они совершенно свободны;

передняя камера - спереди от зубчатых связок содержит немногочисленные коллагеновые балки между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.

Таким образом, только в заднем субарахноидальном пространстве ликвор обтекает переплетение фиброзных волокон; при субарахноидальном кровоизлиянии наиболее длительно кровь задерживается в задней камере; при менингитах именно здесь скапливается гной и нет нужды при операциях ревизовать переднюю и боковые камеры. В заднем субарахноидальном пространстве наиболее выражены и процессы посттравматического или воспалительного фиброза, что также следует учитывать при выполнении менингомиелолиза.

Поэтому при травмах, даже со сдавлением спинного мозга, если хотя бы в одной из камер сохраняется нормальная проходимость ликвора, можно при ликвородинамических пробах не получить блока субарахноидальных пространств. И для доказательства сдавления спинного мозга требуется введение контраста и выполнение миелографии или контрастной компьютерной томографии.

Зубчатые связки располагаются по боковой поверхности спинного мозга, начинаясь интрамедуллярно, проходят через мягкую мозговую оболочку, прикрепляются к внутреннему листку твердой мозговой оболочки. Они начинаются от большого затылочного отверстия и идут до ThXII. Это основной подвешивающий и фиксирующий аппарат спинного мозга, они препятствуют его перемещению. Во время операции, при необходимости отвести спинной мозг, их пересекают в количестве одной - двух.

Наиболее поверхностно над спинным мозгом расположена твердая мозговая оболочка (тмо) , защищая его от повреждения и инфицирования. Она охватывает спинной мозг в виде футляра, начинаясь от большого затылочного отверстия и слепо заканчиваясь на уровне III крестцового позвонка. На уровне каждого межпозвонкового отверстия образует конусовидные выпячивания - корешковые карманы, в которых располагаются спинномозговые нервы Najotti. Кроме защитной, тмо выполняет дренажную функцию, ее внутренний листок способен за сутки адсорбировать до 300 мл ликвора, кроме этого, этот листок способен и продуцировать ликвор.

Между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое в грудном отделе очень мало.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе спинной мозг имеет вид бабочки. Различают передние, задние и боковые рога серого вещества спинного мозга. Серое вещество окружено белым веществом, состоящим из аксонов - волокон, начинающихся от ядер серого вещества. Аксоны двигательных волокон передних рогов спинного мозга образуют передние двигательные корешки. К задним рогам серого вещества подходят чувствительные волокна, образующие задние корешки спинного мозга. В боковых рогах серого вещества на уровне восьмого шейного сегмента, всех грудных и поясничных сегментов располагаются ядра симпатический нервной системы (центры Якубовича ~ Якобсона). Аксоны этих клеток идут в составе передних корешков спинного мозга и направляются к пограничным симпатическим стволам.

По выходе из спинного мозга передние и задние корешки спинного мозга соединяются в спинномозговой нерв Нажотта, который лежит в корешковом кармане, заканчивающемся в межпозвонковом отверстии, где расположен межпозвонковый ганглий, образующийся из псевдоуниполярных клеток задних рогов спинного мозга. Тотчас по выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на четыре ветви:

заднюю, иннервирующую глубокие мышцы спины и затылочной области, кожу головы и спины;

переднюю, участвующую в образовании сплетений, (шейного, плечевого, поясничного и крестцового);

белую соединительную ветвь, идущую к пограничному симпатическому сплетению;

возвратную ветвь - нерв Люшка, который вновь входит в межпозвонковое отверстие, и в позвоночном канале, рассыпаясь на множество окончаний, иннервирует все образования на этом сегментарном уровне.

Эта анатомическая особенность обуславливает многообразие симптомов и синдромов, возникающих при травмах или заболеваниях позвоночника, которые невозможно объяснить сегментарной или корешковой иннервацией.

Нерв Люшка иннервирует:

межпозвонковый диск (причем, в 5-7 раз гуще нервные окончания расположены в задней трети окружности диска), поэтому трещины дисков, располагающиеся кпереди от пульпозного ядра практически безболезненны;

очень богато иннервирует заднюю и менее богато переднюю продольные связки, поэтому грыжи дисков, разрывающие переднюю продольную связку, мало или совсем безболезненны, тогда как процесс секвестрации («рождения» грыжи) через заднюю продольную связку и фиброзное кольцо диска наиболее мучительны;

оболочку корешкового кармана самого корешка (nervo nervorum), поэтому может иметь место корешковый синдром не только при его компрессии, но и при раздражении нервных окончаний корешкового кармана, например, высокомолекулярным белком разрушенного пульпозного ядра;

адвентицию позвоночной артерии на всем ее протяжении в канале позвоночной артерии, поэтому избыточная подвижность позвонков в определенном сегменте может вызвать рефлекторный спазм всей артерии;

капсулу суставов суставных отростков всех позвонков (посегментно);

тмо посегментно;

наружную оболочку (адвентицию) всех мелких сосудов - артерий и вен, а также крупных сосудов - корешково-медуллярных артерий тоже посегментно;

много нервных окончаний расположено в связках: надостистой, межостистой и желтой, несколько меньше их в костных структурах смежных позвонков.

Эта анатомическая особенность обуславливает образование многих терминов и понятий, без которых невозможно определение симптомов и синдромов, развивающихся при заболеваниях и травмах позвоночника.

Одно из основных - это позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) , который включает в себя два смежных позвонка, соединенных диском, капсульно-связочным аппаратом и комплексом мышц.

Вертеброн - это ПДС и все рефлекторные связи с тканями и органами.

Склеротом - это вегетативные связи ПДС с определенными тканями и внутренними органами.

Миотом - это ПДС и рефлекторные связи с определенными мышцами.

Дерматом - это ПДС и рефлекторная связь с определенным участком кожи.

Поэтому раздражение нервных окончаний нерва Люшка при переломах позвонка, разрывах диска и т. д. вызывает рефлекторные отраженные синдромы в миотомах в виде мышечных болей и контрактур, в дерматомах - в виде парастезий, в склеротомах - в виде болей во внутренних органах и проч.

Арина: поскольку руны Русского Рода непосредственно связаны с позвоночником человека, необходимо всесторонне исследовать его строение и функциональные особенности всех позвонков, чтобы правильно соотнести руну-звук-позвонок.

Напомню слова Jyj :

"есть вопрос который постоянно муссируется, это второе слово во фразе "руны рода" - РОДА, т.е. почему рода? Это настолько очевидно: ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ, что? РОД!, Человеческий позвоночник, его система позвонков и система рун имеют схожие структуры . В названии РУНЫ РОДА спрятана схожесть СТРУКТУР двух разных на первый взгляд систем. Руны Русского Рода, сохраняем логику предшествующего рассуждения, Структуры Рун, структура Русского Языка (алфавит) - Носителя этого языка - Человека, принадлежащего Человеческому Роду, т.е. Русского Человека, тремя словами описывает схожесть структур трёх разных систем. Т.Е. АНАЛОГИЮ ТРЁХ - объединенную в ОДНО. У дельфина может быть до 82 позвонков. Дельфиний Род, структура позвоночника дельфинов другая, поэтому и язык другой. Я специально ушёл в сторону (это отдельная тема - язык животного мира), что бы понятна была ИДЕАЛЬНАЯ АНАЛОГИЯ ТРЁХ систем заложенная мирозданием в человеке - РАЗУМНОМ. "

Соотношение РУНА-Позвонок нами не найдено пока. Поэтому публикую эту работу.

________________________________________

http://www.lunark.com/vino1/spina0.htm

Анатомия и физиологические функции позвоночника

Позвоночник

Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя; служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей; защищает спинной мозг от повреждений; является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей; участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками.

Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо-женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво-ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3—5 позвонков и копчиковый.

Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч-ного столба.

Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от-ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки.

Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замыкательные пластинки защища-ют губчатое вещество тел поз-вонков от чрезмерного давле-ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж-позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче-ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов.

Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко-вых связок, а также выпол-няют роль рычагов для мышц позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты.

шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2); во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут-ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост-ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы . Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унковертебральным сочленением.

Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста-новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот-ных, для которых характерно вертикальное положение туло-вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючковидные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе-редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen trans-versarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте-рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены.

В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Реберно-позвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд-ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва-ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости.

Поясничный отдел позвоночного столба им еет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест-цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы. Вертикальное расположение суставных отростков обуслов-ливает сагиттальное направление плоскости , в которой распо-лагаются поверхности межпозвонковых суставов.

Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол-ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни Крестец придает этому отделу позво-ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая . На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия , в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ-ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба. Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °.

Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков.

Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз) . За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной.

Межпозвонковые диски

Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба.

Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри-косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.

У взрослого человека межпозвонковый диск состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра.

Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.

Фиброзное кольцо в поясничном отделе позвоночника образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное кольцо состоит из 10—12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (рис. 4).

Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой.

Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут более параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают в студенистое ядро и сплетаются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется.

Развитие фиброзного кольца тесно связано с действующими на него силами растяжения и сжатия. С годами содержание воды в нем снижается до 70 %. Однако с 30-летнего возраста содержание воды остается неизменным.

Фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвонкового диска. Более глубоко залегающие пластинки фиброзного кольца прикрепляются к хрящевым замыкательным пластинкам тел позвонков и контурному костному кольцу.

Фиброзное кольцо служит для объединения отдельных тел позвонков в цельное функциональное образование; фиброзные кольца обеспечивают небольшой объем движений между позвонками. Эта подвижность обеспечивается растяжимостью фиброзного кольца и ядер, а кроме того — специфическим косым и спиральным расположением его волокон. Фиброзное кольцо является важнейшим стабилизирующим элементом позвоночного столба, а также выполняет роль аварийного тор-моза в случае попытки совер-шить движение непомерно большой амплитуды.

В задних отделах фиброзного кольца содержатся лишенные миелиновой оболочки нервные волокна, иннервирующие зад-нюю продольную связку.

Студенистое ядро занимает 50—60 % объема поперечника межпозвонкового диска и рас-полагается несколько асимметрично — ближе к заднему отделу тела позвонка. Оно имеет консистенцию полузастывшего желе и вид белого, блестящего, просвечивающего тела.

С возрастом ядро меняется, изменяется в нем также содержание воды и других компонентов. С 50-летнего возраста содержание мукопротеидов снижается, но повышается содер-жание коллагена. Затем различий между ядром и фиброзным кольцом становится все меньше.

Студенистое ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент меж-позвонкового диска. Под действием сильного сжатия оно теряет воду и незначительно уменьшает свою форму и объем (сжимается).

Студенистое ядро выполняет три функции: 1) является точ-кой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний позвоночника; 2) выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны (по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки тел позвонков)

3) является посредником в обмене жидкости между фиброзным кольцом и телами позвонков.

Содержание воды в межпозвонковом диске изменяется в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. В норме сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации; по мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из межпозвонкового диска; в результате потери жидкости возрастает сила всасывания воды и восстановления равновесия; уменьшение сил сжатия вызывает временное преобладание силы всасывания, в результате чего увеличивается содержание жидкости в ядре; повышение гидратации ядра ведет к уменьшению силы всасывания и возвращению состояния равновесия. Эта способность студенистого ядра объясняется специфическими свойствами геля.

По мере старения организма ядро не может удерживать воду в условиях сжатия. В стареющем организме гель студенистого ядра способен выдерживать воздействие на позвоночник сил сжатия лишь средней интенсивности.

Межпозвонковые суставы и движение позвоночника

Характер подвижности (направление движений) отдельных отрезков позвоночного столба определяется установкой суставных отростков по отношению к продольной оси позвоночника. В грудном отделе поверхности суставных отростков располагаются горизонтально, а в поясничном — вертикально, в сагиттальной плоскости.

Межпозвонковые суставы образованы двумя взаимодей-ствующими единицами, а именно: передним суставом, зале-гающим между телами позвонков, и задним, залегающим между парными суставными отростками.

Функция передних суставов зависит от межпозвонкового диска, который в силу особенностей строения может обеспечить лишь небольшой объем движений.

Суставные отростки имеют суставные поверхности. Капсулы суставов тонкие и непрочные, однако непосредственно сами суставы укреплены прочными связками.

Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал имеет треугольную форму, но нередко — овальную, округлую или напоминающую лист клена . Сзади позвоночный канал защищен желтой связкой и дужками поз-вонков . Большую часть мозгового канала выполняют мозговые оболочки и их содержимое: спинномозговая жидкость и нерв-ные корешки конского хвоста. Твердая мозговая оболочка сопри-касается со стенками канала и окружена жировой и рыхлой соеди-нительной тканью, в которой проходят артерии, вены и нервы.

Выйдя из мозговых оболочек, нервные корешки идут на некотором протяжении в позвоночном канале, затем покидают его через межпозвоночное отверстие. Корешки направляются книзу и несколько вбок, пересекая 1/3 заднебоковой поверх-ности межпозвонкового диска над позвонком, на уровне кото-рого они появились. После пересечения межпозвонкового диска нервные корешки идут вдоль верхней части задней поверхности тела нижележащего позвонка, затем огибают его снаружи под дужкой позвонка и входят в межпозвоночное отверстие. Таким образом, проходя внутри позвоночного канала, нервные корешки соприкасаются непосредственно с межпозвонковыми дисками

Однако место выхода из твердой мозговой оболочки V поясничного и I крестцового корешка имеет (относительно межпозвонковых дисков Lw— Lv и L — S,) постоянную локализацию и находится над диском. Корешки, следующие за V поясничным позвонком, выходят ниже его и не соприкасаются с межпозвонковыми дисками.

Субдуральное венозное сплетение составляет часть позво-ночного сплетения. Передние вены лежат сбоку на задних поверхностях тел позвонков и межпозвонковых дисков по обе стороны задней продольной связки. Задние вены идут вдоль средней линии и соприкасаются с желтой связкой. Передние и задние вены анастомозируют как между собой, так и с венозными сплетениями, располагающимися с внутренней и наружной сторон мозговых оболочек. Артерии, отходящие от задних ветвей поясничных артерий, проникают в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия.

Межпозвоночные отверстия

Форма и размеры межпозвоночных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей. Они образованы сверху и снизу ножками дужек, спереди — заднебоковой поверх-ностью позвонков и межпозвонковых дисков, а сзади — сустав-ными отростками. Боковые отделы желтых связок не срастаются с суставами, и поэтому свободный край этой связки образует часть задней границы отверстия (см. рис. 3).

Нервные корешки проходят через межпозвоночные от-верстия несколько наискось сверху вниз. Спереди от корешков, вступающих в межпозвоночные отверстия, находится тело поз-вонка; после выхода из межпозвоночного отверстия корешок соприкасается с заднебоковой поверхностью межпозвонкового диска.

Кровоснабжение позвоночника

Течение обменных процессов в соединительной, хрящевой и костной ткани позвоночника зависит от его кровоснаб-жения.

В разных отделах позвоночника есть различное число артериальных сосудов, которые отходят от крупных магист-ральных артерий кровеносной системы.

Главным источником кровоснабжения шейного отдела поз-воночника является позвоночная артерия — ветвь подклю-чичной артерии, которая проходит через отверстия поперечных отростков шести верхних шейных позвонков и отдает ветви шейным позвонкам, спинному мозгу с оболочками, а также мышцам затылочной области (рис. 5). Второстепенными источ-никами кровоснабжения шейного отдела позвоночника являются восходящая и глубокая шейные артерии. Восходящая шейная артерия — ветвь щитошейного ствола — кровоснабжает тела I—VI шейных позвонков и глубокие мышцы шеи. Глубокая шейная артерия — ветвь реберно-шейного ствола — проникает в дорсальные мышцы шеи и кровоснабжает дуги и отростки III—VII шейных позвонков.

Основными источниками артериального кровоснабжения грудного отдела позвоночника являются наивысшая межре-берная артерия (для I и II грудных позвонков) и 10 пар задних межреберных артерий (ветви грудной аорты для III—XII грудных позвонков)

Эти сосуды, кроме позвонков и межпоз-вонковых дисков, кровоснабжают грудной отдел позвоночного канала, спинной мозг с оболочками и соответствующие мышцы спины. Кровоснабжение реберно-позвоночных суставов осуществляется расположенными выше и ниже сустава межре-берными артериями.

Поясничный отдел позво-ночника обеспечивает кровью

4 пары поясничных артерий — ветви брюшной аорты. Доба-вочными источниками для IV и V поясничных позвонков могут быть подвздошно-поясничная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и средняя крестцовая (ветвь бифуркации аорты) артерии.

Крестцовый и копчиковый отделы позвоночника (содер-жимое крестцового канала и одноименные позвонки) в основном кровоснабжаются двумя парными — боковыми крестцовыми — и одной непарной — средней крестцовой артериями. Средняя крестцовая артерия образует поперечные анастомозы с боковыми крестцовыми артериями; она отдает ветви к телам крестцовых и копчиковых позвонков.

В области грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника артериальные сосуды располагаются впереди тел соответствующих позвонков и поэтому кровоснабжают их непосредственно

Кровоснабжение дуг и отростков позвонков, дугоотростчатых суставов и мышц спины обеспечивают дорсальные ветви, отделившиеся от главных артериальных сосудов на уровне оснований поперечных отростков позвонков. От дорсальных ветвей отходит также спинномозговая ветвь, а иногда и несколько других ветвей, снабжающих кровью позвоночный канал и его содержимое.

Принцип сегментарного артериального кровоснабжения наиболее характерен для грудных и поясничных позвонков. К расположенному по срединной линии тела позвоночнику подходят обычно парные артериальные сосуды.

Венозная сеть , по мнению многих морфологов и клини-цистов, более развита, чем артериальная, при этом вены располагаются в виде обширных сплетений вдоль наружной и внутренней поверхностей позвоночника, которые можно разделить на передние и задние (рис. 6). Венозную кровь от позвонков и спинного мозга отводят венозные коллекторы, которые называются межпозвонковыми венами. Через эти вены венозные сплетения позвоночника сообщаются с ответвле-ниями верхней и нижней полых вен.

Вены шейных позвонков впадают в позвоночные вены В одних случаях позвоночные вены имеют вид сплетения, которое оплетает позвоночную артерию, в других — представлены двумя венозными стволами, расположенными на передней поверх-ности позвоночной артерии. Вены грудных позвонков впадают в межреберные, поясничных — в поясничные, а крестцовых — в боковые и средние крестцовые вены. По позвоночным и меж-реберным венам венозная кровь переносится в сторону верхней полой вены, по поясничным и крестцовым — в сторону ниж-ней полой вены.

Лимфатическая система позвоночника

Отток лимфы от позвоноч-ника осуществляется через лим-фатические щели, капилляры и лимфатические сосуды. Из шей-ного отдела позвоночника лимфа направляется в глубокие шейные лимфатические узлы; от грудного — в узлы заднего средостения и оттуда дальше в грудной лимфатический проток; из поясничного и крестцового — собирается в одноименные лимфатические узлы, из которых поступает в поясничные лимфатические протоки (рис. 7).

Иннервация позвоночника

По данным авторов, занимавшихся проблемой иннервации позвоночника (А А. Отеллин, 1958, 1965; Н. В. Кравчук, 1962; A Kolliker, 1850; Jelinek, Т. Malinsky, 1965), в позвонках, связках и дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках содержится большое количество нервных образований. Иннервация позвоноч-ника осуществляется ветвями спинномозговых нервов, симпа-тического ствола, а также нервными сплетениями, находящимися на стенках сосудов, кровоснабжающих отделы позвоночника.

Спинномозговые нервы формируются за счет нервных воло-кон передних и задних корешков, отходящих от спинного мозга.

В области заднего корешка расположен спинномозговой узел, содержащий тела афферентных нейронов. В области межпоз-вонкового отверстия два корешка сближаются и, соединяясь, образуют спинномозговой нерв с функционально смешанными волокнами (рис. 8). После выхода спинномозгового нерва из межпозвоночного отверстия от него отходит направляющаяся обратно в позвоночный канал менингеальная ветвь, иннервирующая стенки канала и оболочки спинного мозга. Пара менингеальных ветвей (правая и левая) иннервирует один позвоночный двигательный сегмент После отхождения этой ветви спинномозговой нерв делится еще на две ветви — переднюю (более крупную) и заднюю — более тонкую. Эти ветви содержат чувствительные и симпатические нервные волокна (рис. 9). У человека 31 пара спинномозговых нервов и соответственно 31 пара сегментов спинного мозга. Различаются они по отделам позвоночника: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковая (рис. 10).

Передние ветви спинномозговых нервов в основном принимают участие в формировании четырех крупных нервных сплетений: шейного, плечевого, поясничного и крестцового. От сплетений отходят нервы, иннервирующие, кроме кожного покрова и мышц переднебоковой части туловища, обе пары конечностей. Передние ветви соединены белой и серой сое-динительными ветвями с узлами симпатического ствола.

Задние ветви спинномозговых нервов проходят между поперечными отростками шейных, грудных и поясничных позвонков, а на крестце — через дорсальные крестцовые отверстия кзади, где иннервируют кожу и мышцы спины. От них отходят мелкие ветви к дугам и отросткам позвонков, задней поверхности крестца и дугоотростчатым суставам.

Рис. 10. Спинномозговые нервы и сегменты спинного мозга

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв, явля-ется чисто двигательной и иннервирует только мышцы затылка. Задняя ветвь II шей-ного спинномозгового нерва, или большой затылочный нерв, — самая крупная из всех ветвей, от нее отходят нервы к тыльной поверхно-сти атланта и осевого поз-вонка, а также к капсулам латеральных атлантоосевых суставов.

Для иннервации позво-ночника характерна законо-мерность: каждый позвонок иннервируется ветвями двух спинномозговых нервов — выше- и нижерасположен-ного.

Таким образом, переднебоковую поверхность иннер-вируют ветви симпатического ствола. Спинномозговые нервы в основном иннер-вируют заднюю поверхность позвоночника, стенки позво-ночного канала и оболочки спинного мозга.

Симпатический ствол — это симпатическая часть вегетативной нервной системы. Симпатические ядра находятся в боковых рогах спинного мозга на протяжении позвоночных двигательных сегментов CVIII— Lur Соответственно отделам позвоночника различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы сим-патического ствола. Симпатический ствол расположен с двух сторон вдоль всего позвоночника в виде цепи узлов, соеди-ненных между короткими нервными волокнами. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков в отделах позвоночника, только в шейном отделе есть три узла — верхний, средний и нижний, а в копчиковом — один.

Верхний шейный узел , самый большой из всех узлов симпа-тического ствола, располагается спереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. Его верхний конец продолжается во внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связи с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел т рех-четырех верхних шейных позвонков и межпозвонковых дисков (Н. В. Кравчук, 1965).

В последнее время благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой установлена иннер-вация позвоночника (А. А. Отелин, 1958, 1961, 1965). Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источником стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпа-тические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка.

Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а есть свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наибо-лее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсули-рованными) надкостница в области межпозвоночных отверстий.

От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток.

Средний узел приблизительно овальной формы, расположен на уровне VI шейного позвонка. От него отходят соеди-нительные ветви к V и VI спинномозговым нервам. Ин-нервируют тела и поперечные отростки 4 шейных нижних позвонков , а также расположенные между ними межпозвон-ковые диски.

Нижний шейный симпатический (шейно-грудной) узел, или звездчатый, по величине такой же, как средний. Расположен позади подключичной артерии на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От него отходят соединительные ветви к VI, VII и VIII шейным спинномозговым нервам, и одна ветвь — позвоночный нерв — направляется на поверхность позвоночной артерии, вокруг которой образует симпатическое сплетение (Т. В. Золотарева, Т. А. Рещук, 1980). От сплетения, в свою очередь, отходят ветви к стенке позво-ночного канала и оболочкам спинного мозга. Звездчатый узел иннервирует тела VI и VII шейных позвонков (рис. 11).

Позвоночный нерв и позвоночные сосуды располагаются в костно-мышечном канале, образованном за счет отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Этот канал имеет в среднем длину 10—12 см . Все компоненты канала окружены жировой клетчаткой, являющейся как бы буферной зоной, в которой возможны расширение и смещение позвоночной артерии (В. И. Шепитько, 1980).

Грудной отдел симпатического ствола представляет собой цепочку из 11 — 12 узлов Они расположены впереди головок ребер и только два нижних узла — на боковой поверхности тел позвонков. В целом цепочка перекидывается через межре-берные промежутки впереди межреберных нервов, которые соединительными ветвями связаны с симпатическими узлами. Крупными ветвями грудных узлов являются два: большой и малый чревные нервы. Они спускаются по боковой поверхности позвоночника в брюшную полость и по пути иннервируют тела VII—XII грудных позвонков (Н. В. Кравчук, 1965). Все перед-небоковые поверхности тел грудных позвонков, реберно-позвоночные суставы и все грудные межпозвонковые диски иннервируются ветвями грудного отдела симпатического ствола. К телам III—VI грудных позвонков подходят также ветви от симпатических сплетений межреберных артерий и от других висцеральных сосудов — аорты, пищевода.

Поясничный отдел состоит из 4—5 симпатических узлов, расположенных на передних поверхностях тел поясничных позвонков. По величине они меньше грудных узлов и соеди-нены между собой продольными нервными пучками, а с узлами противоположной стороны — и поперечными. Поясничные узлы, как и грудные, имеют связи с поясничными спинномозговыми нервами Симпатические ветви узлов этого отдела более многочисленны, чем ветви узлов других отделов позвоночника; они обильно разветвляются в телах поясничных позвонков. Нервные сплетения поясничных артерий также служат источником иннервации тел поясничных позвонков и межпозвонковых дисков (рис. 12). Такая обильная иннервация поясничного отдела позвоноч-ника связана с увеличением нагрузки на его нижние отде-лы, что, в свою очередь, при-вело к увеличению массы тел поясничных позвонков , в которых содержится большое количество гемопоэтической ткани (костного мозга ), по-этому и надкостница данной области позвоночника превра-тилась в обширное рецептор-ное поле (А А. Отелин, 1965).

Тазовый отдел симпатиче-ского ствола состоит из четы-рех пар крестцовых узлов и одного копчикового, встреча-ющегося непостоянно. Крест-цовые узлы симпатического ствола расположены на перед-ней поверхности крестца внутри от тазовых отверстий. Крестцовые узлы, как и поясничные, связаны между собой продольно и поперечно идущими нервными пучками.

У копчиковых позвонков обе цепочки симпатического ство-ла внизу смыкаются. Тазовый отдел симпатического ствола иннервирует тазовую поверхность крестца и копчика.

Большой интерес представляет иннервация дисков и связок позвоночника.

Согласно обзорным данным (Sturm, 1958), чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе возвратного нерва (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв; Luschka, 1850).

Субдуральные волокна этого нерва особенно выражены в шейном отделе.

Связочный аппарат позвоночника

Все позвонки соединены между собой при помощи не только хрящей, но и суставов, связок и мышц, которые могут быть изменены в сторону расслабления или гипертрофии. Тела позвонков (кроме атланта и осевого ) соединяются межпоз-вонковыми дисками.

Анатомический комплекс, состоящий из двух позвонков , одного межпозвонкового диска, двух соответствующих дуго-отростчатых суставов и связок, расположенных на данном уровне, представляет собой позвоночный двигательный сегмент.

Каждый межпозвонковый диск состоит из периферической части — фиброзного кольца и центрального участка (остатка спинной струны ) — студенистого ядра. Межпозвонковый диск амортизирует сотрясения во время различных движений благодаря эластичности, зависящей от состояния фиброзного кольца и студенистого ядра. Студенистое ядро находится под постоянным давлением и передает его главным образом фиброзному кольцу и гиалиновым пластинкам.

Связочный аппарат позвоночника сильно развит. В атлантозатылочном и атлантоосевом суставах межпозвонковые диски отсутствуют. Атлантозатылочный сустав состоит из двух мыщелковых суставов эллипсовидной формы Движение в нем происходит вокруг двух осей — фронтальной и сагиттальной. Атлантоосевой сустав состоит из четырех суставов: двух пар-ных — боковых, образованных сочленяющимися суставными отростками, и двух средних — переднего и заднего, образо-ванных суставными поверхностями зуба. В данном суставе происходит вращательное движение. Позади зуба осевого позвонка натянуты очень крупные связки, предохраняющие спинной мозг от сдавления зубом.

Передняя продольная связка охватывает переднебоковые поверхности тел позвонков, рыхло соединяясь с диском и прочно — с телами позвонков у места соединения их с краевыми каемками. Эта связка здесь натянута слабее, она менее мощная, чем в грудном и поясничном отделах.

Задняя продольная связка идет по задней поверхности тел позвонков и дисков в полости позвоночного канала. Она соединена с телами позвонков рыхлой клетчаткой, в которой заложено венозное сплетение, принимающее вены из тел позвонков.

Межостистые связки соединяют обращенные друг к другу поверхности остистых отростков. У верхушек отростков они сливаются с надостистой связкой, у основания отростков подходят к желтой связке. Надостная связка натянута в виде непрерывного тяжа, в шейном отделе она расширяется и утолщается по направлению кверху, переходя выйную связку, которая прикрепляется к затылочному бугру и наружному затылочному гребешку.

Межпоперечные связки парные, соединяют верхушки поперечных отростков. Кроме фиброзных волокон в указанных связках имеются эластичные желтые связки, которые вместе с дисками обеспечивают упругость позвоночного столба.

Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки, В силу своей эластичности эти связки сближают позвонки, противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Желтой связки нет между дугами атланта и эпистрофея, а образования между этими дугами называются атлантоэпистрофеальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее второй шейный нерв.

Между остистыми и поперечными отростками, а также между дугами позвонков натянуты короткие, но эластичные и крепкие связки.

Существует группа связок между затылочной костью и I и II шейными позвонками, которые вместе со специальными суставами этой области способствуют подвижности головы.

В формировании шейного лордоза участвуют связки, осо-бенно желтая. Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка CL, . На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Т. А. Ястребова, 1954). Подвижность позвоночника обеспечивается благодаря движениям, осу-ществляемым в отдаленных его звеньях.

Суставные отростки позвонков, сочленяясь, образуют плос-кие, малоподвижные дугоотростчатые суставы.

В дугоотростчатых суставах позвоночника суставные поверх-ности покрыты суставным хрящом, по краю которого прикреп-ляется суставная капсула. Она состоит из наружного — фиброз-ного слоя и внутреннего — синовиального. В полости суставов содержится незначительное количество синовиальной жидкос-ти. В норме во время работы сустава суставные поверхности непосредственно не контактируют между собой, они разделены тонким слоем внутрисуставной жидкости. Синовиальная обо-лочка обильно снабжена кровеносными сосудами и в полости сустава образует выпячивания различной длины и формы — так называемые синовиальные ворсинки (В. В. Куприянов, Л. А. Манукьян, 1979; В. Н. Павлова, 1980).

В литературе (О. Г. Коган, Н. А. Чудновский, Р. Л. Зайцева, 1983) длинные синовиальные ворсинки описываются как менискоидные структуры, располагающиеся между суставными поверхностями дугоотростчатых суставов и при их ущемлении могут быть причиной боли.

В менискоидных структурах различают три части: 1) пери-ферическую — рыхлая соединительная и жировая ткань, свя-занная с сумкой сустава, 2) среднюю — синовиальная оболочка, обильно снабженная извитыми кровеносными капиллярами, и 3) свободную — тонкая бессосудистая оболочка, состоящая из плотной соединительной ткани, иногда охрящевевшей.

Позвоночник в целом или некоторые отделы его функцио-нируют по механизму рычага с точкой опоры в центре тяжести. Центр этот проходит через пояснично-крестцовый и шейный (атлант, тело CIV) отделы. Известно, что позвоночник является системой, стремящейся упасть при применении деформирую-щей силы. Равновесие устанавливается двумя противоположно направленными силами: одна — это экспансивная сила упругих дисков, вторая — сила эластичных связок и мышц.

Биомеханика позвоночного столба

В шейном отделе позвоночника межпозвонковые диски имеют большую высоту, а площадь поперечного сечения тел позвонков здесь невелика. В связи с этим отдельные позвонки обладают значительным углом наклона относительно друг друга. Это обстоятельство, а также еще выгодная конфигурация межпозвонковых суставов обеспечивают большую подвижность шейного отдела позвоночника как в сагиттальной (сгибание и разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), так и в горизонтальной (круговые движения) плоскостях. Необходимо добавить, что на подвижность шейного отдела позвоночника положительно влияет также большой диаметр позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.

В грудном отделе соотношение высоты межпозвонковых дисков к площади поперечного сечения тел позвонков выглядит гораздо менее выгодно, и, кроме того, поверхности тел поз-вонков плоские, а не выпуклые, что значительно ограничивает подвижность тел позвонков относительно друг друга. Прак-тически в грудном отделе позвоночника возможны лишь небольшие движения в сагиттальной плоскости. В месте пере-хода грудного отдела в поясничный суставные отростки изме-няют свое расположение: суставные поверхности их переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную.

Отношение высоты межпозвонковых дисков к диаметру тел позвонков в поясничном отделе позвоночника является менее выгодным, чем в шейном отделе, но более выгодным, чем в грудном, что обеспечивает относительно большой объем движе-ний. Принимая во внимание то, что суставы, образованные отростками дужек, располагаются в сагиттальной плоскости , наибольший объем движений наблюдается при сгибании и разгибании, в то время как амплитуда вращательных движений и наклонов в стороны не так велика.

Объем движения позвоночника в сагиттальной плоскости, т. е. сгибания и разгибания, зависит главным образом от отно-шения высоты межпозвонкового диска к диаметру тела поз-вонка.

Амплитуда наклонов в стороны, т. е. движений позвоночника во фронтальной плоскости, зависит как от вышеупомянутых факторов, так и от направления плоскости, в которой распо-лагаются поверхности суставов, образованных отростками дужек позвонков.

Объем вращательных движений (ротация) зависит в первую очередь от расположения суставных поверхностей отростков дужек. Если направление движений лимитируется формой суставных поверхностей, то объем их ограничивается сустав-ными капсулами и системой связок. Так, сгибание ограни-чивается желтыми, межостистыми и надостистыми связками, межпоперечными связками, а также задней продольной связкой и задней частью фиброзного кольца. Разгибание ограничено передней продольной связкой и передней частью фиброзного кольца, а также смыканием суставных, остистых отростков и дужек. Наклоны в стороны ограничиваются обеими про-дольными связками, боковыми участками фиброзного кольца, желтой связкой (с выпуклой стороны) и межпоперечными связками, а также суставными капсулами (в грудном отделе, кроме того, и ребрами).

Вращательные движения ограничиваются фиброзным кольцом и капсулами межпозвонковых суставов. Одновременно все движения и их амплитуда контролируются мышцами. Объем подвижности позвоночника изменяется с возрастом, причем характер этих изменений зависит от индивидуальных особен-ностей (но в любом случае наибольший объем движений сохраняется в местах лордозов позвоночника, т. е. в шейном и поясничном его отделах).

Широкий размах движений в поясничном отделе позвоноч-ника находится в прямой связи с большой высотой межпоз-вонковых дисков Это имеет большое значение для содержимого позвоночного канала.

Движения позвоночника в поясничном отделе связаны с двумя мощными группами мышц, действующих на позвоночник непосредственно и опосредованно, т. е. прикрепляющихся к другим частям скелета. К 1-й группе относятся выпрямитель туловища, квадратная мышца поясницы и поясничная мышца, ко 2-й — мышцы живота.

Вопреки общим представлениям, при движениях позвоноч-ника (даже в концевых его отделах) происходит совсем неболь-шое смещение позвонков. Так, в положении крайнего разги-бания межпозвонковое пространство расширяется спереди и суживается сзади совсем незначительно. Подобное происходит при сгибании с той только разницей, что отмечается обратное соотношение расширения и сужения щели. Рассчитано, что общая высота передней поверхности поясничного отдела позвоночника увеличивается на 12 мм при переходе из полного сгибания в полное разгибание. Это происходит в результате растяжения межпозвонковых дисков (каждый диск растяги-вается на 2,4 мм). При разгибании общая высота задних поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков в поясничном отделе уменьшается на 5 мм (на каждый диск, таким образом, приходится 1 мм).

Движения отдельных позвонков происходят при наличии определенных постоянных точек опоры. В качестве точки опоры может служить только студенистое ядро в связи с его устой-чивостью и относительной несжимаемостью.

Студенистое ядро залегает между телами позвонков несколь-ко кзади и по оси поясничного отдела позвоночника.

В фиброзном кольце при сгибании и разгибании позвоноч-ника с вогнутой его стороны происходит выбухание кольца, а с выпуклой — уплощение. Чрезмерная подвижность позвоноч-ника ограничивается фиброзными кольцами и связками позво-ночного столба, а в некоторых (исключительных) случаях — смыканием самих позвонков.

В положении разгибания поясничный отдел позвоночника устанавливается в лордозе. Кривизна лордоза подвержена индивидуальным колебаниям, она более выражена у женщин, чем у мужчин. Это связано с большим углом наклона таза у женщин. В условиях нормального поясничного лордоза наи-большее выстояние кпереди отмечается у III и IV поясничных позвонков, и в положении разгибания вертикальная ось позвоночника проходит через соединение грудного и пояснич-ного, а также поясничного и крестцового отделов Подвижность отдельных поясничных позвонков уменьшается в направлении от верхних к нижним.

В целом амплитуда разгибания поясничного отдела позво-ночника меньше амплитуды сгибания, что обусловлено напря-жением передней продольной связки, мышц живота, а также смыканием остистых отростков. Сгибание ограничивается межостистыми связками, желтой связкой, а также суставными капсулами, сдерживающими скольжение суставных поверх-ностей. Задняя продольная связка незначительно ограничивает сгибание. Наклоны в стороны ограничиваются глубокой поясничной фасцией и суставными капсулами. Однако наклоны в стороны в поясничном отделе совершаются свободно, в то время как объем ротации резко ограничен в связи с тем, что плоскости суставов, образованных отростками дужек позвонков, имеют направление, перпендикулярное оси вращательных движений.

Подвижность поясничного отдела позвоночника ограничи-вается также структурами, морфологически связанными с ним. К этим образованиям относятся спинной мозг, твердая мозговая оболочка, корешки и нервы конского хвоста.

При сгибании и разгибании позвоночника спинной мозг и нервы конского хвоста могут свободно перемещаться относи-тельно костного канала, причем возможность такого переме-щения более выражена по мере удаления от основания черепа.

Нервные корешки конского хвоста свободно идут внутри костного канала, так что даже при максимальном сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника не отмечается их чрезмерного натяжения . (напомню - здесь расположены чистые гласные!!!)

В других отделах позвоночника твердая мозговая оболочка представляет собой плотную и малорастяжимую соединительно-тканную мембрану, в поясничном отделе она рыхлая и элас-тичная, что исключает ее чрезмерное натяжение в положении максимального сгибания поясничного отдела позвоночника.

Спереди мозговая оболочка испытывает большее натяжение и плотно прилегает к задней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Кроме того, она фиксируется выхо-дящими из нее и направляющимися к межпозвонковым отверстиям корешками. Адаптация корешков и твердой мозго-вой оболочки к небольшим экскурсиям (5 мм из положения крайнего разгибания в положение крайнего сгибания) струк-турных элементов позвоночного канала происходит без лишнего напряжения.

Движение позвоночника

Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначителен, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможны по трем осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц к двум соседним позвонкам. Движения, производимые позвоночником и всем туловищем, включают сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вра-щение.

Наибольший объем движений — в шейном отделе позво-ночника. Объем движений между различными позвонками неодинаков. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I—II и IV—VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможны.

Грудной отдел позвоночника принимает участие преиму-щественно в наклонах туловища в стороны и в меньшей степе-ни — вперед и назад. Движения в суставах между II и ГХ грудными позвонками ограничены грудной клеткой.

Поясничный отдел позвоночника участвует в сгибательных и разгибательных движениях и в меньшей степени в движениях в стороны. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V позвонками движения почти отсутствуют.