Лекции по психиатрии. Курс лекций по психиатриии
В данной лекции подробно освещена дистимия. Дистимия — затяжная депрессия, принимающая хроническое течение (длительностью не менее 2 лет). Дистимия чаще всего начинается в молодом возрасте, хотя начало может быть в среднем и инволюционном возрасте. Клиническую картину дистимии отличает минимальная выраженность сниженного настроения (гипотимии) и преобладания соматовегетативных и патохарактерологических проявлений. основные типы дистимии: соматизированная (катестетическая) дистимия и характерологическая (характерогенная) дистимия. При соматизированной дистимии характерны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Сниженное настроение обычно слабо выражено с преобладанием тревоги. Нередко телесные ощущения перекрываются расстройствами настроения сформированием общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой). В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении жизни расстройства в виде ангедонии, склонности к «хандре», пессимизма, мыслей о бессмысленности жизни. С годами постепенно формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого лежит «комплекс неудачника». Так же доктор Доерти освещает циклотимию. Циклоти́мия (от греч. κύκλος, «круг» и θυμός — «дух, душа») — психическое расстройство, при котором пациент испытывает нестабильность настроения, точнее, перемену между легкой депрессией и легкой эйфорией. Слово «циклотимия» раньше использовалось для описания биполярного расстройства. Далле разговор затрагивает вопросы аффективных расстройств. Аффекти́вное расстро́йство (Расстро́йство настрое́ния) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Присутствует в МКБ. В классификации DSM объединяет несколько диагнозов, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния. Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том, имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом, существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является большое депрессивное расстройство, которое ещё называют клинической депрессией, и биполярное аффективное расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз и описываемое перемежающимися периодами маниакальных (длящихся от 2-х недель до 4-5 мес.) и депрессивных (средняя продолжительность 6 мес) эпизодов. Так же проведён сравнительный анализ униполярных и биполярных расстройств.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра психиатрии с курсом общей психологии
С.Г. Обухов
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ
ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
Гродно 2006г.
УДК 616.89-053.2(075.8) ББК 56.14873 Д38
Рецензенты: кандидат психологических наук, доцент П.Р. Галуза, доктор мед. наук, профессор Е.Г. Королева.
С.Г. Обухов КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ
пособие для студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов.- Гродно:ГрГМУ, 2006.- 137с.
В курсе лекций освещены вопросы частной психиатрии, клинической наркологии, в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10. Подробно рассмотрены вопросы диагностики, лечения психических расстройств и организации психиатрической помощи.
Данный курс лекций будет полезным для студентов, изучающих психиатрию на лечебном, медико-психологическом и факультетах медицинских ВУЗов, для врачей – психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, а также для студентов психологического и юридического факультетов университетов, в программу обучения которых входят основы психиатрии.
Ответственный за выпуск: первый проректор ГрГМУ, д.м.н.И.Г. Жук
ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ.......................................................................... | |
1.1. Предмет и задачи психиатрии....................................................................................... | |
1.2. Исторические этапы формирования психиатрической помощи.................................. | |
1.3. Этиология и патогенез психических расстройств......................................................... | |
1.4. Клиническая и параклиническая диагностика.............................................................. | |
1.5. Классификация психических расстройств.................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЛЕЧЕНИЕ И | |
ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ.......................................................................... | |
2.1. Организация психиатрической помощи в РБ.............................................................. | |
2.2. Основные положения закона о психиатрической помощи......................................... | |
2.3. Методы лечения в психиатрии.................................................................................... | |
2.4. Организация и проведение психиатрических экспертиз............................................ | |
2.5. Судебно-психиатрическая экспертиза......................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 3. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ |
|
РАССТРОЙСТВА................................................................................................................... | |
3.1. Психоорганические расстройства - общая характеристика, классификация............. | |
3.2. Экзогенный тип реакций и симптоматические психозы............................................ | |
3.3. Структура и лечение делирия...................................................................................... | |
3.4. Психоорганический синдром....................................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ | |
РАССТРОЙСТВ...................................................................................................................... | |
1.4. Деменция при болезни Альцгеймера........................................................................... | |
4.2. Психические расстройства сосудистого генеза.......................................................... | |
4.3. Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах............................ | |
4.4. Психические расстройства при Эпилепсии................................................................. | |
ЛЕКЦИЯ 5. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ |
|
УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ........................................................... | |
5.1. Определение понятий психоактивное вещество (ПАВ), наркотик............................ | |
5.2. Классификация и клинико-диагностические критерии психических и поведенческих |
|
расстройств вследствие употребления психоактивных веществ...................................... | |
5.3. характеристика отдельных видов зависимостей......................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 6. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ................................................................... | |
6.1. Алкоголизм, как медико-социальная проблема.......................................................... | |
6.2. Алкогольные психозы.................................................................................................. | |
6.3. организация помощи больным с зависимостями........................................................ | |
ЛЕКЦИЯ 7. ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА.. | |
7.1. Определение и концепция шизофрении...................................................................... | |
7.2. Классификация шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств................. | |
7.3. Общие клинические проявления и характер течения шизофрении........................... | |
7.4. Распространенность шизофрении, этиологические и патогенетические факторы.... | |
ЛЕКЦИЯ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ.............................. | |
8.1. Параноидная шизофрения............................................................................................ | |
8.2. Гебефренная шизофрения............................................................................................ | |
8.3. Кататоническая шизофрения....................................................................................... | |
8.4. Другие формы шизофрении и шизофреноподобные расстройства............................ | |
8.5. Лечение и реабилитация больных шизофренией........................................................ | |
ЛЕКЦИЯ 9. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА................................................................ | |
9.1. Определение аффективных расстройств, история выделения................................... | |
9.2. Основные характеристики и психопатология эмоций................................................ | |
9.3. Этиология, патогенез, классификация, клинико-диагностические критерии | |
аффективных расстройств................................................................................................ | |
9.4. Лечение аффективных расстройств........................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 10. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА......................................................... | |
10.1. Краткий исторический очерк учения о неврозах.................................................... | |
10.2. Этиологические факторы и механизмы формирования неврозов.......................... | |
10.3. Классификация невротических расстройств........................................................... | |
10.4. Клинические формы и диагностические критерии................................................. | |
10.5. Лечение невротических расстройств....................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 11. РАССТРОЙСТВА ЗРЕЛОЙ ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ126 |
|
11.1. Общая характеристика расстройств личности, классификация............................. | |
11.2. клинико-диагностические критерии Специфических расстройств личности........ | |
11.3. Лечение состояния декомпенсации......................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ.
1. Предмет и задачи психиатрии.
2. Исторические этапы формирования психиатрической помощи и научных взглядов на психические расстройства.
3. Этиология и патогенез психических расстройств.
4. Клиническая и параклиническая диагностика.
5. Классификация психических расстройств.
1.1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ
Психиатрия - медицинская дисциплина, которая занимается распознаванием и лечением психических болезней.
Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии.
Психические болезни (душевные болезни) (психические расстройства) - болезни головного мозга, проявляющиеся разнообразными расстройствами психической деятельности. Эти расстройства могут быть продуктивными (бред, галлюцинации, депрессия, кататонические расстройства) и негативными (выпадение или ослабление психической деятельности), а также проявляться общими изменениями личности.
Задачи психиатрии:
1. Диагностика психических расстройств.
2. Изучение клиники, этиологии и патогенеза, течения и исхода психических заболеваний.
3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.
4. Разработка методов лечения психической патологии.
5. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями.
6. Разработка методов профилактики психических расстройств.
7. Разработка структуры организации психиатрической помощи населению.
Основные разделы психиатрии.
1. Общая психопатология – изучает основные закономерности проявлений психических расстройств, этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе психопатологических нарушений.
2. Частная психиатрия – изучает клинику, динамику, исходы отдельных психических заболеваний.
3. Возрастная психиатрия – изучает особенности психических заболеваний в разные возрастные периоды (детская психиатрия, подростковая, инволюционная, психиатрия позднего возраста – геронтологическая).
4. Организационная психиатрия.
5. Судебная психиатрия – решает вопросы вменяемости, дееспособности и организацию принудительных мер медицинского характера.
6. Психофармакотерапия – занимается разработкой и изучением действия на психику лекарственных веществ.
7. Социальная психиатрия.
8. Наркология – изучает влияние психоактивных веществ на состояние человека.
9. Транскультуральная психиатрия – занимается сравнением психической патологии в разных странах, культурах.
10. Ортопсихиатрия – рассматривает психические расстройства с точки зрения разных дисциплин (соматопсихиатрия, психосоматика).
11. Биологическая психиатрия (изучает биологические основы психических расстройств и методы биологической терапии).
12. Сексология.
13. Суицидология.
14. Военная психиатрия – изучает психопатологию военного времени и порядок проведения военно-психиатрической экспертизы.
15. Экологическая психиатрия – изучает влияние экологических факторов на психику.
16. Психотерапия.
Психиатрия тесно связана с другими научными дисциплинами:
философией (основной вопрос философии - первичность материи или сознания),
психологией (соотношение нормальной и болезненной психики, законы логики и их преломление в болезненной психике, олигофрения и деменция, реагирование осмысленное и болезненное),
юриспруденцией (судебно-психиатрические аспекты),
биологическими науками (анатомией, физиологией, биохимией, патофизиологией, патологической анатомией и др.),
другими медицинскими дисциплинами (терапией, неврологией и пр.).
Психиатрия является частью общей медицины, и отдельные направления психиатрии изучают психические расстройства при соматических заболеваниях (соматопсихиатрия), и психические причины возникновения соматических заболеваний (психосоматика).
1.2. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В истории психиатрии выделяют следующие этапы формирования научных воззрений и организации помощи психически больным.
Донаучный период , простирающийся с древнейших времен до появления эллинской медицины. Он характеризуется примитивно-теологическим пониманием аномального поведения больных. Полностью отсутствует какая-либо медицинская помощь при душевных болезнях, однако в это время происходит хотя и бессистемное, однако, крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии.
Эпоха древней греко-римской медицины . Началом ее условно можно считать VII
или VI век до нашей эры, когда впервые появились попытки оказать помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться, как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. Сделаны первые шаги в понимании психических расстройств вне теологических тенденций (учение Гиппократа о конституции и темпераменте, учение об истерии, взаимовлиянии души и тела в развитии болезней), а также отмечаются зачатки организации помощи психически больным.
Средние века (эпоха инквизиции) характеризуются регрессом до уровня донаучного мировоззрения. Отношение к больным весьма противоречиво - от первых шагов по организации общественного призрения до уничтожения больных на кострах инквизиции.
Период, охватывающий 18 век и начало 19-го века -период становления психиатрии, как области медицины , эпоха Ф. Пинеля и Дж. Конолли, провозгласивших принципы не стеснения в отношении душевнобольных. Развертывается широкое строительство психиатрических больниц, в них проводятся исследовательские работы, на основании которых происходит становление симптоматологической психиатрии.
Эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина. Создание нозологической классификации психических расстройств. Вместе с тем, психиатрия, в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний – неврозов и психоневрозов – подает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина – «малая психиатрия».
Современный этап развития психиатрии – характеризуется расширением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением социальных,
психосоматических аспектов психических расстройств. Основными вехами этого этапа являются учение З. Фрейда о «бессознательном», а также «психофармакологическая революция».
1.3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Выделяют следующие виды психических болезней на основании критерия основных причин, их вызывающих:
Эндогенные психические болезни с невыясненной пока этиологией (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и др.).
Экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекционные, травматические).
Психогении (реактивные психозы, неврозы).
Патология психического развития (психопатии, олигофрении).
В качестве этиологических факторов психических заболеваний выступают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, генетические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзогенные (инфекции, интоксикации, черепномозговые травмы, психические травмы).
В основе патогенеза психических расстройств лежит нарушение взаимоотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Чаще имеет место запредельное торможение, при котором нарушается фазовое состояние клеток ЦНС. Клетки могут находиться в уравнительной фазе (одинаковый ответ на разные по силе раздражители - снижение порога возбуждения, астения, эмоциональная неустойчивость),фазе парадоксальной (отсутствие ответа на сильный или обычный раздражитель и наличие ответа на слабый раздражитель, например, кататонические расстройства) иультрапарадоксальной фазе (ответ качественно не соответствует раздражителю - бред, галлюцинации). Кроме того, при органических психических заболеваниях наблюдается атрофия и деструкция нейронов (б-нь Альцгеймера, б-нь Пика, прогрессивный паралич и др.).
При исследовании патогенеза психического расстройства необходимо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные особенности способствуют, либо препятствуют развитию болезни, накладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболевания.
1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ И ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностикой называется процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни. Результатом этого является диагноз.
В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на этапы:
1. Выявление и квалификация симптомов.
2. Определение их взаимосвязи, и квалификация синдромов.
3. Оценка динамики развития синдромов, в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.
4. Постановка предварительного диагноза.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Постановка индивидуального диагноза.
7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические
и диагностические критерии).
Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности:
1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3)
сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному и его близким о своих выводах.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью.
Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза. Например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование.
В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследованием психики человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношения с окружающим миром.
Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко используются психометрические методы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как тревога, депрессия, деменция и пр.
Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всесторонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную информацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными.
Первый тип количественных эффектов связан главным образом с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагностического эксперимета, таких как инструктаж испытуемого, предъявление стимулов и регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выдача результатов и т.п. За счет такой автоматизации повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагностических данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет проводить в сжатые сроки массовые психодиагностические обследования.
Качественные эффекты можно разделить на две категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями современных компьютеров
реализовывать новые виды психодиагностических экспериментов. Сюда относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последовательность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистрировать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т. п.
В психиатрии компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического дерева решения, либо статистических моделей.
Программа, основанная на дереве решения, оценивает ряд положительных, либо отрицательных ответов, и, таким образом, сводит полученную информацию к диагнозу. Каким-то образом это напоминает дифференциально-диагностическую процедуру в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer & Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wing с коллегами (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств.
При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных.
В настоящее время большие возможности для компьютерной диагностики открывает применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств МКБ-10 и ISD-IV, поскольку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза.
1.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Диагностика – это, по возможности, точное определение и идентификация болезни. Целью диагностики является постановка индивидуального диагноза для выбора лечебной тактики и определения прогноза болезни.
Цель классификации – это в первую очередь достижение достоверной статистической расшифровки болезней для использования в составлении документации в психиатрических учреждениях и для проведения эпидемиологических исследований. Для этого достаточно стандартизированной классификации диагнозов, чтобы проводить исследования и сопоставлять состояния больных, в том числе, чтобы достичь международного взаимопонимания. При этом классификация не ставит цель стать каталогом нормативов или полноценным учением о болезнях. Можно сказать, что классификация – это не наука, а ее инструмент.
Классификация не идентична диагностике.
Диагностика исходит от отдельного больного, действует многомерно, диагнозы формулируются подробно и состоят из многих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факультативные синдромы, характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбидные, в том числе конституциональные личностные особенности, сопутствующие соматические болезни и т.п.
Классификация исходит из обобщенного опыта, ограничивается относительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражаются часто одним словом или 3 – 5 - значным числом. Если диагностика – это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является концом диагностического процесса и базисом статистических и научных исследований.
Применение классификационных систем в психиатрии часто критикуется, как неуместное или даже вредное. Однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы поддаются специфическому лечению. Часто
противниками классификации выступают психотерапевты, чьи профессиональные интересы связаны скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей областью психических нарушений. Чаще всего ими выдвигаются такие доводы: отнесение каждого конкретного случая к определенной диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их, во-вторых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как правило, не полностью соответствует имеющимся категориям.
Психиатрическая систематика в 10-м пересмотре МКБ претерпела заметные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются, прежде всего, введения некоторых новых рубрик; сужения границ шизофрении, отказа от дихотомии на психозы и неврозы.
Основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик. Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена, прежде всего, для статистических целей, и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрии. Для каждого расстройства предлагается описание, как основных клинических признаков, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются «диагностические указания», определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы таким образом, чтобы сохранить достаточную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в тех ситуациях, где требуется установление временного диагноза, до того как станет полностью ясной клиническая картина или будет собрана полная информация.
ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК
F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F3 Аффективные расстройства настроения.
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
F7 Умственная отсталость.
F8 Нарушения психологического развития.
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Название: Психиатрия. Конспект лекций.
Конспект лекций по психиатрии предназначен для студентов медицинских колледжей и ВУЗов. В данном издании рассмотрены вопросы современной классификации психических расстройств, основные синдромы психических заболеваний, аффективные расстройства, а также современные аспекты наркологии. Книга будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.
Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.
Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.
Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Оглавление
ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология
1. Предмет и задачи психиатрии. История развития
2. Организация психиатрической помощи
3. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии
4. Принципы современной классификации психических расстройств
5. Разделы Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10)
6. Общая психопатология
6.1. Расстройства восприятия
6.2. Расстройства мышления
6.3. Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)
6.4. Расстройства речи
6.5. Расстройства эмоций (аффективные расстройства)
6.6. Расстройства воли, моторики и влечений
6.7. Расстройства сознания
6.8. Расстройства внимания
ЛЕКЦИЯ № 2. Синдромы психических заболеваний
1. Позитивные (психопродуктивные) синдромы
2. Негативные (дефицитарные) синдромы
ЛЕКЦИЯ № 3. Понятие о психогениях и расстройствах личности
1. Преморбидные типы личности
2. Расстройства личности
ЛЕКЦИЯ № 4. Аффективные расстройства настроения. Современное состояние вопроса о сущности шизофрении
1. Аффективные расстройства настроения
2. Современное состояние вопроса о сущности шизофрении
ЛЕКЦИЯ № 5. Современные аспекты наркологии: алкогольной зависимости, наркомании и токсикомании
1. Алкогольная зависимость
2. Наркомания и токсикомания
Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Психиатрия. Конспект лекций. Дроздов А.А., Гейслер Е.В. 2006 - fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.
Скачать fb2
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.
Конспект лекций по психиатрии предназначен для студентов медицинских колледжей и вузов. В данном издании рассмотрены вопросы современной классификации психических расстройств, основные синдромы психических заболеваний, аффективные расстройства, а также современные аспекты наркологии. Книга будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.
ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология
Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.
1. Предмет и задачи психиатрии. История развития
Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.
Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».
При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.
Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.
Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.
Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.
Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.
Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.
Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.
Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.
Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.
На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:
1) характер заболевания, его острота и темп развития;
2) представление об этом заболевании у самого больного;
3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;
4) личностные качества больного;
5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.
По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:
1) астенодепрессивный;
2) психастенический;
3) ипохондрический;
4) истерический;
5) эйфорически-анозогнозический.
Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:
1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;
2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;
3) параллельное течение психических и соматических расстройств;
4) экзогенная или органическая симптоматика.
Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.
Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.
На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.
Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.
1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.
2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.
Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.
3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.
В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.
Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.
Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.
Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.
Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.
Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.
Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).
Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.
Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.
Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.
Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).
Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.
2. Организация психиатрической помощи
В основе организации психиатрической помощи в любой стране лежат права граждан, которым данная помощь оказывается. Она не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных. Согласно законодательству нашего государства, содержащему положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача и психиатрической службы, необходимо максимально защитить интересы психически больных и в то же время оградить общество от опасных действий психически больных. Психиатрическая помощь населению может быть оказана как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Стационарная психиатрическая помощь
Для оказания стационарной помощи населению существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения, которые могут быть специализированы для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями, неврозами и неврозоподобными состояниями, цереброастеническими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, а также пациентов, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.
Больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение психиатрической больницы (территориальный принцип распределения больных).
Кроме того, в каждой больнице имеются отделения для лечения больных пожилого возраста, детей, подростков, а также лиц с пограничными состояниями. Совсем недавно в больших психиатрических больницах стали появляться специальные отделения психореанимации.
По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью психиатрическими койками считается 1,0–1,5 койки на 1000 населения, в России имеется 1,2 на 1000 населения или 10 % от общего числа коек. В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.
Для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями, чтобы снизить неблагоприятное влияние изоляции психически больных от общества, в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей». В связи с ростом продолжительности жизни населения возникает острая необходимость в развитии психиатрической помощи лицам пожилого возраста.
Внебольничная помощь психически больным
Психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу, были учреждены в 1923 г. В настоящее время психиатрическая помощь вне стен стационара развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; формируется новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки больного на учет в этом учреждении; улучшается психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общей медицинской помощи – в психотерапевтических кабинетах поликлиник – для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.
Кроме того, в последнее время стали практиковать лечение в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях, а вечером возвращаются домой. Существуют также ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж, а утром больные возвращаются на работу.
Для детей с различными невротическими состояниями существуют санаторные, так называемые лесные школы, в которых ослабленные дети получают соответствующую терапию и обучаются в течение одной четверти.
В профилактике и лечении психических заболеваний большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями, находятся в психоневрологических интернатах, где получают необходимое лечение.
Дети, отстающие в умственном развитии, обучаются в специальных вспомогательных школах. Они могут приходить туда из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение. Дети с органическими поражениями центральной нервной системы, а также с заиканием получают необходимую медицинскую помощь в специализированных яслях-садах, где совместно с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды.
В состав психоневрологического диспансера, кроме кабинетов, в которых оказывается необходимая медицинская помощь, входят лечебно-трудовые мастерские, где работают инвалиды по психическому заболеванию. Нахождение в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать пациентов питанием, а также самим больным зарабатывать небольшое количество денег.
В последние годы в связи с участившимися случаями самоубийств получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами, в основном представленная «Телефоном доверия», по которому в любое время суток может обратиться любой человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами. Квалифицированную психологическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.
В общесоматических поликлиниках для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты. В большинстве крупных городов существуют специальные кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.
В сельской местности имеются психиатрические отделения в центральных районных больницах, а также сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках.
Наркологическая служба
В 1976 г. в состав учреждений здравоохранения был введен специальный наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.
Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья и представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих медико-юридическую, медико-социальную, а также лечебно-профилактическую помощь больным наркоманией, алкоголизмом и токсикоманией.
Права психически больных людей
Впервые «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, направленные на защиту прав психически больных» были приняты Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. В дальнейшем (1993 г.) был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», согласно которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижений науки и практики. В основе данного закона лежат постановления, согласно которым при оказании психиатрической помощи не должно ущемляться достоинство больного. Также данный закон регламентирует порядок проведения психиатрического освидетельствования. В настоящем законе сказано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся только по просьбе или с согласия обследуемого, а освидетельствование и осмотры несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя.
Проводя психиатрическое освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законному представителю как врач-психиатр. Исключение составляют те случаи, когда освидетельствование может быть проведено без согласия обследуемого или его законного представителя: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и осуществляется в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.
Под диспансерное наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами независимо от их согласия или согласия их законного представителя (в случаях признания их недееспособными). При этом лечащий врач осуществляет постоянное наблюдение за состоянием их психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.
В случаях стационарного лечения пациента с психическими расстройствами необходимо согласие на данное лечение в письменном виде, исключение составляют больные, находящиеся на принудительном лечении по решению суда, а также больные, стационированные в недобровольном порядке правоохранительными органами. Без согласия больного, т. е. в недобровольном порядке, в психиатрический стационар помещаются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих, а также больные в тех состояниях, когда они не способны удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и могут нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если будут оставлены без психиатрической помощи.
Пациент, поступивший в стационар в результате недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение комиссии передается в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, по месту нахождения больницы.
Нахождение пациента в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).
Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.
Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления).
3. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии
В переводе с греческого «синдром» означает «скопление», «стечение». В настоящий момент медицинский термин «синдром» означает совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Немецким психиатром К. Кальбаумом в 1863 г. при описании кататонии был предложен термин «симптомокомплекс». В то время кататония считалась отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это типичный вариант симптомокомплекса.
Синдром как этап заболевания может быть одинаковым при различных психических расстройствах, что обусловлено приспособлением организма к измененным условиям жизни (болезни) и достигается с помощью однотипных способов реагирования. Данное проявление наблюдается в виде симптомов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются, трансформируясь из простых в сложные или из малых в большие. При различных психических заболеваниях клиническая картина меняется в определенной последовательности, т. е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития. Выделяют общепатологический, свойственный всем болезням стереотип развития, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней.
Общепатологический стереотип развития заболеваний предполагает наличие общих закономерностей в их течении. На первоначальных этапах прогрессирующих психических заболеваний чаще обнаруживаются невротические расстройства, и лишь потом появляются аффективные, бредовые и психорганические, т. е. при прогрессировании психических заболеваний клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется.
Например, формирование клинических проявлений у больных шизофренией таково: на начальных этапах обнаруживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, присоединяется синдром Кандинского-Клерамбо, сопровождающийся парафренным бредом и приводящий к апатическому слабоумию.
Нозологический диагноз отражает целостность продуктивных и негативных расстройств.
Следует отметить, что ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности и лишь распространяются на род болезней или группы болезней – психогенные, эндогенные и экзогенно-органические. В каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Для примера: астенические и невротические синдромы характерны для неврозов и невротических развитий личности; аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные – для реактивных психозов, таких как депрессия, параноиды, ступорозные состояния, преходящие интеллектуальные расстройства – для истерических психозов.
Как при экзогенно-органических, так и при эндогенных заболеваниях имеются все вышеперечисленные синдромы. Также существует определенная предпочтительность, заключающаяся в наибольшей частоте и выраженности их для той или иной группы заболеваний. Несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности, негативные психические расстройства в связи с болезнью имеют неоднозначные тенденции в группах заболеваний.
Как правило, негативные расстройства представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим изменением личности, включающим психопатоподобные расстройства, при психогенных заболеваниях проявляющиеся в виде патохарактерологических расстройств. Негативные расстройства при экзогенно-органических заболеваниях характеризуются психопатоподобными изменениями личности, проявляющимися чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций и агрессивности поведения.
При шизофрении изменения личности характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлений, их разлаженностью и неадекватностью.
Как правило, у больных шизофренией не страдает память, тем не менее хорошо известны случаи, когда больные, длительно находясь в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Данные расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушениями.
4. Принципы современной классификации психических расстройств
Общие положения
Во всем мире официально существует два типа классификаций психических расстройств: национальные классификации и Международная, разрабатываемая в рамках Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и регулярно обновляемая.
На сегодняшний день действует международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра (МКБ-10), которая существенно отличается от предыдущих версий Международной классификации психических расстройств и является достаточно прогрессивной, отражая недавние достижения мировой психиатрии. Однако, по мнению большинства различных психиатрических школ и направлений, в классификации МКБ-10 имеются существенные недостатки.
К таковым относятся: атеоретичность, противоречивость и чрезмерная усложненность классификации психических расстройств в целом.
В до-полнение к вышеописанным несовершенствам МКБ-10 можно прибавить необоснованный, хотя и частичный отход от клинико-нозологических позиций, выделение в качестве самостоятельных заболеваний психических расстройств, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептическое отношение к фундаментальным понятиям и положениям психиатрии, проверенным мировой клинической практикой.
Вследствие указанных особенностей использование МКБ-10 в качестве основы при изложении учебного материала по психиатрии весьма затруднительно для усвоения данной медицинской дисциплины студентами. В связи с этим третья часть учебника («Частная психиатрия»), в которой описываются психические заболевания и более или менее самостоятельные формы психических расстройств, построена на основе отечественной классификации психических расстройств. Данная классификация более последовательна, логична, в основном построена на клиниконозологических принципах и широко используется в российской психиатрии.
Для примера: в главах «Частной психиатрии» отражено соотношение клинико-нозологических форм психических расстройств в отечественном понимании с таковыми в МКБ-10.
Отечественная классификация психических расстройств
В отечественной классификации психических расстройств клинико-нозологические формы разделяются на основе тесной взаимосвязи установленных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических заболеваний.
1. Эндогенные психические заболевания:
1) шизофрения;
2) маниакально-депрессивный психоз;
3) циклотимия;
4) функциональные психические расстройства позднего возраста.
Как правило, данные заболевания обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственной предрасположенностью, при определенном участии в их возникновении различных внешних негативных факторов.
2. Эндогенно-органические психические заболевания:
1) эпилепсия (эпилептическая болезнь);
2) атрофические заболевания головного мозга, деменции альцгеймеровского типа;
3) болезнь Альцгеймера;
4) сенильная деменция;
5) болезнь Пика;
6) хорея Гентингтона;
7) болезнь Паркинсона;
8) психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В развитии данных заболеваний первопричиной могут служить как внутренние факторы, приводящие к органическому поражению головного мозга и церебрально-органической патологии, так и внешние факторы, обусловленные внешним влиянием биологического характера: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации.
3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства:
1) психические расстройства при соматических заболеваниях;
2) экзогенные психические расстройства;
3) психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
4) алкоголизм;
5) наркомании и токсикомании;
6) психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
7) экзогенно-органические психические расстройства;
8) психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
9) психические расстройства при нейроинфекциях;
10) психические расстройства при опухолях головного мозга.
К данной, достаточно многочисленной группе относятся: психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями и разнообразными экзогенными факторами внемозговой локализации, зачастую приводящие к церебрально-органическому поражению. Как правило, в формировании психических расстройств данной группы определенную, но не главенствующую роль играют эндогенные факторы. Стоит подчеркнуть, что психические заболевания, развившиеся в связи с опухолями головного мозга, с большой долей условности могут быть отнесены к расстройствам экзогенного характера.
4. Психогенные расстройства:
1) реактивные психозы;
2) неврозы;
3) психосоматические (соматоформные) расстройства.
Данная группа расстройств развивается в результате воздействия стрессовых ситуаций на личность и телесную сферу.
5. Патология развития личности:
1) психопатии (расстройства личности);
2) олигофрении (состояния психического недоразвития);
3) прочие задержки и искажения психического развития.
К этой группе относятся психические состояния, вызванные аномальным формированием личности.
5. Разделы Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10)
Данная классификация включает в себя 11 разделов.
F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства.
F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F3 – расстройства настроения (аффективные расстройства).
F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
F7 – умственная отсталость.
F8 – нарушения психологического развития.
F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
F99 – неуточненное психическое расстройство.
6. Общая психопатология
6.1. Расстройства восприятия
Восприятие – начальная ступень высшей нервной деятельности. Благодаря восприятию внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов и событий.
Раздражитель → ощущение → восприятие → представление.
Ощущение – простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений, возникающий в процессе их воздействия на органы чувств.
Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Не зависит от воли индивидуума.
Представление – образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений. Зависит от воли индивидуума.
Симптомы расстройств восприятия
Гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям обычной силы. Часто встречается при экзогенно-органических поражениях ЦНС (интоксикации, травмы, инфекции), маниакальных состояниях.
Гипестезия (гипоэстезия) – пониженная чувствительность к раздражителям. Часто наблюдается при расстройствах сознания, органических нарушениях ЦНС, депрессивных состояниях. Анестезия – крайняя степень гипестезии. Болезненная психическая анестезия – субъективно кажущееся весьма тягостным ослабление какого-либо вида чувствительности, обусловленное снижением эмоционального тона (anaesthesia psychica dolorosa ). Наблюдается при депрессиях.
Агнозия – неузнавание раздражителя, встречается при органических поражениях ЦНС, истерических расстройствах чувствительности.
Парестезии – субъективные ощущения, возникающие без раздражителя (ощущение покалывания, ползанья мурашек, онемения и т. д.). Расстройства имеют локализацию, четко ограниченную зонами иннервации. Являются симптомом неврологического расстройства.
Сенестопатии (иллюзии общего чувства) – неопределенные, трудно локализуемые, неприятные, тягостные телесные ощущения. Имеют своеобразные описания больными (стягивание, разливание, расслоение, переворачивание, сверление и т. д.). Ощущения не имеют реальной основы, «непредметны», не соответствуют зонам иннервации. Часто встречаются в структуре сенесто-ипохондрического синдрома (сенестопатии + идеи «мнимой» болезни + аффективные расстройства), при шизофрении, депрессиях.
Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих предметов и событий.
Аффектогенные иллюзии возникают при страхе, тревоге, депрессии, экстазе. Их возникновению способствует нечеткость восприятия окружающего (слабое освещение, невнятная речь, шум, удаленность объекта). Содержание иллюзий связано с аффективными переживаниями. Например, при выраженном страхе за свою жизнь человек слышит угрозы в разговоре далеко стоящих людей.
Физические – связаны с особенностями физических явлений (ложка в стакане воды кажется кривой).
Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии, при которых узоры, трещины, ветви деревьев, облака замещаются образами фантастического содержания. Наблюдаются при делирии, интоксикациях психомиметиками.
При иллюзиях всегда есть реальный объект (в отличие от галлюцинаций) или явление окружающего мира, которое в сознании больного отражается неправильно. Иллюзии в ряде случаев сложно дифференцировать от бредовой интерпретации больным окружающей обстановки, при которой предметы и явления верно воспринимаются, но нелепо трактуются.
Эдейтизм – чувственно яркое представление непосредственно предшествовавшего ощущения (особенно яркое воспоминание).
Фантазм – чувственно яркие, отчетливо фантастические грезы наяву.
Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.
Простые галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе (например, только зрительные).
Сложные (комплексные) – в формировании образов участвуют два и более анализатора. Содержание галлюцинаций связано общей фабулой. Например, при алкогольном делирии больной «видит» черта, «ощущает» его прикосновения и «слышит» обращенную к нему речь.
По анализаторам (по модальностям) выделяют следующие типы галлюцинаций.
Зрительные галлюцинации. Элементарные (фотопсии) лишены четкой формы – дым, искры, пятна, полосы. Завершенные – в виде отдельных людей, предметов и явлений.
В зависимости от субъективной оценки размеров выделяют:
1) нормоптические – галлюцинаторный образ соответствует реальным размерам предметов;
2) микроптические галлюцинации – уменьшенных размеров (кокаинизм, алкогольный делирий);
3) макроптические галлюцинации – гигантские.
Разновидности зрительных галлюцинаций:
1) экстракампинные галлюцинации – зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади);
2) аутоскопические галлюцинации – видение больным собственного двойника.
Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания.
Галлюцинаторные образы могут быть окрашены в один цвет (при эпилепсии чаще монохромные, красного цвета), могут быть подвижными и неподвижными, сценоподобными (при онейроиде), стойкими и отрывочными.
Слуховые (вербальные) галлюцинации. Элементарные (акоазмы) – шум, треск, оклики по имени. Фонемы – отдельные слова, фразы. Галлюцинаторные переживания наиболее часто представлены в виде голосов. Это может быть один какой-то определенный голос или несколько (хор голосов).
1) императивные, или приказывающие, галлюцинации (являются показанием для госпитализации в психиатрический стационар);
2) комментирующие (мнимый собеседник комментирует действия и мысли больного); угрожающие, оскорбляющие;
3) антагонистические (противоположное по смыслу содержание – то обвиняющие, то защищающие).
Тактильные (осязательные) галлюцинации в отличие от сенестопатий носят предметный характер, больной четко описывает свои ощущения: «паутина на лице», «ползание насекомых». Характерным симптомом для некоторых интоксикаций, в частности циклодолом, является «симптом исчезающей сигареты», при котором больной явно ощущает наличие зажатой между пальцами сигареты, но когда подносит руку к лицу, сигарета исчезает. У некурящих это может быть мнимый стакан воды.
Термические – ощущение тепла или холода.
Гигрические – ощущение влаги на поверхности тела.
Гаптические – внезапное ощущение прикосновения, хватания.
Кинестетические галлюцинации – ощущение мнимого движения.
Речедвигательные галлюцинации – ощущение, что речевой аппарат совершает движения и произносит слова помимо воли больного. По сути, является вариантом идеаторного и двигательного автоматизмов.
Галлюцинации общего чувства (висцеральные, телесные, интероцептивные, энтероцептивные) проявляются ощущениями наличия внутри тела инородных предметов или живых существ.
Для больного ощущения имеют точную локализацию и «предметность». Больные четко описывают свои ощущения («змеи в голове», «гвозди в желудке», «черви в плевральной полости»).
Вкусовые галлюцинации – чувство в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных, не связанных с приемом пищи. Нередко являются причиной отказа больного от еды.
Обонятельные галлюцинации – мнимое восприятие запахов, исходящих от предметов или от собственного тела, чаще неприятного характера. Нередко сосуществуют с вкусовыми.
Могут наблюдаться в виде моносимптома (галлюциноз Боннера – неприятный запах от собственного тела).
Клинически важно разделение на истинные и ложные галлюцинации.
Истинные галлюцинации – больной воспринимает галлюцинаторные образы как часть реального мира, содержание галлюцинаций отражается в поведении больного. Больные «стряхивают» мнимых насекомых, спасаются бегством от чудовищ, разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, что может являться объективным признаком их наличия. Характерна экстрапроекция, т. е. образы проецируются вовне или в реальное пространство в пределах досягаемости. Течение, как правило, острое. Характерны для экзогенных психозов (отравления, травмы, инфекции, психогении). Критика больного к переживаниям отсутствует.
Ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации) – у больных отсутствует ощущение объективной реальности. Больной воспринимает образы внутренним «я». Он четко разграничивает реальность и галлюцинаторный образ. Характерна интеропроекция, голоса звучат «внутри головы», образы возникают перед внутренним взором, или источник находится в недосягаемости органов чувств (голоса из космоса, телепатическая связь, астрал и т. д.). Почти всегда присутствует чувство сделанности, насильственности. Больной «понимает», что образы передаются только ему. Течение, как правило, хроническое. Может наблюдаться критическое отношение к переживаниям, однако на высоте психоза критика отсутствует. Наблюдаются при эндогенных психозах.
Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, чаще предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон.
Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении. Эти два вида галлюцинаций часто относят к разновидностям псевдогаллюцинаций. Среди этой разновидности галлюцинаций наблюдаются следующие типы патологических представлений: зрительные (наиболее часто), вербальные, тактильные и комбинированные. Эти расстройства еще не являются симптомом психоза, зачастую свидетельствуют о препсихотическом состоянии или возникают при обострении тяжелых соматических заболеваний. В ряде случаев требуют коррекции, если являются причиной нарушения сна.
Дополнительно по особенностям возникновения выделяют следующие типы галлюцинаций.
Функциональные галлюцинации всегда слуховые, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе. Но в отличие от иллюзий реальный раздражитель не сливается (не подменяется) с патологическим образом, а сосуществует с ним.
Рефлекторные галлюцинации заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной слышит реальную фразу – и тут же в голове начинает звучать похожая фраза.
Апперцептивные галлюцинации появляются после волевого усилия больного. Например, больные шизофренией нередко «вызывают» у себя голоса.
Галлюцинации Шарля Боннэ наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации. Галлюцинации всегда возникают в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.
Психогенные галлюцинации возникают под воздействием психической травмы или внушения. Их содержание отражает психо-травмирующую ситуацию или суть внушения.
Психосенсорные расстройства – нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве и (или) размеров, веса собственного тела (расстройства схемы тела).
Микропсия – уменьшение размеров видимых предметов.
Макропсия – увеличение размеров видимых предметов.
Метаморфопсии – нарушение восприятия пространства, формы и величины предметов.
Поропсии – нарушение восприятия пространства в перспективе (вытянутые или спрессованные).
Полиопсии – при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько.
Оптическая аллестезия – больному кажется, что предметы якобы находятся не на своем месте.
Дисмегалопсии – изменения восприятия предметов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг своей оси.
Аутометаморфопсии – искаженное восприятие формы и размеров собственного тела. Расстройства возникают при отсутствии зрительного контроля.
Нарушение восприятия течения времени (тахихрония – субъективное ощущение ускорения времени, брадихрония – замедление). Часто отмечается при депрессии и маниакальных состояниях.
Нарушение восприятия последовательности временных событий.
Сюда относятся явления «уже виденного» – deja vu , «уже слышанного» – deja entendu , «уже испытанного» – deja vecu и «никогда не виденного» – jamais vu , «не слышанного» – jamais entendu , «ранее не испытанного» – jamais vecu . В первом случае у больных в новой, незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта обстановка им уже знакома. Во втором – хорошо известная обстановка кажется как будто увиденной впервые.
Психосенсорные расстройства по отдельности возникают редко. Обычно отдельные симптомы психосенсорных расстройств рассматривают в рамках двух основных синдромов: синдрома дереализации и синдрома деперсонализации .
Эти нарушения наиболее часто встречаются при экзогенно-органических психозах, абстинентных состояниях, эпилепсии, нейроревматизме.
Синдромы расстройств восприятия
Галлюциноз – психопатологический синдром, ведущим расстройством которого являются галлюцинации. Галлюцинации, как правило, возникают в одном анализаторе, реже в нескольких. Возникающие аффективные расстройства, бредовые идеи, психомоторное возбуждение носят вторичный характер и отражают содержание галлюцинаторных переживаний. Галлюцинозы возникают на фоне ясного сознания.
Расстройства могут протекать остро, при этом характерна яркая галлюцинаторная симптоматика, галлюцинаторное возбуждение, выражен аффективный компонент психоза, возможно образование бреда, может отмечаться психотически суженное сознание.
При хроническом течении галлюциноза аффективный компонент угасает, галлюцинации становятся привычным для больного моносимптомом, нередко появляется критическое отношение к расстройствам.
Острый слуховой (вербальный) галлюциноз . Ведущим симптомом являются слуховые (вербальные) галлюцинации. В прод-ромальном периоде характерны элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), гиперакузия. На высоте психоза характерны истинные галлюцинации (звуки доносятся извне – из-за стены, из другой комнаты, из-за спины). Больные рассказывают о том, что они слышат, с обилием деталей, и создается впечатление, будто они это видят (сценоподобный галлюциноз).
Всегда присутствует аффективный компонент – страх, тревога, злоба, угнетенность. Нередко возникает галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, при котором в поведении больного отражается содержание галлюцинаций (больные разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, совершают суицидальные попытки, отказываются от еды). Возможно образование вторичного бреда (галлюцинаторный бред), в бредовых идеях отражается содержание галлюцинаций и аффективных переживаний.
Критика к происходящему отсутствует. Сознание формально ясное, психотически сужено, больные сосредоточены на своих переживаниях.
Хронический вербальный галлюциноз – проявление, как правило, ограничена галлюцинаторной симптоматикой.
Может наблюдаться как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. При этом сначала уменьшается напряженность аффекта, затем упорядочивается поведение, исчезает бред. Появляется критика к переживаниям. Галлюцинации теряют яркость, их содержание становится однообразным, безразличным для пациента (инкапсуляция).
Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с редких галлюцинаторных эпизодов, которые учащаются и усиливаются. Иногда возможно формирование малоактуального интерпретативного бреда.
Встречается при инфекционных, интоксикационных, травматических и сосудистых поражениях головного мозга. Может быть начальным признаком шизофрении, при этом он усложняется и трансформируется в синдром Кандинского-Клерамбо.
Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта)
возникает при поражении ножек головного мозга (опухоли, травмы, токсоплазмоз, сосудистые нарушения). Ведущим симптомом являются зрительные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку. Как правило, галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны. Отношение к переживаниям критическое.
Зрительный галлюциноз Шарля Боннэ возникает при полной или частичной слепоте. Вначале появляются отдельные незавершенные зрительные галлюцинации. Далее их число растет, они становятся объемными, сценоподобными. На высоте переживаний критика к галлюцинациям может исчезать.
Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется постоянными истинными зрительными галлюцинациями. Чаще это зооптические галлюцинации в виде красивых бабочек, мелких животных, цветов. Сначала галлюцинации возникают на эмоционально нейтральном фоне, однако со временем в структуре синдрома появляются: аффективное напряжение, психомоторное возбуждение, бред. Галлюциноз сменяется делирием. Характерно, что данному галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов.
Синдром Кандинского-Клерамбо является своего рода синдромом первого ранга в диагностике шизофрении. В структуре синдрома слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы.
При галлюцинаторной форме синдрома преобладают слуховые псевдогаллюцинации.
При бредовом варианте в клинической картине преобладает бред воздействия (телепатического, гипнотического, физического). Обычно присутствуют все виды автоматизмов.
Психический автоматизм – отчуждение больным собственных психических процессов и двигательных актов – собственные мысли, чувства, движения ощущаются внушенными, насильственными, подчиненными постороннему воздействию.
Различают несколько видов психического автоматизма.
1. Идеаторный (ассоциативный) проявляется наличием ощущения вкладывания чужих мыслей, отмечаются явления открытости мыслей (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим, звучат, ощущение хищения мыслей).
2. Сенсорный (чувственный) психический автоматизм заключается в возникновении ощущений, чувств как будто под влиянием внешних. Характерно отчуждение собственных эмоций, у больного появляется чувство, что эмоции возникают под влиянием посторонней силы.
3. Моторный (кинестетический, двигательный) психический автоматизм характеризуется наличием у больного ощущения, что любые движения осуществляются под влиянием внешних воздействий.
Наличие данного синдрома в клинической картине заболевания свидетельствует о тяжести психотического процесса и требует проведения массивной комплексной терапии.
Синдром характерен для шизофрении, однако некоторыми авторами крайне редко описывается при интоксикациях, травмах, сосудистых нарушениях.
Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, при котором сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих. Эти явления обычно сочетаются с бредовыми идеями величия, особого могущества.
Дереализационный синдром. Ведущим симптомом является отчужденное и искаженное восприятие окружающего мира в целом. При этом возможны нарушения восприятия темпа времени (время течет быстрее или медленнее), цвета (все в серых тонах или наоборот яркое), искаженное восприятие окружающего пространства. Также могут наблюдаться симптомы по типу дежа вю.
При депрессиях мир может казаться серым, время тянется медленно. Преобладание в окружающем мире ярких красок отмечают пациенты при употреблении некоторых психоактивных препаратов.
Восприятие окружающего в красных и желтых тонах типично для сумеречных эпилептических состояний.
Изменение восприятия формы и размеров окружающего пространства характерно для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.
Деперсонализационный синдром выражается в нарушении самосознания, искаженном восприятии собственной личности и отчуждении отдельных физиологических или психических проявлений. В отличие от психического автоматизма, при данных расстройствах ощущения воздействия извне отсутствуют. Выделяют несколько вариантов деперсонализации.
Аллопсихическая деперсонализация . Ощущение измененности собственного «я», раздвоенности, появление чуждой личности, по другому реагирующей на окружающее.
Анэстетическая деперсонализация. Потеря высших эмоций, способности чувствовать, переживать. Характерны жалобы на мучительное бесчувствие. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть.
Невротическая деперсонализация. Обычно больные жалуются на заторможенность всех психических процессов, изменение эмоционального реагирования. Больные сосредоточены на своих переживаниях, выявляется обилие жалоб на затрудненность мыслительной деятельности, трудность концентрации внимания. Характерно навязчивое «самокопание», самоанализ.
Сомато-физическая деперсонализация. Характерны изменения восприятия внутренних органов, отчуждение восприятия отдельных процессов с утратой их чувственной яркости. Отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, дефекации, приема пищи, полового акта.
Нарушение схемы и размеров тела и его отдельных частей. Ощущения диспропорции тела и конечностей, «неправильного расположения» рук или ног. Под контролем зрения явления исчезают. Например, у больного постоянно возникает ощущение громадности пальцев рук, но при взгляде на руки эти ощущения пропадают.
Дисморфофобия. Убежденность в существовании у самого себя несуществующего недостатка, протекает без тяжелых расстройств психической деятельности. Проявляется преимущественно у подростков как преходящее возрастное явление.
Сенесто-ипохондрический синдром. Основу синдрома составляют сенестопатии, которые возникают первыми. В последующем присоединяются сверхценные идеи ипохондрического содержания. Больные обращаются к врачам, психическая природа заболевания отвергается, поэтому они постоянно настаивают на более углубленном обследовании и лечении. В последующем может развиваться ипохондрический бред, который сопровождается собственной трактовкой расстройств, зачастую антинаучного содержания, доверие к медработникам на этом этапе отсутствует (достигает уровня открытой конфронтации).
6.2. Расстройства мышления
Мышление – это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует. В основе мышления лежат два процесса: анализ (разложение целого на составляющие части с целью выделения главного и второстепенного) и синтез (создание целостного образа из отдельных частей). О мышлении судят по речи человека и иногда по действиям и поступкам.
Расстройства формы ассоциативного процесса
Ускоренный темп (тахифрения) – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.
Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей (fuga idiorum ). Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.
Ментизм – субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.
Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.
Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.
Соскальзывающее мышление – отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.
Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.
Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании. Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).
Резонерство – пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.
Аутистическое мышление – рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.
Часто присутствуют неологизмы – слова, придуманные самим больным.
Символическое мышление – больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.
Паралогическое мышление – рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.
Двойственность (амбивалентность) – больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.
Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.
Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.
Патологическая обстоятельность мышления. В высказы-ваниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара-нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).
Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса
Сверхценные идеи – мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания.
Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании. Наиболее часто сверхценные идеи возникают у психопатических личностей (излишне уверенных в себе, тревожных, мнительных, с заниженной самооценкой) и в структуре реактивных состояний.
Бредовые идеи – ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного. Наличие бреда является симптомом психоза.
Основные признаки бредовых идей: нелепость, неправильность содержания, полное отсутствие критики, невозможность разубеждения, определяющее влияние на поведение больного.
По механизму возникновения выделяют следующие виды бреда.
Первичный бред – бредовые идеи возникают первично. Иногда присутствует в виде моносимптома (например, при паранойе), как правило, систематизированный, монотематический. Характерно наличие последовательных стадий формирования: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда.
Вторичный бред – чувственный, возникает на основе других психических расстройств.
Аффективный бред. Тесно связан с выраженной эмоциональной патологией. Подразделяется на голотимный и кататимный.
Голотимный бред возникает при полярных аффективных синдромах. При эйфории – идеи с повышенной самооценкой, а при тоске – с пониженной.
Кататимный бред возникает в определенных жизненных ситуациях, сопровождающихся эмоциональным напряжением. Содержание бреда связано с ситуацией и особенностями личности.
Индуцированный (внушенный) бред. Наблюдается, когда больной (индуктор) убеждает окружающих в реальности его умозаключений, как правило, возникает в семьях.
В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда.
Персекураторные формы бреда (бред воздействия) При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Нуждаются в стационарном лечении и длительном наблюдении.
Бред отношения – больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают.
Бред особого значения – больные считают, что специально для них подбираются телепередачи, все происходящее вокруг носит определенный смысл.
Бред отравления – в самом названии отражена суть бредовых переживаний. Больной отказывается от еды, часто присутствуют обонятельные и вкусовые галлюцинации.
Бред воздействия – больной убежден, что мнимые преследователи каким-то особым образом (сглаз, порча, особые электротоки, радиация, гипноз и т. п.) воздействуют на его физическое и психическое состояние (синдром Кандинского-Клерамбо). Бред воздействия может быть инвертированным, когда больной убежден в том, что он сам воздействует и управляет окружающими (инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо). Часто отдельно выделяется бред любовного воздействия.
Бредовые идеи материального ущерба (ограбления, обкрадывания) характерны для инволюционных психозов.
Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: бред могущества (больной утверждает, что наделен особыми способностями, властью); реформаторства (идеи о переустройстве мира); изобретательства (убеждение в свершении великого открытия); особого происхождения (убежденность больных в том что они потомки великих людей).
Манихейский бред – больной убежден, что он в центре борьбы между силами добра и зла.
Смешанные формы бреда
Бред инсценировки. Больные убеждены, что окружающие специально для них разыгрывают некий спектакль. Сочетается с бредом интерметаморфозы , для которого характерны бредовые формы ложных узнаваний.
Симптом отрицательного и положительного двойника (синдром Карпга). При симптоме отрицательного двойника больной принимает близких людей за чужих. Характерно ложное узнавание.
При симптоме положительного двойника чужие и незнакомые люди воспринимаются как знакомые и родные.
Симптом Фреголи – больному кажется, что один и тот же человек является ему в различных перевоплощениях.
Бред самообвинения (убеждают, что грешники).
Бред мегаломанического содержания – больной считает, что из-за него страдает все человечество. Больной опасен для себя, возможны расширенные суициды (больной убивает свою семью и себя).
Конец ознакомительного фрагмента.
ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология
Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.
Из книги Хирургия грыж брюшной стенки автора Николай Валерианович ВоскресенскийОБЩАЯ ЧАСТЬ
Из книги Половая психопатия автора Рихард фон Крафт-ЭбингОБЩАЯ НЕВРО И ПСИХОПАТОЛОГИЯ Отклонения половых отправлений у культурного человека встречаются необычайно часто. Факт этот объясняется отчасти разнообразными злоупотреблениями половыми органами, отчасти тем обстоятельством, что такого рода функциональные аномалии
Из книги Онанизм автора Герман Роледер Из книги История медицины: конспект лекций автора Е. В. БачилоЛЕКЦИЯ № 1. Вводная лекция. Медицинская символика различных времен и народов История медицины – это наука о развитии, совершенствовании медицинских знаний, медицинской деятельности разных народов мира на протяжении всей истории человечества, которая находится в
Из книги Психиатрия: конспект лекций автора А. А. Дроздов6. Общая психопатология
Из книги Питание при сахарном диабете автора Илья Мельников Из книги Питание при туберкулезе автора Илья МельниковОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Туберкулез – это преимущественно хроническая инфекция, при которой чаще всего поражены легкие. Реже встречается туберкулез гортани, кишечника, почек, костей и суставов, кожи. При туберкулезе возможны изменения пораженных органов, интоксикация
Из книги Асана, пранаяма, мудра, бандха автора СатьянандаОбщая польза Физическая: при регулярной практике асан все железы внутренней секреции нашей эндокринной системы выделяют оптимальное количество гормонов. Это нормализует как физическое, так и психическое состояние человека. Сбой в работе хотя бы одной из желез ощутимо
Из книги Гистология автора В. Ю. Барсуков6. Общая эмбриология Эмбриология – наука о закономерностях развития животных организмов от момента оплодотворения до рождения (или вылупливания на яйца). Следовательно, эмбриология изучает внутриутробный период развития организма, т. е. часть онтогенеза.1. Онтогенез –
Из книги Очищение. Том 1. Организм. Психика. Тело. Сознание автора Александр Александрович ШевцовГлава 7. Психопатология Ясперса Карл Ясперс (1883–1969) в своих экзистенциальных работах так же труден для понимания, как и другие экзистенциалисты. К счастью, свое понимание сознания он изложил в самой первой своей работе - «Общей психопатологии», которая написана еще
Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич ЦыганковЧАСТЬ 3 ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Из книги Избранные лекции по психиатрии автора Михаил Михайлович РакитинПсихопатология наркоманий в свете учения о симптоматических психозах Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно
Из книги Лечение простатита и других заболеваний предстательной железы традиционными и нетрадиционными способами автора Дарья Владимировна НестероваПсихопатология ремиссий В заключение нашей лекции нельзя не поговорить о состояниях ремиссии. К сожалению, эти состояния нам встречаются значительно реже, чем предыдущие, им и исследований посвящено немного, а о психопатологии и говорить не приходится.Конечно, для
Из книги Настольная книга для истинной женщины. Секреты естественного омоложения и очищения организма автора Лидия Ивановна ДмитриевскаяОбщая классификация В современной медицине простатит классифицируется следующим образом:- острый бактериальный;- хронический бактериальный;- хронический бактериальный с инфицированными камнями;- небактериальный;- простатодиния (наличествуют симптомы,
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаОбщая информация Каждая глава этой книги должна рассматриваться как часть единого целого. Только объединив все рекомендации и используя все приемы в своей ежедневной работе над собой, можно добиться успеха.Для реализации поставленной задачи, которая должна быть четко
Похожие записи:
Анализ стихотворения «Поет зима – аукает С есенин идет зима аукает жанр
"Спасибо товарищу Сталину за наше счастливое детство" Спасибо товарищу сталину за наше счастливое детство
Жириновский жмет, коммунисты отстают
История рюриковичей и их генеалогическое дерево
Давальческое сырье: бухгалтерский учет Давальческая схема 1с
