Лучевая терапия лечении рака пищевода. Рак пищевода

Одним из основных терапевтических методик, помогающих в избавлении от карциномы пищеводного канала, является радиоактивное облучение аномальных опухолевых структур. Лучевая терапия при раке пищевода давно доказала свою высокую результативность. В клинической практике онкологов имеются этому неоспоримые доказательства, основывающиеся на том, что у пациентов, имеющих в верхнем отделе ЖКТ злокачественное новообразование, после прохождения ими курса ЛТ значительно повышаются показатели выживаемости.

Такой метод терапевтического воздействия на недоброкачественные опухолевые структуры даёт видимые результаты не только в то время, когда злокачественный процесс находится на 1 стадии своего развития, но и при запущенных формах болезни, так как способен облегчать негативную симптоматику.

Лучевая терапия при раке пищевода имеет большое преимущество по сравнению с курсом химии, которое заключается в намного меньших побочных эффектах при высокой результативности. Помимо этого особенностью ЛТ считается и то, что он при некоторых разновидностях онкологического процесса, поразившего пищеварительный тракт, оказывается эффективнее оперативного вмешательства. Специалистами данный факт связывается с механизмом действия облучения на опухоль.

Метод терапевтического воздействия

Морфологические изменения, которые происходят в подвергнувшихся аномальным изменениям тканях, состоят из трёх следующих этапов:

• начальное повреждение карциномы;
• развитие процесса некроз (отмирания) тканей, подвергшихся мутации;
• замещение разрушенных ионизирующим излучением клеток опухоли здоровыми структурами.

Гибель аномальных новообразований происходит на клеточном уровне и имеет непосредственную связь с разрушением при помощи радиационных рентгеновских или и бета лучей ДНК мутировавших клеток, что приводит к сбою в них всех обменных процессов. Но тканевый некроз начинается далеко не сразу, поэтому результаты такого терапевтического воздействия (снижения остроты болезненных ощущений и прекращения разрастания клеточных структур) оцениваются специалистами спустя какое-то время после проведения лечебных процедур, что также считается одной из особенностей лучевой терапии.

Важно! Лучевая терапия, направленная на уменьшение размеров карциномы, имеет наибольшую эффективность при использовании для её проведения ионизирующего излучения. Именно такие лучи обладают способностью оказывать повреждающее воздействие исключительно на аномальные клетки больного органа, не затрагивая здоровые тканевые структуры.

Виды лучевой терапии

ЛТ, применяемая непосредственно для избавления пациента от активного роста «взбесившихся» клеточных структур, подразделяется на несколько разновидностей, каждая из которых приносит пользу только в конкретном клиническом случае.

Радиологи в своей клинической практике используют следующие виды облучения:

1. Дистанционный. Терапевтическое воздействие производится посредством находящегося рядом с телом онкобольного источника излучения. Для того, чтобы данная процедура была более эффективной, перед ней проводится компьютерная томография, позволяющая смоделировать предполагаемые действия в трёхмерном виде. Это даёт специалисту возможность направлять радиационные лучи на очаг поражения более точно.
2. Внутренний (). Данный метод ЛТ проводится посредством введения излучателя внутрь больного органа, что позволяет достигать прямого воздействия на аномальные ткани, не затрагивая при этом здоровые структуры и кожные покровы. Основным плюсом такой методики является снижение радиоактивного влияния излучения, и возможность проводить процедуру более высокими дозами радиации.
3. Сочетанный. Проводится для усиления эффективности лечения и заключается в одновременном использовании дистанционного и внутреннего видов излучения.

Также лучевая терапия при раке пищевода подразделяется ведущими онкологами на радикальную, проводимую с целью максимального излечения онкобольного большими дозами радиации, применяемую при неоперабельных опухолях для продления жизни пациента и симптоматическое лечение, позволяющее снизить тяжёлые проявления болезни. Какой из видов ЛТ выбрать в каждом конкретном случае, находится в компетенции специалиста, способного на основании результатов учесть все нюансы, касающиеся назначения данных лечебных процедур.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

Хотя облучение и считается одним из самых эффективных методов противоопухолевой терапии, проведение его не всегда допустимо.

Лечение раковых опухолей пищеводного канала радиационными лучами имеет некоторые противопоказания, которые заключаются в следующем:

• признаки раковой интоксикации на фоне общего тяжёлого состояния и лихорадки;
• прободение стенок пищевода или состояние, близкое к их перфорации;
• ярко выраженная (сильное истощение организма);
• внутренние кровотечения в системе ЖКТ;
• анемия.

В том случае, когда процесс прорастания злокачественного новообразования происходит только на уровне регионарных лимфоузлов, специалисты не видят препятствий к проведению ЛТ. Необходимо упомянуть и об имеющихся у этой разновидности лечения ограничениях. Оно строго индивидуализируется (уменьшается доза и усиливается врачебный контроль за каждым конкретным пациентом) при наличии в его анамнезе таких патологий, как туберкулёз в активной форме, сердечная недостаточность, изменения в составе крови, почечные заболевания.

Показания к проведению лучевой терапии

Чаще всего облучение применяется в том случае, когда у онкобольного диагностирован .

Основными критериями, служащими ведущим онкологам основанием для установления показаний к ЛТ у пациентов с карциномой пищеварительного канала, являются следующие показатели:

• диагностически подтверждённый диагноз рака;
• небольшие размеры злокачественного поражения;
• отсутствие метастазирования в отдалённые лимфатические узлы и внутренние органы;
• общее состояние онкобольного находится в удовлетворительном состоянии (отсутствие патологических физиологических отклонений от нормы).

Лучевая терапия при должна подбираться в индивидуальном прядке. Ведущий пациента онколог в обязательном порядке должен учитывать такие факторы, как возраст пациента и размеры опухолевой структуры. Но если у человека обнаруживается , такое лечение бывает нерентабельным даже при наличии всех показаний, так как данная разновидность опухоли, называемая ещё железистым раком, к облучению ионизирующими лучами практически не чувствительна.

Подготовка и проведение лучевой терапии

Перед тем, как начать лечение рака пищевода посредством лучевой терапии, лечащий врач и радиоонколог тщательно планируют предстоящий человеку курс радиотерапии. При составлении протокола лечения они выделяют зону непосредственного облучения и рассчитываю суммарную дозу радиации, напрямую зависящую от стадии рака пищевода. При проведении этих расчётов в обязательном порядке учитываются результаты проведённых МРТ и КТ, позволяющие наиболее точно определить размеры новообразования. Выбранная площадь воздействия размечается микроскопическими татуировками и определяется зона обработки. Процесс планирования может занимать от нескольких минут до двух часов. Будет проведено КТ или МРТ для точного определения опухоли и структур вокруг нее.

Важно! Для достижения наилучших результатов в подготовительные мероприятия должна быть включена процедура моделирования, целью которой является подбор оптимального положения тела пациента во время каждого сеанса. Все действия проводятся на оборудовании, имеющем большое сходство с натуральным излучателем. Человек во время её проведения располагается точно так, как будет лежать во время настоящей терапевтической процедуры, а специалист отмечает это в протоколе лечения. Предварительный подбор подходящего положения очень важен, так как обеспечивает онкобольному комфортное нахождение в неподвижном состоянии во время длительного сеанса ЛТ.

Тактика проведения процедуры облучения

После того, как подготовительные процедуры будут закончены, радиоонкологу может потребоваться 1-2 дня для уточнения всех нюансов лечебного облучающего курса, заключающихся в выборе типа излучения, за подачу которого отвечает линейный ускоритель, подающий пучки заряженных частиц. Он может быть как вращающимся, так и неподвижным, что также связано с медицинскими показаниями больного.

Сама процедура проходит следующим образом:

• пациента проводят в кабину и укладывают в предварительно выбранной позе на специальный стол, где он должен будет лежать в неподвижности, но без особого напряжения, во время всего сеанса (15-30 минут);
• медперсонал переходит в соседнюю комнату, откуда производится включение аппаратуры. Общение врача и пациента будет проходить через соединяющее помещения окошко или телевизор;
• процедура полностью безболезненна, но всё-таки онкобольным, проходящим курс лучевой терапии, радиологи перед каждым сеансом напоминают, что при малейшем недомогании об этом следует сообщить по громкой связи доктору, а не предпринимать самостоятельные меры по его устранению.

Все терапевтические мероприятия, проводимые при помощи ионизирующего излучения, подбираются в зависимости от этапа развития в пищеводном канале злокачественного процесса. Так, лучевое лечение рака пищевода на 2 стадии, выполняется непосредственно в предоперационном периоде, с помощью концентрированной ЛТ. Именно использование излучения высокой концентрации при этой степени недуга позволяет практически в 2 раза улучшить результаты лечения по сравнению с тем, если бы проводилось одно хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия при раке пищевода 3 стадии, когда злокачественные структуры прорастают сквозь всю стенку пищеводного канала, а также присутствует множественное метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, должна быть сочетанной, то есть проводиться одновременно как снаружи, так и изнутри поражённого органа. Только так возможно наиболее полно «выжечь» аномальные клеточные структуры и уменьшить новообразование в размерах до достижения им степени операбельности.

Лучевая терапия при раке пищевода 4 стадии проводится исключительно для облегчения общего состояния онкобольного и снижения мучительных проявлений недуга – нестерпимых болей, внутренних кровотечений, обструкции (непроходимости) пищеводного канала. Паллиативное лечение лучевой терапией назначается в том случае, когда установлен факт неизлечимости пациента, у которого ярко выражены признаки болезни, поддающиеся купированию с помощью ионизирующего излучения.

Курсы, схемы

Излечить полностью или значительно продлить сроки жизни пациента возможно только в том случае, когда будет применяться правильно подобранная терапия. Это касается как , так и облучения или . Использование в лечебных целях ионизирующего излучения предусматривает определённые его курсы и схемы, назначаемые каждому конкретному пациенту в индивидуальном порядке. Дозы лучевой терапии при раке пищевода должны в обязательном порядке варьироваться во времени.

В настоящее время радиологи применяют однократное (протонное), фракционированное (дистанционное) и непрерывное (внутриполостное) облучение. Чаще всего в клинической практике используют фракционирование, которое заключается в воздействии на организм человека общей суммарной дозы радиации в 45-60 Гр (Грей, количественная единица поглощенного человеческим организмом ионизирующего излучения).

Проводится по следующим схемам:

1. Мелкая. Облучение проводится 5 дней в неделю в каждый из которых человек получает минимальную дозу радиации равную 1,8-2,0 Гр.
2. Средняя. Пациент получает дозу излучения, составляющую 4,0-5,0 Гр в день трижды в неделю.
3. Крупная. 1 или 2 раза в неделю человека облучают 8,0-12,0 Гр радиации.

Самое большое значение в лучевой терапии отводится величине дозы за фракцию. Чем она крупнее, тем более результативна. Также необходимо иметь в виду, что ЛТ карциномы пищеводного канала проводится обычно по расщеплённому курсу, который включает в себя 2 этапа с обязательным перерывом между ними, составляющим 3 недели. На первом этапе человек получает облучение в 36-40 Гр, а на втором в 30-34 Гр.

Важно! Для того, чтобы последствия облучения были минимальными, оно проводится несколькими сеансами. Это даёт возможность организму человека адаптироваться к воздействию радиационного излучения и восстановиться.

Дополняющее лечение

Лучевая терапия при раке пищевода всегда проводится совместно с другими видами лечения – оперативным вмешательством и/или . Использование в лечебных целях таких одновременных лечебных протоколов значительно повышает эффективность ЛТ и приводит пациента к скорейшему наступлению ремиссии в патологическом состоянии. Для неоперабельных больных единственным шансом на продления жизни становится сочетание ионизирующего излучения с химией, так называемое паллиативное лечение.

Его проводят по следующей стандартной схеме:

• 1 день – в/в вводится Циспластина и физраствор, после чего проводится облучение. Для каждого конкретного пациента используется индивидуальная доза радиации, рекомендованная специалистом.
• 2,3,4,5 день начинается с ЛТ, а затем онкобольному на протяжении суток прокапывают Фторурацил.

После того, как завершится курс облучения, применяют ещё 4 цикла химии. Такая химиолучевая терапия в современной клинической практике является непреложным стандартом лечения неоперабельных карцином пищеводного канала. Но следует помнить, что она показана не всем пациентам. В связи с тем, что у данного курса имеется высокий риск развития серьёзных осложнений, его не применяют у больных с выраженной кахексией и наличием определённых сопутствующих заболеваний.

Реабилитация: питание, возможные диеты

При проведении курса ЛТ, уничтожающего раковую опухоль пищеводного канала, в здоровых клеточных структурах происходят некоторые изменения, связанные с разрушением генетического аппарата. Помимо этого в них накапливаются свободные радикалы кислорода, обладающие ярко выраженным разрушительным действием, способным в короткие сроки спровоцировать гибель клетки. Для уменьшения негативного воздействия ионизирующего излучения специалисты рекомендуют усилить витаминизацию организма, так как многолетними клиническими исследованиями доказано, что некоторые витаминные группы, а именно А, С и Е обладают антиоксидантными свойствами, блокирующими разрушающее действие свободных радикалов.

Также пациентам, у которых и проводится лучевая терапия, необходимо придерживаться некоторых правил в коррекции пищевого рациона:

• все блюда в ежедневном меню должны быть разнообразными и высококалорийными;
• кушать следует часто, но маленькими порциями и именно в то время, когда хочется, а не принуждать себя к соблюдению строгого режима питания;
• в промежутках между основными приёмами пищи необходимо употреблять йогурты, цельное молоко с добавлением сахара и масла, кефир высокой жирности;
• усилить питьевой режим соками, лучше всего натуральными.

Выполнение этих рекомендаций позволит поддержать ослабленный радиационной терапией организм и добиться максимальной результативности проводимого лечения. , как во время, так и после ЛТ подразумевает обязательный учёт влияния на тканевые структуры и внутренние органы ионизирующего изучения. Специалисты при проведении такого лечебного курса рекомендуют в обязательном порядке включать в рацион варёное мясо, каши (пшеничную, овсяную, рисовую, гречневую) творог, сваренные вкрутую яйца, картофельное пюре, свежее молоко и ягодные кисели. Категорически недопустима жареная, жирная, острая и копчёная пища, так как она для повреждённого пищевода является канцерогеном.

Осложнения и последствия лучевого лечения рака пищевода

При ЛТ карциномы пищеводного канала у облучаемого человека могут возникать достаточно серьёзные осложнения, связанные с лучевой реакцией, провоцирующей в зоне воздействия радиации возникновение органических и функциональных изменений тканевых структур. Специалистами отмечается тот факт, что к лечебным мероприятиям с помощью ионизирующего излучения следует подходить очень серьёзно, так как любая погрешность в терапевтическом курсе может привести к неприятным последствиям.

Чаще всего отмечаются следующие нарушения:

1. Изменение состава крови, характеризующееся уменьшением кровяных телец, лимфоцитов и лейкоцитов, а также развитием склонности к тромбообразованию.
2. Диспепсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, рвота, сухость и ощущение металлического привкуса во рту.
3. Сбои в работе ЦНС – проблемы со сном, появление острых головных болей, апатия и раздражительность.
4. Нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Но, несмотря на сопутствующие осложнения, отказываться от предлагаемого доктором лечения ни в коем случае не следует, так как правильно и без погрешностей выполненная лучевая терапия при раке пищевода прогноз заболевания делает более благоприятным. А для того, чтобы не допустить возникновения опасных осложнений, необходимо во время лечения еженедельно сдавать кровь на анализ, полноценно питаться и как можно больше бывать на свежем воздухе, совершая пешие прогулки.

Информативное видео

С развитием радиобиологии, физики ионизирующих излучений, дозиметрии, новых технических средств и источников излучения появилась возможность научно обосновать проведение лучевого лечения.

В настоящее время лучевое лечение широко применятся как для радикального так и для паллиативного лечения рака пищевода.

Облучение может проводиться как дистанционно, так и контактным методом, когда источник излучения вводится прямо в просвет пищевода непосредственно к опухоли.

Задача облучения заключается в создании в заданном объеме средостения дозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра диаметром 6-8 см длиной 18-20 см, в тех случаях, когда облучается весь пищевод. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль, возможные участки внутристеночного метастазирования, а также околопищеводные зоны регионарных лимфатических узлов.

В тех случаях, когда поражены нижние отделы пищевода в объем облучения целесообразно включать паракардиальные зоны, малый сальник и зону левых желудочных лимфатических узлов.

Оптимальная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли пищевода, составляет 60-70Гр при облучении 5 раз в неделю и разовой очаговой дозе 1,5-2 Гр при классическом фракционировании дозы. При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных источников в просвет специального зонда, устанавливаемого в просвет пищевода в зоне расположения опухоли.

Положение носителя в пищеводе контролируется с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего используется сочетание внутриполостного и наружного облучения. При этом достигается более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем при каждом из используемых вариантов облучения.

Сочетания внутриполостного и наружного облучения могут быть различными. Например, при достаточной ширине просвета пищевода сначала может использоваться внутриполостное облучение, а затем наружное. При выраженном стенозе пищевода лечение должно начаться с наружного облучения. Совместное использование дистанционной и контактной лучевой терапии носит название сочетанной лучевой терапии.

В последние годы все большее внимание онкологов привлекает возможность повышения эффективности лучевого лечения путем использования комбинации с использованием цитостатических препаратов и препаратов, увеличивающих чувствительность опухолевой ткани к облучению.

Противопоказаниями к проведению лучевого лечения являются наличие перфорации опухоли и отдаленные метастазы в другие органы (в печень, почки, легкие).

Нарушения сердечной деятельности и функции почек, гипертоническая болезнь, острые воспалительные заболевания и изменения крови также ограничивают возможность проведения лучевого лечения.

Паллиативное лучевое лечение возможно у большинства больных раком пищевода, особенно оно показано после неудачной попытки хирургического лечения-пробной торакотомии.

Обезвоженных, истощенных и ослабленных больных необходимо специально готовить к лучевой терапии внутривенными инфузиями белковых препаратов, растворов электролитов, небольших количеств крови или ее компонентов. Хотя лечение таких больных редко бывает успешным.

Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком пищевода весьма далеки от оптимальных и ни в коей мере не могут считаться удовлетворительными.

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

• хирургический;
• лучевой;
• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
• комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

При выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции.

Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:

• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы.

При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства - шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.

Паллиативная операция - наложение гастростомы - выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.

Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможны лишь у 10-15% из числа заболевших. У неоперированных больных, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода.

Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются:

• наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода,
• острый медиастинит,
• прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты,
• распад опухоли с признаками кровотечения,
• активный туберкулез легких,
• сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,
• раковая кахексия.

Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:

• наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,
• предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.

Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.

В объем облучения включаются первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.

При поражении верхней и (или) средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.

При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.

Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная за I этап лечения - 36-40 Гр, за II этап - 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.

Химиолучевая терапия

Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель.

В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме:

• цисплатин - 75-100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и
• 5-фторурацил - 750-1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни.

В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.

Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостатов и радиоактивных источников (remote afterloading) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.

Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения пять лет живут в среднем 20-25% больных.

Показатели пятилетней выживаемости зависят от стадии заболевания:

• при Т1 она составляет 48%,
• Т2 - 43%,
• ТЗ - 34% и
• Т4 - 25%.

Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели пятилетней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению.

Органы пищеварительной системы – одно из основных мест локализации патологических злокачественных новообразований.

При этом рак пищевода – самый распространенный диагноз, составляющий порядка 90% от числа всех выявленных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Заболевание отличается относительно медленным прогрессированием. Что это за аномалия, а главное – каковы методы ее устранения?

Рак пищевода – это атипичная мутация клеток отдела, вызывающая появление в его тканях раковых новообразований. В основном, имеет плоскоклеточную структуру. При несвоевременно проведенной терапии характеризуется крайней агрессивностью и неблагоприятным жизненным прогнозом.

В большинстве случаев, от момента диагностирования заболевания до летального исхода, в случае позднего его обнаружения, проходит около полугода. При выявлении патологии на стадии ее формирования у пациента есть все шансы на преодоление 5 – 6 летнего порога выживаемости.

Примечательно, что мужчины болеют раком пищевода в три раза чаще, чем женщины. Пик поражения приходится на старшую возрастную группу – от 70 лет.

Что может медицина?

Лечение патологии определяется стадией и степенью поражения органа, а также общим физическим состоянием пациента в целом, и в основном, включает в себя оперативные способы вмешательства, химиотерапию и лучевое воздействие.

Положительная динамика при этом достигается в единичных случаях – исключение составляют больные с ограниченными поражениями. Определяют несколько направлений лечения:

основное – предполагает радикальное или щадящее (в зависимости от анамнеза) хирургическое вмешательство. Несмотря на большое количество методик, считается основным и наиболее результативным вариантом борьбы с раком пищевода.

После операции проводят курс воздействия лучевыми потоками или прием цитостатических препаратов. Принципом основного направления лечения является максимальное подавление деятельности раковых клеток и устранение очага поражения.

Цель – полное или частичное излечение пациента и приближение условий его жизни к средне комфортным;

паллиативное – применимо пациентам с противопоказаниями к хирургическому воздействию либо в случае неоперабельности данной формы рака. Может дать выраженный эффект при комплексном подборе консервативных способов подавления деятельности раковых клеток, минуя попытку ампутации места первичной локализации новообразования.

При грамотно подобранной схеме терапии возможны продолжительные клинические улучшения, повышающие качество жизни и продлевающие ее сроки;

поддерживающее – к данному способу воздействия на опухоль относят консервативные методы лечения. Назначается на стадиях активного прогрессирования, когда операция уже не принесет положительного результата и рост аномалии практически неконтролируем.

Курсовое назначение приема химиотерапевтических препаратов замедлит распространение опухоли на соседние ткани, снизит скорость метастазирования, а облучение купирует развитие вторичного рака и замедлит атипичные процессы клеточного озлокачествлевания.

Кроме того, поддерживающее лечение основной целью ставит снижение симптоматических проявлений болезни, которые на завершающих стадиях достаточно выражены и сложно переносятся пациентом.

Прием обезболивающих препаратов поможет человеку справиться с болевым синдромом, а препараты направленного спектра действия — несколько продлят ему жизнь.

Хирургическое вмешательство

Для эффективного результата в процессе оперативного вмешательства необходима радикальная резекция общим блоком, включающая ампутацию самой опухоли на уровне тканей, сохранивших свою структурную целостность и не подвергшихся клеточной мутации.

А также всех лимфатических узловых соединений, которые потенциально могут быть поражены раковыми формированиями. Кроме того, показано удаление проксимальной части желудка, в котором содержится дистальный путь оттока лимфатической жидкости.

Методика предполагает дополнительную мобилизацию желудочного отдела по направлению верха с последующим формированием анастомоза, и общей мобилизации толстого и тонкого кишечника.

Обязательным действием при проведении резекции пищевода является лимфодиссекция – не менее чем сразу в двух полостях лимфатического метастазирования. В основном – это подчелюстные лимфоузлы.

Пиропластика, применяемая в процессе манипуляции, даст возможность дренировать желудок. Эти процедуры относятся к крайне сложным, и возрастной фактор играет не в пользу пациента. Отсюда – риск осложнений и развития внутренних воспалений мягких тканей.

К послеоперационным осложнениям относят развитие свищей, недостаточную функциональность анастомоза, желчный рефлекс, провоцирующий сильную боль за грудной зоной, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность. Летальный исход происходит в 10% случаев.

Химиотерапия

Опухоли, поражающие отдел пищевода, характеризуются низкой степенью чувствительности к поражающему действию химических компонентов, содержащихся в противораковых препаратах.

По данной причине способ лечения применяется только комплексно, при этом его эффективность в деле уменьшения величины опухоли – порядка 10 – 30%. Стоит отметить, что степень положительной динамики не зависит от наименования выбранного препарата – их поражающая способность воздействовать на аномалию практически идентична.

При данном виде рака назначают комбинированные схемы приема лекарственных средств. В основном, это Цисплатин и 5-флюороурацил, а так же их производные – Доксорубицин, Блеомицин, Митомицин, Виндесин. Именно они более других адаптированы на устранение активных плоскоклеточных формирований.

Система лечения основана на комплексном сочетании с лучевой терапией, которая предшествует курсу приема химиопрепаратов.

В зависимости от клинической картины прогрессирования заболевания, пациенту назначают от 4 до 6 курсов, каждый их которых имеет 21 дневный перерыв, после чего выбранная схема приема цитостатиков повторяется. При комплексном применении результативность способа – до 40%.

Основное осложнение после такого лечения – чрезмерная токсикация организма, вызванная продуктами опухолевого распада, а так же негативным действием на организм человека самих препаратов. Чаще всего пациента преследуют: тошнота, приступы рвоты, слабость, патологии крови, дисфункция печени.

Лучевая терапия

Лучевое лечение опухоли пищевода, когда операция противопоказана, по-прежнему считается наиболее результативным вариантом терапии больных с данным диагнозом и характеризуется как паллиативное.

Современные методики и инновационное оборудование помогают повысить эффективность воздействия лучевых потоков путем их точечной подачи к месту локализации опухоли, что позволило снизить симптоматические проявления заболевания в среднем на 35%.

Особенно стойкую положительную динамику дает внутриполостной облучающий метод . Суть технологии стоит во введении специального тонкого зондирующего устройства в просвет отдела так, чтобы кобальтовый наконечник, источающий радиоактивные волновые колебания, фиксировался на уровне очага формирования новообразования.

Облучающие устройства ставят по периметру границ патологии и максимально точно на нее воздействуют.

Эффективность от таких процедур способна продлить больному жизнь в среднем на 10 – 12 месяцев при условии общего удовлетворительного физического состояния организма.

Особенности терапии на каждой стадии

Специфика терапии, ее цели и задачи, а так же сочетание способов и продолжительность курсов при данной форме рака в первую очередь зависят от стадии течения заболевания и выглядят следующим образом:

• 1 стадия – является этапом формирования и оттого, насколько грамотно будет выбрано лечение, зависит шанс больного на полное восстановление. В основном, это оперативное вмешательство – его эффективность на этой стадии наиболее высока. Для закрепления положительной динамики и снижения риска развития рецидивирующих процессов показан курс лучевой терапии;

2 стадия – в зависимости от степени распространения опухоли врач может либо провести операцию – если очаг поражения находится в верхней или нижней трети отдела, либо ограничиться облучением – если патология сформировалась в центральной зоне пищевода. Допустима щадящая резекция.

Дополнительно проводится рентгенотерапия – ротационное поражение посредством облучения или радиевая терапия внутриполостным способом;

3 стадия – на данном этапе хирургия, как правило, уже не назначается ввиду ее низкой эффективности. Телегамматерапия и рентгеновское облучение – наиболее оправданные в качестве поддерживающего комплексного воздействия на опухоль, методики.

Если в результате данных мер, величина патологии уменьшилась на 35 – 40%, после курса лучевой терапии можно рассматривать проведение ампутации новообразования описанным выше способом.

На этапе реабилитации – курсы химиотерапии для минимизации риска развития вторичного рака, который возникает более чем в 50% случаев;

• 4 стадия – хирургическое вмешательство и облучение – исключаются. Проводится только симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни больного и максимальное ее продление. Как дополнительные меры, применимы накладывания свища, анастомоз и другие варианты паллиативного воздействия на орган.

Подробнее о подборе методов лечения рассказывается в видео с медицинской конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .