Новообразование решетчатого. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух: симптомы и лечение

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще возникает у мужчин. Среди причин, влияющих на частоту возникновения рака этой области, играют роль и профессиональные факторы. Так, по данным J.P. Vader, Ch.F. Minder, заболеваемость раком полости носа и околоносовых пазух особенно высока у краснодеревщиков. Авторы отметили, что риск смерти у них в 6,6 раза выше, чем у остального населения. Имеет значение этническая принадлежность больных злокачественными опухолями этой локализации. Для этнических групп, представляющих коренное население восточных и юго-восточных районов страны, характерен высокий удельный вес заболеваний злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

Клиника рака полости носа и околоносовых пазух

В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому, например, рак верхнечелюстной пазухи I-II стадии является неожиданностью при выполнении гайморотомии по поводу предполагаемого полипоза этой пазухи или хронического гайморита. Первыми признаками начальных стадий рака полости носа являются затруднение дыхания через соответствующую половину носа и кровянистые выделения. Кроме того, при передней риноскопии нетрудно обнаружить опухоль, локализующуюся в соответствующей половине носа.
При раке клеток решетчатого лабиринта первыми симптомами являются чувство «тяжести» в соответствующей зоне и гнойно-серозные выделения из полости носа. По мере распространения процесса отмечается деформация лицевого скелета. Так, при раке верхнечелюстной пазухи появляется припухлость в области ее передней стенки, а при раке из клеток решетчатого лабиринта - припухлость у верхнего отдела носа со смещением глазного яблока. В этот период при раке всех отделов полости носа и околоносовых пазух появляется серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови. Возможно возникновение болей различной интенсивности, которые при локализации опухоли в задних отделах верхнечелюстной пазухи и поражении крыловидно-небной ямки носят характер невралгических. Такой характер болей бывает и при саркомах этих локализаций, даже при ограниченных процессах. При распространенных процессах, когда диагноз не представляет трудностей, возможно появление таких симптомов, как диплопия, расширение корня носа, интенсивная головная боль, носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов.
Важно с точки зрения не только диагностики, но и прогноза, а также выбора метода хирургического вмешательства определить направление роста опухоли верхнечелюстной пазухи. Анатомические отделы ее определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на четыре анатомических сегмента: верхневнутренний, верхненаружный, нижневнутренний и нижненаружный.
Согласно Международной классификации злокачественных опухолей (6-е издание, 2003), раковый процесс обозначают символами: Т - первичная опухоль, N - регионарные метастазы, М-отдаленные метастазы.

TNM клиническая классификация злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух

Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Верхнечелюстная пазуха:
Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой полости без эрозии или деструкции кости;
Т2 - опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости верхнечелюстной пазухи и крыльев клиновидной кости (за исключением задней стенки), включая распространение на твердое небо и/или средний носовой ход;
ТЗ - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, крыловидно-небную ямку, ячейки решетчатой кости;
Т4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка;
Полость носа и ячейки решетчатой кости:
Т1 - опухоль распространяется на одну сторону полости носа или ячеек решетчатой кости с эрозией кости или без нее;
Т2 - опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и ячейки решетчатой кости с эрозией кости или без нее;
ТЗ - опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстной пазухи, небо, решетчатую пластинку;
Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние структуры орбиты, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку, крылья клиновидной кости, клиновидную или лобную пазуху;
Т4б - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка.
N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3,0 см в максимальном измерении;
N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см в максимальном измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см в максимальном измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в максимальном измерении;
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см;
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см;
N2c - метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в максимальном измерении;
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6,0 см в максимальном измерении.
Примегание. Лимфатические узлы срединной линии расцениваются как узлы на стороне поражения.
М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО - нет признаков отдаленных метастазов;
Ml - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость комплексной диагностики злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием, помимо рутинного исследования, волоконной оптики, КТ и МРТ, а также других современных методов.
Обследование больных следует начинать с тщательного изучения анамнестических данных, позволяющих уточнить характер жалоб пациентов, сроки и последовательность возникновения симптомов заболевания. Затем следует приступить к осмотру и пальпации лицевого скелета и шеи. Производится передняя и задняя риноскопия, иногда пальцевое исследование носоглотки.
На этом этапе выполняется фиброскопия через передние носовые ходы или через носоглотку. Гибкий фиброскоп позволяет детально с увеличением изучить все отделы указанных органов, определить характер опухолевого поражения и состояние окружающих тканей. Небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистальным концом фиброскопа позволяют не только осмотреть все отделы полости носа и околоносовых пазух, но и прицельно взять материал для цитологического и гистологического исследования. Конструктивные особенности аппарата позволяют использовать цветную видеозапись, а также фото- и киносъемку, что важно для получения объективной документации. С помощью фиброскопа можно произвести биопсию опухоли. Информативность метода фиброскопии составляет 93%.
Компьютерная томография позволяет более точно определить локализацию опухоли, ее размеры, форму роста, состояние окружающих тканей и границы деструкции.
МРТ. Получение многоплоскостного изображения обеспечивает лучшую, чем при КТ, пространственную ориентацию и большую наглядность.
МРТ хорошо выявляет новообразования, особенно мягкотканные, позволяет оценить состояние соседних тканей.
Морфологическая верификация опухоли занимает весьма значительное место, так как без точного диагноза невозможно выбрать адекватный метод лечения.

Лечение рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящее время общепризнанным является комбинированный метод лечения. На первом этапе проводится предоперационная лучевая терапия. При злокачественных опухолях верхнечелюстных пазух обычно используют передние и наружнобоковые поля. Облучение проводят ежедневно пять раз в неделю при разовой дозе 2 Гр. Суммарная доза с двух полей составляет 40-45 Гр. Следует сразу подчеркнуть, что увеличение предоперационной дозы до 55-60 Гр позволяет повысить пятилетнюю выживаемость на 15-20%.
Для улучшения отдаленных результатов в последние годы вместе с предоперационной лучевой терапией стали применять химиотерапию, используя препараты платины и фторурацил. Схемы лекарственного лечения весьма разнообразны, однако при плоскоклеточном раке головы и шеи и, в частности, опухолях околоносовых пазух используются следующие:
1-й, 2-й, 3-й дни - фторурацил из расчета 500 мг/м2 поверхности тела по 500 мг внутривенно струйно;
4-й день - препараты платины из расчета 100 мг/м2 поверхности тела внутривенно капельно в течение 2 ч с водной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида.
Для устранения тошноты, рвоты используют антиэметики, такие, как ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.
Таким образом, проводят два курса химиотерапии с интервалом 3 нед и сразу же после 2-го курса приступают к лучевой терапии.
Для потенцирования лучевой терапии на фоне ее проведения применяют платину по схеме: каждую неделю цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно по стандартной методике.
Через 3 нед после окончания лучевого или химиолучевого лечения выполняют хирургическое вмешательство.
При раке носа в случае ограниченного процесса, расположенного в области дна носа и носовой перегородки, можно использовать внутриротовой доступ, при котором рассекают слизистую оболочку передних отделов преддверия рта между малыми коренными зубами (способ Руже).
Мягкие ткани отсепаровывают вверх от нижнего края грушевидного синуса и рассекают слизистую оболочку полости носа. Хрящевую часть перегородки рассекают, что дает возможность отвести наружный нос и верхнюю губу кверху и обнажить дно полости носа. При этом доступе можно широко иссечь новообразование дна полости носа и носовой перегородки в пределах здоровых тканей.
Если опухоль находится в нижних отделах латеральной стенки полости носа, наиболее удобен наружный доступ по типу Денкера. По боковой поверхности носа от уровня угла глаза проводят разрез кожи, огибающий крыло носа, как правило, с рассечением верхней губы. Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке преддверия полости рта на стороне поражения, несколько заходя за среднюю линию и отсепаровывая мягкие ткани до уровня нижнего края орбиты. При этом обнажают на всем протяжении переднюю стенку верхней челюсти и край грушевидного отверстия. Удаляют переднюю и медиальную стенку верхнечелюстной пазухи и иссекают нижнюю стенку, а при показаниях - и средние носовые раковины. Объем операции в полости носа зависит от распространенности опухоли.
При раке клеток решетчатого лабиринта пользуются доступом по Муру. Разрез тканей лица производят по медиальному краю орбиты, скату носа с окаймлением его крыла и отведением хрящевого отдела в сторону. Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кость. Иссекают клетки решетчатого лабиринта и производят ревизию клиновидной пазухи. При показаниях, когда необходимо расширить объем операции, при этом доступе можно иссечь латеральную стенку полости носа, вскрыть верхнечелюстную пазуху, а также произвести ревизию лобной пазухи.
Верхнегелюстная пазуха. Поскольку злокачественные опухоли этой локализации составляют 75-80% всех новообразований полости носа и течение болезни в начальных стадиях бессимптомное, объем операции носит расширенно-комбинированный характер и возможен при удалении всех новообразований этой зоны.
Разрез кожи проводят от внутреннего угла глаза по скату носа, далее подсекают крыло носа и продолжают через верхнюю губу по фильтруму. При одновременной экзенгерации орбиты указанный разрез дополняют верхним по линии брови.
Электрорезекцию челюсти осуществляют методом поэтапной биполярной коагуляции опухоли с последующим удалением тканей кусачками и электропетлей. По завершении операции раневую поверхность коагулируют моноактивным электродом. Для равномерной коагуляции костных структур верхней челюсти между двумя электроразрезами ее следует производить через небольшие марлевые салфетки размером 1x1 см, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия. Если этого не делать, то происходит лишь поверхностное обугливание тканей.
В процессе электрорезекции, чтобы предотвратить перегревание, надо периодически подкладывать на коагулируемые ткани салфетки, смоченные холодным 0,9% раствором хлорида натрия.
Послеоперационную полость заполняют марлевым тампоном, добавляя немного йодоформа. Дефект твердого неба и альвеолярного отростка закрывают защитной пластинкой, изготовленной заранее с учетом объема хирургического вмешательства. Швы на кожу накладывают атравматической иглой с полиамидной нитью. В большинстве случаев повязку на лицо накладывать не следует. После обработки 1% раствором бриллиантового зеленого линию шва оставляют открытой.
При регионарных метастазах их удаляют в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла.
Нарушенные функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникающие после операции такого объема, необходимо восстановить и исправить. С целью исправления косметических нарушений используется методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования. На операционном столе устанавливают защитную пластинку. Через 2-3 нед после операции ставят формирующий протез, через 2-3 мес - окончательный протез с обтуратором, не дающий мягким тканям подглазничной области и щеки возможности западать. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у логопеда значительно уменьшает дефекты функции и фонации.

Прогноз рака полости носа и околоносовых пазух

При раке полости носа и околоносовых пазух прогноз неблагоприятен. Вместе с тем комбинированный метод с предоперационной химиолучевой терапией и электрорезекцией тканей этой зоны в процессе хирургического лечения позволяет получить пятилетнее излечение в 77,5% случаев. При «кровавой» резекции, даже в случае комбинированного лечения, 5-летнее излечение не превышает 25-30%.

Опухоли придаточных пазух носа по локализации и клиническим проявлениям делятся на опухоли верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатой кости, лобной и основной пазух.

Доброкачественные опухоли (фибромы, хондромы, остеомы, папилломы, ангиомы, истинные холестеатомы) придаточных пазух носа встречаются реже злокачественных. Прогноз при доброкачественных опухолях обычно благоприятный. Рост остеом за пределы пазухи вызывает обезображивание лица, иногда смещение глазного яблока. Прорастание в полость черепа бывает редко.

Среди злокачественных опухолей чаще наблюдаются эпителиальные - плоскоклеточные, цилиндроклеточные, базальноклеточные раки, аденокарцинома. Несколько реже встречаются злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения - остео-, хондро-, фибро-, ангио- и веретенообразноклеточные саркомы, гигантоклеточная опухоль. Недифференцированные опухоли типа ретикулосаркомы, лимфоэпителиомы, недифференцированного рака и др. в придаточных пазухах носа возникают редко.

Опухоли придаточных пазух носа обычно возникают у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Им большей частью предшествуют хронические воспалительные процессы, особенно полипозного характера.

Симптоматика начальных проявлений опухолей зависит от их локализации. Темпы дальнейшего роста и распространения опухоли, характер применяемого лечения и прогноз в значительной степени связаны с ее гистологическим строением и биологической характеристикой.

Злокачественные опухоли чаще всего поражают верхнечелюстную пазуху, на втором месте стоят клетки решетчатой кости, на третьем - лобная пазуха и на последнем - основная.

Симптомы в начальных стадиях развития опухолей придаточных пазух носа неотчетливы, часто маскируются воспалительным процессом. По мере роста опухоли и дальнейшего ее распространения появляются различные симптомы, которые можно разделить на четыре группы.

К первой группе относятся жалобы на одностороннее нарушение дыхания, понижение обоняния до полной аносмии, выделение патологического секрета из носа и спонтанные кровотечения. Эти симптомы раньше всего возникают при опухолях клеток решетчатого лабиринта и внутренней стенки верхнечелюстной пазухи.

Вторая группа симптомов отмечается при прорастании опухоли в стенки глазницы или при возникновении в ней реактивных изменений, что может вызвать смещение глазного яблока, нарушение иннервации его мышц или вовлечь в процесс зрительный нерв. Появляются ощущение тяжести в области глаза, диплопия и другие нарушения зрения. При опухоли верхней стенки верхнечелюстной пазухи глазное яблоко смещается вверх и кнаружи; при поражении нижней стенки лобной пазухи оно отклоняется вниз и кнаружи; при опухолях передних и средних клеток решетчатой кости с вовлечением в процесс слезной кости и бумажной пластинки глазное яблоко смещается кнаружи. Более значительные изменения происходят в органе зрения при опухолях основной пазухи и задних клеток решетчатой кости, когда в процесс вовлекаются нервы, проходящие через зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель, и развивается ретробульбарный неврит, атрофия зрительного нерва, параличи мышц глаза.

Третья группа симптомов характеризуется болями различной интенсивности в области лица и головы в связи с вовлечением в процесс ветвей тройничного нерва, костного лицевого скелета или черепа, оболочек мозга и т. п., а также сопутствующими воспалительными изменениями.

К четвертой группе симптомов относятся деформации лица. Так, при поражении передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух возникает более или менее выраженная припухлость области лба или щеки, а при опухолях передних и средних клеток решетчатого лабиринта изменяется форма наружной части носа. При опухолях нижнего отдела верхнечелюстной пазухи наблюдаются поражения альвеолярного отростка верхней челюсти, а также твердого неба. При этом возникают боли в соответствующих зубах, их раскачивание, выпячивание и изъязвление твердого неба.

Клинический диагноз часто устанавливается лишь в поздних стадиях заболевания. Поэтому большое значение имеет рентгенотомографическое исследование, позволяющее обычно установить диагноз опухолей придаточных пазух носа значительно раньше. С целью уточнения гистологической формы опухоли производится биопсия, а также цитологическое исследование содержимого пазух.

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду хронические воспалительные процессы и особенно их гиперпластическую и полипозную формы, кистозные образования в придаточных пазухах носа и их кистовидное растяжение, реже специфические инфекционные гранулемы.

При злокачественных опухолях прогноз зависит от локализации опухоли, ее гистологической формы, стадии процесса и от методов лечения. Метастазирование злокачественных опухолей придаточных пазух носа наблюдается сравнительно поздно, поэтому на прогноз большее влияние оказывает характер первичной опухоли. Обычно прогноз очень плохой при опухолях основной пазухи и задних клеток решетчатой кости, при прорастании опухоли в окружающие пазухи и органы. При злокачественных опухолях лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта прогноз значительно хуже, чем при соответствующих опухолях верхнечелюстной пазухи.

Лечение при доброкачественных опухолях исключительно хирургическое. Опухоль удаляют преимущественно экстраназально и создают широкое соустье пазухи с полостью носа. Лечение больных со злокачественными опухолями зависит от локализации первичной опухоли и от стадии процесса. При опухолях верхнечелюстной пазухи, передних и частично средних клеток решетчатой кости и лобной пазухи лечение комбинированное - лучевое и хирургическое. Чисто хирургическое лечение малоэффективно. Лучевая терапия заключается в предоперационном дистанционном облучении области расположения опухоли с использованием гамма-лучей. Последующее хирургическое вмешательство (операция Денкера, Мура и др.) состоит в диатермокоагуляционном удалении опухоли с частью или всей пораженной пазухой. В полный комплекс комбинированного лечения входит введение в послеоперационную полость препаратов радия, радия-мезотория, радиоактивного кобальта и др. Иногда эту внутриполостную лучевую терапию заменяют или дополняют дистанционным облучением в послеоперационном периоде.

При злокачественных опухолях придаточных пазух носа широко применяется двусторонняя перевязка наружных сонных артерий. Эта операция повышает эффективность лучевой терапии, предотвращает обильное кровотечение при радикальном хирургическом вмешательстве, дает анальгезирующий эффект у инкурабельных больных в последних стадиях заболевания.

В поздних стадиях злокачественных опухолей придаточных пазух носа и при опухолях основной пазухи и задних клеток решетчатой кости, когда анатомо-топографические особенности расположения опухоли или большая ее распространенность исключают возможность соблюдения правил абластики при хирургическом вмешательстве, лучевая терапия становится основным и чаще лишь паллиативным методом лечения. В дополнение к хирургическому и лучевому методам лечения применяют химиотерапию.

Рак носа у детей бывает редко. Различают несколько разновидностей злокачественного образования у детей: плоскоклеточный, базальноклеточный, цилиндроклеточный рак; аденокарциному и др. Среди этих форм рака чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Рак носа может иметь различную локализацию: внешний нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Клиника рака носа.

У пациентов наблюдается развитие общих и местных симптомов заболевания. Среди общих симптомов следует выделить головную боль, нарушение сна, слабость и кахексию, среди местных – одностороннее затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, слезно-гнойные выделения из носа, иногда с неприятным запахом, боль в области лица, зубная боль. Ранними симптомами рака являются нарушения физиологических функций носа, что нередко замаскировано под обычное воспалительное заболевание.

Во время передней риноскопии видно серо-красную опухоль, бугристой формы, с широким основанием, часто с распадом в центре. Она плотно сращена с окружающей тканью и поэтому недвижима, кровоточит при прикосновении. В поздних стадиях опухоль прорастает в соседние участки, вследствие чего происходит деформация и деструкция костей внешнего носа. Следует иметь в виду, что во время передней риноскопии иногда виден обычный полип, который маскируется под рак.

Первичная локализация рака околоносовых пазух чаще всего бывает в верхнечелюстной пазухе. Различают 4 стадии рака.

Диагностика 1 и 2 стадии рака верхнечелюстной пазухи осуществляется при помощи рентгенографии, на которой выявляется гомогенное затемнение с нечеткими контурами; деструкция костных стенок у больных с 1 стадией отсутствует, а во 2 – она появляется. Применяют компьютерную томографию, эхографию, сцинтиграфию. Но окончательный диагноз устанавливается при помощи биопсии опухоли.

Диагностика рака 3 и 4 стадии преимущественно не сложная. Если у больного рак 3 стадии, опухоль проникает в полость рта, носа, орбиту черепа, крыло-небную ямку. Но у некоторых больных опухоль не выходит за границы пазухи, но дает метастазы в региональные лимфоузлы.

Рак верхнечелюстной пазухи 4 стадии прорастает в соседние участки (на скуловую кость, орбиту, череп). Метастазы в региональные лимфатические узлы достигают больших размеров и являются неподвижными. Рак пазухи 4 стадии может не выходить за ее границы, но появляются большие неподвижные метастазы в региональных лимфоузлах или двухсторонние подвижные метастазы в лимфоузлы шеи, или возможны отдаленные метастазы.

Рак решетчатого лабиринта характеризуется частыми носовыми кровотечениями, быстрым ростом, так называемых полипов после их удаления, стойкими патологическими выделениями из носа. Диагноз подтверждается патогистологическим исследованием.

Прогноз рака носа и околоносовых пазух очень серьезный. У больных раком 1-2 стадии в случае эффективного лечения длительность жизни достигает 5-10 лет, а при 3-4 стадии – не превышает 6-10 мес.

Лечение рака носа и околоносовых пазух преимущественно комплексное: сначала проводят предоперационную лучевую терапию, а через 3-5 недель раковую опухоль удаляют, применяя широкий доступ.

Приведено с некоторыми сокращениями

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух не являются редкостью, как это представлялось раньше, и составляют 0.2-1.4% среди других локализаций рака. Несмотря на небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух среди других локализаций, абсолютное число таких больных все же велико.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных полостей примерно одинаково часто развиваются у мужчин и женщин с небольшим преобладанием у женщин. Так же как и при раке других локализаций, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух чаще встречаются у людей старше 40 лет - примерно в 65% случаев наблюдаются в возрасте 50-70 лет. Однако нередко они встречаются и в более молодом возрасте. Описаны случаи развития таких опухолей и у детей. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются в гайморовой пазухе. Затем по частоте следует отметить опухоли решетчатого лабиринта. Значительно реже они наблюдаются в полости носа, лобной и основной пазухах.

Патологическая анатомия . Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух чаще всего имеют строение плоскоклеточного рака (около 80%). Однако в этой области встречаются и другие новообразования: базальноклеточный рак, аденокарцинома, железисто-солидная карцинома, папиллома с озлокачествлением, тонзиллярные опухоли, сатжома, меланома, цилиндрома. Меланобластомы встречаются крайне редко и в отличие от опухолей других ооганов поздно дают метастазы в регионарные лимфатические узлы. По сведениям некоторых авторов, при меланобластоме полости носа вообще редко развиваются метастазы. Эстезионейробластомы, развивающиеся из нейроэпителиальных обонятельных клеток, наблюдаются еще реже. Эти опухоли являются исключительно злокачественными.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы. В передних отделах лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также к околоушным лимфатическим узлам.

Клиника . Клиническое течение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух зависит от локализации, вида и распространенности новообразования. В ранних стадиях процесс очень часто протекает бессимптомно или сопровождается признаками, на первый взгляд, безобидными и наблюдающимися при других неонкологических заболеваниях. Поэтому больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев от начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы рака полости носа и придаточных полостей.

Этих симптомов довольно много, но чаще всего наблюдаются боли, одностороннее нарушение носового дыхания, припухлость лица, гнойные выделения из носа. Боли могут быть разной силы и локализации. Одни авторы считают их поздними симптомами, другие - ранними.

Такой симптом, как боль, при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Можно наблюдать больных с небольшими опухолями, но вызывающими сильную зубную боль, и, наоборот, распространенные новообразования диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же тупые и ноющие боли чаще возникают в поздних стадиях развития процесса.

Боли локализуются обычно в области новообразования или иррадиируют в зубы, височную область, ухо, глаз. Часто бывают головные боли, сопровождающиеся явлениями парестезии лица на стороне расположения опухоли. Головные боли и различный их характер нередко служат первыми признаками заболевания, по поводу которых больные обращаются к врачу. Нередко в таких случаях диагностируются невралгии.

В неясных случаях, когда в области верхней челюсти имеются боли невыясненной этиологии, не исчезающие под влиянием лечения, на это следует обратить внимание ввиду возможного развития злокачественного новообразования. При этом следует помнить, что в ранних стадиях боли обычно не являются интенсивными, головные боли не имеют определенной локализации на стороне расположения опухоли и сопровождаются чувством тяжести в голове. При распространенном процессе боли становятся сильными (больные их связывают с наличием припухлости лица) и иррадиируют в окружающие органы.

При злокачественных опухолях полости носа одностороннее затрудненное носовое дыхание возникает в различные периоды от начала развития новообразования и зависит от его исходной локализации и направления роста. Раньше всего этот симптом появляется при опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода. При новообразованиях гайморовой пазухи затрудненное носовое дыхание развивается после выпячивания внутренней стенки, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Поэтому еще до начала развития нарушений носового дыхания в таких случаях обычно сначала наблюдается усиление секреции слизистой оболочки носа вследствие раздражения ее опухолью.

В дальнейшем, по мере развития воспаления слизистой оболочки и прорастания, как правило, инфицированной опухоли, отделяемое из носа становится слизистой-гнойным. Этот симптом также нередко является причиной обращения больного к врачу. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены многие стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли. Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода по сравнению с другими локализациями опухолей носа и придаточных пазух связано, очевидно, с нарушением физиологии носового дыхания. Физиологами установлено, что в носовой полости вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам.

Кроме описанных симптомов, реже встречаются кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Указанные симптомы являются признаками распространенности опухолевого процесса. По клиническому течению злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нужно стремиться определить основное направление роста новообразования и тем самым составить суждение о прогнозе и выбрать наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону мозга.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи определенные симптомы параллельно изучению рентгенологической картины могут часто навести на мысль о точной локализации процесса и основном направлении его роста. Так, если определяется припухлость щеки, то в большинстве случаев рак верхнечелюстной пазухи исходит из передне-наружной ее стенки. В этих случаях при локализации процесса в верхней части передне-боковой стенки припухлость будет определяться несколько ниже наружного угла глаза или смещать глазное яблоко кверху. При расположении в нижней части передне-боковой стенки появляется припухлость в области преддверия рта или щеки.

Обнаружение опухоли со стороны твердого неба и альвеолярных краев верхней челюсти или изменение свода неба и расшатанность зубов должны навести на мысль о локализации процесса в нижней стенке пазухи. В этих случаях нужно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта. Разрастание опухоли в носовых ходах обычно указывает на локализацию рака на медиальной стенке. Подобный симптом или выпячивание медиальной стенки и полипоз в этой области могут наблюдаться и при расположении опухоли в медиально-верхней части верхнечелюстной пазухи (в антро-этмоидальном углу). При этой локализации опухоли, кроме указанного симптома, определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза и смещение глазного яблока, указывающее на вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта и глазницы. Наконец, припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока обычно наблюдаются при поражении задней или задне-боковой стенок пазухи. Нужно также иметь в виду, что распространение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи может происходить одновременно в нескольких направлениях.

Из описанной картины основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи видно, что симптомы поражения верхне-внутренних областей пазухи совершенно иные, чем при локализации новообразования в нижне-передней части. Первые отличаются также тяжестью клинического течения, худшим прогнозом и выбором метода лечения. Поэтому предложение Ohngren выделять передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей имеет большое практическое значение. Условно эти области Ohngren разделил линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти.

Диагностика . Диагностика злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух часто представляет большие трудности, особенно в начале развития новообразования. В случаях распространенного процесса затруднения в постановке диагноза возникают редко, если в распознавании болезни используются современные клинические и рентгенологические методы. К этим методам относятся прежде всего целенаправленное собирание анамнеза, пальпация, риноскопия (передняя и задняя), фарингоскопия, обзорная и прицельная рентгенография, рентгенография с использованием контрастных веществ, томография, цитологическое исследование пунктатов, биопсия, пальцевое исследование носоглотки. Сочетание указанных методов позволяет диагностировать новообразование в полости носа или распространяющуюся в нее опухоль из окружающих анатомических структур. При этом не только устанавливаются внешний вид опухоли, локализация, кровоточивость, но и выявляются некоторые косвенные симптомы «закрытых» новообразований придаточных пазух носа (деформация латеральной стенки полости носа, отек слизистой оболочки и т. д.).

Рентгенологический метод является ценным, но обычно не в начальной фазе развития процесса в гайморовой полости, а в период распространения на соседние ткани. Ранний рентгенологический признак - затемнение пазухи - наблюдается и при неонкологических заболеваниях. Выявление теней на фоне пневматизированной гайморовой пазухи является ранним рентгенологическим симптомом, но наблюдается редко. Обусловлено это тем, что в такой фазе развития опухоли больные обычно к врачу не обращаются. Такие рентгенологические признаки, как регионарное затемнение, изменение перекреста линий задне-боковой стенки верхней челюсти с большим крылом основной кости, наблюдаются в тех случаях, когда изменяется просвет пазухи, разрушается опухолью кость и появляются другие признаки распространения новообразования.

Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография, использование контрастных веществ, томография) дают ценные диагностические сведения, особенно если рентгенограммы делаются в трех основных проекциях (подуаксиальная, носо-подбородочная, косая) и интерпретация осуществляется с анализом клинических данных.

Нередко, при отсутствии клинических данных о наличии злокачественной опухоли гайморовой пазухи, рентгенологический метод не помогает поставить правильный диагноз. В таких случаях только на операционном столе могут быть окончательно разрешены диагностические затруднения. Роль цитологического метода исследования пунктата для диагностики злокачественных опухолей носа и придаточных пазух полностью еще не изучена. Одни авторы дают этому методу положительную оценку, другие не видят в нем особых диагностических ценностей. Использование же пункции гайморовой пазухи является ценной манипуляцией для отсасывания содержимого полости, промывания антисептическими растворами и при показаниях введения контрастного вещества, что в сочетании с томографией высоко оценивается многими авторами.

В тех случаях, когда злокачественные опухоли небольших размеров дают мало симптомов и являются «закрытыми», перечисленные выше методы могут оказаться недостаточными. Особенно это касается гайморовой пазухи. В подобных случаях заключительным этапом постановки диагноза являются риноантроскопия и биопсия, необходимая для выяснения микроскопического вида новообразования.

Для проведения риноантроскопии нужны определенные условия. Прежде всего вся полость не должна быть занята опухолевыми массами, иначе осмотр произвести не удается. Через нижний носовой ход вскрывают гайморову пазуху с помощью прямого долота. Предварительно слизистую оболочку смазывают 2% раствором дикаина с адреналином и инфильтрируют 1% раствором новокаина (3-5 мл). Гемостаз осуществляют ватным шариком, смоченным в 0,1% растворе адреналина. Риноантроскоп вводят через образованное отверстие. При наличии в полости крови нужно удалить ее электроотсосом.

Причинами позднего начала лечения являются особенности скрытого клинического течения и в связи с этим несвоевременное обращение больных, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети и отказ от использования необходимых современных методов диагностики. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с такими процессами, как серозно-гиперпластические и полипозные синуситы, хронический гнойный гайморит. Реже наблюдаются вторичная холестеатома, фиброзная остеодистрофия, иногда болезнь Вегенера.

Лечение . Комбинированный метод лечения получил наибольшее признание, хотя многие авторы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования кровавого или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии. Основным в лечении указанных новообразований должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально ее удалить. Косметические требования безусловно должны учитываться, но не за счет радикальности операции.

Предоперационную дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа следует рассматривать как первый этап лечения. В первых трех стадиях она проводится ежедневно с 2 полей. Выбор полей облучения, их размеры, форма и размещение зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружно-боковое поля. Ежедневно облучаются 1-2 поля при разовой дозе 200 рад. Общая доза на каждое поле 4000 рад. При поражении четырех анатомических частей также следует применять лучевую терапию. В этих случаях она часто является паллиативной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения настолько регрессирует, что опухоль становится операбельной. Однако саркомы и некоторые другие новообразования под воздействием лучевой иррадиации нередко подвергаются значительной регрессии. Второй (хирургический) этап осуществляется через 4-5 недель после стихания эпителиита слизистой оболочки.

Операции по поводу злокачественных опухолей носа и придаточных пазух травматичны. В процессе предоперационной подготовки проводятся санация полости рта, лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготовляются протезы-обтураторы. Все операции осуществляются под современным наркозом. Перевязка наружных сонных артерий производится лишь при планировании расширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываются, так как вмешательство осуществляется электрохирургическим методом.

Трудности установления границ распространения злокачественной опухоли носа и придаточных пазух обусловливают использование широкого доступа, чтобы можно было сделать ревизию всех полостей и клетчатки глазницы. В этих случаях возможна радикальная операция, даже при распространенных процессах. Наиболее рациональным разрезом кожи является вертикальный по боковой поверхности носа от уровня брови с огибанием крыла носа и рассечением верхней губы. При необходимости произвести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи дополняется поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы.

В вопросах лечебной тактики следует различать злокачественные опухоли слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и полости носа с придаточными пазухами. При первых нет надобности полостно удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При небольших новообразованиях, расположенных в нижних отделах боковой стенки полости носа, может быть произведена операция по Денкеру. Аналогичную операцию иногда можно применить при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразования в верхних частях полости носа предпочтительнее операция по Прайзингу или Муру. Операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях. В остальных случаях объем оперативного вмешательства значительно расширяется и при удалении боковой стенки полости носа иссекают многие анатомические структуры околоносовых пазух.

При злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта лищь иногда при ограниченном поражении может быть показано удаление всех клеток. В остальных случаях после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы объем операции значительно расширен и нередко с удалением всех клеток решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы одновременно производится экзентерация.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи показано ее удаление со всеми стенками и носовыми раковинами или более расширенные операции. Лишь при небольших опухолях (поражение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. При злокачественных новообразованиях полости носа и придаточных пазух электрохирургические способы являются методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции производится «проваривание» кости и опухоли.

Для этого электроды нужно ставить на смоченную физиологическим раствором марлевую салфетку в несколько слоев. «Проваренную» кость и мягкие ткани срезают электропетлей и удаляют кусачками до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухоли и окружающих тканей. Так, слой за слоем, предварительно «проваренные» ткани удаляются до установления границ здоровых тканей.

В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Электрохирургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опухоль, иссечение которой кровавым методом совершенно исключается. После операции марлевые тампоны и салфетки удерживаются в ране с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используется носо-пищеводный зонд или парентеральный способ.

Косметическая сторона операции не может не интересовать как больного, так и врача. Поэтому на каждом этапе оперативного вмешательства - разрез кожи, удаление костных структур и нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и т. д. - необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции в угоду косметике никогда не следует, так как и без этого часто наблюдаются рецидивы. В тех случаях, когда у больных развились метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, что бывает не часто, производится одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудиноключично-сосцевидной мышцей, показана операция по Крайлю.

Прогноз . Несмотря на использование комбинированной методики лечения, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60% случаев. С появлением рецидива прогноз становится очень серьезным, а лечение представляет исключительную трудность. Очень важно диагностировать рецидивы как можно раньше и приступать к комбинированному лечению.

14494 0

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления , при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Осложнения : «раковая» кахексия, менингит, геморрагия, аспирационные и метастатические бронхолегочные поражения.

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах — неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними — опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз , как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование — опухоль лобной пазухи — следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Прогноз пессимистический.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин