Опухоль пищевода: злокачественная и доброкачественная. Доброкачественная опухоль пищевода - симптомы, лечение, типы и диагностика

Страница 7 из 8

Кисты обнаруживаются приблизительно р. 8 раз реже, чем опухоли [Млынчик В. Е. и др., 1975]. Различают приобретенные и врожденные кисты.

Рис. 15. Рентгенограмма. Киста пищевода и симптоматическая ахалазия.
а - ригидность латеральной стенки и атипизм рельефа; б - тугое наполнение, контуры пищевода не изменились, проходимость кардии нарушена.

Тонкие стенки и жидкое содержимое кисты приводят к изменчивости рентгенологическом картины в различные фазы дыхания или при пробах Вальсальвы и Мюллера. Если в покое киста напоминает висячую каплю, то при глубоком вдохе она вытягивается в форму груши, яйца или мяча для регби, а при выдохе вновь округляется, напоминая яблоко. Эти симптомы позволяют довольно уверенно говорить о кисте. Интенсивность изображения таких кист по сравнению с другими патологическими образованиями обычно меньше. Если стенка толстая, хрящевой плотности, а содержимое густое, пастообразное, то киста ничем не отличается от лейомиомы или полипа пищевода.
Лечение кист только оперативное.

Первое описание кист пищевода сделано в 1870 году.

Распространенность. Кисты пищевода диагностиру­ются в 10-17 % всех случаев опухолей и кист средостения у де­тей и в 4-6 % у взрослых.

Этиология. Кисты пищевода могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кисты образуются из островков слизистой оболочки желудка, расположенных в пищеводе (энтерогенные), то островков зародышевого эпителия при отшнуровании трахеи от пищевода (бронхогенные, трахеобронхогенные), в результате удвоения примитивной кишечной трубки (кистозная дубликация), из зачатков кожи (дермоидные). Приобретенные кисты пищевода являются рстенционными.

Патологическая анатомия. Врожденные кисты пищевода изнутри выстланы эпителием (гастроинтестинальным и дыхатель­ных путей). Приобретенные кисты лишены слизистого покрова. В стенке врожденных кист присутствуют гладкие мышечные во­локна, кровеносные сосуды, кроме того, трахеобронхогенные кисты в отличие от Энтерогенных имеют хрящ. Содержимое кист зависит от строения слизистой оболочки и бывает серозным, сли­зисто-гнойным, желатинообразным. Врожденные кисты распола­гаются преимущественно в нижнем отделе пищевода или на уровне бифуркации трахеи. Они могут быть интрамуральными. Чаще такие кисты одиночные, однокамерные, обычно интимно связаны со стенкой пищевода. Размер кист колеблется от 1,5 до 20-30 см.

Симптомы кисты пищевода. Небольшие кисты обнаружи­ваются случайно при рентгенологическом исследовании. При увеличении размеров кисты появляются симптомы сдавления пищевода, органов средостения, легких. Течение заболевания ос­ложняется нагноением и перфорацией с развитием пневмоторакса, бронхиальных свищей.

Диагностика кисты пищевода. Во время физикального обследования в паравертебральной области справа может определяться укороче­ние перкуторного звука, при аускультации — ослабление дыха­ния, смещение органов средостения. На обзорной рентгенограм­ме грудной клетки в заднем средостении находят шарообразное образование с ровными контурами. Диагноз уточняется при ком­пьютерной томографии, эзофагографии.

Лечение кисты пищевода – они подлежат хирургическому удалению.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Энтерогенные кисты средостения (энтерокистомы) — врож­денные заболевания, строение стенки которых напоминает структуру полых органов пищеварительного...
2. Киста селезенки может быть врожденной или приобретенной. Формирование врожденных кист селезенки связано с нарушением эмбрионального...
3. Киста из бронха (бронхогенная киста) это образование, строение стенки которого более или менее напоминает стенки...

Новообразование представляет собой патологический процесс, в результате которого образуются новые ткани с изменениями генетического аппарата клеток, что влечет за собой сбой регуляции их дифференцировки и роста. Новообразования называют опухолями и подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Опухоли пищевода имеют ярко выраженные симптомы, наблюдая которые, больному следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит лечение.

Патологии в пищеводе с образованием новых тканей могут предвещать рак.

Симптомы

Образование, которое возникло у больного совсем недавно, имеет малые размеры, а значит, болезнь не проявляет себя. С ростом опухолей наблюдается различная симптоматика. Таким образом, на первых стадиях опухоли пищевода сопровождаются следующими симптомами:

• пропадает аппетит;
• происходит резкое снижение массы тела;
• ощущается слабость;
• присутствует постоянная утомляемость.

Симптоматика, на первый взгляд, не свидетельствует о возникновении серьезного изменения в организме и больной не придает значения и не спешит обращаться к врачам, но уже с развитием опухоли, она приобретает другие признаки заболевания:

• усложняется процесс глотания пищи за счет сужения пищевода;
• появляется тошнота, рвота, неприятный запах изо рта;
• наблюдаются боли в области грудной клетки, которые происходят из-за защемления нервных окончаний;
• опухоли сопровождаются одышкой, кашлем, болевыми ощущениями в груди, может осипнуть голос и подняться температура тела.

Методы диагностики

Диагностика позволит врачу определить место локализации и размеры новообразованной ткани, выяснить злокачественная она или доброкачественная. Доброкачественные опухоли пищевода диагностируются с помощью рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Злокачественные опухоли пищевода диагностируются рентгенологическим и эндоскопическим методом, к которым имеется дополнение в виде морфологического исследования образцов изменяющихся участков слизистой пищевода.

При рентгенографии исследуется функциональность глотания и определяется место нарушений (в пищеводе или в глотке). Если рентген диагностировал сбой функциональности пищевода, то последующими действиями будут выявления раздражающей пищи. С помощью рентгенографии можно узнать о месте опухоли, ее размере и об общем состоянии пораженного органа.

В пищеводе новые измененные ткани можно диагностировать эндоскопическим методом, который наиболее популярен на первых стадиях заболевания, когда симптоматика мало заметна. Этот способ диагностирования основан на визуальном осмотре, в заборе части слизистой пищевода для остальных необходимых исследований. Диагностировать опухоли можно с помощью ультразвукового исследования, используя компьютерную томографию.

Виды

Прежде чем приступить к лечению образований в пищеводе, важно правильно диагностировать их. Таким образом, классификация опухолей следующая:

• по месту расположения различают: внизу, посередине и вверху органа;
• по строению: берет начало из желез, вырабатываемых слизь и из клеток плоского эпителия.

Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные не несут угрозы для жизни человека при условии своевременного их удаления, если такого рода новые измененные ткани оставить незамеченными, они примут злокачественную форму. Злокачественные опухоли отличаются разрастанием метастаз и несут угрозу для жизни человека.

Доброкачественные

Опухоли пищевода могут быть доброкачественными

Доброкачественная опухоль пищевода представляет собой новообразование, которое образуется из различных слоев стенок желудка и отличается замедленным развитием без генетических изменений клеток. Таким образом, доброкачественное образование имеет место локализации слизистое, подслизистое, подсерозное и мышечное. Классификация доброкачественных патологических разрастаний тканей следующая:

• эндогастральные;
• интрамуральные;
• экзогастральные.

Доброкачественные опухоли пищевода имеют следующие виды:

• Лейомиома. Встречается среди других доброкачественных образований пищевода чаще всего и выходит из его мышечной оболочки. В редких случаях образуется из своей мышечной пластинки слизистой. Локализуются лейомиомы в грудной и шейной части органа и имеют размеры от пяти до восьми сантиметров. Встречается лейомиома у людей мужского пола, возраст которых находится в пределах от 20-ти до 50-ти лет.
• Киста пищевода. Распространяется киста часто в нижней части органа и имеет врожденный характер. Имеет вид тонкостенного образования и содержит в себе прозрачную жидкость с желтым оттенком.
• Ксантома. Ксантома желудка возникает как результат отложения жиров в слизистой оболочке. Наблюдается у пожилых людей с атеросклерозом в сосудах, у больных с атрофической формой гастрита и сахарным диабетом. Ксантома желудка имеет размеры от миллиметра до полутора сантиметров и отличается желтым или бело-желтым цветом.
• Опухоль Абрикосова или зернистоклеточная миобластома. Миобластомиома Абрикосова имеет размеры от сантиметра до четырех. Локализуется в подслизистом слое бронхов и трахеи, имеет округлые крупные клетки и нечеткими контурами и мелкозернистой цитоплазмой. Миобластомиома Абрикосова у каждого второго пациента удаляется методом эндоскопии и в 50% случаях нуждается в повторном хирургическом вмешательстве.

Злокачественные

Злокачественные новообразования представляют собой опухоли, которые полностью или частично потеряли способность к дифференцировке. Наблюдаются злокачественные образования зачастую у людей старше 60 лет. Симптомы злокачественных новообразованных тканей пищевода следующие:

На поздней стадии заболевания наблюдается общая слабость, плохой аппетит, быстрая утомляемость, сухость в ротовой полости, сухость глаз и носа, нарушения сна, повышение потливости. Помимо этой симптоматики у больного повышается температура тела, диагностируется анемия, снижается иммунитет и появляется тошнота со рвотой.

Злокачественные опухоли бывают четырех видов: лимфома, карцинома, рак пищевода и лейомиосаркома, имеют четыре стадии, последняя из которых отличается опухолью различных размеров и разрастанием любого характера отдельных метастазов. Ведущую причину возникновения злокачественных опухолей врачи назвать не могут, они лишь выделяют способствующие факторы. К ним относятся:

• анемия;
• сужение пищевода;
• нарушение в питании;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• грыжа;
• наследственные злокачественные образования.

Лечение

Методы терапии злокачественных и доброкачественных новообразований подбираются для каждого пациента индивидуально. Лечение опухолевидного участка бывает следующих видов:

• хирургическое удаление отдельного участка с опухолью;
• интубация, которая основана на введении в пищевод специальной трубки, которая способна улучшить глотание и увеличить сужение;
• радиотерапия необходима в случае наличия опухоли с внешней стороны органа;
• лазерная терапия применяется при необходимости удаления новообразования за несколько циклов;
• химиотерапия способна уменьшить опухолевидный участок и имеет возможность приостановить развитие рака.

Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли пищевода подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. В мировой литературе имеются сообщения о 400 операциях, выполненных по поводу этих новообразований, причем более 100 из них произведено отечественными хирургами. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года (А. А. Гукасян). Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные - в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки пищевода постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей - лейомиом.

Патологическая анатомия. 50-70% всех доброкачественных опухолей пищевода - это лейомиомы (рис. 7). Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже - из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок пищевода, иногда же циркулярно охватывают его просвет.

Кисты пищевода могут быть приобретенными (ретенционные) и врожденными (бронхогенные и энтерогенные). Ретенционные кисты, возникающие вследствие закупорки протоков желез, для хирургии не представляют интереса, так как они располагаются в подслизистом слое и не достигают больших размеров. Бронхогенные (мерцательные) кисты являются результатом нарушении дихотомического деления первичной трахеи, однако ряд исследователей предполагает возможность развития этих кист из отщепившихся элементов недифференцированной ткани передней кишки или трахеальной почки в процессе отделения трахеи от пищевода.

Энтерогенные кисты пищевода являются следствием порока развития пищеварительной трубки.

Макроскопически кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. При гистологическом исследовании стенки бронхогенных кист обнаруживается на внутренней ее поверхности мерцательный эпителий, который нередко разрушается от постоянного давления на него содержимого кисты. Снаружи стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон, хряща и кровеносных сосудов (рис. 8). Энтерогенные кисты выстланы изнутри эпителием желудочно-кишечного происхождения или же эпителием нормального пищевода.

Клиническое течение. Доброкачественные опухоли пищевода, в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.

У 6,8% оперированных больных (по данным А. А. Гукасян) болезнь протекала бессимптомно.

Рис. 7. Лейомиомы пищевода: 1 - лейомиома, состоящая из одного узла; 2 - лейомиома, состоящая из многих узлов.
Рис. 8. Стенка эпителиальной кисты пищевода.

Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.

Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса пищевода. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.

Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,- кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие - развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (см. ниже Рентгенодиагностика). Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль пищевода.

После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).

Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки пищевода (рис. 9). Пищевод выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли пищевод имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).

Рис. 9. Операция удаления интрамуральной опухоли пищевода: 1 - продольное рассечение мышечной оболочки пищевода над опухолью; 2 - опухоль выделяется из подслизистого слоя; 3 - пластика дефекта в мышечной оболочке пищевода лоскутом диафрагмы на ножке.

Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку пищевода накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах пищевода показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.

При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки пищевода, вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.

Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.

Новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 3-5 % всех опухолей пищевода.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли различают эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы). По отношению к стенке пищевода опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частой является лейомиома, которая состоит из гладких мышечных волокон, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани, имеет вид одиночного (чаще) узла с полициклическими контурами. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, пролабирует в просвет пищевода и вызывает сужение и дисфагию.

Второе по частоте место среди интрамуральных опухолей занимают кисты (ре-тенционные, бронхогенные, энтерогенные). Они не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки протоков слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии органа. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана эпителием. Эти кисты никогда не достигают больших размеров.

Общее состояние больных не страдает. Иногда, в очень редких случаях, отмечается похудание, связанное с. беспокойством. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и длительное время не вызывают клинических симптомов. Обнаруживаются они случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Клинические проявления зависят от локализации, величины и наличия осложнений. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Наиболее частый симптом - медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия, но она наблюдается только у 50 % больных. При больших опухолях больные иногда отмечают боли, ощущение давления за грудиной, диспептические явления. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. При опухолях шейного отдела, имеющих длинную ножку, могут возникнуть регургитация опухоли и асфиксия, при полипах возможны кровотечения. При больших размерах опухоли вследствие сдавления органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение. Злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода наблюдается сравнительно редко.

Диагностика. Клинические признаки позволяют лишь заподозрить заболевание пищевода. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании комплексного рентгено-эндоскопического обследования.

При рентгенологическом исследовании выявляются следующие характерные признаки внутристеночных доброкачественных опухолей - четкие, ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в области дефекта. Особенно хорошо видно это в условиях пневмомедиа-стинума. Внутрипросветные доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются разнокалиберными единичными контурами, которые обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. При доброкачественных опухолях циркулярного поражения пищевода не происходит, а поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает. При эзофагоскопии уточняются характер образования, его локализация, протяженность, состояние слизистой. Биопсию следует выполнять только при наличии деструкции слизистой и внутрипросветном расположении новообразования.

Лечение. При доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития различных осложнений показано оперативное лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эндоскоп, а при больших внутристеночных образованиях выполняют вылущивание (энуклеацию) опухоли без повреждения слизистой оболочки.

Исходы. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, так как отдаленные результаты обычно хорошие и рецидивов опухоли не наблюдается.

Злокачественные новообразования пищевода. Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречаются рак пищевода и саркома пищевода.

Рак пищевода. Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа и составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 2-3-е место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) - женщины. В целом мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. У жителей северных и восточных районов рак пищевода возникает наиболее часто. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода отмечается в республиках Средней Азии, самая низкая - в Молдавии, Литве. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого, причем этот показатель наиболее высокий в Туркменистане, а самый низкий - в Молдавии. В мире наиболее высоким он является во Франции, самый низкий - в Норвегии, Швеции.

Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хрони^ ческое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пйщей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Анализ причин неравномерной частоты распространения рака пищевода в разных широтах и повышенной заболеваемости в отдельных регионах указывает на некоторые особенности привычек питания местного населения. Жители северных областей, например, более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а в некоторых регионах жители севера употребляют в пищу растопленное сало, сушеную или вяленую рыбу, содержащую мелкие кости, травмирующие слизистую оболочку пищевода. В группу причин, вызывающих возникновение рака, входят такие предраковые заболевания, как рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, длительно существующие изъязвления дивертикулов пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, различные доброкачественные новообразования. Пред-раковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера-Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки с последующим развитием гиперкератоза слизистой полости рта, глотки и пищевода, а также папилломы пищевода.

Патологическая анатомия. Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60 %), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном и абдоминальном (30 %) и верхнегрудном (10 %) отделах пищевода.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода (рис. 9.9, см. цв. вклейку). Скиррозный, или инфильтративный (встречается у 10 % больных), при. котором опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань. Она имеет вид плотной белесоватой муфты, разрастаясь циркулярно, охватывает пищевод и характеризуется обильным развитием стро-мы. При больших размерах опухоли в центре наступает изъязвление и перифокальное воспаление.

Мозговидный, или язвенный, рак встречается у 30 % больных, растет в просвет пищевода и легко распадается. Опухоль имеет четкие границы и быстро изъязвляется, циркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях, но рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Узловатый рак составляет около 60 % всех раков пищевода. Имеет экзофитный рост, разрастается в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит. Однако чаще встречаются смешанные формы опухоли, при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста, с ранним распадом и образованием язвы. Крайне редкой формой является папиллярный, или сосочковый, рак.

По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без него, встречается наиболее часто (у 96 % больных). Реже встречается адено-карцинома - у 3,8 %, еще реже - коллоидный рак. Из крайне редких опухолей следует отметить аденоакантому и карциносаркому (0,04 %).

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться"по пищеводу вверх и вниз, прорастать во все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание в соседние органы с возможным образованием свищей. Лимфогенное метастазирова-ние при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы, причем опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходучревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в средне-грудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях и других органах.

Классификация. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I- четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Проходимость пищевода не нарушена. Метастазы отсутствуют.

Стадия II- опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рис. 9.10. Лимфатические коллекторы пищевода:

1 - шейные; 2- верхние медиастинальные;

3-трахеобронхиальные (прикорневые); 4- параэзофагеальные; 5 - паракардиальные;

6 - левожелудочные

Стадия III - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами:

Проходимость пищевода нарушена полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV- опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM , учитывая при этом следующие факторы: первичную опухоль, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Элемент Т- первичная опухоль:

То - нет проявлений первичной опухоли. Т is - преинваивная карцинома.

Т1, - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2 - опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

Т3- опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Элемент Р - глубина инвазии:

Р1 - рак инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - рак инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный. Р3 - рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку. Р4 - рак выходит за пределы органа.

Элемент N - регионарные лимфатические узлы;

N о - признаков регионарногометастазирования нет.

N1, - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарной зоне.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне.

Элемент М - отдаленные метастазы:

M о - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1а - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.

М1б - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и по существу поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2 ^ перимет-, ра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за фудиной, «прилипания» пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Боли (33 %) - частый симптом рака пищевода. Они возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят ноющий характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированном пищей воспаленной стенки пищевода. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Сры-гивание пищей, или «пищеводная рвота» (23 %), появляется при значительном сте-нозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7 % случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания - слабость, прогрессирующее похудание - являются следствием голодания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва - синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или ган фены легкого.

Диагностика. Достоверный диагноз заболевания часто устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют анамнез, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенотомографию в прямой и боковых проекциях.

Эзофагоскопия показана всем больным, страдающим дисфагией и при любом подозрении рака пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет установить причину дисфагии, уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 92-96 % случаев установить морфологическую структуру опухоли. Следует помнить, что отрицательный результат морфологического исследования не исключает наличие рака, особенно начальных его стадий.

Радиоизотопная диагностика основана на принципе более интенсивного накопления в злокачественных клетках радиоактивного вещества. Радиоизотопное сканирование пищевода позволяет определить локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного фосфора. Лимфодуктофафия, азигография, медиастиноскопия являются вспомогательными методами исследования, позволяющими косвенно судить о

состоянии лимфатических узлов и степени распространенности бластоматозного процесса в средостении.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия, и прежде всего с ахалазией кар-дии, Рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофа-гитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, склерозирую-щим медиастинитом. Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе часто имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно и общее состояние больных, как правило, не меняется, рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода над местом расположения опухоли. Варикозное расширение вен пищевода характеризуется повторными кровотечениями, а в клинике преобладают симптомы цирроза печени и нарушения кровообращения в системе воротной вены.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное удаление опухоли и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализа- ции опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано и больные, как правило, обращаются в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. Рак этой локализации более успешно лечится при помощи лучевой терапии. При раке средне-грудного отдела пищевода производится одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком (операция Льюиса), либо выполняется многоэтапная операция Добромыслова- Терека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 мес. создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. В настоящее время более часто выполняются одномоментные операции - удаление пораженного опухолью грудного отдела пищевода и замещение его желудочным трубчатым трансплантантом, выкраиваемым из большой кривизны желудка. При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости. Отдаленные результаты комбинированного (лучевого и хирургического) лечения несколько лучше, чем только хирургического. Суммарная доза предоперационной лучевой терапии составляет 3000-5000 рад.

При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному. лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся: паллиативные резекции пищевода, реканализа-ции опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфоузлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия (5-фторуроцил или фторофур с метатрексатом и колхамином), однако положительные результаты такой терапии мало заметны. Поиски путей повышения эффективности адъю-вантной терапии при раке пищевода продолжаются и по ряду других направлений этого вида лечения, обычно сочетающихся с хирургическими методами лечения.

Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни,составляет 5-10 мес. Оперативное лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости (около 10%). Прогноз в отношении трудоспособности у больных, перенесших радикальное лечение, всегда остается сомнительным.

Саркома пищевода. Саркома - злокачественная неэпителиальная опухоль. Саркомы пищевода составляют 1-1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, по данным Ве11(1955), они составляют 8 % случаев сарком всего пищеварительного тракта. Впервые саркому пищевода описал Shaman в 1877 г., а первый прижизненный диагноз этого заболевания установил Hacker в 1908 г. Саркома пищевода чаще встречается у мужчин (75 %), чему женщин (25 %), в пожилом возрасте, хотя описаны случаи этого заболевания и у детей.

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосарко-ма), встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Вторичные саркомы и другие злокачественные опухоли пищевода встречаются еще реже, чем первичные. Метастазы в пищевод сарком других органов наблюдаются как исключение, а саркомы средостения, которые по сравнению с другими локализациями этих опухолей отмечаются сравнительно часто, прорастают пищевод в редких случаях. Иногда на пищевод распространяются опухоли, растущие из желудка. Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в его средней и нижней трети, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Считается, что саркомы пищевода метастазируют реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывает слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. Тяжелые кровотечения и анемизация чаще выявляются при опухолях, исходящих из сосудов пищеводной стенки (ангиоэндотелиома, анги-осаркома). При распаде саркоматозного узла, прорастающего вдыхательные пути, возможно формирование пишеводно-бронхиальной или пищеводно-трахеальной фистулы. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией,

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.