Признаки перитонита: основные симптомы при остром и хроническом воспалении. Заболевание перитонит - возбудители, классификация и симптомы, диагностика, лечение

Перитонит – воспалительный процесс в области брюшной полости, который относится к острым хирургическим патологиям. В качестве основного лечения используется только операбельное вмешательство. Если больному своевременно не будет предоставлена медицинская помощь, практически гарантируется летальный исход. Ограничений, касательно возраста и пола не имеет.

Этиология

Этиология данного заболевания хорошо изучена. Перитонит брюшной полости могут спровоцировать такие факторы:

• инфекции;
• патологии органов брюшной полости;
• заражение полости при её ранении;
• гематогенное расширение инфекции из других органов.

Из причин этиологии воспалительного процесса видно, что перитонит - это вторичное заболевание, которое образуется из воспалительного состояния брюшной полости.

Поэтому при диагностике важно установить и первоначальный недуг. Нередко установление первоначальной этиологии возможно только при операции.

Спровоцировать воспалительное состояние в полости могут также такие заболевания:

• аппендицит;
• язва желудка или 12-перстной кишки;
• разрыв кисты яичника;
• ущемление грыжи;
• болезнь Крона;
• холецистит;
• панкреатит.

Классификация

По этиологии различают такие формы недуга:

• бактериальный перитонит;
• абактериальный перитонит.

По перитонеальному выпоту принята такая классификация воспалительного процесса:

• серозный;
• фибринозный;
• геморрагический;
• желчный и каловый;
• гнилостный и гнойный.

По характеру развития воспалительного процесса различают две формы:

• острый перитонит;
• хронический перитонит.

Среди врачей также популярен Мангеймский индекс перитонита. С его помощью можно выяснить степень тяжести заболевания. Учёные из университета Мангейма выделяют 3 стадии перитонита:

• 1 степень - индекс менее 20 баллов;
• 2 степень - индекс от 20 до 30 баллов;
• 3 степень - индекс больше 30 баллов.

Следует отметить, что клиническая картина каждого из подвидов перитонита имеет свои специфические признаки, поэтому для точной постановки диагноза требуется комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

Симптоматика

Перитонит кишечника отличается двумя типами симптомов – местные и общие. К первому типу относятся боли в желудке, напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины. Последний симптом врач может выявить при осмотре пациента. Они возникают в организме человека из-за раздражения полости экссудатом, желчью или содержимым желудка.

Общие – сюда можно отнести симптомы перитонита, которые могут указывать на любое заболевание - температура, слабость, тошнота и рвота, учащённое сердцебиение, сухость кожи и во рту, слабость и помутнение в сознании.

Следует отметить, что каждая стадия развития данного воспалительного процесса имеет свои дополнительные симптомы в клинической картине. Первая фаза характеризуется регулярными болями в области живота, усиливающиеся при движениях. При этом больной ощущает общие признаки перитонита - температуру, боль в животе и рвотные рефлексы.

При второй стадии заболевания все симптомы угасают. Человек уже не чувствует боль в области желудка и раздражение в брюшной полости. Достоверный признак перитонита на этой фазе:

• ощущение вздутия кишечника и желудка;
• проблемный стул;
• метеоризм;
• постоянная рвота.

Добавляются общие симптомы, по которым сложнее определить перитонит и причины его возникновения:

• быстрое биение сердца;
• снижение артериального давления;
• повышение температуры;
• сухость во рту.

На третьей фазе заболевания интоксикация обостряется:

• в связи с нарушением водно-солевого баланса больной становится бледным;
• черты лица обретают более острую форму;
• слизистая рта сухая;
• продолжаются общие симптомы перитонита;
• у пациента постоянная рвота содержимым желудка и кишечника;
• из-за интоксикации рушится нервная система, которая приводит к помутнению сознания и бреду;
• больной может находиться в состоянии эйфории.

Острый перитонит - это воспаление, для лечения которого нужна быстрая госпитализация и оказание срочной медицинской помощи, потому что такое заболевание может привести к летальному исходу.

Хронический перитонит довольно сложно определить, так как симптомы заболевания притупленные и невыраженные. На этой стадии перитонита болезнь не проявляется в рвоте, острых болях и мышечном напряжении. Именно поэтому продолжительное время заболевание может протекать незаметно, и проявляться только в таких симптомах:

• снижение веса;
• повышенное выделение пота;
• повышенная температура тела от 37 градусов до 38;
• проблемы со стулом;
• непостоянные боли в животе.

Такая форма перитонита может диагностироваться как у детей, так и у взрослых. В начале болезни симптомы почти незаметны и неощутимы благодаря компенсаторным возможностям сердечно-сосудистой системы. Первое на что обращает внимание ребёнок - это ограничение в дыхании. Постепенно формируется нарушение в работе сердечной системы, что и способствует ухудшению состояния.

При такой форме недуга медикаментозное лечение может облегчить состояние пациента всего лишь на несколько часов. Потом все симптомы и болезненные ощущения возвращаются в более выраженной форме.

Диагностика

При диагностике заболевания врач опирается на общие анализы и жалобы пациента. Также стоит исследовать пульс и артериальное давление, частоту дыхания и живот, а именно пальпировать больную зону. Далее проводится следующая программа диагностики:

• общее биохимическое исследование крови;
• общее исследование урины;
• анализ на кислотно-щелочное состояние органов;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенологическое исследование;
• прокалывание брюшной полости для выявления патологического содержимого;
• прокол через задний влагалищный свод.

Лечение

Лечение перитонита возможно только посредством операбельного вмешательства. Никакие амбулаторные методы не помогут полностью устранить недуг. Пациент должен находиться в больнице не только до операции, но и после.

При перитоните лечение будет состоять из нескольких этапов:

• предоперационные процедуры;
• операция;
• интенсивная терапия и анализ состояния после хирургического вмешательства.

Перитонит после проведения хирургического вмешательства также требует дополнительного лечения. Из организма нужно вывести патогенную микрофлору, поэтому врачи приписывают ряд препаратов, которые нужно употреблять для улучшения состояния. Медикаментозная терапия состоит из приёма препаратов такого спектра действий:

• антибиотики;
• дезинтоксикационные;
• диуретические;
• коллоидные;
• противорвотные средства.

Восстановление пациента после операции может занимать длительное время. Больному запрещены физические нагрузки, занятия спортом и двигательная активность на протяжении 2 месяцев. На вторые сутки после операции пациента начинают кормить парентеральным питанием. Для восстановления работы кишечника можно переходить на кормление зондом через ротовую и носовую полость.

Диетическое питание после операции

Если заметна положительная динамика, то врач разрешает традиционное питание, но частичное выздоровление приходит только на 5 день. В этот период пациент может есть:

• бульоны из нежирных сортов мяса и рыбы;
• пюре из овощей;
• компоты без сахара.

Постепенно рацион можно разнообразить молочными продуктами, яйцами и нежирным мясом, тем самым добавляя калорийности блюдам.

Строго запрещено употребление:

• копчёностей;
• пряностей;
• сладостей;
• кофе;
• газированных напитков;
• блюд из бобовых.

Осложнения

В случае если лечение не было начато своевременно, могут развиться следующие осложнения:

• инфекционно-токсическое потрясение;
• кровотечение;
• патологические процессы в области почек;
• омертвление частей кишечника;
• воспаление головного мозга;

После проведения операбельного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:

• появление внутрибрюшных спаек;
• межкишечный нарыв;
• развивающийся дефект кишечника;
• вентральная грыжа;
• непроходимость кишечника.

Прогноз

После того как пациент перенёс патогенез перитонита прогноз зависит от длительности заболевания и оказания своевременной медицинской помощи, распространения поражения по брюшной полости, возраста пациента и имеющихся сопутствующих патологий. Летальный исход после лечения возможен на 40%.

Профилактика

Специфической профилактики перитонита нет. Однако если следить за своим здоровьем, соблюдать элементарные правила здорового образа жизни, можно существенно сократить риск развития такого воспалительного процесса.

В развитии перитонита принято различать

реактивную,

токсическую

терминальную фазы

133. Методи обстеження хворих на гострий перитоніт.

134. Клінічна картина місцевого гострого перитоніту.

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

135. Клінічна картина поширеного перитоніту.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

136. Диференційна діагностика гострого перитоніту.

Перитонит следует отличать от патологических процессов в брюшной полости, развивающиеся в близлежащих органах и тканях.

Клиника «острого живота» может появляться при переломах костей таза, позвоночника, нижних ребер, пневмониях. В таких случаях с целью дифференциальной диагностики необходимы динамическое наблюдение, повторные осмотры больного, результаты которых позволяют определиться относительно диагноза.

Редко клинику перитонита может вызвать "сухотка" спинного мозга. Известны также случаи, когда при узелковом периартериите с поражением сосудов брюшной полости наблюдали клиническую картину "острого живота" (в частности перфоративной язвы и панкреатита).

При абдоминальной форме инфаркта миокарда выраженный болевой синдром и мышечная защита могут побудить хирурга к неоправданной лапаротомии. Важным дифференциально-диагностическим тестом в таких случаях являются результаты электрокардиографии, а иногда и лапароцентеза.

Болезнь Шенлейн-Геноха (капилляротоксикоз), особенно абдоминальная форма, сопровождается признаками раздражения брюшины. Геморрагические проявления заболевания и петехии на коже существенно помогают в дифференциальной диагностике. Расслоенная аневризма брюшного отдела аорты и висцеральный-ишемический синдром также могут сопровождаться клиникой «острого живота». Однако при этих заболеваниях имеется перистальтика кишечника и характерен систолический шум над брюшной аортой или брюшным стволом, которые позволяют установить правильный диагноз.

137. Діагностична програма у хворого на гострий перитоніт.

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

138. Лікувальна тактика у хворого на гострий місцевий перитоніт.

Лечение местных перитонитов при незначительной выраженности явлений, наклонности процесса к затуханию, в особенности в случаях пластического воспаления брюшины, обычно консервативное: строгий постельный режим с ограничением движении больного, щадящее, но калорийное и обогащенное витаминами питание, рано начатая энергичная терапия антибиотиками: внутримышечно пенициллин по 100 000 - 500 000 ЕД каждые 3 часа, стрептомицин по 0,5 через 8-12 часов, внутрь тетрациклин и другие антибиотики широкого спектра действия не менее чем по 1 000 000 - 2 000 000 ЕД в сутки. При выявлении осумкованных гнойников необходимо хирургическое вмешательство с последующим лечением большими дозами антибиотиков.

139. Лікувальна тактика у хворого на гострий поширений перитоніт.

Современное лечение распространенного перитонита основывается на применении комплекса лечебных мероприятий патогенетического воздействия: 1) хирургическое вмешательство с целью радикального устранения источника перитонита, предоперационная подготовка, обезболивание и оперативный доступ; 2) тщательная интраоперационная санация брюшной полости; 3) декомпрессивная интубация тонкой кишки; 4) рациональное дренирование брюшной полости и послеоперационная санация ее; 5) местная антибактериальная терапия; 6) общая целенаправленная антибактериальная терапия; 7) интенсивная корригирующая инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, стабилизацию гемодинамических показателей, улучшение микроциркуляции, на компенсацию водно-электролитных, белковых и энергетических потерь; 8) борьба с парезами и паралитической кишечной непроходимостью; 9) лечение послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и ран брюшной стенки.

140. Ускладнення гострого перитоніту.

Патогенетически местные и системные осложнения разделить невозможно, поскольку механизмы их развития универсальны: повышенная функциональная нагрузка при неполноценном обеспечении кислородом и питанием.

К местным осложнениям можно отнести:
-формирование абсцессов брюшной полости,
-кишечных свищей,
-развитие острого панкреатита.

К общим осложнениям можно отнести:
-дистрофию печени и гепатит, вплоть до множественных абсцессов печени,
-пилефлебит,
-печеночную недостаточность,
-ДВС,
-токсическую энцефалопатию,
-почечную недостаточность, сердечную и сосудистую недостаточность.

141. Особливості клінічної картини гострого перитоніту при наявній супутній патології.

142. Лікувальна тактика при гострому перитоніті

143. Особливості передопераційної підготовки при госторому перитоніті

Всех больных с распространенными формами гнойного перитонита мы оперировали под эндотрахеальным обезболиванием. Предоперационная подготовка включала общеизвестный комплекс лечебных мероприятий и проводилась в основном у больных в токсической и терминальной стадии. При установленном диагнозе эта подготовка включала введение наркотиков (п), сердечных препаратов - строфантин 0,01-1,0%, а также 5% раствор глюкозы - 500 мл, 400 мл реополиглюкина, 500 мл раствора Дарроу. Ввиду опасности возникновения некорригируемых метаболических сдвигов, необходимо первоначально устранить волемические нарушения и крайне редко вводить щелочные растворы . Если такая предоперационная подготовка у больного в токсической стадии достаточна, то в терминальной стадии эффективность ее весьма сомнительна. Мы оперировали 12 больных в терминальной стадии (на 4-е и более сутки от начала заболевания) после обычной реанимационной подготовки. Все больные погибли в первые часы и ближайшие сутки после операции

144. Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині

При перитоните показана операция. Разрез срединный, который при необходимости может быть расширен кверху и книзу. Осматривают верхний и средний отделы брюшной полости, малый таз. Место перфорации тонкой или толстой кишки может быть прикрыто фибрином и тогда оно обнаруживается с трудом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до 6 л жидкости. Для постоянного вливания в брюшную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии. Полиэтиленовые или резиновые трубки вводят под печень, под брыжейку поперечной ободочной кишки, в малый таз. Через них происходит отток экссудата и введенного раствора.

При разлитом перитоните, когда гнойный процесс распространяется на средний и нижний отделы, можно ограничиться постоянным орошением брюшной полости раствором антибиотиков, для чего достаточно одного дренажа, который вводят в малый таз или под поперечной ободочной кишкой. Марлевые тампоны применяют для дренирования отграниченных гнойников, имеющих сформированную капсулу.

При отграниченном (местном) перитоните операция может быть закончена введением тонкой полиэтиленовой трубки для вливания антибиотиков.

145. Показання до мініінвазивних методів лікування хворих на гострий перитоніт.

146. Етапи оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті.

147. Післяопераційні ускладнення при гострому перитоніті їх діагностика профілактика та лікування.

Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.

Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

148. Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин).

При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки).

Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия.

Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта.

Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.

Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако срок лечения таких больных больше, чем при неосложненном течении основного заболевания.

149. Визначення поняття грижі.

Гры́жа - выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого.

150. Причини виникнення грижі.

К причинам возникновения паховых грыж относятся ожирение, беременность, поднятие тяжестей, напряжение мышц при дефекации. К грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят также ожирение, беременность, а также очень плотная, обтягивающая одежда, резкие физические усилия, напряжение мышц, кашель, рвота или ранения в области живота.

151. Загальна симптоматика гриж.

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

1) начинающиеся;

2) неполные, или внутриканальные;

3) полные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

152. Значення форми і розмірів грижі для перебігу захворювання.

153. Класифікація зовнішніх гриж черевної стінки.

К клиническому типу классификации грыж относятся следующие виды:

1. По происхождению. Сюда традиционно относят следующие виды грыж:

Врожденные. Этот вид грыж обычно относят к такому понятию,как врожденные пороки развития. Именно поэтому они имеют свои причинные, топографо-анатомические и клинические особенности.

Приобретенные, т.е. те, что образовались после рождения человека в силу различных причин.

2. По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

Неосложненные, т.е. те, которые ничем, кроме анатомических особенностей, себя не проявляют.

Осложненные. Грыжи могут осложняться ее невправимостью, воспалением, застоем каловых масс, разрывом содержимого грыжевого мешка, а также ущемлением грыжи. Именно осложненные грыжи традиционно требуют срочного оперативного вмешательства.

3. По клиническому течению:

Первичные. Впервые возникшие грыжи.

Рецидивные. Обычно так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения.

Послеоперационные. Грыжа, возникающая вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.

4. По возможности вправимости без хирургического вмешательства:

Вправимые, т.е. те грыжи, содержимое которых может быть легко вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или даже вправляется самостоятельно без участия человека.

Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек). Невправимость грыжи обычно развивается постепенно. Внезапно развившаяся невправимость грыжи, которая ранее была вправимой, является характерным признаком ее ущемления и обычно требует срочной госпитализации.

Несколько особняком стоит «гигантская грыжа» - hernia permagna, более 10 см в диаметре, которая порой достигает размеров детской головки или даже футбольного мяча.

154. Ускладнення гриж.

Ущемление грыжи живота считается самым частым и наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть при данной патологии. При этом вышедшие в грыжевой мешок внутренние органы подвергаются сдавлению обычно в области грыжевых ворот, хотя оно может произойти и в области шейки грыжевого мешка, и непосредственно в самом мешке, а точнее в одной из его камер (при многокамерных грыжах). Основной клинический признак внезапно произошедшего ущемления грыжи - появление острой боли в месте её выхода. Ситуация требует немедленного хирургического разрешения.

Невправимой называют ту грыжу, содержимое которой не вправляется назад, в брюшную полость. Проблема эта возникает в результате образования соединительнотканных сращений между стенками грыжевого мешка и вышедшими в его просвет внутренними органами. Нередко такие грыжи бывают многокамерными. Невправимое грыжевое выпячивание (в отличие от ущемлённого) безболезненно либо даёт незначительной интенсивности неприятные ощущения, не напряжено и не сопровождается явлениями кишечной непроходимости кишечника. При натуживании невправимая грыжа может несколько увеличиваться в объёме. Может осложняться копростазом и частичной непроходимостью кишечника. Грыжесечение осуществляется в плановом порядке, однако при подозрении на ущемление показана срочная операция.

Копростаз, или, другим словами, каловый застой в грыжевом мешке развивается вследствие ослабления перистальтики кишки и обычно наблюдается у лиц пожилого возраста и стариков, страдающих склонностью к запорам. В роли предрасполагающих факторов здесь выступают малоподвижный образ жизни, ожирение и обильная еда. Симптомы нарастают медленно. Пациенты предъявляют жалобы на упорную задержку стула, общее недомогание, невыраженные боли, тошноты. Грыжевое выпячивание имеет тестоватую консистенцию и медленно увеличивается в размерах. Ведут таких больных консервативно, назначая лёгкий массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновым маслом либо с глицерином и опорожненяя желудок при помощи зонда. Слабительные средства противопоказаны ввиду того, что они вследствие переполнения приводящей петли способствуют переходу копростаза в так называемую каловую форму ущемления.

Воспаление грыжи живота возникает на фоне инфицирования грыжевого мешка и его содержимого. Кстати, именно со стороны последнего, как правило, и начинается этот патологический процесс. Однако проникновение инфекции может произойти и из брюшной полости, и с кожных покровов. Воспаление грыжи обычно протекает в острой форме по типу серозного, серозно-фибринозного, гнойного или гнилостного. Лечение воспаления вентральной грыжи, если к нему привело инфицирование со стороны грыжевого содержимого, предполагает выполнение срочного хирургического вмешательства с удалением источника инфицирования. Если причиной стало воспаление кожных покровов, тактика консервативная.

Нечасто на практике встречается такое осложнение, как туберкулёз грыжи. В основном он носит вторичный характер и выражается либо в изолированном поражении стенок грыжевого мешка, либо внутренних органов, содержащихся в нём, или же развивается смешанный вариант. При обследовании особое внимание уделяют состоянию лифоузлов брыжейки и илеоцекальной области. В случае обнаружения туберкулёзного процесса во время операции по поводу ущемлённых или неущемлённых грыж вмешательство производят по обычному плану с последующей комплексной антибактериальной терапией.

Инородные тела (конкременты, отшнуровывавшиеся отдельные участки сальника и жировых привесков толстой кишки) в грыжевом мешке, повреждения его и его содержимого, опухоли (фибромы, липомы, фибролипомы, саркомы и карциномы) встречаются очень редко

155. Грижі білої лінії живота. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Грыжа белой линии живота (она же предбрюшинная липома) – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.

Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота.

Лечением грыжи белой линии живота занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Симптомы грыжи белой линии живота:

болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;

боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;

расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;

тошнота, иногда рвота.

Методы диагностики грыжи белой линии живота:

обследование у хирурга;

УЗИ грыжевого выпячивания;

Течение заболевания

В зависимости от расположения относилельно пупка различают следующие грыжи белой линии живота:

надпупочные - расположенные выше пупка;

околопупочные - находящиеся рядом с пупочным кольцом;

подпупочные - расположенные ниже пупка.

В ряде случаев грыжи белой линии живота ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно.

Выделяют три стадии грыжи: предбрюшинную липому, начальную и сформированную грыжу.

На стадии липомы через щелевидные дефекты белой линии живота выпячивается предбрюшинный жир. Затем образуется грыжевой мешок - это уже начальная стадия. При появлении расхождения мышц (диастаза) и прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки тонкой кишки. Грыжа сформировалась: в области белой линии живота возникает плотное болезненное образование, грыжевые ворота (через которые выходят органы брюшной полости) обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см. Нередко возникают множественные грыжи белой линии живота, располагающиеся одна над другой.

Болевой синдром выражен даже на ранних стадиях грыжи белой линии живота, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки.

Осложнения:

ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов:

тошнота, рвота;

156. Пупкові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием в области пупка, которое исчезает или уменьшается в размерах в горизонтальном положении.

Лечением пупочной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Симптомы пупочной грыжи:

выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;

боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле;

расширение пупочного кольца;

Методы диагностики пупочной грыжи:

обследование у хирурга;

рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);

герниография - рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи

УЗИ грыжевого выпячивания.

метастазы рака желудка в пупок.

Течение заболевания

Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная грыжа обнаруживается сразу после рождения: в области пупка имеется шаровидное выпячивание с широким основанием, переходящее в пупочный канатик. При крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается.

Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой мешок срастается с окружающими тканями при помощи спаек. Нередко небольшие пупочные грыжи не доставляют больным беспокойства, если грыжевые ворота достаточно широкие и грыжа свободно вправляется. Большие и невправимые грыжи затрудняют продвижение содержимого по кишечнику, поэтому больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота.

Осложнения:

ущемление пупочной грыжи - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

воспаление грыжи – вызвано воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке;

Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов:

тошнота, рвота;

кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

157. Косі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Косая паховая грыжа , как и многие другие, возникает в силу наличия естественного «слабого звена» в брюшной стенке. В норме у любого человека существует такое понятие, как паховый канал. Его «податливость» при обычных условиях минимальна и потому грыжа развивается далеко не у всех и не всегда. Известно, что сравнительная распространенность паховых грыж очень велика: около 70 % всех грыж живота относится к паховым. Попробуем разобраться в причинах и особенностях возникновения паховых грыж.

Взрослый человек может долгое время не знать, что имеет врожденную косую паховую грыжу, т.к. наличие анатомических условий для ее образования вовсе не означает обязательное клиническое развитие заболевания.

Для проявления грыжи необходимы еще 2 условия:

Ослабление структур, формирующих канал

Увеличение внутрибрюшного давления.

Ослабление мышц и сухожилий развивается, к примеру, при отсутствии регулярных физических нагрузок. Однако этому могут способствовать и другие процессы: некоторые заболевания, возраст, наследственные дефекты строения пахового канала и т.д. Увеличение внутрибрюшного давления довольно часто играет решающую роль в прогрессировании заболевания, которое почти всегда проходит несколько стадий, т.к. происходит постепенное расширение пахового канала по направлению от внутреннего пахового кольца к наружному. Различают следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Лечение косой паховой грыжи хирургическое. Часто применяются классические методики прошлого столетия, которые в некоторых случаях показывают неплохие отдаленные результаты лечения. Сегодня во многих случаях для закрытия канала используются специальные сетки, наглухо закрывающие ворота канала. Но в любом случае правилом хорошего тона считается использование микроинвазивной хирургии, ярким примером которой является эндовидеохирургическая герниорафия (ушивание грыжи с помощью эндоскопической техники). Какую из доступных методик предпочесть решает врач совместно с пациентом. Результаты лечения будут зависеть от уровня оснащения клиники, профессионализма врача, качества ухода и, что также важно, выполнения пациентом врачебных рекомендаций.

158. Прямі пахові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Прямая паховая грыжа имеет другое происхождение. Этот тип грыжи возникает при «продавливании» брюшины и элементов брюшной стенки через место проекции выхода из пахового канала, т.е. наружного пахового кольца, непосредственно под кожу. Если говорить более точно, то происходит выпячивание брюшины через анатомическое образование, именуемое внутренней паховой ямкой (fovea inguinalis medialis). Грыжа проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. При этом грыжа, как правило, не опускается в мошонку. Исключение составляют лишь грыжи больших размеров.

Итак, прямая паховая грыжа встречается реже, чем косая. Основное объяснение кроется в том, что косая грыжа является довольно распространенным врожденным дефектом, а потому требуются лишь условия для заполнения грыжевого мешка, который уже существует. Прямая паховая грыжа всегда приобретённая, поэтому для развития требуются более выраженные условия, приводящие к существенному увеличению риска образования грыжевого мешка. К таким условиям относят значительное ослабление брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления.

Ослабление брюшной стенки происходит благодаря появлению причин, вызывающих истончение мышечного слоя и сухожильного апоневроза. Это случается как вследствие недостаточности физических нагрузок (малоподвижный образ жизни), так и в случае наличия предрасполагающих заболеваний, а также возрастных изменений. Увеличение внутрибрюшного давления обычно сопряжено с увеличением массы тела, склонностью к запорам, развитием некоторых заболеваний.

Грыжа самостоятельно не проходит. Даже если она является вправимой, то грыжевые ворота самостоятельно не закроются, а это значит, что заболевание может прогрессировать и вызывать осложнения. Избавиться от грыжи можно только хирургическим путем. Лечение прямой паховой грыжи заключается в ушивании дефекта, т.е. предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Герниопластика (ушивание грыжи) заключается, прежде всего, в восстановлении целостности брюшной стенки. Возможны два варианта восстановления:

ушивание дефекта до минимального размера, которое обычно происходит с использованием сухожильного апоневроза. Такая «штопка» хоть и эффективна во многих случаях, но применима не всегда.

Герниопластика с использованием специальной «заплатки», которую часто за характерный вид называют «сетка». Иногда прибегают к одновременному использованию обоих вариантов лечения.

Современное оперативное вмешательство вне зависимости от методики пластики канала заключается в использовании эндоскопической техники, которая позволяет при минимальной травматизации брюшной стенки добиться максимального эффекта.

159. Післяопераційні грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

Послеоперационная грыжа живота проявляется выпячиванием в области послеоперационного рубца, которое уменьшается или исчезает в горизонтальном положении.

Лечением послеоперационной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Симптомы

Болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;
боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;
тошнота, иногда рвота.

Методы диагностики

обследование у хирурга;

рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)

герниография - рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

УЗИ грыжевого выпячивания;

компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.

Заболевания с похожими симптомами

пупочная грыжа;

грыжа белой линии живота.

Течение заболевания

Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести боли появляются и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка, резко снижается активность больных, периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.

Классификация послеоперационных грыж:

малые - не изменяют общую конфигурацию живота;

средние - занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки;

обширные - занимают область передней брюшной стенки;

гигантские - занимают две, три и более областей.

Осложнения послеоперационной грыжи живота:

ущемление - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

копростаз - застой каловых масс в толстом кишечнике.

Неотложная помощь требуется при ущемлении послеоперационной грыжи и появлении следующих симптомов:

тошнота, рвота;

кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

быстро нарастающая боль в животе;

грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

160. Стегнові грижі. Клініка, класифікація, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).

Лечением бедренной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Симптомы бедренной грыжи:

появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;

неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Методы диагностики бедренной грыжи:

обследование у хирурга;

ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки;

герниография - рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников.

Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Заболевания с похожими симптомами:

паховая грыжа;

лимфаденит - воспаление лимфоузлов;

тромбофлебит - воспаление варикозного узла устья большой подкожной вены, который располагается в этой области.

Течение заболевания

Грыжа развивается постепенно. Сначала в месте формирующейся грыжи появляются покалывающие боли при тяжелой физической нагрузке. В начале заболевания боли мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время на границе между пахом и бедром появляется выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно образование все больше увеличивается, приобретает округлую или овальную форму и нередко перестает вправляться в брюшную полость.

Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее, отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке.

Осложнения:

ущемление бедренной грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

воспаление грыжи – вызывается воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке;

копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике.

Неотложная помощь требуется при ущемлении бедренной грыжи и появлении следующих симптомов:

тошнота, рвота;

кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

быстро нарастающая боль в паху или мошонке;

грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

161. Защемлені грижі. Типова клініка. Клінічні види защемлених гриж. Діагностика, диференційна діагностика.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу,который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Для ущемления характерны четыре признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2) невправимость грыжи;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следую­щие действия.

Догоспитальный этап:

1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита­ лизации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем­ленных грыж.

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Стационарный этап:

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто­ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;

б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери­тонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже­вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово­дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле­битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.

1. Хірургічна тактика при защемленій грижі.

Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не­ замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимо­сти от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопус­тимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подверг­шегося необратимой ишемии.

Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

2) наличие перистальтики;

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу од­ним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, ко­торый находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.

163. Особливості оперативного втручання при защемленій грижі.

164. Ознаки життєздатності та нежиттєздатності кишки.

1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;

2) наличие перистальтики;

3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгу­ляцию.

165. Запалення грижі. Клініка. Диференційна діагностика. Хірургічна тактика.

Грыжевым воспалением называется состояние, при котором тот или иной воспалительный процесс распространяется на грыжевой мешок, на его содержимое или и на то, и на другое, одновременно. Воспаление – это крайне неприятное и опасное заболевание, способное повлечь за собой тяжелые, необратимые последствия, поэтому при обнаружении первых его симптомов и признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Домашнее лечение заболеваний подобного рода недопустимо. Причины грыжевого воспаления Нередки случаи, когда воспаление грыжи происходит в результате попадания болезнетворных бактерий в грыжевой мешок с поверхности кожи. В данном случае, воспалительный процесс может начаться из-за наличия на поверхности кожи расчесов, трещин, фурункулов, язв, ран или флегмоны мягких тканей. Кроме того, грыжевой мешок нередко инфицируется и изнутри. Способствует этому прободение язв желудка, ущемление кишок, острый аппендицит и иные причины. Помимо всего перечисленного, спровоцировать появление воспалительного процесса может и само содержимое грыжевого мешка (например, придатки матки, кишка, сальник). Симптомы воспаления грыжи К основным признакам грыжевого воспаления относят: - покраснение кожных покровов в зоне грыжи; - увеличение размеров самой грыжи; - увеличение болезненности грыжи; Грыжевое воспаление, вызванное гноеродными бактериями или острой гнилостной инфекцией, распространившейся на грыжу из внутренних органов, протекает крайне тяжело: во-первых, значительно ухудшается общее состояние больного человека, во-вторых - повышается температура его тела, появляются рвота, озноб, икота, иногда - длительная задержка стула и газов, отек, болезненность, воспаление и инфильтрация кожи. Такие случаи грыжевого воспаления требуют безотлагательного операционного вмешательства. В целом же, случаи грыжевого воспаления крайне редки, и встречаются не чаще, нежели один случай на сотню больных обычной грыжей. Кроме того, чаще всего воспалительный процесс бывает с незначительным серозным выпотом. Больных могут беспокоить постоянные, но слабые боли в грыжевом мешке, которые значительно усиливаются при его вправлении или пальпации. В таком случае в качестве лечения назначают строгий постельный режим приблизительно на неделю, местное прикладывание холода, а также сульфаниламиды и антибиотики.

166. Пошкодження (травма) грижі. Клініка. Хірургічна тактика.

Повреждением может быть ушиб содержимого грыжи или нарушения целостности стенки кишки (разрыв), вызывающий развитие перитонита, внутрибрюшное кровотечение или гематому и воспаление грыжи.

Разрывам подвергаются петли кишок, мочевой пузырь, а ушибам - полые органы, сальник и паренхиматозные органы. Встречаются самопроизвольные разрывы кишки в грыже, а также разрывы вследствие закрытой или открытой травмы грыжи.

Повреждения кишки в грыже вызывает развитие перитонита. Итак, клинически повреждения грыжи проявляется признаками острого живота, что требует экстренного хирургического вмешательства.

167. Кишкова непрохідність в грижі. Хірургічна тактика.

168. Невправима грижа. Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Лікування.

169. Сучасні принципи і методи оперативного лікування гриж.

170. Профілактика гриж.

171. Внутрішні грижі. Клініка. Класифікація. Діагностика.

172. Грижі стравохідного отвору діафрагми. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика.

Грыжа пищевого отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причинами возникновения диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей, связок, ножек ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития - так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение. Иногда к диафрагмальной грыже приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В статье рассмотрим стадии развития перитонита. Данная патология является диффузным или локальным воспалением серозного покрова брюшины. Основными признаками патологии выступают боли в животе, напряжение мышц, тошнота и рвота, задержка газов, повышение температуры, тяжелое состояние.

Описание

Сопровождается процесс перитонита выраженными симптомами, развитием недостаточности органов. Летальность при этом составляет приблизительно 20-30 %, а при тяжелых формах достигает 50 %.

Брюшина сформирована двумя серозными листками - париетальным и висцеральным, которые покрывают внутренние органы и стенки полости. Она является полупроницаемой, активной мембраной, которая выполняет множество функций: всасывание экссудата, бактерий, продуктов лизиса, выделение серозной жидкости, механическую и противомикробную защиту органов и др. Важным защитным свойством является способность брюшины к отграничению воспаления благодаря спайкам и рубцам, а также гуморальным и клеточным механизмам.

Прежде чем рассмотреть стадии перитонита, поговорим о причинах недуга.

Причины развития перитонита

Основной причиной перитонитов выступает бактериальная инфекция, представленная неспецифической микрофлорой пищеварительного тракта. Это могут быть энтеробактер, синегнойная или кишечная палочка, протей, стафилококк, аэробы, эубактерии, пептококк, клостридии. В 80 % наблюдений перитонит спровоцирован ассоциацией болезнетворных микробов. Реже возникновение данного процесса обусловлено специфической микрофлорой - микобактериями туберкулеза, гемолитическим стрептококком, гонококками, пневмококками. Поэтому при выборе рациональной терапии перитонита главную роль играет бактериологический посев с определением чувствительности к антибактериальным медикаментам.

Стадии течения перитонита рассмотрим ниже.

С учетом этиологии различают первичный и вторичный перитонит. Для первичных характерно проникновение бактерий в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем или через фаллопиевы трубы. Воспаление брюшины может быть связано с энтероколитами, сальпингитами, туберкулезом гениталий или почек. наблюдаются нечасто.

Последняя стадия перитонита очень опасна.

В медицинской практике чаще сталкиваются с вторичным перитонитом, который развивается вследствие деструктивно-воспалительного процесса или травм. Наиболее часто перитонит возникает после аппендицита (флегмонозного, перфоративного, гангренозного), прободной язвы желудка, пиосальпинкса, разрывов яичников, кишечной непроходимости, окклюзий мезентериальных сосудов, при болезни Крона, флегмонозно-гангренозном холецистите, дивертикулите, панкреатите, панкреонекрозе и др. патологий.

Посттравматический перитонит может возникать вследствие открытых или закрытых повреждений органов. Причиной послеоперационного перитонита может быть дефект наложения лигатур, повреждение брюшины, инфицирование полости и т. д.

Классификация перитонитов и стадии течения представлены далее.

Классификация

В клинической медицине различаются абактериальные (токсико-химические, асептические) и бактериальные перитониты. Первые развиваются вследствие раздражения брюшины неинфекционными агентами (кровь, желчь, желудочный или панкреатический сок, моча). Подобный перитонит быстро принимает характер бактериального в результате присоединения инфекции из просвета ЖКТ.

С учетом характера перитонеального выпота выделяют серозный, геморрагический, фибринозный, желчный, каловый, гнойный, гнилостный перитонит.

В зависимости от процесса течения данная патология подразделяется на острый и хронический перитонит. С учетом распространенности поражений по брюшине различают местный (тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, аппендикулярный, межкишечный) и диффузный. О диффузном перитоните можно говорить, когда воспаление не имеет ограничения и четких границ.

Стадии перитонита

Как же протекает данная патология?

Первая стадия перитонита - реактивная, которая продолжается не более 24 часов. Характеризуется сильной болью в животе, заставляющей больного принимать вынужденное положение - на боку с подогнутыми к животу ногами. Боль распространяется на всю брюшную полость.

Хирург на реактивной стадии перитонита осматривает пациента и выявляет следующие признаки воспаления брюшины:

1. Симптомы Блюмберга-Щеткина - доктор давит на живот, зафиксировав на 2 секунды пальцы в передней стенке. Резкое одергивание руки провоцирует сильнейшие боли у больного с перитонитом.
2. Симптомы Менделя - постукивание живота, что при данной патологии вызывает усиление болевого синдрома и помогает установить локализацию процесса.
3. Френикус-симптом - надавливание в надключичную область. Подобный признак характеризуется раздражением диафрагмального нерва, возникающим при острых процессах в брюшине даже на первой стадии перитонита.
4. - при выдохе пациента специалист проводит пальцами от ребер по направлению к подвздошной кости. Усиление болезненности при этом указывает на раздражение брюшной полости.

На этой стадии появляется рвота, тошнота, гипертермия, повышение давления, учащение пульса.

II стадия перитонита - токсическая, которая длится примерно 2-3 дня. Усиливающаяся интоксикация отодвигает местные симптомы на второй план. Боли в животе и симптомы, которые указывают на раздражение брюшины, приобретают менее выраженный характер. Каковы симптомы, определяющиеся в токсической стадии перитонита?

В клинической картине превалирует парез кишечника и метеоризм с запором, а рвотные массы приобретают зловонный запах. Пульс существенно учащается, давление падает.

III стадия перитонита - терминальная, которая наступает через три дня. Интоксикация становится причиной тяжелейшего обезвоживания. Развивается ишемия тканей, ацидоз и увеличение свертываемости крови, что приводит к полиорганной недостаточности. Дыхание больного становится частым и поверхностным, его давление снижается до критических отметок. На терминальной стадии перитонита при рвоте эвакуируется содержимое сильно вздут, перистальтику определить невозможно даже при прослушивании фонендоскопом. Нервная система реагирует на интоксикацию адинамией. Пациент при этом может пребывать в эйфории, не чувствуя боли. У него наблюдается спутанность сознания, бред.

На самой сложной, терминальной стадии развития перитонита состояние пациента становится чрезвычайно тяжелым: кожный покров и слизистые оболочки приобретают нездоровый синюшный, бледный или желтоватый оттенок, язык пересушен, на его поверхности появляется темный густой налет. Наблюдается также выраженная отечность внутренних органов, вследствие чего нарушается процесс выведения мочи, развивается одышка, сердцебиение усиливается до критических показателей, периодически больной теряет сознание. Данная стадия считается крайне опасной и при этом прогнозы даются весьма неутешительные. При отсутствии лечения пациент погибает в течение суток. Ниже рассмотрим мочевой перитонит, стадии развития и клинику.

Мочевой перитонит

Повреждения мочеточников, перфорация мочевого пузыря могут стать причиной развития так называемого «мочевого» перитонита, который характеризуется изливание мочи в брюшную полость. Тем не менее, подобные явления часто остаются нераспознанными в ходе оперативных вмешательств - только у 4 из 23 женщин ранение мочеточников были опознаны интраоперационно, у 16 больных с мочеполовыми свищами - они образовались в результате неустановленной при операции травмы органов мочевыделения. Об их повреждении свидетельствует истечение мочи через разные периоды времени после операций.

Полные разделения мочеточников заканчиваются, как правило, незаживающими рубцовыми стенозами и свищами, которые вызывают гидронефротические изменения и мочевые перитониты.

Когда моча проливается в околомочеточниковое пространство, она может инкапсулироваться фиброзной капсулой, таким образом, формируется уринома, которая часто занимает все забрюшинное пространство и может опускаться в область таза. При этом развивается недомогание, боль в соответствующей части живота, а иногда симптоматика острого живота. Подобное образование, возникшее при травмах мочеточника, почти у каждого второго больного вызывает серьезные деструктивные изменения в почках и мочевых путях.

На стадии развития мочевого перитонита лечение хирургическое - люмботомия, сопровождающаяся опорожнением уриномы.

Действия хирургов такие же, как и при любом другом, отличие только в симптоматике и длительности патологического процесса.

Диагностика перитонита

Пальпация живота помогает выявить положительную перитонеальную симптоматику: Щеткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. Постукивание по нему характеризуется притуплением звуковых ощущений, что говорит о выпоте в свободной брюшине; аускультивная картина свидетельствует о снижении либо полном отсутствии любых кишечных шумов, прослушиваются симптомы «гробовой тишины», «шум плеска». Вагинальное и ректальное исследование при данной патологии позволяет заподозрить воспалительный процесс в малом тазу (пельвиоперитонит), присутствие экссудата в дугласовом пространстве или крови.

Обзорная рентгенография брюшины при перитоните, который обусловлен перфорацией органов, может указывать на наличие свободного газа (симптом «серпа») под диафрагмой; при кишечной непроходимости наблюдаются Косвенным рентгенологическим признаком перитонита служит ограниченная экскурсия диафрагмы, ее высокое стояние и присутствие выпота в плевральном синусе. Свободная жидкость в брюшине быть определена при проведении ультразвукового исследования.

Изменения в лабораторных анализах крови при перитоните (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез) говорят о гнойной интоксикации.

Лапароцентез

Кроме того, при диагностики данной патологии проводится лапароцентез, который представляет собой пункцию брюшной полости, а также диагностическая лапароскопия. Данный методики диагностирования перитонита показаны в случаях неопределенности и позволяют выявить причину и характер патологического процесса.

Лечение перитонита - методики и лекарства

При диагностике перитонита должны учитываться не только симптомы заболевания. Диагноз ставят на основе лабораторных исследований крови (существенный лейкоцитоз), УЗИ и рентгена брюшины (выявляется область скопившихся экссудатов). При сомнительных диагностических данных хирург должен провести пункцию и лапароскопию.

Этапы операции

Лечение гнойных перитонитов сводится, как правило, к скорейшему проведению оперативного вмешательства. При этом операция состоит из следующих этапов:

1. Подготовка, при которой проводится подача наркоза и очищение кишечника.
2. Устранение главной причины развития перитонита, которое может представлять собой резекцию язвы, иссечение аппендикса и т. п.
3. Удаление из брюшины экссудата и промывание при помощи антисептических средств.
4. Установка дренажа для последующего оттока накапливающейся жидкости.
5. Кроме хирургического вмешательства, пациенту назначается медикаментозная терапия.
6. Борьба с инфекционным заражением включает в себя прием антибактериальных средств («Ампициллин», «Цефтриаксон», «Гентамицин»).
7. Детоксикация, которая представляет собой вливание внутривенно хлористого кальция, гемодеза, раствора рингера или глюкозы. В случае необходимости проводится плазмаферез и гемосорбция.
8. Восстановительные мероприятия дл нормализации состава крови, при которых больному назначаются белковые препараты («Гидролизин», «Альбумин»), плазма, витамин К.
9. Предупреждение дальнейшего накопления в брюшной полости лишней жидкости. При этом пациенту назначают диуретики («Фуросемид», «Лазикс»).
10. Симптоматическое лечение, которое включает в себя прием противорвотных медикаментозных средств («Церукал»), нестероидных лекарств («Ибупрофен»), ликвидацию пареза кишечника («Прозерин»).

В случаях часто проводится несколько хирургических вмешательств до полного подавления экссудации. И хотя медицинская наука и практика достигла на сегодняшний день довольно высокого уровня, тотальный воспалительный процесс в брюшине провоцирует летальный исход практически в 50% случаев. При отграниченном, местном перитоните смерть наблюдается лишь в 5% случаев, в основном, у пациентов с несостоятельностью иммунитета и сильным истощением.

Послеоперационное восстановление пациентов включает антибактериальную и инфузионную терапию, введение иммунокорректоров, озонированных растворов и переливание лейкоцитарной массы. Для противомикробной терапии используется комбинация аминогликозидов, цефалоспоринов и метронидазола, что обеспечивает воздействие на весь спектр потенциальных возбудителей.

Профилактика и прогноз перитонита

Успех терапии данного патологического состояния во многом зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства и полноты объема послеоперационного лечения. Летальность в случаях обширного перитонита крайне высока - погибает практически каждый второй пациент, и смерть при этом наступает от выраженной гнойной интоксикации и недостаточности всех органов.

Поскольку основная масса перитонитов являются вторичными, профилактика их требует незамедлительной диагностики и терапии основной патологии - язвы желудка, аппендицита, холецистита, панкреатита и др. Предотвращение послеоперационного перитонита должно включать адекватный гемостаз, санацию брюшины, оценку состоятельности анастомозов.

Классификация

Перитонит различают по этиологического фактору, способу проникновения и характеру инфекции, характеру экссудата, распространённости воспаления, стадии развития процесса и клинические, течению.

Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный Перитонит (идиопатический) обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проникающими гематогенным или лимфогенным путём, а также через фаллопиевы трубы; встречается редко (около 1%). Вторичный Перитонит является результатом распространения инфекции с воспалительно-изменённых органов (червеобразный отросток, желчный пузырь и так далее), органов, подвергшихся перфорации, ранению или разрыву при закрытом повреждении (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая и тонкая кишка); встречается часто.

По клинические, течению различают Перитонит острый, подострый, вялотекущий и хронический. Острый Перитонит - распространённое и грозное заболевание.

По этиологического фактору различают Перитонит, вызванные: кишечной палочкой, аэробным и анаэробным стрептококком, стафилококком и энтерококками, синегнойной палочкой, протеем, представителями рода Bacteroides, Klebsiella и Clostridium, палочкой Фридлендера, гонококком, микобактерией туберкулёза, пневмококком, бета-гемолитическим стрептококком и другие Более чем в 30% случаев обнаруживают ассоциацию 2-3 возбудителей. В соответствии с характером возбудителя различают Перитонит колибациллярный, стафилококковый, стрептококковый и так далее

Асептический Перитонит- токсико-химический (или абактериальный) возникает вследствие попадания в брюшную полость крови (гемоперитонеум), хилезной жидкости (хилёзный Перитонит- хилоперитонеум), желчи, панкреатических ферментов, мекония, мочи при разрыве мочевого пузыря, а также как результат асептических некрозов внутренних органов. Асептический Перитонит в течение нескольких часов становится инфекционным вследствие проникновения микробов в брюшную полость из просвета кишечника в связи с повышенной проницаемостью его стенок при Перитонит Карциноматоз брюшины, протекающий с выпотом, называют также карциноматозным (раковым) Перитонит Попадание в брюшную полость талька или крахмала с перчаток хирурга вызывает хронический фибропластический Перитонит

В зависимости от характера выпота в брюшной полости различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и гнилостный Перитонит

По характеру распространения воспаления по брюшине Перитонит может быть диффузным (воспаление брюшины не имеет тенденции к отграничению) и отграниченным, когда благодаря раннему образованию рыхлых спаек, слипанию воспалённой брюшины прилежащих органов и адекватной мобилизации механизмов защиты организма в брюшной полости происходит отграничение воспалительного процесса. В случае скопления гнойного содержимого в ограниченной области принято употреблять термин «абсцесс» (поддиафрагмальный, подпечёночный, межкишечный, тазовый, парааппендикулярный и так далее).

По распространённости Перитонит может быть местным (поражается только часть или одна анатомическая область живота); распространённым (поражается несколько анатомических областей); общим, или разлитым (поражаются все отделы брюшной полости).

С клинические, точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патофизиологические изменений в организме больного Перитонит различают: реактивную стадию Перитонит (начало Перитонит), токсическую (характерна для выраженного Перитонит) и терминальную.

Формы Пиодермия в зависимости от этиологических, патогенетических и других признаков приводятся в таблице 1. В связи с тем, что Перитонит, как правило, является вторичным, в клинические, диагнозе на первом месте пишут основное заболевание, затем Перитонит как осложнение с указанием разновидности его.

Исторический очерк

До введения антисептики и асептики в хирургическую практику лечение Перитонит ограничивалось лишь вскрытием или пункцией гнойников в нижней части живота (в паховой области). В России первое описание Перитонит принадлежит В. Шабанову (1816). Первую лапаротомию по поводу Перитонит произвели Тейт (R. L. Tait, 1879), а в России А. И. Шмидт (1881). Сообщения К. К. Рейера (1882), И. Микулича (1884) и Кренлейна (R. U. Kronlein, 1885) поколебали существовавшее представление о неизбежности смертельного исхода при гнойном или гнилостном Перитонит

С разработкой методов асептики (смотри полный свод знаний) и антисептики (смотри полный свод знаний), а также введением общего обезболивания операции по поводу Перитонит стали производиться с меньшим риском.

По мнению Киршнера (М. Kirschner, 1926), решающее значение в лечении Перитонит имеют: ранняя операция, при которой удаляют источник инфекции; удаление экссудата путём промывания или осушивания брюшной полости; послеоперационное отведение экссудата с помощью дренажей. По его данным, с 1896 по 1925 год общая летальность при Перитонит снизилась с 87,5 до 30,7%.

В 30-е годы благодаря организации неотложной помощи, совершенствованию методов общего и местного обезболивания, внедрению переливания крови и кристаллоидных р-ров удалось улучшить результаты профилактики и лечения Перитонит Началось детальное изучение патогенеза и патофизиологии Перитонит, микробной флоры, изменений гемодинамики, дыхания, внутренних органов, показателей кислотно-щелочного состояния, белкового обмена и другие

Появление сульфаниламидных препаратов и антибиотиков позволило снизить летальность при диффузном Перитонит Этому способствовали правильный подбор антибактериальных препаратов, сочетающийся с хирургическим лечением и адекватной интенсивной терапией, позволяющей корригировать нарушения функций жизненно важных органов и систем организма или предупреждать их возникновение.

Этиология

Перитонит может возникнуть в результате любого нарушения целости или проницаемости стенок полых органов, воспаления или разрыва органов брюшной полости и забрюшинного пространства, разрывов кист и дивертикулов, ранения органов брюшной полости и закрытого повреждения их, недостаточности швов после операций. Самой частой причиной Перитонит является острый аппендицит. Второе место занимают заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (прободная язва, ранения). Причиной возникновения Перитонит могут быть также заболевания и повреждения желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, острый панкреатит и другие); патологический процессы в тонкой и толстой кишке (перфорация язв, опухолей, некрозы кишечника, дивертикулиты, ранения); гинекологическое заболевания (сальпингит, внематочная беременность, эндо и параметрит, перфорация матки, разрыв кисты яичника и другие); патологический процессы в печени и селезёнке (повреждения, разрывы и другие); внутрибрюшинные разрывы и ранения мочевого пузыря; повреждения начальной части грудного лимфатических, протока; воспалительные процессы, развивающиеся забрюшинно (паранефрит, заболевания и повреждения почек), в тазовой клетчатке, передней брюшной стенке; осложнения, возникающие после операции на органах брюшной полости (несостоятельность швов, инфицирование брюшной полости, некроз участка сальника и брыжейки и другие).

Важное значение в возникновении Перитонит имеет кровь, попавшая в брюшною полость, так как она при её разложении образует токсичные продукты, усиливающие агрессивность бактерий, замедляет естественное очищение брюшной полости от микробов, препятствуя воздействию защитных механизмов организма (фагоцитоза, воздействия антител и тому подобное).

Первичный, или идиопатический, Перитонит наблюдается в детском возрасте, особенно у девочек. Бактерии проникают в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путём или через фаллопиевы трубы. В 2/3 случаев возбудителем является гемолитический стрептококк и в 1/3 случаев - пневмококк; гонококк встречается редко. Первичный Перитонит может быть вызван также смешанной флорой, как правило, при наличии в организме очага инфекции (ангина, пневмония, респираторная инфекция и другие).

Туберкулёзный Перитонит- редкое заболевание. Он наблюдается во всех возрастных группах, женщины заболевают чаще, чем мужчины. Туберкулёзный Перитонит обычно сочетается с туберкулёзным очагом в организме - в лёгких, кишечнике или в мезентериальных лимфатических, узлах; возбудителем является микобактерия туберкулёза (человеческий или бычий штамм).

Ревматический Перитонит, или так называемый абдоминальный синдром при ревматизме, принадлежит к трудно распознаваемым проявлениям ревматизма. Он чаще встречается как проявление полисерозита (смотри полный свод знаний) у лиц молодого возраста, на фоне повторных ревматических атак, ревмокардита, пороков сердца, перикардита.

Раковый Перитонит представляет собой диссеминацию рака по брюшине в виде мелких узелков, сопровождающуюся обильным выпотом, который в последующем может инфицироваться.

Патогенез

Ориентировочно в патогенезе Перитонит можно выделить следующие фазы. 1. Реакция на местный воспалительный процесс, выражающаяся в неспецифическом ответе системы гипофиз - кора надпочечников на стрессорное воздействие и проявлении местных и общих механизмов защиты; характерна для реактивной стадии. 2. Реакция на поступление в кровь бактериальных токсинов и ферментов, продуктов белковой природы, образующихся в процессе распада клеток; характеризуется признаками, свойственными эндотоксиновому шоку и соответствует токсической стадии. 3. Преобладание признаков септического шока и декомпенсации функции жизненно важных органов (печени, почек, сердца); свойственна терминальной стадии.

Механизм клеточной защиты в процессе развития воспаления сводится к скоплению гранулоцитов, лимфоцитов и макрофагов в зоне повреждения тканей. Лейкоциты и макрофаги активно фагоцитируют и переваривают не только микроорганизмы, но и белки, осуществляют транспорт крупных белковых молекул (слизи, муцина), очищая таким образом брюшную полость. Микроорганизмы, проникающие за пределы зоны воспаления, задерживаются и обезвреживаются в печени, селезёнке клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Важная роль в патогенезе Перитонит принадлежит иммунологический защите, осуществляемой лимфоцитами кишечника, пейеровых бляшек, лимфатических, узлов брыжейки, клетками мезотелия сальника и брюшины, а также иммуноглобулинами (смотри полный свод знаний). Недостаточность иммунных механизмов защиты при Перитонит, по мнению Эккерта и Эйхфусса (P. Eckert, P. Eichfuss, 1978), может быть обусловлена резким уменьшением образования иммуноглобулинов и снижением концентрационной функции лимфатических, системы кишечника по отношению к ним. По данным Мёрля и Диттмера (F. Mori, Н. Dittmer, 1979), Перитонит сопровождается тяжёлой иммунодепрессией.

Одновременно включаются местные механизмы защиты в виде отёка, инфильтрации органов, прилежащих к очагу воспаления (сальника, брыжейки, кишок), слипания их друг с другом и с поражённым органом благодаря выделению фибрина и густого клейкого экссудата, обладающих, по данным К. С. Симоняна, способностью адсорбировать микробы и токсины. В результате воспалительный очаг может быть полностью локализован.

Локализации воспалительного процесса способствуют угнетение моторики кишки, прилегающей к очагу, разграничение брюшной полости на верхний и нижний этажи поперечной ободочной кишкой, значительная величина и подвижность большого сальника, который окутывает воспалительно-изменённый орган.

Если механизмы местной клеточной и гуморальной защиты достаточны для отграничения процесса, то при рациональном лечении болезнь может быть остановлена, а начавшийся Перитонит разрешится выздоровлением. Второй возможный исход - формирование абсцесса (отграниченный Перитонит).

Наиболее часто отграничение экссудата происходит в малом тазу (смотри полный свод знаний Дуглас-абсцесс), и под диафрагмой (смотри полный свод знаний Под диафрагмальный абсцесс), под печенью, в боковых каналах брюшной полости и между петлями кишечника (межкишечный абсцесс).

Послеоперационные абсцессы возникают обычно в зоне оперативного вмешательства. Если защитные механизмы не обеспечивают рассасывания экссудата и остатков крови в зоне операции, то жидкость легко инфицируется, формируется отграниченный Перитонит

При слабости защитных сил организма микробная агрессия нарастает, воспаление прогрессирует, распространяется по брюшине, формируется экссудат, развивается диффузный Перитонит, чему способствуют высокая вирулентность инфекции, интенсивность и длительность микробного заражения, неадекватное лечение.

Если инвазия микробов в брюшную полость происходит медленно, защитные механизмы успевают отграничить воспалительный процесс. При внезапном, быстром поступлении значительного количества инфицированного материала (перфорация полого органа, прорыв абсцесса) защитные механизмы не успевают локализовать процесс и развивается диффузный Перитонит Его развитию способствуют дыхательные движения брюшной стенки и перистальтика кишечника; движения диафрагмы, создающие циклические перепады давления между верхним и нижним этажами брюшной полости; силы гравитации, перемещающие жидкость при изменении положения тела. Слабительные средства, клизмы, препараты, стимулирующие кишечную перистальтику, разрушение отграничивающих спаек и сращений в процессе операции, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, неадекватное дренирование также способствуют распространению воспаления. Неадекватное лечение на фоне ослабления защитных механизмов может привести к развитию общего Перитонит и септического шока (смотри полный свод знаний Сепсис).

Поступление 4 в свободную брюшную полость микробов и токсико-химических агентов (желчи, содержимого желудка) вызывает раздражение огромного рецепторного поля и боли, на которые организм отвечает резким усилением функции системы гипофиз - кора надпочечников, изменением функции сосудистой, дыхательной и выделительной систем.

Нарушения кровообращения в раннем периоде Перитонит обусловлены реакцией организма на стрессорное воздействие. Позднее в механизме этих нарушений основная роль принадлежит гиповолемии вследствие депонирования крови в органах брюшной полости и на периферии, потери жидкости в связи с формированием отёка (смотри полный свод знаний) и экссудата (смотри полный свод знаний). В токсической и терминальной стадии Перитонит токсическими веществами поражается миокард.

Важное значение в механизме нарушения кровообращения имеют эндотоксины, представляющие собой комплекс липополисахаридов, высвобождающихся в процессе гибели грамотрицательных микробов. При поступлении в кровь они соединяются с антителами и комплементом, образуя очень агрессивный анафилотоксин, который в свою очередь способствует высвобождению катехоламинов, гистамина, серотонина, кининов и других гормонов, вызывающих депонирование крови в кишечнике и печени. Вследствие спазма печёночных вен уменьшается венозный возврат крови к правым отделам сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса, нарушению кровоснабжения внутренних органов, падению АД, уменьшению объёма циркулирующей крови, росту гематокрита. Развивается застойная гипоксия (смотри полный свод знаний) и так называемый эндотоксиновый шок (смотри полный свод знаний). При прогрессировании Перитонит нарушения микроциркуляции (смотри полный свод знаний) обусловлены преимущественно развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (смотри полный свод знаний Геморрагические диатезы). Этому способствуют паралич капилляров, дегидратация, перемещение жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстициальный, отёк и атония кишечника.

Атония кишечника, или паралитическая кишечная непроходимость (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника), в начальном периоде Перитонит возникает вследствие рефлекторного симпатико-тонического угнетения моторики кишки и создаёт предпосылки для растяжения кишечника газом и жидким содержимым, повышения давления в нем. В связи с этим тонкостенные вены в стенке кишки сдавливаются, отток по ним затрудняется, увеличивается отёк, ухудшается микроциркуляция в стенке кишки, нарастает гипоксия и увеличивается проницаемость капилляров и самой кишечной стенки. Возникающий в мышечных клетках кишки ацидоз, замещение внутриклеточного калия ионами натрия, снижение электрического потенциала, уровня АТФ и окислительных процессов обусловливают усиление атонии кишечника, потерю воды, электролитов и белка.

Печень и почки сравнительно рано поражаются из-за рефлекторного уменьшения кровоснабжения вследствие спазма сосудов и шунтирования крови через артериовенозные анастомозы. Этот процесс углубляется в результате повышенного выделения катехоламинов, усиливающих катаболические процессы в клетках (гликогенолиз, образование жирных кислот), вызывающих истощение энерго-продукции и снижение уровня АТФ. Жирные кислоты активируют свёртывающую систему крови, углубляют нарушение микроциркуляции в органах. Гипоксия и внутриклеточный ацидоз, возникшие под влиянием указанных факторов, вызывают грубые дистрофические изменения в клетках печени и почек, угнетают их функцию.

Функция почек нарушается вследствие рефлекторного спазма сосудов коркового слоя почки, шунтирования крови. Развитие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания резко нарушает микроциркуляцию в корковом слое почек, способствует образованию фибрина в сосудах клубочков. Гипоксия и ацидоз (смотри полный свод знаний) вызывают дистрофию и некроз эпителия извитых канальцев. Фильтрация первичной мочи резко снижается. В терминальной стадии Перитонит повреждению почечного эпителия способствует снижение АД, уменьшение минутного и ударного объёма сердца. Развивается острая почечная или печёночно-почечная недостаточность (смотри полный свод знаний Почечная недостаточность, Печёночная недостаточность).

Рис. 1-3. Макропрепараты брюшной полости при диффузном гнойном перитоните. Рис. 1. Ограниченные абсцессы с подведёнными к ним резиновыми дренажами. Рис. 2. Вздутие и спайки петель кишечника (сальник удалён, видны резиновые дренажи). Рис. 3. Массивные гнойно-фибринозные наложения и спайки петель кишечника (сальник удалён). Рис. 4 - 8. Микропрепараты париетальной и висцеральной брюшины при гнойном перитоните. Рис. 4. Резкая гиперемия вен (указано стрелками) париетальной брюшины; окраска по Ван-Гизону, × 80. Рис. 5. Тромбоз расширенных вен диафрагмальной брюшины (указано стрелками); окраска по Маллори; × 80. Рис. 6. Фибринозно-гнойные наложения на брюшине (I), слущённые клетки мезотелия (2); окраска по Ван-Гизону; × 80. Рис. 7. Гиперемия и тромбоз (указаны стрелками) поверхностных и глубоких вен диафрагмы; окраска по Маллори; × 80.

Функция лёгких нарушается в связи с уменьшением их перфузий при расстройстве кровообращения. При этом изменяется вентиляционно-перфузионное соотношение, снижается парциальное давление кислорода крови, что обусловливает возникновение гипервентиляции и снижение парциального давления углекислого газа. Усиленное выделение катехоламинов стимулирует катаболические процессы, повышает расход энергии, что поддерживает гипервентиляцию, снижение р СО 2 и O 2 . При эндотоксиновом шоке наряду с нарушением функции лёгких в них ухудшается микроциркуляция вследствие развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, шунтирования крови, отёка интерстициальной ткани и воздействия токсического фактора. Указанные причины, особенно при наличии таких предрасполагающих факторов, как заболевания лёгких, бронхов, сердца, способствуют появлению острой дыхательной недостаточности (смотри полный свод знаний).

Таким образом, возникнув как локальное воспаление брюшины, Перитонит при неблагоприятных условиях становится заболеванием всего организма, поражающим жизненно важные органы и системы.

Белковый обмен (смотри полный свод знаний Азотистый обмен) при Перитонит нарушается в связи с гиперметаболизмом и потерей организмом белка до 50-200 грамм в сутки с экссудатом, мочой, рвотными массами. Содержание белка в плазме понижается. Гипопротеинемия и диспротеинемия более выражены при диффузных формах Перитонит, особенно при проведении перитонеального диализа. Нарушение белкового обмена сопровождается дефицитом азотистого баланса, достигающим 10,2-13,5 грамм в сутки.

При Перитонит обычно отмечаются значительные нарушения водно-солевого обмена (смотри полный свод знаний). В связи с усилением выделения калия с мочой и рвотными массами и выходом его из внутриклеточного пространства может наблюдаться гипокалиемия (смотри полный свод знаний). По мере прогрессирования Перитонит, угнетения выделительной функции почек, дезорганизации метаболизма клеток и их гибели содержание калия в плазме возрастает, гипокалиемия -может перейти в гиперкалиемию (смотри полный свод знаний). Несмотря на реабсорбцию натрия в канальцах почек, выраженной гипернатриемии обычно не наблюдается, так как значительная часть натрия перемещается внутрь клеток, вытесняя оттуда калий. Некоторая часть его депонируется вместе с отёчной жидкостью в интерстициальном пространстве.

Показатели кислотно-щелочного равновесия (смотри полный свод знаний) при Перитонит подвержены значительным колебаниям. В тканях, как правило, отмечается ацидоз, обусловленный нарушением кровообращения в тканях, гипоксией и дезорганизацией метаболизма клеток. В ответ на это включаются компенсаторные буферные системы и механизмы, призванные нейтрализовать возможный сдвиг pH крови в сторону ацидоза. Одной из первых реагирует дыхательная система. Наблюдается гипервентиляция, снижение р СО 2 , дыхательный алкалоз.

В начале Перитонит калий интенсивно выводится почками, так как включается альдостероновый механизм реабсорбции натрия и воды. Дефицит ионов калия в крови, сопровождающийся алкалозом (смотри полный свод знаний), восполняется за счёт внутриклеточных ионов, при этом вместо трёх ионов калия, покидающих клетку, в неё входят два иона натрия и ион водорода. В результате возникает внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз.

В токсической стадии Перитонит, пока выделительная функция почек значительно не нарушена, в крови может быть сдвиг кислотно-щелочного равновесия как в сторону алкалоза (у 2/3 больных), так и в сторону ацидоза. В терминальной стадии Перитонит, когда функция почек грубо нарушается, по мере развития олигурии и даже анурии в крови начинают накапливаться кислые продукты обмена, ионы калия, фосфора, магния, азотистые шлаки. Это сопровождается гиперкалиемией и сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического и дыхательного ацидоза. Т. о., ацидоз внутриклеточный дополняется внеклеточным.

В терминальной стадии Перитонит в связи с лечебный мероприятиями и мобилизацией компенсаторных механизмов может наблюдаться как ацидоз, так и алкалоз.

Патологическая анатомия

Патоморфологически в начальной стадии острого Перитонит наблюдается стандартная реакция брюшины, независимо от характера этиологического агента - бактериального, химического, ферментного, механического и тому подобное Эта реакция проявляется деструкцией мезотелиального покрова, базальной мембраны и соединительнотканных структур брюшины, а также возникновением интенсивных экссудативных процессов, сопровождающихся накоплением в брюшной полости массивного выпота. Масштабы воспалительного процесса брюшины и качественно-количественная характеристика экссудата выявляются позднее, по мере прогрессирования Перитонит

В начальном периоде воспаления (смотри полный свод знаний) экссудат чаще всего имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно серозный выпот становится гнойным с примесью фибрина. С самого начала геморрагический оттенок экссудата наблюдается при карциноматозе брюшины, геморрагическом диатезе, после операций на брюшной полости и тому подобное При прободении полого органа в экссудате может быть примесь желудочного или калового содержимого, желчи и тому подобное

Макроскопически брюшина в начальных фазах Перитонит тусклая, несколько гиперемирована, покрыта клейким фибринозным налётом, образующим рыхлые спайки между раздутыми петлями кишок. Фибринозный налёт локализуется преимущественно в зоне источника Перитонит Постепенно фибринозные плёнки подвергаются уплотнению и организации с образованием плотных спаек (смотри полный свод знаний), разграничивающих диффузный гнойный процесс на отдельные полости, гнойники (цветной рисунок 1-3). Чаще всего такие абсцессы развиваются под правым и левым куполом диафрагмы, а также между петлями кишок (межкишечный абсцесс).

Количество гнойного экссудата в брюшной полости может варьировать от 50 миллилитров до 3 литров и более. Распространение гноя в брюшной полости при диффузном Перитонит, как и локализация отграниченных абсцессов, в известной степени зависит от источника Перитонит Так, например, при прободном аппендиците чаще развиваются парааппендикулярные абсцессы, абсцессы между петлями подвздошной кишки и в правом боковом канале с распространением под правый купол диафрагмы.

Развитие диффузного Перитонит протекает по-разному, в зависимости от того, развился ли сразу после инфицирования брюшной полости общий Перитонит или сначала образовался отграниченный гнойник, который спустя 3 недель и более прорвался в свободную брюшную полость.

Если Перитонит в первом случае протекает с формированием межкишечных гнойников, то есть секвестрацией гноя спаечным процессом, усиливающимся под влиянием антибиотикотерапии, то прорыв гноя из длительно существующего гнойника (подпечёночного, периаппендикулярного, панкреатогенного и другие) почти всегда приводит к развитию общего Перитонит со смертельным исходом.

Фибринозный Перитонит с малым количеством жидкого экссудата (сухой Перитонит) нередко протекает весьма бурно, что дало основание некоторым хирургам обозначать этот вариант перитонеальным сепсисом. Однако анализ секционных материалов показывает что тяжесть такого Перитонит объясняете» во-первых, паралитической кишечной непроходимостью, во-вторых, токсическим шоком, который может быть обусловлен не только бактериальной интоксикацией, но и эндотоксикозом. Патологоанатомически при этом обнаруживают картину ангидромии, жидкое состояние крови в полостях сердца и сосудах, признаки диссеминированного внутрисосудистого свёртывания в микрососудистом русле лёгких, кишечника, почек, реже других внутренних органов.

Так называемый анаэробный Перитонит обычно наблюдается как осложнение газовой инфекции в послеродовом (послеабортном) периоде, а также огнестрельных ранений таза. В брюшной полости можно обнаружить геморрагический выпот, из которого выделяется анаэробная флора, однако брюшина всегда остаётся гладкой, блестящей, без каких-либо признаков воспаления. Тяжесть состояния в таких случаях объясняется газовой инфекцией матки или мышц малого таза, сопровождающейся реактивным выпотом в брюшной полости.

Послеоперационный Перитонит протекает, как правило, по типу гнойного воспаления брюшины, возникает чаще всего вследствие несостоятельности швов анастомозов полых органов, например, после операций на желудке, кишечнике, желчном пузыре, мочевых путях, а иногда и при герметичных швах анастомозов, являясь следствием интраоперационного загрязнения брюшной полости.

Своеобразным клинико-анатомическим синдромом отличается желчный Перитонит, развивающийся при прободении желчного пузыря или внепечёночных желчных протоков. Реакция брюшины не имеет при этом каких-либо особенностей по сравнению с другими видами Острого бактериального Перитонит, однако окрашенный желчью экссудат брюшной полости редко бывает гнойным. Если на вскрытии не обнаруживают прободения желчных путей, говорят о пропотном желчном Перитонит, имея в виду возможность проникновения желчи через глубокие ходы Лушки желчного пузыря при гипертензии желчных путей.

Микроскопически в ранней стадии Перитонит наблюдается десквамация мезотелия, гиперемия и отёк соединительнотканного слоя брюшины, повышение проницаемости капиллярного русла (цветной рисунок 4-7). Эти изменения отражают процессы нарастающей фильтрации в брюшную полость жидкости, выполняющей роль своеобразного биологического диализирующего раствора, как бы санирующего листки брюшины и снижающего концентрацию токсинов. В дальнейшем возникает деструкция базальной мембраны, диапедез лейкоцитов, выпот фибрина, закрывающего зону повреждения. Электронно-микроскопически уже в первые часы заметна активация фибробластов, которые через 2-3 суток мигрируют в фибрин-лейкоцитарную плёнку, образуя в последующем плотные фиброзные спайки.

Деструкция брюшины и интенсивность экссудативной реакции всегда значительно больше выражены вблизи источника Перитонит, например, прободного отверстия органа. При распространённом Перитонит особенно интенсивные гнойно-фибринозные наложения можно обнаружить под куполами диафрагмы (цветной рисунок 8).

Воспалительный процесс весьма быстро распространяется на всю толщу стенки кишки, вызывая картину энтерита или колита. Дистрофические изменения наблюдаются в нервных стволах и узлах ауэрбаховского нервного сплетения; они нарушают моторику кишечника, способствуя возникновению парезов и параличей. Электронно-микроскопически отмечается значительное расширение щелей между базальными отделами энтероцитов кишечных ворсин, указывающее на процессы повышенного сброса жидкости в просвет кишки.

Описанные изменения в яркой форме наблюдаются при бактериальном Перитонит и значительно слабее при асептическом Перитонит, при раздражении брюшины желчью, мочой, соком поджелудочной железы (цветной рисунок 9) и инородным материалом (например, тальком).

В паренхиматозных органах при диффузном Перитонит отмечаются нарастающие дистрофические изменения, обеднение липоидами коры надпочечников, гипостатическая мелкоочаговая бронхопневмония.

При туберкулёзном Перитонит обсеменение брюшины милиарными бугорками сочетается с интенсивным спаечным процессом, который может протекать с образованием небольшого количества геморрагического экссудата.

Раковое обсеменение брюшины нередко сопровождается образованием массивного, богатого фибрином экссудата (асцит-перитонит).

При плохом оттоке лимфы из брыжейки тонкой кишки, а также при ранениях крупных лимфатических, протоков происходит накопление в брюшной полости млечной жидкости (хилоперитонеум). Воспалительных изменений брюшины при этом не отмечается.

Клиническая картина

Клинические, картина Перитонит многообразна. Жалобы и объективные симптомы зависят от первичного заболевания, вызвавшего Перитонит, времени, в течение которого развивался процесс, распространённости его и стадии Перитонит При этом клинические, симптоматика Перитонит не зависит от характера экссудата, образующегося в брюшной полости. Поэтому нужно говорить о многоликой клинические, картине Перитонит, а не о каком-то более или менее стандартном проявлении его.

Больные обычно жалуются на боли, характер и локализация которых зависят от основного заболевания. В связи с этим в анамнезе необходимо настойчиво искать субъективные и объективные симптомы заболеваний, которые наиболее часто вызывают Перитонит Наряду с болями больные, как правило, отмечают тошноту, рвоту, повышение температуры тела.

В первые 24 часа (реактивная стадия) ведущими симптомами являются резкие постоянные боли, усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведёнными к животу ногами, щадит живот, избегает лишних движений. При локализации Источника Перитонит в верхнем этаже брюшной полости возможна иррадиация болей в спину, в область надплечья. Рвота желудочным содержимым обычно не приносит облегчения. Пульс учащён (100-110 ударов в 1 минут), АД нормальное либо понижено. При ряде заболеваний, вызывающих Перитонит (прободение полых органов, тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, странгуляционная непроходимость, панкреонекроз и другие), возможно развитие шока. При локализации источника Перитонит в малом тазу характерны ложные позывы на стул, дизурические симптомы, иррадиация болей в область крестца, промежность. Стул нормальный, иногда жидкий, возможны тенезмы. При некоторых заболеваниях, вызывающих Перитонит (инвагинация кишечника, тромбоэмболия мезентериальных сосудов), каловые массы могут быть с примесью крови.

Токсическая стадия Перитонит характеризуется теми же симптомами, что и реактивная. Однако местные признаки Перитонит несколько сглаживаются, боли и локальная болезненность уменьшаются, защитное напряжение мышц (смотри полный свод знаний Мышечной защиты симптом) ослабляется в связи с истощением висцеромоторных рефлексов, симптом Щеткина - Блюмберга (смотри полный свод знаний Щеткина - Блюмберга симптом) становится менее выраженным. Перистальтические шумы кишечника исчезают (так называемый симптом гробового молчания), наблюдается выраженное вздутие живота, задержка стула и газов.

Общие проявления Перитонит усиливаются в связи с нарастанием интоксикации (смотри полный свод знаний). Пульс резко учащается (св. 110-120 ударов в 1 минут), АД снижается. Температура тела удерживается на высоких цифрах (38- 39°), носит гектический характер. Дыхание учащается, в лёгких появляются хрипы, развивается олигурия (смотри полный свод знаний).

Терминальная стадия проявляется адинамией (смотри полный свод знаний), иногда эйфорией, спутанностью сознания. Черты лица заострены, глаза впалые, кожа бледная, покрыта потом, характерен цианоз лица, язык сухой с темным налётом (смотри полный свод знаний Гиппократа лицо). Как правило, наблюдается обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом. Пульс резко учащён (свыше 140 ударов в 1 минут), АД понижено, дыхание учащённое, поверхностное. Живот резко вздут, газы не отходят, отмечается разлитая болезненность по всему животу.

Иногда наблюдается так называемый молниеносно развивающийся Перитонит с быстрым нарастанием симптоматики и интоксикации.

Клинические, картина при отграниченном Перитонит не столь тяжёлая, как при диффузном, и соответствует первичному заболеванию (острый аппендицит, острый холецистит и другие). При воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов нередко развивается пельвиоперитонит (смотри полный свод знаний), который имеет свои клинические особенности.

После удаления источника Перитонит или дренирования его области боли обычно стихают, температура снижается, улучшается общее состояние, снижается лейкоцитоз, постепенно наступает выздоровление. У части больных выздоровление также может наступить вследствие отграничения воспаления и его постепенной ликвидации. В этих случаях болезненность в области воспаления и защитное напряжение мышц постепенно становятся меньше. При пальпации удаётся определить воспалительный инфильтрат, болезненность умеренная. При формировании абсцесса состояние больного ухудшается, температура повышается и принимает гектический характер, в крови нарастает лейкоцитоз и наблюдается сдвиг формулы влево, появляются местные симптомы абсцесса брюшной полости. Так, при формировании его в правой подвздошной области или между петлями кишечника отмечается локальная болезненность, иногда пальпируется инфильтрат, над которым определяется зона притупления; в остальных отделах живот остаётся мягким. Характерная симптоматика возникает при образовании поддиафрагмального абсцесса и дуглас-абсцесса (смотри полный свод знаний).

Туберкулёзный Перитонит начинается незаметно - с недомогания, потери аппетита, неопределённых тупых болей в животе, повышения температуры по вечерам. В анамнезе может быть указание на перенесённый ранее туберкулёз лёгких. При объективном исследовании отмечается бледность и иногда пастозность кожных покровов.

При чаще встречающейся экссудативной форме туберкулёзного Перитонит на фоне похудания наблюдается увеличение объёма живота, перкуторно определяется скопление жидкости в брюшной полости. Болезненность брюшной стенки обычно выражена нерезко. При фиброзноадгезивной форме в брюшной полости можно прощупать опухолевидные массы - конгломераты спаянных между собой инфильтрированных петель кишечника и сальника, болезненные при пальпации. Иногда наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости со вздутием живота, приступообразными болями, задержкой стула и газов. Узловато-опухолевидная форма туберкулёзного Перитонит возникает при распаде конгломератов лимфатических, узлов; она сопровождается формированием абсцессов с прорывом их в просвет кишечника или в брюшную полость.

Диплококковый Перитонит начинается внезапно, с резкого подъёма температуры (39-40°), рвоты, поносов, болей в животе без определённой локализации. Общее состояние больных тяжёлое, часто отмечаются herpes labialis, тахикардия, учащение дыхания, сухость слизистых оболочек. Живот мало участвует в акте дыхания, имеются выраженное защитное напряжение мышц, симптом Щеткина - Блюмберга. При распространённом или общем Перитонит может наблюдаться шок, бессознательное состояние.

При благоприятном течении диплококкового Перитонит и адекватном лечении наступает выздоровление. В ряде случаев процесс отграничивается с образованием абсцесса в малом тазу.

Желчный Перитонит может протекать тяжело, с типичными симптомами, хотя иногда возможно сравнительно благополучное состояние больных, несмотря на скопление значительного количества желчи в брюшной полости. Инфицированная желчь вызывает типичный по симптоматике, очень тяжёлый Перитонит

Перитонит, обусловленный попаданием в брюшную полость во время операции талька или крахмала с перчаток хирурга, проявляется симптомами диффузного Перитонит спустя 10-20 дней после операции. Дифференцировать его от Перитонит, обусловленного инфекцией, крайне трудно. На операции обнаруживают выпот, утолщение брюшины, сращения.

Осложнения перитонита: септический шок, сепсис, шоковое лёгкое, пневмония, печёночно-почечная недостаточность.

Диагноз

При осмотре живота выявляют ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрию живота.

При пальпации соответственно зоне париетальной брюшины передней брюшной стенки, поражённой воспалительным процессом, определяют защитное напряжение мышц. Оно наиболее резко выражено (живот, как доска) при внезапной перфорации полого органа. Защитное напряжение может быть слабовыраженным или отсутствовать при локализации процесса в малом тазу, полости малого сальника, когда париетальная брюшина передней брюшной стенки не поражена. Оно может отсутствовать также у глубоких стариков, истощённых больных, при алкогольном опьянении и шоке, когда висцеромоторные рефлексы угнетены или отсутствуют. Характерным признаком Перитонит является симптом Щеткина - Блюмберга (смотри полный свод знаний Щеткина - Блюмберга симптом).

При пальпации можно выявить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном Перитонит, смещённый или увеличенный орган, инвагинат и так далее

Характерно также усиление болей при кашле и при движениях. Зона перкуторной болезненности наиболее выражена в той области, откуда начался воспалительный процесс (например, в правой подвздошной области при остром аппендиците). Перкуторно по уменьшению или исчезновению печёночной тупости можно определить скопление жидкости в свободной брюшной полости или наличие газа под диафрагмой (смотри полный свод знаний Живот).

Распознаванию Перитонит помогают влагалищное и ректальное исследования, позволяющие выявить инфильтрат (абсцесс) в малом тазу, болезненность при ощупывании воспалённой брюшины, изменения в придатках, матке, в прямой кишке (смотри полный свод знаний Гинекологическое исследование, Ректальное исследование).

При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренную РОЭ. В терминальной стадии в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления возможно угнетение лейкопоэза и снижение числа лейкоцитов. Увеличение Hb и гематокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Количество белка в сыворотке крови в этой стадии Перитонит обычно нормальное, однако диспротеинемия уже начинает проявляться уменьшением альбуминов и увеличением глобулинов. У ряда больных в связи с воспалением и активацией симпатоадреналовой системы может наблюдаться умеренное увеличение содержания сахара и амилазы крови. Коагулограмма (смотри полный свод знаний) обычно показывает признаки гиперкоагуляции, иногда коагулопатию потребления с геморрагическим синдромом. При неполноценной коррекции выявляются резко выраженные метаболические нарушения (кислотно-щелочного равновесия, белковые и другие). При развитии олигурии, как правило, повышается содержание креатинина и мочевины в крови. В моче обнаруживают белок, цилиндры.

При локализации Перитонит и его источника в верхнем этаже брюшной полости при обзорном рентгенологическое исследовании грудной клетки выявляется ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние её купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах лёгкого, реактивный плеврит в костодиафрагмальном синусе. В токсической стадии диффузного Перитонит иногда наблюдается слабопятнистое затемнение с обеих сторон, свидетельствующее о наличии интерстициального отёка лёгких (так называемый водное или шоковое лёгкое). У ряда больных обнаруживаются очаги бронхопневмонии.

При обзорном рентгенологическое исследовании брюшной полости можно обнаружить паретичную, раздутую газом петлю кишки, прилежащую к очагу воспаления - источнику Перитонит При диффузном Перитонит в токсической и терминальной стадиях выявляется картина паралитической кишечной непроходимости с множественными уровнями и чашами Клойбера в петлях кишечника (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника). При латероскопии (смотри полный свод знаний Полипозиционное исследование) раздутые петли перемещаются, занимая наиболее высокое положение, что может служить подтверждением динамической природы непроходимости. При абсцессе брюшной полости (подпечёночный, поддиафрагмальный) рентгенологически можно обнаружить скопление газа в его полости, смещение рядом расположенных органов.

В диагностически трудных случаях Перитонит целесообразно применение лапароскопии (смотри полный свод знаний Перитонеоскопия) и лапароцентеза (смотри полный свод знаний). Макро и микроскопическое изучение, бактериологические исследование жидкости, аспирированной из брюшной полости, позволяют выявить наличие в ней гноя или крови, подтверждающее диагноз Перитонит

Для определения формирующегося отграниченного Перитонит могут быть применены меченные радионуклидом лейкоциты. Для этих же целей используют термографию (смотри полный свод знаний) и компьютерную томографию (смотри полный свод знаний Томография компьютерная). Скопление жидкости в брюшной полости можно обнаружить с помощью ультразвуковой эхографии (смотри полный свод знаний Ультразвуковая диагностика).

Дифференциальный диагноз диффузного Перитонит в токсической и терминальной стадии, когда налицо все типичные симптомы, обычно нетруден. Перитонит в ранней (реактивной) стадии распознать труднее. Его дифференцируют с острым панкреатитом, тромбоэмболией сосудов брыжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печёночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острыми воспалительными заболеваниями лёгких и плевры, некоторыми формами инфаркта миокарда и другие

При остром панкреатите (смотри полный свод знаний), тромбоэмболии сосудов брыжейки, острой непроходимости кишечника (смотри полный свод знаний), несмотря на наличие многих похожих симптомов, чаще всего отсутствуют наиболее характерные для Перитонит так называемый перитонеальные симптомы (защитное напряжение мышц, симптом Щеткина - Блюмберга). Температура в начале болезни остаётся нормальной, нет резких изменений в картине крови. Вместе с тем обнаруживаются клинические, и рентгенологическое признаки, характерные именно для этих заболеваний.

При почечной и печёночной (желчной) коликах (смотри полный свод знаний Почечнокаменная болезнь, Желчнокаменная болезнь) могут наряду с болями наблюдаться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, некоторая резистентность мышц передней брюшной стенки. Однако характер болей, их локализация, иррадиация и независимость от перемены положения тела, отсутствие температурной реакции и характерных перитонеальных симптомов позволяют дифференцировать колики от Перитонит

Кровотечение в брюшную полость при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезёнки, печени имеет некоторые признаки, свойственные Перитонит Однако на первый план выступают симптомы острой кровопотери: бледность, слабость, учащение пульса, снижение гематокрита и объёма циркулирующей крови.

Плеврит (смотри полный свод знаний) и пневмония (смотри полный свод знаний) при локализации в базальных сегментах в связи с раздражением диафрагмы могут симулировать картину Перитонит, особенно у детей. Инфаркт миокарда (смотри полный свод знаний) иногда сопровождается абдоминальными симптомами, похожими на Перитонит Однако полноценное клинические, исследование с использованием ЭКГ, рентгенологическое исследования лёгких позволяют дифференцировать эти заболевания.

Уремия (смотри полный свод знаний) при острой почечной недостаточности может сопровождаться симптомами Перитонит Проведение гемодиализа при отсутствии Перитонит резко уменьшает их выраженность, что помогает распознаванию Перитонит, возникшего на фоне почечной недостаточности.

Лечение

Лечение должно проводиться с учётом клинические, формы и стадии Перитонит, характера возбудителя, распространённости воспаления, степени нарушения метаболических процессов и функций жизненно важных органов. Общие принципы лечения Перитонит: возможно раннее устранение очага инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничение его с помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости и вне её с помощью антибактериальных препаратов и промывания (лаваж); борьба с паралитической кишечной непроходимостью путём аспирации содержимого, декомпрессии желудочно-кишечные тракта, применения медикаментозных средств, стимулирующих его моторно-эвакуаторную деятельность; коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного равновесия с помощью адекватной инфузионной терапии; коррекция функционального состояния почек, печени, сердца и лёгких.

Лечение диффузного Перитонит должно проводиться в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении совместно хирургом, реаниматором и терапевтом.

При вторичном Перитонит показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными. Операция должна быть произведена в возможно ранние сроки. Однако при распространённом и общем гнойном Перитонит перед операцией необходимо в течение 2-3 часов провести интенсивное лечение, направленное на устранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений. Для этого внутривенно вводят растворы Рингера, Дарроу, лактасол, 5-10% растворы глюкозы с инсулином, затем полиглюкин, гемодез, альбумин, плазму; при гипокалиемии 1-3% раствор хлорида калия; для коррекции ацидоза раствор гидрокарбоната натрия (2-4,5%) или трисаминовый буферный раствор. Одновременно с этим вводят сердечные гликозиды, при понижении АД преднизолон. Для контроля за состоянием больного в процессе интенсивной терапии необходимо ввести катетер в подключичную или яремную вену (для инфузии жидкостей, взятия проб крови, измерения центрального венозного давления) и в мочевой пузырь (для измерения почасового диуреза), а также зонд в желудок для аспирации содержимого и декомпрессии верхнего отдела желудочно-кишечные тракта (смотри полный свод знаний Зондирование желудка, Катетеризация вен пункционная, Катетеризация мочевых путей).

При операциях по поводу Перитонит показано общее обезболивание, позволяющее быстро и полноценно провести оперативное вмешательство.

Оперативное вмешательство при Перитонит не может быть стандартным вследствие разнообразия причин, вызывающих его. Цели операции: удаление экссудата и инфицированного материала; устранение или отграничение источника (очага) инфекции; декомпрессия желудочно-кишечные тракта; адекватное дренирование брюшной полости.

Наиболее удобным оперативным доступом является срединная лапаротомия (смотри полный свод знаний), которая создаёт наилучшие условия для ревизии брюшной полости и даёт возможность расширить рану вверх или вниз в зависимости от локализации источника Перитонит При локализации источника диффузного Перитонит в верхнем этаже брюшной полости (перфорация язвы, острый панкреатит, острый холецистит и другие) показана верхняя срединная лапаротомия; при локализации в нижнем этаже (червеобразный отросток, слепая и сигмовидная кишка яичники и маточные трубы) - нижняя срединная лапаротомия; при поражении поперечно-ободочной и тонкой кишки, а также при Перитонит с невыясненным источником - средне-срединная лапаротомия из небольшого разреза, который расширяют вверх или вниз в зависимости от характера обнаруженных изменений. Косые разрезы в правом подреберье и в правой подвздошной области допустимы, если Перитонит является местным, когда не требуется ревизии всей брюшной полости и удаления экссудата из отдалённых от разреза областей.

Декомпрессию тонкой и толстой кишки предпочтительно делать через специальные зонды, которые вводят через рот (зонд Эбботта - Миллера и другие) или прямую кишку (смотри полный свод знаний Интубация кишечника). При неудаче показана энтеротомия и аспирация содержимого тонкой кишки. Устранение источника Перитонит производят путём полного или частичного удаления больного органа, ушивания дефекта стенки полого органа или выведения его на переднюю брюшную стенку. При невозможности выполнить это производят дренирование и тампонаду области источника Перитонит с целью отграничения его от остальных отделов брюшной полости.

В конце операции брюшную полость промывают 5-15 литров изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, фурацилина, хлоргексидина биглюконата и другие К последней порции раствора целесообразно добавить антибиотики широкого спектра действия. Интраоперационное промывание брюшной полости при распространённом гнойном Перитонит позволяет механическим путём удалить микроорганизмы, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспалённой брюшины, токсические вещества (лизосомальные ферменты, продукты распада клеток и тому подобное), слизь, инородные тела, попавшие из повреждённых органов. После промывания брюшной полости операцию заканчивают различно, в зависимости от характера выпота и распространённости воспалительного процесса по брюшной полости. При удалении источника инфекции, в ранней стадии развития Перитонит, серозном или серозногнойном характере экссудата брюшную полость зашивают наглухо или вводят один или несколько микроирригаторов для введения антибиотиков фракционно (2-3 раза в сутки) пли постоянно капельным способом (в 500-1000 миллилитров изотонического раствора хлорида натрия в сутки). Последний способ, по данным В. Д. Федорова, позволяет более длительно и равномерно орошать брюшную полость и постоянно поддерживать в ней высокую концентрацию антибиотика. Введённая жидкость в течение суток всасывается.

При отграниченном Перитонит, воспалении ретроперитонеальной клетчатки, неуверенности в герметичности шва, при операциях на печени, желчных путях, поджелудочной железе брюшную полость дренируют 1-2 силиконовыми дренажами диаметром 8-10 миллиметров для отведения экссудата (смотри полный свод знаний Дренирование).

При распространённом или общем гнойном Перитонит брюшную полость дренируют 4-5 силиконовыми дренажами для проточного или фракционного промывания. Дренажи диаметром 8-10 миллиметров вводят через отдельные проколы брюшной стенки в подрёберных и подвздошных областях, располагая трубки под печенью, левым куполом диафрагмы или поперечно-ободочной кишкой, в боковых каналах, проводя один из дренажей в дугласово пространство. Для удаления жидкости один дренаж целесообразно поставить по ходу брыжейки тонкой кишки. С помощью послеоперационного промывания брюшной полости - перитонеального диализа, или перитонеального лаважа (смотри полный свод знаний Перитонеальный диализ), - удаляют инфекционные материал (гной, микробы) и токсические вещества, а также подавляют инфекцию антибиотиками или антисептиками, вводимыми в брюшную полость. Недостатки метода: замедление склеивания брюшины в области швов и анастомозов; снижение защитных механизмов вследствие вымывания макрофагов, белка, полисахаридов и другие; опасность бесконтрольного всасывания медикаментов и воды из растворов и проявления их побочного токсического действия; сравнительно быстрое прекращение функционирования проточной системы вследствие отграничения дренажей сальником, приклеившимися петлями кишки, сгустками фибрина; опасность проникновения инфекции по дренажам. При проточном способе через дренажи вводят за сутки от 10 до 25 литров изотонического или слегка гипертонического раствора хлорида натрия вместе с антибиотиками или антисептиками. При фракционном промывании в брюшную полость вводят 2-3 л жидкости. Через 1,5-3 часа все дренажи открывают для оттока. Эта процедура повторяется несколько раз. В течение суток используется такое же количество жидкости, как и при проточном лаваже. Необходимо измерять количество оттекающей жидкости, чтобы не допустить задержки её в брюшной полости.

Антибактериальная терапия Перитонит складывается из местного (через ирригаторы, дренажи) применения антисептиков (хлоргексидин, биглюконат, диоксидин, йодполивинилпирролидон) и внутривенного и внутримышечного введения антибиотиков. Учитывая характер микрофлоры при Перитонит, целесообразно назначать антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин, мономицин, канамицин) в сочетании с препаратами, подавляющими рост анаэробных возбудителей,-линкомицином, клиндамицином, метронидазолом. Эффективно также применение цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами. Дозировка препаратов зависит от функционального состояния почек. При олигурии необходимо уменьшать дозы в 2-3 раза, чтобы избежать нефротоксического и ототоксического действия аминогликозидов.

При введении антибиотиков в процессе лаважа необходимо учитывать возможность кумуляции их в организме и не превышать терапевтическую дозу, особенно аминогликозидов. Через 6-7 дней производят замену препаратов.

В первые дни после операции предпочтительно сочетание внутрибрюшинного введения антибиотиков с внутривенным. Через 4-5 дней, когда дренажи или микроирригаторы перестают эффективно функционировать, антибиотики вводят преимущественно внутривенно, внутримы шечно или внутриаортально с учётом чувствительности микрофлоры

Важным элементом лечения Перитонит является борьба с паралитической непроходимостью кишечника. Она должна быть направлена на устранение всех патогенетических факторов. Устранение нервно-рефлекторного симпатико-тонического фактора достигается паранефральной новокаиновой блокадой (смотри полный свод знаний), интраоперационным введением новокаина в брыжейку тонкой кишки, введением симпатолитических препаратов.

Симпатолитические препараты вводят при отсутствии механической природы непроходимости, стабиль ной гемодинамике, отсутствии дефицита объёма циркулирующей крови. Удобным в этом отношении препаратом является аминазин, который, обладая центральным и периферическим действием, блокирует а-рецепторы ауэрбаховского сплетения Препараты, обладающие парасимпатомиметическими свойствами (прозерин, убретид и другие), вводят после появления кишечной перистальтики, то есть после устранения симпатикотонической блокады. Для активации перистальтики назначают очистительную, гипертоническую или сифонную клизму (смотри полный свод знаний Клизмы).

Киннарт (P. Kinnaert) с соавторами считает эту схему лечения паралитической непроходимости наиболее эффективной, так как перистальтика кишечника появляется через 20 минут после введения симпатолитика, от хождение газов наблюдается через 75 минут и стул через 90 минут

Для восстановления и усиления перистальтики кишечника с успехом применяется также электростимуляция специальным аппаратом или импульсным и диадинамическими токами Бернара. Обычно электростимуляцию (смотри полный свод знаний) сочетают с введением прозерина и с клизмами.

Устранение угнетающего действия токсического и воспалительного факторов на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечные тракта достигается адекватной дезинтоксикационной терапией (смотри полный свод знаний) и инфузионной терапией (смотри полный свод знаний), введением ингибиторов кининовой системы (трасилол, гордоке, контрикал), применением форсированного диуреза, катетеризации грудного протока (смотри полный свод знаний) с последующей лимфосорбцией (смотри полный свод знаний).

При паралитической непроходимости кишечника особенно важно раннее восстановление его микроциркуляции, чему способствует декомпрессия желудочно-кишечные тракта путём аспирации содержимого из желудка и кишечника зондами типа Эбботта - Миллера. Введение такого зонда в тонкую кишку возможно осуществить также через гастростому (так называемый чрез желудочная энтеростомия, предложенная Ю. М. Дедерером), накладываемую во время операции. Снижение давления в просвете кишки способствует улучшению оттока венозной крови и восстановлению микроциркуляции. Для устранения внутрисосудистого свёртывания крови назначают гепарин, антиагреганты (аспирин и другие).

Большое значение в лечении Перитонит и паралитической непроходимости имеет восполнение дефицита объёма циркулирующей крови и водно-электролитных нарушений путём введения растворов Рингера - Локка, Дарроу, полиглюкина, гемодеза, плазмы, альбумина, крови. Нарушения кислотно-щелочного равновесия устраняют введением растворов гидрокарбоната натрия, лактасола (при ацидозе) и 2-3% раствора соляной кислоты (при алкалозе). При гипокалиемическом алкалозе вводят раствор хлорида калия под контролем ЭКГ и содержания ионов калия в крови.

Изменения кислотно-щелочного равновесия тесно связано с процессом катаболизма, нарушением функции лёгких, почек. Поэтому больным Перитонит необходимо обеспечить полноценное парентеральное и энтеральное питание (2500-3500 ккал в сутки). Потребность организма в белках удовлетворяется введением раствора аминокислот, белковых гидролизатов, которые необходимо вводить одновременно с глюкозой и инсулином. Часть энергетических затрат может быть восполнена введением 20% раствора сорбитола или этилового спирта.

С первого дня после операции вводят витамины В 1 В 2 , В 6 , В 12 , С, РР, А.

Общее количество жидкости, вводимое в процессе лечения Перитонит, достигает в сутки 4-6 литров и более.

К осложнениям Перитонит, требующим хирургического лечения, относятся нагноение раны, эвентрация (смотри полный свод знаний), воспалительные инфильтраты и абсцессы, кишечные свищи (смотри полный свод знаний).

Отграниченные формы Перитонит (абсцессы) являются следствием отграничения или неполного излечения диффузного Перитонит

Оперативное лечение абсцессов производят с учётом их локализации. После удаления гноя полость абсцесса дренируют или тампонируют. Для лечения воспалительных инфильтратов используют физиотерапевтические методы, а также лучевую терапию (по 30-50 рад, всего 3-6 процедур в суммарной дозе 90-300 рад).

При хилёзном Перитонит (хилоперитонеуме) производят систематическое опорожнение брюшной полости от скопившейся в ней хилезной жидкости путём пункции передней брюшной стенки, а также коррекцию нарушений белкового, жирового и других видов обмена, обычно значительно выраженных при этом заболевании.

На всех этапах лечения Перитонит необходима ЛФК, которая помогает активировать больного, улучшить функцию дыхательного аппарата, предотвратить развитие лёгочных и тромбоэмболических осложнений.

Прогноз

Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего Перитонит Правильное лечение Перитонит обеспечивает полное выздоровление в случае излечения основного заболевания. У ряда больных развивается спаечная болезнь (смотри полный свод знаний).

Летальность при Перитонит зависит от характера основного заболевания, послужившего причиной Перитонит, распространённости воспалительного процесса по брюшине, возраста больных, характера возбудителя, времени, прошедшего от начала болезни до оперативного вмешательства. При Перитонит аппендикулярного происхождения летальность колеблется, по данным Б. А. Петрова, Б. М. Хромова, в пределах 3,6-5,0%. Суммарная статистика летальности, по данным хирургов, не включающих послеоперационный Перитонит, составляет 19,3% (В. Д. Федоров, 1974), 6,8% (Б. Д. Савчук, 1979) и 12,4% (Г. В. Зарицкий, 1980). По данным Арбогаста с соавторами (R. Arbogast, 1979), из 717 больных острым Перитонит умерло 8,2%, а из 130 человек с послеоперационным Перитонит - 39,2%.

Профилактика

Профилактика: проведение среди населения систематической санитарно-просветительной работы - разъяснение необходимости раннего обращения к врачам при острых заболеваниях органов брюшной полости, что способствует предупреждению развития осложнений, в том числе перитонита.

Особенности перитонита у детей. Перитонит у детей наблюдается часто, протекает тяжело и требует оперативного вмешательства. Кроме вторичного Перитонит (вследствие острого аппендицита, сепсиса, перфорации полых органов, непроходимости кишечника и тому подобное), выделяют „криптогенный“ (эссенциальный, идиопатический, первичный) Перитонит Отдельно выделяют так называемый контактный Перитонит, возникающий в результате инфицирования брюшины из очагов, расположенных вне брюшной полости, но контактирующих с ней (например, паранефрит).

Особенности перитонита у детей

Особенности Перитонит у детей (быстрота возникновения разлитых форм, ухудшения общего состояния, трудности ранней диагностики в младших возрастных группах) связаны с ранним возникновением деструктивных процессов, наличием с самого начала значительной транссудации и экссудации в брюшной полости, с широким сообщением между ямками и каналами париетальной брюшины, сниженной отграничивающей способностью из-за малого содержания фибриногена в выпоте и быстрой активацией фибринолиза, малой отграничивающей ролью регионарных лимфатических, узлов и недоразвитием большого сальника. Эти факторы наряду со значительно повышенной резорбцией из брюшной полости обусловливают быстрое прогрессирование интоксикации.

Наиболее важное в патогенезе Перитонит у детей, особенно раннего возраста: приобретённый так называемый иммунологический парез (часто на фоне врождённого), тяжёлые дыхательные расстройства (рестриктивные и обструктивные), дизминерализация водных пространств, быстрое наступление патологический фазы «централизации» кровообращения, угнетение функции коры надпочечников и некоторых факторов свёртывающей системы крови, нейротоксикоз с судорожным синдромом (иногда и гипертермией). У недоношенных нередко наблюдается энергическое течение заболевания. Наиболее яркие особенности клинические, картины и диагностики отмечаются при криптогенном и послеоперационном Перитонит у новорожденных.

В раннем детском возрасте преобладают общие симптомы: высокая температура, тяжёлый токсикоз, частая рвота, жидкий стул, схваткообразные боли и вздутие живота. Отсутствие речевого контакта, бурная реакция ребёнка на осмотр, активное напряжение мышц живота или, наоборот, ареактивность недоношенных и новорожденных с родовой травмой заставляют ориентироваться на эквиваленты местных «перитонеальных симптомов» (лучше на фоне поверхностного медикаментозного сна). О болезненности свидетельствует более выраженный крик (стон) ребёнка при осторожной повторной пальпации живота по сравнению с пальпацией заведомо безболезненных участков тела, например, бедра. Пассивное напряжение мышц живота сохраняется во время выдоха. При ареактивности особое внимание обращают на весьма умеренное, но постоянное напряжение краёв прямых мышц живота, на положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Имеет значение наличие болезненности и отёка стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Перитонит у новорожденных и детей раннего возраста может быть септическим вследствие непроходимости кишечника и перфораций в результате нарушений его кровообращения. Как правило, отмечается тяжёлая сопутствующая патология - множественные пороки развития, «иммунологический парез», пневмония. Септический Перитонит развивается часто на фоне язвенно-некротического септического энтероколита с перфорацией язв и протекает в две волны: на фоне торпидного течения сепсиса довольно внезапно усиливается токсикоз, признаки дисбактериоза, возникает парез желудка и кишечника. Для ранней диагностики важно обращать внимание на торпидность течения сепсиса, парез кишечника и тромбоцитопению. Перитонит вследствие перфораций кишечника в результате пре и интранатальных тяжёлых нарушений гемодинамики протекает довольно бурно и кратковременно: обычно на фоне клинические, картины тяжёлой родовой травмы нарастает вздутие живота, быстро ухудшается общее состояние. При рентгенологическом исследовании обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

Перитонит вследствие непроходимости кишечника может начаться ещё внутриутробно (фетальный Перитонит). Патогномоничным для новорожденных считают мекониальный Перитонит, который возникает после 4-5-го месяца внутриутробной жизни на почве атрезии, стеноза, заворота, дивертикулов кишечника. Прогностически наиболее неблагоприятен мекониальный Перитонит вследствие муковисцидоза. По клинические, картине он напоминает механический илеус (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника), но обычно без выраженной фазы усиления перистальтики. При пальпации в брюшной полости нередко определяют плотные конгломераты, при рентгенологическое исследовании - кальцификаты, газ и горизонтальные уровни жидкости. Мекониальный Перитонит абактериален, если возраст ребёнка не более 60-72 часов

Криптогенный Перитонит (стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый, смешанный и другие) возникает в сенсибилизированном организме обычно после обострения основного заболевания (носоглотки, органов дыхания, желудочно-кишечные тракта) и снижения барьерной функции ворот инфекции (влагалища, кишечной стенки). Флора первичного очага, ворот инфекции и перитонеального выпота идентичны. Криптогенный Перитонит чаще встречается у девочек 6-12 лет. Для клинические, картины характерен «симптом первых часов»: с самого начала чрезвычайная выраженность общей и местной симптоматики Перитонит, отёк нижних отделов передней брюшной стенки, слизистые выделения из влагалища. Стёртая форма заболевания чрезвычайно напоминает острый аппендицит (смотри полный свод знаний). Доказательством криптогенного Перитонит на операции или при лапароскопии является отсутствие первичного очага в брюшной полости, слизистый, иногда желтоватый мутный выпот (при гиперергической форме - геморрагический), у девочек - отёк фаллопиевых труб и отложение фибрина на их фимбриях.

Послеоперационный Перитонит у детей чаще возникает после операций на толстой кишке и после аппендэктомии. У детей первых лет жизни он встречается в 5-6 раз чаще, чем у детей старшего возраста. Различают острое течение и торпидное, особенно затрудняющее диагностику Перитонит у детей раннего возраста. Основные критерии диагностики: отсутствие положительной динамики, прогрессирование или появление пареза желудка и кишечника на фоне лечения; местно, помимо чувства распирания, длительное время держится (или появляется вновь) боль в ране. Из локальных перитонеальных симптомов достоверен лишь симптом Щеткина - Блюмберга и иногда умеренная болезненность при глубокой пальпации. Дифференцируют послеоперационный Перитонит с дисбактериозом (смотри полный свод знаний), механическим илеусом, абсцессами брюшной полости. Для своевременной диагностики часто необходима лапароскопия или лапаротомия.

Наиболее часто встречается аппендикулярный Перитонит Затруднения в диагностике возникают лишь у детей младшей возрастной группы и при необоснованном назначении противовоспалительной и симптоматической терапии. В первом случае это связано с превалированием общесоматических признаков, во втором - со стёртостью местных симптомов на фоне умеренной, но постепенно прогрессирующей интоксикации. Диагноз ставят на основании положительного симптома Щеткина - Блюмберга, защитного напряжения мышц брюшной стенки и болезненности при пальпации живота, а также отёчности, инфильтрации и болезненности прямой кишки при ректальном исследовании.

К развитию Перитонит могут привести такие заболевания, как воспаление дивертикула Мекке ля, гнойный мезаденит, перфорация кишки, деструктивный панкреатит, холецистит, травма органов брюшной полости, инородные тела желудочно-кишечного тракта, ущемление грыж, в том числе диафрагмальных.

При лечении Перитонит в предоперационном и послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию.

Критерий эффективности и достаточности предоперационной подготовки - устранение декомпенсированных нарушений гомеостаза. В раннем возрасте особое внимание уделяют профилактике и лечению дыхательной недостаточности, пареза кишечника и иммунологический недостаточности. При обосновании тактики местного лечения наиболее важным является оценка нарушений кровоснабжения кишечника, наличие или отсутствие механической непроходимости и абсцессов. Общие принципы лечения Перитонит у детей мало отличаются от таковых у взрослых: устранение первичного очага, восстановление пассажа по кишечнику, тщательная санация брюшной полости. При отсутствии выраженного пареза кишечника показаны глухой шов брюшной стенки, антибиотики внутривенно (внутримышечно); при выраженном парезе - микроирригатор для фракционной инстилляции антибиотиков в брюшную полость, дополнительно антибиотики внутривенно; при параличе кишечника применяют перитонеальный диализ и интубацию тонкой кишки; при межпетлевых абсцессах - дозированный лаваж каждого из них на фоне общей антибиотикотерапии. При перитонеальном диализе у детей до 2-3 лет осмотическое и онкотическое давление диализирующего раствора должно превышать осмотическое и онкотическое давление плазмы крови на 8-10% за счёт добавления глюкозы и полиглюкина. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, внутрибрюшинно и внутрикишечно (при интубации кишечника) - мало всасывающиеся антибиотики (например, гентамицин).

В целях коррекции иммунологический нарушений на фоне дезинтоксикационной терапии (форсирование диуреза, перитонеальный диализ, инфузионная терапия, энтеросорбция, гемосорбция, заменное переливание крови) применяют гипериммунные сыворотки и плазмы (6-10 миллилитров/килограмм), гаммаглобулин в двойной дозировке; по снижении интоксикации - иммуностимуляторы в возрастной дозировке - левамизол (декарис), продигиозан и другие

Особенности перитонита после кесарева сечения

Основными факторами, способствующими развитию Перитонит после кесарева сечения, являются дооперационная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, длительный (более 12 часов) безводный промежуток. Существенная роль принадлежит также госпитальной инфекции.

Перитонит после кесарева сечения по клинические, картине значительно отличается от хирургического и гинекологического Перитонит (смотри полный свод знаний Пельвиоперитонит) в связи с особенностями патогенеза. Главное отличие заключается в том, что при Перитонит после кесарева сечения первая (реактивная) фаза процесса отсутствует или клинически настолько слабо выражена, что практически можно говорить о двухстадийном развитии заболевания - токсической и терминальной фазах. Наблюдаются 3 формы клинические, течения Перитонит после кесарева сечения. Ранняя форма - на 2-е сутки после операции возникает характерный симптомокомплекс острого живота (смотри полный свод знаний) - встречается редко. Диагностика её несложна, так как эта форма, как правило, наблюдается после операций, произведённых в явно инфицированных условиях, когда последующее развитие Перитонит не является неожиданным. Наиболее часто встречается стёртая форма. Признаки заболевания проявляются на 2-3-и сутки после операции. Жалобы могут полностью отсутствовать. Общее состояние остаётся удовлетворительным. Температура тела обычно субфебрильная или нормальная. Перитонеальные симптомы отсутствуют или выражены очень слабо. Выслушиваются редкие кишечные шумы и вялая перистальтика. К концу 2-х суток появляется болезненность матки, в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная РОЭ. Нарастает тахикардия, одышка, прогрессирующий парез кишечника, не поддающийся лечению. С 3-х суток пальпация матки становится невозможной из-за нарастающего вздутия живота. Перкуторно в брюшной полости начинает определяться жидкость. На 4-6-е сутки обычно возникает недостаточность швов матки, сопровождающаяся обильными гнойными выделениями из влагалища. При волнообразном течении клинические, картина сходна с вышеописанной, но с началом лечения процесс как бы приостанавливается, создаётся впечатление эффективности проводимых мероприятий; на самом же деле Перитонит прогрессирует, и через некоторое время признаки интоксикации вновь усиливаются. В этих случаях нередко диагноз Перитонит ставится поздно.

Диагностика Перитонит после кесарева сечения трудна и должна основываться на умении сопоставить и оценить совокупность отдельных характерных симптомов с учётом дооперационного фона заболевания. Основой диагностики является динамическое наблюдение в сочетании с активным ведением послеоперационного периода. Если на 3-и сутки после операции на фоне адеквцтной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняются или прогрессируют тахикардия, одышка и парез кишечника, следует заподозрить Перитонит

Лечение Перитонит после кесарева сечения должно быть оперативным - срочная экстирпация матки с трубами (смотри полный свод знаний Экстирпация матки). Обязательна декомпрессия кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта - Миллера или двухпросветных зондов с множественными боковыми отверстиями. После декомпрессии в корень брыжейки тонкой и толстой кишки вводят 150-200 миллилитров 0,25% раствора новокаина, проводят промывание брюшной полости раствором Рингера - Локка в количестве 3-4 л в сочетании с антибиотиками. Обязательно адекватное дренирование брюшной полости. Брюшную полость зашивают наглухо, через контрапертуры вводят 4-6 дренажей по обе стороны операционной раны. В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение, заключающееся в массированной антибактериальной терапии, коррекции метаболических нарушений, стимуляции моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Целесообразна комбинированная антибиотикотерапия со сменой антибиотиков в процессе лечения. Лечение антибиотиками следует начинать с внутрибрюшного введения через ирригаторы канамицина и внутривенного введения полусинтетических пенициллинов, например, ампициллина, а через 4-5 дней перейти к лечению тетрациклинами или цефалоспоринами. Наиболее целесообразно внутрибрюшинное введение антибиотиков в 500-1000 миллилитров раствора Рингера - Локка или новокаина. Продолжительность антибиотикотерапии не менее 10-12 дней. Коррекцию метаболических нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта осуществляют с помощью инфузионной терапии. Общее количество вводимой жидкости (кровезаменители, глюкоза, новокаин и так далее) около 4 литров в сутки. Высокоэффективны антистафилококковая плазма и антистафилококковый гамма-глобулин, которые вводят в течение 5-7 дней. Борьба с парезом желудочно-кишечные тракта не имеет каких-либо особенностей по сравнению с другими формами перитонита.

Профилактика Перитонит после кесарева сечения заключается в санации влагалища, ограничении количества влагалищных исследований в родах, учёте противопоказаний к операции. При выполнении кесарева сечения (смотри полный свод знаний) предпочтительно вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Необходимы тщательное зашивание маточной стенки, хорошая перитонизация её, отказ от сопутствующих операций (миомэктомия, аппендэктомия), промывание матки стерильным изотоническим раствором, тщательный туалет брюшной полости. В случаях абсолютной необходимости абдоминального родоразрешения в заведомо инфицированных условиях (длительный безводный промежуток, эндометрит в родах) кесарево сечение следует выполнять экстраперитонеальным методом.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Быстрый переход по странице

При появлении симптомов «острого живота» нельзя исключать развивающийся перитонит. Чаще всего люди без медицинского образования не в силах различить аппендицит (язву желудка, холецистит или любое другое острое состояние) от перитонита. И, хотя в большинстве случаев «острого живота» больным требуется незамедлительная хирургическая помощь, перитонит требует более масштабного операционного вмешательства. При этом исход патологии зависит не только от своевременности оказания медицинской помощи, но и от типа воспаления брюшины.

Что это такое?

Перитонит - это острый или хронический воспалительный процесс в брюшной полости, при этом воспаление частично или полностью затрагивает брюшинные листки (париетальный - расположен по внутренней стенке живота, висцеральный - окружает внутренние органы брюшной полости). Брюшина контролирует количество жидкости и фибрина в полости живота, поэтому её воспаление активирует экссудацию (накопление большого объема жидкости).

Неверно думать, что перитонит исключительно является осложнением острой патологии ЖКТ, хотя подобные состояния и являются главной причиной развития данного заболевания. Иногда инфекция в брюшину попадает с лимфо- или кровотоком (первичная форма).

Основные причины перитонита:

• Острое воспаление любого из органов живота - аппендицит, панкреатит, сальпингит, острый холецистит;
• Разрыв (перфорация) органов - прободение язвы желудка, разрыв гангренозного или флегмонозного аппендицита, перфорация при неспецифическом язвенном колите, разрыв желчного пузыря при некоторых формах острого холецистита, дивертикула кишечника, нагноившейся кисты яичника или злокачественной опухоли;
• Травмы живота - открытые (колото-резаные, пулевые) и закрытые, приведшие к разрыву органов, не исключается риск перфорации при проглатывании инородных тел (случайное заглатывание детьми деталей игрушек, намеренное проглатывание гвоздей, вилок и стекла, практикуемое у заключенных и психиатрических больных);
• Воспаление органов, расположенных вблизи с брюшной полостью, - нагноение забрюшинной клетчатки, флегмонозный процесс в брюшной стенке;
• Нагноение скопившейся жидкости вследствие некоторых заболеваний - кишечной непроходимости, асцита, внутрибрюшного кровотечения, гинекологической патологии;
• Операции при лечении тяжелых воспалений в брюшной полости - это перитонит после аппендицита (операция по удалению гангренозного воспаления аппендикса), также полностью нельзя исключить врачебной ошибки и инфицирования во время хирургического вмешательства, особенно у истощенных больных с выраженным иммунодефицитом;
• Тяжелые воспаления в организме, приводящие к занесению инфекции (стрептококковой, пневмококковой, кишечной и синегнойной палочки и т. д.) Из органов, расположенных вне брюшной полости, - гематогенный перитонит чаще всего спровоцирован несколькими типами патогенных микроорганизмов.

Виды и формы перитонита

На тактику лечения перитонита и дальнейший прогноз для пациента влияет характер воспаления, состав экссудата и стадия патологического процесса.

Воспаление брюшины бывает:

1. Острое - после травмы, при приступе аппендицита и т. д.;
2. Хроническое - возникает на фоне заноса инфекции из удаленных органов (туберкулез, например) или повторном хирургическом вмешательстве по поводу устранения воспаления брюшины (рецидивирующий перитонит).

По составу скапливающейся в брюшной полости жидкости различают перитонит:

• серозный и гнойный;
• геморрагический;
• фибринозный;
• каловый, желчный и спровоцированный попаданием желудочного содержимого.

По характеру воспалительного процесса различают асептический (неинфекционный) и микробный перитонит. Однако даже при асептическом воспалении в брюшине в считанные часы происходит бурный рост бактерий, поэтому чаще всего хирурги сталкиваются именно с микробной формой болезни.

По распространенности воспаления различают перитонит:

• местный - в патологический процесс вовлечен лишь 1 отдел брюшины;
• распространенный - воспаление затрагивает до 5 отделов полости живота;
• тотальный (разлитой) - в патологию вовлечены 6 и больше отделов.

Наиболее тяжелый в плане лечения является разлитой гнойный перитонит. Именно при этой форме болезни шансы на выздоровление значительно уменьшаются.

Симптомы и стадии перитонита у человека

На развивающееся заболевание могут указывать следующие признаки перитонита:

• Стремительное ухудшение состояния больного;
• Боль в животе из локализованной в определенной участке переходит в разлитую;
• Раздражение брюшины - напряжение мышц живота (доскообразный живот), угнетение перистальтики, рвота (эвакуируется желудочное содержимое) не приносит ощутимого облегчения больному;
• Нарастающая интоксикация - повышение, а затем снижение а/д на фоне учащенного пульса, спутанное сознание, повышение температуры и сухость слизистых.

В развитии перитонита различают 3 стадии. Развивающиеся стремительно, в течение нескольких часов, именно стадии болезни указывают на степень нарушений в организме и тяжесть состояния больного.

I стадия

Реактивная стадия перитонита продолжается не более суток. Не утихающие боли в животе, усиливающиеся при движении, заставляют больного принять вынужденное положение - чаще на боку с приведенными к животу коленями. Боль распространяется по всей брюшной полости, однако пациент может четко указать ее источник в том или ином отделе, в зависимости от причинной патологии. Хирург или любой другой медицинский работник, осматривающий пациента, выявляет следующие положительные признаки раздражения брюшины:

• Симптом Щеткина-Блюмберга - доктор медленно давит на живот, погрузив и зафиксировав на 2-3 секунды пальцы в толще передней стенки. Резкое одергивание руки врача провоцирует сильнейшую боль у пациента с перитонитом.
• Симптом Менделя - перкуссия (постукивание) живота вызывает усиление боли и помогает определить локализацию воспалительного процесса.
• Френикус-симптом - болезненное надавливание в надключичную область в зоне ножек грудино-ключично-сосцевидных мышц. Данный признак обусловлен раздражением ветвей диафрагмального нерва, которое возникает и при острых заболеваниях брюшной полости.
• Симптом Воскресенского - при выдохе больного врач пальцами проводит от ребер к подвздошной кости. Усилившаяся болезненность во время этой манипуляции указывает на раздражение брюшины.

На данной стадии появляется тошнота и рвота, повышается температура, артериальное давление повышается, пульс учащается. В симптоматической картине более выражены местные симптомы.

II стадия

Токсическая стадия перитонита продолжается 2-3 суток. Нарастающая интоксикация отодвигает на второй план местные симптомы. Боль в животе и, соответственно симптомы, указывающие на раздражение брюшины, становятся менее выраженными.

На второй стадии перитонита в симптоматической картине превалируют парез кишечника и нарастающий метеоризм с задержкой стула, рвота приобретает зловонный запах. Пульс учащается (более 120 уд/мин), а давление падает. Интоксикация проявляется заостренностью черт лица, сухостью слизистых и высокой температурой тела.

III стадия

Симптомы перитонита брюшной полости спустя 3 суток переходят в терминальную стадию. Тяжелейшая интоксикация приводит к обезвоживанию. Развивающийся ацидоз, ишемия тканей и увеличение свертываемости крови приводят декомпенсации детоксикационной функции и полиорганной недостаточности. Больной дышит часто и поверхностно.

Артериальное давление падает до критических отметок, сердцебиение учащенное. При частой рвоте эвакуируется кишечное содержимое, живот вздут, а перистальтику невозможно определить даже аускультативно (при прослушивании фонендоскопом).

Почечная недостаточность выражается в уменьшении количества отделяемой мочи и изменении показателей креатинина и мочевины. Нервная система реагирует на накопление токсинов адинамией. Больной может пребывать в эйфории, практически не чувствуя боли. Спутанное сознание нередко провоцирует бред.

Лечение перитонита — методы и препараты

При диагностике перитонита учитываются не только симптомы болезни. Диагноз ставится на основе анализа крови (значительный лейкоцитоз со сдвигом влево), УЗИ и рентгена брюшной полости (выявляют область скопившегося экссудата). При сомнительных данных хирург проводит пункцию брюшной полости или лапароскопию. Немаловажными исследованиями для выявления причинной патологии являются ректальное исследование и гинекологическое обследование.

Лечение гнойного перитонита всегда сводится к скорейшему проведению хирургического вмешательства. При этом операция включает следующие этапы:

1. Подготовка - очищение кишечника и подача наркоза;
2. Устранение причины перитонита - иссечение аппендикса, резекция язвы и т. Д.;
3. Удаление из брюшной полости экссудата и промывание антисептиками;
4. Установка дренажа для дальнейшего оттока скапливающейся жидкости.

Помимо оперативного вмешательства, больному назначают медикаментозное лечение:

• Борьба с инфекцией - антибактериальные препараты (цефтриаксон, ампициллин, гентамицин);
• Детоксикация - внутривенное вливание хлористого кальция, раствора рингера, гемодеза или глюкозы, при необходимости проводят гемосорбцию и плазмаферез;
• Восстановление состава крови - белковые препараты (альбумин, гидролизин), вит. К, плазма;
• Предотвращение дальнейшего скопления жидкости - диуретики (лазикс, фуросемид);
• Симптоматическая терапия - противорвотные средства (церукал), нестероидные препараты (ибупрофен), устранение пареза кишечника (прозерин).

Шансы на выздоровление пациента с перитонитом максимальны, если оперативное лечение проведено в первые часы после появления симптомов воспаления брюшины.

При разлитом перитоните зачастую проводится несколько операций до подавления экссудации. И хотя медицина достигла достаточно высокого уровня, тотальное воспаление брюшины дает летальный исход в 45% случаев. При местном, отграниченном перитоните смерть наступает лишь в 4-5% случаев, в основном, у лиц с выраженной несостоятельностью иммунной системы и истощением.

Последствия и осложнения

Даже при правильном комплексном лечении, ввиду сложности хирургического вмешательства не исключаются негативные последствия перитонита. К ним относятся:

• Формирование абсцесса брюшной полости и кишечных свищей;
• Распространение инфекции в легкие;
• Поражение мозга - церебральный отек, энцефалопатия, обусловленные тяжелым токсическим действием;
• Кишечные спайки и стойкий парез кишечника;
• Стремительное угнетение функций жизненно важных органов и, как следствие, летальный исход.

Развитие осложнений зависит не только от мастерства оперирующего хирурга, но и от стадии перитонита, а также реактивности организма. Отказ от приема анальгетиков и других обезболивающих при болях в животе, своевременное обращение за медицинской помощью при первых признаках «острого живота» - залог предотвращения перитонита.