Рак решетчатого лабиринта лобных пазух. Опухоли полости носа и придаточных пазух

В детском возрасте основные пазухи слабо развиты и только к 20-летнему возрасту они приобретают определенную форму и величину. Величина их и форма весьма разнообразны: они могут быть едва выражены, а иногда могут достигать значительных размеров и простираться до блуменбахова ската.

Нередко наблюдаются случаи одновременной пневматизации и малых крыльев основной кости. Некоторые авторы придают последнему моменту определенное значение, рассматривая его как фактор, предрасполагающий к образованию ретробульбарного неврита при воспалительных процессах в основной пазухе. Наши наблюдения этого не подтверждают.

Основные пазухи мало доступны клиническому исследованию ; при рентгенологическом исследовании также не всегда удается обнаружить в них изменения, когда таковые в действительности имеются. Вследствие большого отстояния пазух от пленки, изображение их получается на рентгенограмме недостаточно четким.

Обычно при исследовании основных пазух применяются аксиальные проекции. Необходимо производить снимки и в боковой проекции, благодаря чему можно получить более ясное представление о величине и степени их пневматизации. При воспалении основных пазух рентгенологические симптомы будут выражаться в затемнении пораженной пазухи.
При полипозном перерождении слизистой может наблюдаться неравномерное затемнение пазухи. То же самое отмечается и при опухолях, когда опухоль не заполнила еще полностью пазухи.

Как мы уже указывали, близкое соседство основных пазух с каналом зрительного нерва создает благоприятные условия для перехода воспалительного процесса на зрительный нерв. Заболевание основной пазухи является часто причиной неврита зрительного нерва. Изменения в зрительном нерве могут быть обусловлены и опухолью основной пазухи.

Мукоцеле редко наблюдается в основной пазухе . Нам пришлось наблюдать только один случай мукоцеле основной пазухи. Вследствие тесного анатомического взаимоотношения между основными пазухами и нервами, иннервирующими глазное яблоко, могут наблюдаться параличи этих нервов при заболевании основных пазух. Чаще всего наблюдается паралич отводящего нерва.

Мы считаем здесь целесообразным отметить значение рентгенологического исследования при носоглоточных опухолях . Эти опухоли, прорастая из , часто проникают в основную пазуху. Нередко первые симптомы носоглоточной опухоли проявляются со стороны органа зрения.

Глазные симптомы проявляются в виде птоза , диплопии, особенно часто наблюдается паралич VI нерва. Иногда развивается и полная офталмоплегия. Нередко при этом наблюдается симптомокомплекс Горнера (легкое опущение верхнего века, узкий зрачок и слабо выраженный экзофталм). Носоглоточная опухоль, вовлекая в процесс основную пазуху, верхнюю сфеноидальную щель, может вызвать экзофталм и симулировать ретробульбарную опухоль.

При рентгенологическом исследовании в сагиттальных проекциях довольно часто обнаруживается затемнение решетчатой и гайморовой полости, а на аксиальном и боковом снимке - изменения со стороны основной пазухи. Такая комбинация, когда в процесс вовлечены передние придаточные полости носа и основная пазуха, должна навести на мысль о наличии носоглоточной опухоли, так как при воспалительных процессах этого почти не наблюдается. Следует обратить внимание на характер затемнения.

Завуалирование этих полостей указывает, по мнению Майера, на то, что опухоль проросла в носовую полость и закрыла выводные протоки придаточных полостей , что приводит к застою секрета в полостях. При этом, повидимому, сдавливаются отводящие кровеносные сосуды, вследствие чего образуется застойный отек слизистой придаточных полостей с увеличением экссудации. При частичном затемнении одной из полостей можно думать о непосредственном прорастании опухоли в полость. На боковом снимке отмечается неравномерное затемнение основной пазухи и стушеванность ее границ. При инфильтративпом росте опухоли может наступить разрушение турецкого седла.

11-01-2013, 20:50

Описание

О частоте перехода злокачественных опухолей из придаточных пазух носа в глазницу можно судить по следующим данным. В Украинском рентгено-радиологическом и онкологическом институте за 10 лет лечилось 42 больных с опухолями придаточных пазух носа, проросшими в глазницу; аналогичных же больных, состоявших на учете в институте, было в 2,5 раза больше (И. И. Меркулов), А. В. Афанасьева ссылается на материал Ленинградского онкологического института и указывает, что из 182 опухолей верхней челюсти прорастание в орбиту наблюдалось 35 раз, т. е. в 19,2%. Энгрен на 144 новообразования максилло-этмоидальной области наблюдал прорастание в глазницу 41 раз, т. е. в 28,5%. По данным Сика, из 50 наблюдений переход опухоли на глазницу отмечен в 50% случаев. Офтальмолог И. И. Меркулов отмечает, что вторичное распространение процесса на орбиту встречается не менее чем у 40-50 % всех больных со злокачественными опухолями придаточных полостей носа. О высоком проценте перехода злокачественных опухолей на орбиту сообщают и отоларингологи; по данным клиники Л. И. Свержевокого, распространение их из придаточных полостей носа на глазницу было отмечено из 21 больного у 14, т. е. у 66,6%.

Ввиду частоты вторичных опухолей орбиты, проникших из придаточных пазух носа, офтальмолог должен быть знаком с формами и клиническими проявлениями злокачественных новообразований придаточных полостей носа как первоисточника поражения глазницы.

В настоящее время нельзя удовлетвориться прежними статистическими данными , когда авторы, располагая единичными случайными наблюдениями, исчисляли процент заболеваемости придаточных пазух носа злокачественными опухолями, сопоставляя свой материал с общим числом ЛОР-больных, состоявших под их наблюдением. Так, Финдер (Finder, 1896) 12 наблюдавшихся им случаев злокачественных новообразований носа и придаточных пазух сопоставил с 27 600 ото-ларингологических больных, прошедших через клинику, и вывел 0,043% поражаемости злокачественными новообразованиями; Шмидт (Schmidt, 1897) среди 42635 ото-ларингологических больных обнаружил опухоль у 20 человек и говорил о поражаемости, равной 0,047%. Такой же неправильный метод сопоставления применен и Денкером (Denker, 1922), установившим заболеваемость придаточных пазух носа злокачественными опухолями в 0,124%.

В Советском Союзе, благодаря высокой организации борьбы со злокачественными опухолями, широкой сети онкологических диспансеров и институтов и возможности проведения более точного учета соответствующих контингентов больных, стало возможным применять другой принцип определения частоты заболеваемости. Частоту поражений придаточных полостей носа исчисляют по отношению к общему числу онкологических больных. Так, по данным Ленинградского онкологического института за 10 лет поражение максиллярной области по отношению к общему числу больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся в институте, составляют 1,8%. Аналогичный и близкий процент (1,8 и 2%) приводят нью-йоркские и швейцарские статистики. На материале Нистрема из 9 193 больных злокачественными опухолями различных органов и систем, наблюдавшихся в институте с 1911 по 1913г., новообразования максиллярной области были отмечены у 101, т. е. больше, чем у 1% больных. И. И. Меркулов считает, что злокачественные опухоли максиллярно-этмоидальной области составляют не менее 2% общего числа больных злокачественными опухолями. Что же касается абсолютных цифр, то к 1912 г. И. Сендзяком собрано из литературы 643 случая злокачественных опухолей носа. Более поздняя статистика собрана Маршиком (800 случаев) и Денкером (441 случай рака носа и его придаточных полостей).

В литературе прежних лет имеются указания И. Сендзяка, что в придаточных полостях карциномы встречаются чаще сарком. В. Н. Щечкин из Центрального ото-рино-ларингологического института отмечает, что рак верхней челюсти встречается в 5 раз чаще, чем саркома, в то время как в носовой полости отмечается обратное. Новейшие данные отдельных авторов и клиник (А. И. Фельдман, Д. И. Зимонт, В. К. Супрунов, Г. С. Билинкис, Г. Э. Нейбург, Маршик, Хиари, Сик, Гольмгрен, Денкер), а в особенности статистики крупных учреждений, например, Ленинградского онкологического института, подтверждают это положение.

Исключительно редко обнаруживают эндотелиомы , которые одни авторы относят к группе сарком, а другие - к раковым заболеваниям. Маршик собрал из литературы 60 случаев эндотелиом, а в материале Д. И. Зимонта на 37 злокачественных опухолей придаточных пазух носа эндотелиома была обнаружена лишь в одном случае.

Из раковых опухолей чаще всего встречается плоскоклеточный рак, канкроид или ороговевающий рак , возникающий, по мнению некоторых авторов, из подвергшегося метаплазии цилиндрического эпителия слизистой оболочки пазухи, например, при хронических синуитах, а также медуллярный рак, мозговик, содержащий незначительное количество соединительной ткани; скирры с большим количеством соединительной ткани встречаются в придаточных пазухах редко. Большая частота плоскоклеточного рака объясняется тем, что в придаточных пазухах под влиянием различных причин цилиндрический эпителий метаплазируется, в результате чего по периферии новообразования обнаруживают плоские клетки (Е. Н. Малютин). Помимо этих форм, встречаются и цилиндроклеточные, развивающиеся из покровного эпителия, выстилающего придаточные полости, или же из желез слизистой оболочки.

В придаточных полостях носа редко наблюдаются базально-клеточные формы, характеризующиеся разрастанием базальных клеток многослойного плоского эпителия, с ороговением или без него.

Из смешанных форм иногда встречаются меланокарциномы и аденокарциномы , построенные из железистой ткани. Строение аденокарцином характеризуется атипичностью, полиморфизмом эпителия и тем, что вновь образованные железы лишены функционального значения; возникают они в решетчатом лабиринте. Встречаются в придаточных полостях носа также фиброаденомы с карциноматозными включениями.

Представление о гистологическом строении раковых опухолей придаточных пазух носа можно составить на основании материала Д. И. Зимонта. 25 карцином придаточных полостей носа, наблюдавшихся им, распределялись следующим образом:

• Плоскоклеточный рак с ороговением - 4
• Плоскоклеточный рак без ороговения - 5
• Мозговидный рак с ороговением - 8
• Мозговидный рак без ороговения - 4
• Базальноклеточный рак - 2
• Меланокарцинома - 1
• Карциносаркома - 1

Помимо круглоклеточных сарком, различают веретенообразные формы сарком . Из смешанных форм наблюдаются фибросаркомы, хондросаркомы и окостеневающие хондросаркомы, хондрофибросаркомы и лимфосаркомы.

А. И. Покровский наблюдал больного вторичной лимфосаркомой орбиты, исходившей из верхнечелюстной полости (рис. 61).

Рис. 61. Лимфосаркома верхнечелюстной пазухи, орбиты и окружающих областей (наблюдение А. И. Покровского).

Метастазирование злокачественных опухолей носа и его придаточных пазух в отдаленные органы наблюдается клиницистами редко по той причине, что больные погибают от мозговых осложнений и кахексии, а также других осложнений раньше, чем произойдет обсеменение по кровеносным сосудам.

Распространенное мнение, что злокачественные опухоли придаточных пазух редко приводят к метастазам даже в регионарные подчелюстные, шейные и заглоточные железы, оспаривается А. О. Верещинским и другими авторами; основываясь на материале Ленинградского онкологического института, он считает, что ошибочное мнение сторонников такого взгляда объясняется особенностями лимфатического оттока из носа . Лимфа задних отделов носа поступает в узлы и железы ретро-фарингеального пространства, недоступные осмотру или ощупыванию. Доступными для клинического выявления остаются лишь случаи поступления лимфы из передних отделов носа в железы боковой поверхности шеи. Этиология и патогенез злокачественных опухолей до настоящего времени остаются невыясненными. Большинство теорий, созданных для уточнения патогенеза опухолей, касается главным образом условий развития их, а не причин возникновения. Так, теория нарушенного эмбрионального развития злокачественных опухолей, предложенная Конгеймом, рассматривает лишь вопросы гистогенеза, что не может полностью удовлетворить клинику.

Теория Вирхова, согласно которой возникновение злокачественных опухолей является результатом раздражения, не выдерживает критики, поскольку он и его сторонники рассматривают новообразования как чисто местный процесс - автономность, автодинамичность роста опухоли, приписывая ведущую роль в этиологии и патогенезе местному раздражению.

Мы не располагаем серьезными данными для признания инфекционной (вирусной) теории.

Клиника . При вторичных злокачественных новообразованиях, возникающих в результате прорастания опухоли из придаточной полости в глазницу, клиническая картина их достаточно выражена. Симптоматология их складывается из проявлений, свойственных злокачественным опухолям той или иной придаточной пазухи, и симптомов, характерных для первичной опухоли. По данным И. И. Меркулова, клиника вторичных опухолей глазницы ничем не отличается от картины первичных форм.

Злокачественные новообразования чаще всего локализуются в гайморовой пазухе (И. Сендзяк, Е. Н. Малютин, А. И. Гешелин, Д. И. Зимонт, Лоран, Секулич и др.) (рис. 62, 63 и 64).

Рис. 62. Рак, проросший в орбиту из верхнечелюстной полости. Клинически: выпячивание и смещение левого глаза и ограничение его подвижности. На рентгенограмме - понижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта (наблюдение И. И. Меркулова).

Рис. 63. Рак верхней челюсти.

Рис. 64. Саркома верхней челюсти (наблюдение Ленинградского онкологического института).

Поражение гайморовой пазухи злокачественными опухолями занимает первое место по сводным данным, собранным из литературы Денкером и Лораном. В материале, собранном Денкером, количество злокачественных новообразований верхнечелюстной полости оказалось наибольшим (124), в то время как поражения решетчатого лабиринта стояли на втором месте (38); основная полость была вовлечена в процесс в 28 случаях, лобная-в 26. По данным Лорана (1924), относительная частота поражения придаточных пазух на материале в 269 случаев была следующей: (верхнечелюстная полость - 214 случаев, лобный синус - 28, основная пазуха - 27.

Такие же данные приводятся и другими авторами. Так, для верхнечелюстной пазухи частота поражаемости исчислена в 65%, для решетчатого лабиринта - в 10 %, для основной полости - в 9% и для лобной - в 7%; носовая полость явилась местом развития злокачественных опухолей в 9% случаев. Злокачественные новообразования придаточных пазух носа обычно являются первичными. Случаи, когда опухоль переносится из какого-либо органа или отдаленного участка организма, представляют исключения. Так, Ф. М. Мирзоянц описал случай метастаза гипернефроидного рака в гайморову полость, по-видимому, через задне-верхнюю альвеолярную артерию.

Приведенные данные, касающиеся частоты поражения отдельных придаточных полостей носа, объясняют, почему внедрение злокачественных новообразований в орбиту чаще всего наблюдается при опухолях гайморовой полости и несколько реже при новообразованиях решетчатого лабиринта.

И. И. Меркулов на своем материале в 40 вторичных орбитальных опухолей, распространившихся на орбиту, чаще всего обнаруживал первичный очаг новообразования в гайморовой полости (22 случая), в решетчатом лабиринте - в 10 случаях, в носовой полости - в 8 случаях.

Раковые опухоли верхнечелюстной пазухи обычно имеют первичную локализацию в слизистой оболочке. Начальная фаза заболевания может протекать незаметно для больного. Лишь по мере развития опухоли появляется затрудненное носовое дыхание, что, по данным некоторых авторов, отмечается у 70% больных, и беспричинные носовые кровотечения, которые более характерны для саркомы, чем для рака. Нередко больной жалуется на гнойные выделения из носа, так как процесс может осложниться эмпиемой пазухи. По мере роста и распространения новообразования на костные стенки верхнечелюстной пазухи больные довольно долго жалуются на упорную, не поддающуюся лечению зубную боль . А. О. Верещинский по поводу этих жалоб пишет, что "зубы то пломбируются, то экстрагируются, что, однако, не приводит к желаемым результатам". Боли приобретают особенно интенсивный характер при прорастании новообразования в крылонебную ямку в результате сдавления и прорастания нервных стволов опухолью. Чаще всего сдавливается II ветвь тройничного нерва. Резкие зубные боли отмечаются также при прорастании опухоли в альвеолярный отросток. Д. И. Зимонт также наблюдал в ряде случаев следующие симптомы "стоматологического" характера: зубные боли, припухлость в области альвеолярного отростка, а иногда и щеки. Течение процесса показывает, что "за кажущейся безобидной картиной стоматологического заболевания может скрываться злокачественная опухоль в начальной стадии своего развития".

В далеко зашедших случаях, когда опухоль прорастает костные стенки пазухи, появляются признаки, позволяющие иногда не только установить наличие опухоли, но и высказаться относительно гистологической структуры ее. Так, известно, что в отличие от быстро растущих сарком, распространяющихся к наружным покровам и нарушающих контуры и симметрию лица в результате растягивания, истончения и нарушения целостности передней стенки гайморовой полости, а также припухания мягких тканей лица с расширением вен щеки, при раках отмечается медленный рост опухоли в направлении к задней стенке пазухи и тенденция к прорастанию в крылонебную ямку, причем нередко наблюдается тризм.

Другое отличительное свойство сарком состоит в появлении "пергаментного хруста" при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи; этот феномен обусловлен истончением кости.

Наконец, кровотечения из носовой полости отмечаются при саркомах чаще, чем при раках, что должно быть поставлено в связь с большей васкуляризацией сарком сравнительно с карциномами.

Консистенция саркомы более мягкая, чем раковых опухолей. В случаях роста раковой опухоли к лицевой стенке упомянутый феномен отсутствует, так как она довольно быстро разрушается раковым процессом.

Деформация лицевого скелета с последующими изменениями мягких покровов лица наблюдается также при прорастании злокачественного новообразования к дну гайморовой пазухи, что клинически проявляется опущением твердого неба. Прорастание к альвеолярному отростку выражается припуханием выпячиванием верхней десны и расшатыванием зубов.

Рост опухоли в сторону носовой полости может быть выявлен риноскопией ; при осмотре определяется выраженное выпячивание медиальной стенки гайморовой пазухи к перегородке, а в далеко зашедших случаях обнаруживаются опухолевидные массы.

Для офталмологов наибольший интерес представляют случаи прорастания злокачественного новообразования гайморовой полости в орбиту; переход процесса из гайморовой полости и решетчатого лабиринта на глазницу наблюдается у 40-50% всех больных.

Не следует думать, что прорастание опухоли в глазницу бывает только при далеко зашедших, распространенных поражениях придаточных пазух носа, когда клиническая картина злокачественного новообразования и без того достаточно демонстративна. Клинические наблюдения показывают, что нередко глазные симптомы являются первыми проявлениями болезни.

Если исходить из принятой в настоящее время клинической классификации рака верхней челюсти (четыре периода), то проникновение опухоли в орбиту обычно относят к третьему и четвертому периоду.

Н. Н. Петров считает, что даже незначительный экзофталм и диплопия указывают на врастание неоплазмы придаточной полости в орбиту. Это должны учитывать как офталмологи в смысле необходимости ринологического исследования, так и ринологи. Это указывает на необходимость рентгенологического исследования, поскольку у ряда больных со злокачественными новообразованиями придаточных полостей носа в клинической картине преобладает офталмологическая симптоматика.

К числу постоянных признаков орбитальных опухолей относится экзофталм, смещение глазного яблока, а также ограничение подвижности : у всех без исключения 42 больных орбито-синуальными злокачественными новообразованиями И. И. Меркулов отметил экзофталм.

Эти симптомы, обусловленные изменением положения глазного яблока в глазнице, следует объяснить увеличением внутриорбитального давления вследствие проникновения опухоли из придаточной пазухи в полость глазницы.

Выпячивание и смещение глазного яблока почти всегда наблюдаются одновременно . При распространении новообразований на глазницу, т. е. при вторичных орбитальных опухолях, как правило, отмечается боковое или косое смещение глазного яблока в сторону, противоположную локализации неоплазмы: кверху - при опухоли, исходящей из гайморовой полости, книзу - при новообразовании из лобной пазухи и кнаружи - при опухоли из решетчатого лабиринта. При первичных новообразованиях глазницы, возникающих в мышечной воронке, в области верхушки глазничной ямки обычно наблюдается прямой экзофталм, т. е. выпячивание глазного яблока в направлении оси глазницы без смещения в сторону.

Пучеглазие , вызванное давлением опухоли, стойко и его не удается устранить противодавлением на глазное яблоко извне. Препятствие к репозиции при пробе с надавливанием на глазное яблоко расценивается И. И. Меркуловым как признак наличия в орбите новообразования.

В редких случаях прорастание опухоли придаточной полости носа в глазницу не вызывает экзофталма, отсутствие которого следует объяснить или малыми размерами новообразования, или расположением опухоли впереди экватора глаза, или тем, что неоплазма локализуется в глубоком отделе мышечной воронки.

В большинстве случаев экзофталм и смещение глазного яблока сочетаются с ограничением его подвижности. Движения его при наличии опухоли, исходящей из верхнечелюстной полости, ограничены книзу, т. е. в направлении исходного пункта. Чаще всего ограничение подвижности обусловлено тем, что новообразование препятствует повороту глазного яблока в сторону опухоли.

Двоение , возникающее в результате ограничения подвижности глазного яблока, редко встречается при вторичных новообразованиях орбиты.

Опухоли орбито-синуальной области могут, вследствие давления на боковую поверхность глазного яблока, привести также к изменению формы и сферической конфигурации его, что, естественно, отражается на преломляемости и рефракции глаза.

По наблюдениям И. И. Меркулова при вторичных орбитальных опухолях может происходить удлинение зрительной оси, а также изменение кривизны поверхности роговицы, иногда в одном только меридиане, что может привести к усилению рефракции или к астигматизму.

К не менее надежным признакам распространения опухоли из придаточной полости на глазницу относится изменение тонуса глаза .

Зрительная функция при опухолях максилло-орбитальной области в большинстве случаев остается неизмененной.

При прорастании опухоли в глазницу в ряде случаев наблюдается развитие дакриоцистита.

Второе место по частоте перехода злокачественной опухоли на орбиту занимает решетчатый лабиринт . По данным И. И. Меркулова, опухоли решетчатого лабиринта и носовой полости в 24% случаев прорастают в глазницу; чаще всего исходным пунктом являются задние клетки решетчатого лабиринта.

Увеличение размеров клеток решетчатого лабиринта прежде всего ведет к нарушению проходимости носовой полости, т. е. к затруднению носового дыхания, а также к понижению обонятельной функции вплоть до полной аносмии, которая может быть вызвана не только закупоркой носа, но и нарушением целости веточек и окончаний обонятельного нерва. Помимо этого, при новообразованиях решетчатого лабиринта нередко наблюдаются носовые кровотечения.

Рост злокачественной опухоли решетчатого лабиринта идет не только в направлении к носовой полости, но и кнаружи, что может вызвать изменение конфигурации носа и появление припухлости у верхне-внутреннего угла орбиты.

Интерес для офталмолога представляют случаи, когда опухоль из решетчатого лабиринта переходит на глазницу; рост ее из средних и передних клеток лабиринта идет через слезную кость и бумажную пластинку.

Офталмологические симптомы при орбито-этмоидальных новообразованиях выражаются в экзофталме кнаружи и кпереди, смещении глазного яблока кнаружи, а также в ограничении подвижности его кнутри. Характерно для опухолей данной локализации, что ограничение подвижности бывает не только механического характера; нередко возникают парезы и параличи внутренней прямой и косой мышц и глазодвигательного нерва.

Особый интерес представляют опухоли, исходящие из задних клеток решетчатого лабиринта. И. И. Меркулов подчеркивает диссоциацию глазных симптомов, наблюдающуюся при такой локализации, даже в тех случаях, когда процесс находится в начальной фазе [развития. Диссоциация состоит в том, что при незначительном экзофталме и небольших изменениях на глазном дне в области соска (побледнение его, застойный сосок, еле заметный отек сетчатки) или даже при нормальном глазном дне отмечаются значительные расстройства зрения: резкое понижение его остроты и развитие центральной скотомы.

На своем материале И. И. Меркулов отметил, что у половины больных орбито-синуальными опухолями, исходящими из задних клеток решетчатого лабиринта, отмечалось резкое понижение остроты зрения и ограничение поля зрения на стороне, противоположной месту расположения опухоли в орбите . Реже наблюдалось ограничение поля зрения по неправильно концентрическому кругу. У 11 из 42 больных он обнаружил центральную скотому.

Нередко при неоплазме задних отделов решетчатого лабиринта и распространении опухоли на глазницу больные страдают мучительными, невралгического характера, вечерними и ночными головными болями , которые объясняются тем, что опухоль сдавливает нервные стволы, проходящие через fissura orbitalis superior. Поражение нервов, главным образом n. oculomotorius, в результате прижатия опухолью, проникающей из задних ячеек решетчатого лабиринта в орбиту и в fissura orbitalis superior, может привести к развитию синдрома верхнеглазничной щели. Этот синдром выражается в птозе, нерезко выраженном экзофталме, полной или частичной офталмоплегии, а также в анестезии роговой оболочки. При полной офталмоплегии поражаются не только наружные мышцы, прямая, косая и подниматель верхнего века, но и внутренние мышцы - сфинктер радужки и ресничная мышца. Частичная офталмоплегия может сказываться либо параличами наружных мышц, либо параличами внутренней мускулатуры.

Симптоматология выраженной офталмоплегии, таким образом, состоит в опущении верхнего века и неподвижности глазных яблок; при двустороннем поражении наблюдается "лицо Гетчинсона" , причем при внутренней офталмоплегии зрачки расширены и не реагируют ни на свет, ни на конвергенцию. Частично страдает и аккомодация вследствие паралича ресничной мышцы. Помимо изменений со стороны зрения, при орбитоэтмоидальных опухолях нередко наблюдается слезотечение и развитие дакриоцистита.

Изолированные злокачественные опухоли основной полости встречаются редко. В большинстве случаев эта полость вовлекается в процесс вторично, в результате распространения новообразования из задних отделов решетчатого лабиринта. Поэтому клинические и Офталмологические проявления неоплазмы при распространении процесса на глазницу почти ничем не отличаются от тех, которые наблюдаются при опухолях, проникающих в орбиту из задних отделов решетчатого лабиринта: имеются резкие изменения со стороны зрительного нерва - атрофия его с резким падением остроты зрения и последующим амаврозом, офталмоплегия, полная или частичная, с птозом века и ограничением подвижности глазного яблока, возникающими до того, как появится экзофталм.

Невралгические приступы головной боли в области виска и темени возникают в более позднем периоде.

Исключительной редкостью можно считать возникновение злокачественного новообразования в лобной полости . В отечественной литературе первичные раки лобной пазухи описаны А. М. Гельфоном, А. И. Гешелиным и другими, а саркомы - Б. Л. Французовым и Н. Д. Даниловым.

Симптоматология в ранних стадиях развития процесса заключается в умеренных головных болях, к которым в дальнейшем присоединяются симптомы, обусловленные выпячиванием стенок пазухи в результате заполнения ее опухолью; прежде всего начинает отдавливаться книзу орбитальная стенка полости. Офталмологические симптомы, выявляющиеся до того как опухоль проникла в глазницу, выражаются в отеке век, экзофталме и смещении глазного яблока книзу и кнаружи. Изменения со стороны преломляющих сред глазного яблока и зрительного нерва почти всегда отсутствуют. Новообразования лобной полости редко дают метастазы.

Течение и прогноз . В развитии злокачественных опухолей придаточных полостей носа различают латентный (первый и второй периоды) и явную фазу заболевания.

Скрытый период заболевания может длиться довольно долго, до 3-4 лет, в то время как процесс в явной стадии протекает обычно бурно и не превышает нескольких месяцев.

Незаметное течение болезни в латентном периоде объясняется тем, что злокачественные опухоли, не заполнившие всей пазухи, не оказывают сколько-нибудь ощутимого влияния на костные стенки полости и на нервные стволы. Отсутствием и бедностью симптоматики в первом латентном периоде заболевания следует объяснить и позднюю обращаемость больных к врачу. В качестве иллюстрации приводим данные Д. И. Зимонта: из 37 больных злокачественными новообразованиями носа и носоглотки 22 обратились за помощью лишь тогда, когда оперативное лечение было уже невозможно; о том же свидетельствуют материалы Л. И. Свержевского.

Темп роста опухоли, продолжительность латентного периода и быстрота развития процесса в активной фазе заболевания в значительной степени зависят от общей сопротивляемости организма и в первую очередь от нервно-психического состояния больного.

Предсказание и связанный с ним вопрос о продолжительности первого скрытого периода обусловлены рядом моментов: характером гистологической структуры новообразования, исходной локализацией, направлением роста опухоли и, наконец, протяженностью процесса.

В качестве иллюстрации приводим следующие данные:

1. Круглоклеточные и мелкоклеточные саркомы протекают более злокачественно, чем крупноклеточные.
2. При полиморфноклеточных саркомах отмечается тяжелое течение; это выражается в том, что развитие экзофталма в результате прорастания опухоли в орбиту происходит в предельно короткие сроки.
3. Круглоклеточные саркомы у детей в возрасте 1-2 лет протекают настолько быстро, что за 1-2 месяца опухоль приобретает характер далеко зашедшего распространенного процесса.
4. Особенной злокачественностью отличаются пигментные саркомы и меланосаркомы.
5. Злокачественностью и быстротой роста характеризуются и те случаи раковых новообразований, когда при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фигур кариокинеза, резко выражена клеточная атипия и клетки опухоли обнаруживаются в сосудах.

Прогноз при злокачественных новообразованиях придаточных полостей носа, особенно при прорастании их в орбиту, очень серьезен. Продолжительность жизни нелеченного больного не превышает 2 лет. Особенно тяжело и бурно протекают раковые новообразования; прогноз при саркомах более благоприятен. Что касается зависимости предсказания от локализации процесса, то надо отметить, что особенно тяжело протекают злокачественные новообразования, исходящие из задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости. По мнению И. И. Меркулова, лечение вторичных орбитальных опухолей мало эффективно.

Распознавание . Чрезвычайно важно диагностировать ранние, недалеко зашедшие формы злокачественных новообразований. При наличии вторичной орбитальной опухоли говорить о ранней диагностике можно лишь условно, понимая под ней распознавание опухолей, не приведших к деформации лицевого скелета и имеющих обратимый характер.

Единственным признаком таких орбито-синуальных опухолей являются упорные, ничем не объяснимые боли в области зубов или передней стенки верхнечелюстной пазухи, а также экзофталм . Следует помнить, что Н. Н. Петров даже незначительный экзофталм и диплопию рассматривает как указание на врастание опухоли в глазницу. Он же отмечает, что глазные симптомы нередко проявляются раньше, чем симптомы со стороны первично пораженной придаточной полости носа. Если небольшой экзофталм сочетается с параличами мускулатуры глаза или сопровождается резким понижением остроты зрения и центральной односторонней скотомой или без нее, следует заподозрить наличие злокачественной опухоли, проникшей в орбиту через верхнеглазничную щель из придаточных пазух или из полости черепа, хотя глазное дно представляется при этом нормальным.

Без труда распознаются новообразования, вышедшие за пределы придаточных пазух и приводящие к изменениям контуров лица с односторонним выпячиванием щеки, десны, твердого неба и др.

Пальпация области припухания помогает диагностике. Известно, что при саркоме определяется плотная, эластическая, а при остеоме - плотная, но неподатливая ткань; эхинококк и мукоцеле дают флюктуирующую опухоль; при зубной кисте передняя стенка верхнечелюстной пазухи совершенно гладкая, а при злокачественной опухоли она бугриста и т. п.

Для распознавания опухолей, проникающих в носовую полость или исходящих из нее, большое значение приобретает инструментальный метод исследования носа (передняя, средняя и задняя риноскопия): ими удается иногда выявить как опухоль, так и ее размеры, окраску слизистой, наличие распада.

Местами, где чаще всего обнаруживаются злокачественные новообразования носовой полости, являются : носовая перегородка в переднем ее отделе, особенно при саркоме, передние концы раковин и средний носовой ход, а также обонятельная область с верхним и верхне-задним отделами носа. Наличие бугристых грануляций или ограничивающихся небольшим участком припуханий, окрашенных то в ярко-красный цвет, что характерно для рака, то в бледно-розовый (при веретенообразной саркоме), то напоминающих по окраске мясо (при круглоклеточной саркоме), то зеленой (при хлороме) или темно-красной (при меланосаркоме) и кровоточащих самостоятельно, но особенно сильно при дотрагивании зондом, особенно при саркомах сильно васкуляризированных, наконец, частые рецидивы полипов после тщательного их удаления - все это чрезвычайно подозрительно в отношении злокачественности процесса.

Окончательное решение вопроса о характере обнаруженных изменений принадлежит биопсии; однако и здесь могут возникнуть затруднения при дифференцировании злокачественных новообразований от доброкачественных, а также от сифилитических и туберкулезных гранулой.

При обнаружении новообразований носа и его придаточных пазух особое значение приобретает рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить не только степень заполнения носовой или придаточной полости опухолью, но и определить состояние костных стенок пазухи, что чрезвычайно важно для того, чтобы отличить доброкачественные опухоли от злокачественных (рис. 65, 66 и 67).

Рис 65. Рак левой верхнечелюстной кости. Левая верхнечелюстная пазуха бесструктурно затемнена; деструкция нижней стенки орбиты (стрелка) (наблюдение В. Г. Гинзбурга).

Рис. 66. Опухоль носоглотки с прорастанием в основную пазуху и решетчатый лабиринт. Отчетливо диференцируется тень опухоли (стрелки). Клинически - экзофталм и незначительное смещение глазного яблока кнаружи. Глазное дно в пределах нормы (наблю­дение М. М. Балтика).

Рис. 67. Тот же случай, что на рис. 66. Аксиальная проекция. Отчетливо диференцируется тень опухоли (стрелки), занимающая область основной пазухи и решетчатого лабиринта справа.

Самыми существенными признаками опухоли придаточной полости носа, проникшей в полость орбиты, как уже сказано, является экзофталм и смещение глазного яблока . Однако эти симптомы наблюдаются и при других заболеваниях, когда имеется повышенное позадиглазное давление: при воспалительных процессах в глазнице любой этиологии - флегмонах, ретробульбарных и субпериостальных абсцессах, периостите орбиты, а также в случаях кистевидных образований и др.

Дифференцированию опухоли от воспалительного состояния помогает анамнез: при воспалительных процессах экзофталм развивается быстро - через 1-2 дня, в то время как при злокачественных новообразованиях, даже если они протекают бурно, для его возникновения требуются недели и даже месяцы.

Затруднения могут возникнуть, когда бластоматозный процесс приобретает острый характер, например, при саркоме у детей, или сопровождается флегмоной глазницы (как в случае первичного рака лобной пазухи, наблюдавшемся А. М. Гельфоном), или когда воспалительный процесс в глазнице течет вяло. Приведенное в одной из работ С. С. Головина наблюдение, касающееся больной, у которой саркома орбиты была расценена как вяло протекающая флегмона орбиты, показывает, как иногда трудно избежать такой диагностической ошибки.

Злокачественные опухоли глазницы имеют ряд сходных признаков с периоститами ее; при этом не следует забывать, что изменения в периосте глазницы могут наступать не только в результате перехода воспалительного процесса из придаточной полости носа, но и вследствие специфических изменений - туберкулеза, сифилиса . Помимо экзофталма, который нередко наблюдается при периоститах различной этиологии, смешение этих форм со злокачественными опухолями основано на общности для этих процессов таких признаков, как распад ткани, появление зловонного отделяемого и др.

Легче всего исключить наличие туберкулезного периостита , так как при этом заболевании почти всегда имеются свищи, ведущие в орбиту, или рубцы в наружном ее отделе, т. е. в участках, не связанных с придаточными пазухами носа, в то время как риногенные вторичные опухоли глазницы локализуются в верхнем, внутреннем или нижнем отделе орбиты. Помимо этого, при опухолях ее никогда не наблюдается рубцов, а свищи встречаются редко.

Что касается люэтического периостита, то смешение его со вторичной риногенной опухолью орбиты может произойти лишь в том случае, если оба процесса локализуются либо на верхней стенке глазницы у входа в нее, либо у верхней глазничной щели. Такие клинические проявления, как ночная боль в области очага, в глубине глазницы, наличие парезов и параличей орбитальных нервов и мышц, особенно при так называемом синдроме верхней глазничной щели, возникновение неврита зрительного нерва наблюдаются не только при сифилитических периоститах, но и при злокачественной опухоли придаточных полостей носа, проникающей в глазницу через fissura orbitalis superior. Значительную помощь в диагностике оказывает реакция Вассермана и рентгенологическое исследование придаточных полостей носа и орбиты.

Сифилитическая природа заболевания может быть легко исключена на основании того, что сифилис орбиты, как правило, является первичным процессом и не связан с изменениями в придаточной полости носа. Труднее диференцируются гуммы, расположенные у внутренней поверхности нижнего орбитального края, вблизи слезного мешка (место локализации гумм); протекая без признаков воспаления, они могут быть приняты за опухоль.

Для решения вопроса о доброкачественности или злокачественности процесса необходимо, помимо общего исследования больного, биопсии, прибегнуть к рентгенологическому исследованию орбито-синуальной области. Рентгенологическое отличие основано на том, что при злокачественности процесса отмечаются дефекты кости или полное рассасывание стенок пазухи, появляется интенсивно гомогенное и бесструктурное затемнение ее, т. е. обнаруживаются изменения самой структуры костных стенок полости, что выражается в исчезновении или изъеденности контуров пазухи, между тем как при доброкачественных процессах, особенно в ранних фазах, наблюдается эктазия стенок пазухи без нарушения их целости.

При суждении о характере вторичного злокачественного новообразования орбито-синуальной области следует прежде всего подумать о раке, который здесь возникает часто.

При наличии выпячивания в области передней стенки верхнечелюстной пазухи следует думать не только об опухоли, но и о зубной кисте. Общими признаками для этих состояний будет , помимо эктазии полости, флюктуация, а иногда пергаментный треск вследствие истончения передней стенки пазухи. Пальпация дает основные показания для разграничения этих форм; при зубной кисте определяется гладкая поверхность передней стенки и в то же время совершенно нормальное состояние покровов лица, тогда как при злокачественных опухолях гайморовой пазухи изменяется конфигурация лицевого скелета, а передняя стенка полости бугриста. Нередко вопрос о природе заболевания решается в результате дополнительных методов исследования - прокола пазухи, рентгеновского исследования и др. В исключительных случаях диагностика устанавливается лишь при операции.

Новообразование приходится иногда диференцировать с закрытой эмпиемой , которая может осложнить течение основного опухолевидного процесса. Помимо пункции полости и рентгенологического исследования, следует в качестве диагностического приема использовать рентгеновы лучи после заполнения пазухи контрастным веществом.

Опухоли орбито-синуальной области в ряде случаев могут быть смешаны с кистевидными образованиями, исходящими из придаточных пазух носа, главным образом с мукоцеле. При этих формах заболеваний наблюдается и экзофталм, и смещение глазного яблока. Самым существенным рентгенологическим отличием является то, что для мукоцеле характерно растяжение стенок придаточной пазухи , в то время как при злокачественных опухолях на снимке отмечается большая или меньшая изъеденность костных стенок. Отличие зубной кисты, выпячивающей переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, от злокачественной опухоли основано на том, что при кисте отмечается равномерная гладкая поверхность на месте припухания, а также пергаментный треск и флюктуация; покровы лица нормальны. Диагностика уточняется после рентгенологического исследования и прокола верхнечелюстной пазухи.

Наконец, необходимо помнить, что инородные тела, находящиеся в придаточной полости, могут дать клиническую картину, во многом напоминающую злокачественную опухоль; это относится к тем случаям, когда инородное тело привело к развитию эмпиемы придаточной полости. На возможность такого смешения указывает С. С. Головин.

Лечение . Основными видами лечения больных злокаче­ственными новообразованиями носовой и придаточных пазух являются хирургические методы и лучевая терапия - рентген и радий . В связи с тем, что лишь опухоли саркоматозного типа поддаются воздействию рентгеновых лучей и радия, наиболее целесообразным в настоящее время является применение комбинированного лечения, причем лучевая терапия либо яв­ляется дополнительным методом лечения в предоперационном периоде, либо назначается после операции; в ряде случаев она используется в пред- и послеоперационном периоде.

Гольмгрен с 1922 г. с успехом пользуется электрокоагуля­цией , причем в операционную рану он вводит радий. Он про­изводил предварительное облучение рентгеновыми лучами операционного поля, а после операции - области регионарных лимфатических узлов. В результате более чем десятилетних наблюдений 200 больных он пришел к выводу, что главным в его методике является коагуляция, лучевой же терапии он придает второстепенное значение.

Из хирургических методов лечения, которые нередко соче­таются с электрокоагуляцией, поскольку основной задачей счи­тается наиболее полное удаление новообразования, находят себе применение лишь типы наружных операций. Внутриносовые операции оправданы в тех случаях, когда опухоль ограни­чена небольшим участком носовой полости и доступна для полного удаления.

При наличии орбито-синуальной опухоли , распространив­шейся на орбиту из придаточной пазухи, наиболее показаны оперативные приемы, предложенные С. С. Головиным - ком­бинированная экзентерация орбиты и соседних полостей; В. П. Филатовым - Н. К. Лысенковым - экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа; трансорби­тальный метод Н. Н. Богословского и способ Б. А. Шварца, а также операции, разработанные Денкером и Муром.

Оперативное лечение орбито-синуальной области в ряде случаев заключается не только в удалении основного очага (пазуха, орбита), но и в вылущении пораженных регионарных лимфатических узлов; удаление узлов может быть заменено лечением радием или рентгенотерапией.

Статья из книги: ..

В целом носовая пазуха представляет собой полость, заполненную воздухов. В её стенках меньше мелких кровеносных сосудов. Внутри пазуха выстлана слизистой оболочкой, которая вырабатывается и выходит через железы. При наличии воспалительного процесса, травмы носа или другого механического воздействия на пазуху, работа выработки и выхода слизистого секрета нарушается. Железа купируется и образуется новообразование.

При пальпации киста представляет тестообразную консистенцию. В ней имеется жидкое содержимое водянистого, серозного и гнойного характера.

Опасна ли киста в носовой пазухе?

Во всемирной международной классификации болезней новообразования в пазухах носа отмечаются номенклатурой j34,0.

Диагностируется болезнь при помощи рентгенологического исследования. При подозрении на наличие болезни врач назначит сделать снимок в передней и боковой проекции. Если специалисту результатов рентгенографии будет недостаточно для постановки окончательного диагноза, он может назначить платные и дорогостоящие методы диагностирования в виде КТ и МРТ пазух носа.

При интенсивном развитии и в зависимости от места локализации киста может оказать пагубное воздействие на человеческий организм. Помимо затруднённого дыхания и головных болей новообразование может скопить в себе гнойное содержимое. При попадании его в головной мозг возможно развитие абсцесса.

Симптомы

Сформировавшееся новообразование маленького размера не имеет симптоматики. Клиническая картина заболевания проявляется в процессе роста кисты. Опытные врачи различают кисты в носовых пазухах без дополнительной диагностики в 11 случаях из 100. Точный диагноз и лечение можно назначить при прохождении пациентом дополнительного исследования.

При молниеносном росте новообразования происходит заполнение пазухи носа. Пациент при этом чувствует следующие симптомы:

1. В месте локализации кистозного новообразования ощущается чувство распирания. Давление и болезненные ощущения происходят во время занятия спортом или при наклонах вперёд. Достаточно опустить голову, чтобы поднять упавшую вещь с пола, чтобы почувствовать неприятные ощущения в пазухе.
2. Боль в области головы, напоминающая мигрень.
3. Затруднённое дыхание, которое может быть временным или постоянным.
4. Выхождение из полости носа слизистых выделений. У пациента наблюдается чувство стекания жидкости через горло в пищевод.
5. При локализации кистозного новообразования в лобной пазухе и при интенсивности его роста, происходит давление на глазное яблоко. Визуально у пациента наблюдается нездоровый вид и асимметрия глаз.
6. Болезненность в месте локализации может проявляться при подъёме на гору, катании на канатной дороге, взлёте и посадке самолёта или при другом контрасте давления.

При возникновении хоть одного симптома из перечисленных выше, необходимо незамедлительно обратиться к ЛОР врачу для прохождения диагностики и при необходимости назначения лечения заболевания.

Лечение кисты без операции

Назначает лечение ЛОР врач, индивидуально обследуя и оценивая все аспекты болезни в случае каждого пациента. Если киста не набирает размеры стремительно, но доставляет небольшой дискомфорт пациенту, то снизить симптоматику местно можно при помощи медикаментозных средств.

Хорошо помогают снять чувство заложенности и уменьшить воспаление назальные средства: Виброцил, Санорин, Називин детский, Изофра, Полидекса.

Операция по удалению кисты из пазух

Врач принимает решение провести оперативное вмешательство по удалению кисты в носовых пазухах при их интенсивном росте и при наличии симптомов, мешающих нормальной жизнедеятельности пациента.

Эндоскопическая операция по удалению кисты носовой пазухи

Удаление новообразований при помощи эндоскопического оборудования самый популярный и эффективный метод. Во время подготовки к хирургическому вмешательству пациенту необходимо сдать клинические анализы, по назначению врача пройти диагностику. За неделю до хирургической операции исключается приём алкогольной продукции, табачных изделий, медикаментозных средств влияющих на кровеносную систему. С вечера рекомендуется съесть низкокалорийный ужин, утром натощак явиться к специалисту.

Оперативное вмешательство проводится при помощи эндоскопа, который представляет из себя медицинский аппарат с гибкой трубкой и камерой на конце, изображение с которой выводится на встроенный окуляр и монитор телевизора. Специалист контролирует ход операции через представленное его зрению видео.

Ход проведения эндоскопической операции:

1. Пациента усаживают в кресло, врач напоминает ход предстоящей операции, спрашивает об эмоциональном состоянии, по необходимости успокаивает больного.
2. Вводит местную анестезию через шприц, предварительно обработав обезболивающим раствором носовую полость.
3. Специалист вставляет в носовой ход трубку эндоскопа.
4. Проделывает отверстие в соустье, которое соединяет носовой ход и пазуху носа.
5. Добравшись до кисты, врач удаляет её под самое основание и отправляет на бактериологический анализ в клиническую лабораторию.
6. Полость пазухи специалист промывает антисептическим раствором.
7. Вставляет тугие ватно – марлевые тампоны.

Если эндоскопическая операция проводилась в государственном учреждении врач может оставить пациента на несколько дней в стационаре для контроля послеоперационного периода. При проведении хирургического вмешательства в частной клинике он отправляется домой с назначением следующей явки для контрольного осмотра.

Лазерное удаление кисты носовой пазухи

Удаление кист в пазухах носа при помощи лазерного оборудования проводится реже, чем при помощи эндоскопа. Чтобы довести лазерный луч до новообразования в некоторых случаях необходимо повредить целостность кожных тканей в области носа. После прохождения послеоперационного периода и срастании кожи остаются шрамы и рубцы. Однако после проведения операции при помощи лазерного оборудования у пациента не возникает носового кровотечения. Луч подпекает основание кисты.

Однако по медицинским показаниям специалисты выбирают этот метод для удаления кистозных новообразований. Перед проведением операции пациент сдаёт анализы, проходит обследование и консультируется с анестезиологом. В назначенный день приходит в лечебное учреждение.

Ход оперативного вмешательства по удалению кист в пазухах при помощи лазерного оборудования:

1. Пациента усаживают в кресло с приподнятым головным концом.
2. Врач вводит местную анестезию или подаёт через вену общий наркоз. Выбор обезболивания обсуждается на консультации с анестезиологом.
3. Оперирующий специалист разрезает кожные покровы в месте локализации кисты, если другим образом добраться до неё нет возможности.
4. Если киста расположилась в пазухе недалеко от носового хода, то травмировать кожу не требуется.
5. При помощи лазерного оборудования отсекает кисту. Во время операции пациент чувствует запах горелого.
6. После удаления врач зашивает края кожи при их разрезании. Накладывает асептическую повязку.

По медицинским показаниям пациент может остаться на дальнейшую госпитализацию в отделении стационара.

Лечение кисты народными средствами

Лечение кист носа народными средствами на дому проводится при диагностировании болезни на раннем развитии. При стремительности развития необходимо обратиться к врачу за оперативной помощью.

Эффективные рецепты, способствующие предотвращению развития кист и уменьшению их в размере:

1. Для того чтобы новообразования прекратили своё развитие необходимо провести ингаляцию. Очистить и отварить пять картофелин, во время варки добавить в кастрюлю семь капель эфирного масла пихты. Укутаться в полотенце и подышать паром. Проводить манипуляцию через день в течение двух месяцев.
2. Традиционный солевой раствор поможет снизить рост кист, если его вводить в носовые ходы шприцем или малой грушей и выплёвывать через рот.
3. Провести ингаляционную манипуляцию можно добавив несколько капель масла мелиссы в кружку кипятка и подышать исходящими парами.

Последствия

Осложнения от кистозного новообразования зависят от стадии диагностирования, эффективности лечения и места развития. При стремительном развитии кист в основной пазухе может снизиться зрение и не вернуться полностью даже после её удаления. Головные боли после оперативного вмешательства проходят не сразу, только через некоторое время, индивидуальное для каждого случая. Так же встречается и потеря обоняния.

Видео кисты носовой пазухи

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Киста верхнечелюстной пазухи: симптомы, лечение, операция

Киста околоносовой пазухи - патологическое образование в виде пузыря с эластичными стенками и жидким содержимым. Чаще всего образуются кисты лобных пазух (80%), немного реже - решетчатого лабиринта (15%) и крайне редко - киста клиновидной и гайморовой (верхнечелюстной) пазух (5%).

Кисты пазух - заболевание редкое, требующее помощи оториноларинголога и офтальмолога. Симптоматика кисты лобной и решетчатой пазух характерна и не вызывает затруднений у специалистов при постановке диагноза. Своевременно выявить кисту основной пазухи очень сложно, но необходимо, поскольку ранняя диагностика в большинстве случаев помогает предупредить развитие патологий зрительного нерва.

Киста верхнечелюстной пазухи обнаруживается случайно: во время рентгенодиагностики совершенно другого заболевания, например, рентгенографии черепа.

Классификация

По характеру отделяемого пазухи выделяют кисты:

• С серозным содержимым - гидроцеле,
• Со слизистым - мукоцеле,
• С гнойным - пиоцеле.

1. Ретенционные кисты - истинные кисты, формирующиеся в результате полной или частичной непроходимости выводных протоков желез, вырабатывающих слизь. Причинами их непроходимости являются: отек, закупорка, рубцы или гиперплазия. Железа продолжает функционировать и вырабатывать секрет. Со временем стенки растягиваются, она переполняется и закрывает просвет пазухи. Истинные кисты имеют выстилку из эпителия слизистой оболочки.
2. Ложные кисты - это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Обычно они возникают у мужчин. Возможными причинами псевдокист являются: воздействие аллергенов или инфекционных агентов, а также патология верхних зубов. Ложные кисты образуются в толще слизистой и не имеют эпителиальной выстилки.
3. Одонтогенная киста формируется вокруг воспаленного корня верхнего зуба и заполнена гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспаленного корня кариозного зуба, постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти и проникают в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспаленного молочного зуба.

По локализации патологии:

Этиология и патогенез

Кисты образуются в носовых пазухах в результате местных воспалительных процессов инфекционной или аллергической природы. Среди них выделяют:

Железы околоносовых пазух вырабатывают секрет, который выходит на поверхность слизистой по выводным протокам. Отек и другие признаки воспаления способствуют утолщению слизистой и нарушают проходимость выводных протоков.

Пазуха перестает полноценно сообщаться с полостью носа. Слизь, продуцируемая железой, не находит выхода, накапливается, давит на стенки, которые постепенно растягиваются. Так формируется патологическое образование - киста.

Симптоматика

Киста гайморовой пазухи часто протекает бессимптомно и обнаруживается во время общего осмотра и обследования пациента. Клинические признаки начинают появляться у больных по мере разрастания новообразования и становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет носовой пазухи.

Симптомы заболевания напоминают клинику острого гнойного гайморита:

• Болезненные ощущения в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклонах вперед;
• Чувство давления, тяжести и напряженности около глазницы;
• Боль в щеке, иррадиирующая в скулы и зубы;
• Вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;
• Отечность щеки;
• Дискомфорт в области лба и челюсти;
• Асимметрия лица;
• Заложенность носа с больной стороны при отсутствии других признаков простуды;
• Постоянная или приступообразная головная боль;
• Симптомы интоксикации.

Киста гайморовой пазухи

При пальпации обнаруживают характерный для этого заболевания «хруст пергамента» в пораженной зоне. Киста на рентгенограмме представляет собой затемнение округлой формы на фоне светлой пазухи. Эти клинические признаки характерны для кисты правой и левой пазухи.

Значимыми симптомами патологии также являются: снижение остроты зрения и двоение в глазах. У больных происходит смещение глазного яблока и ограничивается его подвижность. Такие больные обычно наносят визит глазному врачу, а не оториноларингологу. В некоторых случаях зрительные симптомы становятся основными, а киста довольно долго никак не проявляется.

Клиника одонтогенной кисты имеет свои особенности и характеризуется более тяжелым течением и выраженностью симптоматики. В редких случаях у больных повышается температура и появляются признаки интоксикации.

На фоне кисты часто обостряется гнойный гайморит, который проявляется следующими риноскопическими признаками: гиперемией и отечностью слизистой, наличием гноя в носовых ходах.

При отсутствии своевременного лечения болезнь прогрессирует, что приводит к отеку носовых раковин и образованию полипов в носу. Острые респираторные инфекции ухудшают течение заболевания и провоцируют нагнаивание новообразования.

Осложнения кисты:

1. Деформация костей черепа,
2. Нагноение новообразования,
3. Атрофия кости и ее отторжение,
4. Нарушение зрения - диплопия.

Киста в пазухе носа способствует частым обострениям хронического гнойного гайморита с лихорадкой и появлению интенсивной боли в лице и голове.

Постоянная гипоксия, вызванная затрудненным носовым дыханием, приводит к развитию тяжелых дисфункций сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

Диагностические мероприятия, проводимые для выявления кисты в носовой пазухе и ее последующего лечения:

• Изучение жалоб больного и клинической симптоматики,
• Риноскопия,
• Рентгенография,
• Гайморография с введением контрастного вещества,
• Компьютерная томография,
• Магнитно-резонансная томография,

• Эндоскопическое исследование,
• Диагностическое зондирование, пункция и биопсия тканей кисты с целью лабораторного исследования.

Лечение

Если у больного отсутствуют симптомы заболевания, он чувствует себя удовлетворительно, то лечение патологии не проводят, а ограничиваются лишь динамическим наблюдением. В некоторых случаях киста претерпевает обратное развитие, уменьшается в размерах и даже полностью рассасывается.

Киста зуба исчезает после его лечения и устранения зубной инфекции.

Хирургическое лечение

Если киста разрастается и начинает мешать нормальному функционированию носовой пазухи, ее удаляют.

Для этого используют малоинвазивное хирургическое и эндоскопическое вмешательство.

Эндоскопическая операция - на сегодняшний день самый быстрый, эффективный, малотравматичный и безопасный способ лечения данной патологии. Проводят операцию под местной анестезией, через естественное отверстие гайморовой пазухи. Для этого используется специальная эндоскопическая техника.

1. Отсутствие разрезов, швов и рубцов на лице,
2. Короткий реабилитационный период,
3. Отсутствие осложнений и противопоказаний.

Классическая операция в настоящее время проводится крайне редко: только при отсутствии эндоскопического оборудования и квалифицированных кадров, а также для лечения одонтогенной кисты.

Основные этапы оперативного вмешательства:

• Обезболивание необходимого участка,
• Косой разрез под верхней губой,
• Трепанация пазухи,
• Извлечение капсулы,
• Наложение П-образного лоскута или биологическое закрытие отверстия.

Операция длитсяминут. В послеоперационном периоде ежедневно проводят туалет носа - очищают его от корочек и слизи, а пазуху промывают через соустье.

Гайморотомия - операция с экстраназальным доступом и вскрытием пазухи с лицевой стороны, через ее переднюю стенку. Технически она практически не отличается от классической операции и используется для удаления кисты, расположенной на задней стенке пазухи. Основной недостаток операции - высокая травматичность, а преимущество - возможность более радикального лечения.

Пункция и удаление кистозного содержимого не всегда заканчивается выздоровлением больного. Возможно развитие тяжелых осложнений - образования незаживающих свищей и крупных гнойников.

При обострении гайморита кисту пазухи не удаляют. Сначала больному назначают комплексное лечение, включающее использование системных и местных противомикробных средств. Только после стабилизации состояния больного переходят к непосредственному удалению кисты.

Народная медицина

1. Сок алоэ закапывают по 3 капли в каждый носовой ход. Перед применением листья растения оставляют на трое суток в холодильнике.
2. Средство из мумие, воды и глицерина используют трижды день.
3. Золотой ус - целебная трава, сок которой повсеместно используют для лечения гайморита и кисты.
4. Клубни цикламена тщательно моют, натирают на терке и выжимают сок через четырехслойную марлю. Перед применением сок разводят водой и закапывают в нос по 2 капли. После этого больному следует полежать минут 10 на стороне поражения, чтобы средство попало в пазуху.

В некоторых случаях средства народной медицины, применяемые для лечения кисты, могут не дать положительных результатов или ухудшить течение болезни. Если причиной патологии является аллергия, то эфирные масла, мед и фитосредства спровоцируют новый приступ, что приведет к увеличению кисты в размерах.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в:

• Систематическом посещении стоматолога,
• Выявлении и терапии патологий зубов - кариеса, пародонтоза,
• Лечении ринита и синусита различного происхождения,
• Восстановлении искривленной перегородки носа,
• Своевременной терапии аллергического насморка и поллиноза,
• Соблюдении гигиены полости рта.

При появлении симптомов заболеваний органов дыхания не следует заниматься самолечением. Необходимо как можно скорее обратиться за помощью к специалисту.

Новообразование решетчатого лабиринта

Пациентка С, Поступила на лечение в ЛОР отделение в плановом порядке с диагнозом: новообразование решетчатого лабиринта.

Анамнез: В 2010 году на снимках МРТ головного мозга обнаружили новообразования в решетчатой кости. Лечение не проводилось. В 2015 году обследование повторили. На снимках визуализировались новобразования решетчатой кости, которые в динамике увеличились в размерах. Консультирована ЛОР-врачом, рекомендовано плановое хирургическое лечение.

Местно: Дыхание через нос свободное, преддверие носа свободно, слизистая оболочка носа розовая, перегородка носа незначительно искривлена. Носовые раковины не увеличены, в полости носа отделяемого нет.

На КТ ППН: Гипертрофия слизистой в правой гайморовой пазухе и полости носа. Сфеноидит. Инородное тело правой гайморовой пазухи. Образование единичной клетки решетчатого лабиринта (киста?).

Пациентке выполнено эндоскопическое удаление новообразования решетчатой пазухи слева под контролем навигагационной системы. Эндоскопическая полисинусотомия. Выписана на 3 сутки после оперативного лечения.

По данным гистологического исследования: Кистозное образование со стенками из костных балок правильного строения, выстланное истонченной слизистой оболочкой, покрытой респираторным эпителием.

Автор статьи:

Славягина Ксения Павловна

Статьи и новости

Эта статья.

. про отделения

Читайте также

Техасские учёные предлагают вводить в опухоль нитробензальдегид, проникающий в раковые клетки, затем на опухоль воздействуют ультрафиолетом. Данные манипуляции.

Исследователи из Университета ИТМО и Мариинской больницы Санкт-Петербурга разработали новый препарат для лечения тромбоза. Он состоит из пористой магнетитовой.

Учёные из Национального института старения доказали, что белок катепсин В является одной из причин улучшения памяти у людей, занимающихся спортом.Исследователи.

Физиопрофилактика-это оздоровление и предупреждение заболеваний человека путём использования естественных и искусственно создаваемых физических факторов.

Исследователи из Университета Роуэна предложили новый тест для диагностики болезни Альцгеймера с удивительной точностью на ранней стадии. Для анализа определяется.

©ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ. Использование материалов разрешается только при условии указания ссылки на сайт volynka.ru Сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 (п.2) ГК РФ. Лицензия ФС331 от 13.12.2016. Выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Без ограничения срока действия.

м. Славянский бульвар

Запись к специалистам и на исследования

Совет: вы можете записаться сразу к нескольким врачам!

Чтобы сэкономить время и посетить нескольких врачей в один день - продолжите выбор специалистов и диагностических исследований, а затем оформите общую заявку на приём.

Ваши пожелания по работе сайта

Если вы обнаружили ошибку, либо у вас имеются пожелания относительно функций сайта, пожалуйста, напишите нам об этом. Мы постараемся оперативно устранить недочеты, а ваши пожелания будем учитывать в последующих доработках. Заранее вам благодарны за обращение!

Когда говорят о кисте в носу – подразумевается киста одной из околоносовых пазух. Различают лобную пазуху носа, клиновидную, решетчатый лабиринт и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. Чаще всего кисты появляются в одной из двух гайморовых пазух – правой или левой.

Немного теории:

Околоносовые пазухи (или их еще называют придаточными пазухами носа) – это заполненные воздухом полости в лицевой части черепа. Их назначение – служить резонаторами голоса. Так же, как и полость носа, пазухи изнутри выстланы слизистой оболочкой, состоящей из эпителиальных клеток, но оболочка эта тоньше, чем в носу, в ней меньшее количество нервных окончаний, кровеносных сосудов и желез.

Киста – это образование, представляющее собой «мешочек», заполненный жидким или вязким содержимым, имеет различные размеры и толщину стенок, обычно возникает в эпителиальных (выстилающих) тканях организма.

Киста в околоносовой пазухе, как правило, образуется в результате закупорки протока железы, вырабатывающей слизь. Слизистая оболочка носа имеет множество желез, вырабатывающих секрет, с помощью которого удаляются механические загрязнения (пыль, отмершие клетки) и микробы. В результате частых воспалений, вызываемых инфекцией или аллергеном, нарушается нормальное строение клеток слизистой, она утолщается, что может вызвать сужение выводного протока железы. А так как железа продолжает функционировать, секрет в ней накапливается, растягивая стенки наподобие надуваемого воздушного шарика, а также становится гуще и совсем закупоривает выход. Так образуется «пузырек» – киста, которая постепенно увеличивается в размерах.

Кисты околоносовых пазух классифицируются как:

1. истинные (ретенционные) – которые возникают исключительно по причине закупорки протока железы, имеют характерное строение стенки (выстланы клетками слизистого эпителия) и никогда не исчезают самостоятельно;
2. и ложные (псевдокиста), которые не имеют двухслойной стенки с типичной внутренней выстилкой эпителием. Они не обязательно образуются в ткани железы, а могут возникнуть в толще слизистой оболочки под воздействием микроба или аллергена или вокруг корня зуба при наличии воспалительного процесса (т.н. одонтогенная киста), и могут исчезнуть после устранения причины, вызвавшей воспаление.

Киста в носу: симптомы и лечение

Признаки, указывающие на развитие кисты, могут отсутствовать долгое время или не проявиться совсем. Отоларингологи считают, что киста пазух носа наличествует в 10 случаях из 100, но в большинстве случаев никак себя не проявляет и обнаруживается при обращении человека к врачу по другому поводу, допустим, при выполнении панорамного снимка верхней челюсти по направлению стоматолога или при проколе гайморовой полости в случае синусита.

Если только киста достаточно быстро увеличивается в размерах, оставаясь при этом необнаруженной, может произойти заполнение ею всего пространства пазухи. В этом случае больным будут ощущаться:

• Давление, тяжесть или даже болевые ощущения в районе проекции пораженной пазухи носа, особенно при наклонах головы.
• Головная боль разной силы и локализации.
• Временное или постоянное затруднение носового дыхания.
• Жидкие или вязкие выделения из носовых ходов и ощущение стекания по задней стенке горла.
• Иногда может наблюдаться ассиметрия лица (припухлость в районе проекции пазухи) и ощущение тяжести и давления в глазницах.
• Косвенным признаком может послужить появление или усиление боли в районе предположительной локализации кисты при изменении давления – при взлете/посадке самолета или при занятиях водными/подводными видами спорта.

Даже присутствие одного или нескольких перечисленных признаков не дает основания для диагностики кисты пазух носа без проведения дополнительных обязательных исследований.

При любом подозрении на развитие кисты в носу симптомы и лечение сможет уверенно определить только специалист.

Диагностика кисты придаточных пазух носа

Классическим методом диагностики кисты ППН является рентгеноскопия в двух проекциях, но сейчас чаще используются более современные методы: МРТ, КТ и видеоэндоскопия. Из них специалисты отдают предпочтение именно компьютерной томографии, которая позволяет за счет послойного сканирования тканей уточнить размеры и расположение кисты, а заодно и выявить индивидуальные особенности строения соответствующей околоносовой пазухи, что может оказаться важным при выборе метода лечения. В некоторых случаях для уточнения диагноза могут быть назначены гайморография (уточнение положения кисты в гайморовой пазухе при помощи рентгеноконтрастного вещества) и биопсия (взятие образца тканей кисты при проведении эндоскопического исследования). Обязательны также консультации аллерголога и стоматолога, последняя: при кисте в одной из гайморовых пазух.

Лечение кисты носа

Кисты околоносовых пазух всегда лечатся только оперативным путем, но это вовсе не значит, что в 100% случаев обнаружения кисты обязательно проводится операция. Обычно, если киста найдена в ходе других обследований и манипуляций, но не доставляет никаких неприятностей пациенту, – ее оставляют в покое. В этом случае требуется только лечение обнаруженных заболеваний и регулярное наблюдение у отоларинголога, чтобы не пропустить возможность роста кисты.

Если киста достаточно крупная, вызывает ощутимый дискомфорт или в результате обследования обнаружена значительная вероятность осложнения состояния больного, врач настоятельно посоветует такую кисту удалить. Но окончательное решение будет за пациентом. Для того, чтобы принять взвешенное решение, нужно знать, какие методы оперативного лечения существуют и какие можно применить в конкретном случае. Кисты лобной и клиновидной пазух и лабиринта подлежат операциям по другим методикам, но, по счастью, встречаются гораздо реже. Так что речь идет обычно об оперативных вмешательствах только на гайморовой полости, так как эта патология составляет большую часть обнаруженных случаев.

Классическая операция (Калдуэлла-Люка) по удалению кисты гайморовой пазухи проводится под местным или общим наркозом, она травматична, требует значительного периода реабилитации – иногда до нескольких недель, – и оставляет рубцовые изменения в тканях, которые потом часто доставляют пациенту неприятные ощущения. При этом несомненными ее плюсами стоит считать то, что методика применяется уже многие годы и отработана до мелочей, операция может быть проведена практически в любом ЛОР-стационаре, не требует специальных оборудования и дополнительного обучения персонала.

Удаление кисты лазером также требует классического разреза тканей, чтобы подвести лазер в пазуху. Следовательно, она имеет все те же недостатки, что и классическая операция – разница только в характере воздействия на кисту.

Наиболее приемлемым следует считать метод эндоскопического удаления кисты, который позволяет проникнуть в пораженную околоносовую пазуху без нарушения целостности тканей – через естественное дренажное отверстие (соустье). Этот метод практически не имеет противопоказаний, проводится под местной анестезией и, так как не происходит травматизации тканей, не требует длительной госпитализации, и, соответственно, редко дает осложнения. Но так как используется специальное оборудование – эндоскоп с видеокамерой, он требует особой квалификации хирурга, доступен не во всех лечебных учреждениях и стоит дороже.

Лечение подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом состояния больного и возможных противопоказаний. Любая операция проводится только после снятия обострения имеющихся заболеваний медикаментозной терапией, что в некоторых случаях может привести к уменьшению размеров кисты и пересмотру тактики лечения.

После операции в первое время требуется обязательное очищение полости носа от образующихся корочек и слизи и промывание прооперированной пазухи, которое проводится врачом-отоларингологом, но при этом нахождение в стационаре вовсе не обязательно. Впоследствии требуется регулярное наблюдение у специалиста, чтобы избежать возможного повторного образования кисты.

Что касается распространенного мнения, что кисту ППН несложно вылечить средствами народной медицины: надо понимать, что одним из важных факторов возникновения кист пазух носа является действие аллергенов, которые не всегда и далеко не все возможно точно определить. К тому же организм, склонный к аллергии, легко реагирует на самые неожиданные факторы самым нежелательным образом. Поэтому попытки использовать для лечения уже имеющейся кисты различные вытяжекииз растений (как наружно, так и внутренне), продукты пчеловодства, эфирные масла и мумие – могут усугубить состояние больного. Потому что большинство из перечисленных средств как раз и являются сильными аллергенами.

Профилактика

Снизить риск возникновения кисты придаточных пазух носа или ее повторное образование поможет своевременное лечение заболеваний и последствий травм носа, а также регулярная санация полости рта, так как пародонтоз и кариес являются провоцирующими факторами. Также огромную роль в возникновении заболевания играет реакция организма на аллергены, поэтому нужно обратить особое внимание на лечение сезонных обострений аллергии или реакций, возникающих в ответ на вредные условия работы и воздействие окружающей среды, включая:

• аллергии на продукты питания;
• шерсть животных;
• бытовую химию;
• стройматериалы;
• одежду или игрушки.

При частых простудных заболеваниях и сезонных инфекциях следует принять меры к увеличению иммунитета и закаливанию организма.

Читайте также:

Оставить комментарий

Подпишитесь на обновления!

Популярное

Свежее

Комментарии

• admin | Май 11, 2014

• admin | Декабрь 7, 2017

Вирус гриппа и заблуждения о нем

Вирус гриппа – самый распространенный вирус в мире. Ежегодно носителями вируса являются миллионы людей на планете. Одна вспышка заболевания не успевает стихнуть, как вслед за ней уже появляется другая.

Лимфостаз нижних конечностей: лечение в домашних условиях

Лимфостаз – это отёк тканей, который возникает из-за неправильной проходимости лимфы. Терапия лимфостаза может обойтись и без хирургического вмешательства. Существует множество народных способов. Отёкшие конечности очень чувствительны и подвержены.

Цирроз печени: симптомы у женщин, причины возникновения

К сожалению, существует огромное количество заболеваний, которые невозможно вылечить полностью. К таким относится и цирроз печени. Несмотря на это, лечение необходимо для того, чтобы остановить развитие болезни, и облегчить.

Киста и мукоцеле носового синуса

Заболевания лор-органов

Общее описание

Киста и мукоцеле носового синуса (J34.1) - это ретенционная мешотчатая киста околоносовй пазухи, которая образуется вследствие закрытия ее выводного протока (в результате воспаления, травмы, остеомы, опухоли, искривления перегородки носа) и скопления в пазухе патологического секрета (слизистого или гиалинового).

Симптомы кисты и мукоцеле носового синуса

• Припухлость в верхневнутреннем углу глазниц.
• Экзофтальм: при поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз, наружу; решетчатой пазухи - вперед, наружу; основной пазухи - вперед.
• Диплопия (двоение в глазах) (давление кисты на глазное яблоко).
• Снижение остроты зрения.
• Слезотечение из глаза в результате сдавления слезовыводящих путей.
• Невралгическая боль, иррадиирующая в глазницу, верхнюю челюсть, зубы (сдавление чувствительных нервов 1 ветви тройничного нерва).
• Припухлость гладкая, плотной консистенции, создает впечатление одного целого с окружающей ее костью.
• Кожа над опухолью не изменена.
• Пергаментный хруст при пальпации («крепитация»).
• Дефект в кости - края неровные, фестончатые и отогнуты наружу.
• Передняя риноскопия: чаще изменений нет. Иногда можно увидеть образование в среднем носовом ходе, покрытое неизмененной слизистой и отодвигающее среднюю носовую раковину к носовой перегородке.

3. Период осложнений.

Диагностика

• Консультация врача-оториноларинголога.
• Рентгенография.
• КТ, МСКТ ППН.
• Эндоназальная пункция верхнечелюстных пазух.

Лечение кисты и мукоцеле носового синуса

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Лечение хирургическое.

Заболеваемость (начеловек)

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

Симптомы

(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)

Вопросы пользователей (13)

Задать вопрос врачу

Медучреждения, в которые можно обратиться:

Москва, Успенское 1-е шоссе, 111

Москва, Шаболовка, 10 к2

Москва, Гурьянова, 4, к1

Москва, Хорошёвское шоссе, 25

Москва, Аэропортовская 1-я, 5

Москва, Нагатинская, 1

Москва, Саввинская набережная, 23 стр.1

Москва, Старый Толмачёвский переулок, 3

Москва, Габричевского, 5, к3

Москва, Спиридоньевский пер, 5 ст1

Москва, Зеленоград, Панфиловский пр., к1205

Москва, Академика Анохина, 2 к6

Москва, Елецкая, 16, к1

Москва, Давыдковская, 6

Москва, Домодедовский район, Лукино, вл2

Москва, Комсомольский проспект, 11Б

Москва, Палиха, 13/1, стр. 1

Москва, Комсомольский проспект, 17 ст11

Москва, Тестовская, 10

Москва, Большой Власьевский переулок, 9

© ООО «Интеллектуальные медицинские системы», 2012-2018 гг.

Все права защищены. Информация сайта юридически защищена, копирование преследуется по закону.

Нажимая кнопку «Отправить», Вы подтверждаете свое совершеннолетие и согласие на получение новостей в области медицины и здоровья. Отправить

Кисты околоносовых пазух

Кисты околоносовых пазух (ОНП) наиболее распространенное негнойное заболевание пазух. У 8–10% практически здоровых лиц выявляются кисты.

Киста доброкачественное образование, представляет собой тонкостенный мешок, заполненный жидкостью. Чаще всего кисты образуются в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Значительно реже встречаются кисты лобных и клиновидных пазух.

Часто кисты существуют бессимптомно и являются случайной находкой при выполнении компьютерной или магниторезонансной томографии черепа, при подготовке пациентов к протезированию зубов.

Наиболее частым симптомом является головная боль. Наиболее характерна боль в проекции верхнечелюстной пазухи, которая может усиливаться или появляться на фоне респираторных заболеваний. Головная боль возникает в результате механического давления кистозной жидкости на нервные волокна слизистой оболочки пазухи. Выраженность ее не зависит от размеров кисты. Чаще всего это тупая распирающая боль или ощущение тяжести в проекции пазухи или зубов верхней челюсти. Она может усиливаться на фоне простудных заболеваний. Характерна локализация боли при кистах лобных пазух -в области лба, клиновидных пазух - затылок или опоясывающие. Реже отмечается заложенность носа на стороне кисты. В ряде случаев из стенки кисты вырастает полип, который выходит в полость носа и блокирует носовое дыхание. Редко на фоне больших кист происходит истончение и разрушение стенок пазухи и присоединение симптомов раздражения ветвей тройничного нерва (невралгия), слезотечения.

На формирование кист оказывает влияние ряд факторов, таких как аллергия, воспаление, проблемы с зубами верхней челюсти.

Диагностика

Диагностика кист на современном этапе не представляет сложностей. Классически выполняется компьютерная томография, которая может быть дополнена магниторезонансной томографией, ультразвуковым исследованием пазух, а также эндоскопическим осмотром полости носа, который выполняется с помощью жесткого или гибкого эндоскопа.

Компьютерная томограмма в диагностике кист должна быть минимум в двух проекциях. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет построить двух- и трехмерное изображения. Также в практику внедряется виртуальная эндоскопия. Этот метод позволяет получить эндоскопическую картину внутриносовых структур и полости ОНП, основанную на анализе данных компьютерной томографии.

Лечение

Лечение кист только хирургическое.

Операция показана при наличии жалоб. Киста, являющаяся случайной находкой, подлежит наблюдению и рентгенологическому контролю. Отдельную категорию представляют пациенты, которым предстоит протезирование зубов верхней челюсти, особенно при подготовке ортодонтических операций, таких как синуслифтинг,имплантация. При формировании полипа из стенки кисты показано не только удаление полипа, но и кисты из пазухи. В противном случае будет быстрый рецидив полипа и повторные операции.

У больных со стойкими головными болями, которым диагностирована киста пазухи, решение о тактике лечения принимается совместно ЛОР врачом и неврологом.

Существует несколько подходов к удалению кист. Классический - из-под губы, через переднюю стенку пазухи с наложением большего или меньшего, щадящего, отверстия и удаления кисты с сохранением слизистой пазухи. Проведение «радикальной» операции с удалением слизистой оболочки пазухи при кистах не является обоснованным. Наиболее физиологическим и щадящим является эндоскопический. При этом подходе киста удаляется через естественное соустье без внешних разрезов. При определенных локализациях кист используется дополнительное отверстие, которое формируется с помощью троакара без долота и молотка в передней стенке пазухи или в нижнем носовом ходе.

Эндоскопический подход позволяет избежать таких серьезных послеоперационных осложнений как невралгия тройничного нерва, минимизировать операционную травму, реактивный отек мягких тканей щеки, сократить время пребывания больного в стационаре. А также, что немаловажно, сохранить физиологию полости носа и околоносовых пазух.

После операции больные проводят в стационаре 1–2 ночевки. В послеоперационном периоде, учитывая, что кисты нередко развиваются на фоне аллергии, пациентам рекомендуется курс внутриносовых местных гормонов продолжительностью 1–3 месяца.

Консультации

На консультацию к профессору А.С. Лопатину можно записаться по телефону:-13-63, поликлиника № 1 УД Президента РФ, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28 (ближайшие станции метро: «Смоленская», «Арбатская», «Кропоткинская»).

Автор admin

Посмотреть все записи пользователя: admin

Вы находитесь на официальном сайте Российского общества ринологов. Копирование материалов сайта разрешено только после согласования с администрацией Общества.

Адрес:, Москва, Иваньковское шоссе, дом 7, ЦКБ ГА

Кистовидное растяжение придаточных пазух носа (мукоцеле, пиоцеле)

Мукоцеле возникает вследствие нарушения сообщения придаточной пазухи с полостью носа из-за сужения или облитерации выводного протока, анатомических вариантов развития, полипоза, воспаления слизистой носа у больных с неполностью излеченным синуситом или его вялым хроническим течением с сужением выводного протока, травм. В результате в пазухах скопляется серозное (hydrops), слизистое (mucocoele) или гнойное (pyocoele) содержимое, которое приводит к растяжению и истончению костных стенок полостей и выпячиванию кисты слизистой под кожу или в орбиту. Чаще поражается лобная пазуха (80%), реже решетчатая (15%) и совсем редко основная и гайморова. Мукоцеленередко, по мере истончения костей, распространяется из одной пазухи в другую.

Обычно кисты развиваются медленно, годами и бессимптомно до выхода за пределы пазухи. Вначале появляется ощущение тяжести, боль в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклоне головы, нередко одностороннее слезотечение без изменений в слезопроводящих путях, позже может быть конъюнктивит, блефарит, светобоязнь без влияния на остроту зрения. Опухоль обычно безболезненна, кожные покровы над ней не воспалены. При дальнейшем росте мукоцеле лобной пазухи могут оказаться растянутыми лицевая и глазничная стенки, вследствие чего образуются костные узоры с ровными краями, через которые может выпирать эластическая опухоль. При этом или при пальпации ощущается пергаментный хруст истонченной кости, иногда определяются края дефекта в виде костного валика или шипов - остеофитов. По мере увеличения кисты появляется флюктуация. В случае проникновения кисты в глазницу, очень медленно развивается экзофтальм и смещение глаза в противоположном направлении, а также ограничение подвижности в сторону кисты, что и объясняет возникновение диплопии. К числу исключительно редких осложнений относятся: отек век и лба в результате сдавления отводящих вен глазницы, кератиты, флегмоны и абсцессы орбиты.

Мукоцеле решетчатой пазухи часто возникает последовательно за лобной. Ринологические изменения в случаях мукоцеле этих пазух проявляются затрудненным носовым дыханием, снижением обоняния, сужением носовых ходов. Часты, но непостоянны скопления секрета в носовых ходах, образование полипов, свойственных хроническому синуситу. Ринологическое исследование редко дает возможность обнаружить пузыреобразное утолщение переднего конца средней раковины.

В случае изолированного развития и внутриносового положения кисты рано нарушается слезоотведение и у больных появляется одностороннее слезотечение. Подкожное выпячивание заметно у внутреннего угла век, выше их спайки. Реже при орбитальной локализации кисты возникает экзофтальм, но обычно не нарушается подвижность глаза, а поэтому непостоянна диплопия, которая проявляется лишь при взгляде кверху и кнутри. Исключительно редко страдают зрительный нерв и острота зрения.

Мукоцеле основной пазухичаще сочетается с решетчатой, чем с лобной, и исключительно редко бывает одиночной. В последнем случае бывают боли в глазу, одно - или двусторонний экзофтальм, снижение остроты зрения из-за ретробульбарного неврита или первичной атрофии зрительного нерва, возможна офтальмоплегия из-за поражения двигательных нервов, диплопия, иногда отек век. При мукоцеле основной полости можно риноскопически обнаружить выпячивание передней или задней ее стенки, а при зондировании выпяченного участка установить те же явления, что и при пальпации мукоцеле лобно-решетчатой области, т. е. треск пергамента и эластическое сопротивлени

Мукоцеле верхней челюсти бывает редко и преимущественно одонтогенной этиологии. Ее симптомы: экзофтальм и смещение глаза вперед и кверху, может быть отчасти кнаружи из-за выпячивания носовой стенки, ограничение подвижности глаза книзу. Вследствие истончения лицевой стенки пазухи при пальпации нижней стенки орбиты обнаруживается пергаментный хруст.

Диагностика: рентгенологичнеское исследование, пункция пазух.

Рентгенологическое исследование необходимо производить в двух перпендикулярных проекциях: в сагиттальной и боковой. Они дополняют друг друга и дают достаточное представление о состоянии всех придаточных полостей носа, за исключением основной пазухи. Сагиттальные снимки должны быть дополнены боковым снимком, на котором можно определить глубину лобной пазухи, протяженность основной пазухи в передне-заднем направлении, а также ее высоту. Чтобы получить более полное представление о состоянии основной пазухи, производят снимок в аксиальной проекции; на таком снимке можно выяснить состояние задних клеток решетчатого лабиринта.

Иногда необходимо производить и косой снимок черепа, чтобы определить состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи и их взаимоотношение с каналом зрительного нерва.

Патологические изменения в области передней и задней стенок лобной пазухи лучше всего определяются на боковом снимке, но надо иметь в виду, что на таком снимке удается выявить только значительные дефекты в костной стенке. На рентгенограмме при поражении лобной пазухи обнаруживают увеличение пазухи, выпячивание её в орбиту. Иногда заметно лишь истончение верхней стенки глазниц. При мукоцеле решетчатого лабиринта в первую очередь рассасываются перегородки между клетками, в результате чего образуется гомогенно затемненная полость.

Под давлением содержимого кисты раньше всего начинает выпячиваться в сторону глазницы податливая, эластичная бумажная пластинка решетчатой кости. На рентгенограмме в таком случае внутренняя стенка глазницы определяется в виде тонкой выпуклой линии, заходящей иногда далеко в полость глазницы. Аналогично тому, что наблюдается при мукоцеле лобной пазухи, при разрушении бумажной пластинки можно увидеть на рентгенограмме контуры уплотненной капсулы кисты и ошибочно принять ее за истонченную внутреннюю стенку глазницы.

Рентгенологическая диагностика мукоцеле основной пазухи базируется на тех же признаках, которые были указаны при разборе мукоцеле лобной пазухи и решетчатого лабиринта; главным признаком является растяжение пазухи. Изменения ее могут быть обнаружены главным образом на аксиальном снимке. Так как мукоцеле основной пазухи вызывает иногда изменения и со стороны зрительного нерва, то рентгенологическое исследование области канала зрительного нерва является необходимым.

При пункции пазух вытекает большое количество содержимого, цвет которого может быть от прозрачного светло-желтого до тягучего темно-коричневого, нередко в пунктате имеются блестки - кристаллы холестерина.

Диференциальный диагноз. К числу заболеваний, имеющих ряд сходных с мукоцеле клинических признаков, относятся в первую очередь мозговые грыжи и дермоидные кисты.

От мозговой грыжи мукоцеле и пиоцеле отличаются отсутствием напряжения, мозговой пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на мозговую грыжу сопровождается симптомами компрессии мозга (замедление пульса, судороги).

Дермоидная киста, в отличие от муко- и пиоцеле, имеет толстую стенку, не флюктуирует; окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Определение. Преддверие носа ограниченно носовой перегородкой, крыльями носа и дном полости носа. Полость носа сообщается с носоглоткой (через хоаны), а также со слезным мешком и с придаточными пазухами. Границами верхнечелюстной пазухи служат глазница, боковая стенка полости носа, твердое небо (в пазуху могут выступать корни первого и второго моляров), стенки
подвисочной и крыловидно-небной ямок. Решетчатый лабиринт находится в одноименной кости между полостью носа и глазницами. Правая и левая лобные пазухи залегают в лобной кости и
разделены перегородкой. Парные клиновидные пазухи расположены между гипофизарной ямкой, пещеристыми синусами, решетчатым лабиринтом, носоглоткой и полостью носа.

Морфология

1. Преддверие носа. Почти всегда - это плоскоклеточный рак . Бывают также базальноклеточный рак и рак из придатков ко­жи, менее 1 % составляет меланома .
2. Полость носа и придаточные пазухи. Большинство случаев со­ставляет плоскоклеточный рак, 10-15% приходится на опу­холи малых слюнных желез, 5% - на лимфомы; встречаются также хондросаркома, остеогенная саркома , саркома Юинга и гигантоклеточная опухоль .
3. Эстезионейробластома развивается из обонятельного нейро-эпителия.
4. Переходноклеточная (инвертированная) папиллома .
5. NK- и Т-клеточная лимфома носа.

B. Естественное течение

1. Факторы риска включают работу с никелем и вдыхание дре­весной пыли, а также воздействие диоксида тория (раньше он (Использовался как рентгеноконтрастное средство ).
2. Клиническая картина

а. Преддверие носа: небольшие папулы, покрытые корками, изъязвление, кровотечение .

б. Полость носа: выделения из одной ноздри, заложенность, кровотечение.

Верхнечелюстная пазуха: боль, поражение верхних зубов, экзофтальм ; бывает картина гайморита.

г. Решетчатый лабиринт: боль, местный рост опухоли с разрушением тканей.

д. Клиновидная пазуха: разлитая , поражение III-IV черепных нервов .

3. Метастазы в лимфоузлы

а. Полость носа, решетчатый лабиринт, лобные пазухи - поднижнечелюстные и у основания черепа (при вовлечении обонятельной области).

б. Верхнечелюстная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные и поднижнечелюстные на стороне поражения.

в. Клиновидная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные.

4. Прогностические факторы

а. Локализация: рак носа почти всегда излечим, тогда как рак клиновидной пазухи очень плохо поддается лечению.

б. Распространенность опухоли.

в. Общее состояние (обычно лечение переносится тяжело).

Диагностика

1. Клиническая картина.
   1. Осмотр преддверия носа, полости носа, неба, десен, глазниц (выявление экзофтальма).
   2. Эндоскопия носоглотки.
   3. Исследование функции черепных нервов.
   4. МРТ и КТ головы и шеи.
   5. Дифференциальный диагноз

а. Полипы носа (их напоминает переходноклеточная папиллома).

б. Воспалительные заболевания.

в. Болезни зубов.

г. Мукоцеле с деструктивным ростом.

Д. Классификация по системе TNM подходит только для эпителиаль­ных опухолей и охватывает не все локализации. Морфологиче­ская классификация учитывает клинические данные, хирургиче­ские находки и результаты гистологического исследования уда­ленных тканей.

Т1: опухоль ограничена слизистой без поражения кости. Т2: разрушение кости (кроме задней стенки пазухи и крыло­видного отростка клиновидной кости), включая твердое не­бо и средний носовой ход. ТЗ: поражение любой из следующих структур: задняя стенка пазухи, подкожная клетчатка, дно или медиальная стенка глазницы, крыловидная ямка, решетчатый лабиринт. Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи щеки, крыло­видного отростка, подвисочной ямки, решетчатой пластин­ки, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки , головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва ), носоглотки, ската черепа.

2. Полость носа и решетчатый лабиринт Т1: опухоль ограничена одной анатомической структурой, с инвазией кости или без нее.

Т2: опухоль захватывает соседние анатомические структуры, но не выходит за пределы решетчатого лабиринта и полости носа, с инвазией кости или без нее.

ТЗ: инвазия дна или медиальной стенки глазницы, верхнече­люстной пазухи, неба или решетчатой пластинки.

Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи носа или ще­ки, минимальное вовлечение передней черепной ямки, кры­ловидного отростка, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки, головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва), носоглотки, ската черепа.

Опухоли полости носа и придаточных пазух

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае и странах Восточной Азии.

Определенное значение в возникновении рака полости носа и его придаточных пазух имеют профессиональные вредности (очищение никеля, деревопереработка, обработка кожи). Развитию злокачественных новообразований в параназальных синусах может способствовать введение в них контрастного вещества фторотраста и вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Фоновыми процессами, которые предшествуют развитию опухоли, являются также хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. К новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, имеющим тенденцию к озлокачествлению, относят переходно-клеточную папиллому и аденому латеральной стенки носа.

Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.

Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей носа и придаточных пазух

I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак.
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак.
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак.
4. Переходно-клеточный рак.
5. Аденокарцинома.
6. Слизистая аденокарцинома.
7. Аденокистозный рак.
8. Мукоэпидермоидный рак.
9. Другие.
10. Недифференцированный рак.

II. Опухоли мягких тканей
1. Злокачественная гемангиоперицитома.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Нейрогенная саркома.
5. Злокачественная фиброксантома.
6. Прочие.

III. Опухоли кости и хряща
1. Хондросаркома.
2. Остеогенная саркома.
3. Прочие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
1. Лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитома;
г) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Эстезионейробластома.
3. Прочие.

VI. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM.

Применима только для рака максиллярного синуса и пазухи решетчатой кости.

Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 - первичная опухоль не определяется,
Tis - преинвазивная карцинома.

Гайморова пазуха

Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости,
Т2 - опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры,
ТЗ - опухоль распространяется на любую из следующих структур: кожа щеки, задняя стенка максиллярного синуса, нижняя или медиальная стенка орбиты, пазуха решетчатой кости,
Т4 - опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, носоглотка, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка, основание черепа.

Решетчатый синус

T1 - опухоль поражает этмоидальную зону с эрозией или без эрозии кости,
Т2 - опухоль распространяется в полость носа,
ТЗ - опухоль поражает переднюю часть орбиты и/или гайморову пазуху,
Т4 - опухоль распространяется в полость черепа, в орбиту на верхушку, поражает клиновидную и/или лобную пазухи и/или кожу носа.

N/pN - регионарные лимфатические узлы:
N/pNx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 - гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении.
N/pN3 - метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

М - отдаленные метастазы:
Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 - нет отдаленных метастазов,
М1 - отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0TisN0М0Стадия IТ1N0М0Стадия IIТ2N0М0Стадия IIIТ1-2N1М0ТЗN0-1М0Стадия IVAT4N0-1М0Стадия IVBЛюбая Т N2-3 М0Стадия IVCЛюбая Т Любая N M1

Клиника. Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.

Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов - умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.

Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).

Диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию, ороскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, фиброскопию носоглотки, рентгенологическое исследование, морфологическое исследование пунктата из пазухи или кусочка ткани из опухоли носа. Большое значение в уточнении диагноза имеет рентгенологическое исследование (рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография). В ряде случаев заключительным этапом постановки диагноза может быть диагностическая гайморотомия с биопсией, поскольку рентгенологический метод при отсутствии клинических признаков злокачественной опухоли не имеет решающего значения. В клинический минимум обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

На первом этапе комбинированного лечения осуществляется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Облучение проводят преимущественно с двух полей - переднего и бокового, размеры которых определяются в зависимости от распространения и направления роста опухоли. При облучении решетчатого лабиринта используют три поля (переднее и два боковых). В объем облучаемых тканей включаются заглоточные лимфатические узлы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы облучают при подтвержденном метастатическом поражении. Через 3-4 нед после завершения лучевой терапии выполняется операция.

Для удаления новообразований, расположенных в области дна полости носа и носовой перегородки, используется внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов верхнего преддверия полости рта. Хрящевую часть носовой перегородки пересекают, обнажают дно полости носа и широко удаляют опухоль. При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки носа используют доступ по типу Денкера. Затем удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней и средней (по показаниям) носовых раковин. Для более широкого доступа к опухоли резецируют нижний отдел лобного отростка и носовую кость.

При раке клеток решетчатого лабиринта используют доступ разработанный Муром. В объем удаляемых тканей включают лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кости, все клетки решетчатого лабиринта. Дополнительно выполняют ревизию основной и лобной пазухи. Распространенные поражения требуют удаления всех клеток решетчатого лабиринта, верхнемедиальных отделов верхней челюсти и экзентерации орбиты.

Рак верхнечелюстной пазухи является показанием к полному удалению челюсти (предпочтительно электрохирургическому) или расширенным операциям с доступом по Муру. Электрохирургический метод заключается в поэтапном проваривании удаляемых тканей с помощью биполярных электродов. Удаляют сваренные фрагменты пораженной верхней челюсти вместе с медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи, носовыми раковинами, а затем передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. При разрушении костных стенок орбиты выполняют экзентерацию. Ограниченное прорастание опухоли в полость черепа является показанием к краниофациальной резекции. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое замещение послеоперационных дефектов.

Новообразования лобной пазухи удаляют по методу Мура или Прайзингера. В объем удаляемых тканей включают носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, сетчатую пластинку решетчатого лабиринта и верхнюю часть носовой перегородки. По показаниям осуществляют экзентерацию орбиты.

Послеоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия, контактная, внутритканевая лучевая терапия) показано при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства или наличии резидуальной опухоли.

Хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (шейная фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайла) выполняют при клинически определяемых метастазах в рамках комбинированного лечения. Профилактическую лимфаденэктомию не производят.

Больным, у которых нельзя выполнить радикальное комбинированное лечение из-за распространенности процесса либо из-за общих противопоказаний, проводят химиолучевое лечение или дистанционную лучевую гамма-терапию но радикальной программе в дозе 70 Гр с обязательным уменьшением объема облучения после подведения дозы 40-50 Гр. Химиолучевое лечение является также методом выбора терапии низкодифференциро-ванных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Лекарственное лечение применяют в качестве неоадъювантной химиотерапии либо с паллиативными целями в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие препараты и их комбинации: 5-фторурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, в том числе в виде регионарной артериальной химиотерапии.

Рецидивы опухолей полости носа и придаточных пазух возникают обычно в течение первого года после операции. Лечение их сводится к облучению (с учетом ранее подведенной дозы) или комбинированной терапии в различных вариантах.

Саркомы верхней челюсти отличаются быстрым ростом и относительно редким регионарным и отдаленным метастазированием. Наиболее часто встречаются остеогенные саркомы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Лечение комплексное (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Последовательность и комбинацию методов лечения определяют, исходя из морфологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Эстезионейробластома (обонятельная эстезионейроэпителиома) - редкая опухоль (3% опухолей носовой полости), развивается из обонятельного эпителия верхнего носового хода и решетчатой пластинки решетчатой кости. Часто встречается внутричерепное распространение через естественные отверстия решетчатой пластинки. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации опухоли. При ранних стадиях заболевания проводится в основном монотерапия; чаще это радикальное оперативное вмешательство, обычно с использованием методик черепно-лицевых резекций, которые включают удаление комплекса решетчатой пластинки и решетчатой кости. Адъювантная лучевая терапия показана при распространенных процессах или подозрении на наличие микроскопической резидуальной опухоли.

Эстезионейробластома имеет тенденцию давать множественные локальные рецидивы. Отдаленное метастазирование наблюдается в 10-20% случаев. При наличии метастазов и рецидивов опухоли в ряде случаев может быть эффективной химиотерапия. Определенных схем лекарственного лечения этой опухоли нет. Отмечена активность циклофосфамида, винка-алкалоидов, док-сорубицина, цисплатина.

Нейроэндокринная карцинома. Несмотря на продукцию данной опухолью гормонов, она редко приводит к развитию паранеопластического синдрома. Биологическое поведение опухоли и прогноз зависят от гистологической структуры: от низкозлокачественных, хорошо дифференцированных опухолей «карциноидного типа» к умеренно злокачественному, или умеренно дифференцированному, нейроэндокринному раку и до высокоагрессивной недифференцированной карциномы. Лечение низкозлокачественных опухолей включает консервативную резекцию в комбинации с лучевым лечением. При недифференцированных опухолях, когда быстро возникают отдаленные метастазы, изучается возможность комбинации химио- и лучевого лечения.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и электрохирургических резекций при раке верхнечелюстной пазухи I-II стадий составляет 73,6%, III - 54,9%, IV стадии - 24,2%. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость до 37,5%. Применение химиолучевого лечения при распространенных низкодифференцированных опухолях верхнечелюстной пазухи и полости носа позволяет получить непосредственный положительный результат у 74% больных. Наихудшие пятилетние показатели выживаемости имеют место при использовании лучевой терпаии или хирургического вмешательства как самостоятельного метода лечения (18-35%).

Общая трех- и пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении ограниченных процессов полости носа составляет 87,3% и 83,5% соответственно. Комплексное лечение распространенных опухолей полости носа позволяет добиться трехлетней выживаемости у 37,1% больных.

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, отказе от курения, улучшении условий труда на вредных производствах.