Реабилитация после инсульта. Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы - нервные болезни

Лекция №1

Тема: Организация неврологической службы в РФ

Система организации неврологической помощи населению основана на неразрывной связи больничных и внебольничных учреждений, преемственности и этапности лечения больных. Эта система включает неврологические отделения больниц и поликлиник, профильные санаторий неврологические бригады «скорой помощи». Поликлиническая помощь обеспечивается в неврологических кабинетах поликлиник, где проводят прием врач-невропатолог и медицинская сестра. В их обязанности входит лечебно-диагностическая работа в поликлинике и на дому, а также диспансерное наблюдение и плановые профилактические осмотры определенных групп больных и здорового населения. По показаниям больные направляются в стационар. Стационарная помощь оказывается в неврологических I отделениях многопрофильных больниц и больниц скорой медицинской помощи. Задачей стационара является полноценное обследование и комплексное лечение больных с различными заболеваниями нервной системы, а также оказание консультативной помощи в других отделениях. Неврологическая помощь сельскому населению осуществляется в несколько этапов. На первом этапе неврологическим больным оказывается неспециализированная медицинская помощь в пределах сельского врачебного участка, участковой больницы. Многим больным медицинскую помощь оказывает только фельдшер на фельдшерском пункте (45% сельских жителей, страдающих почечными болями, лечатся у фельдшеров). На втором этапе оказывается специализированная неврологическая помощь в центральной районой больнице.

Третьим этапом является областная (краевая, республиканская) больница, располагающая всеми видами специализированной и узкоспециализированной неврологической помощи. Скорая неврологическая помощь оказывается линейными бригадами «скорой помощи». Они же осуществляют транспортировку больных в стационар. К больным с наиболее тяжелыми формами остро развившейся неврологической патологии вызываются бригады интенсивной терапии.
В крупных городах функционируют специализированные неврологические бригады «скорой помощи». Эти бригады оснащены диагностическими средствами и специальной аппаратурой для интенсивной терапии, что позволяет оказывать экстренную помощь при ургентных неврологических заболеваниях на месте и во время транспортировки. Также для оказания экстренной помощи инсультным больным организованы палаты интенсивной терапии и специализированные нейрососудистые отделения. Реабилитация неврологических больных проводится в условиях поликлиники, куда направляются больные после выписки из стационара или по типу «стационара на дому» с определенной восстановительной программой под патронажем медицинской сестры, или в специализированных реабилитационных отделениях (центрах).
Наиболее эффективно лечение в реабилитационных центрах, в состав которых входят мощные физиотерапевтические отделения; отделения функциональной терапии с лечебными бассейнами, механотерапией, кинезотерапией; кабинеты бытовой реабилитации; отделения трудовой терапии; психологическая и логопедическая службы; кабинеты массажа и лечебной физкультуры. Диспансеризация неврологических больных проводится невропатологами поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий.Диспансеризация предполагает рациональный отбор больных, подлежащих диспансеризации, и динамическое наблюдение за ними; она интегрирует в себе лечебные и профилактические аспекты медицинской практики. На диспансерный учет берутся больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, травмы черепа и позвоночника, после выписки "из стационара, а также больные с часто рецидивирующими заболеваниями периферической нервной системы и наследственно-дегенеративными нервными болезнями.

Лекция №2

Тема: Лабораторные и инструментальные методы исследования

Продолжительность лекции 2 часа
Рентгенография позвоночника (спондилография) используется для диагностики переломов, смещений опухолей, пороков развития позвонков, остеохондроза, поражения спинного мозга и корешков. Спондилография производится в прямой и боковой проекциях.

Миелография – метод, заключающийся во введении в спинно-мозговой канал рентгеноконтрастного вещества с последующим производством спондилограмм. На фоне введенного вещества хорошо контурируются опухоли спинного мозга, спайки оболочек спинного мозга (арахноидит), грыжи межпозвонковых дисков.

Рентгенография черепа (краниография ) производится в двух проекциях – в фас и профиль. Обращают внимание на размеры и контуры черепа, черепные швы, состояние родничков. С помощью краниограммы выявляют врожденные дефекты костей, пороки развития мозга, гидроцефалию, переломы, опухоли, признаки повышения внутричерепного давления. По показаниям производят прицельные снимки фрагментов черепа, например, турецкого седла при опухолях гипофизарной области.

Пневмоэнцефалография – метод рентгенологического исследования головного мозга, основанный на введении в спинно-мозговой канал воздуха. Воздух поднимется к головному мозгу, заполняет субарахноидальное пространство и желудочки мозга; в результате они становятся видимыми на рентгенограммах. Метод используется для диагностики последствий воспалительных заболеваний оболочек головного мозга, гидроцефалии, эпилепсии.

Ангиография – рентгенологический метод визуализации сосудистого русла головного мозга. В сонную артерию вводят рентгеноконтрастное вещество и через короткие интервалы времени производят серийные краниограммы. Получается четкое изображение распространения крови по сосудам головного мозга. Метод используют для диагностики гематомы, аневризмы (патологическое расширение сосуда с резким истончением его стенки), опухоли, абсцесса, кисты.

Реоэнцефалография – метод изучения показателей мозговой гемодинамики, основанный на измерении электрического сопротивления мозга переменному току высокой частоты. Дает информацию об эластичности и степени кровенаполнения мозговых сосудов. Используется для диагностики мигрени, дистонии, атеросклероза, гипертонической болезни.

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга – метод исследования мозгового кровотока, основанный на эффекте Доплера – изменении параметров ультразвука при отражении от движущейся жидкости (крови). Позволяет измерять линейную скорость кровотока; используется для диагностики сосудистых заболеваний головного мозга.

Эхо-энцефалография – метод исследования головного мозга, основанный на способности ультразвука отражаться от границ раздела сред, обладающих различной акустической плотностью. Ультразвуковой луч подается с височно-теменной области, проходит через мозг, отражаясь от боковых желудочков и срединных структур, а затем воспринимается датчиком на противоположной стороне головы. Сигнал регистрируется на экране прибора в виде симметричных пиков. Этот метод выявляет смещение срединных структур мозга при опухоли, абсцессе, гематоме, а также расширение желудочков мозга вследствие повышения внутричерепного давления.

Электроэнцефалография – метод регистрации электрических потенциалов мозга с множества электродов, приложенных к поверхности головы. Это суммарная характеристика электрической активности мозга. В норме регистрируются ритмичные колебания правильной формы частотой 10 Гц с затылочно-теменных отведений (альфа-волны) и 20 Гц с лобно-височных отведений (бета-волны). При патологии головного мозга эти волны изменяются по частоте, амплитуде, форме, появляются медленные волны частотой 2 Гц (дельта-волны) и 5 Гц (тета-волны). Для выявления скрытой патологической активности используют функциональные нагрузки в виде вспышек света, форсированного дыхания, введения химических препаратов. Наиболее информативна электроэнцефалография для диагностики эпилепсии, опухоли и других очаговых поражений головного мозга. Электромиография – метод оценки состояния мышцы и нерва на основе регистрации и анализа мышечных биопотенциалов. Позволяет произвести дифференциальную диагностику болезней нерва (неврит), мышцы (миопатия), нарушения нервно-мышечной передачи (миастения), а также различных уровней поражения пирамидного пути (проводящие пути, передний рог, корешок, периферический нерв).

Компьютерная томография .Тонкий рентгеновский луч сканирует головной или спинной мозг под разными углами с шагом в 3 мм. Непоглощенная тканями часть луча регистрируется датчиками. После обработки результатов компьютером воссоздается пространственное соотношение тканей по их плотности, хорошо визуализируются эпидуральное пространство, вещество головного мозга, желудочки, а также различные патологические образования внутри черепа. Компьютерная томография используется для диагностики опухолей, кровоизлияний, рассеянного склероза, грыжи межпозвонковых дисков.

Магнитно-резонансная томография . Метод основан на том, что при облучении электромагнитным полем молекулы воды принимают направление поля. После снятия внешнего магнитного поля молекулы возвращаются в исходное состояние, при этом возникает магнитный сигнал, который улавливается специальными датчиками, обрабатывается компьютером и графически отображается на мониторе. Особенностью метода является возможность получать о головном мозге не только анатомические, но и физико-химические данные. Это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. Метод используется для диагностики ранних стадий опухолей головного мозга, рассеянного склероза, а также для анализа мозгового кровотока.

Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора ) широко применяется в невропатологии. Ликвор получают путем пункции: производят прокол между третьим и четвертым поясничными позвонками и берут из спинно-мозгового канала на исследование 3 мл жидкости. В норме она бесцветная, прозрачная. При менингите ликвор вытекает под повышенным давлением, при гнойном менингите он мутный. При кровоизлиянии в головной мозг или под его оболочки ликвор содержит примесь крови. В лаборатории ликвор центрифугируют, а осадок исследуют под микроскопом. В осадке определяют содержание белка и клеток. Число клеток повышено при менингите, количество белка – при опухоли. Характерные изменения ликвора отмечаются при туберкулезном менингите.

Лекция № 3

Саногенез и вопросы реабилитации неврологических больных

Продолжительность лекции 2 часа
Под медицинской реабилитацией подразумевается система государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. По определению комитета экспертов ВОЗ (1980) медицинская реабилитация это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе (McLellan DL., 1997; Wade D.Б 1992). Реабилитация как самостоятельная отрасль медицины стала бурно развиваться после Второй мировой войны, при которой инвалидизация населения достигла небывалых размеров.

В нашей стране традиционно к основным заболеваниям нервной системы, нуждающимся в реабилитации, относили:

Инсульт,

Травматические повреждения головного и спинного мозга,

Периферические нейропатии,

Вертеброгенные неврологические синдромы,

Детский церебральный паралич.

Показания к реабилитации демиелинизирующих и дегенеративных заболеваний считались спорными. К настоящему времени определился основной список нозологических форм, при которых должна использоваться физическая реабилитация. К ним относятся:

Инсульт,

Травма головного и спинного мозга,

Повреждения периферических нервов,

Детский церебральный паралич,

Рассеянный склероз,

Болезнь Паркинсона,

Болезнь Гентингтона,

Заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессивная мышечная атрофия),

Наследственные заболевания нервной системы (торзионная дистония, мозжечковые атаксии),

Полинейропатии,

Заболевания мышц,

Вертеброгенные неврологические синдромы.

Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для заболеваний, при которых имеется сформировавшийся неврологический дефект (как, например, инсульт, травмы головного и спинного мозга) и для прогрессирующих дегенеративных и наследственных заболеваний (болезнь Паркинсона, болезни двигательного нейрона и т.д.) различны.

Так, для первой группы заболеваний, к которым относят инсульт, травму головного и спинного мозга, периферические нейропатии и плексопатии, вертеброгенные корешковые и спинальные синдромы, детский церебральный паралич, основная цель реабилитации заключается в достижении полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество, профилактика осложнений острого и восстановительного периодов, профилактика повторного заболевания (в основном это касается профилактики повторных инсультов).

Для больных второй группы заболеваний, к которым относят прогрессирующие дегенеративные и наследственные заболевания нервной системы, цель реабилитации заключается в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности, замедлении (реже приостановлении) прогрессирования патологического процесса.

Одним из важных вопросов, который широко обсуждается в современной литературе, является вопрос оценки эффективности применения нейрореабилитации.

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, прежде всего, необходимо правильно оценить уровень последствия болезни или травмы, с тем чтобы разработать адекватную реабилитационную программу.

Первый – это уровень неврологических повреждений (defect), таких как двигательные, чувствительные, тонические, психологические нарушения, которые выявляются в клинической картине заболевания больного.

Второй уровень - это нарушения функции (disability), к которым могут привести неврологические повреждения, например, нарушения ходьбы, самообслуживания.

Третий уровень последствий (handicap), включает нарушения бытовой и социальной активности, которые возникают в результате неврологических повреждений и нарушений функций.

Клинический опыт показывает, что в тех случаях, когда активен сам больной, активно участвуют в реабилитационном процессе его родные и близкие, восстановление нарушенных функций происходит быстрее и в более полном объеме. Это объясняется в значительной степени тем, что занятия кинезотерапией и бытовой реабилитацией, занятия по восстановлению речи происходят в достаточно ограниченном временном промежутке: 1 раз в день по 40-60 минут и обычно только в рабочие дни (т.е. 5 раз в неделю). Методисты ЛФК, логопеды, эрготерапевты дают задания «на дом» и от активности больного, его родных (или сиделок) во многом зависит качество их выполнения.

Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, восстановлению речи объясняли ухаживающим за больным лицам цель и методику занятий, разъясняли необходимость таких дополнительных занятий во вторую половину рабочего дня и в выходные дни.

Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями большую роль в преодолении гипоактивности имеют родные и близкие больного. Кроме дополнительных занятий кинезотерапией и восстановлением речи уже на самых ранних этапах велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания (если они потеряны): принятию пищи, личной гигиене, пользованию туалетом, одевании. Вместе с тем, со стороны родных и близких нередко встречается неадекватная реакция по отношению к больному: в одних случаях наблюдается гиперопека, предупреждение каждого шага больного, что делает его пассивным, а не активным участником восстановительного процесса, снижает его самооценку, в других случаях можно встретить негативное пессимистическое отношение со стороны родных к возможностям реабилитации, что легко «усваивается» и самим больным.
Лекция № 4

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

С самым простым недомоганием – головной болью – мы знакомы не понаслышке. Каждый из нас хоть несколько раз в жизни испытывал дискомфорт или боль в висках, затылке, в области лба. Как правило, мы не обращаем внимания на боль, связывая это с переутомлением. Отчасти это так и есть. А ведь это – неврологическое расстройство, признак болезненного состояния организма – вплоть до предынсультного. А уж если у Вас появляются тошнота или головокружение, - Вам прямая дорога к неврологу.

Опытные неврологи нашего Центра давно и успешно занимаются диагностикой и лечением головокружения, реабилитацией пациентов с различными неврологическими расстройствами. Это особенно важно, когда речь идет об инсульте.

Будьте внимательны к своему здоровью. Помните, что инсульты и другие сосудистые «катастрофы» по праву считаются одной из основных причин смертности. Причем с годами, как утверждает статистика, инсульты «молодеют», от них страдают не только пенсионеры, но и люди средних лет. А в последние годы отмечается увеличение и «молодых» инсультов.

Однако помимо болезней наша жизнь чревата и другими опасностями. В ЛРЦ врачи-неврологи зачастую сталкиваются с последствиями автомобильных аварий, несчастных случаев, бытовых травм. А к серьезному травматизму за рулем, на работе, дома, на улице зачастую как раз и приводят «безобидные» расстройства – рассеянность, проблемы с памятью и вниманием, головная боль, усталость в результате нарушения сна, головокружение, снижение зрения, - то есть, все те же неврологические расстройства, которые поначалу кажутся пустяком.

ЧЕМ МЫ МОЖЕМ ПОМОЧЬ ВАМ ИЛИ ВАШИМ БЛИЗКИМ?

В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества больных с ограничением функции ходьбы и поддержанием вертикальной позы, возникающие вследствие инсультов и инфарктов головного мозга, спинальных травм, поражения периферических двигательных нервов. Несмотря на огромный научный прогресс, за последнее десятилетие, в теоретических вопросах восстановления функции поврежденного спинного мозга и получение положительных экспериментальных результатов на животных, их практическое использование в клинике практически отсутствует.

Благодаря достижениям фармакологии, реабилитации, нейрохирургии в последние годы значительно увеличилась продолжительность жизни данной категории больных и изменилось качество их жизни. Однако на данный момент главным в их лечении и адаптации к новым условиям является не восстановление утраченных функций, а обучение пользованию сохранившимися функциями.

Особой категорией являются больные с травмами позвоночника различной тяжести и локализации, ввиду высокого уровня инвалидизации, дорогостоящего лечения и реабилитации, значительного экономического ущерба, что, несомненно, требует разработки и создания инновационных технологий и методов восстановления утраченной функции спинного мозга. В реабилитации пациентов данной категории имеется ряд нерешенных вопросов, связанных именно с невозможностью поддержания вертикальной позы и, соответственно, ходьбы.

Комплексы восстановительных мероприятий у пациентов, находящихся в инвалидной коляске или в постели недостаточно адекватны, что объективно обосновано:

• У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей, перестройкой постуральных функций, сопровождающаяся изменением давления в полостях тела, перераспределением мышечного тонуса, уменьшением влияния внекардиальных факторов кровообращения. При отсутствии двигательной активности в пораженных конечностях и ортостатического положения происходит угасание двигательных стереотипов.
• Вертикальное положение тела обеспечивает условия для регуляции кровотока, деятельности внутренних органов. При исключении активного или пассивного ортостаза происходит перераспределение мышечного тонуса, уменьшение влияние внекардиальных факторов кровообращения, что, кроме прочего находит отражение в генезе хронических заболеваний внутренних органов.
• Постуральные нарушения, отсутствие возможности поддерживать вертикальную позу являются важной причиной ухудшения психо-эмоционального состояния пациентов, нарушения их социальной адаптации.

В настоящее время в реабилитологии нет четкого описания метода ортостатической тренировки пациентов с невозможностью самостоятельного поддержания вертикального положения тела, нет классификации применяемых методик и приспособлений.

Ниже перечислены известные варианты подобных тренировок:

1. Применение ортостола для перевода пациента в пассивный ортостаз для тренировки сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, подготовки к активному ортостазу.

2. Применение приспособлений для пассивного поддержания вертикального положения тела без использования двигательных рычагов (стояние на бедренных протезах).

3. Тренировка на тредмилле (бегущей дорожке) с поддержанием веса тела. Вес тела поддерживается системой подвешивающих строп. Движение по дорожке и стимуляция опорной функции ходьбы в зависимости от степени поражения двигательных функций может осуществляться самим пациентом, при помощи двух-трех инструкторов, удерживающих, приподнимающих и правильно устанавливающих голени и стопы пациента, при помощи специальных механизированных движущихся в определенном темпе опор для ступни (движение пациента соответственно активное, активное с помощью, пассивное).

4. Применение экзоскелета . Разработка экзоскелетов начата в середине прошлого века, ведется по 2-м направлениям: военное - экзоскелет позволяет увеличивать мышечную силу солдата и для применения в реабилитации. В реабилитации применение экзоскелетов так же двунаправлено: для увеличения силы медицинского персонала, ухаживающего за тяжелобольными и неподвижными пациентами, и для обеспечения вертикальной опоры и ходьбы самих парализованных или ослабленных пациентов. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях.

Скелет - роботизированное устройство, предназначенное для увеличения мускульной силы человека за счёт внешнего каркаса, воспринимающее электрические импульсы с мышц человека и передающее их после компьютерного преобразования на двигательные элементы внешнего каркаса, укрепленного на теле человека. Для применения в реабилитации экзоскелет требует определенных технологических и конструктивных изменений.

В настоящее время имеются определенные наработки в области создания экзоскелетов. Технологические особенности позволяют некоторым образом упорядочить их структурное разнообразие.

I Экзоскелет - скафандр, увеличивающий мышечную силу, источником импульсов для движения скелета является собственная мышечная активность. Может применяться только при здоровой мышечной и нервной ткани, применение ограничено военными целями.

II Экзоскелет на основе роботизированного внешнего каркаса, крепящегося к человеку и приводимого в движении видоизмененными электрическими потенциалами работающих мышц. Варианты разнообразны, во всем многообразии прослеживается однотипная структура.

В роботизированную конструкцию входят:

• Внешние опоры, крепящиеся к человеку системой ремней. Опоры прерываются подвижными соединениями на уровне суставов, могут быть представлены системой «нижние конечности», «верхние конечности», «полная конструкция».
• Система, обеспечивающая движение сочлененных опор. Для осуществления движения могут применяться электромоторы, гидравлические и пневматические системы, возможна разработка других вариантов.
• Блок питания. Энергопортебление может обеспечиваться за счет электропривода (аккумуляторная батарея, переменный ток) или небольшого двигателя внутреннего сгорания.
• Система датчиков движения и опоры под ступней и система биоэлектрических сенсоров, крепящихся к коже для восприятия электрического потенциала работающей мыщцы.
• Компьютерный блок - воспринимает информацию от системы биоэлектрических сенсоров и передает на систему обеспечения движения.

Применение данных систем в реабилитации будет ограничено, так как требует наличия полноценного проведения импульса по нервному волокну и отсутствия мышечного перерождения.

III Экзоскелет для нижних конечностей, обеспечивающий поддержание вертикального положения тела и пассивное передвижение пациента в зависимости от избранной программы: «движение по горизонтальной плоскости», «подъем по лестнице». Преимущества данной конструкции в реабилитации - пассивность движения, независимость от биоэлектрической активности собственных тканей пациента.

Применение в реабилитации имеющихся моделей ограничено несколькими факторами: дороговизна, большая масса блока питания, восприятие полноценного двигательного импульса. Кроме того, все разработки направлены на осуществление самостоятельной (аппаратной) функции движения и формального увеличения силы пациента за счет применяемого аппарата, тогда как основной задачей должна быть возможность восстановления утерянной или измененной функции.

Все описанные выше методы ортостатической тренировки и применяемых приспособлений имеют ряд недостатков, связанных как со сложностью выполнения тренировки (наличие ортостола, привлечение большого количества обслуживающего персонала), сложностью применяемых приспособлений (роботизированный экзоскелет с большой массой и тяжелым блоком питания), так и с недостаточной эффективностью имеющихся тренажеров или неадекватностью заданных программ функциональному состоянию инвалидов (применение метода усиления имеющегося мышечного сокращения при его отсутствии или патологичности нервного и нервно-мышечного проведения). Вышесказанное обусловливает объективную необходимость поиска новых вариантов ортостатической тренировки в сочетании с локомоторным тренингом, стимуляцией функции опоры на стопу, усилением трофических влияний и стимуляции нервного проведения.

В реабилитации пациентов с утраченной нарушением двигательной функции традиционно применяется электростимуляция, в некоторых случаях проводимая не только лежа, но так же в положении стоя и в ходьбе. Под влиянием импульсных токов определенных параметров происходит активация метаболизма в стимулируемых тканях, идет ускорение регенерации мышцы и нервной ткани и их функций, происходит активация пластических и энергетических процессов.

С учетом принципа комплексности, в реабилитации пациентов с утерей функции поддержания вертикального положения тела и ходьбы необходимым использование одновременно сразу нескольких вариантов воздействий:

• Поддержание вертикального положения;
• Локомоторные влияния с опорой стопы и движением мышц;
• Электростимуляция паретичных мышц.

Реализации данных принципов может быть проведена в рамках разработки роботизированного приспособления, которое будет обеспечивать:

1. Вертикальное положение - за счет системы механических опор, укрепленных по внешней поверхности нижних конечностей с креплением на поясе (положение «стоя») или по внутренней поверхности нижних конечностей с седловиной (положение «полусидя»).

2. Движение по ровной поверхности за счет заданной программы .
Преимущество - нет необходимости в наличии сохраненных нормальных биопотенциалов на мышцах, возможно включение в реабилитацию пациентов с длительным анамнезом болезни, при наличии реакций перерождения в мышцах. В реабилитации могут участвовать пациенты с полным отсутствием двигательной функции. Единственное условие для включение в реабилитационную программу - отсутствие выраженных спастических параличей и контрактур. Функция движения может использоваться как для реабилитации, обеспечивая значительное количество пассивных или активных с помощью локомоций и исключения феномена «разучился использовать», так и для бытового передвижения пациента. В последующем возможна разработка более сложных вариантов двигательной активности.

3. Электростимуляцию паретичных мышц нижних конечностей , проводимую в соответствии с актом движения, что обеспечит ряд преимуществ данного метода реабилитации. Электростимуляцию предполагается проводить после проведения электромиографии и электродиагностики, с индивидуальным подбором формы тока, частоты и длительности импульсов. Для электростимуляции точечные электроды будут закреплены на коже пациента, работа блока электростимуляции должна быть согласована с двигательным актом, что обеспечит физиологичность воздействия. Механическая и проприоцептивная стимуляция при движении в положении ортостаза с синхронной электростимуляцией обеспечит всесторонность и физиологичность воздействия, максимальный трофический эффект, что, несомненно, приведет к ускорению и повышению эффективности реабилитационного процесса.

Предложенная модель относительно проста в исполнении, на начальных этапах для обеспечения тренировочного процесса может работать от электросети на ограниченном расстоянии в зале лечебной гимнастики, реализует эффект электростимуляции от самостоятельного источника импульсного тока малой силы, а не за счет преобразования собственных, часто неполноценных биопотенциалов пациента, обеспечит максимальную комплексность наиболее эффективных реабилитационных влияний, даст возможность осуществлять тренировку ортостаза, локомоторную тренировку в отношении пораженных нервных проводников, мышц, ортостатическую тренировку вегетативной нервной системы, ортостатическую нормализацию регуляции сердечно-сосудистой системы, работы кровоснабжения внутренних органов, положительное влияние на психо-эмоциональный статус пациента.

Неврологическая реабилитация представляет собой комплекс мер, разработанных для улучшения состояния неврологических пациентов после:

• инсульта
• черепно-мозговых травм
• после перенесенных неврологических операций
• других неврологических заболеваний

Целью неврологической реабилитации является восстановление всех функций, которые потеряны неврологическим пациентом в результате заболевания или травмы. Если полное восстановление функций не является возможным, задачей врача неврологического центра реабилитации является обучение пациента другим двигательным стратегиям таким образом, чтобы неврологический пациент выполнял ежедневные функции, несмотря на ограничения. Во время неврологической реабилитации важным также является поддержание тех фунцкий головного мозга, которые не повреждены и которые должны быть регулярно стимулированы для предотвращения ухудшения состояния неврологического пациента.

Реабилитация неврологических заболеваний должна осуществляется комплексным путем. Важным является определение оптимального метода осуществления неврологической реабилитации с учетом характеристики каждого неврологического больного. Кроме того, следует определить соответствующий объем определенных реабилитационных мер и время начала неврологической реабилитации после перенесенных повреждений мозга.

Неврологическая реабилитация- методы и типы

Как ранее было отмечено, важным элементом реабилитации при неврологических нарушениях является комплексность. На данный момент во время неврологической реабилитации используются методы, в т.ч.:

• методика Бобат (Бобат терапия)
• метод Войты
• нейрофизиологический метод PNF (метод проприоцептивного нервно-мышечного упрощения),
• терапия функциональная и реабилитационная,
• локомат

Разработанная в 40-х годах методика Бобат является широко используемой методикой для реабилитации детей и взрослых. В польских клиниках и неврологических центрах реабилитации методика Бобат используется для реабилитации детей и взрослых, перенесших неврологические заболевания, ортопедические, генетические или у пациентов, у которые наблюдаются отклонения в развитии.

Причиной дисфункции мозга (головного или спинного) может быть:

• корковый паралич
• повреждения головного или спинного мозга
• опухоли с расположением в головном или спином мозге
• различные нервно-мышечные заболевания (например, множественный склероз, летаральный склероз) ​

Мышечная спатичность (беспорядочное сокращение мышц) обычно развивается в течение от 2 до 4 месяцев после несчастного случая (ДТП) или начала развития неврологического заболевания.

Основные принципы методики Бобат:

• влияние на сокращение мышц
• блокирование неправильных сокращений мышц
• восстановление в максимально возможном объеме правильных сокращений мышц путем, например: стимулирования пунктов контроля движения, которыми являются голова, наплечье, тазовый пояс и другие
• использование и укрепление уже освоенных двигательных умений во время исполнения ежедневных обязанностей

Метод Войта (Войта терапия, Войта гимнастика) был разработан как для реабилитации детей, так и взрослых. Показаниями к неврологической реабилитации методом Войтa является:

• нарушения работы двигательного аппарата (например, рассеянный склероз)
• периферийный паралич верхних и нижних конечностей
• разнообразные заболевания мышечной системы
• травматологические повреждение таких частей тела как плечи, руки, бедра, ноги и др.

Целью неврологической терапии методом Войтa является:

• восстановление раннее доступных здоровых двигательных движений
• предотвращение или ограничение последствий травм как боль, ограничение движения или силы
• восстановление максимально возможных умений для ежедневного функционирования

Т.е. после прохождения неврологической терапии методом Войты неврологический пациент максимально должен вернуться к исполнению своих ежедневных обязанностей на работе, в свободное время и т.д.

PNF-терапия является одной из самых передовых терапий, предусматривающей лечение неврологических нарушений движением. В процессе реабилитации неврологических заболеваний с помощью данного метода решаются такие проблемы неврологического больного как: остеохондрозы и остеопорозы, грыжи межпозвонковых дисков, нестабильность некоторых отделов позвоночника (шейный, поясничный), в области суставов: дисфункция, вывих, артрозы и др. Данный метод используется в неврологической реабилитации пациентов, которые перенесли переломы (конечностей, позвоночника), операции (суставы, эндопротезирование), неврологические заболевания (инсульт, неврит, нейропатия, болезнь Бехтерева).

Основной задачей реабилитации неврологических пациентов с применением PNF является:

• увеличение силы мышц
• улучшение координации движения
• устранение боли и ограниченности движения
• улучшение комфорта жизни

Последнее время во время реабилитации пациентов при неврологического нарушениях широко применяется локомат, с описанием которого Вы можете ознакомиться, переходя по данной .

Программа реабилитации в Москве - это индивидуальный комплекс мероприятий, направленных на восстановление лежачих больных после инсульта.

Программа реабилитации при инсульте

Инсульт - тяжелое заболевание, которое характеризуется нарушением кровообращения в головном мозге. По механизму развития заболевание бывает ишемическое и геморрагическое. В первом случае артерии, питающие кровью головной мозг, закупориваются тромбом или оторвавшейся атеросклеротической бляшкой, во втором - происходит разрыв сосудистой стенки. Как результат - страдают корковые центры, развивается неврологический дефицит.

К факторам риска развития болезни относятся:

• артериальная гипертензия, особенно неконтролированная и протекающая длительное время;
• заболевания сердечно-сосудистой системы - ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки, нарушения ритма;
• повышенная склонность к образованию тромбов;
• атеросклеротические изменения сосудов;
• отягощенный семейный анамнез - сердечно-сосудистые атаки у близких родственников;
• нарушения липидного обмена - повышенный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности;
• чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;
• недостаточный уровень физической активности;
• курение;
• злоупотребление алкоголем.

Как мы реабилитируем (некоторые примеры применяемых методик)

Занятия с кинезитерапевтом, направленные на восстановление движения в парализованной части тела. Используются технологии Vector и AntiGravity для обучения ходьбе, аппарат RT-300 SKLA – для укрепления и синхронизации ног. Armeo Spring используется для отработки четких движений поврежденной рукой. С помощью Стабилплатформы и программ виртуальной реальности пациент восстанавливает координацию. Аппараты ARTRAMOT применяются для разработки суставов и нормализации мышечного тонуса. Массажист делает лечебный массаж. При спастике невролог делает бутолинотерапию.

Эрготерапевт проводит тренинг на восстановления функций мелкой моторики, практических бытовых навыков, обучает упражнениям для тренировки функции приема пищи, приемам для облегчения процесса одевания, проведения гигиенических процедур. Арт-терапевт работает над восстановлением навыков для досуговой и творческой деятельности.

Кинезиотерапевт проводит общеукрепляющие занятия со сменой видов двигательной активности, использует элементы подвижных игр. Пациент занимается на тренажерах с биологической обратной связью, которые помогают активнее вовлечь его в процесс. Клинический психолог проводит терапию, используется сенсорная комната, с помощью которой пациент может расслабиться и успокоиться.

Кинезиотерапевт использует технологии Armeo , Баланс – Мастер, Стабилоплатформу для тренировки устойчивости, стояния. Пациент выполняет упражнения на координацию, используя технологию виртуальной реальности, делает упражнения на баланс и координацию, при этом используются страховочные возможности оборудования Vector . Эрготерапевт восстанавливает функции мелкой моторики, а в эргоквартире проводится тренировка ежедневных бытовых функций и навыков.

Пациент выполняет специальные упражнения на укрепление мышц под руководством кинезитерапевта. Применяется методика тейпирования. Используется аппарат ARTRAMOT для разработки голенстопного сустава. Физиотерапевт делает электромио- стимуляцию, а массажист дополнительно стимулирует соответствующие зоны. Используется рефлексотерапия. Ортезист подбирает необходимые ортезы, которые формируют или ограничивают движения.

Логопед проводит массаж ротовой полости для стимуляции глотательного рефлекса, пациент делает специальную гимнастику соответствующих мышц.

Пациент с кинезиотерпапевтом выполняет специальную гимнастику по методике Кастильо Моралеса, упражнения для мимических и жевательных мышц. Массажист делает массаж головы, шеи. Физиотерапевт проводит магнитотерапию, электро- терапию. При спастике лица делается бутолинотерапия

Логопед учит пациента правильно/заново говорить с помощью специальных активных методик. Нейропсихолог тренирует письменную и устную речь.

Нейропсихолог проводит когнитивный тренинг, направленный на восстановление памяти, умение обрабатывать потоки информации. Пациент тренирует внимание и селективное восприятие, восстанавливает зрительно-моторную координацию, используя игровые компьютерные программы.

Для синхронизации работы нижних конечностей пациент тренируется на велотренажере, эллипсе, беговой дорожке. Используется аппарат RT-300 для восстановления координации. Занятия с эрготерапевтом помогают тренировать мелкую моторику.

Только каждый третий полностью восстанавливается после атаки. В то же время, применяя эффективные методы, можно добиться гораздо лучших показателей. Результативность восстановления зависит от квалификации и слаженности работы команды врачей, возможностей используемого целевого оборудования, поэтому при возникновении сомнений, где пройти реабилитацию после инсульта в Москве, следует первоочередно учитывать не только уровень цен, но и возможности профильного медучреждения.

Программа, составленная в Междисциплинарном реабилитационном центре, соответствует таким принципам:

• максимальная эффективность, учет ценностей конкретного человека;
• раннее начало (восстановление после инсульта начинают как можно раньше);
• активность - реабилитация после инсульта должна быть настолько эффективной, насколько позволяет состояние пострадавшего;
• комплексность - программа направлена не только на устранение неврологического дефицита, но и на полное восстановление в психологическом и социальном плане.

Один из самых важных моментов - мотивированность. Каждый больной до начала лечения должен четко знать, что он получит по завершению лечебного курса, и стремится к поставленной цели.

Юлий Трегер

Научный руководитель МЦР

«Как правило, на начальном этапе заболевания, то есть сразу после инсульта, состояние больного тяжелое. И существует мнение, что в этот период человеку нужно дать отдохнуть, как говорят, "прийти в себя". Это абсолютно ошибочный подход!. Того, кто перенес инсульт, необходимо сразу дозировано нагружать, больной должен получать задания, с которыми он может справиться. При этом задания должны быть трудными. Только через постепенное поэтапное преодоление можно достичь реального успеха.»

Этапы и сроки

Междисциплинарный реабилитационный центр - клиника, специализирующаяся на реабилитации и восстановления после инсульта в Москве. Команда специалистов МЦР, применяя более 100 действенных методик, добивается полного восстановления в короткие сроки. В ходе реализации лечебной тактики пациент каждый день получает трудные, но выполнимые задания. По мере восстановления задачи усложняются. Постепенно преодолевая сложные этапы, больной возвращается к полноценной жизни.

В Центре применяются такие виды реабилитации:

• двигательная - персональные и групповые занятия лечебной физкультурой;
• психотерапевтическая, в том числе арт-терапия;
• занятия на специальных тренажерах - беговой дорожке, тренажере, имитирующем ходьбу, медицинских силовых тренажерах;
• массаж;
• механотерапия;
• логопедическая - направлена на восстановление речи;
• физиотерапевтическая.

Один из главных принципов работы - следование за пациентом. Программа изменяется так часто, как это требует состояние. Ни одно решение не принимается без участия пациента. Важно внушить пострадавшему веру в свои силы и вернуть желание жить. Это подтверждают отзывы пациентов, которые прошли реабилитацию после инсульта в Москве.

Василий Купрейчик

Ведущий реабилитолог МЦР

«Исследования сегодня показывают, что поддержка семьи - чуть ли не главное условие успешной реабилитации после инсульта. Поэтому наша задача - создать команду, состоящую не только из врачей, но также из родных и близких пациента, которые, сплотившись вокруг больного, дополняли бы друг друга. При этом сам пациент тоже должен стать частью этой команды, быть в самом ее центре. Ни одно решение, которое мы принимаем как профессионалы, не должно обсуждаться без участия больного. Если человек активен, если мотивация его высока, если семья его поддерживает, шансы на хорошие результаты реабилитации в большинстве случаев очень высоки.»

Истории восстановления пациентов после инсульта

Реабилитационный центр занимается восстановлением после инсульта жителей не только Москвы и Московской области, но и всей России. Большинство из них делятся своими историями с момента поступления в Центр и до полного восстановления. Примечательно, что больные обращают внимание не только на физический статус, но и на эмоциональное состояние. Работа с психологами и психотерапевтами позволяет чувствовать себя полноценно даже при незначительном неврологическом дефиците.

Сколько стоит реабилитация после инсульта?

Стоимость платной реабилитации после инсульта в Москве в стационаре желательно узнавать индивидуально. В ходе консультации доктор осмотрит пациента, изучит документы (результаты дополнительных исследований, заключения) и определит особенности программы реабилитации. Представитель Центра расскажет, как будет проходить восстановление, каких последствий следует ожидать, поможет определить возможные риски. На основании полученных данных рассчитывают цену лечения.

Следует отметить, что наши врачи применяют более 100 методик двигательной, когнитивной и логопедической реабилитации, при этом техники могут меняться ежедневно, исходя из состояния пациента.

До 5 процедур в день (например: 2 занятия ЛФК, 1 занятие с нейропсихологом или эрготерапевтом, 1 занятие с логопедом, 1 сессия массажа) , продолжительностью 30 минут каждая.

Бесплатно включены:

• 1 консультация диетолога
• пациент относительно мобилен и подвижен в пределах кровати и прикроватного пространства. Может сам сидеть без посторонней помощи, пробует вставать.
• пациент в сознании и взаимодействует с командой.
• пациент обслуживает себя в кровати и прикроватном пространстве в большинстве активностей (гигиена, одевание), самостоятельно ест.
• пациент не нуждается в постоянном присмотре медицинского персонала.


Кому подходит эта программа:

• пациентам после эндопротезирования суставов нижних конечностей (тазобедренные и коленные суставы).
• пациентам онкологического профиля после перенесенного хирургического или лучевого лечения, а также пациентам, которые готовятся, проходят, или восстанавливаются после химиотерапии.
• пациентам с нейродегенеративными заболеваниями, например болезнь Паркинсона и т.д.
• пациенты после повреждений ЦНС (инсульт, черепно-мозговая травма, спинальная травма, операции на головном или спинном мозге).




Врач-реабилитолог подбирает оптимальное наполнение программы в рамках 5 процедур. Это значит, что Вы не будете заниматься с логопедом при наличие проблемы опорно-двигательного аппарата. Процедура пойдет в пользу работы с более актуальным членом команды, или же в пользу аппаратных методик и т.д.

Стоимость программы - 12 500 рублей в сутки.

14 дней реабилитационного лечения по данной программе составит 175 000 рублей.

До 7 процедур в день (например: 3 занятия ЛФК, 2 занятия с нейропсихологом или эрготерапевтом, 1 занятие с логопедом, 1 сессия массажа) , продолжительностью 30 минут каждая.

Бесплатно включены:

• консультация реабилитолога (коррекция программы под индивидуальную ситуацию)
• 1 консультация невролога
• 2 консультации клинического психолога
• 1 консультация диетолога

Цена также включает в себя пребывание*, помощь и уход патронажных сестер, 3-х разовое питание.

Статус пациента, которому подходит эта программа (одно из представленных):

• пациент на кроватном уровне активности, с трудом может сесть в кровати. Не может долго сидеть и стоять самостоятельно.
• пациент в сознании, однако может не постоянно взаимодействовать с командой.
• пациент плохо обслуживает себя в кровати и прикроватном пространстве, нуждается в значительной посторонней помощи в бытовых активностях (одевание, гигиена), но принимает пищу самостоятельно.
• пациент нуждается в значительном присмотре медицинского персонала в течение суток.


Кому подходит эта программа (пациенты, нуждающиеся в расширении обычной программы реабилитации по тяжести состояния):

• пациентам после эндопротезирования суставов нижних конечностей (тазобедренные и коленные суставы) с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, требующей расширения реабилитационной программы (например, эндопротезирование на фоне перенесенного инсульта).
• пациентам онкологического профиля после перенесенного хирургического или лучевого лечения, а также пациентам, которые готовятся, проходят, или восстанавливаются после химиотерапии и находятся в относительно тяжелом состоянии (есть сопутствующие патологии, выраженная слабость вследствие основного процесса или лечения, есть неврологическая патология).
• пациентам с нейродегенеративными заболеваниями, например болезнь Паркинсона и т.д. на поздних стадиях (маломобильные пациенты, требующие значительного участия персонала и расширения программы реабилитации).
• пациенты после повреждений ЦНС (инсульт, черепно-мозговая травма, спинальная травма, операции на головном или спинном мозге) в относительно остром периоде (до 6 месяцев) и в относительно зависимом от посторонней помощи состоянии.


Участие реабилитолога в рамках команды:

Врач-реабилитолог подбирает оптимальное наполнение программы в рамках 7 процедур. Это значит, что Вы не будете заниматься с логопедом при наличие проблемы опорно-двигательного аппарата. Процедура пойдет в пользу работы с более актуальным членом команды, или же в пользу аппаратных методик и т.д.

Стоимость программы - 15 500 рублей в сутки.

14 дней реабилитационного лечения по данной программе составит 217 000 рублей.

*при покупке программы Вы получаете существенные скидки на пребывание в палатах с улучшенными условиями.

До 8 процедур в день (например: 3 занятия ЛФК, 2 занятия с нейропсихологом или эрготерапевтом, 2 занятия с логопедом, 1 сессия массажа) , продолжительностью 30 минут каждая.

Бесплатно включены:

• Консультация реабилитолога (коррекция программы под индивидуальную ситуацию)
• 1 консультация невролога
• 1 консультация психиатра
• 2 консультации клинического психолога
• 1 консультация диетолога

Цена также включает в себя пребывание*, помощь и уход патронажных сестер, 3-х разовое питание.

Статус пациента, которому подходит эта программа (одно из представленных):

• пациент на кроватном уровне активности, самостоятельно не поворачивается, не садится, не вертикализирован.
• сознание пациента значительно нарушено. Может отсутствовать контакт с пациентом.
• пациент полностью зависим от посторонней помощи не только в гигиене и бытовых активностях, но и в жизненно важных функциях (функция тазовых органов, прием пищи и воды).
• наличие пролежней.
• наличие трахеостомы с требованием постоянной санации, гастростомы (с требованием к измельчению пищи).
• пациент нуждается в круглосуточном наблюдении медицинским персоналом и сестрами по уходу.


Кому подходит эта программа (пациенты, нуждающиеся в расширении обычной программы реабилитации, в том числе в связи с тяжестью состояния) :

• пациенты с минимальным сознанием после тяжелых повреждений головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, последствия хирургического лечения головного или спинного мозга).
• пациенты с тяжелой сочетанной патологией, требующие очень активной работы междисциплинарной команды (тяжелая, «высокая» травма спинного мозга).
• пациенты, требующие расширенной программы реабилитации, часовых занятий с членами реабилитационной команды, включая работу на высокотехнологичном оборудовании.


Участие реабилитолога в рамках команды:

Врач-реабилитолог подбирает оптимальное наполнение программы в рамках 8 процедур. Это значит, что Вы не будете заниматься с логопедом при наличие проблемы опорно-двигательного аппарата. Процедура пойдет в пользу работы с более актуальным членом команды, или же в пользу аппаратных методик и т.д.

Врач-невролог осуществляет оценку состояния, коррекцию фармакологической терапии, участвует в разборах и определении стратегии восстановления.

Врач-психиатр осуществляет оценку психо-эмоционального статуса пациента с точки зрения необходимости медикаментозной коррекции, участвует в разборах, дает мнение в отношении прогноза восстановления психо-эмоциональных нарушений.

Стоимость программы 18 500 рублей в сутки.

14 дней реабилитационного лечения по данной программе составит 259 000 рублей.

*при покупке программы Вы получаете существенные скидки на пребывание в палатах с улучшенными условиями.