Европейский консенсус по лечению болезни Крона. Перевод и комментарий проф

Тяжелая патология кишечника (чаще на границе терминальной зоны подвздошной и начального отдела толстой кишки) с неизвестной причиной - это . Лечение сложное, продолжается всю жизнь пациента. Хроническое заболевание выражается в специфическом гранулематозном воспалении, когда в стенке и ближайших лимфоузлах образуются узелки из скоплений лимфоцитов, эозинофилов, эпителиоидных клеток.

Последствия вызывают формирование гнойных абсцессов, грубых рубцов, сужение просвета, разрыв (пенетрацию) кишки, массивные кровотечения. Свищевые ходы соединяют кишечник с мочевым пузырем, другими петлями, у женщин с влагалищем, выходят на кожу живота.

Начало болезни приходится на подростковый период, продолжается во взрослом состоянии. При успешной терапии дает длительные ремиссии. Потеря части поверхности кишечника способствует нарушению всасывания и перистальтики, дефициту необходимых питательных веществ, поэтому страдают органы и системы. Внекишечные формы поражают глаза, кожу, ротовую полость. Пациенты обращаются с первыми симптомами к врачам разных специальностей. Для диагностики необходимо пройти серьезное обследование.

Клиническая картина болезни Крона представляет собой признаки энтерита или колита (воспалительного процесса в тонком и толстом кишечнике). Когда этиология заболевания неизвестна, врачи вынуждены пользоваться в лечении утвержденным стандартным протоколом назначений в качестве методического указания. Он содержит перечень обязательных лекарственных препаратов, симптоматических средств, дозировок для детей и взрослых в острый период и для поддерживающего приема.

Специалисты разрабатывают новые медикаменты, но применять их разрешается только после проведения клинических испытаний и получения достоверных положительных результатов.

В задачи лечебного процесса входит:

• снятие острых явлений воспаления;
• обезболивание при выраженном болевом синдроме;
• нормализация стула с помощью диеты и остановки диареи;
• вывод токсических веществ, накапливающихся в связи с распадом тканей;
• компенсация дефицита витаминов, белка, микроэлементов;
• восстановление функции органов;
• поддержка стадии ремиссии и предупреждение обострений;
• борьба с осложнениями.

Уровень современных медицинских знаний о патологии не позволяет окончательно вылечить болезнь, но накоплен значительный опыт по противодействию разрушениям с помощью разных групп лекарств. Их назначение зависит от формы заболевания, тяжести течения. При выборе средства специалисты используют схему определения показателя биологической активности процесса в баллах.

Лечить болезнь Крона можно монотерапией (одним препаратом) и комплексным воздействием нескольких средств. Из медикаментозных групп в разные периоды болезни применяются:

• производные салициловой кислоты;
• кортикостероидные гормоны;
• блокаторы гиперактивного иммунного ответа;
• антибиотики.

Разрабатываются альтернативные способы лечения. Среди них:

• плазмасорбция и плазмаферез;
• использование метода гипербарической оксигенации (пациент помещается в камеру с высокой концентрацией кислорода);
• введение своих стволовых клеток или препарата от доноров (Полихром);
• создание лекарств на основе марихуаны;
• гомеопатические средства;
• генномодифицированные бактерии.

Некоторые препараты используются в других областях медицины. Например, Налтрексон применяется в наркологии для устранения зависимости от опиатов и алкоголя, но способен блокировать нервные окончания, участвующие в воспалительном процессе. Поэтому оказывает поддерживающее действие в комплексной терапии.

Лекарства при лёгкой степени заболевания

В легкой степени активности процесса наиболее показано использование салицилатов (Сульфасалазин, Салофальк, Меласазин, Буденофальк, Пентакса, Месакол, Салозинал). Препараты принимаются внутрь, в ректальных суппозиториях, готовятся в виде суспензии. Доказана эффективность при воспалительном процессе в подвздошной и толстой кишке. Таблетки отличаются по дозировке, степени всасывания.

Например, Месалазин производится в растворимой оболочке. Всасывается на 15-30% в подвздошной кишке, остальная часть попадает в толстый кишечник. Салофальк - хорош для поддерживающей терапии в фазе ремиссии. Буденофальком не рекомендуется лечиться пациентам с очагами поражения в желудке, начальных отделах тонкой кишки, глазах, суставах, на коже.

Из группы кортикостероидов применяется Будесонид. От других гормональных препаратов отличается наименьшими негативными свойствами.

Препараты при болезни Крона в тяжёлой форме

Можно ли вылечить болезнь Крона, протекающую в среднетяжелой и тяжелой форме? Гастроэнтерологи отвечают положительно, но уточняют: «Не излечить навсегда, а добиться урежения обострений». Имеются сильные препараты для комплексного воздействия на патологию.

Кортикостероиды - гормоны коры надпочечников, известны мощным противовоспалительным эффектом. Применяются в таблетках или инъекциях. Суточную дозу контролирует врач, ее снижают постепенно по мере улучшения состояния пациента и переходят на минимальную поддерживающую.

Чаще всего используют Преднизолон, Метилпреднизолон, Будесонид. При поражении нижних региональных отделов кишечника вводят в микроклизмах дважды в день. Препараты входят в стандартные комбинации с салицилатами, противобактериальными средствами. Результат лечения улучшается при назначении Преднизолона с Метронидазолом или Сульфасалазином. Замена на Месалазин в небольших дозах проводится при снижении активности воспаления.

Иммунодепрессанты - подавляют гиперреакцию, в виде монопрепарата не применяются. До настоящего времени доктора расходятся во мнении по поводу целесообразности применения. Обычно используют Азатиоприн, Метотрексат, 6-меркаптопурин. С одной стороны, есть наблюдения по заживлению свищевых ходов в тяжелой стадии болезни Крона, с другой - препараты дают выраженные негативные нарушения (лейкопению, воспаление поджелудочной железы). Установлен повышенный риск трансформации гранулематозных изменений в злокачественную опухоль.

Антибиотики - назначают в случаях гнойных осложнений, вторичного инфицирования, выявления болезненных инфильтратов в полости брюшины. Применяются препараты широкого спектра действия (Ципрофлоксацин, Рифаксимин), группа полусинтетических пенициллинов (Ампициллин, Пентрексил). Длительность курса антибиотикотерапии при болезни Крона не должна превышать 10-14 дней в связи с опасностью выраженного дисбактериоза.

Для усиления действия антибиотики сочетаются с противобактериальными средствами: Клотримазолом, Метронидазолом. Эффективны при локализации воспаления в прямой кишке и вокруг ануса.

Группа генно-инженерных средств изготовлена из антител крови человека или животных на фактор альфа-некроза опухоли. Представители: Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Этанерцепт. Ведолизимаб блокирует рецепторы кишечника, поддерживающие воспаление. Лечебную дозу Инфликсимаба делят на 3 части. Вводится внутривенно в разведении физ. раствором. Второй раз спустя 2 недели, третий - через 4 недели. Ученые считают, что препарат способен моделировать правильную иммунную реакцию.

Средства дополнительной и поддерживающей терапии

В лечении болезни Крона у взрослых и детей невозможно обойтись без симптоматических средств. Для облегчения симптоматики используют:

1. Обезболивающие - не все препараты, снимающие спастические сокращения кишечника подходят для этой цели. Например, такие популярные средства, как Имодиум и Дифеноксилат на фоне диареи повышают давление внутри кишки, что способствует перфорации. Их применяют при необходимости под контролем врача в стационарных условиях. Алмагель разрешен, если отсутствуют признаки непроходимости.
2. Энтеросорбенты - помогают вывести из кишечника продукты распада тканей, шлаки. Назначают Полисорб, Смекту, Энтеросгель.
3. Ферменты - компенсирующие раздражение поджелудочной железы, нормализуют пищеварение, показаны Панзинорм, Мексазе, Фестал. При обширных поражениях (удалении подвздошной кишки) применяют Холестирамин, связывающий жирные кислоты.
4. Поливитамины - пациент с нарушенным всасыванием в кишечнике испытывает витаминный дефицит. Важны все жирорастворимые витамины (А, D, Е), В12 и фолиевая кислота.
5. Недостаток микроэлементов покрывают препаратами кальция, цинка, магния.
6. Пробиотики рекомендуются с целью поддержки кишечной флоры, отвечающей за переработку пищи, усвоение, региональный иммунитет.
7. При падении гемоглобина и эритроцитов, признаках железодефицитной анемии показаны препараты железа.
8. Судорожный синдром и выраженную диарею убирает прием 4 раза в день до еды Лоперамида.

Отмена лекарств проводится постепенно, медленным темпом. Больной остается на минимальной поддерживающей дозировке несколько месяцев или годы. Это зависит от остаточных регионарных изменений, степени нарушения пищеварения. Гастроэнтерологи выяснили, что полная отмена препаратов приводит к возникновению обострения спустя 6-12 месяцев.

В качестве межрецидивной терапии возможно использование 5-АСК, Метронидазола (если он не вызывает извращения вкуса и нейропатии), Инфликсимаба (раз в 2 месяца), Азатиоприна. Чтобы избежать негативного действия препаратов, проводится ежемесячный мониторинг по анализу крови.

Пациенты с болезнью Крона нуждаются в постоянном диетическом питании. В периоды обострения и ремиссии оно отличается. Отказ от ограничений вызывает новое обострение с более тяжелой симптоматикой. По классификации Певзнера выбор в разные стадии болезни колеблется в пределах вариантов стола № 4 (а, б, в, г).

Цели питания:

• обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров и углеводов, калорийностью, витаминным составом с учетом постоянных потерь;
• максимальное щажение воспаленных участков кишечника;
• устранение продуктов, содержащих раздражающие вещества, способствующих брожению и вздутию.

• частое кормление с небольшими порциями и интервалами в 3 часа;
• недопущение переедания или длительного голода;
• создание условий для приема пищи в теплом виде, горячие и холодные блюда одинаково вредны;
• обильное питье от 2,5 л в межрецидивный период, до 3,5 л при частых поносах;
• запрет острых и жирных блюд, соусов, цельного молока, свежих овощей и фруктов (разрешены только отварные компоты), жареного мяса и рыбы.

При тяжелом состоянии больного применяется парентеральное питание внутривенным введением специальных препаратов, составляющих необходимую потребность в калораже. Питательную смесь при нарушенном глотании вводят через назогастральный зонд. Бесшлаковая диета показана при подготовке к операции, пациентам с кишечными свищами, непроходимостью, в детском возрасте.

Когда снизится температура, боли, реже станет понос, потребуется постепенный переход на диету № 4в.

Народные методы

У врачей крайне отрицательное отношение к народным советам в лечении болезни Крона. Необычность воспаления кишечника должна настраивать пациента на осторожное применение растительных средств, целебных трав при своем заболевании. Травяные отвары, показанные при обычных хронических колитах и энтеритах, категорически запрещены в случае поражения кишечника гранулематозным воспалением.

Среди рекомендаций народной медицины встречаются отвары корня алтея, чистотела, ромашки, тысячелистника для приема внутрь и клизм. Растительный состав еще больше аллергизирует пищеварительный тракт, не поддерживает, а разрушает достигнутые результаты лечения. Поэтому врачи категорически против дополнительной нагрузки, усложняющей терапию.

ЛФК в помощь терапии

На некоторых сайтах утверждают о безопасном занятии спортом при болезни Крона. Видимо, авторы выдают желаемое за правило, а сами далеки от терапии. Напомним, что любой спорт требует не просто шевелиться, а достигать повышенных результатов. Стрессы при соревнованиях выдерживают только здоровые люди. Даже шахматисты доходят до нервных срывов.

Любое напряжение (не обязательно физическое) способствует срыву достигнутого результата лечения и влечет обострение болезни Крона с болями и диареей. Поэтому мы остановимся на упражнениях из практики лечебной физкультуры и рассмотрим варианты ЛФК, возможные в домашних условиях.

Не оспаривается факт улучшения состояния иммунной системы при неинтенсивных нагрузках. Такими могут быть длительная ходьба на свежем воздухе, занятия в бассейне.

Особенностью гимнастических приемов для кишечника является обязательное положение лежа.

Важно! Замером показателя внутрибрюшного давления у лежащего человека установлено, что органы из полости живота перемещаются вверх, кишечник освобождается от сдавливания и все части толстой кишки оказываются на одном уровне. Это улучшает микроциркуляцию крови, нормализует стул.

Для пациентов с болезнью Крона во время острого состояния категорически противопоказаны любые нагрузки, рекомендуется строгий постельный режим.

Во время ремиссии врачи предлагают заняться йогой. Она подразумевает овладение дыхательными практиками, возможностью психического расслабления, выполнение упражнений в медленном темпе.

Начинать занятия следует под контролем специалиста. Выучив основные асаны, пациент сможет заниматься дома. Больному нужны упражнения, позволяющие устранить газообразование, снять напряжение в брюшной полости. Их регулярное выполнение дает оздоровительный эффект.

Длительность и действенность лечения

Лечение острой стадии противовоспалительным комплексом препаратов продолжается 2-3 месяца, затем следует поддерживающая терапия. Конкретный срок зависит от выбора препарата, состояния больного. Например, длительно использовать кортикостероиды нельзя, негативное действие заключается в появлении остеопороза, сахарного диабета, гипертензии, кишечного кровотечения.

Антибиотикотерапия разрешена не дольше двух недель. В тяжелых случаях назначают 2 препарата разнонаправленного действия для усиления эффекта. Другие лекарства применяют в минимальной дозе несколько месяцев и лет. Производится замена на препараты одной группы.

Лучшим положительным итогом лечения считается достижение длительной ремиссии, когда обострения случаются 1-2 раза в 20 лет. Врачи отмечают, что, к сожалению, рецидивы повторяются чаще в 50-78% случаев. Проведение оперативного удаления необратимо измененного участка кишечника - способ продлить межрецидивный период. В повторном вмешательстве нуждаются 65% больных в ближайшие 5 лет.

Как долго лечится болезнь Крона?

Пациентам приходится лечиться всю жизнь. Дозы и препараты изменяются, но угроза обострения не снимается. Основная причина летального исхода заболевания - неотложные состояния, возникшие при прорыве язв в брюшную полость, перитонит, кровотечение. Резко растет риск перерождения в злокачественную опухоль.

Можно ли полностью вылечить заболевание?

Вылечить заболевание пока не удается. Врачи настаивают на соблюдении больным здорового режима, прекращении курения, полном отказе от алкоголя. При отсутствии желания пациентов следить за здоровьем частота рецидивов повышается почти в 3 раза. А летальные исходы - в 3,5-4,8 раза.

Волнообразное течение болезни сменяет обострения и ремиссии. При легкой и среднетяжелой формах пациенты не испытывают признаков патологии несколько месяцев и лет.

В каких ситуациях необходимо стационарное или оперативное лечение?

С консервативного лечения начинают терапию пациента в стационаре, если выражены общие симптомы интоксикации, высокая лихорадка, озноб, рвота, теряется жидкость с частой диареей. Госпитализация необходима при симптоматике раздражения брюшной стенки (перитонит), остром кровотечении, пальпаторном выявлении участков уплотнения.

Больным назначается парентеральное питание, внутривенное введение лекарственных препаратов. Если за 5-7 дней не удается ликвидировать тяжесть состояния, то предлагается хирургическое вмешательство. Подсчитано, что в операциях нуждаются до 60% больных. При отказе пациента приходится оперировать позже по жизненным показаниям. Но результат будет хуже из-за более тяжелого поражения иммунитета.

Различают показания абсолютные (без операции человек погибнет) и относительные, когда можно подготовить пациента и прооперировать в плановом порядке. К абсолютным относят:

• разрыв стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость, каловым перитонитом;
• кишечную непроходимость, вызванную рубцами;
• острое кровотечение из вовлеченных в воспалительный процесс сосудов;
• формирование свищевых ходов в мочевыводящие пути, влагалище, матку.

Под общим наркозом хирург после вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязывает кровоточащий сосуд, удаляет (резецирует) нежизнеспособный участок кишечника с соединением выше- и нижележащих петель, свищевые ходы. Полость брюшины промывают антисептиком, оставляют в ней дренажные трубки для выведения жидкости, рану ушивают.

Относительными показаниями считаются:

• неэффективный курс полноценной консервативной терапии;
• частичная непроходимость кишечника;
• признаки поражения суставов, глаз, кожи без возможности пролечить терапевтическими методами.

В плановом порядке хирурги проводят:

• вскрытие и дренирование абсцессов;
• резекцию отдельных сегментов кишки;
• пластику сужений;
• наложение обводных анастомозов, выведение стомы на кожу живота.

После операции кроме ухода за раной пациент получает весь комплекс консервативной терапии. Необходимо обратить внимание, что при болезни Крови с помощью хирургии не удается окончательно вылечить пациента. Причины заболевания остаются, поэтому возможно лишь задержать осложнения и устранить опасные для жизни ситуации.

Применяемые методы в лечении болезни Крона дают пациенту надежду на возможное избавление от мучительных симптомов на длительное время. Большое значение имеет правильное выполнение рекомендаций врача, соучастие в лечебных мероприятиях.

Болезнь Крона — это заболевание, связанное с развитием воспалительного процесса в тонком кишечнике и нарушением процесса пищеварения у детей.

Характерными симптомами данной болезни считаются сильные боли в области живота и резкое повышение температуры тела. Как правило, больного постоянно мучает диарея и общая слабость.

В большинстве случаев, болезнь дает о себе знать в подростковом возрасте. При этом очень важно вовремя принять необходимые меры для ее лечения. В противном случае, очаги воспаления начнут активно увеличиваться и распространяться.

Причины

Причины развития Болезни Крона у детей наукой до сих пор не установлены. При этом заболевание диагностируется достаточно часто и серьезно влияет на качество и продолжительность жизни подростков.

Считается, что весомую роль в развитии болезни играют различные бактерии и вирусы, однако неверно полностью списывать на них возникновение болезни.

Также считается, что спровоцировать может прием специфических лекарственных препаратов. Однако данный фактор играет роль только в совокупности с иными факторами развития заболевания.

Еще одной возможной причиной развития болезни называют индивидуальные особенности строения пищеварительной системы и, в частности, кишечника.

Особенно часто встречаются случаи генетической предрасположенности к развитию болезни Крона, но при этом считается, что одной генетической предрасположенности недостаточно, и она должна быть подкреплена рядом дополнительных факторов, например, приемом лекарств.

Формы болезни

Встречается несколько различных видов проявления болезни Крона:

• поражение всех отделов пищеварительного тракта;
• поражение аноректальной области;
• поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• колит;
• илеоколит;
• смешанные формы.

Развиваться болезнь может как в форме свищей, так и в форме кишечной непроходимости. И в том и в другом случае могут наблюдаться различные виды нарушений стула, обезвоживание и снижение веса, соответственно.

Симптомы

Основные симптомы заболевания:

1. Постоянная смена улучшения и ухудшения состояния.
2. Сильные боли в области живота
3. Нарушение стула, как следствие сбоя работы пищеварительной системы.
4. Постоянная тошнота (часто доходящая до рвоты)
5. Ощущение тяжести в желудке
6. Появление кровянистых выделений в фекалиях.

Если диарея длится слишком долго, из организма ребенка «вымывается» большое количество полезных веществ, в том числе, витамины групп A, D, E, железо, кальций и др.

В результате возможно серьезное отставание в физическом развитии.

Диагностика

Болезнь Крона нельзя назвать широко распространенным недугом, поэтому опыт ее диагностики не так велик.

Симптомы болезни Крона схожи с симптомами иных заболеваний кишечника – это еще сильнее осложняет процесс «распознавания» болезни.

Самым главным признаком должна стать сильная боль в области живота, сопровождаемая диареей, и не имеющая иных возможных причин развития.

Если ребенок отстает в развитии, его организм сильно истощен, а также у него есть генетическая предрасположенность к развитию болезней кишечника, это должно стать основанием для рассмотрения возможности постановки соответствующего диагноза. Однако для его подтверждения необходимо провести ряд медицинских исследований.

В частности, нужно сделать рентген брюшной полости – благодаря этому можно будет достаточно точно определить, изменился ли просвет кишечника, и какое он имеет строение.

Изменение структуры кишечника является явным признаком развития болезни Крона (стенки кишечника при этом, как правило, сильно трескаются). Кроме того, рентген способен выявить свищи, которые также указывает на соответствующий недуг.

В качестве дополнительных медицинских исследований может быть проведена биопсия (забор ткани органа) – это достаточно эффективный метод диагностики.

Анализ крови также позволяет определить наличие воспалительного процесса.

Обязательным методом диагностики в данном случае является анализ кала.

Лечение

Лечение болезни Крона у детей, в первую очередь, заключается в недопущении ее распространения.

Для этого важно придерживаться строгой диеты, которая позволит организму ребенка получать недостающие витамины, при этом пища должна хорошо и легко усваиваться, в противном случае, диарея усилится.

Также необходимо принимать ряд медицинских препаратов: аминосалицилаты, корикостероиды, ингибиторы и цитостатитки. Они помогают замедлить воспалительный процесс и нормализовать работу кишечника.

В случае развития любых осложнений, пациенту необходимо принимать антибиотики.

Развитие непроходимости кишечника (которое часто встречается при развитии болезни Крона) является показанием к хирургическому вмешательству.

Нередко операцию назначают и в том случае, когда медикаментозный метод лечения не помогает достичь желаемого результата.

После проведения операции необходимо продолжать прием лекарств, в том числе, антибиотиков.

Профилактика

В связи с тем, что причины развития болезни Крона очень мало изучены, профилактические меры в данном случае практически отсутствуют.

Однако важно, чтобы ребенок правильно и систематически питался, и чтобы его пища содержала все необходимые витамины и микроэлементы, способствующие нормальному процессу пищеварения.

Также важно вовремя и до конца лечить любые воспалительные процессы, развивающиеся в кишечнике.

Необходимо понимать, что болезнь Крона у детей всегда носит хронический характер, поэтому клинические рекомендации, в случае ее развития, предполагают регулярное снижение степени проявления синдромов, а также противодействие распространению воспаления.

 3,1 Консервативное.
 Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое 3,1,2 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака.
  В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. В течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены). .
2a).
 Комментарий. Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели.
  Эффективность месалазина при БК ограничена (24-второй ЕССО консенсус). В случае первой атаки при достижении клинической ремиссии (ИАБК ≤150) рекомендована поддерживающая противорецидивная терапия месалазином или сульфасалазином не менее 2 г/сут, однако доказательной базы для этого положения пока нет. […].
 Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств. 1a.
 При отсутствии терапевтического ответа на будесонид.
  Для индукции ремиссии рекомендуется применять ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут) . При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные ГКС в сочетании с антибиотиками. […].
1a).
  Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. П/к или в/м 1 раз в неделю) . Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК 150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами (Таблица 3). Будесонид в дозе 9 мг в течение 8 недель с последующим снижением 3 мг в неделю. Снижение системных ГКС проводят по приведенной ниже схеме. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель .
5).
  После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет. .
1a).
 Комментарий. На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено , поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента.
  В случае угрозы септических осложнений рекомендовано добавить антибиотики. .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств. 5).
 Таблица 3. Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидов при среднетяжелой атаке болезни Крона.
 

Неделя	Суточная доза преднизолона (мг)	Суточная доза метилпреднизолона (мг)
1	60	48
2	60	48
3	50	40
4	45	36
5	40	32
6	35	28
7	30	24
8	25	20
9	20	16
10	15	12
11	10	8
12	5	4

  Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3. 6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6.
  При.
  Рекомендована терапия системными ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально. […].
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств. 1a).
  Одновременно рекомендовано назначить иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  В случае угрозы септических осложнений рекомендованы антибиотики. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Эффективность терапии ГКС оценивают через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК 150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКС до полной отмены (Таблица 3). Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет. .
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
  При развитии стероидорезистентности, стероидозависимости или при неэффективности иммуносупрессоров (рецидив через 3. 6 месяцев после отмены системных ГКС на фоне АЗА/6. Лёгкая атака.
  Препаратом выбора рекомендован месалазин с этилцеллюлозным покрытием 4 г/сут, прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет. […].
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности рекомендации. 2b).
 3,1,6. БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжёлая атака.
  При таком варианте БК рекомендовано назначить: преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). […].
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
  При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол + фторхинолоны парентерально 10–14 дней. .
 Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации. 1a).
 Комментарий. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное или зондовое питание).
  При достижении ремиссии поддерживающая терапия рекомендована иммуносупрессорами в течение не менее чем 4 лет. .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Неэффективность терапии ГКС или развитие гормональной зависимости является показанием к назначению биологических препаратов (раздел 3,1,3).
 Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии в специализированном стационаре.
  При первой атаке.
 Перианальные проявления при БК часто требуют хирургического.
  При проведении гормональной терапии рекомендовано постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  В период терапии ГКС рекомендован сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата . В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов и печёночных проб. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Перед проведением биологической терапии обязательно рекомендуется консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности.
 Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического.
 Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития .
 Острые осложнения БК.
 К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
  При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендовано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией .
  Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы . В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Перфорация толстой кишки при БК встречается крайне редко. Операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Операцией выбора рекомендована субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии .
 Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
 О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности (Раздел 1,5. Классификация БК). Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.
 3,2,2 Хирургическое.
  Подобную локализация имеет приблизительно 1/3 всех пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора рекомендована резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 При выявлении стриктуры после первого курса консервативного.
  Ограниченное поражение толстой кишки при БК (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае рекомендовано ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и (или) поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.
  При протяженной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, операцией выбора рекомендуется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Комментарий. Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.
  Альтернативной операцией рекомендовано колпроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом, по возможности, следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует больных и ограничивает их социальную активность. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
  При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, операцией выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза .
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).
 Возможность формирования илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время, средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов . Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне болезни Крона, это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.
  Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин. […].
 Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации. 5).

2
Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией « Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и
«Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе:
1.
Ивашкин Владимир Трофимович
Москва
2.
Шелыгин Юрий Анатольевич
Москва
3.
Абдулганиева Диана Ильдаровна
Казань
4.
Абдулхаков Рустем Аббасович
Казань
5.
Алексеева Ольга Поликарповна
Нижний Новгород
6.
Барановский Андрей Юрьевич
Санкт-Петербург
7.
Белоусова Елена Александровна
Москва
8.
Головенко Олег Владимирович
Москва
9.
Григорьев Евгений Георгиевич
Иркутск
10.
Костенко Николай Владимирович
Астрахань
11.
Низов Алексей Александрович
Рязань
12.
Николаева Нонна Николаевна
Красноярск
13.
Осипенко Марина Федоровна
Новосибирск
14.
Павленко Владимир Васильевич
Ставрополь
15.
Парфенов Асфольд Иванович
Москва
16.
Полуэктова Елена Александровна
Москва
17.
Румянцев Виталий Григорьевич
Москва
18.
Тимербулатов Виль Мамилович
Уфа
19.
Ткачев Александр Васильевич
Ростов-на-Дону
20.
Халиф Игорь Львович
Москва
21.
Хубезов Дмитрий Анатольевич
Рязань
22.
Чашкова Елена Юрьевна
Иркутск
23.
Шифрин Олег Самойлович
Москва
24.
Щукина Оксана Борисовна
Санкт-Петербург

3
Оглавление
ОГЛАВЛЕНИЕ.................................................................................................................................................................. 3
СОКРАЩЕНИЯ................................................................................................................................................................ 3
1. ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................................................................... 4
1.1.
ВАЛИДИЗАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИЙ................................................................................................................... 6
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................... 6
2.1
ОПРЕДЕЛЕНИЯ....................................................................................................................................................... 6 2.2.
КЛАССИФИКАЦИЯ
БК......................................................................................................................................... 6 2.3
ФОРМУЛИРОВКА
ДИАГНОЗА............................................................................................................................. 9
3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА...................................................................................................................... 9
3.1.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИИ
КРИТЕРИИ
БК................................................................................. 9 3.2.
УСТАНОВЛЕНИЕ
ДИАГНОЗА
БК..................................................................................................................... 10 3.3.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ................................................................................................................. 11
4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................ 12
4.1.
ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ....................................................................................................................................... 12 4.2.
БК
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
,
ИЛЕОКОЛИТ
).
Л
ЕГКАЯ АТАКА
................ 12 4.3.
БК
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
,
ИЛЕОКОЛИТ
).
С
РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА
. 12 4.4.
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ.
Л
ЕГКАЯ АТАКА
. ............................................................................................................. 13 4.5.
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ.
С
РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА
. .............................................................................................. 13 4.6.
ТЯЖЕЛАЯ
АТАКА
БК
ЛЮБАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
).
................................................................................................ 13 4.7.
БК
С
ПЕРИАНАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................................... 14 4.8.
БК
ТОНКОЙ
КИШКИ
КРОМЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА
). ................................................................................. 14 4.9.
ОТДЕЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ
ТЕРАПИИ................................................................................................................. 14
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................... 15
5.1.
ПОКАЗАНИЯ
К
ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
БК.................................................................................... 15 5.2.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
ТОНКОЙ
КИШКИ
И
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЗОНЫ.................................. 16 5.3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ................................................................................... 16 5.4.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
С
ПОРАЖЕНИЕМ
ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ
ЖКТ..................................... 17 5.5.
ЛЕЧЕНИЕ
БК
С
ПЕРИАНАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................ 17 5.5.
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ
ТЕРАПИЯ
ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
БК.................................... 18
6. ПРОГНОЗ..................................................................................................................................................................... 19
СОКРАЩЕНИЯ
С-рБ – С-реактивный белок
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
6-МП – 6-меркаптопурин
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
ГКС - глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИФМ – инфликсимаб
КТ – компьютерная томография

4
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – метотрексат
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СР – степень рекомендаций
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЯК – язвенный колит
1. ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.
При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения i
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных БК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Данные рекомендации составлены на основании данных литературы , Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона ii
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация БК, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1) iii
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства
Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Диагностическое исследование
Терапевтическое исследование
1а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Систематический обзор гомогенных
РКИ
1b
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз
Исследование «Все или ничего»
2а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное когортное исследование
(включая РКИ низкого качества; т.е. с
2с нет
Исследование «исходов»; экологические исследования
3а
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования
«золотого стандарта у всех испытуемых
Отдельное исследование «случай- контроль»
4
Исследование случай-контроль или
Серия случаев (и когортные

5 исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества)
5
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии , лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

6
Степени рекомендаций
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений iv
Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии , спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания (УД 5, СР D ) v
. Выделяют:
1.
Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности
БК 2.
Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;
3.
Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК
Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица
2.2)
vi
. Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.
Таблица 2.2.1. Монреальская классификация БК по локализации поражения
Терминальный илеит
± Поражение верхних отделов ЖКТ
Колит
Илеоколит
По распространенности поражения выделяют:
1.
Локализованную БК:
1.
Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (2.
Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;
2.
Распространенную БК: a.
Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).
По характеру течения выделяют vii
:
1.
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
1.
С фульминантным началом;
2.
С постепенным началом.

7
2.
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3.
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:
1.
Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
2.
Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В ), для чего используются простые критерии , разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов
России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК
(Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России viii
Критерий
Степень тяжести атаки
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня менее 4 4-6 7 и более
Боль в животе отсутствует или незначительная умеренная сильная
Лихорадка,
0
С отсутствует
> 38 0
Тахикардия отсутствует
> 90 уд. в 1 мин.
Снижение массы тела отсутствует
5% и более
Гемоглобин
> 100 г/л
90-100 г/л
CОЭ норма
> 30 мм/час
Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий с изменением формулы
СРБ норма
> 10 г/л
Гипопротеинемия отсутствует незначительная выраженная
Внекишечные проявления (любые) нет есть есть
Кишечные осложнения (любые) нет есть есть

8
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)
ix
Критерий
Система подсчета
Коэффициент
Сумма
баллов
Частота жидкого или кашицеобразного стула
Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней х2
=
Боль в животе
0 - отсутствие
1 - слабая
2 - умеренная
3 - сильная
Учитывается сумма баллов за 7 дней х5
=
Общее самочувствие
0 - хорошее
1 - удовлетворительное
2 - плохое
3 - очень плохое
4 - ужасное
Учитывается сумма баллов за 7 дней х7
=
Другие симптомы
(внекишечные или кишечные осложнения)
- артрит или атралгия
- ирит или увеит
- узловая эритема
- гангренозная пиодермия
- афтозный стоматит
- анальные поражения
(трещины, свищи, абсцессы)
- другие свищи
Каждый из существующих пунктов умножается на коэффициент х20
=
Лихорадка ≥ 37,5
Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней х20
=
Применение лоперамида
(других опиатов) для купирования диареи
0 - нет
1 - да х30
=
Напряжение мышц живота
(или пальпируемый инфильтрат)
0 - отсутствует
2 - сомнительно
5 - отчетливо
Оценка производится однократно в момент осмотра х10
=
Гематокрит
47 минус показатель больного (М)
42 минус показатель больного (Ж)
Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-«) х6
=
Масса тела в кг
1 – (фактическая масса: идеальная масса) х100
=
Итого
Общее число баллов
450 –тяжелая атака.

9
Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как:
1.
Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.
2.
Стриктурующий тип.
3.
Пенетрирующий тип.
Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.
Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК.
Выделяют:
1.
Гормональная резистентность:
1.
В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания , несмотря на в/в введение
ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;
2.
В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель.