Хирургия военно-полевая. Лекции по впх

ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ (греческий cheir рука + ergon работа, действие) - раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждений, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым (пораженным) на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны.

Xирургия военно-полевая возникла в глубокой древности. Военных хирургов считают основоположниками хирургии (см.), так как во время многочисленных войн, которые велись на протяжении истории человечества, врачи, по высказыванию Гиппократа, имели возможность повседневно «упражняться в хирургии». Методы работы хирургов, оказание хирургической помощи при поражениях военного времени совершенствовались с развитием мед. науки и военного дела. Значительную роль в развитии хирургии военно-полевой сыграло появление и принятие на вооружение армий огнестрельного оружия.

В России хирургия военно-полевая начала развиваться с начала 18 века. Большой вклад в ее развитие внесли И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буялъский, а также труды таких ученых ВМА, как Я. В. Виллие, А. А. Чаруковский. Однако в своих работах они освещали лишь узкохирургические стороны лечения ран и не делали попыток увязать его с организацией хирургической помощи в полевых условиях. Новая эра в развитии хирургии военно-полевой связана с деятельностью Н. И. Пирогова, который заложил научные основы современной хирургии военно-полевой. Предложенный впервые Н. И. Пироговым принцип медицинской сортировки раненых в зависимости от характера повреждения и нуждаемости в медпомощи сохранил свое значение до наших дней (см. Сортировка медицинская). Н. И. Пирогов первым в военно-полевых условиях применил при операциях эфирный наркоз (см.), впервые в истории военной медицины в массовом масштабе на войне использовал гипсовую повязку как средство транспортной и лечебной иммобилизации (см. Гипсовая техника); им были заложены основы принципа сберегательного лечения раненых.

К. К. Рейер, ученик Дж. Листера, основываясь на антисептическом методе (см. Антисептика), во время русско-турецкой войны (1877-1878) стал широко применять и пропагандировать активные оперативные вмешательства, заключающиеся в широком рассечении ран, удалении из них инородных тел и костных осколков, выдвинув тем самым идею первичной хирургической обработки (см. Хирургическая обработка ран). Н. В. Склифосовский и Н. А. Вельяминов настойчиво внедряли в практику антисептический метод лечения ран. Участники многих войн, они способствовали пропаганде идей Н. И. Пирогова.

Во время русско-японской войны (1904 - 1905) хирургия военно-полевая развивалась преимущественно в направлении лечения инфекционных осложнений ран. В 1916 году на основании микробиологических исследований H. Н. Петров опроверг принцип Э. Бергманна о стерильности огнестрельных ран и выдвинул тезис о первичном (в момент ранения) их микробном загрязнении.

В. А. Оппелъ и H. Н. Бурденко внедрили в отечественную хирургию военно-полевую методику первичной хирургической обработки ран, разработанную французскими хирургами Годье (Gaudier) и Леметром (Lemaitre) и заключающуюся в рассечении раны и иссечении омертвевших тканей, являющихся питательной средой для микробов. Они широко применяли первичную хирургическую обработку ран и настойчиво требовали проведения ранних операций при проникающих ранениях живота. Вместо эвакуационной системы, предусматривавшей широкую эвакуацию раненых в тыл, как самоцель,

В. А. Оппель в 1916 году предложил новую прогрессивную систему этапного лечения, в основу которой была положена идея сочетания лечения с эвакуацией (см. Система лечебно-эвакуационного обеспечения). Однако в годы первой мировой войны переход к этим новым прогрессивным принципам лечения раненых в армии царской России не был осуществлен в силу косности высшего руководства (см. Медицина военная).

После Великой Октябрьской социалистической революции, в период гражданской войны, иностранной военной интервенции, а также в годы мирного строительства, медицинская служба Красной Армии достигла больших успехов в организации лечения раненых. Уже в первые годы Советской власти была разработана система оказания хирургической помощи раненым, основанная на предложенном

В. А. Оппелем принципе этапного лечения раненых, дополненном и уточненном руководством мед. службы Красной Армии и видными учеными - военными медиками. Основными ее задачами являлись приближение хирургической помощи раненым к полю боя с целью выполнения в необходимых случаях операций в наиболее ранние сроки, расширение объема лечебной работы в войсковом районе. Глубоко и всесторонне изучались особенности огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методы ее хирургической обработки, способы профилактики и лечения раневых инфекций (см.), шока (см.), отморожений (см.) и др. Уточнялись принципы организации хирургической помощи на театре военных действий, подчеркивалась ведущая роль мед. сортировки раненых на всех этапах эвакуации. В решении этих вопросов существенную роль сыграла организованная в 1931 году по инициативе В. А. Оппеля в ВМА кафедра военно-полевой хирургии.

Серьезную практическую проверку система организации хирургической помощи в Красной Армии и принципы хирургии военно-полевой прошли во время боевых столкновений с японскими: милитаристами у озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также в советско-финляндском конфликте (1939-1940). Эта проверка показала, что разработанная в предшествующие годы система этапного лечения раненых и больных в основном себя оправдала, но нуждалась в дальнейшем развитии.

Опыт хирургической работы в предвоенные годы позволил дать ряд общих рекомендаций, которые были изложены в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (1941). Это способствовало выработке единых принципов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе нашли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам лечения огнестрельных ран, определены возможные пределы иссечения нежизнеспособных тканей, показания к наложению первичного шва (см.) и т. д. Принципы хирургии военно-полевой получили дальнейшее развитие в годы Великой Отечественной войны. Исключительно важное значение имело создание единой военно-полевой хирургической доктрины, которая основывалась на следующих положениях: все огнестрельные раны первично инфицированы (бактериальное загрязнение); единственно надежным методом предупреждения развития инфекции является своевременная первичная обработка ран; большая часть раненых нуждается в ранней хирургической обработке; произведенная в первые часы после ранения хирургическая обработка дает лучший прогноз для исходов ранения; объем медпомощи, выбор методов лечения и порядок эвакуации зависят не только от мед. показаний, но определяются главным образом условиями боевой деятельности и сложившейся мед. обстановкой.

Таким образом, в основу указанной хирургической доктрины была положена военно-полевая медицинская доктрина, предусматривающая преемственность лечения раненых, что достигалось единым пониманием патогенеза, клин, течения раневых процессов, применением единых методов лечения раненых на всех этапах медицинской эвакуации и обеспечивалось ведением четкой медицинской документации на каждого раненого. Для успешной реализации этих принципов в масштабах действующей армии потребовалось большое число соответственно подготовленных врачей и среднего медперсонала, обеспеченность необходимым хирургическим инструментарием, медикаментами и другими средствами, что и было успешно реализовано в процессе Великой Отечественной войны.

Важная роль в развитии и совершенствовании хирургии военно-полевой внедрении в практику единых принципов хирургической помощи в годы Великой Отечественной войны принадлежала главному хирургу Красной Армии акад. H. Н. Бурденко, заместителям главного хирурга Красной Армии и гл. хирургам фронтов (флотов) Д. А. Арапову, М. Н. Ахутину, С. И. Банайтису, А. А. Вишневскому, С. С. Гирголаву, Ю. Ю. Джанелидзе, П. А. Куприянову, В. И. Попову, В. Н. Шамову и др.

Великая Отечественная война заставила внести серьезные изменения и усовершенствования практически во все разделы хирургии военно-полевой. Были определены показания и сроки оперативных вмешательств при ранениях различных локализаций, разработаны четкая их классификация, система закрытия ран вторичными швами (см. Вторичный шов), определены показания к их наложению и пр. Вопреки прежним представлениям, первичную хирургическую обработку при наличии показаний разрешалось производить в любые сроки, даже при развившейся раневой инфекции. Была создана и реализована система комплексного лечения легкораненых (см. Легкораненый, легко-пораженный), ускоряющая восстановление их боеспособности. Благодаря впервые созданной стройной системе специализированной хирургической помощи на войне значительно улучшились исходы ранений. Активная хирургическая тактика при лечении раненных в конечности позволила снизить процент осложнений ран анаэробной инфекцией и резко сократить число ампутаций. Для иммобилизации огнестрельных переломов конечностей широко применялась глухая гипсовая повязка, обеспечивающая возможность эвакуации раненых в глубокий тыл в сочетании с лечением. Серьезные успехи были достигнуты в лечении проникающих ранений груди и живота (см. Торакоабдоминалъные повреждения), а также ранений других локализаций.

Реализация передовых принципов организации хирургической помощи раненым, развитая материальная база, самоотверженный труд всего личного состава мед. службы позволили возвратить в строй в годы Великой Отечественной войны 72,3% раненых. Таких высоких показателей не удавалось достичь в войнах подобного масштаба военной медицинской службе ни в одной стране.

В послевоенные годы продолжалась большая работа по изучению и обобщению опыта военных хирургов, к-рая нашла отражение в многотомном труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 годы (см.). Многие сформулированные в труде общие положения и закономерности сохранили значение до настоящего времени. Однако развитие военного дела, появление новых средств ведения войны, значительный прогресс медицины, и хирургии в частности, потребовали развития и уточнения многих проблем хирургии военно-полевой.

В современной войне характер и структура боевых повреждений в значительной мере будут отличаться от таковых в предыдущих войнах. Наибольший удельный вес могут составить комбинированные поражения (ожоги в сочетании с механическими травмами и радиационным поражением). В связи с совершенствованием огнестрельного оружия огнестрельные раны будут отличаться большей тяжестью, обширностью и множественностью повреждений. Новые способы ведения войны приведут к значительному увеличению санитарных потерь (см. Санитарные потери), что еще больше усложнит работу медицинской службы. Существовавшее во время войн несоответствие между потребностью и возможностью оказания медпомощи еще более возрастет. В этих условиях важное значение приобретает изыскание и применение таких форм и методов работы, которые позволят при минимальной затрате времени резко повысить эффективность труда медперсонала. В первую очередь это касается дальнейшего совершенствования мед. сортировки, внедрения экспресс-методов диагностики, определения тяжести состояния раненых и прогноза как с помощью простейших таблиц, номограмм, таки полевых мониторов, обеспечивающих получение основных высокоинформативных данных. Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации и сокращение сроков оказания медпомощи потребуют расширения объема работы, в первую очередь среднего медперсонала. Для этого разрабатываются стандартные схемы лечения различных боевых повреждений и их осложнений, бригадно-поточный метод работы, при к-ром помощь пораженному расчленяется на ряд элементов, выполняемых последовательно различными лицами из состава мед. бригады. Для обеспечения высокоэффективной хирургической помощи раненым в условиях современной войны важное значение приобретает оказание полноценной первой медпомощи. В этой связи весьма важно создание более действенных кровоостанавливающих

жгутов, средств иммобилизации, противошоковых препаратов, а также средств, предупреждающих развитие раневой инфекции (см. Раневые инфекции), вводимых в порядке само-и взаимопомощи (см. Самопомощь и взаимопомощь) посредством шприц-тюбиков (см.) или автоматических инъекторов (см. Инъектор безыгольный). Возрастает роль этапов медицинской эвакуации (полковых медицинских пунктов, медицинских батальонов, военных полевых госпиталей) в своевременном проведении реанимационных, противошоковых мероприятий при тяжелых поражениях, оказании квалифицированной и специализированной медпомощи в возможно ранние сроки всем нуждающимся (см. Квалифицированная медицинская помощь, Специализированная медицинская помощь).

Развитие медицины в послевоенный период оказало большое влияние на дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения боевых повреждений. Значительно расширились представления о патогенезе травматического шока, его профилактике и лечении. Развитие анестезиологии (см.) и реаниматологии (см.) открыло новые перспективы в борьбе с шоком, арсенал противошоковых средств пополнился высокоэффективными препаратами. Значительные успехи достигнуты в профилактике и лечении раневых осложнений. Широкое распространение получили антибиотики широкого спектра действия, ферментные препараты, ингибиторы протеаз и др. Разработаны эффективные методы лечения обожженных (см. Ожоги). В связи с успехами торакальной хирургии появилась возможность радикальных вмешательств на органах грудной клетки при тяжелых ранениях груди. Большой вклад внесен отечественными хирургами в разработку лечения повреждений магистральных сосудов. Широко применяются такие методы диагностики закрытых повреждений живота, как лапароцентез (см.) и радиоизотопное исследование (см.), и такие методы лечения перитонита, как перитонеальный диализ (см.) и декомпрессия кишечника. Изучаются особенности комбинированных поражений и разрабатываются методы их комплексной терапии. Благодаря внедрению в клиническую практику дистракционно-компрессионных аппаратов (см.) и металлических конструкций достигнуты значительные успехи в лечении огнестрельных переломов костей. Большие перспективы открывает перед хирургией военно-полевой возможность применения сшивающих аппаратов (см.), современного инструментария, полимеров. Важной задачей хирургии военно-полевой является освоение важнейших достижений медицины и техники, наиболее полная реализация их в системе этапного лечения (см.) современной боевой хирургической травмы.

Хирургия военно-полевая как учебная дисциплина занимает важное место в подготовке врачебных кадров. В высших военномедицинских учебных заведениях изучение хирургии военно-полевой осуществляется на кафедрах военно-полевой хирургии. Значительное место отводится изучению этой дисциплины и в системе усовершенствования военных врачей. В медицинских институтах страны преподавание хирургии военно-полевой ведется в рамках самостоятельного курса. С основами хирургии военно-полевой знакомятся в процессе обучения учащиеся медицинских училищ. Основные руководства и учебные пособия по хирургии военно-полевой, разрабатываемые ведущими учеными - военными медиками, отражают современное состояние этого раздела мед. науки и содействуют подготовке квалифицированных врачебных кадров.

См. также Медицина военная, Организация и тактика медицинской службы, Патология военная и др.

Библиогр.: Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1942; Банайт и с С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Вишневский А. А. и Ш р а и б e p М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Лисицын К. М. Военно-полевая хирургия во время Великой Отечественной войны и перспективы ее развития, Воен.-мед. журн., № 5, с. 42, 1980; Л и с и цын К. М. и д р. Военно-полевая хирургия, М., 1982; О ппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -194 5 гг., т. 1 - 34, М., 1952 - 1955; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции, М.- Л., 1941 - 1944; Смирнов Е. И. Война и военная медицина, 1939 -1945 гг., М., 1976; Учебник военно-полевой хирургии, под ред. А. Н. Беркутова, Л.,1973, К. М. Лисицын.

Формирование научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX в.).

Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX в.).

Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП (со 2-й половины XX в. по настоящее время).

Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении тысячелетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Китае, Индии, Греции, Риме, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., индийские ведические тексты, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII в. до н. э.), изображены скифы, оказывающие медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.2).

В первом историческом периоде развития (до XIX в.) военно-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV в.) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым.

Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с

Рис. 1.2. Рисунок на вазе - оказание первой помощи на поле боя

ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3).

Появление в XIV в. огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений

(ИО). Этот факт именитые хирурги того времени Г. фон Пфальспейндт,

П. Д Аржелати, Й. де Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым

ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.

Только в XVI в. концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута. Выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1509-1590) объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием

большого количества размозженных тканей и предложил «расширять» (т.е. рассекать) огнестрельную рану (рис. 1.4).

Рис. 1.3. Иллюстрация, показывающая многообразие боевых ранений (из карманного руководства по лечению ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.)

Рис. 1.4. Амбруаз Паре (1509-1590)

Рис. 1.5. Леонардо Боталло (1519-1588)

Рис. 1.6. Анри-Франсуа Ледран (1685-1770)

Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Известный итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1 519 -15 8 8) и с с л е -довал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ (рис. 1.5).

В XVII в. французский военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого (рис. 1.6).

Он предложил термин «debridement»3 (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.

В XVIII в. известный французский военный хирург Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании, т.е. рассечение, иссечение и дренирование (рис. 1.7).

Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран:

3 Debridement (франц.) - дословно, «устранение перемычек, рассечение сращений». В последующем являлось аналогом русского термина «первичная хирургическая обработка»

Германии - И. Бильгер, Франции - Д.Ж. Ларрей, П. Перси, России - Я.В. Виллие, И.Ф. Буш, П.А. Дубовицкий.

Русская хирургия XVIII- XIX вв. значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Военный врач доктор медицины А.А. Чаруковский (1798-1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Таким образом,

А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала , чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.

Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до ХIХ в. мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги широко применяли первичные ампутации (так, французский хирург Д. Ларрей в ходе Бородинского сражения лично выполнил более 200 ампутаций конечностей).

Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX в. войны приобрели длительное течение, а боевые действия - маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии

Рис. 1.7. Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795)

Рис. 1.8. Доминик Жан Ларрей (1766-1842)

Рис. 1.9. Яков Васильевич Виллие (1768-1854)

личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.

Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX в. оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754-1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766-1842) (рис. 1.8).

По предложению главного хирурга Рейнской армии Наполеона Перси для оказания помощи раненым были созданы «передовые подвижные хирургические отряды». Он ввел в практику военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Главный хирург Наполеоновской армии выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной военно-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему оказания хирургической помощи , идея которой заключалась в приближении хирургической помощи к раненым. Он создал полевые подвижные перевязочные лазареты - «летучие амбулансы».

Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, т.е. применял начала медицинской сортировки 4, блестяще развитые позже Н.И. Пироговым.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург Яков Васильевич Виллие (1768-1854), руководитель военно-медицинской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже - Военно-медицинской) академии (рис. 1.9).

Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) - по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц при соединенной армии» (1805 г.) 5 - первое руководство по организации работы ВГ. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задерживалась, а остальных эвакуировали в главные подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас ВГ, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне.

Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение военно-полевой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне.

Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины , связаны с именем гениального отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810-1881), анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии (рис. 1.10).

4 Зачатки медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI в. до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомнительных и безнадежных.

5 Позднее Я.В. Виллие подготовил «Положение для временных военных госпиталей при Большой Действующей Армии» (1812 г.), где разделил госпитали на развозные, подвижные и главные.

Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в 4 войнах: Кавказской (1817-1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853-1856 гг.), Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Русско-турецкой (1877-1878 гг.), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов 6, в которых сформулировал основные положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени (рис. 1.11).

Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое

Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

6 1) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции: Ч.1-2.-Дрезден, Тип.Блохмана, 1865-1866. 2) Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году. - СПб, 1871. 3) Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг. - СПб, 1879.

Рис. 1.11. Титульный лист первого издания «Начал общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогова

представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск . Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз . Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер . Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль Н.И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, т.к. не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения 7. Получилось наоборот: неправильно интерпретированная доктрина Пирогова о «сберегательном (консервативном) лечении раненых на театре войны» способствовала снижению хирургической активности в передовых ВГ.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием антисептики и обезболивания. Наркоз , введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847 г.), а также

7 В полной мере идеи Н.И. Пирогова об организации оказания хирургической помощи раненым были внедрены только в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., значительную роль в этом сыграл начальник ГВСУ Е.И. Смирнов

антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод в сочетании с ПХО ран был впервые в мире применен на Русско-турецкой войне (1877-1878 гг.) российскими хирургами Николаем Васильевичем Склифосовским (1836- 1904), Карлом Карловичем Рейером (1846-1890) (рис. 1.12, 1.13), а также Э. Бергманом, С.П. Коломниным и др., что позволило им широко использовать ПХО ран.

Однако дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX вв. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны , выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманом (1836-1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823-1908). Эта концепция была предложена на

Рис. 1.12. Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904)

Рис. 1.13. Карл Карлович Рейер (1846-1890)

основании опыта Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Англо-бурской (1899-1902 гг.) войн, в которых преобладали ранения с большого расстояния, нанесенные остроконечными оболочечными пулями. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального перевязочного пакета , предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г.

Оперируемость у раненых в передовых лечебно-профилактических учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877- 1878 гг.) только 0,8-1,1% (рис. 1.14, цв. илл.), в Русско-японскую войну (1904-1905 гг.) - 1,7-4,2%. Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале первой мировой войны (1914-1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свидетельству очевидцев, «тонули в потоках гноя».

Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н. Петрова (1876-1964), сформулировавшего в 1916 г. тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран . Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран . Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорида натрия. Использовались такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5-10%) поваренной соли, препараты серебра и другие.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом - своевременным проведением ПХО раны.

Идея активного хирургического вмешательства в раневой процесс стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность широко применить хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской, английской и германской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.

В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, Р.Р. Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855-1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности главных хирургов армий (рис. 1.15). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую

работу в передовых лечебно-профилактических учреждениях.

Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой - 0,6-3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».

Рис. 1.15. Николай Александрович Вельяминов (1855-1920)

войска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произведя газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество - иприт (снаряды «желтый крест»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия.

В первую мировую войну 1914-1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 млн человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих 8.

Третий период развития военно-полевой хирургии - разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне - связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872-1932) - преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.16).

Активный участник первой мировой и Гражданской (1917- 1922 гг.) войн, В.А. Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицинского журнала», он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лечения раненых на войне , который получил дальнейшее развитие в

Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель (18 7 2 -19 32)

его классических трудах 9. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой 10, которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку.

В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина . В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная конференция хирургов, а в 1936 г. - XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции,

9 Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. - Петроград.: Государственная Типография, 1917. - 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. - Л.: Медгиз, 1940. - 400 с.

10 Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической «Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г.

обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех лет: в гражданской войне в Испании (1936-1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07-11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монголии (28.05-16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс, В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов.

В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии» , которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. - Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Николая Ниловича Бурденко (1876-1946), его заместителей - Семена Семеновича Гирголава (1881-1957), В.Н. Шамова, В.С. Левита, хирургов-инспекторов С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов Михаила Никифоровича Ахутина (1898-1948), Станислава Иосифовича Банайтиса (1899-1954), Петра Андреевича Куприянова (1893-1964), Николая Николаевича Еланского (1894-1964), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).

Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко (1876-1946)

Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав (1881-1957)

Рис. 1.19. Михаил Никифорович Ахутин (1898-1948)

Рис. 1.20. Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954)

Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов (1893-1964)

Рис. 1.22. Николай Николаевич Еланский (1894-1964)

В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино-вые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.

Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский, Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).

Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе-мость в них на завершающем этапе войны достигала 45-55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.

В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.

Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.

Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии . В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой

патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л.С. Корчановым, М.Н. Фар-шатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФВО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.

Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного

Рис. 1.23. Александр Николаевич Беркутов (1906-1972)

Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)

калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).

В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.

Однако, вторая половина ХХ и начало ХХI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛЕКЦИЯ №1

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ИСТОРИЯ ЭТОГО ВОПРОСА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.

· Военно-полевая хирургия. Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов. После того как он закончил свою практическую деятельность он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику.

· Оппель предложил назвать предмет военная хирургия.

· Английский автор Труета написал после окончания 1-й мировой войны труд “Опыт первой мировой войны”, после чего стали всегда писать опыты войны. В СССР по указанию Сталина был написан “Опыт советской медицины во время Великой отечественной войны” в 35 томах.

· Леонардов - известный деятель советской медицины называл военно-полевую хирургию как травматология на театре боевых действий.

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, включающий организацию хирургической помощи и организацию лечения раненых и пораженных на войне. Словом полевой подчеркивается организационная сторона дела. Военно-полевая хирургия отличается от хирургии мирного времени:

· массовостью хирургической работы. Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Недаром Пирогов называл войну травматической эпидемией.

· В условиях массовости работы главное место принадлежит организации

· врачи работающие в условиях действующей армии должны быть здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.

· Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки. Основные комплекты это: сумка санинструктора, ящик полевой фельдшерский, ВП1 и ВП2 - малая и большая перевязочная, Г8 - большая операционная - используется на этапах квалифицированной и специализированной помощи, в состав входят инструменты для всех операций; комплект Б1 - мешок, в котором имеется стерильный перевязочный материал в виде индивидуальных перевязочных пакетов, Б2 - мешок с транспортными шинами для иммобилизации 25 раненых (в мешок входят шина Крамера, шина Дитерихса, шина праща Энтина).

· В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи. В военно-полевой хирургии все регламентировано. Объем помощи зависит от 2-х факторов:

1. боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война) и от применяемого оружия.

2. От медико-тактической обстановки: имеется ввиду число поступающих раненых и состояние самого медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Чтобы обеспечить полный и необходимый объем помощи необходимо использовать медицинскую сортировку раненых.

Несколько слов об истории развития военно-полевой хирургии.

Известный московский профессор Юдин говорил что хирургия родилась и постепенно обособилась от хирургии военной, а не наоборот. Войны всегда были движущей силой прогресса в смысле развития средств ведения войны и в смысле развития хирургии: каждая война давала толчок хирургии.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

· Древний этап. Военно-полевая хирургия существовала в древнем Египте, что отражено на фресках. Занимались ею главным образом жрицы. В древней Индии существовала и существует книга “Аюрт веда”. Гиппократ (460-370 гг. д. н. э.) был современником великих Греко-персидских войн, занимался лечением раненых. Результатом явился труд “Трактат о ранах”. Лечил вывихи и предложил оригинальный метод вправления вывиха плеча. Лечил горбатых путем сбрасывания их с высоты на горб, при этом позвоночник ломался, а горб исправлялся.

· В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие и соответственно огнестрельные раны. Эти ранения отличались особой тяжестью, они нагнаивались. Считалось что все раны отравлены, поэтому их заливали кипящим маслом, прижигали раскаленным железом. Появились раневые врачи, которые занимались исключительно лечением огнестрельных ран: Парацельс (1493-1541), Абруаз Паре (1517-1580) - французский хирург, был личным врачом Карла IX. Амбруаз Паре предложил применять жгут при кровотечении из конечности, делать рассечение огнестрельной раны для улучшения оттока, рекомендовал выполнять редкие перевязки т.к. лишние перевязки травмируют рану, предложил впервые в мире перевязку крупных сосудов. Тогда же появились госпитали, хотя они были и при Юлии Цезаре в древности (назывались валитудинариями, и были немногочисленны).

· Во Франции появились передвижные и стационарные госпитали. Личный хирург Людовика 15-го во Франции в 1737 году опубликовал “Трактат о ранах”, где появилось понятие о первично хирургической обработке раны. Доминико Ларрей (личный хирург Наполеона Бонапарта) с его именем связано зарождение военно-полевой хирургии как определенной системы. Он ввел в практику носилки, санитарный транспорт, выделил в армии команды для выноса раненых. Но его тактика была - тактикой работы в одной точке, потому что войска двигались по территории, поэтому помощь оказывалась внутри армии. За одно Бородинское сражение Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей, так как во время единственным лечением огнестрельных переломом была ампутация, поскольку почти всегда рана нагнаивалась. В русской армии была другая тактика: раненых транспортировали в города, были созданы определенные этапы оказания помощи: на передовых линиях были перевязочные пункты, были небольшие отряды военной помощи, лазареты, фуры, подвижные госпитали (в 10-15 верстах от линии фронта), главные госпитали находились в городах вокруг Москвы. Существовала система развоза раненых.

· В условиях возрастания санитарных потерь в русско-турецкой войне развернул свою деятельность Н. И. Пирогов (1810-1881). С его именем связано развитие научной военно-полевой хирургии, он является основоположником, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку раненых (каждый должен получить помощь в зависимости от надобности и возможных осложнений), впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку (гипсовые повязки накладывали древние египтяне, Авиценна, Матиссан (франц.) предложил налипную алебастровую повязку: бинты накладывались по ноге, сверху покрывали жидким гипсом). Н. И. Пирогов стал применять женский труд.

· В Германии был изобретен индивидуальный перевязочный пакет Эсмархом, кровоостанавливающий жгут с цепочкой. Все это способствовало лечению мелкокалиберных ранений. Эрик Бергман выдвинул неправильный тезис, что все огнестрельные раны стерильны. Это было опровергнуто во время первой мировой войны, когда появились тяжелые осколочные ранения. Петербургский профессор Н.И. Петров (позже основатель института онкологии) сделал доклад в Варшавском университете о том, что все раны являются микробно-загрязненными и являются потенциально опасными развитием инфекции.

· Р. Р. Вреден (работа у нас в институте в 1931-1934 гг.) в 17 павильоне, заведовал отделением ортопедии и костного туберкулеза). Во время русско-японской войны предложил сортировочные марки (к раненому прицепляли талон, по которому он дальше следовал и получал соответствующий объем помощи)

· Н.А. Оппель (был в основном начальником кафедры военно-полевой хирургии в военно-медицинской академии) предложил этапное лечение, т.е. эвакуацию и одновременное лечение.

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.

ВИДЫ ПОМОЩИ

1. Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

2. Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

3. Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

4. Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

5. Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.

На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

при облучении - голубая

при стойком отравлении - желтая

при бактериальном заражении - черная

при кровотечении и жгуте - красная

Эта карта является паспортом раненого.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

1. временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2. транспортная ампутация

3. новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4. При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5. При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6. При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7. Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

· сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЯХ:

· госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

· остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

· специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2. ЛОР-отделения

3. глазное отделение

· ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

· торакоабдоминальный госпиталь

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.

Медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии. Медицина катастроф - это раздел медицины предусматривающий разработку стратегии и тактики оказание экстренной помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях при острой нехватке сил и средств медицинской службы. Это бывает при землетрясениях, наводнениях, взрывах, крушениях транспорта.

Фазы оказания помощи

1. фаза изоляции: само и взаимопомощь, вынос из опасной зоны.

2. фаза спасения: проведение спасательных работ отрядами извне, медицинская сортировка. Проводятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям и по 3-му объему помощи. Диагностика проводится только по клиническим признакам.

3. фаза восстановления: поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

1. первая медицинская помощь. Первичная врачебная помощь может оказываться с элементами квалифицированной помощи, если есть соответствующие врачи. Работа бригад в автономном режиме. Бригады оснащаются медицинским имуществом, транспортом, электростанциями, автоперевязочными, палатками и полевой кухней. В сортировке очень важно выделение легко пострадавших и требующих длительного квалифицированного и специализированного лечения.

2. поступление в многопрофильные полевые хирургические госпитали. Здесь определяются очередность и срочность операций, реанимационные мероприятия, подготовка к операциям, лечение шока и борьба с кровопотерей.

Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).

В данном материале мы хотим познакомить вас с весьма важным и полезным нововведением в нашей армии. Новый полевой перевязочный пункт АП-3 этого однозначно заслуживает.

В настоящее время изделие предприятия "Саранский завод медицинского оборудования" с успехом прошел все испытания и принят на вооружение.

Те, кто принимал участие в боевых действиях, возможно, познакомились с предтечей, АП-2. Не в самые приятные моменты жизни.

Данный комплекс состоял на вооружении с 1978 года. Его преемник действительно отличается, как небо от земли. Мы увидели окончательный вариант, который несколько отличался от прошлогоднего.

Сегодня АП-3 отличен не только металлическим каркасом, который не позволит рукавам "схлопнуться" в результате попадания пули или осколка. Изменен и материал рукавов. Это резина на кевларовой основе. Не пулестойкая, но сможет оказать сопротивление осколку на излете.

Но лучше, по нашему мнению, предоставить слово представителям саранского завода-изготовителя, ибо никто лучше их не расскажет.

Если даже просто походить внутри, то разница очевидна. Более термоизолированный, более светлый. Тут и окна, и светодиодное современное освещение.

Новый перевязочный стол не только регулируется по высоте, но поворачивается и наклоняется, что облегчает прием и укладку раненых.

Поручни - они же направляющие электрического подъемника для транспортировки раненого.

Современные материалы, вместительные отсеки для перевязочных средств и лекарств.

В комплект оборудования входят аквадистиллятор, стерилизатор, УФ-лампы для обеззараживания помещения.

В комплексе реализована концепция "все в одном кунге". Оба надувных рукава, носилки, элементы подъемников, все умещается в хозяйственном отсеке, за перевязочной. Под ним же располагаются емкости для воды и топлива для генератора и отопителей.

Запас воды - 200 литров, дистиллированной - 20 литров.

Про сквозняки можно забыть.

АП-3 вызывает исключительно положительные эмоции. Все сделано с толком, ухватисто и удобно. Высокомобильный, проходимый (на базе "Мустанга") комплекс способен решать задачи по первичной обработке и сортировке раненых в любой климатической зоне нашей страны. От Крайнего Севера до астраханских степей.

Полное время развертывания АП-3 не превышает 45 минут.

При штате 4 человека комплекс обеспечивает оказание первичной медико-санитарной помощи 5-7 раненым в час, а запас медицинского имущества и материалов гарантирует его автономную работу в течение не менее суток. Комплекс обеспечивает размещение до 18 пострадавших на носилках и 8 ходячих пациентов.

Саранские производители проделали большую и полезную работу, с чем их можно поздравить. Возможно, в ближайшем будущем мы посетим завод в Саранске (благо, приглашение имеется) и в подробностях расскажем о том, как создаются эти полезные для армии комплексы.

Военно-полевой хирург проводит операции в условиях боевых действий, а также занимается организацией лечения боевых травм.

Заработная плата

30.000–40.000 руб. (spb.rosrabota.ru)

Место работы

Военные госпитали, горячие точки, военные части.

Обязанности

Главная задача военно-полевого хирурга — оказать своевременную медицинскую хирургическую помощь на поле боя, помочь раненым оправиться от травм и увечий. Хирург проводит операции, разрабатывает новые методы лечения. Правда, в данном случае акцент, прежде всего, делается на сохранение жизни любой ценой и перемещение раненого в военный госпиталь.

Фактически, работа военного хирурга сродни профессии врача скорой помощи, но намного сложнее ввиду высокого процента тяжёлых травм, нанесённых боевым оружием. Помимо операций военно-полевой хирург организует помощь раненым, определяет целесообразность оказания медицинской помощи.

Важные качества

В профессии важны такие качества, как: отважность, готовность работать долгое время в горячих точках, чувство сострадания, коммуникабельность, лидерские качества, стрессоустойчивость и умение находить взвешенные решения в экстренных ситуациях.

Отзывы о профессии

«Я первый ввёл сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос. Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация… Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи».

Н. И. Пирогов,
основоположник военно-полевой хирургии.

Стереотипы, юмор

Профессия связана с большим риском для жизни, что накладывает свой отпечаток на характер. Представители профессии отважны, обладают стойким характером и готовы к любым трудностям. На должности чаще можно встретить мужчину.

Обучение

Для работы военно-полевых хирургом требуется высшее медицинское образование, полученное в военном вузе, например, в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Медицинские вузы в Москве: МГУ им. Ломоносова, Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Российский национальный исследовательский медицинский университет РНИМУ имени Н. И. Пирогова.