Кровоснабжение спинного мозга в мануальной терапии. Передняя спинномозговая артерия

Кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным для обеспечения нервной ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ, своевременного отведения продуктов обмена веществ. Спинной мозг обеспечивает слаженность мышечных сокращений, которые приводят в движение суставы. Различные расстройства движения могут объясняться не только поражением суставов и мышц, но и дисфункцией клеток спинного мозга. Например, хромота не всегда связана с болезнью ног, хотя неправильное кровоснабжение коленного сустава и его дегенеративно-дистрофические изменения являются частыми причинами такого симптома. Хромающая походка может быть следствием нарушения притока крови к клеткам спинного мозга.

Последствия нарушений кровообращения спинного мозга зависят от анатомических особенностей питающих сосудов, места их локализации.

Сосуды, питающие спинной мозг

Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается системой артерий. В ней можно выделить несколько основных элементов:

• позвоночная артерия;
• три спинальных артерии;
• сосудистая сеть мягкой оболочки спинного мозга;
• группа сегментных артерий.

Крупная позвоночная артерия, просвет которой может составлять более 4 мм, входит в позвоночник через просвет VI шейного позвонка. Ее особенности и основные задачи — одновременное кровоснабжение верхней части спинного мозга и отделов головного мозга.

В полости черепа от позвоночной артерии ответвляются спинномозговые артерии, которые располагаются вдоль позвоночного канала по всей его длине, не ограничиваясь областью шеи. Одна крупная спинномозговая артерия идет вдоль передней поверхности, ответвляя сосуды, которые проникают в центр спинного мозга. Разветвленная сеть капилляров изнутри осуществляет питание нервных клеток.

Вдоль задней поверхности спинного мозга идут две артерии, более тонкие, чем передняя. От них тоже происходят ответвления вглубь ткани. Особенности этой пары сосудов в том, что их ветви устанавливают кровеносные связи с передней артерией, а также образуют сеть, обволакивающую спинной мозг снаружи. Сеть связана с сосудами, находящимися за пределами позвоночного столба, которые преимущественно питают белое вещество спинного мозга.
Этот комплект из трех спинномозговых артерий необходим, но недостаточен для полноценного кровоснабжения. Дело в том, что по мере удаления от шейного отдела увеличивается сопротивление току крови, а диаметр артерий уменьшается.

Поэтому на уровне ниже шейных сегментов в кровоснабжение этой области вносят вклад и другие сосуды, берущие начало от ветвей аорты — самого крупного кровеносного сосуда организма. От аорты отходят сосуды на уровне шейного, межреберного, поясничного и крестцового отделов, обеспечивая равномерное питание позвоночного столба по всей длине.

Небольшие по диаметру сегментарные артерии, отходящие от этих крупных ветвей, проникают через межпозвоночные отверстия суставов и сливаются с сетью, питающей спинной мозг.

Нарушения кровоснабжения

Причины, которые нарушают кровоток, можно разделить две группы:

1. Поражения сердечно-сосудистой системы.
2. Внешние повреждения, сдавливание сосудов, например, вследствие опухолей и различных заболеваний опорно-двигательной системы, суставов. Эти причины встречаются у большинства больных.

Сосуды, питающие спинной мозг, подвергаются целому ряду рисков на своем пути . Кровоток может быть заторможен следующими факторами:

• мышечным спазмом;
• грыжей межпозвонковых дисков;
• разрастанием костно-хрящевой ткани;
• обломками костной ткани при травмах позвоночника;
• опухолями;
• рубцами.

Затруднен кровоток на участках воспаления и медицинского вмешательства (например, в местах уколов обезболивающих средств). Кроме того, заболевания сердца, понижение артериального давления приводят к недостаточному наполнению сосудов. Току крови препятствуют атеросклеротические образования на стенках сосудов, тромбозы и флебиты. К патологиям кровоснабжения приводят некоторые врожденные аномалии, например, аневризмы артерий и вен спинного мозга.

Атеросклероз может сопровождаться дегенеративными заболеваниями суставов. Наиболее частый вариант совмещения патологий кровоснабжения: атеросклероз аорты и остеохондроз. Особенно опасны препятствия для кровотока в шейном отделе позвоночника: там, где проходит позвоночная артерия, работающая «на оба фронта» — головной и спинной мозг.

При появлении факторов, сужающих просвет позвоночной артерии, может произойти обескровливание (ишемия) этого отдела. Симптомом такой патологии является головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется выше — в затылок, виски, лобную часть. Движение шеи усиливают боль. Могут появляться нарушения зрения: «мушки», двоение, туман; снижение остроты слуха, гипертония. Причину сужения артерии можно выявить, если обратить внимание на особенности головокружения, которое также является симптомом дисфункции позвоночной артерии. Если головокружение возникает после подъема головы вверх, то артерия сдавлена из-за остеохондроза сустава позвоночника. Если оно наступает в результате наклона головы вниз, то вероятными причинами являются повреждения сосудов головного мозга (атеросклероз, тромбоз).

Самой частой причиной нарушения кровотока в позвоночной артерии является артроз сустава между первым и вторым шейными позвонками. Артроз является лидером среди заболеваний суставов. Он возникает чаще в коленном суставе, а не в позвоночнике, но по тяжести проявлений и последствиям эти варианты локализации трудно сопоставимы: если поражение в коленном суставе ограничивает движения, то подобное заболевание в шейном суставе приводит к внезапным падениям при поворотах головы с потерей или без потери сознания.

То же касается и болевых симптомов: боли из-за плохого кровообращения в коленном суставе обычно не вызывают беспокойств, в отличие от спектра болевых ощущений при дефиците кровоснабжения спинного мозга.

Самое распространенное связано с нарушениями кровотока в передней спинномозговой артерии. Проявления зависят от места закупорки сосуда. Наблюдается вялость мышц, парализация рук и ног. Особенности симптоматики при этой патологии включают снижение болевой и температурной чувствительности. Нарушается работа тазовых органов, сфинктеров. Причиной затруднения кровотока в этом случае могут быть как заболевания сердца и сосудов, так и проблемы суставов, например, сдавливание артерии грыжей межпозвонкового диска.

Нарушение кровообращения возникает при закупорке не только артерий, но и вен, по которым кровь выходит из позвоночного столба. Наиболее частой причиной нарушения оттока венозной крови является сдавливание вен межпозвонковой грыжей. Симптомы при этом сходны с проявлениями для артерий: нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров тазовой области.

Поражения системы кровообращения в спинном мозге могут быть внезапными, острыми, а могут иметь хронический характер. Во втором случае симптомы появляются при нагрузках и угасают, если обеспечить организму пассивный отдых. Эта тактика сходна с поведением при заболеваниях опорно-двигательной системы, когда вынужденной мерой является ограничение нагрузки, например, для коленного сустава. При ходьбе могут возникать ощущения слабости в ногах, онемения, которые проходят через несколько минут после остановки.

Такие симптомы могут предшествовать более острым вариантам нарушения кровообращения.

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)

Большинство расстройств кровообращения не связаны с разрывом кровеносных сосудов; обычно происходит лишь торможение кровотока в артериях и венах. Кровоизлияние чаще всего происходит из-за позвоночно-спинномозговых травм с разрушением стенок сосудов, когда кровь изливается в спинной мозг и окружающие его оболочки, образуя гематомы. Для большинства органов опорно-двигательной системы, например, коленного сустава, гематомы не являются поводом для особого беспокойства, в отличие от кровоизлияний в органах центральной нервной системы, поэтому при переломах и ушибах особое внимание следует уделять сохранению целостности головного и спинного мозга.

Помимо травм причинами кровоизлияний могут быть инфекции, опухоли, нарушения проницаемости стенок сосудов, проблемы свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, патологии соединительной ткани, воспаления стенок кровеносных сосудов различной этиологии. Повреждение сосудов спинного мозга может произойти и во время медицинских манипуляций.

В отличие, например, от гематом коленного сустава, последствия кровоизлияния в мозг могут быть более серьезными: гибель нервных клеток спинного мозга, сдавливание нервных волокон, по которым передаются сигналы различным органам и системам. О кровоизлиянии в коленном суставе красноречиво свидетельствует синяк, а вот симптомы внутреннего кровотечения в спинном мозге не позволяют сразу поставить диагноз, так как они сходны с другими проявлениями нарушений кровообращения: расстройства чувствительности, парализация конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Поэтому для диагностики необходимо использовать специальные методы (магнитно-резонансную томографию, анализ пробы цереброспинальной жидкости, компьютерную томографию). Гематома поддается лечению, ее симптомы с течением времени ослабевают. Иногда возникает необходимость хирургического удаления гематомы, как и в трудных случаях с ушибами коленного сустава.

Если гематома на коленном суставе обычно проходит без следа, то в спинном мозге навсегда остаются последствия кровоизлияния, так как погибшие нервные клетки замещаются соединительной тканью.

Профилактика нарушений кровообращения спинного мозга

Актуальными мероприятиями для улучшения кровоснабжения спинного мозга являются:

• профилактика атеросклероза;
• профилактика дегенеративно-дистрофических изменений суставов.

Этот комплекс учитывает наиболее частые причины из всего множества предпосылок нарушения тока крови в спинном мозге. Без помощи специалистов невозможно скорректировать, например, наследственные патологии кровоснабжения или диагностировать гематомиелию. Но изменить образ жизни вполне возможно, чтобы суставы получали необходимую дозу физической нагрузки, а холестериновые бляшки не забивали сосуды.

Кровоснабжение спинного мозга, его оболочек и корешков осуществляется многочисленными сосудами, отходящими на уровне шеи от позвоночных, щитовидной и подключичной артерий, на уровне грудного и поясничного отделов спинного мозга - от ветвей аорты (межреберных и поясничных артерий). Более 60 парных сегментарных радикулярных артерий , формирующихся возле межпозвоночных отверстий, имеют малый диаметр (150-200 мкм) и кровоснабжают лишь корешки и прилежащие к ним оболочки. В кровоснабжении же собственно спинного мозга участвуют 5-9 непарных артерий крупного калибра (400-800 мкм), входящих в позвоночный канал на разном уровне то через левое, то через правое межпозвоночное отверстие. Эти артерии называются радикуломедуллярными, или магистральными , сосудами спинного мозга. Крупные радикуломедуллярные артерии непостоянны по количеству и встречаются в шейном отделе спинного мозга от 2 до 5, в грудном - от 1 до 4 и в поясничном - от 1 до 2.

После вхождения в субдуральное пространство эти артерии, достигающие спинного мозга, делятся на две конечные ветви - переднюю и заднюю .

Ведущее функциональное значение имеют передние ветви радикуломедуллярных артерий. Проходя на вентральную поверхность спинного мозга до уровня передней спинальной щели, каждая из этих ветвей разделяется на восходящую и нисходящую ветви, образуя ствол, а чаще систему сосудов, называемых передней спинномозговой артерией. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение передних 2/3 поперечника спинного мозга за счет отходящих в глубину бороздчатых артерий , областью распространения которых является центральная зона спинного мозга. Каждая ее половина снабжается самостоятельной артерией. На один сегмент спинного мозга приходится несколько бороздчатых артерий. Сосуды интрамедуллярной сети обычно функционально концевые. Периферическая область спинного мозга обеспечивается другой ветвью передней спинномозговой артерии - циркумферентной - и ее ветвями. В отличие от бороздчатых артерий они имеют богатую сеть анастомозов с одноименными сосудами.

Задние, обычно более многочисленные (в среднем 14) и меньшие по диаметру, ветви радикуломедуллярных артерий формируют систему задней спинальной артерии , ее короткие ветви питают заднюю (дорсальную) треть спинного мозга.

Передняя спинальная артерия распространяется каудально лишь на несколько шейных сегментов. Ниже она не представляет единого сосуда, а является цепью анастомозов нескольких крупных радикуломедуллярных артерий. Не случайно кровоток в передней спинальной артерии осуществляется в разных направлениях: в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга сверху вниз, в средне- и нижнегрудном - снизу вверх, в поясничном и крестцовом - вниз и вверх.

Анатомически различаются вертикальные и горизонтальные артериальные бассейны спинного мозга.

В вертикальной плоскости выделяют 3 сосудистых бассейна спинного мозга:

1. Верхний (цервико-дорсальный), питающий спинной мозг в зоне сегментов C 1 - Th 3 .

2. Средний, или промежуточный - сегменты Th 4 - Th 8 .

3. Нижний, или поясничный - ниже сегмента Th 9 .

Шейное утолщение составляет функциональный центр верхних конечностей и имеет автономную васкуляризацию. В кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии, но и затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии), а также глубокая и восходящая шейные артерии (ветви подключичной артерии). Следовательно, верхний сосудистый бассейн имеет наилучшие условия коллатерального кровообращения.

Коллатерали на уровне среднего бассейна значительно беднее и кровоснабжение сегментов Th 4 - Th 8 существенно хуже. Этот отдел исключительно раним и является избирательным местом ишемического повреждения. Cредний грудной отдел спинного мозга является переходной зоной между двумя утолщениями, представляющими истинные функциональные центры спинного мозга. Его слабое артериальное кровоснабжение соответствует недифференцированности функций.

Поясничное же утолщение спинного мозга и крестцовый его отдел иногда кровоснабжаются лишь одной крупной (до 2 мм в диаметре) артерией Адамкевича, входящей чаще всего в позвоночный канал между I и II поясничными позвонками. В ряде случаев (от 4 до 25%) в кровоснабжении конуса спинного мозга участвует дополнительная артерия Депрож-Готтерона, входящая в канал между IV и V поясничными позвонками.

Следовательно, условия кровоснабжения разных отделов спинного мозга неодинаковы. Шейный и поясничный отделы снабжаются кровью лучше, чем грудной. Коллатерали выражены больше на боковых и задней поверхности спинного мозга. Кровоснабжение наиболее неблагоприятно на стыке сосудистых бассейнов.

Внутри спинного мозга (в поперечной плоскости) можно выделить 3 относительно дискретные (разделенные) зоны кровоснабжения:

1. Зона, питаемая центральными артериями - ветвями передней спинальной артерии. Она занимает от 2/3 до 4/5 поперечника спинного мозга, включая большую часть серого вещества (передние рога, основание задних рогов, substantia gelatinosa, боковые рога, столбы Кларка) и белого вещества (передние канатики, глубокие отделы боковых и вентральные отделы задних канатиков).

2. Зона, снабжаемая артерией задней борозды - ветвью задней спинальной артерии. Включает наружные отделы задних рогов и задние канатики. При этом пучок Голля кровоснабжается лучше, чем пучок Бурдаха - за счет анастомотических ветвей из противоположной задней спинальной артерии.

3. Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной короны. Последняя образуется мелкими артериями, являющимися коллатералями передней и задних спинальных артерий. Она обеспечивает кровоснабжение поверхностных отделов белого вещества спинного мозга, а также коллатеральную связь между экстра- и интрамедуллярной сосудистой сетью, то есть сосудами мягкой оболочки и центральными и периферическими артериями спинного мозга.

Большинство очагов размягчения в спинном мозге локализуется почти всегда в центральном бассейне и, как правило, они наблюдаются в пограничных зонах, т.е. в глубине белого вещества. Центральный бассейн, который снабжается одним источником, более раним, чем зоны, которые питаются одновременно от центральных и от периферических артерий.

Венозный отток

Вены, входящие в венозное сплетение спинного мозга, взаимосвязаны в подпаутинном пространстве с корешковыми артериями. Отток из корешковых вен осуществляется в эпидуральное венозное сплетение, сообщающееся с нижней полой веной посредством околопозвоночного венозного сплетения.

Вены спинного мозга. Корешковые, передние и задние спинальные вены (Suh Alexander, 1939)

Различают переднюю и заднюю системы оттока . Центральный и передний пути оттока идут в основном от серой спайки, передних рогов, пирамидных пучков. Периферический и задний пути начинаются от заднего рога, задних и боковых столбов.

Распределение венозных бассейнов не соответствует распределению артериальных. Вены вентральной поверхности отводят кровь из одного участка, занимающего переднюю треть поперечника спинного мозга, от всей оставшейся части кровь поступает в вены дорсальной поверхности. Таким образом, задний венозный бассейн оказывается более значительным, чем задний артериальный, и наоборот, передний венозный бассейн в объеме оказывается меньше артериального.

Вены поверхности спинного мозга объединены значительной анастомотической сетью. Перевязка одной или нескольких корешковых вен, даже крупных, не вызывает никаких спинальных повреждений или нарушений.

Внутрипозвоночное эпидуральное венозное сплетение имеет поверхность, приблизительно в 20 раз большую, чем разветвления соответствующих артерий. Это путь без клапанов с протяженностью от основания мозга до таза; кровь может циркулировать во всех направлениях. Сплетения построены таким образом, что при закрытии одних сосудов кровь немедленно оттекает другим путем без отклонений в объеме и давлении. Давление спинномозговой жидкости в физиологических пределах при дыхании, сердечных сокращениях, кашле и др. сопровождается различной степенью заполнения венозных сплетений. Увеличение внутреннего венозного давления при сжатии яремных вен или вен брюшной полости, при комплексии нижней полой вены определяется увеличением объема эпидуральных венозных сплетений, нарастанием давления спинномозговой жидкости.

Соединительная ткань, окружающая эпидуральные сплетения, препятствует варикозному расширению вен.

Сдавливание нижней полой вены через брюшную стенку используется при спинальной внутрикостной венографии, чтобы получить лучшую визуализацию венозных сплетений позвонков.

Хотя в клинике приходится нередко констатировать некоторую зависимость кровообращения спинного мозга от общего артериального давления и состояния сердечно-сосудистой системы, современный уровень исследовательских работ позволяет допускать ауторегуляцию спинального кровотока.

Таким образом, вся центральная нервная система в отличие от других органов имеет защитную артериальную гемодинамику.

Для спинного мозга не установлены минимальные цифры артериального давления , ниже которых происходят циркуляторные нарушения (для головного мозга таковыми являются цифры от 60 до 70 мм рт. ст. (J. Espagno, 1952). Создается впечатление, что давление от 40 до 50 мм рт. ст. не может быть у человека без появления спинальных ишемических нарушений или повреждений (С. R. Stephen et coll., 1956)

Из внутричерепной части каждой позвоночной артерии отходят по одной передней и задней спинальной ветви. Обе передние спинальные ветви на уровне С І -С ІІ сегментов спинного мозга соединяются в одну переднюю спинальную артерию. Ниже эту переднюю спинальную артерию формируют как анастомотический тракт вдоль всего спинного мозга несколько крупных (их число - от 2 до 5-6) передних радикуло-медуллярных артерий, которые и являются главными источниками кровоснабжения спинного мозга. На уровне сегмента спинного мозга, где подходит радикуло-медуллярная артерия, кровоток имеет взаимнопротивоположное направление: краниальное - по восходящей ветви радикуло-медуллярной артерии и каудальное - по нисходящей ее ветви. На уровне шейного отдела крупные передние радикуло-медуллярные артерии (1-2) обычно отходят от глубокой артерии шеи, а не от позвоночных артерий, как считалось ранее. На уровне грудного отдела имеется 2-3 передние радикуло-медуллярные артерии, которые формируются из межреберных артерий, а на уровне поясничных позвонков такие ветви отходят от поясничных артерий.

Изредка имеется нижняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия, которая отходит от одной из крестцовых артерий. Большинство передних радикуло-медуллярных артерий отходят слева, так как сама аорта располагается слева от позвоночника, поэтому по левым ее ветвям путь к спинному мозгу короче, чем по правым межреберным и поясничным артериям. Среди передних радикуло-медуллярных артерий сравнительно большим диаметром отличается артерия Адамкевича, которая кровоснабжает сегменты поясничного утолщения. Она входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от V грудного до V поясничного корешка (чаще с Тh XI -L I). Таким образом, роль передней спинальной артерии двояка. С одной стороны, она представляет собой нисходящую и восходящую ветви радикуло-медуллярных артерий, с другой - служит продольным анастомозом между ними. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг артерий: магистральный и рассыпной . При магистральном типе весь спинной мозг снабжается малым числом передних радикуло-медуллярных артерий (всего 3-4), а сегменты нижней половины спинного мозга (от IV-V грудного и книзу до конечной нити) могут васкуляризироваться только одной – большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича. Встречается такой вариант примерно у 48% людей. При рассыпном типе число передних радикуло-медуллярных артерий значительно больше (от 5 до 16),каждая из таких артерий васкуляризирует несколько сегментов спинного мозга, при выключении одной из них кровотоксравнительно легко компенсируется. Этот тип васкуляризации спинного мозга встречается примерно у 52% людей. Наблюдается генетическая детерминация типа строения артерий, кровоснабжающих спинной мозг.

Задние радикуло-медуллярные артерии разветвляются аналогично передним. Достигнув места вхождения заднего корешка в спинной мозг, они делятся также на восходящие и нисходящие ветви, образующие в совокупности задние спинномозговые артерии. Таких артерий две - правая и левая. Число задних радикуло-медуллярных артерий от 6 до 16.

На поперечном срезе различают три зоны сосудистого снабжения. По бороздчатым артериям кровоснабжаются передний рог, передняя серая спайка, основание заднего рога и прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков. Это наиболее массивный артериальный бассейн. Он занимает срединное положение, почему и получил название центрального. Морфофункциональная особенность этого бассейна состоит в том, что кровь поступает сюда прямым путем по сравнительно крупным бороздчатым артериям. Каждая из таких артерий снабжает обычно только одну половину поперечника спинного мозга - правую или левую.

Погружные ветви задних спинномозговых артерий формируют второй бассейн спинного мозга. Он занимает область задних канатиков и задние рога. Этот дорсальный артериальный бассейн образуется погружными ветвями перимедуллярной сети.

Третий артериальный бассейн спинного мозга (периферический) на поперечном срезе занимает краевые участки передних и боковых канатиков. Образуется этот бассейн погружными ветвями соответствующих участков перимедуллярной сети (вазо-корона).

По длиннику спинного мозга выделяют два гемодинамических артериальных бассейна: верхний (сегменты С І -Th ІІ), который получает кровь из позвоночных и глубоких артерий шеи; и нижний (сегменты Тh II - III -S V), который снабжается сегментарными ветвями аорты. Более стабильными оказываются границы бассейнов по его поперечнику.

Венозная кровь по мелким интрамедуллярным сосудам собирается в более крупные коллекторы, которые на поверхности спинного мозга образуют несколько продольных спинномозговых вен, из которых формируются корешковые вены, впадающие во внутреннее позвоночное венозное сплетение или в межпозвоночные вены.

Циркуляция крови в спинном мозге осуществляется по общим законам регионарной гемодинамики, в регуляции спинномозгового кровообращения важную роль играют системное артериальное давление и местный метаболизм.

Осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.

Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой нити.

Задняя спинномозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа. Направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии задних корешков до конского хвоста.

Существуют анастомозы между спинномозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями. Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково - спинальные артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.

Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудные сегменты получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т2-3. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входяящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией

Адамкевича.

Между бассейнами отсутствует хорошие коллатеральные анастомозы.

Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения.

Сосудистые синдромы .

Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли

Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют хорошие анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.

Выделяют следующие сосудистые синдромы:

Переднероговой, или полимиелитический.. Наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранение глубокой..

Синдром центромедулярный артерии, или сирингомиелитический

Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних рогов и пирамидных путей. Клинически проявляется спастической параплегией

Заднестолбовой сосудистый синдром.(при травмах, остеохондрозе, сублюксации позвонков) Сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга.

Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.

При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног.

Оболочки спинного мозга

Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов

Паутинная оболочка тонкая

Твердая оболочка представляет собой плотную соединительную ткань.

Между оболочками имеются пространства. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочкой. Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочкой, заполнено спиномозговой жидкостью.

Повреждение позвоночника и спинного мозга

Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга является закрытыми; 60-67% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга. Особенно велика частота повреждений спинного мозга (до 80-90%) при открытой травме. При открытом повреждении инфекция попадает в позвоночной канал.

Различают следующие виды закрытой травмы спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. При ушибе спинной мозг может частично повредиться или даже может наблюдаться полный анатомический перерыв. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности и функцией тазовых органов. Перерыв спинного мозга встречается в двух видах:1.- анатомический перерыв; 2 - аксональный перерыв- нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.

Сдавление спинного мозга (гематомой, внутримозговой гематомой, костными отломками) сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных волокон. Сдавление может быть частичным и полным. Сдавление эпидуральной гематомой приводит к чувствительным и двигательным расстройствам и нарушению тазовых органов. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые столбы, обуславливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств. Может в ряде случаев вызвать полное поперечное поражение спинного мозга.

Бульбарные симптомы мозга (расстройство глотания, дыхания, брадикардия., нистагм) свидетельствуют о вовлечение в процесс продолговатого мозга. При сдавлении верхнешейного отдела (1-4 сегменты) развивается спастический тетрапарез или тетрапаралич, паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка) утрата всех видов чувствительности, книзу от уровня сдавления по проводниковому типу.

Сдавление на уровне С5-Т1 проявляется периферическим параличом (вялая параплегия), с исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов и центральным параличом ног (нижняя спастическая параплегия), утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, расстройством мочеиспускания по центральному типу. Сдавление на уровне С8-Т1 развитию синдрома Клода Бернара-Горнера. (птоз, миоз, эндофтальм).

Сдавление или ишемия на уровне Т2-12 грудных сегментов, расположенные на уровне Т1-Т9 спинномозговых сегментов, характеризуется периферическим парезом или параличом мышц спины, центральным парезом ног, выпадением брюшных рефлексов, расстройством мочеиспускания по центральному типу.

Рис.10. Синдромы поражения спинного мозга при закупорке передней большой радикуло-медулярной артерии Адамкевича

Сдавление или ишемия поясничного утолщения (L1-S2 спинномозговые сегменты) приведет периферическим параличам ног с исчезновением коленного, ахиллова и кремастерного рефлексов, утратой всех видов чувствительности книзу от паховой связки, задержкой мочеиспускания и дефекации.

Гематома выше поясничного утолщения влечет нарушению функции тазовых органов, расстройство чувствительности по проводниковому типу и центральный нижний парапарез .

Сдавление конуса спинного мозга (3-4 крестцовых сегментов расположенных на уровне L1-2) проявиться отсутствием параличей, утратой чувствительности в области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополнительной передней радикуло-медулярной артерии.

При подозрении на сдавление спинного мозга костными отломками, грыжей, гематомой производят люмбальную пункции. Кровь в ликворе свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.

При сдавлении спинного мозга требуется неотложное хирургическое лечение.- устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов.

Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга .

Существуют три доступа к зоне компрессии: 1- передний- через тело позвонка или межпозвоночный диск; 2-задний-через дугу позвонка; 3-боковой

Задний доступ - ламинэктомия. Этапы ламинэктомии: 1.-разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.

2 - разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков; 3 - резхекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков.(гемиляминэктомия).

Кровотечение из кости останавливают с помощью воска.; 4 - разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.

После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.

Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или заднего спондилодеза. Передний, межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков. При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантант между телами позвонков.

Для заднего спондилодеза применяют:

1- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют остистые отростки выше- и нижележащих позвонков

2- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками

3- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют.

4- транспуденкулярную фиксацию

Обеспечивается анастомотической цепью ветвей нескольких (чаще 4–8) передних и менее крупных (чаще 15–20) задних корешковых (радикуломедуллярных) ветвей позвоночной артерии, которые достигают вещества спинного мозга и формируют один передний и два задних артериальных тракта. Они кровоснабжают спинной мозг, корешки, спинномозговые узлы и мозговые оболочки.

Различают два типа кровоснабжения спинного мозга – магистральное и рассыпное. При магистральном типе имеется небольшое число корешковых артерий (3–5 передних и 6–8 задних), при рассыпном таких артерий бывает больше (6-12 передних, 22 и более задних).

По длиннику спинного мозга можно выделить два артериальных бассейна. Верхний бассейн позвоночно-подключичных артерий (a. vertebralis, а. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) включает a. spinalis anterior и a. spinalis posterior, кровоснабжающие C1-C4 сегменты, и 3–7 корешковых артерий для питания всех остальных шейных и двух-трех верхних грудных сегментов. Нижний бассейн аорты (аа. intercostales posterior, аа. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) – корешковые ветви для снабжения всех грудных, начиная с Th4, поясничных и крестцовых сегментов. Корешковые артерии разделяются в позвоночном канале на передние и задние и сопровождают соответствующие корешки спинного мозга. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют с аналогичными ветвями выше-и нижерасположенных корешковых артерий, формируя в передней срединной щели спинного мозга переднюю, а в задних латеральных бороздах – две задние спинномозговые артерии. Таким образом, спинномозговые артерии не непрерывные сосуды, и кровоток в них может иметь противоположные направления с образованием по длиннику спинного мозга пограничных зон кровоснабжения (уровни C4, Th4, Th9-L1). При магистральном типе кровоснабжения передняя спинномозговая артерия в зоне нижнего бассейна образуется ветвями одной (20 %) или двух корешковых артерий: передней корешковой (a. radicularis anterior , Адамкевича) и нижней (артерия Депрож-Готтерона) или верхней дополнительной корешковой артерией. Передняя корешковая артерия входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от Th5 до L5 (чаще Th11-Th12), обычно слева, нижняя дополнительная – с L5 или S1; верхняя дополнительная – от Th3 до Th6.

На поперечнике спинного мозга различают три зоны кровоснабжения. Первая из них охватывает передние рога, переднюю серую спайку, основание задних рогов, прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков (центральная зона) и обеспечивается бороздчато-комиссуральными ветвями передней спинномозговой артерии.

Из капиллярной сети спинного мозга кровь отводится по радиально расположенным венам в венозные сплетения мягкой мозговой оболочки. Оттуда она поступает по петляющим продольным венам-коллекторам (передним и задним спинномозговым венам) и образующимся от них передним и задним корешковым венам (от 12 до 43) во внутренние позвоночные венозные сплетения, располагающиеся в эпидуральном пространстве. Затем по межпозвоночным венам кровь оттекает в наружные венозные позвоночные сплетения и далее в позвоночные, межреберные, пояснично-крестцовые, непарную, верхнюю и нижнюю полые вены. Частично кровь из внутренних позвоночных венозных сплетений отводится через большое затылочное отверстие в синусы на основании черепа.